1

Preoperative planning: Best graft strategy for CABG

การท า Coronary Bypass นน มองคประกอบหลกอย 3 ประการคอ 1. Surgeon and Team 2. Conduit 3. Bypass Graft Configuration

Surgeon and Team Surgeon เปนองคประกอบทส าคญของการท า Coronary Bypass และเปนผอาน Coronary Angiogram ซงจะตอง correlate กบ anatomy สวนมากจะอานรวมกบอายรแพทยหวใจ นอกจากน Surgeon ยงเปนผ ทท า Bypass และดแลผ ปวยหลงการผาตด ปญหาทพบคอ เสนเลอด LAD ทอยในกลามเนอหวใจ และ Circumflex Artery ทมหลายแขนง Conduit เปนเสนเลอดทน ามาใชในการท า Bypass ขณะนมอย 2 ชนด คอ

1. Venous Conduit (Greater Saphenous Vein) 2. Arterial Conduit ซงมอย 3 ชนดทใชกนมาก คอ

2.1 Internal Mammary (Thoracic) Arterial ม 2 เสน คอ ซายและขวา 2.2 Radial Artery ม 2 เสน คอ ซายและขวา 2.3 Gastro-epiploic Artery ซงอยท Greater Curvature ของกระเพาะอาหาร ม 1 เสน

Venous Conduit Greater Saphenous Vein เปน Conduit ทใชกนมาก และแพรหลายมาตงแตการเรมตนท า Bypass โดย Dr. Rene Favaloro ในป ค.ศ. 1967 ขอดของ Saphenous Vein Graft คอ มความยาวทไมจ ากด งายตอการเลาะออกจากขา และงายในการตอเสนเลอด ขอจ ากดของ Venous Conduit คอ Vein Graft disease หรอ atherosclerosis เรมตนจาก Intimal hyperplasia(1) ซงเปนการเปลยนแปลงเมอน า Vein ไปตอใน Arterial system ความดนโลหตจะท าให Vein ม adaptive response ตอ pressure แลวตอไปกจะเกดเปน Atherosclerosis เหมอนกบ Coronary Atherosclerosis Campau(2) พบวา 46% ของ Patent Vein Graft ม Atherosclerosis

2

จากการศกษาของ Fitzgibbon(3) ใน Vein Graft พบวา ระยะเวลา 5 ป จะม Vein Graft Disease 48% และ 15 ป จะม Graft Disease 81% ถงแมวา Vein จะม Atherosclerosis แตเราไมสามารถเลกใช Vein ได เชนในกรณตางๆ ดงน

1. Arterial Conduit ไมพอ 2. Emergency case ซงตองการความรวดเรวในการผาตด 3. ผ ปวยสงอายเกน 80 ป 4. ในรายทตองตอเสนเลอดหลายๆ เสน ศลยแพทยจะใช Venous Graft รวมกบ Arterial Graft เพอจะ

ลดเวลาของการผาตด ขณะนการใช Vein Conduit นน ศลยแพทยนยมใช Vein จากขาต ากวาเขา เนองจากขนาดของ Vein ไมโตมาก และม Valve นอย สวนขอเสยของการใช Vein คอ เลอดออกมาก แผลตดเชอ หรอแผลตดยากโดยเฉพาะผ ปวยทเปนโรคเบาหวาน Vein Harvestment ปจจบน การเลาะ Vein มอย 2 วธคอ

1. Open Vein Harvestment (OVH) 2. Endoscopic Vein Harvestment (EVH)

ขอดและขอเสยของ 2 วธนคอ เรองแผล Graft Patency และคาใชจาย จากการศกษาหลายๆ แหงพบวา เรองแผลนน EVH ดกวา OVH แตคาใชจายจะสงกวา ส าหรบ Graft Patency ซงเปนจดประสงคส าคญของการท า Bypass นนยงเปนทถกเถยงกน การใช EVH ในสหรฐอเมรกามประมาณ 80 – 90% และในยโรปมประมาณ 10% Yun(4) รายงานวา graft patency นนไมแตกตางกนระหวาง OVH และ EVH และ Graft patency กไมขนอยกบวธเลาะเสนเลอดด า แตจะขนอยกบ Coronary Arteries ทไดรบการผาตด, Technique ในการตอเสนเลอด และภาวะของหวใจ (Heart Failure) แต Lopes(5) รายงานจาก PREVEN IV วา EVH ม Vein Graft Failure สงกวา OVH (47% vs. 38% P < 0.001) ในระยะเวลา 12 – 18 เดอนหลงผาตด และในระยะเวลา 3 ปหลงผาตด ผลของการผาตด OVH ดกวา EVH ปญหาของ EVH คอ Trauma ของ Vein จาก traction ขณะท าการเลาะ Vein และมกอนเลอดเลกๆ เกดขนใน Vein ปญหาทงสองชนดนดขนมาก เนองจากมการใช Heparin และการลด traction ของ Vein โดยใชอปกรณรนใหม

