Seorang Pria Usia 59 tahun dengan spondilitis Tuberculosis

Nafis Syauqi 03011207

Pendahuluan Spondilitis tuberkulosis atau yang lebih populer disebut Pott’s

Disease (PD) adalah tuberkulosis diseminata yang mengenai tulang belakang. PD merupakan jenis tuberkulosis muskuloskeletal paling berat karena dapat menyebabkan destruksi tulang, deformitas, dan paraplegia. Vertebra thorakal (T5-T12)2 adalah lokasi yang paling sering terkena, berkisar 40-50%.

Prevalensi PD berkisar 1-2% dari seluruh kejadian tuberkulosis

Prevalensi PD mencapai 50% kasus tuberkulosis muskuloskeletal

Sequele dari PD berupa kyphosis jika terjadi destruksi pada tulang belakang dan pott’s paraplegia yang menyebabkan penurunan kualitas hidup penderita.

Identitas Nama : Tn. S Usia : 59 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Status pernikahan : Menikah Pekerjaan : Pensiunan Alamat: Menteng dalam Jakarta Selatan Suku bangsa : Betawi Agama: Islam Pendidikan terakhir : SMA Masuk tanggal : 24/11/2015

RPSKeluhan utama : Demam menggigil semenjak

1 hari yang laluKeluhan Tambahan : kedua kaki tidak bisa

digerakkan

Pasien datang ke IGD RSUD Budi Asih dengan keluhan demam menggigil dan kedua kaki tidak dapat digerakkan. Keluhan demam menggigil dirasakan kurang lebih 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Demam tidak diseratai mual, muntah, sesak, keringat malam ataupun diare pasien mengatakan ada batuk semenjak pasien demam. OS datang dengan kateter sudah terpasang semenjak 8 November 2015 dari rumah sakit rumah sakit Cipto. Pasien mengatakan dipasang kateter dikarenakan buang air kecil tidak bisa ditahan dan mengompol.

Keluhan kaki mulai tidak bisa digerakkan dan baal mulai dirasakan semenjak bulan Juli 2015. Pasien mengatakan kaki mulai baal pada tanggal 14 Juli 2015 di RS Agung. Keluhan dimulai dengan kaki terasa baal mulai hilang rasa hingga mati rasa lalu dilanjutkan dengan kesulitan menggerakkan kaki, mudah tersandung hingga tidak dapat digerakkan. Pada tanggal 20 Juli 2015 pasien dirawat di RSCM karena kaki tidak dapat digerakkan. Pasien melakukan pemeriksaan MRI dan diagnosis dengan spondilitis tuberculosis pada awal agustus dan mulai meminum obat tuberkulosis awal agustus, pasien menolak saran operasi dari rumah sakit cipto. Pada 24 November 2015 pasien datang ke IGD RSUD Budi Asih karena menggigil dan kedua kaki tidak dapat digerakkan. Tanggal 26 November 2015 pasien dikonsulkan ke bagian saraf dikarenakan kaki tidak bisa digerakkan.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat darah tinggi semenjak usia 40 tahun. Riwayat hipertensi, diabetes militus dan stroke disangkal. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga pasien yan mengidap batuk lama ataupun penyakit yang sama dengan pasien.

Riwayat alergi

Riwayat alergi makanan dan obat disangkal oleh pasien.  Riwayat kebiasaan

Pasien merokok pada usia muda namun sudah berhenti. Jarang berolahraga, tidak konsumsi obat-obatan, dan minuman beralkohol.

Riwayat sosioekonomi

Pasien tinggal di kawasan padat penduduk dengan rumah berdempetan satu sama lain. Tetangga pasien ada yang mengidap batuk lama dan meninggal karena hal tersebut. Riwayat pengobatan

Pasien mengonsumsi obat tuberculosis secara rutin, pasien tidak ingat nama obat ataupun dosis yang diberikan.

