KADIN CĠNSEL FONKSĠYON

BOZUKLUĞU TANI VE TEDAVĠSĠNDE

YENĠLĠKLER

Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp

Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Isparta

Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN

Çalışan Model: Kadın Seksüel Fonksiyonunu

Etkileyen Fizyolojik Faktörler

Vaskülar

Kadın

Seksüel

Fonksiyon

Nöral

Endokrin

Hormonlar

Yapısal

Psiko-

Davranışsal

Psiko-

Davranışsal

Psiko-

Davranışsal

Psiko-

Davranışsal

Kadın

Cinsel

Disfonksiyon

Orgazmik

Bozukluk

Ağrı

Bozukluğu

Ġstek

Bozukluğu

Uyarılma

Bozukluğu

Seksüel Uyarılma

Sonucu Vajinal

Değişiklikler

Uyarılmamış durum:

- Düşük kan akımı

- Düşük yüzeysel pO2

- Düşük yüzeysel pH

- Minimal sıvı

(yüksek K+, düşük Na+ / Cl- )

Sexual uyarılma:

– Kan akımında hızlı artış

– Arterial inflow > venöz outflow

– Nörojenik transudasyon

– Vazokonjesyon

Uyarılmış durumda:

- Kan akımı daha da artar

- Artmış yüzey pO2

- Artmış yüzey pH

- Artmış yüzey sıvısı

(artmış Na+ / Cl- )

Vajinal Nörotransmitterler

Nörotransmitter

Norepinefrin

Nöropeptid Y (NPY)

Vasoaktif Intestinal Polipeptid (VIP)

Nitrik oksit (NO)

Substans P

Kalsitonin Gen-Related Peptid (CGRP)

Asetilkolin

Fonksiyonu

Düz kas hücre kontraksiyonu

Trofik/doku remodelling

etkiler?

Düz kas relaksasyonuTrofik/doku remodelling

etkiler?

Duyusal mesaj

Vazoaktif etkileri???

Diğer sinirlerin modülasyonu?

{

{

{

Solubl

Reseptör

Active

Hormon-Reseptör

Komplex

DNA

Ġyon Kanal

Aktivasyonu

Hücre Fonksiyonunun

Non-genomik

modulasyonu

HücreFonksiyonunun

Genomik

modulasyonu

Gen Transkripsiyonunun

Stimülasyon/Inhibisyon

Kan damarları:

1) büyüme/atrofi

2) vaso-reaktivite

Lubrikasyon ve

Kan Akımı

Epitelyal hücreler:

1) musifikasyon

2) keratinizasyon

3) permeabilite

Non-vasküler düz kas:

1) büyüme/atrofi

2) Nörotransmitterlere cevap

Steroid Hormon Reseptor

sayısı, afinitesi yada signalizasyonu

Seks Steroid

Hormon

?

?

Putativ

Membran

Reseptor

Seks steroid hormonları tarafından yapılan

hücresel fonksiyondaki değişiklikler

Seks steroid hormonlarının vajinal fonksiyonlar üzerine potansiyel etkileri

Nöronlar:

1) Dağılım paterni

2) Nörotransmitterlerin sentezi ve/veya salınımı

Kadın Cinsel Fonksiyon

Bozukluğu

Seksüel uyarıya karşı oluşan istek, uyarılma ve orgazm

fazlarndan biri veya birkaçının oluşmaması, kaybı veya

cinsel ilişki ile ağrı oluşmasıdır.

Tanı

• Anamnez

• Cinsel fonksiyon sorgulama

formları

• Psikososyal değerlendirme

• Fizik Muayene

• Laboratuar testleri

• Özel Testler

Anamnez:• Şikayeti:

– Başlangıç zamanı

– Ani-Kronik

– Primer:• Hiçbir zaman, hiçbir

fazın gerçekleşmemesi.

– Sekonder:• Tüm fazların önceden

pozitif, bir faz veya diğer fazların artık gerçekleşmemesi.

– Situasyoner (Duruma göre değişken):

• Belli zamanlarda bir faz gerçekleşiyor, diğerleri gerçekleşmiyor.

• Heteroseksüel ?

• İlişki sıklığı

• İsteksizlik

• Uyarılamama

• İlişki sırasında ağrı

• Vajinal kuruluk

• Alışkanlıkları

• Cerrahi girişimler

• Kronik hastalıklar

• İlaç kullanımı

• Problem eşinden mi

kaynaklanıyor?