3

Zenati(6) รายงานจากการศกษา ROOBY Trial (On-Pump vs. Off-Pump) ระยะเวลา 1 ป พบวา Patency rate ของ EVH ต ากวา OVH มาก (74.5% vs. 85.2% P < 0.0001) เรอง Vein Graft Disease นนเปนปญหาส าคญและยงไมมยารกษาได ในปจจบนมรายงานจาก PREVENT IV(7) โดยใช Edifoligide ไป inhibit E2F Transcription Factor ซงเปนสาเหตท าใหเกด Vein Graft Disease และพบวา Vein Graft Patency ไมแตกตางกน ผ ปวยทไดรบ Edifoligide ม Vein graft failure 45.2% (436/965 pts.) และใน placebo group ม Vein graft failure 46.3% (442/955 pts.) P Value = 0.66 จากการศกษาของ Shah(8) ในผ ปวย 1,607 รายทไดรบการท า Vein graft ระหวางป ค.ศ. 1977 – 1999 แลวไดรบการฉดสในระยะเวลา 99 เดอนหลงผาตดพบวา ม Patency rate 61% (2266/3715 grafts) ทงยงพบปจจยตางๆ ทท าให Vein graft Occlusion (Table 1) Table 1: Patients had primary coronary artery bypass grafting from 1977-1999. The graft patency was

significantly reduced by many factors. Artery No. of Patients %

LAD 557 15

Diagonal 669 18

Circumflex 1,300 35

RCA 409 11

PDA 780 21

Angiography Results 99 months (3,715 grafts in 1,607 patients)

Patency graft 61% 2,266 grafts

Occluded graft 39% 1,449 grafts

จากขอมลขางตน ปจจยทมความสมพนธกบ Graft Patency มดงน

1. อายของผ ปวย 2. Ejection Fraction < 30% 3. Small Coronary Artery 4. Large Conduit Diameter 5. Coronary Artery Grafted RCA 6. Interval from operation to Angio. 7. Year operation performed

ขณะนยงไมมยาทจะรกษา Vein graft disease ทท าไดกคอ การปองกนซงท าไดทงในขณะผาตดและหลงผาตด

4

Conclusion ถงแมวา Vein Graft จะม Atherosclerosis แตศลยแพทยกยงใชกนอยางแพรหลาย เนองจาก Saphenous Vein นนเลาะไดงาย ความยาวไมจ ากด และงายในการท าผาตด ขณะนเราใช Vein Graft ในกรณดงตอไปน คอ ผ ปวยทม Arterial conduit ไมเพยงพอ, ในรายทฉกเฉน ผ ปวยทมอายมาก และในการตอเสนเลอดหลายๆ เสน ซงศลยแพทยตองการลดเวลาในการผาตด Internal Mammary (Thoracic) Artery การใช Internal Mammary Artery ในการรกษา Coronary Artery Disease นนเรมจากการท า Vineberg procedure โดย Dr. Vineberg ในป ค.ศ. 1950 ตอมา ป ค.ศ.1964 Dr. Vesilii Kolesov ในรสเซย ไดท า Left Internal Mammary Graft กบ Left Anterior Descending Artery ในสหรฐอเมรกา Dr. George Green เปนผ เรมตนท าการผาตดน ในป ค.ศ. 1969 และ Cleveland Clinic Team เรมท า IMA ในป ค.ศ. 1970 ระยะแรกนน IMA ไมคอยไดรบความนยมจากศลยแพทย เนองจากการเลาะ IMA ใชเวลามาก การตอเสนเลอด (anastomosis) กยากและละเอยดกวาการใช Vein Graft ในป ค.ศ. 1986 Loop(9) ไดแสดงใหเหนวา Left Internal Mammary Artery นนดกวา Vein Graft ทงเรองอายผ ปวยยนยาวกวา Vein Graft และอาการกดกวา ทงนเนองจาก Patency rate ของ IMA สงกวา Vein Graft (96% vs. 81% P < 0.0001) หลงจากรายงานน ศลยแพทยกใช IMA มากขน ในสหรฐอเมรกาผ ปวยขอรองใหศลยแพทยท าผาตดโดยใช IMA เนองจากผ ปวยไดรบขอมลนจากหนงสอพมพ การใช Bilateral IMA Graft (BIMA) ยงไมมากเทากบ Single IMA (SIMA) เพราะวา RIMA มขนาดเลกและความยาวไมพอทไปตอกบสวนปลายของ Right Coronary Artery (RCA) แตสามารถจะใช RIMA เปน Free Graft ได ถาใชกบ Circumflex Artery โดยน า Proximal End ไปตอกบ LIMA เปน Y หรอ T Graft และถาจะตอกบ Aorta โดยตรงกสามารถใช Vein Patch ตอกบ Aorta กอน แลวจงตอ Free IMA ท Vein Patch (Fig 1) Figure 1: Free IMA Graft

