Embed Size (px)
Citation preview
PRESENTACIÓ CLÍNICA DE LA INSUFICIÈNCIA
RENAL A L’ANCIÀ:
INSUFICIÈNCIA RENALCRÒNICA
Sessió Temàtica 09/11/2010Dra. M. Castillo
Bibliografia
Renal Disease. Clínics in Geriatric Medicine 2009Nefrología.Volumen 27. Número 3. 2007Insuficiencia renal crónica. Última actualización. 26 Octubre 2010. Clínica Universitaria de Navarra
La IRC es reconéix cada vegada més alsmajors a tot el mónÉs essencial una comprensió dels:
Mètods d’estimació de la funció renalFactors associats a la progressiva davallada de la funció renalManifestacions clíniques associades al deteriorament de la funció renal
Avaluar aspectes importants de la IRCi fer resum de característiques clíniques i de laboratori
associades a la IRC progressiva
Definicions, utilitat i demografiade la IRC i malaltia renal terminal
Definició i estadiatge de la IRC
IRC: terme emprat per remarcar canvisfisiològics i histològics al renyò que sónpotencialment progressius
Deteriorament de la funció renal
CRÒNIC : canvis funcionalso estructurals ≥ 3 mesos
Segons els estàndars actuals:
Tots els individus amb ↓ taxa de filtracióglomerular (GFR)- independentment dela causa - es considera que presenten una IRC.
Tanmateix, no tots els indiv. amb IRC presenten ↓ del GFR ( p.e malalts ambglomerulonefritis;no obsant això, estan en risc de
dany renal i per tant són definits com IRC).
Estadiatge de la NationalKidney Foundation (NKF)
Taula 1
Aquesta nomenclatura abasta un ampli ventall de pacients:Estadis 0-1
Recentment diagnosticats de diabetisAntecedents familiars de síndromes renals hereditaries que estan en risc de malaltia renal i necessiten seguiment
Estadis 4-5Malaltia renal establertaRequereixen de teràpia de sustitució renal
NOTA:L’ús d’aquesta nomenclatura està qüestionada però encara s’empra.A moltes regions del món els laboratoris converteixen la creatinina sèrica
mitjançant una fòrmula matemàtica en una estimació de la taxa de filtració glomerular (eGFR) i donen aquesta dada juntament amb la xifra de creatinina sèrica. Aquesta pràctica ha promogut la utilització de la taula d’estadiatge
Perquè estadiar la malaltiarenal crònica
Quan es varen introduir els diferents estadis de la IRC s’intentavarecordar als clínics que els pacients podien passar per cadascun d’ellsja que la IRC es considerava una malaltia essencialment progressiva
Es pensava que reconéixer la malaltia en un estadi inicial podriaconduir a una cura preventiva (esforç inicial enfocat a prevenir la progressió de la malaltia, p.e amb IECA)
Mentre que el tractament als estadis avançats es centraria a preparar el malalt per la diàlisi, tot i que molts dels pacients en estadio III no sobrevivien suficient temps com per arribar a la diàlisi
Factors importants que modulen la progressió i el risc de mortalitatinclouen :
eGFR basalTaxa de progressió renaledat
Mètods per mesurar la funciórenal
L’aclariment d’inulina: estàndar OR. Substància ràpidamenteliminada i no absorbida. És car, consumeix temps i no éspràctica.Els scans nuclears de GFR o aclariment isotòpic poden emprar-se quan es requereix de molta precisióAvaluació indirecta mesurant l’excreció de sustàncies endògenesp.e creatinina. La creatinina sèrica és encara la manera méshabitual de mesurar la funció renal.
Nivells afectats:Massa muscularIngesta proteica diàriaSecreció tubular de creatininaFàrmacs: cimetidina, estatines, trimetroprim
Mètods per mesurar la funciórenal
Com que la relació entre la GFR i la creatininano és linial, poden haver canvis a la funció renal no reflectits a la creatinina sèrica i estar prou danyadala funció renal. Canvis modests de la funció renal poden passar desapercebuts si hi ha una pèrdua de massa muscular o una ↓ de la ingesta proteica
S’han emprat moltes fòrmules matemàtiques perestimar l’aclariment de creatinina (CrCl) o GFR a patir de xifres de creatinina :Equació de Cockcroft-Gault (CGE) o també la MDRD
Fòrmula de Cockcroft-Gault pot emprar-se per estimar l’aclariment de creatinina, que al seu torn estima l’IFG:Aclariment creatinina= [(140-edat) x Pes (Kg)/ (72 x creatininaplasma mg/dl ) ] x 0’85 si és dona
Fórmula MDRDIFG estimat= 186 x creatinina plasma -1.154 x Edat -0.203 x 1.21 si es
negre x 0.742 si és dona
Mètods per mesurar la funciórenal
La CGE, tot i que molt establerta, no éscapaç de cenyir-se als estàndars actualsd’investigació com un mètod fiable d’avaluació renal: la fòrmula es va extreured’una mostra xicoteta d’homens hospitalitzatsestabilitzats. L’aclariment de creatinina (ClCr) calculat d’orina de 2-4 h es va emprar comestàndar or de la funció renal, i el CGE comun CrCl no corregit per la massa corporal.
