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Grupo de Trabajo de Inmunoterapia
Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP)
INMUNOTERAPIA
Grupo de Trabajo de Inmunoterapia Helena Larramona Carrera. Corporació Sanitaria Parc Taulí. Barcelona
Jose Manuel Lucas moreno. HU Virgen de la Arrixaca. Murcia
Ana María Martínez- Cañavate Burgos. HU Virgen de las Nieves. Granada
María Mesa del Castillo. HU El Escorial. Madrid
Cristina Rivas Juesas. H. De Sagunto. Valencia
Ana Isabel Tabar Purroy. HU Clínico. Pamplona.
Miguel Tortajada Girbés. HU Dr. Peset. Valencia
Ana Morales Tirado. HU Ramon y Cajal. Madrid
Jose Francisco Canals Candela. H General Universitario de Elche. Alicante
María del Mar Folqué Gimenez. HU Sant Joan de Deu. Barcelona
Inmunoterapia
ÚNICO TRATAMIENTO QUE MODIFICA LA HISTORIA NATURAL DE LA ALERGIA
MEJORA LOS SÍNTOMAS ENFERMEDAD ALÉRGICA
DERIVADOS DE UNA SENSIBILIZACIÓN MEDIADA POR IGE A ALERGENOS
Inmunoterapia: índice Inmunoterapia: definición Mecanismos de la respuesta alérgica Mecanismo de acción inmunológicos de la inmunoterapia Indicaciones:
Pacientes monosensibles/polisensibles Co-sensibilización Alérgenos relevantes
Contraindicaciones Eficacia Clínica y biomarcadores “in vitro” de eficacia Extractos:
Alérgenos mayores y potencia biológica Formulación Vías de administración Mezclas- polisensibilización
Pautas: Iniciación Mantenimiento
Seguridad: Reacciones locales/sistémicas Factores de riesgo Ajuste de dosis: SCIT y SLIT
Futuro de la ITA Bibliografía
Inmunoterapia
Administración repetida de una vacuna con alérgenos clínicamente relevantes a los que el sujeto es alérgico hasta alcanzar una dosis eficaz que controle los síntomas asociados a la exposición del alérgeno/s causantes, modificando la respuesta inmune.
TOLERANCIA A CORTO Y LARGO PLAZO
MEJORA LA CALIDAD DE VIDA
EFICACIA COSTE/BENEFICIO
Inmunoterapia
Noon L. Prophilactic inoculation for hay fever. Lancet 1911; 1572-3
Inmunoterapia: la respuesta alérgica
M. Álvaro, J. Sancha, H. Larramona, J.M. Lucas, M. Mesa, A.I. Tabar, A. Martinez-Cañaavate,Immunotherapy Working Group Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP) Allergol Immunopathol (Madr). 2013;41(4):265---272
Inmunoterapia: la respuesta alérgica
M. Álvaro, J. Sancha, H. Larramona, J.M. Lucas, M. Mesa, A.I. Tabar, A. Martinez-Cañaavate,Immunotherapy Working Group Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP) Allergol Immunopathol (Madr). 2013;41(4):265---272
Inmunoterapia: mecanismo de acción
APC
Alergeno
CD4
CD3
HLA CD28
Respuesta alérgica
Th1
IgG2
IgG4 IFN-γ B-cell
Th3
IT
IL 4
IL 12
IL-4
IL-5
Th2
IgE
Eosinófilos
B-cell
+
IL-10
TGF-β -
Inmunoterapia: acción de los Treg
M. Álvaro, J. Sancha, H. Larramona, J.M. Lucas, M. Mesa, A.I. Tabar, A. Martinez-Cañaavate,Immunotherapy Working Group Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP) Allergol Immunopathol (Madr). 2013;41(4):265---272
Inmunoterapia: ¿qué buscamos?
EFICACIA SEGURIDAD
PACIENTE ADECUADO
EXTRACTO ADECUADO
DIAGNÓSTICO PRECISO MÁS EFICACIA
PAUTA ADECUADA
Inmunoterapia: ¿qué buscamos?
