PREMENOPOZAL VE POSTMENOPOZAL ADNEKSAL KTLE

PREMENOPOZAL VE POSTMENOPOZAL ADNEKSAL KTLE

Dr.M.Hakan YETMALARTJOD,2014,Antalya

Adneksial kitle her yataki kadnlar etkileyebilenyaygn bir sorundur.

ABDde bir kadnn mrboyu adneksial kitletans ile ameliyat edilme oran % 510 olupameliyat edilen olgularn % 1321 inde son tanover kanseri olarak bildirilmektedir.

National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. Gynecol Oncol 1994;55:S414. (Level III) 2 temel soruya yant gereklidir:1- Hangi adneksial kitle ameliyat edilmelidir ?2- Ameliyat karar verilen olgularda malignite olasl ne kadar yksektir ? ( Burada ama gereken durumlarda onkolojik yani sitoredktif cerrahinin yaplabilmesi iin n hazrlklarn yaplabilmesidir ! )

Over torsiyonuAcil vakalar ( youn ar,kanama,defans,rebound vb) en hzl ve uygun ekilde ameliyat edilmelidirler .

Over Kanseri ?5Over kanser tedavisi

Multidisipliner :JinOnk, Cerrah,rolog,KD Cerrah,Anestezi Uz.Med Onk,Rad Onk, Jin Patolog,vd

Sitoredksiyon : Orta ve alt batnHisterektomiOoferektomi Barsak rezeksiyonu Appendektomi LND (Pelvik,p.aortik)

VATSst batnDiaphragm strippingSplenektomi Distal Pankreatektomi Karacier rez.Porta Hepatis rez.PeritonektomiDier Sitoredksiyondaki her %10 artsrveyde %5,5 uzama salar.

Gynecol Oncol 1992Am J Obstet Gynecol 1986

Fonksiyonel kistler Benign Tmrler Malign Tmrler

Ayrm nasl yapalm ? Adneksial kitleler :JinekolojikBenign:Fonksiyonel kistlerMyomEndometriomaTuboovarian abseD gebelikMatr teratomKistadenomalar(serz-msinz)HidrosalpenksMalign:Malign over tmrleri

Non-jinekolojikBenign:Appendiks absesi veya mukoselDivertikler abseUreteral divertiklPelvik bbrekSinir klf tmrleriParatubal kistlerMesane divertilulumuMalign : GS kanserleriRetroperitoneal malignitelerMetastatik kitleler Benign-Malign Ayrm1- Ya ,kiisel anamnez ve aile anamnezi2- Pelvik muayene3-USG ( konvansiyonel,doppler,3D,4D )4-Dier grntleme yntemleri ( BT,MRI,PET-CT )5-CA-1256-Dier tm markerleri7-Cerrahi eksplorasyon ve gerekirse frozen patoloji

Risk faktr: Ya

Adneksial kitlede malignite insidans menopoz ile beraber iddetle artar.

Adneksiyel kitleleri deerlendirirken primer over tmrlerinin yaamndekadlarna gre dalm bilinmelidir. (Koonings PP. Obstet Gynecol1989;74:921-26 )

Malignite riski ynnden hastann ya en nemli belirleyici faktrdr.

Over kanseri tans esnasnda ortalama ya 63 tr.

Premenopozal over tmrlerinde malignite oran : % 24

Postmenopozal : % 60

Gillis CR, Hole DJ, Still RM, Davis J, Kaye SB. Medical audit, cancer registration, and survival in ovarian cancer. Lancet 1991;337:6112.

Vasilev SA, Schlaerth JB, Campeau J, Morrow CP. Serum CA 125 levels in preoperative evaluation of pelvic masses. Obstet Gynecol 1988;71:7516.

Ya Gruplarnda Grlme Sklna Gre Adneksiyel Kitle Nedenleri

nfantPrepubertalAdlesanFertil aPerimenopozPostmenopoz1Fonksiyonel kistGerm hcreli tmr(en sk dermoid)Fonksiyonel kist

Fonksiyonel kist

Epitelial over tm(en sk BOT)Epitelial over tm

2Germ hcreli tmrFonksiyonel kist

Germ hcreli tmr(en sk dermoid)

DermoidDermoid

Fonksiyonel kist

3--Epitelial over tmEpitelial over tm

Fonksiyonel kist

Metastaz4--Enfektif kitleler(TOA)--Hillard PJA. in: Novaks Gynecology. 2001. p. 35414Risk faktr:YaOver kanseri oran ya ile beraber ykselir .

