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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA VEJIGA HIPERACTIVA MEDIANTE
INYECCIONES INTRAVESICALES DE
TOXINA BOTULINICA TIPO A (BOTOX®).
Protocolo de tratamiento con Botox intravesical
• El síndrome de vejiga hiperactiva (SVH) es un transtorno miccional definido por la Sociedad Internacional de la Continencia (ICS) en 2002, caracterizado por aumento de la frecuencia y urgencia para orinar, con o sin incontinencia urinaria asociada (definición clínica).
• Detrusor hiperactivo: presencia de contracciones involuntarias del detrusor en la fase de llenado durante el estudio urodinámico. La causa de esta hiperactividad puede ser neurógena o idiopática (no neurógena).
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¿Por qué nos reunimos a hablar de VH?
ESTUDIO PREVALENCIA VH
EPIC Población general > 18 años: 11,8%
Mujer: 12,8. Hombre 10,8
EPICC ≈ 10% en mujeres entre 25 y 64 años
≈ 5% en varones entre 50 y 64 años
>50% en personas de más de 65 años de ambos
sexos
NACIONAL Población general >40 años: 21.5%
Mujer: 25,6%. Hombre: 15,4%
1. Irwin et al. European Urology 50 ( 2 0 0 6 ) 1306–1315
2. Martínez Agulló et al. Actas Urológicas Españolas 2009;33(2):159-166
3. Castro-Díaz D. Arch Esp Urol 2005; 58(2): 131-138
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La prevalencia de VH es similar en
hombres y mujeres
Mujeres – SIFO 1997
Hombres – SIFO 1997
Mujeres – EPIC 2005
Hombres – EPIC 2005
Adapted de Milsom I et al. BJU Int. 2001; 87: 760-766 Adapted de Irwin DE et al. Eur Urol. 2006; 50: 1306-1315
Comparación del estudio SIFO (1997) y del estudio EPIC (2005)
5 CONFIDENTIAL | FOR INTERNAL USE ONLY | OTHER COPY HERE 3 CONFIDENTIAL | FOR INTERNAL USE ONLY | OTHER COPY HERE
La incontinencia debida a VHA afecta a la mayoría de
los aspectos de las vidas de los pacientes
1,2
Impacto de la
incontinencia1 6
Físico
Limitación o abandono de la
actividad física
Mayor riesgo
médico por :
Complicaciones en las vías urinarias
Complicación dérmica/piel
Movilidad disminuida
Depresión
Otras comorbilidades
Ocupacional
Absentismo laboral
Productividad reducida
Sexual
Evitación de contacto sexual e intimidad
Disfunción sexual
Psicológico
Culpa/depresión
Pérdida de autoestima
Miedo de ser una carga
Falta de control
Orina con olor
Personal
Requisitos de ropa interior
especial
Precauciones con la ropa
Social
Interacción social disminuida
Limitación en torno a la disponibilidad de cuartos
de baño
1. Bartoli S et al. Urol. 2010;75:491 501. 2. Cohen BL et al. J Sex Med 2008;5:1418 23. 3. Coyne KS et al. Value Health 2004;7(4):455 63. 4. Coyne KS et al. Eur Urol 2012;61(1):88 95. 5. Currie CJ et al. BJU Int 2006;97:1267 2. 6. van der Vaart CH et al. BJU Int 2002;90(6):544 9.
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364 millones €/año en España: Absorbentes y la depresión y consultas representan los costes más significativos
Supera los costes directos
(relacionados con VH)
Costes directos adicionales
(para todas las VH, incluída
la IUU)
Otros costes
(para todas las VH, incluída
la IUU)
1%
0,35% 1%
VH, vejiga hiperactiva; GP, médico general; OAB, vejiga hiperactiva; ITU, infección del tracto urinario;
IUU, incontinencia urinaria de urgencia
Irwin D, et al. BJU Int 2008;103:202–9.