EFICACIA SEGURIDAD
DIAGNÓSTICO PRECISO MÁS EFICACIA
PACIENTE ADECUADO
EXTRACTO ADECUADO
PAUTA ADECUADA
Inmunoterapia: indicaciones
• ¿Está sensibilizado el paciente? Diagnóstico de alergia
• ¿Es importante el alérgeno desde el punto de vista clínico? Alérgenos relevantes
• ¿Es factible evitarlo?
• ¿Se dispone de extractos alergénicos de calidad estandarizados?
• ¿Se dispone de extractos que hayan demostrado eficacia?
• ¿Es posible tratar al paciente de forma segura?
• ¿Estará el paciente motivado y cumplirá el tratamiento?
Inmunoterapia: indicaciones, 5-50 años
1. RINITIS/RINOCOJUNTIVITIS ALÉRGICA EN AQUELLOS NIÑOS QUE: • Ausencia de control de síntomas • No quieren tratamiento o efectos adversos
2. ASMA BRONQUIAL ALÉRGICA EN NIÑOS QUE: • Ausencia de control de síntomas con tratamiento médico y
medidas de desalergenización • No desean tratamiento médico o efectos adversos
3. ALERGIA A PICADURA DE HIMENÓPTEROS 4. DERMATITIS ATOPICA: nivel 1ª- recomendación B
ENFERMEDAD RESPIRATORIA ALÉRGICA Y ALERGIA A HIMENÓPTEROS DEMOSTRADA POR PRESENCIA DE IgE ESPECÍFICA (PRICK Y CAP) Y
CORRELACIÓN ENTRE SENSIBILIZACIONES Y SÍNTOMAS
Inmunoterapia: indicaciones: rinoconjuntivitis
Bousquet J et al. 2019 ARIA Care pathways for allergen immunotherapy. Allergy. 2019 Apr 7. doi: 10.1111/all.13805
Inmunoterapia: indicaciones: asma Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría: INMUNOTERAPIA
Asma episódica frecuente o persistente moderada, mediada por IgE Cuando los síntomas no se controlan de forma adecuada mediante la evitación de alergeno y tratamiento farmacológico Síntomas nasales y pulmonares No desee tratamientos farmacológicos prolongados Cuando el tratamiento farmacológico provoque efectos adversos
Inmunoterapia: indicaciones: asma-GEMA Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio
Tratamiento farmacológico Inmunoterapia AA-β2-AC
a demanda
Elección Alternativa
Episódica ocasional No precisa No precisa
Episódica frecuente GCI dosis bajas ARLT IT
Persistente moderada CGI dosis medias GCI dosis bajas + AA-β2-AL# ó
GCI dosis bajas + ARLT
IT
Persistente grave GCI dosis medias/altas + AA-β2-AL Se puede considerar una o varias: − Añadir GC oral − Añadir ARLT − Añadir metilxantinas − Añadir Anticuerpos monoclonales anti-IgE
Inmunoterapia: indicaciones
NIÑO CON RINOCONJUNTIVITIS Y/O ASMA BRONQUIAL CONTROLADA EN EL QUE SE DEMUESTRA QUE UNOS O DOS
ALÉRGENOS SON LA CAUSA DIRECTA DE SUS SÍNTOMAS
INMUNOTERAPIA DE CALIDAD EN PACIENTES MONOSENSIBLES ES ALTAMENTE EFICAZ
IgE + Alérgeno Inflamación Síntomas
Inmunoterapia Esteroides Antileucotrienos
Antihistamínicos
ß2-agonistas
Inmunoterapia: contraindicaciones
- Asma bronquial no controlado. Riesgo de reacciones sistémicas. - Angioedema recidivante - Comorbilidades que contraindiquen el uso de adrenalina en caso de
reacción sistémica. Enfermedades cardiovasculares. - Comorbilidades: cáncer, inmunosupresión - Embarazo: Contraindicado iniciar en primer y tercer trimestre - RELATIVAS: menores de 5 años.
Inmunoterapia: indicaciones SENSIBILIZACION ALÉRGICA SINTOMÁTICA Y ASINTOMÁTICA
- Pacientes polisensibilizados: La sensibilización a múltiples alérgenos no indica que todos tengan la misma importancia. La ITE con uno o dos alérgenos en pacientes polisensibilizados es segura y eficaz. La ITE con múltiples alérgenos necesita más evidencia para demostrar eficacia.
