Upload
buinga
View
222
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Předčasný porod- management předčasného odtoku plodové vody (PPROM)
Z. HájekGynekologicko- porodnická klinika
1.LFUK a VFN Praha
Preterm premature rupture of membranes
PPROM komplikuje 2-20% těhotenství
Souvisí v 18-20% s perinatálním úmrtím
Placentární abrupce komplikuje PPROM ve 4-12% těhotenství před 28. týdnem
Riziko komprese pupečníku
Předčasný předtermínový odtok pl.vody
Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008
PPROM komplikuje 7-20% dvojčetných gravidit
U dvojčetných gravidit komplikovaných PPROM je kratší doba do porodu než u těhotenství jednočetných
4x vyšší perinatální úmrtnost a
3x vyšší neonatální morbidita
PPROM a vícečetné těhotenství
Rev. Obstet. Gynecol, 2008,1(1):11-22
Amniotic fluid
Amnion
Chorion
Decidua
Myometrium
I.
II.
III.IV.
Mikrobiální invaze do amniální dutiny
Microbiální invaze do plodu
Access of microorganisms to the:
deciduamembranesamniotic fluid
FIRS – fetal inflammatory response syndrome
Intrauterine infectionIntrauterinní infekce
Přímé vyšetření Prokazující intrauterinní infekci
Amniocentéza (AC) – kultivace; cytokinyKordocentéza (CC) - Vyš. fetální krve, cytokiny
Nepřímé vyšetřeníSuspekce intrauterinní infekcePřítomnost klinických příznaků, vyšetření inf.
biomarkerů
Diagnostika intrauterinní infekce
Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008
FULLTERMTM, THE FETALFIBRONECTIN TEST
Collect Specimen
99.2%CONFIDENCE THAT THESE WOMENWIL NOT DELIVER WITHIN 14 DAYS
763 SYMPTOMATIC PATIENTS
POSITIVE RESULTS
20 %150 patients
NEGATIVE RESULTS
80 %613 patients
Fibronektin test
.Obstet.Gynaecol.115(1)2010:186-7
(LR) a riziko PP < 32.týdne(Fetal Medicine Foundation, Kypros Nicolaides)Intraamniální zánět v 51% u pac.s akutní cervik. insuff.
Riziko předč. porodu
Úspěšnost 49-98% (průměr 72%)
Indiace: expektační management Lab.: mikroskop, kultivace, MMP-8, Resistin L/S ratio, leuko, leukocytární esteráza, glukózová koncentrace, IL-6Pozitivní kultivace koresponduje se:
zkráceným děl.hrdlem, vysokým CRP, leuko a leuko v plodové vodě
Riziko poranění plodu je minimální
J.Obstet.Gynaecol.Can.,2003:659-64
Amniocentéza v managementu PPROM
Mateřský monitoring během PPROM
Známky intrauterinní infekce -laboratorní markeryLeukocyty + neutrophily (I/T ratio)
CRPteplota >38°Cmateřská, fetální tachykardieHnisavý výtok z děložního hrdla děložní hypertonusKontrakceZměny Bishopova scoreDoppler velocimetrie, biofyzikální profil
Chorioamnionitis
Hájek,Z., Germanová,A., koucký,M.et al: Detection of feto-maternal infection/inflammation by the soluble receptor for advanced glycation end products (sRAGE) J.Perinat.Med,36,5,2008: 399-404
Koucký,M.,Germanová,A., Kalousová M. et al. Low maternal serum matrix metaloproteinase (MMP-2) concentrations are associated with preterm labour and fetal inflammatory response. J.Perinat.Med.13,2010
Klímková,M.,Pařízek,A., Velíkova M. et al.: Progesteron a jeho neuroaktivní metabolity v mechanizmu porodu Česká Gynekol.75(1),2010:9-15
Koucký,M.,Germanová A, Hájek Z. et al.: Prenatal and perinatal management in preterm labour. Prague.Med.Rep.,110(4),2009:269-77
Nové markery a management zánětu při PPROM
Optimální čas k ukončení PPROM
Je to jedno z nejtěžších rozhodnutí pro porodníky a neonatology !
Extrémně nezralý plod a jeho předčasný porod
Názor rodičů
Zvážit prognózu plodu in utero
Znalost o úrovni JINP (přežití, morbidita) v místě porodu
Rozhodnutí musí obsahovat:
Our findings suggest that expectant management of women at 34 weeks and beyond is of limited benefit.
The optimum interval for delivery occurs when the risksof immaturity are outweighed by the risks of pregnancyprolongation.
Optimální gestační týden pro porod
Přežití novorozenců podle gest. týdne
Lancet 2002, 360:1489-1497
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20
42
54
61
76 78 80 79
95
Gest. týden
%
Hranice viability v Evropě
Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed,2009,93,6:403-405
CRP-kardiopulmonární resuscitace
Německo
Norsko
Švýcarsko
Holandsko
Irsko
Č R.
Individuální
Individuální
paliativní
paliativní
paliativní
paliativní
CPR
Individuální
individuální
paliative
CPR
CPR
CPR
CPR
CPR
CPR
CPR
CPR
Individuální
Individuální
paliativní
paliativní
paliativní
individuální
22+0-22+6 23+0-23+6 24+0-24+6 25+0-25+6
Indikace pro ukončení těhotenství
Akutní hypoxie plodu na podkladě komprese pupečníkuChronická hypoxie plodu na podkladě intraut. infekceMateřská sepsePlacentární abrupce
CTG - PPROM (26+3 týdnů)
Závěry
Neexistuje jasné doporučení optimálního času k ukončení gravidity při PPROM při suspekci infekce/ zánětu = individuální management
Největším rizikem pro matku a plod při PPROM je intrauterinní infekce, abrupce placenty a komprese pupečníku
ATB ,kortikosteroidy a tokolytika,progesteron jsou používány rutině, i když jsou markery infekce zvýšeny
Stav novorozenců porozených po 27 týdnu gestace je lepší než u novorozenců porozených o 1-3 týdny dříve
Někteří novorozenci profitují z expektačního managementu při PPROM, ale infekce/zánět u matky musí být pod kontrolou
Děkuji za pozornost…..
222
The Fetus is jeopardized apart from the preterm labour by infection. The most important risks for mother and fetus after PPROM are intrauterine infection, abruption of placenta and compression of umbilical cord. A microbial invasion of amniotic cavities is present in more than 30 % of pregnancies in time of preterm rupture of membranes and in 75 % of patients when a preterm labor occurs.
333
The Fetus is jeopardized apart from the preterm labour by infection. The most important risks for mother and fetus after PPROM are intrauterine infection, abruption of placenta and compression of umbilical cord. A microbial invasion of amniotic cavities is present in more than 30 % of pregnancies in time of preterm rupture of membranes and in 75 % of patients when a preterm labor occurs.
44
55
77
88
999
Maternal monitoring during PPROM concentrates especially on watching
1010
1111
1212
1414
161616
The Fetus is jeopardized apart from the preterm labour by infection. The most important risks for mother and fetus after PPROM are intrauterine infection, abruption of placenta and compression of umbilical cord. A microbial invasion of amniotic cavities is present in more than 30 % of pregnancies in time of preterm rupture of membranes and in 75 % of patients when a preterm labor occurs.
1717
1818
1919