5

สงทควรระวงในการใช IMA คอ Degree of Stenosis of Coronary Artery, Sabik(10) รายงานวา IMA ทตอกบ Left Anterior Descending Artery นน Patency rate ระหวางผ ปวยทม Coronary Artery ตบ 40% กบผ ปวยท Coronary ตบ 90 - 100% ไมแตกตางกนมากในระยะเวลา 10 ปหลงผาตด ถาต ากวานโอกาสจะเกด String sign (Diffuse stenosis of IMA) เนองจาก Competitive flow จาก LAD และพบวา Patency rate ของ LIMA ใน 1, 5, 10 และ 15 ป เปน 93%, 89%, 90% และ 92% ตามล าดบ ถาใช LIMA ตอกบเสนเลอดอน Patency rate จะต าลงเมอ Degree of Coronary Stenosis นอยลง (Fig 2, Table 2) ดงนน ควรใช LIMA ตอกบ Coronary Artery ทตบมากกวา 70% Figure 2: Estimates of 1-, 5-, 10- and 15 year patency of ITA graft according to degree of proximal coronary artery stenosis. (A) ITA to LAD. (B) ITA to non-LAD coronary arteries.

Table 2. Time-Related Change in Internal Thoracic Artery Graft Patency According to Degree of Proximal Coronary Stenosis in LAD and Non-LAD Arteriesa

Degree of Proximal Coronary Stenosis

Year After

CABG

LAD Non – LAD

50% 70% 90% 100% 50% 70% 90% 100%

1 92 95 97 98 91 94 97 98 5 92 95 97 98 88 92 98 97

10 93 95 97 98 83 89 94 96

15 93 95 98 98 76 84 91 93

CABG = coronary artery bypass grafting; ITA = internal thoracic artery LAD = left anterior descending coronary artery. a Values are percent patency. Percentages are based on longitudinal model. IMA Graft ดเพราะวา IMA เปนเสนเลอดทม atherosclerosis นอยมากโดยธรรมชาตของเสนเลอดเอง ขนาดของ IMA เทาๆ กบขนาดของ LAD ทง IMA ยงสามารถสราง Nitric Oxide ซงจะชวยปองกนไมให IMA Graft เปนโรคได

