Manejo de las deficiencia congénita de factores de

la coagulación

Dr. Héctor A. Baptista González

Instituto Nacional de Perinatología

Fundación Clínica Médica Sur

Academia Nacional de Medicina

Declaración de no conflicto de interés

• Invitación del Dr. Raún Carrillo Esper.

• El contenido del tema es responsabilidad del autor.

• NO representa la posición del Instituto Nacional de Perinatología, ni de la Fundación Clínica Médica Sur.

• Aunque se presentan algunos nonbres comerciales, el autor no tiene relación contractual con la industria.

• Las fuentes de información son verificables.

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Defetos congénitos de la cogulación y hemorragia aguda

• Enfermedad de von Willebrand

– No identificada en población indígena

– Forma severa con aproximadamente 1000 casos

– Forma leve o moderada, no determinada.

• Hemofilia

– Prevalencia en México < 10 000 casos

• Defectos en la función plaquetaria

– No determianada

Caso clínico 1 • Ramón, 32 años de edad, soltero con antecedentes de epistaxis y

equimosis genralizadas que nunca ameritaron tratamiento específico. Rinitis alérgica.

• Dos semanas antes de fue sometido a septumplastía por indicación estética. Egresado a su casa dentro de las ocho horas posteriores a la cirugía. Se egreso con AINES y cefalosporina oral

• Hace 4 días inició con sangrado nasal espontáneo por ambas narinas. Acudió con su médico quién colocó tapón hemostático nasal anterior. A media noche acudió a urgencias por persistencia del sangrado y cefalea intensa, se colocó tapón nasal posterior, se agregó dicynone, AINES y ceftriaxona. Por la cefalea se automedico con aspirina.

• Acude por persistencia del sangrado nasal, es sometido a exploración quirúrgica observando sangrado en capa, se reinstala tapón nasal posterior bilateral y se egresa al siguiente día

• Acude al consultorio con palidez intensa, cefalea, mareo, acúfenos, no se puede sostener por su propio pie, vómito abundante con restos de sangre FC 128 X’, TA 70/40, FR 34x’. Se envía a urgencias.

Caso clínico 1. Laboratorio

• Hb 3.5 g/dL

• Plaquetas 525 mil

• Tiempo de protrombina:

– 16 segundos (12-14)

• Tiempo de tromboplastina parcial:

– 89 segunods (45”)

• Fibrinógeno:

– 120 mg/dL (150-450)

• Dímeros D:

– 1059 ug/L

FVII:C 7 %

Prevalencia de defectos congénitos de la hemostasia a nivel mundial

Roberta Palla et al. Blood 2015;125:2052-2061

©2015 by American Society of Hematology

Incidencia

• Hemofilia A

– 20.6 casos por cada 100 000 varones

– Severa: 50-60 %

• Hemofilia B

– 5.3 casos por cada 100 000 varones

– Severa: 44 %

Deficiencia Prevalencia estimada

Gen (cromsoma) Laboratorio

Fibrinógeno 1:1 millón FGA, FGB, FGG (todo en

4q28)

Afibrinogenemia: TT ↑↑, TTPa ↑↑, PT ↑↑

Dis/hipofibrinogenemia: TT ↑, TTPa ↑, PT ↑↑

Protrombina 1:2 million F2 (11p11–q12) TT normal, TTPa ↑, PT ↑

Factor V 1:1 million F5 (1q24.2) TT normal, TTPa ↑, PT ↑

Factor V & F VIII

1:1 million LMAN1 (18q21.3–q22)

TT normal, TTPa ↑, PT ↑ MCFD2 (2p21–p16.3)

Factor VII 1:500 000 F7 (13q34) TT normal, TTPa normal, PT ↑

Factor X 1: 1 million F10 (13q34) TT normal, TTPa ↑, PT ↑

Factor XI 1:1 million F11 (4q35.2) TT normal, TTPa ↑, TP normal

Factor XIII 1:2 million

F13A1 (6p24–p25) TT normal, TTPa normal, PT normal. Requiere evaluación específica de factores