– ED

– Prematür Ejakülasyon

– Psikolojik sorunlar

Sorgulama Formları

• Female Sexual Function Index(FSFI): 19 soru.Cinsel istek, uyarılma, lubrikasyon, orgazm, doyum, ağrı, genel tatmin, partnerle ilişki.

Rosen R. J Sex Mar Ther 2000

• Female Sexual Distress Scale (FSDS): 12 soru.Cinsel fonksiyonlar ile beraber stress ve psikolojik değerlendirme.

Derogatis LR, J Sex Mar Ther 2002

Beck Depression Index (BDI)

Beck et al Arch Gen Psychiatry 4,561

Psikososyal Değerlendirme

• Hastanın psikolojik durumunun aydınlatılması

• Özellikle depresyonun ekarte edilmesi

• Gerektiğinde Psikolog, Psikiyatrist desteği

• Sorgulama Formları:

– BECK depresyon ölçeği

Laboratuvar Testleri

• Hormon Profili– LH

– FSH

– Testosteron

– S.Testosteron

– Östradiol

– Prolaktin

– DHEA

– DHEA-S

– SHBG

– T3,T4,TSH

– TT/SHBG

• Glukoz

• Kreatinin

• Kolesterol

• Trigliserid

Fizik Muayene

• Klitoris

• Vajinal lubrikasyon

• Vajinal relaksasyon

• Vajinal akıntı

• Genital lezyonlar

– Yara

– Şişlik

– Adenit

• Pelvik taban kasları, Sistosel, Rektosel

• Hijyen

• Servikal ektropion ( postkoital kanama ?)

Özel Testler

• Patolojinin hangi sistemde ?

• Tedavide hangi komponente yoğunlaşılmalı ?

– Vasküler

– Nörolojik komponentler

– Genital kan akımı

– Vajinal PH

– Vajinal kompliyans

Vajinal PH

Vajinal lubrikasyonun dolaylı olarak

değerlendirilmesi.

– Enfeksiyonlar

– Hormonal dengedeki bozukluklar PH

Doppler USG

• Özellikle vaskülojenik disfonksiyonda

• 12 MHz transvajinal prob

• Cinsel uyarı öncesi ve sonrası:

-Klitoris

-Labia

-Vajina

-Uretra’daki kan akımı

Özel Testler

Vajinal fotopletismografi

Genital Somatosensorial Testler

• Periferik sinir sisteminin % 70’i küçük lifler

• Periferik sinir sistemindeki büyük liflerin muayenesi (EMG)

• Biyoteziyometri: Vibrasyon, ısı ve basınç gibi derin duyu duyarlılıkları

ölçülür.

• GENİTAL:

• Klitoris

• L.Majus ve minus

• Vajina derin duyu tayini

• EKSTRAGENİTAL:

• Meme-areola

• Kulak memesi

MSS Görüntülenmesi

• FMRI (Fonksiyonel MRI) ile beynin belli

bölgelerinin aktivasyonunun gösterilmesi.

• Kadın cinsel fonksiyonlarının fizyolojisini

ve fonksiyon bozukluklarının

patofizyolojisinin incelenmesi.

FMRI Aktivasyon Bölgeleri

• Bilateral Parietal/Occip/Temp

• Anterior Singulat

• Bilateral Frontal

• Bilateral Anterior Temporal

• Sağ Amygdala

• Hypothalamus

• Sağ Kaudat

• Insula

• Sol Serebellum

Aktivasyon

Bölgeleri

Tedavi

Jinekolog

Kadın

Seksüel

Fonksiyon

Ürolog

Endokrin

olog

Psikiatr

Kadın Cinsel Fonksiyon

Bozukluğunda Tedavi Seçenekleri• Hormonal Tedavisi

– Östrojen

– Östrojen+testosteron

– Tibolon

– DHEA

• Vazoaktif / Genital kan akımını artıran ilaçlar:– Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil,

– Fentolamin

– Prostoglandin

– L-Arginin/Yohimbin

– Apomorfin/Dopamin agonistleri

• Santral etkili ilaçlar – Bupropion

– Flibanserin

Östrojen Replasman Tedavisi

• ÖSTROJEN KULLANIMI:

– Oral

– Lokal (intravajinal krem)

– Transdermal östradiol (Özellikle hepatik ve

bilier rahatsızlığı olanlarda,hipertansiflerde)

Kadın Seksüel Disfonksiyonu

Östradiol

• Östradiol vazoprotektör ve vazodilatatör

etki

• Klitoris, vajina ve uretra kan akımı

• Pelvik arter ve arteriollerin aterosklerozdan

korunması

• Yaş ve menopozla Östradiol seviyesi

• 50 pg/ml = Seksüel disfonksiyon şikayetleri

Östrojen

• Faydaları:

Sıcak basması

Osteoporoz

Kardiovasküler hastalık riski

• Riskleri: Yan etkileri

Meme kanseri Vajinal kanama

Endometrial kanser Meme gerginliği

Safra kesesi hastalıkları Davr. değiş.

Tromboflebit Kilo alma, su ret.

Hipertansiyon (relatif)

Kadında Testosteron seviyesi 10

ng/ml• Azalmış orgazm

• Azalmış seksüel cevap

• Azalmış seksüel motivasyon

• Azalmış mastürbasyon sıklığı

• Seksten kaçınma

Kaplan, 1993, 30 ng/ml =normal

Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu

Testosteron Jel-• Belmaker ve ark.

• Cinsel isteksizliği olan kadınlar cinsel ilişkiden önce aldığı tek doz testosteron cinsel isteği artırır mı?

• Randomize çift kör çalışma.

• n:10 premenopozal, cinsel isteksizliği olan kadın hasta

• 1 ay süreyle haftada iki kez cinsel ilişkiden önce testosteron jel kullandı. 50 mg Androjel ilişkiden 4-8 saat önce

• Arizona Sexual Experiences Scale , SFQ-V1

Belmaker ve ark. J Sex Med. 2007

DHEA Tedavisi

• Munarriz ve ark.

• n:111 (yaş: 43,5 10)

•Androjen yetmezlik sendromlu hastalar

• 50 mg/gün DHEA

• Tedavi süresi : 4 2 ay

•Sexual Distress Scale, Female Sexual Function

Index

DHEA Tedavisi

• Sexual Distress Scale 35.7→19,6

• FSFI 41→ 67– İstek 3,3 → 5,9

– Uyarılma 6,9 → 14,3

– Lubrikasyon 10 → 14,6

– Orgazm 5,7 → 11,5

– Tatmin 6,2 → 12,2

– Ağrı 9 → 9,2

Munarriz ve ark. J Sex Marit Ther 2002

Tibolon

• 3 metaboliti var

• 3 -OH –tibolon ve 3 -OH-tibolon :Vajina ve kemikte östrojen reseptörüne bağlanır

• 4-izomer: Endometriumda progesteron reseptörüne, karaciğer ve beyinde androjen reseptörüne bağlanır

östrojenik, progestasyonel,androjenik etkileri var

Tibolon

• Randomize, çift kör plasebo kontrollü

• Sağlıklı postmenapozal kadın (n:38)

• VPA (vaginal pulse amplutide)

• Seksüel fonksiyon sorgulaması

• VPA’da artış

• Seksüel uyarılabilirlik, seksüel fantezi, cinsel arzu ve vajinal lubrikasyonda plaseboya oranla anlamlı artış

• Cinsel ilişki sıklığı, seksüel aktiviteyi başlatma ve orgazm’da plaseboya üstün değil

Laan 2001

Sildenafilin (Postmenapozal) Kadın Seksüel

Uyarılma Bozukluğunda Etkinliği ve

Güvenirliği

• N:48

• 100 mg sildenafil

• Stimülasyon öncesi ve sonrası

• Genital kan akımı (Doppler USG)