-Tener en cuenta la Co- sensibilización y la reactividad cruzada: Co-sensibilización es alergia a dos fuentes distintas (diferentes epítopos) y reactividad cruzada (mismos epítopos en diferentes fuentes alergénicas). -El diagnóstico molecular permite identificar la reactividad cruzada y la co- sensibilizacion. La prescripción de la ITA debe realizarse en base al diagnóstico molecular (evidencia 1B- recomendación A).
-Todos los test in vivo e in vitro, para que sean significativos, deben tener correlación con la historia clínica del paciente.
Inmunoterapia: indicaciones MONOSENSIBILIZADOS/ POLISENSIBILIZADOS
• La ITA, subcutánea y sublingual, ES EFICAZ en pacientes MONOSENSIBILIZADOS. • En los pacientes POLISENSIBILIZADOS:
- Polisensibilización es la sensibilización alérgica a diferentes fuentes alergénicas.
- Polialérgico es aquel paciente que
muestra clínica a diferentes fuentes alergénicas.
- Para el diagnóstico de/los alérgenos relevantes no es suficiente el Prick Test (PT)
- El tamaño pápula del PT es predictiva
de mayor sensibilización clínica solo en algunos casos (gramíneas, ácaros).
- La cuantificación de la IgE especifica ayuda a establecer el diagnóstico
- El diagnóstico molecular ayuda a
establecer la diferencia entre Poli y Co- sensibilización en POLISENSIBILIZADOS
- La correlacion de la clínica del paciente con el PT y la IgE específica es fundamental.
- Deben tenerse en cuenta los datos
Aerobiológicos y del entorno del paciente y correlacionarse con la clínica.
Vidal et al. Diagnosis and allergen immunotherapy treatment of polysensitized patients with respiratory allergy in Spain: an Allergist consensus. Clinical and Translational Allergy 2014, 4:36 http://www.ctajournal.com/content/4/1/36
Inmunoterapia: indicaciones del extracto- TEST DIAGNÓSTICOS Y SU CORRELACION CON LA CLÍNICA
- Dependiendo de la fuente alérgenica, el tamaño de pápula del Prick test (PT) puede correlacionarse positivamente con la sintomatología del paciente (Gramíneas- S87%; ácaros S89%) - El nivel de IgE especifica no necesariamente se correlaciona con la sintomatología.
PT positivo- IgE especifica negativa: probable reactividad
cruzada
PT negativo- IgE especifica positiva: Probable insuficiente
cantidad de alérgeno en el extracto para prick (PT)
PT positivo- IgE especifica positiva:
concordancia entre 85-95%
CLINICA+ PRICK TEST+ IgE ESPECIFICA a extracto y a componentes
Inmunoterapia: indicaciones del extracto- SENSIBILIZACION ALÉRGICA SINTOMÁTICA Y ASINTOMÁTICA
Elección del alérgeno relevante
Consulta de los alérgenos relevantes de cada fuente alergénica: http://www.allergome.org
Inmunoterapia: eficacia clínica
Inmunoterapia: eficacia clínica
49- DBPPC estudios Scores de síntomas: -0.49 (95%) -0.64 a -0.21 (P<0.00001) Scores de medicación: -0.32 (95%)- -0.43 a -0.21 (P<0.00001)
EFICACIA LARGO PLAZO: tras discontinuar el tratamiento- 5 años
10 años Mejoría síntomas (P<0.001)
Inmunoterapia: eficacia clínica-estudios
SCIT- ASMA BRONQUIAL- NIÑOS
SCIT Y SLIT- ASMA BRONQUIAL- NIÑOS
SLIT- ASMA BRONQUIAL- NIÑOS
Inmunoterapia: eficacia clínica
Potenciales marcadores de eficacia - IgG4 específica - sIgE/tIgE (específica/total) - IgE- FAB
Inmunoterapia: ¿qué buscamos?
