Preeklampsijas un eklampsijasvadīšanas taktika.

Jeļena Rusakova MF PSP V

Prezentācijas mērķi:

• Atsvaidzināt zināšanas par preeklampsiju.

• Iepazīstināt ar preeklampsijas un tokomplikāciju risku Pasaulē un Latvijā.

• Informēt par aktuālo medikamentu izvēli, kasaprakstīti publikācijā.

Anaesthesia, Aprīlis 2012. Journal of the Association of Anaesthetists of Great Britan and Ireland

Tēmas aktualitāte

• 6 – 8% no grūtniecībam pasaulē ir novērotapreeklampsija!

• 14% no mātes nāves gadījumiem pasaulēiemesls ir tieši preeklampsija /eklampsija, kassastāda apmēram 50,000-75,000 nāvesgadījumu gadā.

• Katru gadu vidēji 10,500 «bērni» ASV un 0,5milj. pasaulē iet bojā preeklampsijas dēļ.

Definīcija:

• Preeklampsija (PE) – ir patoloģisksstāvoklis, kuram ir raksturīga hipertensija ≥140/90 mmHg (konstatēta 2 reizes ar 6 stunduintervālu) un proteīnūrija ≥ 300 mg (24 stunduurīnā) pēc 20. grūtniecības nedēļas, sievieteiar iepriekš nepaaugstinātu asinsspiedienu.

Etioloģija

Riska faktori:

• Hroniski, pirmsapaugļošanās:

• Pirmā grūtniecība

• Pirmā paternitāte

• Mātes vecums ≥ 40 gadi

• > 10 gadi pēc iepriekšējāmdzemdībām

• ĶMI ≥ 35

• PE personīgā un ģimenes anamnēzē

• Hroniska hipertensija

• AFL sindroms

• Diabēts

• Asinsvadu un saistauduslimības

• Donora inseminācija/olšūnasdonēšana

• Ar grūtniecību sasitīti:

• Daudzaugļu grūtniecība

• Iedzimtas augļa attīstībasanomālijas

• Hromosomu patoloģija

• Pūslīšmola

• Urīnceļu infekcija

Smagas preeklampsijas kritēriji:

• TA ≥ 160/110 mmHg (vadošais simptoms)• Proteīnūrija ≥ 5g/24 stundās vai > 3+ ar indikatora

strēmelīti• Pastāvīgas galvassāpes, redzes traucējumi, sāpes

epigastrijā• Oligūrija < 400 ml/24 stundās• Trombocitopēnija < 100.000 mm3

• Plaušu tūska• Paaugstināti aknu fermenti (AsAT, AlAT)• Oligohidramnion, augļa attīstības aizture, placentas

atslāņošanās.

Preeklampsijas/eklampsijasvadīšana

Vieglas PE hipertenzijas korekcija:

• Izmantojamie medikamenti: » Metildopa

• Ilgstoši: 250 mg 3 reizes dienā p/o maksimāli 500 mg 3 reizes dienā

» Labetalols:

• akūti: 20-40-80 mg i/v bolus veidā, ik 10-20 minūtes(maksimāli – 200 mg)

• Ilgstoši: 100 mg 2 reizes dienā p/o.

» Nifedipīns

• Akūti: 10-20 mg p/o, atkārto pēc 30 minūtēm.

» Isradipīns

» B-adrenoreceptoru blokatoru pārstāvji: metoprolols, pindolols, propranolols

» Diazoksīds (mazās devās)

Smagas PE hipertenzijas korekcija:

• Izmantojamie medikamenti:» Labetalols (p/o vai i/v)

» Nifedipīns (p/o)

» Hidralazīns (i/v)

• Intrakraniālas hemorāģijas riska dēļ, vairākiinformācijas avoti iesaka mazināt TA līdz 140-150/ 90-100 mmHg izmantojot p/o labetololu.

Hidralazīns

• Bieži ievada bolusā 5mg i/v vai i/m

• Refraktāros gadījumos plaši izmanto 0,5 –10mg/h infūzijas

• Hidralazīna izmantošana bieži izsauc mātestahikardiju tāpēc pirms vai hidralazīnainiciālas devas ievades laikā ievada 500mlkristaloīdu šķīduma, lai mazinātu straujas TAkrišanas iespējamību.

Natrija nitroprusīds

• Grūtniecēm izmanto reti, jo sievietēm arsmagu preeklampsiju provocē hipotensiju unbradikardiju.

• Ārstējot ilglaicīgi, cianīdiem var būt toksisksefekts uz augļi.

• Natrija nitroprusīdu izmanto ļoti uzmanīgi, betvar lietot dzīvībai apdraudošās hipertensijasgadījumos, nozīmējot i/v infūzijas 0.25–5.0µ/kg/min.

Kontrindicētie preparāti:

• Atenolols – neiesaka, ka izvēles preparātu, joizsauc augļa augšanas aizturi.

• Angiotenzīna-2 receptoru antagonisti unangiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriir kontrindicēti - jo provocē multiplas attīstībasanomālijas.

• Labetalols nedrīkst sievietēm ar astmu.

• Kā arī: diazoksīds augstās devās, ketanserīns,nimodipīns un magnija sulfāts (MgSO4).

Eklampsija

• 0,05-1% grūtniecību.

• ≥ 1 krampju lēkme uz PE fona.

• Attīstās:

– antenatāli (40-50%)

– dzemdību laikā (20- 35%)

– pēc dzemdībām (10-40%)

– var būt arī vēlīna - > 48 stundas līdz 4 nedēļām pēcdzemdībām

Krampju ārstēšana un prevencija:

• Magnija sulfāts ir pirmās izvēles preparāts, laikupētu krampju lēkmi.