Ya100.000 kadndaki oran20-291.8-2.230-393-540-499-15ACOG, Practice Bulletin Management of adnexal masses, 200715Dier risk faktrleriRlatif RiskYaamboyu risk (%)Ailevi over kanseri sendromlarBRCA 1BRCA 230-50

35-4612-232-3 akrabasnda over kanseri yks4.65.5-1nci derece ise %15 1 akrabasnda over kanseri yks3.13.7- 1nci derece ise %5Risk faktr yok1.01.4ykde OK 0.650.8ykde gebelik0.50.6nfertilite2.8ykde doum yok1.6Emzirme0.81Tubal ligasyon0.59Muto M, 2013Koornstra JJ, Lancet Oncol, 200916Pelvik muayenePelvik muayene (rektal tue dahil ) anestezi altnda yaplsabile zellikle BMI 30 ve zerinde olan kadnlarda adneksialkitlenin tansnda ve tanmlanmasnda dk deere sahiptir.(Sensitivite : % 45 CLIN OBSTET GYNECOL 2009 )

Malignite kriterleri : solid ve dzensiz yaplanma ,kitleninfikse olmas , nodlarite , bilateralite ve asit varl

Ayni kriterler endometriozis,kronik pelvik enfeksiyon,korpus luteum hemorajikum ve subserz myomlardadagrlr.Ultrasonografi:Konvansiyonel ultrason adneksial kitle tan ve ayrctansnda en sk kullanlan yntemdir.Yksek frekansltransvaginal problarn gelitirilmesiyle deeri artmtr.TVS, zellikle postmenopozal olgularda jinekolojikmuayenenin rutin bir paras olmaldr.Kullancaya bal yorum farkllklar en belirgindezavantajdr. Bunu giderebilmek iin ve tekrarlanabilirstandardize edilebilen morfolojik skorlama sistemlerigelitirilmitir.

Ultrason Skorlama Sistemleri:

Ultrason Skorlama Sistemleri:Ultrason Skorlama Sistemleri:

Ultrason Skorlama Sistemleri:

Ultrason Skorlama Sistemleri:Doppler UltrasonDoppler ultrason ile tmr vasklaritesideerlendirilebilinir. Malign neoplazmlar aktif yeni damar oluturmayeteneine sahiptirler(angiogenesis).Malignitelerde artm vasklarite ,azalm periferik akmrezistans ve yine artm kan akm velozitesi saptanr.Doppler ultrason bu deiimlerin llebilmesini salar. Tmrn merkezindeki kaotik vaskler yaplanmayksek malignite phesi dourur !

Doppler YntemiSpesifiteSensitiviteSpesifiteAralSensitiviteAral

Rezistans ndeksi( R )0.76 ( 0.68-0.73)

0.89 ( 0.84-0.92)

0.19-1.00

0.53-1.00

Pulsatilite ndeksi ( P )0.79 ( 0.73-0.83)

0.74 ( 0.64-0.81)

0.57-0.95

0.32-0.97

Maksimum sistolik Velosite

0.76 (0.61-0.86 )

0.83 ( 0.66-0.93)

0.48-0.94

0.43-0.97

DOPPLER USG VE ADNEKSYAL KTLE

DOPPLER USG VE ADNEKSYAL KTLETmr ii kan akmn deerlendirilmesi Spesifite % 97 PPD % 91

3D Power Doppler ile yeni hemodinamik indeksler ve bilgisayar destekli analiz Akm ndeksi Vasklarizasyon ndeksi Akm Vasklarizasyon indeksiDier grntleme yntemleri:

Dier grntleme yntemleri:

Adneksial kitlelerin nonhistolojik tanlarnda farkl yntemlerin gvenirlilikleri YNTEMSensitiviteSpesifisitePELVK MUAYENE4590USG MORFOLOJ86-9168-83CT9187PET6779CA125>357878ACOG practice bulletin. Obstet & Gynecol 2007Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Publication No. 06-E004. 2006CLIN OBSTET GYNECOL 2009Grntleme:USG (zellikle vaginal USG) avantajlar:Yaygn ulalabilirlikYksek hasta tolerabilitesiDk maliyetPelvik kitlesi bulunan pre ve postmenopozalkadnlarda transvaginal ultrason ilk tercih edilecekgrntleme yntemidir.Alternatif grntleme yntemleri ultrasona kyaslarutin kullanm hakl karacak derecede stndeildirler.zellikle medikolegal kayglarla ve USGyitamamlamak amacyla kullanlabilirler.