EFICACIA SEGURIDAD PACIENTE ADECUADO
PAUTA ADECUADA
EXTRACTO ADECUADO
DIAGNÓSTICO MÁS PRECISO MÁS EFICACIA
Inmunoterapia: extractos-alérgenos ALÉRGENO MAYOR: proteína reconocida por más del 50% de los alérgicos a esa fuente alergénica
CUANTIFICACION DE ALÉRGENOS MAYORES: UNIDADES DE MASA POTENCIA BIOLÓGICA: BU
MISMA CONCENTRACIÓN EN TODOS LOS LOTES MISMA POTENCIA BIOLÓGICA EN TODOS LOS LOTES
Inmunoterapia: extractos-formulación
VIAS DE ADMINISTRACIÓN
ALÉRGENOS VEHICULANTE OBSERVACIONES
SUBCUTÁNEA (SCIT)
NATIVOS (proteínas completas con múltiples
epítopos-incluye alergenos mayores y menores)
ACUOSOS
Desuso por alta incidencia de RAM
DEPOT (Hidroxido Al, Fosfato
Calcico o tirosina)
Más utilizados
Más documentados
Mucha experiencia
MOLECULAR (Solo alérgeno mayor)
Solo disponible
Alt a1 (Alternaria A)
MODIFICADOS
(Polímeros complejos de alérgenos) Mejor seguridad
SUBLINGUAL
(SLIT) NATIVOS
LÍQUIDA Muy utilizados
Mejor seguridad
COMPRIMIDOS Liofilizados
Gramineas y acaros- dosis fija.
Inmunoterapia: extractos-alérgenos-mezclas
Vacuna: un alérgeno único MEZCLAS (MÁS MEZCLAS MENOS ACTIVIDAD BIOLÓGICA)
IMPRESCINDIBLE: cada vacuna debe tener cuantificación de alérgenos mayores y potencia biológica
MEZLAS CORRECTAS: -Alérgenos con RC (gramíneas)
-Gramíneas + árboles -Mezcla de ácaros
MEZCLAS NO RECOMENDADAS -Alérgenos coestacionales con estacionales
-Tres o más Alérgenos estacionales -Alérgenos con actividad proteasa
Inmunoterapia: extractos
POLISENSIBILIZACIÓN: CONSENSO CONDOR- MEZCLAS
Inmunoterapia: extractos MONOSENSIBILIZADOS Y POLISENSIBILIZADOS
- La eficacia de la ITA en PACIENTES MONOSENSIBILIZADOS, Tanto subcutánea como sublingual está demostrada
Vidal et al. Diagnosis and allergen immunotherapy treatment of polysensitized patients with respiratory allergy in Spain: an Allergist consensus. Clinical and Translational Allergy 2014, 4:36 http://www.ctajournal.com/content/4/1/36
Inmunoterapia: extractos POLISENSIBILIZADOS MEZCLAS- ALÉRGENOS PERENNES
ALÉRGICOS ACAROS
- Aceptada la mezcla de D. Pteronyssimus y D. Farinae (50%)
- Los pacientes alérgicos a Lepidoglyphus o Blomia y Dermatophagoides deben ser evaluados clínicamente antes de indicar ITA a ácaros menores
- Las mezclas de ácaros con otras fuentes alergénicas NO están recomendadas por su actividad proteolítica
ALÉRGICOS EPITELIOS
- NO es recomendable mezcla de Epitelios
- La ITA con epitelio de perro no ha demostrado eficacia ni seguridad
- La ITA a epitelio de caballo y gato debe indicarse cuando la evitación con el contacto no es eficaz.
Vidal et al. Diagnosis and allergen immunotherapy treatment of polysensitized patients with respiratory allergy in Spain: an Allergist consensus. Clinical and Translational Allergy 2014, 4:36 http://www.ctajournal.com/content/4/1/36
Inmunoterapia: extractos POLISENSIBILIZADOS MEZCLAS- ALÉRGENOS ESTACIONALES
ALÉRGICOS OLIVO/ GRAMINEAS - Diagnóstico molecular para distinguir
Poli de Co sensibilización (Phl p1-5 y Ole e1)
- Aceptada MEZCLA de gramíneas- pero reactividad cruzada entre ellas. En alérgicos a gramineas solas: extracto de PHLEUM P.
