CASOS CLÍNICOS

MANEJO DE FA CON RV RÁPIDA EN URGENCIAS

ROCÍO MOYANO GARCÍAServicio de Urgencias Hospital

Quironsalud Córdoba

ANTONIO MARTÍN PÁEZServicio de Urgencias Hospital

Regional de Málaga

VI JORNADA DE ARRITM IAS Y SÍNCOPE EN URGENCIAS

HOSPITAL DE LA AXARQUÍA, TORRE DEL M AR (MÁLAGA)

24 DE ENERO DE 2019

Lugar de celebración: Centro Cultural Nuestra Señora del Carmen Antigua

Azucarera (a 800 metros del Hospital de la Axarquía)

ANAMNESIS

• Mujer de 65 años que acude al servicio de urgencias por palpitaciones desde hace tres horas. No dolor torácico, no disnea ni otros síntomas de insuficiencia cardíaca. No episodios similares previos

• Avisa al 061 quien realiza ECG evidenciando una FA con respuesta ventricular rápida a 140 lpm. Le administran 5 mg iv de metoprolol y la trasladan al hospital más cercano

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ANTECEDENTES PERSONALES

- HTA con cardiopatía hipertensiva en tratamiento con Losartan 50/HCT 12.5 mg

- Hipercolesterolemia en tratamiento con Simvastatina 20 mg

- Hipotiroidismo en tratamiento con Eutirox 75 mg

- No hábitos tóxicos

- No antecedentes familiares de interés

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EXPLORACIÓN FÍSICA

Afebril. TA: 140/82mmHg. SO2: 98 % basal. Peso: 70 Kg

• ACR: tonos arrítmicos a alta frecuencia sin soplos, MVC sin crepitantes

• ABDOMEN: blando y depresible sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación

• MMII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos distales presente y simétricos

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¿ Qué patrón de fibrilación auricular presenta la paciente?

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a) FA persistente

b) FA diagnosticada por primera vez

c) FA permanente

d) FA paroxística

e) La b y la d son correctas

Patrones de la Fibrilación Auricular

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¿ Qué patrón de fibrilación auricular presenta la paciente?

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a) FA persistente

b) FA diagnosticada por primera vez

c) FA permanente

d) FA paroxística

e) La b y la d son correctas

Según la sintomatología de la paciente, ¿con qué grado de la EHRA se correspondería?

a) 1

b) 2a

c) 2b

d) 3

e) 4

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Según la sintomatología de la paciente, ¿con qué grado de la EHRA se correspondería?

a) 1

b) 2a

c) 2b

d) 3

e) 4

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

•Radiografía de tórax PA

•Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación con valores dentro de la normalidad

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¿Podemos descartar la presencia de IC en un servicio de Urgencias con los datos que tenemos?

a) Sí, con una anamnesis y exploración adecuadas podemos descartarla

b) No, es necesario una ecocardiografía

c) Sí, un EKG y radiografía de tórax como pruebas complementarias son suficientes

d) No, es necesario conocer la FE

e) a y c son correctas

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¿Podemos descartar la presencia de IC en un servicio de Urgencias con los datos que tenemos?

a) Sí, con una anamnesis y exploración adecuadas podemos descartarla

b) No, es necesario una ecocardiografía

c) Sí, un EKG y radiografía de tórax como pruebas complementarias son suficientes

d) No, es necesario conocer la FE

e) a y c son correctas

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Con los datos que tenemos, optaríamos por:

a) CONTROL DE FRECUENCIA

b) CONTROL DE RITMO

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Con los datos que tenemos, optaríamos por:

a) CONTROL DE FRECUENCIA

b) CONTROL DE RITMO

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¿Qué estrategia elegiría para control del ritmo?

a) Flecainida

b) Amiodarona

c) Vernakalant

d) CVE

e) Propafenona

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Control de ritmo

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Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

¿Qué estrategia elegiría para control del ritmo?

a) Flecainida

b) Amiodarona

c) Vernakalant

d) CVE

e) Propafenona

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VERNAKALANT (Brinavess®)

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- Fármaco recomendado en las guías europeas de la FA desde elaño 2012

- Ofrece mayor seguridad que flecainida y propafenona en pacientes con cardiopatía estructural y mayor eficacia y rapidez que la amiodarona

- Excelente perfil de seguridad en pacientes con cardiopatíaestructural

MECANISMO DE ACCIÓN

• Fármaco antiarrítmico que actúa preferentemente en las aurículas,prolongando la refractariedad auricular y retrasando la conducción de los impulsos de forma dependiente de la frecuencia

• Bloqueo multicanal de K y Na

• Bloqueo de canales de K en ventrículo: efectos limitados sobre la repolarización ventricular

• Bajo potencial de efectos proarrítmicos en el ventrículo

• No necesita ajuste de dosis ni tiene interacciones significativas

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VERNAKALANT. INDICACIONES

- Fibrilación auricular de reciente comienzo:• Para pacientes no sometidos a cirugía: FA ≤7 días de duración*

• Para pacientes post cirugía cardiaca: FA ≤3 días de duración*

- Enfermedad arterial coronaria estable

- Insuficiencia cardíaca NYHA grados I-II• IC-FE rango medio

• IC-FE conservada

- HVI anormal, no obstructiva

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* Los pacientes con FA > 48 horas, deben estar anticoagulados (o con ETE negativa) para proceder a la administración del fármaco.

