Preoperatív aneszteziológiai ellátás

Molnár Zsolt

SZTE, AITI

Veszélyes-e az anesztézia?

• Anesztézia – mortalitás– 600 000 altatás (1948-1952)

– Mortalitás - 1:1560

– halálok: „inherent drug [curare] toxicity”... Beecher H, Todd DP. Ann Surg 1954; 140: 2

– …helyett: posztoperatív légzési elégtelenség

– Ok: élettani ismeretek és a monitorizálás hiánya

60 évvel ezelőtt

Mortalitás és anesztézia

Tikkanen (1992)Eichhorn (1989)

Lunn & Devlin (1987)

Tiret et al. (1985)Lunn & Mushin (1982)

Hovi-Viander (1980)Turnbull et al. (1980)

Harrison (1978)Clifton & Hotten (1963)

Hingson et al. (1956)Beecher & Todd (1954)

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4Mortalitás per 10 000 műtét

Arbous (2001)

Newland (2002)Lagasse (2002)

Lienhart (2006)

6,4

Mortalitás és anesztézia

Tikkanen (1992)Eichhorn (1989)

Lunn & Devlin (1987)

Tiret et al. (1985)Lunn & Mushin (1982)

Hovi-Viander (1980)Turnbull et al. (1980)

Harrison (1978)Clifton & Hotten (1963)

Hingson et al. (1956)Beecher & Todd (1954)

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4Mortalitás per 10 000 műtét

Arbous (2001)

Newland (2002)Lagasse (2002)

Lienhart (2006)

6,4

Biztonsági Standardok bevezetése(Pulzoximetria, Kapnográfia)

Idősebb, „betegebb” betegek

Preoperatív ellátás

• Az aneszteziológus feladata• Segítsen a betegnek a kórházi kínok elviselésében

– „Nyújts vigaszt a szenvedőnek”

• Csillapítsa a fájdalmat – ami „rossszabb, mint a halál”Albert Schweitzer

• Tegye a legbiztonságosabbá a beavatkozást, és az érzéstelenítést• Könnyítse a beavatkozást végző munkáját

• Perioperatív medicína• Első fázisa: preoperatív előkészítés

Alapfogalmak - 1

• Preoperatív ambulancia• Kivizsgálás, felvilágosítás

• ≠ preoperatív vizit

• Premedikáció• Gyógyszeres előkészítés

• ≠ preoperatív előkészítés

• Preoperatív vizit• A legfontosabb preoperatív teendője minden

aneszteziológusnak

• Semmivel nem helyettesíthető

Alapfogalmak – 2

• Mi jelent kockázatot?• A beavatkozás „nagysága” (kis, közepes, nagy, igen-nagy

műtétek)• A beteg általános egészségi állapota

• Egészségi állapot: ASA-osztályozásAmerican Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 1963; 24: 111

1. Egészséges

2. Enyhe szisztémás betegség, funkcionális korlátozás nélkül

3. Súlyos szisztémás betegség funkcionális korlátozottsággal

4. Súlyos szisztémás betegség amely nem kompenzálható kezeléssel

5. Moribund beteg, túlélés <24 óra műtéttel, vagy anélkül

Preoperatív állapotfelmérés

• Kötelező:• Ionok (Na, K)• Vérkép, véralvadás• Vese-, májfunkció• EKG• Gyakran: MRTG

• Eredmény:• 19 éves sportoló, arthroscopia • Nincsenek laborok = műtőasztalról levétel

Ahogyan én kezdtem 1988-ban…

• 24 éves fiatalember:• Makk egészséges• Csukló törés• Telefon: „Beleegyeztettük axilláris érzéstelenítésbe,

laborokat (ionok, vérkép, alvadás) elküldtük”

• 56 éves ffi, ASA-2, csípőprotézis műtét• Normális laborok• INR: 1, TCT: 132 G/L, APTI~120 sec• Hematológiai kivizsgálás - negatív• Műtét késett 2 hónapot

…és amivel szembesültem 2010-ben

• Miért gondoljuk, hogy …• …gyógyszert nem szedő betegnek lehet alvadászavara?• …tünetmentes beteg ionjai, vesefunkciója kóros lehet?

• S, ha igen, van-e jelentősége?• Preoperatív kivizsgálás = szűrővizsgálat?• Hol lennének a „szűrővizsgálat” határai?

Gondolkodjunk, kérem!

Gyakorlat itthon, és Európában

• Nyugat-Európában:• Szinte minden…

• Magyarországon (K-Európában…):• …szinte semmi

Szemlélet váltás az elmúlt 20 évben?

Kétségek

‘…preoperative investigations may also cause harm, for example, from false positive findings leading to unnecessary, costly and possibly harmful treatments or further investigations and delays in surgery’

Marcello PW, et al. Surg Clin North Am 1996; 76:11-23.

Kétségek

‘Routine preoperative tests (ie tests intended to discover a disease or disorder in an asymptomatic patient) do not make an important contribution to the process of perioperative assessment and management of the patient by theanesthesiologist.’

Munro J, et al. Health Technol Assess 1997; 1(12)

Kétségek

‘… clinicians do not change the management of their patients even in the light of true positive abnormalpreoperative test findings in healthy individuals.’

Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: fromdevelopment to use. Washington DC: National Academy Press; 1992.

• Mire jó a rutin preop:• MRTG• Szív ECHO• Na, K, vese-, májfunkció, vércukor• Vérkép, Alvadás• Vizelet rutin

Kétségek

ASA állásfoglalás 1996:‘No routine laboratory or diagnostic screening is necessary for the preanaesthetic evaluation of patients.’