Protocolo de tratamiento con Botox intravesical
• Tratamiento estándar: anticolinérgicos vo: oxibutinina,
tolterodina, solifenacina y fesoterodina. Agonistas β-3 (Mirabegron).
• Eficacia limitada.
• Efectos secundarios desagradables: estreñimiento, boca seca, visión borrosa.
• Alto porcentaje de abandono del tratamiento.
Protocolo de tratamiento con Botox intravesical
• Los anticolinérgicos son el tratamiento base de la VHi, pero hasta el 70–90% de los pacientes lo abandonan tras un año1
• El motivo más frecuente para el cambio de medicación oral en VH es la falta de eficacia (60%)2
• La segunda causa más frecuente de cambio de medicación oral en VH son los efectos secundarios (24%)3
1. D'Souza AO, et al. J Manag Care Pharm 2008;14:291–301.
2. Castro D, et al. Acta Urol Esp 2011;35:73–9.
3. Castro D, et al. Acta Urol Esp 2011;35:73–79.
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El problema de la adherencia al tratamiento
Yeaw et al. J Manag Care Pharm. 2009;15(9):728-40
Protocolo de tratamiento con Botox intravesical
• Tratamiento alternativo: infiltración del detrusor con toxina botulínica tipo A (BOTOX®).
• Eficacia ampliamente avalada por la literatura tanto para el DHN como VHI.
• Actualmente ya aprobada la indicación en ficha técnica.
• Mecanismo de acción y farmacocinética:dos cadenas proteicas (una pesada de 100 kD y otra ligera de 50 kD) unidas por un puente disulfuro lábil.
• La neurotoxina botulínica inhibe la liberación de acetilcolina de las terminaciones neuronales de la unión neuromuscular, provocando una denervación química temporal con pérdida de la contracción muscular.
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Contracción
muscular Sensibilización periférica
Sensibilización central
Mecanismo de acción dual: Motor y
sensorial1–3
Bloquea la
liberación periférica
del
neurotransmisor
presináptico en las
terminaciones
nerviosas
colinérgicas
Bloquea la
liberación de
neurotransmisores
y modula la
expresión de
receptroes
relacionados con la
vía sensitiva
aferente
Acción a nivel
aferente y eferente
Beneficio del tratamiento:
Relajación del detrusor Beneficio del tratamiento:
Disminución de la urgencia
OnabotulinumtoxinA actúa a nivel aferente y eferente
Acetilcolina Neuropéptidos y
receptores sensitivos
Actividad simpática
mantenida durante el llenado
vesical
Actividad nerviosa parasimpática
disminuida en respuesta a la
distensión vesical
Vía eferente Vía aferente
VH, vejiga hiperactiva
1. Ficha Técnica de Botox. Disponible en www.aemps.gob.es
2. Purves D, et al. Autonomic Regulation of the Bladder. Neuroscience. 2nd edition. 2001.
3. Apostolidis A, et al. Eur Urol 2006;49:644–50.
Protocolo de tratamiento con Botox intravesical
• La parálisis se comienza a manifestar a partir del 2° o 3° día, con un efecto máximo a las 5 o 6 semanas de la inyección.
• El proceso regenerativo tiene lugar en varias semanas aunque la función muscular completa no se restablece hasta transcurridos 3 a 6 meses.
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OnabotulinumtoxinA en las guías
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Toxina botulínica: Más de 20 años de
experiencia en urología
FICHA TÉCNICA. INDICACIONES.
BOTOX® está indicado para el tratamiento de:
• Blefaroespasmo, espasmo hemifacial y distonías focales asociadas.
• Distonía cervical (tortícolis espasmódica)
• Espasticidad focal
– asociada con la deformidad dinámica del pie equino producida por espasticidad en
pacientes pediátricos ambulantes con parálisis cerebral, de dos o más años de edad
– de la muñeca y de la mano secundaria a un ictus en el adulto.
• Disfunciones vesicales
– Vejiga hiperactiva idiopática con síntomas de incontinencia urinaria, urgencia y
frecuencia en pacientes adultos que no han respondido adecuadamente o que son
intolerantes a los medicamentos anticolinérgicos.