6

Conclusion ขณะน LIMA ทตอกบ LAD นนเปน Arterial Conduit ทดทสด เพราะม Patency rate สง (> 90% ในเวลา15 ป) ขอควรระวงใน IMA Graft คอ Competitive Flow ซงมผลตอ Patency rate ดงนนจงแนะน าใหใชตอกบเสนเลอดทตบมากกวา 70% Radial Artery Conduit เนองจาก Vein Graft มโอกาสเปน atherosclerosis ได ดงนน ในป ค.ศ. 1973 Carpentier(11) ไดเสนอใหใช Radial Artery แทน Vein Graft แตในระยะ 1 – 2 ปหลงผาตด พบวา Occlusion rate ของ Radial graft นนสงมากถง 30% - 40% ซงอาจเกดจาก spasm เพราะ Radial Artery ม Muscular wall ทหนา และ spasm ไดงาย หลงจากนน ป ค.ศ. 1976 ศลยแพทยเลกใช Radial Graft ตอมาป ค.ศ. 1989 Acar และ Carpentier พบวา Patent Radial graft 10 – 15 ปหลงผาตด ไมม atherosclerosis เหมอน Vein Graft ศลยแพทยจงกลบมาใช Radial Graft อกโดยเอา Radial Graft ไปแชในน ายาทผสมดวย Calcium channel blockers และ Papaverine พรอมทงใหผ ปวยทาน Calcium channel blockers หลงผาตดประมาณ 6 เดอน ป ค.ศ. 1998 Acar(12) รายงานวา 5 ปหลงผาตด Radial graft ม Patency rate 83% (53/64 grafts) และ Tatoulis(13) รายงาน 48 เดอนหลงผาตด Radial graft ม patency rate 89% (982/1108 grafts) ในการท า Meta Analysis ของ 5 Trials, Benedetto(14) พบวา ใน 22 เดอน อตรา Graft failure ของ Radial graft และ Saphenous Vein Graft ไมตางกน (RA = 14.1%, Vein = 14.6%, table 3) แต Collins(15) เปรยบเทยบ Patency rate ของ Radial graft กบ Vein graft ทไปตอกบ Circumflex Artery พบวา Radial graft ดกวา Vein Graft (table 4) Table 3: Meta-Analysis (5 Trials)

Grafts Amount Failure Rate

RA 563 14.1% Vein 546 14.6%

Table 4: Radial artery versus saphenous vein patency randomized trial (Five-Year angiographic follow up) Graft Patency P Value

Vein 38/44 86.4% 0.04

RA 58/59 98.3% Absolute Difference 11.9%

7

ปญหาเรอง Disease หรอ Atherosclerosis ของ Radial Graft มนอยมาก สวนมากจะพบในผ ปวยทม Calcium เกาะท Radial Artery กอนผาตด ดงนนจงไมควรใช Radial Artery ทม Calcium เกาะมาก ปญหาอกเรองหนง คอ Proximal anastomosis ของ Radial Artery ทมขนาดเลก แตปญหานสามารถแกไดเชนเดยวกบ Free IMA คอ ใช Vein patch ตอกบ Aorta แลวเอา Radial Artery ตอท Vein Patch จากการศกษาของ Maniar(16) พบวา Patency ของ Radial graft ขนกบต าแหนงของ Coronary Artery และ Degree ของ Stenosis ของ Coronary Artery ต าแหนงทดทสด คอ LAD รองลงมาเปน Circumflex Artery สวน Right Coronary Artery จะต าสด และถา Stenosis ของ Coronary Artery นอย Patency rate กจะต า ขอแนะน าคอ ควรใชตอกบเสนเลอดทตบมากกวา 70% (Table 5) Table 5: Multivariate analysis of risk factors

Variable Reference Index RR 95% CI P Value

Target location LAD Cx 2.08 0.78-5.55 .14 RCA 1.84 1.15-2.94 .01

Target stenosis (%) >90 71-89 1.80 0.85-3.8 .12 <70 1.69 1.25-2.20 <.001

RR, Relative risk; CI, confidence interval; LAD, left anterior descending; Cx, circumflex artery; RCA, right coronary artery ปญหาส าคญอกเรองหนงคอ Cardiologist ท า Transradial Coronary Angiography มากขน Catheter จะท าใหเกด Trauma ของ Patency Rate, Kamiya(17) พบวา Radial Artery ทใชในการท า Coronary Angiography นนม Intimal Hyperplasia มากกวา Radial Artery ทไมไดใชท า Angiography และ patency rate ของ radial graft ในรายทใชท า Angiography ต ากวาของ Radial Artery ทไมไดใชท า Angiography (77% vs. 98%, P = 0.017, Table 6) ขณะนศลยแพทยท า Total Arterial Bypass Graft มากขน แตไมสามารถใช Radial Artery ทงสองขาง ดงนน Cardiologist ไมควรท า Transradial Coronary Angiography ในผ ปวยทมอายต ากวา 60 ป และม Femoral Artery ทด Table 6: Radial artery graft after transradial catheterization