TV-USGde benign adneksiyel kitlelerin zellikleriDk Ekojenitence DuvarUniloklaritence septalarnternal papilla ya da solid komponent yokluu:Malignite : % 1

Endometrioma

Toboovarian abse

Youn prlan materyalDzensiz i yapBelirgin sv-sv grnm

TV-USGdeMalignitein Morfolojik zelliklerKaln dzensiz duvarlar ve septalarPapiller projeksiyonlarSolid komponentArtm ekojenisiteTmr ap

Ultrasonografik malignite belirteleri: komplike alanlar ieren adneksiyel kitle, dzensiz snrlarkitle iinde solid patterndens multiplseptalar

Benign bir kistte papiller projeksiyonlar Borderline bir tmrde papiller projeksiyonlarPrimer invaziv over kanserinde papiller projeksiyonlarBT

MR

PET-CT

Tmr Belirteleri:*CA-125TAG 72CA 15-3NB/70KOVX1M-CSFAFPHE-4Beta-hCGCA 54/61Siayl-TnOSACASATPAInhibinCA 19-9CEA

Tmr Belirteleri:CA-125Yzey glikoproteini olup yksek molekler arla sahip(220->1000 kDa). Karbonhidrat ierii %24. Fizyolojik fonksiyonu bilinmiyor !Erikinlerde fallop tplerini, endometriumu,endoserviksi, peritonu, plevray, perikard vebronkuslar deyen yzey hcrelerindesaptanabilir.Ancak normal over epitelinde bulunmas nadirdir!

CA-125 ykselmesi nedenleri :Epitelial over caEndometrium caCvx adenokarsinomAdenomyozisEndometriozisLeiomyomGebelikPIDKC hast.- SirozKolitKalp hast.DivertiklitLupusPerikarditPostop devreRenal hast.TBCAssitPleural efzyonPankreas caKolon ca

Elevated in other conditions including: endometriosis, pregnancy, peritonitis, ascites of nonmalignant origin, liver disease, pancreatitis, pelvic inflammatory disease, endometrial ca, pancreatic ca, fibroids, heart failure, liver and renal disease.45Tmr Belirteleri:CA-125leri evre epitelyal over kanserli hastalarn % 80kadarnda yksektir.FIGO evre I hastalarn sadece % 50sinde, evre IIhastalarn % 60nda normalin deerin zerindedir.Dourganlk ya, gebelik dnda myoma uteri,endometriozis, pelvik inflamatuvar hastalkta daykselebilir.Spesifitesi dk bir testtir. Stage I over ca. iin sensitivitesi sadece % 50.

Premenopozal CA-125USGde adneksial pheli kitle premenopozal kadnlardaCA 125> 35 U/mLSensitivite77 %Spesifite43 %Moore RG et al.,Gynecol Oncol, 2008

47Malignite Risk ndeksiMalignite Risk ndeksi (Risk of MalignancyIndex RMI) jinekolojik onkoloji merkezlerineynlendirilmesi gereken olgular yksek spesifite ilebelirler.Klinikte uygulanmas kolaydr ve zel deneyim yada eitim gerektirmez.

Malignite Risk ndeksi (Risk of Malignancy Index [RMI])RMI=CA125dzeyixMenopozaldurumxUltrasonskoruRMI=SerumCA125xMxU

SerumCA125dzeyi(U/ml)

Hastann menopozal durumu(M)Premenopoz:1Postmenopoz:3

Ultrason skoru(U)Multilokler kist:1 Skor=0 U=1 Skor=1 U=1 Skor2 U=3Solid alanlarn varl:1Metastaz lehine bulgular:1Ascite varl:1Bilateralite:1

Tinguistad S,et al.BJOG 1999;93:448-52Malignite Risk ndeksiRMI,cut-off 200 olarak seildiinde en iyi tansalperformans gsterir.Spesifite:%90Sensitivite:%89PPD:%96NPD:%78