Mètods per mesurar la funciórenal
La CGE ha mostrat infraavaluar la funció renal en malalts hospitalitzats.
Hi ha estudis que han mostrat que l’exactitud del CGE és modesta i el 75% de resultats decréixen 30 mL/min el GFR real.
DEMOGRAFIAUn diagnòstic d’IRC basat en valors eGFR és moltmés probable en un vell que en un jove.La prevalència d’IRC varia 20-40% en dependènciade la població estudiada.Taxes de prevalència major: diagnosticats de malaltia cardiovascular i en pacients de residènciesassistidesEl NHANES (National Health and NutritionExamination survey) estima l’IRC en l’11’2% de la població total, i augmenta fins a un 34’4% en > 60 anys
DEMOGRAFIAXifres absolutes: 1500 persones per milió en un grup d’edatentre els 70-79 anys.Les taxes de prevalència d’IRC están basades en dades de talltransversal, en les que els pacients estan classificats emprantúnicament la creatinina sèrica. No tots els individusexperimenten el mateix canvi de la funció renal en el temps.Estudis de tall transversal que inclouen pacients amb un eGFRde 30-40 mL/min, es composa de dos poblacions diferents de majors:
Una amb eGFR estable durant un tempsPacients amb eGFR que es deteriora ràpidament. A soles aquests desenvolupen IRC progressivaEncara no se sap ben bé com distingir entre aquest dos tipus de
població
DEMOGRAFIALa comparació dels estudis NHANES II (1976-1980) i III ( 1982-1984) →▲ d’individus amb IRC en els darrers anys.
Una tendència semblant s’ha vist en individusque requerien de tractament dialític o de transplantament renal.
Aquest augment no va ser totalment acord amb:Augment dels ancians
Taxes d’HTADiabetis
Progressió renalEstimació de la progressió renal
Estimacións del GFR amb iothalamato→Reducció als 20-30 anys de
4’6 mL/min i dècada en homens7’1 mL/min i dècada en dones
Alguns investigadors han suggerit que el deterioramentde la funció renal és un fenòmen NATURAL i no PATOLÒGIC
que es presenta amb l’edat↓
Tenir en compte abans de catalogar un pacient d’IRC
Progressió renalEstimació de la progressió renal
Pacients ancians amb lleu, moderada IRC hauriend’avaluar-se per detectar signs suggestius de progressió renal.
Avaluació anual: Malalts amb eGFR de 60-89 mL/min, sense evidència de proteinúria, HTA o malaltia sistèmica4-6 avaluacions anuals per als que tenen eGFR < 60 mL/min o aquells en els que la funció renal ha declinatrecentment
La història clínica prèvia proporciona la informaciómés exacta de la valoració de la taxa de progressió
Progressió renalEstimació de la progressió renal
Estudis de tall transversal→ la funció renal és més baixa en majors comparada amb els jovensEstudis longitudinals→ la taxa mitjana de declivi de la funciórenal és aprox. 0’75-1’03 mL/min/any.
Segons altres autors → 0’8-2’7 mL/min/any en dependència del gènere i la diabetis
NOTA: sembla una simplificació ja que suggereix que els canvis de la funció renal i l’edat es poden preveure
Molts estudis han mostrat que la funció renal varia de manera moltampla entre els individus i que podria dependre de la funcióbasal. P.e. en un estudi de Veterans als EEUU, O’Hara et al mostraren que la funció renal es deteriorava més ràpidament en els que tenien un eGFR <45mL/min
La majoria de treballs arriben a la conclussió que el declivi de la funció renal no és una conseqüència inevitable de l’edat.
Progressió renalEstimació de la progressió renalFactors coneguts que acceleren el declivi de la funció renal
La diabetisLa proteinúriaLa HTASón els factors més importants associats a un deteriorament
més ràpid de la funció renal.Es recomana- independentment de la edat- una TA <125/75
mmHg en pacients amb proteinúria i <130/80 mmHg en malalts sense
Sembla que els homens fan una taxa de progressió mésràpida que les dones però que tendeix a ser semblantquan s’aplega a la postmenopausa.
Maneig clínic de la IRCcauses d’IRC en ancians
Difícil determinar una única causa d’IRC a l’anciàÉs esencial una revisió de sistemes que inclouenqüestions relatives a :
Símptomes en orinarInfeccions recentsIngressosSímptomes articulars o vasculíticsCanvis de medicacióHistòria de malaltia crònica: insuficiència cardiaca, trastorns gastrointestinals.