- Aceptada mezcla de Olivo al 50% con Mezcla gramíneas o Phleum P. en Co-sensibilizados
ALÉRGICOS OTROS PÓLENES - Aceptada la mezcla
Gramineas/cupresaceas al 50% - La ITA con Platanus S. No esta
demostrada su eficacia y seguridad - La ITA con Parietaria (no mezclas)
TENER EN CUENTA LA SENSIBILIZACION A PROFILINAS, LTP Y
POLCALCINAS (50% alérgicos a polen lo son a profilinas y/o
polcalcinas)
Vidal et al. Diagnosis and allergen immunotherapy treatment of polysensitized patients with respiratory allergy in Spain: an Allergist consensus. Clinical and Translational Allergy 2014, 4:36 http://www.ctajournal.com/content/4/1/36
Inmunoterapia: extractos POLISENSIBILIZADOS MEZCLAS- HIMENÓPTEROS- HONGOS
Vidal et al. Diagnosis and allergen immunotherapy treatment of polysensitized patients with respiratory allergy in Spain: an Allergist consensus. Clinical and Translational Allergy 2014, 4:36 http://www.ctajournal.com/content/4/1/36
ALÉRGICOS VESPULA/ APIS
- NO aceptada la mezcla de VESPULA y APIS
- En alérgicos a ambos dos extractos
- Necesario diagnóstico molecular
ALÉRGICOS HONGOS
- NO aceptada la mezcla de Alternaria A. con otros hongos
- El extracto de Alternaria A debe tener cuantificada Alt a 1
- No hay indicación de ITA con otros hongos
NO ACEPTADAS LAS MEZCLAS
Inmunoterapia: ¿qué buscamos?
EFICACIA SEGURIDAD PACIENTE ADECUADO
PAUTA ADECUADA
EXTRACTO ADECUADO
DIAGNÓSTICO MAS PRECISO MÁS EFICACIA
Inmunoterapia: pautas-iniciación
INICIACIÓN Dosis crecientes hasta alcanzar la
dosis máxima NATIVOS- 4-6 semanas
MODIFICADOS: 1-3 semanas
PAUTAS CLUSTER 2-4 semanas
Dos dosis por visita/ semanal PAUTA HOSPITALARIA
PAUTAS CONVENCIONAL 4- 16 semanas. 1 dosis
semanal. PAUTA AMBULATORIA-
C.SALUD
PAUTAS RUSH/ ULTRA RUSH 1-6 días
PAUTA HOSPITALARIA SLIT e Himenópteros
Inmunoterapia: pautas-mantenimiento
SCIT DOSIS MAXIMA CADA 4-6
SEMANAS 3-5 AÑOS
PREESTACIONAL Inicio y final antes de comenzar la
estación primaveral- poco utilizada
PRECOESTACIONAL Inicio antes de la estación y
fin cuando esta termina Mejor SLIT- Buena eficacia
comparado con Coestacional
COESTACIONAL Durante todo el año- no se
suspende SCIT- alérgenos perennes y
estacionales-
SLIT DOSIS MAXIMA DIARIA
(Comp) o 2-3 (liquida)VECES/ SEMANA
PAUTAS MÁS UTILIZADAS
Inmunoterapia: seguridad
Inmunoterapia: seguridad
LA ADMINISTRACION DE INMUNOTERAPIA ES SEGURA
- Incidencia de reacciones sistémicas SCIT: 0.11-1.53% dosis administradas
- Incidencias de Anafilaxias SCIT: 3/ millón dosis administradas
- Incidencias de reacciones sistémicas en SLIT: 0.0045% dosis administradas
-Incidencia de reacciones locales en SLIT: : 1.5-79% dosis administradas según los estudios
- Incidencia de Anafilaxias en SLIT: 0 %
Rodriguez del Rio p. Et al. The European Survey on Adverse Systemic Reaction in Allergen Immunotherapy (EASSI). A paediatric assesment. Pediatric and Allergy Immunology. 2017; 28: 60-70
ESTUDIOS CON DIFERENTES METODOLOGIAS
Inmunoterapia: seguridad GRADACIÓN DE REACCIONES LOCALES- SLIT
Passalacqua G, Baena-Cagnani CE, Bousquet J, Canonica GW,Casale TB, Cox L, et al. Grading local side effects of sublin-gual immunotherapy for respiratory allergy: speaking the samelanguage. J Allergy Clin Immunol. 2013;132:93---8.239.