Group I Transradial Cath

Group II P Value

18 patients 22 RA 42 patients 49 RA

LITA 88% (16/18) 90% (38/42) 0.87

RA 77% (17/22) 98% (48/49) 0.017 SV 87% (13/15) 84% (21/25) 0.42

8

Conclusion Radial Artery เปน Arterial ทม Atherosclerosis นอย ใชท า Bypass ด ม Patency rate สง ขอควรระวงคอ Competitive flow และต าแหนงของ Native Coronary Artery ดงไดบรรยายไวขางตน ดงนนจงไมควรใช Radial Artery ท Cardiologist ใชท า Coronary Angiography กอนผาตด Gastro-epiploic Artery Conduit (GEA) ในปค.ศ. 1987 Suma(18) และ Pym(19) ไดเสนอใหใช Gastro-epiploic Artery เปน Arterial Conduit พรอมๆ กน GEA เปนเสนเลอดทเลก และ Spasm ไดงาย เนองจากม Muscular Wall ทหนา Suma แนะน าใหใชเปน In Situ Graft มากกวา Free Graft ขอดของ GEA คอ ไมเปน Atherosclerosis แตการผาตดนนยาก เพราะ GEA มขนาดเลก Suma ไดตดตามผ ปวยจ านวน 1,312 ราย อยางใกลชดในระยะ 20 ปหลงผาตด และพบวา GEA ม Patency rate 87% ในระยะเวลา 8.7 ป(20) และพบ String sign ประมาณ 10% ซงมนอยมากในผ ปวยทม Coronary Artery ทตบมากกวา 90% จากผลการศกษาน Suma แนะน าใหใช GEA ใน Coronary Artery ทตบมากกวา 70% เพอจะให Patency rate สงขน ปญหาของ GEA คอ Competitive flow, Shimizu(21) พบวา Coronary Artery ทตบนอยกวา 75% GEA จะน าเลอดไดนอยกวาในรายท Coronary Artery ตบมากกวา 75% เนองจาก Competitive Flow จาก Coronary Artery (Table 7) Table 7: Flow capacity of Gastro-epiploic artery versus Vein graft for intermediate coronary artery stenosis Rest Hyperemia (Papaverin)

cc/min.

S

(>75%)

GEA 36 78

SV 42 88

M (50-70%)

GEA 17 32 SV 38 94

P = 0.029 P = 0.001

Orientation or Bypass Graft Configuration ขณะนเราม Conduit 4 ชนด ทใชในการท า Coronary Bypass ในการตอเสนเลอดนนไมยาก แตในผ ปวยบางราย ศลยแพทยตองการท าผาตดใหเรวขน หรอในบางราย conduit ยาวไมพอตามความตองการ เชน ในการท า Bypass หลายๆ เสน ดงนน จ าเปนตองใช conduit ใหเปนประโยชนใหไดมากทสดโดยการจดท า Configuration ของ Bypass ซงขณะนมอย 3 วธ คอ

9

1. Individual หรอ Single Graft 2. Y – Graft 3. Sequential หรอ Bridge Graft

Individual Graft นนดทสดในรายท Coronary มขนาดโตและคณภาพด สวนการท า Y – Graft หรอ Sequential Graft กเนองจาก Conduit ยาวไมพอ หรอศลยแพทยตองการเพม flow ใน Bypass ใหมากขน ส าหรบ Sequential Graft นน สามารถลดจ านวนของ Anastomosis ไดอกดวย จะท าใหการผาตดใชเวลานอยลง สวนใหญศลยแพทยจะท า Sequential Graft หรอ Y – Graft ของ Coronary Artery 2 แขนงตอ 1 Graft เพราะถามการอดตนของ Bypass กจะมผลเสยตอ Coronary Artery แค 1 หรอ 2 แขนงเทานน รายงานผลของ Y – Graft หรอ Sequential Graft มนอย สวนมาก Y – Graft จะเปนใน Arterial Graft Bypass เชน LIMA ตอกบ LAD ใช Free RIMA หรอ Radial Graft ตอกบ Circumflex แลวน า Proximal End มาตอกบ LIMA เปน Y หรอ T Graft Calafiore(22) รายงานในผ ปวย 288 ราย ซงแบงเปน 2 กลม คอ LIMA + Radial (Circumflex) จ านวน 139 ราย และ LIMA + RIMA (Circumflex) จ านวน 149 ราย พบวา 35 เดอนหลงผาตด LIMA + Radial จะม Patency rate 99% (100/101) และ LIMA + RIMA ม Patency rate 100% (33/33) P = 0.56 ซงไมแตกตางกน (Table 8) Table 8: Results Group A (LIMA+RA)