ACONTECIMIENTOS ADVERSOS A LAS 24 H DE LA ADMINISTRACIÓN

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Muy frecuentes ( ≥1/10) Frecuentes ( ≥1/100 a <1/10)

Disgeusia

EstornudosParestesia, mareos, cefalea, hipoestesiaBradicardiaa, aleteo auricularb

Hipotensión Tos, molestia nasalNáuseas, vómitos, boca seca Prurito, hiperhidrosis Dolor y parestesia en la zona de perfusión, sensación de calor, cansancio

aBradicardia se observó principalmente en el momento de la conversión a ritmo sinusal. La incidencia de bradicardia fue mayor en las 2 primeras horas en pacientes tratados con vernakalant que en placebo (5,4% vs 3,8%, respectivamente). De los pacientes que no convirtieron a ritmo sinusal, la incidencia de bradicardia en las 2 primeras horas post dosis fue similar en el grupo de placebo y vernakalant (4,0% y 3,8%, respectivamente). La bradicardia respondió bien a la retirada de vernakalant y/o administración de atropina.

bLos pacientes con vernakalant tiene mayor incidencia de convertir a aleteo auricular en las 2 primeras horas post dosis (10% vs 2,5% en placebo).

Estudio AVRO

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51.7%

5.2%

P<0.0001

Vernakalant (n=116)

Amiodarone (n=116)

0 10 15 20 25 35 50 70 905

Time, minutes

0

0.2

0.4

0.6

Pati

en

ts W

ith

Co

nve

rsio

n o

f A

F,

%

MODO DE ADMINISTRACIÓN

• Preparación: 1 vial (25 ml) en 100 ml de SF = 125 ml (con 500 mg)

4 mg/ml de la preparación

• 1ª dosis: 3 mg/Kg a pasar en 10 minutos

• 2ª dosis (si precisa, administrar tras 15 min de la primera dosis):

2 mg/kg a pasar en 10 minutos

- Si revierte a ritmo sinusal: vigilar 2 horas más antes del alta

- Si no revierte a ritmo sinusal: no administrar dosis acumuladas > 5mg/kg/24 horas, ni otros antiarrítmicos hasta pasadas 4 horas de la segunda dosis

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ANTES DE USAR BRINAVESS®

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PRECAUCIONES

• No administrar en bolo

• No administrar durante el embarazo, la lactancia ni en pacientes menores de 18 años

• Si aparece hipotensión, bradicardia, BAV completo, ensanchamiento del QRS, prolongación del QT o nuevo bloqueo de rama, se debe interrumpir la perfusión

• El flúter auricular puede aparecer como transición a ritmo sinusal, no interrumpir la perfusión

• Las valvulopatías condicionan una mayor incidencia de arritmias ventriculares con vernakalant

• No es necesario ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal o hepática, ni en pacientes de edad avanzada

• Durante 4 horas después de la perfusión no administrar otros fármacos antiarrítmicos iv

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CONTRAINDICACIONES

• Insuficiencia cardiaca de clase NYHA III o IV

• Síndrome coronario agudo (incluido IAM) en los 30 días previos

• Estenosis aórtica grave

• PAS < 100 mm Hg

• Intervalo QT prolongado en situación basal (>440 msec no corregido)

• Paciente con bradicardia grave, disfunción del nodo sinusal o BAV 2º y 3er grado en ausencia de marcapasos

• Ha recibido antiarrítmico iv clase I o III en las 4 horas previas

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NUESTRA PACIENTE

Se decide control del ritmo con VERNAKALANT

- Premedicación: Metoprolol 5 mg (061)

HBPM 1 mg/kg SC

- Preparación: 25 ml en 100 ml de SSF 3 mg/kg → 210 mg en 10 minutos, revirtiendo a ritmo sinusal a los 5 minutos del inicio de la perfusión

Durante la perfusión, presenta estornudos y disgeusia. Se mantiene normotensa, durante y tras la perfusión

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TRATAMIENTO AL ALTA

• Tras un período de monitorización, la paciente se mantiene en ritmo sinusal y asintomática, por lo que se decide alta a domicilio con el siguiente tratamiento:

- Bisoprolol 2.5 mg: 1 comp. cada 12 horas

- Apixaban 5 mg: 1 comp. cada 12 horas (CHADS2-VASc=3)

- Revisión en consulta de fibrilación auricular

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CONCLUSIONES

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• Antiarrítmico de uso intravenoso

• RAPIDEZ Y SEGURIDAD. Alta selectividad auricular; proarritmia escasa

• INDICACIONES:

– FA < 7 días de evolución

– FA en cirugía cardíaca < 3 días

• CONTRAINDICACIONES:

– Estenosis Aórtica severa

– TAS < 100 mmHg persistente

– IC clase funcional III-IV

– QT > 440 mseg y bradiarritmias severas

– SCA en los últimos 30 días

En

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Pacientes con FA susceptibles de restauración del RS+

Cardiopatía estructural (exceptuando contraindicaciones)+

CVE no es posible (ingesta reciente, rechazo del paciente…)

En general, se usa en:

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