• Magnija sulfāts, samazina mātes mirstības riskuun ievērojami mazina krampju atkārtošanas riskusalīdzinājumā diazepamu, fenitoīnu un lītiskokokteili (hlorpromazīns, prometazīns, petidīns).

• Rekomendē i/v 4 - 5g MgSO4 ik 5 minūtes,turpinot medikamenta ievadi 24h laikā pēckrampju lēkmes (1g/h).

• Krampjiem atkārtojoties: 2g MgSO4 i/v

Krampju profilakse

• Grūtniecēm ar smagu preeklampsiju rekomendēMgSO4 krampju profilaksei.

• MgSO4 lietošanas vieglas preeklampsijas gadījumāir pretrunīga. Pētījumos, grupās kur tikanozīmēta MgSO4 profilakse, ievērojamipalielinājies ĶG dzemdību skaits.

• Pēc Latvijas preeklampsijas/eklampsijasklīniskam rekomendācijām:– Sākuma deva: 4 g i/v + 100ml šķīduma/1 h

– Uzturošā deva: 2-3 g/1 h

Šķidruma bilance

• Pētījumi rāda, ka kristaloīdu un koloīdu šķīdumuizmantošana labvēlīgi ietekmē māteskardiovaskulāras sistēmas parametrus.

• Citi pētījumi rāda, ka akūtas plaušu tūskasattīstība ir asociēta ar pozitīvu šķidruma bilanci (> 5500ml daudzumā)

• I/v šķidrumu infūzija nerekomendēta, laipalielinātu cirkulējošas plazmas tilpumu vainovērstu oligūriju sievietēm ar normālu nierufunkciju un stabilu kreatinīna līmeni.

Gliceril-trinitrāts(nitroglicerīns)

• Izmantojams sievietēm ar preeklampsiju, kamizveidojusies akūta plaušu tūsku.

• Ievada infūzijas veidā 5µ/min, katras 3 -5minūtes palielinot devu, sasniedzot maksimālodevu – 100µ/min

Dzemdību atrisinašana

• Grūtniecības laiks ≥ 38 nedēļas

• Neiespējams kontrolēt TA – ja lietoti 2 antihipertenzīvie līdzekļimaksimālās devās

• Strauji pasliktinās mātes bioķīmiskie/hematoloģiskie rādītāji - samazinās

trombocīti, attīstās koagulopātija, aknu vai nieru mazspēja

• Parādās sekojoši simptomi – stipras galvassāpes, sāpes epigastrijā, plaušu

tūska

• Attīstās eklampsija

• Aizdomas par placentas atslāņošanos

• DIK sindroms

• Augļa distress

• Smaga intrauterīna augļa augšanas aizture

• Oligohydramnion.

Reģionāla anestēzija sievietēm ar preeklampsiju:

• Ja nav kontrindikāciju, tad reģionālā anestēzija irlaba dzemdību atsāpināšanas metode sievietei arpreeklampsiju.

• Sievietēm ar preeklampsiju, kuras dzemdē arķeizargrieziena palīdzību, reģionāla anestēzija irviena no piemērotākām metodēm.

• Komplikāciju (piemēram, hemorāģijas) attīstībasrisks ir minimāls ja trombocītu skaits ir > 75 ・109/l un nav citu koagulācijas traucējumu.

Vaginālu dzemdību atsāpināšana

• Reģionāla anestēzija mazina sāpju inducētashipertensijas risku.

• Ja reģionāla anestēzija nav iespējama, tadatsāpināšanu veic ar i/v opioīdu ievadi.

Anestēzija ĶG operācijas laikā

• Spinālā, kombinētā-spinālā un epidurālāanestēzijas veiksmīgi izmantojamas ĶG operācijaslaikā. Nav pierādījuma par kādu no metožupriekšrocības.

• Hipotensiju var kontrolēt ar i/v efedrīna (3–5 mgbolus) vai fenilefrīna (50–100 µg bolus) ievadi.

• Lai mazinātu anestēzijas vielu sistēmiskuabsorbciju, izmanto adrenalīna saturošusšķīdumus.

Vispārēja anestēzija sievietēm ar preeklampsiju.

• Vispārējo anestēziju izmanto gadījumos kadattīstās plaušu tūska, koagulopātija vai krampji(eklampsija).

• Ja tika izmantota vispārēja anestēzija, lielauzmanība jāpievērš hipertensijas attīstībaiintubācijas laikā, kas ir atzīts par vienu nogalvenajiem mātes nāves cēloņiem.

• Izmantojamie medikamenti hipertensijaskontrolei: alfentanils, fentanils, remifentanils unesmolols.

Secinājumi

• Preeklampsijas hipertensijas ārstēšanai izvēlespreparāti ir labetalols, metildopa, nifedipīns.

• Krampju kūpēšanai eklampsijas gadījumā izvēleslīdzeklis ir MgSO4. Profilaktiska MgSO4 lietošanaindicēta tikai smagas preeklampsijas gadījumā.

• Reģionāla anestēzija ir pamata atsāpināšanasmetode dzemdībās sievietēm ar preeklampsiju.

• Rūpīgi jāizvērtē ievadīta šķidruma tilpums, jo irpalielināts plaušu tūskas attīstības risks.

Informācijas avoti

• Review article A. T. Dennis «Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists». Director of Anaesthesia Research, Department of Anaesthesia, The Royal Women’s Hospital Parkville and Clinical Associate Professor, Department of Pharmacology, The University of Melbourne, Victoria, Australia

• Latvijas ģinekologu asociācijas vadlīnijas: «GRŪTNIECĪBAS HIPERTENSIJA / PREEKLAMPSIJA» 2008 gads.

• http://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview• http://www.preeclampsia.org/health-information/faq#zero

Liels paldies par uzmanību!