ESENCIJALNA HIPERTENZIJA

• Asimptomatska bolest • SAP/DAP iznad 140/90 mmHg.

Etiologija: nepoznata• Hronični stress (simpatička hiperaktivnost)• Bolest bubrega (retencija soli i vode (?))

Patogeneza i evolucija bolesti

• Hronična vazokonstrikcija i porast perifernog otpora smanjuju protok i oksigenaciju svih organa.

• Remodelovanje arterija – pod hroničnim dejstvom neurogenih faktora rasta (vazokonstriktori) zid arterija trajno deblja.

• Refleksna diureza - porast tonusa simpatikusa – povećano lučenje renina

• Remodelovanje srca – rad protiv povećanog otpora izaziva hipertrofiju i na karju insuficijenciju srca.

• Resetovanje i nefunkcionisanje baroreceptorskog refleksa dovodi do oscilovanja KP tako da je i noću često povećan (deepers and nondeeprs).

• Faktor rizika za razvoj ateroskleroze sa ishemijom

• Oštećenje perifernih organa ishemijom ili krvarenjem

Hipertenzivne krize• epizode skokova KP

www.belimantil.info

Strategija lečenja

• smanjiti periferni otpor i krvni pritisak

• povećati protok kroz organe i obezbediti njihovu oksigenaciju

• smanjiti opterećenje srca

• sprečiti refleksnu eliminaciju vode i vazokonstrikciju

www.belimantil.info

Lekovi koji moduliraju periferni otpor – vazodilatatori

(podela po mehanizmu dejstva)

• Simpatikolitici (centralni α agonisti i periferni α

blokatori)

• Antagonisti RAS (ACEI, ARB)

• Kalcijumski antagonisti

• Otvarači kalijumovih kanala

• Donori azot monoksida

www.belimantil.info

Centralni simpatikolitici

Mechanizam dejstva

• Klonidin - 2 adrenergički agonist i agonist na nivou imidazolinskih receptora na neuronima RVLM i NTS. Samnjuje tonus simpatikusa prema krvnim sudovima i srcu

• Metildopa - 2 adrenergički agonist i lažni transmiter.

• Rezerpine – prazni depoe kateholamina u CNS-u.

Hemodinamski efekti:

Vazodilatacija i pad perifernog otpora kao i minutnog volumena srca

Smanjenje variranja krvnog pritiska.

Neželjeni efekti:

• Centralni efekti za sve : sedacija i pospanost

• Metildopa – imunotoksičnost, hemolitička anemija, jatrogeni parkinsonizam

• Rezerpin – depresija

www.belimantil.info

Ganglijski blokatori- OBSOLETNI -

trimetafan, heksametonijum

Mechanism of action

Periferna blokada Nikotinskih receptora ganglijama ANS

Hemodinamski efekti

• Snažna i generalizovana vazodilatacija i tahikardija

Neželjeni efekti

• Hipotenzija

• Lupanje srca

• Retencija soli i vode

• Atropinizam (suvoća usta, zamagljen vid, konstipacija i urinarna retencija, impotencija)

www.belimantil.info

Blokatori adrenergičkog neurona- OBSOLETNI -

gvanetidin, oktopamin

Mechanizam dejstva • Deplecija noradrenalina u postganglijskim vlaknima simpatikusa.

Hemodinamski efekti• Snažna vazodilatacija i tahikardija

Neželjeni efektiOrtostatska hipotenzijaLupanje srca

Interakcije sa MAO inhibitorima su opasne

www.belimantil.info

i ADRENERGIČKI BLOKATORI

Mehanizam dejstva

• Blokada 1 (selectivni - PRAZOSIN) ili 1,2 (FENTOLAMIN) adrenergičkih

receptora na membrani glatkih mišića zida krvnih sudova,

• Blokada 1 (selektivna – ATENOLOL METOPROLOL) ili 1,2 (neselektivna -

PROPRANOLOL) adrenergičkih receptora u srcu (SA čvoru i miokardu) .

Hemodinamski efekti

• blockeri – vasodilatacija, pad perifernog otpora i KP.

• blockeri – smanjenje SF, MVS i sekrecije renina.

Neželjena dejstva

• blockeri - ortostatska hipotenzija, tahikardija, retencija soli i vode

• blockeri – vazokonstrikcija, negativni inotropizam

www.belimantil.info

Direktni vazodilatatoriMechanizam dejstva• Hidralazin (p.o.) – NO donor, deluje na arterije preko cGMP-a.• Nitroprusid (i.v.) – NO donor, deluje generalizovano i daje se samo u hipertenzivnim

krizama.• Minoxidil (p.o.) – arterijski vazodilatator. Otvarač K kanala izaziva hiperpolarizaciju

glatkog mišićnog sloja zida arterija.• Diazoksid (i.v.) – Otvarač K kanala za hipertenzivne krize.• Nifedipine (p.o.) – Blokator kalcijumovih kanala u arterijama.

Hemodinamski eefkti• Jaka dilatacija arterija i vena smanjeno punjenje srca i pad MVS.

Neželjena dejstva• Hipotenzija, tahikardija, retencija soli i vode• Hidralazine obsoletan jer daje lupus (reversible)• Minoksidil – hirzutizam i perikardne anormalije.• Nitroprusid – pri dužoj upotrebi može izazvati metHb-emiju• Dijazoksid – hiperglikemija (rezistencija na insulin).

www.belimantil.info

BLOKATORI RASACEI i ARB

Mehanizam dejstva

• ACEI (kaptopril, enalapril) inhibira enzim koji konvertuje angiotenzin I u

angiotenzin II (snažan vazokonstriktor i prekursor aldosterona).

• ARB (lozartan, valzartan, kandezartan) blokiraju Angiotensin II receptore

na glatkim mišićima krvnih sudova AT1 receptore.

Hemodinamski efekti

• ACEI i ARB - pad perifernog otpora i KP ulsed blokade AT1

• ARB – ne blokira te potencira vazodilatatorno dejstvo kinina

Neželjena dejstva

• Renalna i fetorenalna toksičnost

• ACEI – izražen nadražajni kašalj

www.belimantil.info

Diuretici – vazodilatatoriTIAZIDI i SL. DIURETICI

Mehanizam dejstva

• Smanjnje osetljivosti glatkih mišićnih ćelija arterija na natrijum. Prilikom

depolarizacije smanjuje se kontaktilnost.

Hemodinamski efekti

• Vazodilatatcija

Neželjena dejtva

• Gubitak kalijuma ali samo u diuretskim dozama.

www.belimantil.info

Izbor lekamonoterapija i “stepwise” terapija

• Pacijent ne saradjuje jer se u početku gore oseća sa terapijom nego bez nje. Treba zato objasniti važnost terapije pacijentu

• Počinje se sa promenom loših navika: gubitak težine, više fizičke aktivnosti.

• Blaga i srednja hipertenzija počinje se monoterapijom sa:diureticima ili kalcijumskim anatagonsitima ili blokatorima

• Za teže oblike hipertenzije diuretiku se dodaje simpatolitik ili vazodilator ili ACEI.

• Stari – diuretici i po potrebi dodati ACEI ili beta blokator.

www.belimantil.info

Lečenje hipertenzivne krize princip postepeno obarati pritisak

snažan vazodilatator(diazoksid, nitroprusid)

ILI

jak diuretik(furosemid ili bumetanid)

PLUS

blokatorda štiti srce od refleksne simpatičke aktivacije

www.belimantil.info