Más RAM si lesiones bucales
Inmunoterapia: seguridad GRADACIÓN DE REACCIONES SISTÉMICAS
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV GRADO V
Síntomas o signos en 1 órgano o sistema
Síntomas o signos en más de 1 órgano o
sistema
Piel: Prurito generalizado, urticaria, eritema, calor o Angioedema (no de vía aérea superior)
Asma bronquial: Tos, sibilancias, FEV1<predicho o PEF>40% que responde a broncodilatadores
Asma bronquial: Tos, sibilancias, FEV1<predicho o PEF>40% que NO responde a broncodilatadores
Fallo respiratorio con o sin pérdida de consciencia
Parada cardiorrespiratoria
Rinitis o tos (vía aérea superior , no laríngea ni bronquial) Prurito en boca.
Gastrointestinal: Vómitos, diarrea o dolor abdominal.
Angioedema: Lengua, úvula, laringe o glotis.
Hipotensión con o sin pérdida de consciencia
Conjuntivitis Otros: Contracciones uterinas.
Otros: Sabor metálico, náuseas, cefalea.
Cox L, Larenas-Linnemann D, Lockey RF, Passalacqua G.Speaking the same language: The World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading Sys-tem. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:569---74, 74 e1---74 e7.227.
Inmunoterapia: seguridad
Inmunoterapia: seguridad FACTORES DE RIESGO DE REACCIONES SISTÉMICAS CON ITA
dependientes del paciente
NO MAS RAM en niños que en adultos
Incidencia en niños de RAM sistémicas es de 0,15%
ASMA BRONQUIAL NO CONTROLADO
Primer factor de riesgo
OR de RAM en asma: 12,1-37,4 (p<0,001) En algunos estudios
Solo las reacciones locales de >25 mm
podrían ser un factor de riesgo para futuras reacciones sistémicas
Las reacciones sistémicas previas
SÍ son factor de riesgo para nueva
RAM sistémica
El uso de antihistamínicos parece reducir la incidencia de RAM sistémicas en pautas Cluster y Rush con extractos de venenos de Himenópteros y pólenes.
Inmunoterapia: seguridad FACTORES DE RIESGO DE REACCIONES SISTÉMICAS CON ITA
dependientes del extracto y pauta
¿Qué formulación produce más incidencia de RAM?
NATIVO SCIT MODIFICADOS Prácticamente
inexistentes
SLIT nativos- la mas segura de
RAM SISTÉMICAS Alta incidencia de
R. Locales
+ -
¿Qué pauta de inicio produce más incidencia de RAM sistémica en SCIT?
RUSH Y ULTRA RUSH en Nativo
(aceptada premedicacion
con antiH1
CLUSTER CONVENCIONAL
+ -
Inmunoterapia: seguridad FACTORES DE RIESGO DE REACCIONES SISTÉMICAS CON ITA
dependientes LUGAR Y PERSONAL
ADMINISTRACION HOSPTALARIA
ADMINISTRACION CENTRO SALUD
- Inicio en pautas CLUSTER, RUSH y ULTRA RUSH
- Inicio y mantenimiento de
Himenópteros - Reagudizaciones de Asma - RAM sistémica previa - Ajustes de dosis >4 semanas
en inicio y >10 semanas en mantenimiento
- No disponer de personal
entrenado en Csalud
- Inicio pauta Convencional - Todos los mantenimientos
(excepto himenópteros)
ADMINISTRACION DOMICILIARIA
- SLIT
30 minutos de espera No ejercicio en las siguientes 2 horas
Inmunoterapia: seguridad: ajuste de dosis POR RAM PREVIA SLIT
- REACCIÓN LOCAL OROFARINGEA: - Puntual o duración <5 días: continuar - Persistente: Valorar premedicación con antihistamínico
INTERRUMPIR ADMINISTRACION- POSTPONER
- REACCION GASTROINTESTINAL: - Puntual o duración <5 días: continuar - Persistente: NO deglutir- escupir y valora medicación IBP o reducción de
dosis
- Broncoespasmo: Reagudización de asma bronquial - Cualquier proceso febril - Vacunación con virus vivos en los 10 días previos - Otras comorbilidades
- REACCION SISTÉMICA: - Volver al inicio y reescalar dosis
Inmunoterapia: seguridad AJUSTE DE DOSIS- SLIT
Dávila I, Navarro A, Domínguez-Ortega J, Alonso A, Antolín-Amérigo D, Diéguez MC, González-Mancebo E, Martíns C, Martínez C, Núñez B, Prior N, Rechel M, Rosado A, Ruiz-Hornillos J, Sansosti A, Torrecillas M, Jerez MJ; QUASAR Group; QUality Administration of SLIT in Allergic Rhinitis. SLIT: Indications, follow up and management. J Investig Allergol Clin Immunol. 2014;24 Suppl 1:1-35.