– Hiperactividad neurogénica del detrusor debida a vejiga neurógena por lesión
medular subcervical estable o esclerosis múltiple.
• Migraña crónica: Alivio de los síntomas en los adultos que cumplen los criterios de migraña
crónica (cefaleas en ≥ 15 días al mes, de los que al menos ocho días corresponden a
migraña), en los pacientes que no han respondido adecuadamente o que son intolerantes a los
medicamentos profilácticos de la migraña
• Hiperhidrosis primaria de la axila severa y persistente, que interfiere con las actividades
de la vida cotidiana y es resistente a tratamiento tópico.
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VEJIGA HIPERACTIVA IDIOPÁTICA
–para el tratamiento de Vejiga hiperactiva idiopática con síntomas de
incontinencia urinaria, urgencia y frecuencia en pacientes adultos que no han
respondido adecuadamente o que son intolerantes a los medicamentos
anticolinérgicos*.
Indicaciones
1. Ficha Técnica de Botox®. Disponible en www.aemps.gob.es 2 Ficha Técnica de toxina de
Ipsen. Disponible en www.aemps.gob.es 3. Ficha Técnica de toxina de Merz. Disponible
en www.aemps.gob.es
HIPERACTIVIDAD NEURÓGENA DEL DETRUSOR
–para el tratamiento de la Incontinencia urinaria en adultos con Hiperactividad
Neurogénica del Detrusor debida a vejiga neurógena por lesión medular
subcervical estable o esclerosis múltiple.
CONTRAINDICACIONES
- Hipersensibilidad conocida a toxina botulínica.
- Embarazo y lactancia.
- Infección activa en el sitio de inyección (infección urinaria).
- Enf. neuromusculares (Miastenia Gravis o Sd de Eaton Lambert)
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• Consentimiento informado por escrito.
• Informar de una posibilidad de
necesidad de autosondaje o sondaje
temporal y de su capacidad para
realizarlo antes de realizar el
tratamiento
Requisitos imprescindibles
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• 1. Historia clínica.
• 2. Exploración física y neurourológica.
• 3. Diario miccional.
• 4. En pacientes neurológicos, número de cateterismos (si usan) y volúmenes
residuales
• 5. Se recomienda el uso de cuestionarios validados autocumplimentados de
síntomas, molestias y calidad de vida: OAB-q-SF, CACV y/o ICIQ-SF.
• 6. Análisis elemental de orina y sedimento.
• 7. Urinocultivo (si sedimento anormal).
• 8. Citología urinaria en población de riesgo.
• 9. Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica básica (creatinina y urea),
hemostasia.
• 10. Estudio Urodinámico (obligatorio sólo en pacientes neurológicos)
• 11. Ecografía urológica: vesical y renal.
Evaluaciones previas al uso de TB
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Profilaxis antibiótica
• Profilaxis antibiótica según la pauta habitual de cada centro
evitando el uso de los antibióticos contraindicados
(aminoglucósidos, tetraciclinas, lincosaminas o polimixina).
• Los pacientes no deben presentar síntomas de infección de las
vías urinarias en el momento del tratamiento.
• Los antibióticos deben administrarse entre 1 y 3 días antes del
tratamiento, en el día del tratamiento y entre 1 y 3 días después
Protocolo de tratamiento con Botox intravesical
• Precauciones de uso: – Se recomienda mucho cuidado al inyectar solución
fisiológica dentro del frasco de liofilizado para no “golpear” el soluto con el chorro del liquido. Tampoco debe “batirse” con fuerza el frasco para lograr su
disolución.(“Mezclado pero no agitado”)
– Deben respetarse las dosis y frecuencias de administración recomendadas.
– Un exceso de dosis, o la administración demasiado frecuente de toxina botulínica, puede producir anticuerpos que llevarán a un fracaso terapéutico.