Obeidat BR,et al.Int J Gynaecol Obstet 2004;85:255-58Malignite Risk ndeksiRMI>250 Over ca riski %75 Olgu jinekolojik onkolojik cerrahiyerefere edilmelidir

Scoring systemKriterRMI 1( Jacobs et al 1990)RMI 2( Tingulstad et al 1996)RMI 3( Tingulstad et al 1999)RMI 4( Yamamoto et al 2010)Menopoz durumu (M)Premenopozal : 1Postmenopozal:3Premenopozal:1Postmenopozal:4Premenopozal:1Postmenopozal:3Premenopozal:1Postmenopozal:4Ultrason grnm (U)MultilokleSolid ksmBilateraliteAssitMetastazGrnm yok = 0Tek grnm = 1>1 grnm = 3Hi veya 1 grnm = 1 2 grnm = 4Hi veya 1 grnm = 1 2 grnm = 3Hi veya 1 grnm = 1 2 grnm = 3Tmr ap(S)< 7 cm : 1 7 cm: 2Serum Ca-125serum CA125 seviyesiserum CA125 seviyesiserum CA125 seviyesiserum CA125 seviyesiRMIU * M * CA125U * M * CA125U * M * CA125U * M * S * CA125Cut-off deeri200200200450RM ler

RM ler RMI 4 n geerlilii dier metodlardan stn bulunmutur. RMI 1 (P = 0.0013) RMI 2 (P = 0.0009) RMI 3 (P = 0.0013)

RMI 4 cut-off 450 ile Sensitivite %86.8Spesifite %91.0PPD %63.5NPD %97.5

Tmr Belirteleri: CA 19-9Siayl Lewis antijeni. Karbonhidrat yapda.Ana olarakkolon kanserlerinde ekprese edilir.Overkanserinde %29-%48 orannda artm olarak saptanr (zelliklemsinztmrler).CA-125 seviyeleri yksek olmayanhastalarda yksek saptanabilir.Musinz tmrlerin monitorizasyonunda dahayararl .

Tmr Belirteleri: CA 15-3Kanda dolaan bir meme kanser antijeni olup meme vekadn genital traktus kanserlerinde ykselir. Over kanserlerinin nemli bir blm bu antijenisalglar.Dier genital kanserlerde bu oranda salglanmaz.Kolon, akcier ve pankreas kanserlerinde de salglanabilirMeme kanser hastalarnn klinik takiplerinde duyarl vezgl bir belirtetir.Kanser dnda ykselebilir: Kronik hepatit, siroz, sarkoidoz,tberkloz, SLE

Tmr Belirteleri: CEAlk olarak kolon adenokarsinomunda tespit edilmitir.Fetusta karacier, pankreas, gastrointestinal sistemde bulunur.Hcre zar yzey glikoproteini olup MW 200,000zellikle kolon ve pankreas kanserlerinde artar.Overin msinz tmrlerinde artar.Selim olaylarda (pnmoni, hipotiroidi) ve sigara kullananlardaykselebilir. CEA birok jinekolojik kanserlerde immnohistokimyasal olarak saptanrancak serum seviyeleri ok deikendir.Tmr hacmi ve seviyeleri arasnda bir balant olmadndan iyibir tmr belirteci deildir.Tmr nksleri asndan deerlidir.

Tmr Belirteleri: AFPFetustaki ana protein,glikoprotein, MW 69,000 Yolk sac, karacier ve gastrointestinal traktustasentezlenirAlbumin ile homolojisi %30 Gebelik srasnda fetus nedeniyle serumdaki seviyeleriartar.Karacier kanserleri, testis kanseri ve overin endodermalsins tmrlerinde kullanlan bir belirtetir

Tmr Belirteleri: HCGGlikoprotein: MW 36,000-40,000 DAlfa ve beta subniteleri var:Beta subnitesi trofoblastik dokularda sentezlenir ,alfasubnitesi hipofiz hormonlar ile benzer yapdadr.Beta subnitesi llr.Gestasyonel trofoblastik hastalkla beraber overinkoryokarsinomunda ve mikst germ hcreli tmrlerdeykselir.Tan ve tedavi takibinde kullanlr.Tmr varl ile ok yakn korelasyon gsterir ve nkssaptamada ok etkindir.