139 Patients Group B (LIMA+RIMA)

149 Patients P Value

Y Graft 86.4% 34.8% < 0.001 Mortality 2.1% 2.0% 8-Year Survival 86.7% 89.6% < 0.477 Event Free Survival 84.2% 88.9% < 0.430 30 Day Patency 99.1% (105/106) 100% (52/52) 35 Month Patency 99.0% (100/101) 100% (33/33) 0.56

ในการท า Y – Graft ระหวาง Vein กบ Radial ควรใช Radial ไปตอกบ Vein Graft หรอ Graft ทขนาดเลกกวาไปตอกบ Graft ทโตกวาเปน End to Site ส าหรบ Vein to Vein นนไมมปญหา เนองจากขนาดของ Graft เทากน

10

ส าหรบ Sequential Graft นน ผบรรยาย(23) ไดรายงานจากผ ปวย 250 ราย 1 ปหลงผาตด ผ ปวย 110 รายไดรบการฉดส พบวา Patency rate 83.6% หรอ 92 Graft สวน Single Vein Graft 126 Graft พบวา ม Patency rate 84.1% ซงไมตางจาก Sequential Graft (รป postop. Angio.) Conclusion GEA เปน Arterial conduit อกชนดทสามารถใชได แตการผาตดยงยากขน เพราะ GEA มขนาดเลก และ Spasm ไดงาย ขอควรระวงคอ Competitive flow, Suma แนะน าใหใช GEA ในผ ปวยทม Coronary Artery ตบมากกวา 70% และควรใชเปน In Situ Graft Arterial Bypass Graft ขณะน ในการท า Coronary Bypass Graft มการใช LIMA ตอกบ LAD มากกวา 95% และไดผลดทสดในระยะยาว แตการท า Bilateral IMA Graft นนมไมมาก ในยโรปมประมาณ 10% และในสหรฐอเมรกาม 4% ทงน เนองจาก Technique การผาตดนนท าไดยากกวาการท าเสนเดยว แมวารายงานตางๆ พบวา Bilateral IMA ดกวา Single IMA, Lytle(24) รายงานวา Survival rate 10 – 12 ปหลงผาตด BIMA ดกวา SIMA (BIMA = 79.1% vs. SIMA = 71.6% P < 0.001) และ Re-operation rate กต ากวา SIMA (Fig. 3) และ Calafiore(25) รายงานวา อตราการรอดชวตจากโรคหวใจใน BIMA สงกวา SIMA (96.3% vs. 88.4% P = 0.04) Figure 3: Comparison of survival and reoperation hazard function curves in the propensity-matched patients (both P < .0001) (bilateral [BITA], n = 1989; single [SITA], n = 4147). CABG, Coronary artery bypass grafting.

Taggart รายงานใน ART ซงเปรยบเทยบระหวาง SIMA กบ BIMA(26) พบวา 1 ปหลงผาตด อตราการตายของ SIMA = 2.3% และ 2.5% ใน BIMA แต BIMA ม Sternal Wound Problem มากกวา SIMA 1.3% (1.9% vs. 0.6%, Table 9)

11

Table 9: ART Outcome SIMA

(n = 1552)

BIMA

(n = 1542)

∆

30 days All Mortality 1.2% 1.2%

CVA 1.2% 1.0%

MI 1.5% 1.4%

Revasc. 0.4% 0.7%

Wound reconstruction 0.6% 1.9% 1.3%

1 Year All Mortality 2.3% 2.5%

CVA 1.8% 1.5%

MI 2.0% 2.0%

Revasc. 1.3% 1.8%

CABG in Thailand การใช Arterial Graft ในเมองไทยมมากขน จาก First National Adult Cardiac Surgical Database Report โดย อาจารยพนธพษณ สาครพนธ และอาจารยวเชาว กอจรญจตต(27) การใช IMA มประมาณ 86.7% Conclusion and Strategy เราไดรจกชนดของ Conduit ทใชในการผาตดและวธการผาตด จดประสงคส าคญในการรกษา เพอใหผ ปวยมอาการดขนและมชวตยนยาว ซงผลทงหมดนกมาจากการท าใหม Patent Graft ใหมากทสด และ Graft อยไดยาวนานไมวาจะใช Conduit ชนดใดกตาม ดงนนในการท า Bypass ศลยแพทยตองวางแผนการผาตดใหดดงน