Protocolo de tratamiento con Botox intravesical
• Método de inyección: – Anestesia: local. Instilación intravesical a través de
catéter vesical de 40 ml de lidocaína al 5% sin diluir administrada 20-30 minutos antes de iniciar el procedimiento. En casos seleccionados sedación.
– Instrumental:cistoscopio rígido o flexible y aguja endoscópica (aguja de Williams) para las infiltraciones en el detrusor.
– Procedimiento:20-30 punciones a razón de 0.5-1 ml (5-10 UI de toxina) por punción evitando el trígono vesical excepto en aquellos casos en los que la indicación sea el Sd. de vejiga dolorosa o cistitis intersticial.
Agujas
Aguja Williams (Cook®), 5Fr 35 cm, 23G - 8 mm
Aguja Bonee® de Coloplast®
Aguja MTW®, 5Fr 165cm, 23G - 8 mm
Aguja Olympus® NM-400L-0423
5Fr 165cm, 23G - 4 mm
Diapositiva cedida por el Dr. Arlandis
Protocolo de tratamiento con Botox intravesical
• DOSIS:
– Vejiga hiperactiva idiopática: 100 U
– Detrusor hiperactivo neurógeno: 200 U
• Instilar la vejiga con una cantidad suficiente de salino como para visualizar la pared de la vejiga y evita sobre-distensión.
• Localizar los orificio uretrales evitando la inyección en el trígono y la base.
• En VHI, realizar 20 inyecciones de 0,5 ml (100U)
• En HND, realizar 30 inyecciones de 1ml (200U)
– Las inyecciones deben separarse 1 cm
– Inyectar con una profundidad de ~2 mm dentro del detrusor.
Aplicación de BOTOX®
Reconstitución de BOTOX®
Protocolo de tratamiento con Botox intravesical
• Efectos secundarios:
– Locales: Retención aguda de orina, infección urinaria, hematuria.
– Sistémicos: náuseas, vómitos, boca seca, diplopía, visión borrosa, fotofobia, disfonía, disartria, disfagia, debilidad de los músculos respiratorios y parálisis simétricas de las extremidades.
– La toxicidad es a partir de 40 U/kg(2500 a 3000 U para una persona de 70 kg).
Ensayos clínicos
Eur Urol. 2011 Oct;60(4):742-50.
Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in patients with urinary incontinence
due to neurogenic detrusor overactivity: a randomised, double-blind, placebo-
controlled trial.
Cruz F, Herschorn S, Aliotta P, Brin M, Thompson C, Lam W, Daniell G, Heesakkers
J, Haag-Molkenteller C.
Ensayos clínicos
J Urol. 2013 Jun;189(6):2186-93.
OnabotulinumtoxinA for the treatment of patients with
overactive bladder and urinary incontinence: results of a phase
3, randomized, placebo controlled trial.
Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, Sand P, Thompson C, Nardo
C, Yan X, Haag-Molkenteller C; EMBARK Study Group.
557 PACIENTES, 23% CONTINENCIA TOTAL, 61% DE MEJORIA,
Disminución en -2.65 episodios de IU/dia, 5.4% de RAO.
Ensayos clínicos
Eur Urol. 2013 Aug;64(2):249-56.
OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all
idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in
patients with overactive bladder and urinary incontinence: a
randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S, Khullar V, Radziszewski P,
Nardo C, Thompson C, Zhou J, Haag-Molkenteller C
548 PACIENTES, 63% MEJORIA, CI 7%
42 CONFIDENTIAL | FOR INTERNAL USE ONLY | OTHER COPY HERE
• OnabotulinumtoxinA redujo los episodios de urgencia un 37% (p<0.001) • OnabotulinumtoxinA disminuyó un 51% los episodios de IU (p<0.001) • 27% de los pacientes quedaron completamente secos
• OnabotulinumtoxinA 100U redujo un 20% la frecuencia miccional y un 21% la
nocturia • OnabotulinumtoxinA 100U mejoró significativamente la calidad de vida • La mayoría de los pacientes (93%) no requirieron CLI
• La duración media de la respuesta tras el tratamiento fue 166 días (24 semanas)
Resumen: Eficacia y tolerabilidad de OnabotulinumtoxinA en VHi*
CLI, cateterización limpia intermitente; VHAi, vejiga hiperactiva de origen idiopático; IU, incontinencia urinaria.
