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OSTEOPOROSIS
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Disminución en la Salud Ósea: Osteoporosis y Osteopenia
La Osteoporosis es la pérdida involuntaria de tejido óseo relacionada con la edad
La Osteoporosis está definida como una enfermedad sistémica del aparato músculo-esquelético caracterizada por
una masa ósea baja y deterioración de la micro arquitectura del tejido óseo, con un consecuente incremento en la
fragilidad ósea y susceptibilidad a fractura de la cadera, espina y muñecas (Bischoff-Ferrari, Willett et al. 2009 y la Fundación Nacional de la Osteoporosis).
La Osteopenia es un término utilizado para describir
pérdida de hueso, pero es ligera en naturaleza
comparada con la osteoporosis (Barrett-Connor 1989).
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Las velocidades de disminución de la masa ósea y prevalencia
de osteoporosis/osteopenia son significativas
La masa ósea depende de un pico (BMD, Bone Mineral Density), alcanzado temprano en la vida (a mediados
de los 20s) y la velocidad posterior de masa ósea durante el envejecimiento
(Dawson-Hughes 2008a).
La rápida pérdida en BMD comienza después de la menopausia en las mujeres y después de los 50 años en los
hombres
(Nordin, Need et al. 1998)
Figura 1. Cambios en la masa del
aparato músculo-esquelético con
el envejecimiento. Fuente (Riggs,
O'Fallon et al. 1998)
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Los datos del Estudio de Osteoporosis Framingham mostraron que el rango de pérdida de BMD fue de:
3.4 - 4.8% y 0.2 – 3.6% en personas de la tercera edad (de 75±4 años)
mujeres y hombres, respectivamente sobre 4 años.(Fabian yElmadfa 2008)
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La velocidad de la osteoporosis se incrementa con la edad, con casi 90% de las personas de la tercera edad
teniendo osteoporosis u osteopenia (Ver Figura 2 a continuación).
Los datos NHANES revelan que la prevalencia de osteopenia se incrementa alrededor de los 50 años de edad.
Figura 2. Prevalencia de Densidad Mineral
Ósea baja del femur en mujeres de la
tercera edad: Estados Unidos de América
1988-94(Reid, Mason et al. 2006)
National Health and Nutrition Examination Survey
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Factores de Riesgo
Datos NHANES más recientes revelan que los factores de riesgo comunes para osteoporosis incluyen:
• masa corporal baja
• fracturas previas después de los 50 años
• historia familiar
• género femenino
• ingesta deficiente de calcio y vitamina D a lo largo de la vida
• menopausia temprana
• ser blanco no hispano o asiático.
(Robinson 2007)
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La remodelación ósea es un proceso importante a considerar cuando se examina el mantenimiento o pérdida de
la masa ósea.
La remodelación ósea involucra actividad tanto de los osteoclastos como de los osteoblastos.
Durante este proceso, los huesos viejos y potencialmente dañados son descompuestos y reemplazados por
nuevos (Bischoff-Ferrari, Rees et al. 2008).
Este es un proceso de reparación benéfico, pero se vuelve problemático durante el envejecimiento
cuando la resorción ósea excede la formación ósea.
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La arquitectura estructural del hueso es un indicador clave para la salud ósea y la fuerza.
Tant et al. Encontró varios marcadores de la micro arquitectura ósea
(por ejemplo índice de interconectividad, número trabecular, puntales de extremo libre a extremo
libre, y puntales nodo a nodo)
fueron pronosticadores significativos de fracturas vertebrales en hombres con osteoporosis
(Tang, Eslick et al. 2007).
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El hueso osteoporótico es débil en estructura, y por lo tanto,
más susceptible a fracturas.
Diferencias entre hueso normal y osteoporótico
* Nota: el hueso osteoporótico tiene un número
reducido de interconectividad trabecular lo que
conduce a una estructura arquitectónica debilitada
y susceptibilidad a fracturaFuente:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/171
56.ipg
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Factores de riesgo
La rápida disminución en la salud ósea durante el envejecimiento no es un proceso inevitable.
Hay una variedad de factores, tanto modificables como no modificables, que juegan un papel fundamental
en el mantenimiento de los huesos a través del envejecimiento.(Jackson, LaCroix et al. 2006; Reid, Mason et al. 2006)
Varios están listados a continuación.