Weinstein MC, et al. JAMA 1996; 276:1253-1258.

• 2 további nagy vizsgálat:• Baszk

Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC (Eds.). Costeffectivenessin health and medicine. New York City: Oxford

University Press; 1996.

• SvédDrummond MF, O’Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods forthe economic evaluation of health care programmes. Second Edition.

Oxford: Oxford Medical Publications; 1997..

Következmények

‘Individual anesthesiologists should order test(s) when, in their judgement, the results may influence decisions regarding risks and management of the anesthesia and surgery.’

Munro J, et al. Health Technol Assess 1997; 1(12)

ASA nem adott ki irányelvet elegendő bizonyíték híján

• National Institute for Health and Clinical Excellence (http://www.nice.org.uk/)

• 3M anesztézia/év• Rutin preop tesztek egészségesekben?

• Tesztek: MRTG, VC, homeosztázis, sarlósejtes anémia

• Irányelvre van szükség!

Következmények - 2002

NICE-konszenzus panel

Döntéshozatal

NICE – rutin MRTG

NICE – rutin EKG

NICE – rutin vérkép

NICE – rutin véralvadás

NICE – rutin vesefunkció

NICE – rutin vércukor

NICE – rutin vizelet

• 56 éves ffi, ASA-2, csípőprotézis műtét • Normális laborok• INR: 1, TCT: 132 G/L, APTI~120 sec• Hematológiai kivizsgálás - negatív• Műtét késik 2 hónapot

Példa - magyarázat

‘…preoperative investigations may also cause harm, for example, from false positive findings leading to unnecessary, costly and possibly harmful treatments or further investigations and delays in surgery’

Marcello PW, et al. Surg Clin North Am 1996; 76:11-23.

Intézeti ajánlásKor < 18 18 – 30 30 – 45 45 – 65 65 < Műtéti rizikó 1 2 3-4 1 2 3-4 1 2 3-4 1 2 3-4 1 2 3-4

ASA I MRTG II III

Rutin MRTG-nek az aneszteziológia szempontjából nincs indikációja.

I EKG II

III

N N N N N N N N I N I I I I I N N N N N N N N I I I I I I I N N N N I I I I I I I I I I I

I Vizelet II III

Célszerű minden olyan műtét előtt, ahol inplantátum kerül beültetésre (ortopédia, trauma, érsebészet, stb), vagy a beteg diabeteses.

I Vérkép II

III

N N I N N I N I I N I I I I I N N I N N I N I I N I I I I I N N I N N I N I I N I I I I I

I Vesef. II

III

N N N N N N N N N N N I N N I N N N N N N N N N N N I N N I N N N N N I N N I N N I N I I

I Májf. II

III

N N N N N N N N N N N I N N I N N N N N N N N N N N I N N I N N N N N N N N I N N I N I I

I Vérc. II

III

Ismert diabetesek, steroid th-ban részesülők, tartós parenterális táplálás

I *K, Na II

III

N N N N N N N N I N N I N N I N N N N N I N N I N I I N I I N N I N N I I I I I I I I I I

I Alvadás II III

Alvadásgátló kezelés, vérzékenység, súlyos májbetegség

Intézeti ajánlás

Betegség ASA MRTG EKG Vérkép APTI/ INR

Na,K CN, Creat

Légzés- funkció

Echo-kardiográfia

Keringés II N I N N I N N N Keringés III N I N N I I N N Légzés II N N N N N N N N Légzés III N N N N N N I N Vese II N N N N I I N N Vese III N I I N I I N N

Kiegészítő rutin vizsgálatok súlyos társult betegség és ASA beosztás szerint

Preoperatív kivizsgálás

• Eldönteni, hogy a „létező világok legjobbikában élünk-e”?Voltaire: Candide (Pangloss - Leitonitz)

• Megállapítani, hogy van-e kór?• Akut vagy krónikus?• Kell-e, lehet-e, érdemes-e kezelni? • Konzílium (kardiológia, neurológia, stb): javítható-e a beteg állapota?

Jelentősége

Preoperatív vizit

• Az aneszteziológus találkozik a betegével

• Megnyugtató betegnek is, orvosnak is

• Ránézésre:• Légzés, bőrszín, obezitás, nehéz intubáció, stb.

• A legjobb premedikáció

Jelentősége

• Volt-e már altatva?• Volt-e valamilyen probléma?

• Van-e valamilyen betegsége?• Milyen gyógyszereket szed?

• Van-e panasza?

• Milyen a terhelhetősége?• Fel tud-e menni 1 emeletnyit?

• Hány párnával alszik?

• Fulladás, mellkasi szorító érzés, lábdagadás?

Kérdések

• Milyen anesztéziát tervezünk, és miért

• Mi fog történni a műtőben

• Kér-e premedikációt?• Benzodiazepinek p. os

• Van-e kérdése?

Tájékoztatás

• …a defenzív medicináról

• …és az „Írásos beleegyező nyilatkozat”-ról.

Végezetül: egy gondolat…

• Középpontban a beteg érdeke, biztonsága, emberi méltósága

• Mindig keressük a tetteink (rendeléseink) értelmét – MIÉRT?

• Csak olyan vizsgálatot kérjünk, ami ha pozitív valóban megváltoztatja az anesztéziát

• Kövessük a nemzetközi ajánlásokat, de ne szolgalelkűen

Összefoglalás

Bizonyítékokra alapuló józan ész!

Mottó

Bizonyítékokra alapuló józan ész!