• FIEI (Female Inventory Efficacy Index) 6

hafta sonra

Berman JR. JSMT 2001

Sildenafilin Kadın Seksüel Uyarılma

Bozukluğunda Etkinliği ve Güvenirliği

• Sildenafil tedavisi ile

Klitoral

Labial pik-sistolik akım

end-diastolik akım

Uretral

Vajinal Berman JR. JSMT 2001

Sildenafilin Kadın Seksüel Uyarılma

Bozukluğunda Etkinliği ve Güvenirliği

• 6 haftalık tedavi sonrası FIEI cevabı

Vajinal lubrikasyon: %45

Genital duyarlılık : %71

Seksüel aktivite tatmini: %61

Orgazma ulaşma: %67 Berman JR. JSMT 2001

Sildenafil Sitrat

• n:202 postmenapozal kadın

• Plasebo kontrollü çift kör randomize

• Cinsel Uyarılma bozukluğu

• Hormon profili normal veya replase edilmiş( E2 ,S.Tes)

• 12 hafta 50 mg Sildenafil Sitrat veya Plasebo

• FIEI (Female Intervention Efficacy Index)Berman J. J Urol 2003

Sildenafil Sitrat

• Genital duyu ve histe anlamlı artış (p= 0.017)

• Cinsel ilişkiden tatminde anlamlı artış. (p= 0.015)

• Cinsel Uyarılmada ve lubrikasyonda anlamlı artış (p=0.02)

• Orgazmda anlamlı artış (p=0.02)

• Hipoaktif cinsel istek bozukluğu olanlarda anlanlı derecede iyileşme yok.(p>0.05)

Berman J. J Urol 2003

Sildenafil ve SSRI

• SSRI ile oluşan seksüel disfonksiyonda

• Libido

• Seksüel uyar1lma

• Orgazm

Fava M, Nurnberg HG,et el. 1999

Vardenafil

• Angulo ve ark.

• Vardenafil’in dişi köpeklerdeki klitoral kan akımına etkisi.

• 1mg/kg vardenafil sonrası 50. dakikadaki artış

Vajina Klitoris

– 5 Hz.Pelvik sinir stim. % 224 % 294

– 10 Hz. % 181 % 258

Angulo Int J Impot Res 2003

APOMORFİN• Kısa etkili dopamin reseptör (D1,D2)

agonisti

• Santral etki ile erektil cevap oluşumu

• Psikojenik ve organik impotans’ta kullanım

• Tavşanlarda 0.2 mg/kg IV Apomorfin vajinal

ve klitoral kan akımında ciddi derecede artış

sağlar.

• Kadın seksüel disfonksiyonunda

kullanılabilmesi için çalışmalara ihtiyaç var

Tarcan T Int J Impot Res 2000

Apomorfin

• n:62 uyarılma ve cinsel istek bozukluğu

olan kadın hasta.

• 2 ve 3 mg tedavilerle plasebo kontrollü çift

kör çalışma

Caruso ve ark Urology 2003

Caruso ve ark Urology 2003

Prostoglandin E1 (PGE1)

• Uyarılma

• Orgazm Anlamlı artış (p<0.05)

• Cinsel Tatmin

• Optimal doz 400 mikrogram

• En sık yan etki lokal yanma hissi.

Gittelman M, ISSWSH 2003

Prostoglandin E1 (PGE1)

• n:94

• Uyarılma bozukluğu olan kadınlar

• Topikal 500, 1000, 1500 mg alprostatil veya plasebo

• Tedavi süresi : 6 hafta

• Değerlendime:– Female Sexual Encounter Profile (FSEP)

– Female Sexual Function Index (FSFI)

• Uyarılmada anlamlı artış (p:0.173) (1500 mg)

Padma ,J Sex Marital Ther. 2003

Fentolamin

• Non spesifik α reseptör blokeri.→ vozodilatasyon

• n:6 postmenopozal kadın

• Uyarılma bozukluğu

• Oral fentolamin (40 mg) veya plasebo, 6 ay

• VPA ölçümü

• Uyarılmada ve VPA’da anlamlı artış (p<0.05)

Rosen RC : J Sex Marital Ther. 1999

Santral etkili ilaçlar

• Bupropion;

- SSRI tedavisi alan majör depresyonlu

kadınlarda istek ve uyarılabilirliği artırır

• Fibanserin;

- Premenopozal kadınlarda seksüel isteği

artırır

- FSFI, SS ve diary’nin bütün

domainlerinde iyileşme

KCFB Tanı ve Tedavi Algoritmi

• Seksüel problemlerin tanımlanması

• Hasta ve partnerin eğitimi

• Geridönüşü olan faktörlerin

düzenlenmesi

• Hormonal ve non-hormonal

farmakolojik tedaviler

• Diğer