Factores modificables:
• Alimentación
• Actividad física
• Peso corporal
• Fumar
• Genética
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Una consecuencia común y severa de una pobre salud del aparato
músculo-esquelética es la prevalencia de caídas y fracturas en las
personas de la tercera edad
Los centros para control y prevención de enfermedades estiman que 30% de la población de más de 65
años se caen cada año
(Ramasamy 2006)
Las proporciones de caídas y sus complicaciones asociadas se elevan de manera constante conforme
avanza la edad alcanzando 50% sobre los 80 años de edad.(Boonen, Lips et al. 2007)
Disminución muscular
Fuerza de la postura
Balance
Conciencia de la posición corporal
Funciones cognitivas
Aumentan el riesgo de caídas.(Tang, Eslick et al. 2007; Hunt, Johnson et al. 2009).
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De acuerdo con la Encuesta Nacional de Alta Hospitalaria, las fracturas de cadera parecen incrementarse a
partir de los 65 años para adelante y es dramáticamente más alto sobre los 85 años de edad tanto para
mujeres como para hombres.
Figura 4. Incidencia de
Fracturas de cadera
Fuente: (CDC, 2007)
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Las consecuencias de fracturas son severas.
Hasta 25% de los adultos mayores que anteriormente vivían en asilos permanecen internados por
lo menos un año después de una fractura de cadera.(Rodondi, Ammann et al. 2009)
Tantos como el 20% de los pacientes de fractura de cadera mueren
un año después de su lesión.(Devine, Rosen et al. 1998)
Además, después de que ha ocurrido una fractura inicial, la incidencia de
que se repita una fractura en un sitio diferente es mucho mayor.(Giovannucci, Pollak et al. 2003)
Después de experimentar una caída o fractura, los individuos de la
tercera edad pueden restringir su movilidad por miedo a caer de
nuevo, lo que puede conducir a pérdida adicional de músculo y ganancia
de grasa corporal.(Prasad, Beck et al. 2007)
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La Proteína, el Calcio y la Vitamina D juegan un papel
benéfico para mantener la salud ósea
La proteína es un componente estructural importante de los huesos y juega un papel importante
en la salud ósea.(Burk, Norsworthy et al. 2006)
Varios estudios han mostrado una correlación positiva entre la ingesta de proteína y BMD.(Rayman 2002; Walston, Xue et al. 2006)
Los resultados del Estudio de Osteoporosis Framingham indicaron que ingestas bajas de proteína
fueron asociadas con pérdida ósea significativa y la mayor pérdida ósea fue asociada con ingestas de
proteína en el cuartil más bajo (17-51 gr/día)(Roughead 2003).
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Proteína y Calcio
Los estudios también indican un efecto sinérgico entre la proteína y el calcio.
Como se observa en un estudio de alimentación controlada en un diseño cruzado aleatorio, la retención de
calcio fue significativamente más alta y acoplada con incrementos en el suero similar a la insulina sérica de
factor de crecimiento (IGF-1; un factor de crecimiento anabólico que disminuye con la edad, denominado
somatopausia) cuando las mujeres postmenopáusicas consumieron una dieta mayor de proteínas (20% de
energía), acompañada de ingestas menores de calcio (675 mg/día)(Nuttall, Gannon et al. 2003)
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La vitamina D adecuada promueve la salud muscular y mejora le densidad
mineral ósea, reduciendo así el riesgo de caídas y fracturas
El incremento en la ingesta de vitamina D ejerce claramente efectos benéficos en la fuerza muscular y la
salud ósea, impactando así el riesgo de caídas y fracturas. Muchos estudios han sido llevados a cabo
utilizando dosis de vitamina D entre 400 y 1000 IU/día.
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La suplementación con Vitamina D y la fuerza muscular/caídas
La suplementación con vitamina D muestra beneficios para la salud muscular y el rendimiento, como se muestra
en la Tabla 2.
Estudio Sujetos Dosis (IU)Dosis,
Calcio(mg)Duración Resultados
Fuerza muscular y rendimiento(Bischoff-Ferrari,
Dawson-Hughes et
al. 2010)
Después de fractura de cadera;
edad: >65 años2000 vs. 800 (D3) NA 1 año
Positivo
↑ Fuerza de agarre y movilidad funcional mejorada.
Ningún beneficio adicional con 2000 vs. 800 IU.
(Zhu, Austin et al.
2010)
mujeres de la tercera edad
ambulantes viviendo en
comunidad; edad: 70 a 90 años
1,000 (D2) NA 2 años
Positivo
Mejora significativa en fuerza del extensor de la cadera
y aductor, ↑ función muscular
(Pfeifer, Begerow et
al. 2009)
mujeres y hombres de la tercera
edad viviendo en comunidad;
edad promedio: 77 años
800 1,0001 año, observación 8
meses
Positivo
↓ en primeras caídas (27% en 12 meses, 39% en 20
meses); ↑fuerza del cuádriceps; ↓balanceo corporal
(Sato, Iwamoto et al.