1. Chappel et al.. Eur Urol. 2013 Aug;64(2):249-56
2. Nitti et al. J Urol. 2013 Jun;189(6):2186-93. *La indicación de vejiga hiperactiva idiopática con síntomas de incontinencia urinaria, urgencia y frecuencia en pacientes
adultos que no han respondido adecuadamente o que son intolerantes a los medicamentos anticolinérgicos se encuentra en
proceso de revisión de precio y reembolso por parte del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Otras indicaciones (fuera de ficha técnica)
• Disinergia vesicoesfinteriana: 100-150 U inyectadas en esfínter uretral externo (esfinterotomía química).
• Detrusor acontractil: aplicación en esfínter externo para facilitar el vaciado mediante prensa abdominal.
• Cistitis intersticial/SVD: La TB bloquea la liberación de varios neurotransmisores involucrados en la transmisión aferente nociceptiva. Posible bloqueo de fibras C. Dosis: 200 U en submucosa incluyendo trígono vesical. Riesgo de RAO.
NUESTRA SERIE
• 52 pacientes (Nov2012- Oct2014).
• 43 mujeres/9 hombres
• Edad media 65 años (31-84)
• VHI (44), DHN (6), SVD/CI (2).
• CMA ( todos excepto 1 caso)
• Cistoscopio flexible/rígido: 47/5
• Anestesia: – Sin anestesia: 36 casos. (69,2%)
– Local ( lidocaina intravesical): 13. (25%)
– Intradural: 1. ( 1,9 %)
– General: 2. ( 3,8%)
RESULTADOS
• Respuesta completa: 31/52 (59,6%)
• Respuesta parcial: 11/52 (21%)
• Sin cambios: 9/52 (17,3%)
• Empeoramiento clínico: 1/52 (1,9%)
• Complicaciones:
– RAO: 4/52 (7,6%) (**)
– ITU no complicada: 3/52 (5,7%)
– Hematuria: 1/52 (1,9%)
No se aconseja la re-infiltración de BOTOX® antes de las 12 semanas
de tratamiento
La dosis máxima de BOTOX® en HND no debe exceder las 200 U
La re-inyección de BOTOX® se considera cuando el paciente lo solicita
por la re-aparición de los síntomas
En el programa clínico EMBARK el tiempo medio hasta que el paciente
solicita el re-tratamiento fue de 24 semanas y en el estudio DIGNITY,
fue de 36–42 semanas.
Todos los consejos y precauciones antes y después de la inyección se
aplican en las sucesivas administraciones
Tener en cuenta, especialmente en pacientes neurológicos, la
posibilidad de que se le estén administrando BOTOX® en otras
indicaciones.
Re-infiltración de BOTOX®
MANEJO DEL PACIENTE ANTE LA FALTA DE RESPUESTA
Si el tratamiento con OnabotulinumtoxinA no obtiene el resultado deseado, habría que
valorar si es tras una primera inyección o tras reinyecciones:
1.Tras primera inyección:
a.Fallo de técnica: en la preparación de la toxina o en la técnica de inyección
endoscópica. Revisar técnica empleada y repetir a partir de los 3 meses.
b. Dosis insuficiente: en VHI aumentar 50 U y en VHN en 100 U
2. Tras reinyecciones:
a. Posibilidad de aparición de anticuerpos antitoxina. Esto puede disminuirse
respetando el período recomendado de 12 semanas entre inyecciones. Test de
laboratorio detección de anticuerpos específicos. Test del músculo frontal (15-20 U).
49 CONFIDENTIAL | FOR INTERNAL USE ONLY | OTHER COPY HERE
Disponible en:
http://www.aeu.es/Noticias.aspx?IDN=1966
Gracias !!!