1. Precise interpretation of Coronary Angiogram 2. Use Arterial Graft at least LIMA to LAD 3. Use Radial Graft in young patients as second Arterial Conduit 4. Use GEA at surgeons discretion 5. Use lower leg vein as supplemental graft 6. Do Total Arterial Graft in young patients (< 55 years) 7. Most common bypasses are Venous + Arterial graft 8. Our goal is long-term graft patency

12

References

1. Paul C. Saunders, Giuseppe Pintucci, Costas S. Bizekis, Ram Sharony, Kevin M. Hyman,

Fiorella Saponara, F. Gregory Baumann, Eugene A. Grossi, Stephen B. Colvin, Paolo

Mignatti, Aubrey C. Galloway. Vein graft arterialization causes differential activation of

mitogen-activated protein kinases. Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1276-1284

2. Campeau L, Enjalbert M, Lesperance J, Vaislic C, Grondin CM, Bourassa MG.

Atherosclerosis and late closure of aortocoronary saphenous vein grafts: sequential

angiographic studies at 2 weeks, 1 year, 5 to 7 year, and 10 to 12 years after surgery.

Circulation 1983:68(3 Pt 2):III-7.

3. Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, Keon WJ, Hooper GD, Burton JR. Coronary bypass

graft fate and patient outcome. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 616-626.

4. Kwok L Yun, Yingxing Wu, Vicken Aharonian, Prakash Mansukhani, Thomas A Pfeffer,

Colleen F Sintek, Gary S Kochamba, Gary Grunkemeier, Siavosh Khonsari. Randomized

trial of endoscopic versus open vein harvest for coronary artery bypass grafting: Six-

month patency rates. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 496-503.

5. Renato D Lopes, Gail E Hafley, Keith B Allen, T Bruce Ferguson, Eric D Peterson, Robert

A Harrington, Rajendra H Mehta, Michael Gibson, Michael M Mack, Nicholas T

Kouchoukos, Robert M Califf, John H Alexander. Endoscopic versus open vein-graft

harvesting in coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2009; 361(3): 235-244.

6. Marco A. Zenati, Ali F. Sonel, A. Laurie Shroyer, Morteza Amidi, Joseph F. Collins, G.

Hossein Almassi. Endoscopic Vein harvest is associated with compromised patency

outcomes: Results from the prospective randomized ROOBY Trial. Presented at AATS

90th

Annual Meeting. May 1-5, 2010.

7. Efficacy and Safety of Edifoligide, and E2F Transcription Factor Decoy, for Prevention of

Vein Graft Failure Following Coronary Artery Bypass Graft surgery (PREVENT IV: A

Randomized Controlled Trial). JAMA November 16, 2005; 294: 2446 – 2454.

8. Pallav J. Shah, Ian Gordon, John Fuller, Siven Seevanayagam, Alex Rosalion, James

Tatoulis, Jai S. Raman, and Brian F. Buxton. Factors affecting saphenous vein graft

patency: clinical and angiographic study in 1402 symptomatic patients operated on

between 1977 and 1999. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., Dec 2003; 126: 1972-1977.

9. Floyd D. Loop, Bruce W. Lytle, Delos M. Cosgrove, M.D., Robert W. Stewart, Marlene

Goormastic, George W. Williams, Leonard A.R. Golding, Carl C. Gill, Paul C. Taylor,

13

William C. Sheldon, William L. Proudfit. Influence of the internal-mammary-artery

graft on 10-Year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986; 314:1-6.

10. Joseph F. Sabik, III, Bruce W. Lytle, Eugene H. Blackstone, Mohammad Khan, Penny L.

Houghtaling, and Delos M. Cosgrove. Does competitive flow reduce internal thoracic

artery graft patency? Ann Thorac Surg 2003; 76: 1490-1497.

11. A Carpentier, JL Cuermonprez, A Deloche, C Frechetter, and C Dubost. The aorta-to-

coronary radial artery bypass graft: A technique avoiding pathological changes in

grafts. Ann Thorac Surg 1973; 16: 111-121.

12. Christophe Acar, Amhad Ramsheyi, Jean-Yves Pagny, Victor Jebara, Pascal Barrier, Jean-

Noel Fabiani, Alain Deloche, Jean-Leon Guermonprez, Alain Carpentier. The radial artery

for coronary artery bypass grafting: Clinical and angiographic results at five years. J

Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 981-989.