2005)
Después de evento cerebro-
vascular mujeres con hemiplejía;
edad promedio: 74 años
1,000 (D2) NA 2 años
Positivo
(59% ↓ caídas; ↓ fracturas;
↑ número/tamaño fibras musculares de tipo II)
(Pfeifer, Begerow et
al. 2000)
mujeres con 25(OH)D
<50 nmol/l800 (D3) 1,200 2 meses
Positivo
(Balanceo corporal reducido en Vit D+Ca comparado
con el grupo de solo Ca)
(Bischoff, Stahelin
et al. 2003)
Internados;
edad promedio: 85 años800 (D3) 1,000 3 meses
Positivo
(Mejora en las pruebas de función del aparato
músculo-esquelético comparado con solo Ca)
Caídas
(Pfeifer, Begerow et
al. 2009)
mujeres y hombres de la tercera
edad viviendo en comunidad;
edad promedio: 77 años
800 1,0001 año, observación 8
meses
Positivo
↓ en primeras caídas (27% en 12 meses, 39% en 20
meses);
(Broe, Chen et al.
2007)
Residentes de asilos
Edad promedio: 89 años800 (D2) NA 5 meses
Positivo
(Tasa de incidencia: 0.28)
(Flicker, MacInnis et
al. 2005)Residentes de asilos y asistidos;
edad promedio: 83 años
800 (D2)
*10,000 IU una
vez por semana y
1,000 IU diario
600 2 años
Positivo
(OR caída: 0.82;
OR fractura: 0.69)
(Bischoff, Stahelin
et al. 2003)
Internados;
edad promedio: 85 años800 (D3) 1,000 3 meses
Positivo
(49% ↓ en riesgo de caída en Vit D+Ca comparado
con el grupo de solo Ca)
Abreviaturas: NA,
no aplicable; OR,
Probabilidad; ND,
no determinado;
sup: suplementado;
Ca, Calcio;
Vit D, Vitamina D
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La suplementación con 800+ IU/día de vitamina D es benéfica para la mejora en el rendimiento muscular y
reducción de caídas (Bischoff-Ferrari, Dawson-Hughes et al. 2004; Sato, Iwamoto et al. 2005; Bischoff-Ferrari,
Dawson-Hughes et al. 2009). Cuando se les dio 1000 IU/día de vitamina D a individuos de la tercera edad, hubo
una reducción de caídas y fracturas, y también en el número incrementado y tamaño de fibras musculares de
tipo 2 lo que puede ser un factor importante para preservar la masa muscular y la fuerza con el envejecimiento
(las fibras musculares de tipo 2 son una categoría del aparato músculo-esquelético importante para cortos
periodos de potencia y velocidad) (Sato, Iwamoto et al. 2005). También, cuando se les dio vitamina D y calcio a
los grupos y se comparó con un grupo de control con solo calcio, los grupos con vitamina D y calcio tuvieron
balanceo corporal reducido (Pfeifer, Begerow et al. 2000).
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Los mismos autores mostraron recientemente (2009) una disminución significativa en las primeras caídas
(27% en 12 meses, 39% en 20 meses), mejoras significativas en la fuerza del cuádriceps y disminución de
balanceo corporal y tiempo necesario para llevar a cabo la Prueba de Movilidad Cronometrada (TUG) (Pfeifer,
Begerow et al. 2009).
También en apoyo, en un metaanálisis de 5 ensayos aleatorios controlados (RCT), la suplementación con
vitamina D (comparada con calcio o placebo) redujeron el riesgo de caídas en un 22% en adultos mayores
(Bischoff-Ferrari, Dawson-Hughes et al. 2004); se encontró un 19% de riesgo reducido en caídas a 700-1000
IU/día en otro metaanálisis en donde no se encontró un beneficio por debajo de las 700 IU/día o 60nmol/l de
suero 25-hidroxivitamina D (Bischoff-Ferrari, Dawson-Hughes et al. 2009). En un metaanálisis más reciente,
una dosis mayor de suplementación con vitamina D (>700 IU/día) y el logro de 25(OH)D concentraciones >60
nmol/l resultaron en un riesgo reducido de caídas, mientras que dosis bajas de suplementación y un logro de
25(OH) concentraciones <60 nmol/l no tuvieron efecto (Bischoff-Ferrari, Dawson-Hughes et al. 2009). Por lo
tanto, la vitamina D tiene efectos benéficos en las fibras musculares, rendimiento muscular en general, y
riesgo de caídas.