Tmr Belirteleri: nhibinHeterodimerik glikoprotein(A B)Overdeki granloza hcreleri tarafndan salglanr.Primer fonksiyonu FSHybasklamakBirok granloza hcreli tmrde yksek saptanrve hastaln durumunu takipte faydaldr.

Tmr Belirteleri: HE-4Human epididymis protein 4; Proteaz inhibitr olup gen ekspresyonprofillerinden yola klarak bulundu.Reprodktif ve respiratuvar dokularda eksprese ediliyor. CA-125e yardmc(zellikle serz ve endometrioid tiplerde). Duyarll arttryor . Msinz ve germ hcrelilerde kullanlmamal .

zellikle erken evre over kanserlerinde daha yararl gibi grnyor veendometriozisde artmyor..

Over kanserlerinin nks veya progresyon asndan takibinde FDA onayl.(Adneksiyel kitlelerde risk belirleme amal FDA onay: Eyll 2011 ) Tarama iin onayl deil !Mooreet al, GynecolOncol2008

Tmr Belirteleri: HE-4ROMA skalasPelvik kitle ile prezante olan hastada risk hesaplamas (CA125 + HE4) (borderline dahil)Premenopozal kadnlarda ROMA < %13 ise ve Postmenopozal kadnlarda ROMA 12 hafta)Cerrah eksplorasyonJinekolojik Onkolojik Cerrahiye ynlendirme:

Premenopozal kadnlar (Ya< 50) :

CA-125 antijen dzeyi > 200 U/ mLAssitMeme veya over kanseri aile hikayesi (1. dereceakrabalar)Abdominal veya uzak metastaz kant

Givens V, Mitchell G, Harraway-Smith C, Reddy A, Maness DL. Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician 2009; 80(8): 815-20, 21-22.

Postmenopozal Adneksiyal Kitle Ynetimi:

Givens V, Mitchell G, Harraway-Smith C, Reddy A, Maness DL. Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician 2009; 80(8): 815-20, 21-22.

ADNEKSAL KTLE>10cmCERRAH(Jin Onk Cer. )35U/mlCA-125 35 U/ mLAssitNodler veya fiks kitleAbdominal veya uzak metastaz kant (Muayeneveya Grntleme ile)Meme veya over kanseri aile hikayesi ( 1. dereceakrabalar)

Benign olduu dnlen adneksiyal kitlelerdelaparoskopi kabul edilebilir bir seenek olmaklabirlikte malignite phesinde laparotomigerekmektedir.

Muram D.(eviri: orbacolu A, Akhan SE). Pediatrik ve Adolesan Jinekoloji. In: Decherney AH, Goodwin TM, Nathan L,Laufer N, eds. ( Tra B. eviri ed.) Current Diagnosis and Treatment Serisi.Gncel Obstetrik ve Jinekoloji Tan ve Tedavi. 10th ed.Ankara : Gne Tp Kitabevleri. 2010. p. 540-69.

ADNEKSYAL KTLE YNETM :

Adneksiyal kitle cerrahisinde n koul:

FROZEN SECTON !

1-Tzadik M, Purcell K, Wheeler JE.(eviri: Onan A). Over ve tplerin benign hastalklar. In: Decherney AH, Goodwin TM, Nathan L,Laufer N, eds. ( Tra B. eviri ed.) Current Diagnosis andTreatment Serisi. Gncel Obstetrik ve Jinekoloji Tan ve Tedavi. 10th ed.Ankara : Gne Tp Kitabevleri. 2010. p. 654-661.

Sonular:Adneksiyal kitlede malign-benign ayrm ncelikle nemlidir !Hastann ya ve aile yks arlkl faktrlerdir. Pelvik muayene adneksiyal kitlelerin tan ve ayrc tansndanemsizdir. CA-125 premenopozal hastalarda dikkatle yorumlanmaldr.Premenopozal ve postmenopozal adneksiyal kitlelerdetransvaginal ultrason en nemli tan aracdr. Dier grntleme yntemleri rutin kullanm hakl karacak birstnle sahip deildir.Cerrahi yaklam esnasnda frozen section olana mevcutolmaldr ( acil vakalar hari).

Sabrnz iin teekkr ederim