Inmunoterapia: seguridad-ajuste de dosis
TIEMPO RETRASO PAUTA ACTITUD
< 5 dias Iniciación Igual pauta
7-15 dias Iniciación Reducir 1 gota o pulsacion por
cada 5 dias de retraso
>15 dias Iniciación Volver pauta de inicio
<2 semanas Mantenimiento
Igual pauta
2-4 semanas
Mantenimiento
Reducir 1 gota o pulsacion por cada semana de retraso
>5 semanas Mantenimiento Volver a pauta de inicio
SLIT- POR RETRASOS- NO HAY CONSENSO
Inmunoterapia: seguridad-ajuste de dosis POR RAM PREVIA SCIT
- RAM Local previa <25 mm: No ajuste - RAM previa >25 mm: No ajuste- controvertido la premedicación con antiH1 - RAM sistémica: Inicio: bajar a la dosis previa tolerada. En mantenimiento
controvertido ajustar.
NO SE AJUSTA DOSIS EN ESTACION POLÍNICA NI POR CAMBIO DE LOTE
INTERRUMPIR ADMINISTRACION- POSTPONER
- Broncoespasmo: Reagudización de asma bronquial - Cualquier proceso febril - Vacunación con virus vivos en los 10 días previos - Otras comorbilidades
Inmunoterapia: seguridad-ajuste de dosis
TIEMPO RETRASO PAUTA ACTITUD
< 2 semanas Iniciación Igual pauta
2-3 semanas Iniciación Repetir última dosis
3-4 semanas Iniciación Reducir 50%
Luego pauta habitual
> 4 semanas Iniciación Volver a empezar.
Consultar Alergólogo.
< 8 semanas Mantenimiento
Igual pauta
8-10 semanas
Mantenimiento
Reducir 25%. Consultar Alergologo
POR RETRASOS- NO HAY CONSENSO- SCIT
Inmunoterapia: adherencia
SCIT - Lejanía de Unidades de ITA - Coste económico - RAM previas - Ineficacia - Comorbilidades
Adherencia del 13-89%
MOTIVOS PARA DISCONTINUAR TRATAMIENTO
SLIT - Lejanía de Unidades de ITA - Coste económico - REACCIONES LOCALES - Dificultades para
administrarla en domicilio - Ineficacia - Comorbilidades
Adherencia del 30%-85%
LA ADHERENCIA MEJORA CON LA INFORMACION Y LA ACCESIBILIDAD A LAS UNIDADES DE ITA
Inmunoterapia: futuro de la ITA
VECTORES
NUEVAS RUTAS CON/SIN
ADYUVANTES
ALERGENOS Completos,
recombinantes, alergoides
PAUTAS CORTAS/ EFICACIA / SEGURIDAD
ADYUVANTES IMMUNOPOTENCIADORES
Inmunoterapia: futuro de la ITA
Adyuvantes y vectores Estado Ruta Alergeno
Secuencias CpG, ISS (toll like- TLR9, 4) Fases I/II/III preclínico DCCP (animal/ humanos)
SCIT / ILIT Amb a1, OVA, Dermatophagoides, gramíneas, Pla a2, Fel d1
MPL- TLR4 Fase III/ Clínico SCIT/ SLIT Alergoide gramíneas
VPLs (virus- like) Fase II/III; Preclínico SCIT/ rDer p1, Der p1, Phl p1, Fel d1
Nanoparticulas (vit D3, inhibidores calcineurina, micofenolato mofetil, dexametasona)
Preclínico SCIT, SLIT OVA, gramíneas
Probióticos (L. Reuteri, L. Casei, B. Bifidum) Preclínico (animal) SLIT OVA, Bet v1
Microesferas, Liposomas y virosomas Preclínico y clínico SLIT, EPIT, SCIT
Dermatophagoides, OVA, leche de vaca, gramíneas, cacahuete
ADYUVANTES Y VECTORES EN ITE
Inmunoterapia: futuro de la ITA
MÁS EFICACIA MÁS RAPIDO Nuevas pautas