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Suplementación con Vitamina D, BMD y salud ósea/fracturas
La osteoporosis es diagnosticada por la medida de BMD y un estado bajo de vitamina D y ha sido asociada con
un estado bajo de BMD en las personas de la tercera edad (Araujo, Travison et al. 2009) incrementando por lo
tanto el riesgo de fractura (Eastell and Hannon 2008). Un estudio aleatorio doble ciego con placebo controlado
que mostró incrementos significativos en BMD en la espina lumbar (no la cadera), acompañado de una
disminución en el recambio óseo y pérdida ósea con 1400 IU/día de vitamina D y 1200 mg/día de calcio
suplementados durante un periodo de un año. También reportaron niveles significativamente bajos de PTH
(asociados con resorción ósea baja) (Hitz, Jensen et al. 2007). Éstos resultados fueron presentados previamente
por Daly et al., en donde utilizaron leche fortificada como un medio de suplementación (800 IU vitamina D; 1000
mg de calcio) y reportaron una reducción significativa en la pérdida ósea en sitios del esqueleto propensos a
fracturas (cuello del fémur, toda la cadera, y radio ultra distal) adicionalmente a la reducción en los niveles de
PTH después de 2 años de suplementación (Daly, Brown et al. 2006).
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De manera similar, la suplementación con vitamina D también redujo el riesgo de fractura de cadera, tal y como
se muestra en la Tabla 3. Los meta-análisis de ensayos aleatorios controlados indicaron que la ingesta oral de
vitamina D entre 700-800 IU/día con o sin suplementación de calcio redujeron el riesgo de fractura de cadera en
un 26% y fracturas no vertebrales en un 23% en la población de la tercera edad ambulatoria o internada.
(Bischoff-Ferrari, Willett et al. 2005). El mismo autor en un meta-análisis más reciente, reporto una reducción del
18% en riesgo de fractura de cadera y una reducción de 20% en fracturas no vertebrales en rangos de dosis de
482-770 IU/día (Bischoff-Ferrari, Willett et al. 2009). Ellos además reportaron una mayor protección de fracturas
no vertebrales en la comunidad contra individuos internados, y en los más jóvenes (65 a 74 años) contra los
individuos más grandes (> 74 años). Los análisis también mostraron ninguna reducción de riesgo adicional de
fracturas no vertebrales con suplementación de calcio. Más recientemente (2010) un meta-análisis involucrando
8 ensayos controlados (12,658 mujeres) concluyó que 800 IU de vitamina D diario con o sin calcio puede ayudar
a reducir la incidencia de fracturas osteoporóticas no vertebrales, de cadera y no vertebrales y no de cadera
(Bergman, Fan et al. 2010).
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Estudio Sujetos Dosis, D3 (IU) Dosis,
Calcio (mg)
Duración Resultados
(Dawson-
Hughes, Harris
et al. 1997)
Viviendo en
comunidad;
edad promedio: 71
años
700 500 3 años Positivo
(fractura RR activa comparada
con placebo: 0.4;
efectos benéficos BMD)
(Chapuy,
Pamphile et al.
2002)
mueres internadas;
edad promedio: 84
años
800 1,200 2 años Positivo
(fractura RR placebo comparada
con activo: 1.69;
BMD sin cambios en activo, ↓
2.36%/año en placebo)
(Trivedi, Doll et
al. 2003)
Viviendo en
comunidad;
edad promedio: 75
años
820 NA 5 años Positivo
(fractura RR activo comparado
con placebo: 0.78)
(Meyer,
Smedshaug et
al. 2002)
residentes de asilos;
edad promedio: 85
años
400 NA 2 años Sin efecto
(Jackson,
Lacroix et al.
2006)
mujeres
postmenopáusicas;
entre 50-79 años
400 1,000 7 años Sin efecto
(Larsen,
Mosekilde et al.
2004)
viviendo en
comunidad;
edad promedio: 74
años
400 1,000 3 años Positivo
(fractura RR activo comparado
con placebo: 0.84)
Abreviaturas: NA, no aplica; ND, no determinado; RR, riesgo relativo;
BMD, densidad mineral ósea;
supp, suplementado; Ca, calcio; Vit D, vitamina D
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En resumen, la gente de la tercera edad, particularmente las mujeres están en un alto riesgo de padecer
osteoporosis y fracturas. La salud ósea, incluyendo BMD y la estructura arquitectónica, necesita ser
optimizada durante el proceso de envejecimiento para minimizar el riesgo de fractura y maximizar la
movilidad y la funcionalidad. Intervenciones que promueven la fuerza ósea, tales como la alimentación,
deben de fomentarse en la población de la tercera edad.