F13B (1q31–q32.1) TT normal, TTPa normal, PT normal Requiere evaluación específica de factores

Vitamina K dependientes

<50 familias GGCX (2p12)

TT normal, TTPa ↑, PT ↑↑ VKORC1 (16p11.2)

Severidad de la hemofilia

• FVIII o FIX • Concentración normal:

– 50-150 %

• Leve – 6-49 % – 5-40 IU/dL – 0.05-0.40 IU/mL

• Moderada – 1.5 % – 1-5 IU/dl – 0.01-0.05 IU/mL

• Severa – < 1 % – < 1 IU/dL – < 0.01 IU/mL

Sangrado espontáneo en articulaciones mayores o músculos

Sangrado espontáneo poco común. Sangrado prolongado en cirugía menor o trauma no grave

Sangrado espontáneo muy raro. Sangrado intenso luego de cirugía o trauma ayor

Eventos de hemorragia aguda en el paciente con coagulopatías congénitas

Hemorragia grave

• Sistema Nervioso Central

• Hemorragia de retina

Hemorragia que se pueden complicar

• Hematuria

• Epistaxis

• Gingivorragia

• Metrorragia

Choque hemorrágico

• Hemorragia del psoas o retroperitoneal

• Sangrado de tubo digestivo

• Cuello

Principios para el manejo de la hemorragia aguda

• El manejo de la hemorragia aguda grave es similar al paciente sin hemofilia.

• Deberá identificarse el sitio de sangrado, si no es clínicamente obvio, ante la duda, inicie tratamiento.

• El tratamiento específico deberá iniciar dentro de las primeras dos horas.

Estrategias para el reemplazo de factor de coagulación en diferentes edades y su impacto en

los resultados

Sangrado agudo de tubo digestivo

• Hematemesis, melena, hematoquezia.

• Requiere manejo hospitalario

• Iniciar el tratmaiento específico para aumentar los valores del factor deficiente.

• Mantenga el tratamiento hasta identificar y atener el sitio y causa del sangrado.

• Puede eplicar la terapia adjuvante (AEAC, ácido tranexámico)

• Es opcional el uso de complejo protrombínico.

Hemorragia en cuello y garganta

• Esta es una emergencia médica ya que puede causar obstrucción de vías aéreas.

• Administre tratamiento antes de evaluar las concentraciones del factor

• Ante un traumatismo o síntomas importantes, eleve inmediatamente el nivel de factor del paciente.

• Mantenga los niveles de factor hasta que desaparezcan los síntomas

• Es indispensable la hospitalización y evaluación por un especialista.

• Para evitar hemorragias en pacientes con amigdalitis grave, podría estar indicado el tratamiento con factor, además de un cultivo de bacterias y tratamiento con antibióticos adecuados.

Dosis concentrado FVIII

• La dosis se calcula multiplicando el peso en kilogramos del paciente por el aumento deseado del nivel de factor en UI/dl, multiplicado por 0,5.

• Paciente 70 kg × 80-100 (aumento deseado del nivel en UI/dl) × 0,5 = 1.000 unidades de FVIII.

• 2800-3500 Unidades por dosis

Con la atención adecuada en adulto con hemofilia desarrolla una vida libre de discapacidad y se integra a

la vida productiva, social, y sexual normal

Desmopresina

• Presentaciones comerciales – 4 mg/ml para uso intravenoso; – 15 mg /ml para uso intravenoso y subcutáneo; – 150 mg por dosis medida en spray nasal.

• Una dosis única de 0,3 μg/kg de peso corporal, administrada por vía IV o SC, incremente el nivel de FVIII entre tres y seis veces. (Nivel 4)

4. Para uso IV, generalmente la DDAVP se diluye en por lo menos 50 a 100 mL de solución salina fisiológica y se infundirá lentamente por IV durante 20 a 30 minutos.

5. La respuesta máxima se observa alrededor de 60 minutos después de la administración, ya sea por IV o SC.

Recomendaciones de nivel pico de factor plasmático y duración de la administración

Hemostasia adecuada en procedimientos quirúrgicos