13. James Tatoulis, Brian F. Buxton, and John A. Fuller. Patencies of 2,127 arterial to

coronary conduits over 15 years. Ann Thorac Surg 2004; 77: 93-101.

14. Umberto Benedetto, MD*, Emiliano Angeloni, MD, Simone Refice, MD, Riccardo Sinatra,

MD. Radial artery versus saphenous vein graft patency: Meta-analysis of randomized

controlled trials. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 229-231.

15. Peter Collins, Carolyn M. Webb, Chee F. Chong, Neil E. Moat. Radial Artery Versus

Saphenous Vein Patency Randomized Trial Five-Year Angiographic Follow Up.

Circulation 2008; 117: 2859-2864.

16. Hersh S. Maniar, Thoralf M. Sundt, Hendrick B. Barner, Sunil M. Prasad, Linda Peterson,

Tarek Absi, and Pavlos Moustakidis. Effect of target stenosis and location on radial

artery graft patency. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 45-52.

17. Hiroyuki Kamiya, Teruaki Ushijima, Taro Kanamori, Chikako Ikeda, Chiemi Nakagaki,

Keishi Ueyama, and Go Watanabe. Use of the radial artery graft after transradial

catheterization: is it suitable as a bypass conduit? Ann Thorac Surg 2003; 76: 1505-

1509.

18. Suma H, Fukumoto H, Takeuchi A. Coronary artery bypass grafting by utilizing in situ

right gastroepiploic artery: Basic study and clinical application. Ann Thorac Surg 1987;

44: 394-397.

14

19. Pym J, Brown PM, Charrette EJ, Parker JO, West RO. Gastroepiploic-coronary

anastomosis: A viable alternative bypass graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 256-

259.

20. Hisayoshi Suma, Hiroaki Tanabe, Akihito Takahashi, Taiko Horii, Tadashi Isomura, Hitoshi

Hirose, Atsushi Amano. Twenty years experience with the gastroepiploic artery graft

for CABG. Circulation 2007; 116: I-188 - I-191.

21. Tsuyoshi Shimizu, Hiroyuki Suesada, Masaaki Cho, Shigeki Ito, Katsusuke Ikeda, and Shin

Ishimaru. Flow Capacity of Gastroepiploic Artery Versus Vein Grafts for Intermediate

Coronary Artery Stenosis. Ann. Thorac. Surg., Jul 2005; 80: 124-130.

22. Antonio Maria Calafiore, Michele Di Mauro, Stefano D’Alessandro, Giovanni Teodori,

Giuseppe Vitolla, Marco Contini, Angela Lorena laco, Giuseppe Spira. Revascularization

lateral wall: Long-term angiographic and clinical results of radial artery versus right

internal thoracic artery grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 225-231.

23. C Cheanvechai, LK Groves, S Surakiatchanukul, N Tanaka, DB Effler, EK Shirey, and FM

Sones, Jr. Bridge saphenous vein graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 63-68.

24. Bruce W. Lytle, Eugene H. Blackstone, Floyd D. Loop, Penny L. Houghtaling, John H.

Arnold, Rami Akhrass, Patrick M. McCarthy, and Delos M. Cosgrove. Two internal

thoracic artery grafts are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 855 -

872.

25. Antonio Maria Calafiore, Michele Di Mauro, Gabriele Di Giammarco, Giovanni Teodori,

Angela Lorena Iacò, Valerio Mazzei, Giuseppe Vitolla, and Marco Contini. Single Versus

Bilateral Internal Mammary Artery for Isolated First Myocardial Revascularization in

Multivessel Disease: Long-Term Clinical Results in Medically Treated Diabetic

Patients. Ann Thorac Surg 2005; 80: 888-895.

26. David P Taggart, Douglas G Altman, Alastair M Grey, Belinda Lees, Fiona Nugara, Ly-

Mee Yu, Helen Campbell, Macus Flather. Randomized trial to compare bilateral vs.

single internal mammary coronary artery bypass grafting: 1-year results of Arterial

Revascularisation Trial (ART). European Heart Journal 2010; 31: 2470-2481.

27. Panpis Sakornpant, Vichao Kojaranjit. First National Adult Cardiac Surgical Database

Report 2011.