Maneig clínic de la IRCCauses d’IRC en ancians
La diabetis i la HTA són les causes més freqüentsdescrites a la malaltia renal terminal en malalts que comecen l’hemodiàlisiLa malaltia vascular sistèmica → malaltiaarterioescleròtica intrarrenal.Les malalties hereditàries o congènites no sónfreqüentsNefrosclerosi hipertensiva o vascularSense causa coneguda
Maneig clínic de la IRCCauses d’IRC en ancians
El seguiment clínic hauria d’incloure una mostra d’orina per la determinació del quocient Albúmina/creatinina, “dipstick test” (Hb, eritròcits, Br, urobilinògen, cossos cetònics, glucosa, proteïnes, nitrits, leucòcits, pH, densitat) i anàlisimicroscòpic en busca d’eritròcits, leucòcits o motles.
Descartar causes tractables:Discràsia de cèl.lules plasmàtiques/miel.lomaUropatia obstructiva. Avaluar sempre radiològicament en busca d’hidronefrosiMalalties renals relacionades amb drogues
Vasculitis i glomerulopaties primàries es reconeixen cada vegada més en elsancians i s’han de considerar sempre que hi haja sediment patològic, símptomes sistèmics o rash. Els ANCA (antineutròfil cytoplasma antibody) sónfreqüents en l’edat avançada, i de vegades requereixen d’una biòpsia renal.
Manifestacions clíniques de la IRC i tractament
Xifres elevades de creatinina→Cap símptoma o a soles lleuger malestar generalMenys freqüent:
Dispnea o edemaPicor s/t a la nit o debilitatAnorèxia amb una pèrdua gradual de pes o aversió a la carn
Malnutrició Ingesta reduïda
↓activitat
Malestar general
Manifestacions clíniques de la IRC i tractament
Malalts amb lleuger ↓ GFR, baix risc de progressió i baix risc de malaltia cardiovascular són normalment asimptomàtics i tenenun bon pronòstic.Es remetrà el malalt al nefròleg quan la eGFR≥ 30 mL/mins’acompanye de símptomes sistèmics, proteinúria o hematúriaLa reavaluació es recomana anualment.Especial atenció al control de la TA, evitar drogues o procediments que puguen precipitar el dany renalGFR<30mL/min + malaltia cardiovascular + alteracionsmultisistèmiques → Treball multidisciplinar en NefrologiaAquets equips → mitigar el deteriorament de la funció renal tantcom es puga i preparar el malalt per la diàlisi si aplega el cas.
Manifestacions clíniques de la IRC i tractament
Anomalies de desmineralitzacióLes alteracions en la funció mineral de l’os s’han associat a malaltia cardiaca accelerada a causa de la calcificació vascular ampla.Insuficiència cardiaca que no respón a intervencions tradicionalsGrau IV→ anèmia crònica , alteracions òssies, caigudesfreqüents, fractures, desnutrició, debilitat important i anomaliescognitivesMalalts en estadi III i IV semblen més susceptibles d’infeccions, sagnat anormal per alteració de la funció immune i disfunció de plaquetes.
Tractament- Control dietètic:
Restricció del consum de sal. Restricció de proteïnes, habitualment 100 g de carn o peix al dia. Complementar amb hidrats de carboni (pasta italiana, llegums). Restricció d’aliments rics en fòsfor ( products lactis, pastisseria, pa). Restricció d’aliments rics en potasi ( verdures, fruites, fruits secs).
- Fàrmacs:Protectors de la funció renal: fonamentalmente, s’està mirant d’emprarfàrmacs que ↓ el treball renal. Els inhibidors de l’enzim de conversió de l’angiotensina són els més provats clínicament, tot i que la seuaeficàcia depén de la causa de la insuficiència renal crònica.
- Correctors electrolítics:Quelants del fósfor amb aportació o no de calci que miren, per un costat, evitar que pujen els nivells de fósfor procedent de la dieta i, peraltra banda, aportar calci. Quelants del potasi que s’empren a les fases més terminals de la insuficiència renal crònica.
Tractament
- Correctors hormonals:Vitamina D: s’administra en comprimits. Ajuda a controlar l’augment de l’hormona paratiroidea i afavoreix l’absorcióde calci i la mineralització òssia. Eritropoietina: estimula la producció de cèl.lules de la sèrieroja. Requereix aportació de ferro que s’emprarà en la producció d’hemoglobina.
2-.Tractament sustitutiu de la funció renal:Hemodiàlisis, diàlisis peritoneal i trasplantament renal. No són
una cosa estàtica, sino més bé dinàmica, de tal manera que un mateix pacient al llarg de la seua vida pot rebre els tres tractamentsen disferents etapes.
A soles el trasplantament renal pot suplir completament totes les funcions renals, incloent-hi les metabòliques i les endocrines.