MÁS SEGURIDAD
Inmunoterapia: bibliografía 1. P. Moingeon, T. Batard, R. Fadel, F. Frati, J. Sieber, L. Van Overtvelt. Immune mechanisms of allergen-specific sublingual
inmunotherapy1Allergy 2006: 61: 151–165 2. M. Älvaro, J. Sancha, H. Larramona, JM Lucas, M. Mesa, AI Tabar, A. Martínez- Cañavate. Allergen- specific Immunotherapy:
Update on immunological mechanism. Allergol Immunopatol 2013; 41 (4): 265-272 3. M. Tortajada- Girbés, M. Mesa del castillo, H. Larramonam JM Lucas, M. Alvaro, AI Tabar, MJ Jerez, A. Martínez-Cañavate.
Evidence in immunotherapy for paediatric respiratory allergy: Advances and recomendations. Document of the Inmmunitherapy Working Group of the Spanish Society of pediatric Clinical Immunology and Allergology (SEICAP). Allergol Immunopathol, 2016;44 (51):1-32
4. I Dávila, A Navarro, J Domínguez-Ortega, et al, QUASAR Group (QUality in the Administration of SLIT in Allergic Rhinitis) SLIT: indications, follow-up, and management. J Investig Allergol Clin Immunol 2014; Vol. 24, Suppl. 1: 1-35
5. JL Justicia,* MJ Barasona, P Serrano, C Moreno, F Guerra. Predicting Patients at High-Risk of Systemic Reactions to Cluster Allergen Immunotherapy: A Pilot Prospective Observational Study. J Investig Allergol Clin Immunol 2006; Vol. 17(6): 386-392
6. Calderón M, Cardona V, Demoly P, EAACI 100 Years of Immunotherapy. Experts Panel: One hundred years of allergen immunotherapy European Academy of Allergy and Clinical Immunology celebration: review of unanswered questions. Allergy 2012, 67(4):462–476.
7. Cools M, Van Bever HP, Weyler JJ, Stevens WJ: Long-term effects of specific immunotherapy, administered during childhood, in asthmatic patients allergic to either house-dust mite or to both house-dust mite and grass pollen. Allergy 2000, 55(1):69–73. MONOSENSIBILIZADOS/ POLISENSIBILIZADOS
8. Bahceciler NN, Galip N, Cobanoglu N: Multiallergen-specific immunotherapy in polysensitized patients: where are we? Immunotherapy 2013, 5(2):183–190. MONOSENSIBILIZADOS/ POLISENSIBILIZADOS
9. Vidal et al. Diagnosis and allergen immunotherapy treatment of polysensitized patients with respiratory allergy in Spain: an Allergist consensus. Clinical and Translational Allergy 2014, 4:36 http://www.ctajournal.com/content/4/1/36. CONSENSO CONDOR
10. Dominguez-Ortega J, Delgado J, Blanco C, Prieto L, Arroabarren E, Cimarra M, Henriquez-Santana A, Iglesias-Souto J, Vega-Chicote JM, Tabar AI,J Investig Allergol Clin Immunol 2017; Vol. 27, Suppl. 1: 1-35
11. Rodriguez del Rio p. Et al. The European Survey on Adverse Systemic Reaction in Allergen Immunotherapy (EASSI). A paediatric assesment. Pediatric and Allergy Immunology. 2017; 28: 60-70. EASSI RAM
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INMUNOTERAPIA