Upload
nasim-wong
View
57
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Szepszis kurzus – I. „Vérmérgezéstől” a szeptikus sokkig Molnár Zsolt SZTE, AITI. Bevezetés: miért a szepszis?. Modern intenzív terápia = Súlyos szepszis, szeptikus sokk terápia. Szepszis = Nem diagnózis, hanem koncepció. Az elmúlt 20 év. Anesztézia - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Szepszis kurzus – I.„Vérmérgezéstől” a szeptikus sokkig
Molnár Zsolt
SZTE, AITI
Bevezetés: miért a szepszis?
Modern intenzív terápia =
Súlyos szepszis, szeptikus sokk terápia
Szepszis=
Nem diagnózis, hanem koncepció
• Anesztézia – Mortalitás - 1:1560 (1952) – 1:185.000 (2007)
– Egyre nagyobb műtétek – egyre súlyosabb betegeken
– Perioperatív medicína szemléletBeecher H, Todd DP. Ann Surg 1954; 140: 2
Anesthesia Patient Safety Foundation (IOM 1999,IOM 2001; IHI 2007; JC 2007)
• Intenzív terápia– Technikai fejlődés
• Invazív, folyamatos szervfunkció monitorozás/támogatás
– Szepszis: népegészségügyi probléma• Millókat érint, magas költséggel jár, mortalitás ~25-75%
Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-872
• Hazai felzárkózás bázisai: egyetemek
Az elmúlt 20 év
• Hippocrates:– Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis”
• Celsus:– Rubor
– Dolor
– Calor
– Tumor
Definíció – több mint 2000 éve
• Hippocrates:– Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis”
• Celsus:– Rubor - Bőrtünetek
– Dolor
– Calor
– Tumor
Definíció – több mint 2000 éve
Bőrtünetek: diffúz erythema
• Hippocrates:– Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis”
• Celsus:– Rubor - Bőrtünetek
– Dolor - Tudatzavar
– Calor - Láz, hipotermia
– Tumor - Ödéma
Definíció – több mint 2000 éve
Tumor: generalizált ödéma
• Hippocrates:– Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis”
• Celsus:– Rubor - Bőrtünetek
– Dolor - Tudatzavar
– Calor - Láz, hipotermia
– Tumor - Ödéma
• Galenus:– Functio laesa - Szervi elégtelenség
Definíció – több mint 2000 éve
• „Szepszis-szindróma” és Las Vegas:• Láz vagy hipotermia (> 38 oC vagy < 36 oC) • Tachycardia (>90/perc)
• Leukocitózis vagy leukopénia (> 12 000sejt/mm3, < 4000sejt/mm3, vagy > 10% éretlen forma) • Hipotenzió (<90Hgmm)
Bone RC, et al. N Engl J Med 1987; 317: 654
• Konszenzus konferencia ACCP/SCCM:• Infekció• Bakterémia• Szisztémás gyulladásos válasz (SIRS)• Szepszis = SIRS+infekció• Súlyos szepszis (szepszis + egy szerv elégtelensége)
• Szeptikus sokk (hipoperfúzió kielégítő folyadék töltöttség mellett)
• Többszervi elégtelenség (MSOF)ACCP/SCCM. Crit Care Med 1992; 20: 864
Szepszis: nem definitív diagnózis
Definitív diagnózisok
PatomechanizmusI n z u l t u s
Endotoxin, Trauma, Steril gyulladás, Operáció, stb
Humorális aktivitásInterferon, Complemenet
M a c r o f á g o kTNF; IL-1,6,10; PAF
P M NO. , PAF, Kemotaxis
E n d o t h e lNO, E-selectin, NFkB
Fiziol. reakcióLáz, Metabolikus változások
Sepsis, SIRS
MSOF
Molnár and Shearer Br J Int Care Med, 1998;8:12-20
Miért kerülnek bajba a szeptikus betegek?
Az adósság…
• DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%)
• VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%)
CO CaO2
Az adósság…
• DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%)
• VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%)• A kritikus állapotú beteg:
• Sokk = VO2>DO2
VO2DO2
CO CaO2
Példák
• Észleléskor a bel. amb./SBO-n:– Idős, elesett nő beteg– Nehezen veszi a levegőt– Égész mondatokban, adekvátan válaszol
• Hogyan tovább?– Félülő helyzet, O2, vénabiztosítás
• Anamnézis– Kor: 80 év– Panaszok: 1 hete köhög, fullad– Fiz. vizsg:
• Légzés: 26/p, RR: 95/45 Hgmm, P: 120/p, T: 39C
• Hogyan tovább?– Folyadék terápia, monitorozás (SpO2, NIBP, EKG)
1. eset
• Diagnosztika, eredmények– MRTG– Vérkép– Leoltások: hemokultúra, köpet– SpO2=96%– RR: 110/50 Hgmm, P: 110/p– FVS: 12.000
• Hogyan tovább?• Dg: Pneumónia
– Infekció+láz+leukocitózis+tachycardia = Szepszis– De: nem súlyos szepszis, vagy szeptikus sokk– Belgyógyászati ellátás: AB, O2, kórházi obszerváció
1. eset
• Sebészeti osztályon este 11-kor:– Középkorú, férfi – Tachypnoés, verítékes, keze hűvös, tachycard– Fél mondatokban válaszol
• Hogyan tovább?– Félülő helyzet, O2, vénabiztosítás
• Anamnézis– Kor: 57 év– Panaszok: 2 napja vastagbél tu. miatt műtét– Fiz. vizsg:
• Légzés: 37/p, RR: 80/45 Hgmm, P: 135/p, T: 37.2C
• Hogyan tovább?– Folyadék terápia, monitorozás (SpO2, NIBP, EKG)
2. eset
• Eredmények– SpO2=86 %– RR: 90/50 Hgmm, P: 130/p
• Diagnosztika– EKG, MRTG, labor…– Van rá idő?
• Dg: Kritikus állapotú beteg– Pneumonia, AMI, tüdő embolia?– Tachycardia + hypotenzió + légzési distressz +/- infekció– Fenyegető sokk
• Hogyan tovább?– Kérj segítséget!– ITO konzílium – ITO felvétel
2. eset
Mottó
A diagnózis ráér, de a sejtek türelme véges!