Keadaan umumKesadaran : Compos mentisKesan sakit : Tampak sakit sedangTanda vitalTekanan darah : 160/100 mmHgSuhu : 370 CNadi : 80 x/menitRespirasi : 22 x/menit

Status NeurologisKesadaran : Compos MentisTanda rangsang meningeal : -Nervus Kranialis : Dalam batas normal

Reflek

Motorik

Propiosepsi : persepsi posisi dan gerakan jari kaki (-)

Sensorik : Positif setinggi vetebra thorakal 8Fungsi autonomMiksi : inkontinensiaDefekasi : inkontinensia

PenunjangLab : LED 35 mm/ jam

Tampak destruksi sebagian inferior T7 dan destruksi diskus T7-8, penebalan jaringan lunak anterior setinggi T6-9 dan posterior setinggi T7-8. Penekanan medulla spinalis setinggi T7-8. Hiperintensitas T7-9. Intensitas T10-11, L4-5, L5-s1Kesimpulan:Gambaran spondylodiscitis T7-T8 dengan masa paravetebra anterior setinggi T6-T9 dan posterior T7-T8, penekanan medula spinalis setinggi T7-T8 dan myelopati setinggi T7-T9.

Diagnosis Diagnosis klinis : Paraparesis,

hipesthesia, inkontinensia urine,hipertensi gr II, klinis ISK perbaikan

Diagnosis etiologi : Spondilitis TbDiagnosis topis : gangguan pada kolumna

anterior, posterior, lateral dan traktus kortikospinal

Diagnosis patologis : Infeksi Mycobacterium tuberculosis

Medika mentosaBioATP 3x1 po

FOLLOW UPPasien dikonsulkan dari bagian paru 3 hari setelah pasien dirawat dengan kelemahan di kedua kaki. Pasien compos mentis, pupil bulat isokor dengan diameter 3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+). Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya gangguan pada nervus kranialis. Reflek fisiologis hyporefleks pada kedua tungkai bawah. Refleks patologis tidak ditemukan. Tonus otot tungkai bawah ditemukan spastik dengan kekuatan motoris 1. Sensoris ditemukan penurunan raba rasa halus setinggi vetebra thoracal 8. Pemeriksaan posisi dan gerak jari kaki ditemukan (-). Pemeriksaan fungsi otonom pasien mengatakan pipis mengompol dan bab tidak berasa. Pasien pulang tanggal 31/11/2015.

Analisa kasusPasien dikonsulkan dari penyakit dalam dengan keluhan kedua kaki tidak dapat digerakkan dan mati rasa. Hasil pemeriksaan CT Scan (23/7/2015) menunjukkan adanya destruksi diskus dan penekanan pada medulla spinalis setinggi T7-8 yang berupa spondilodiscitis. Spondilodiscitis merupakan gambaran klasik dari spondilitis tb3. Keluhan kaki tidak bisa digerakkan dan mati rasa muncul diakibatkan oleh komplikasi efek kompresi dari perjalanan penyakit tersebut yang disebabkan oleh abses, jaringan granulasi dan jaringan kaseosa.3,4

Penyebaran hematogen basil tuberculosis bisa terjadi melalui rute vena (plexus batson) ataupun arteri. Plesxus vaskular (adamkiewicz arteri) membentuk arkade arteri spinalis dibagian subkortikal dan korpus vetebra. Arteri adamkiewicz biasanya keluar setinggi torakal vetebra T9-T122. Hal ini yang mungkin menyebabakan predileksi infeksi pada pasien ini.

Seiring berjalannya waktu, perburukan kompresi menyebabkan blokade menyeluruh pada konduksi kolumna anterior, kolumna lateral akan terpengaruh sebaian yang menyebabkan penurunan sensitifitas (nyeri, suhu dan raba kasar)3,5. Hal ini menjelaskan rasa baal yang dialami pasien. Ketika kompresi terus berlanjut, kolumna posterior juga akan terkena yang mengakibatkan gangguan sensasi propioseptif dan gangguan pada spinchter.1,3,4

Adapun efek kompresi ini bisa menyebabkan munculnya sindrom transesksi medula spinalis akut yang menimbulkan keadaan yang disebut syok spinal, gambaran klinis yang patofisiologisnya belum dipahami secara total. Dibawah tingkat lesi terdapat paralisis flasid komplit semua modalitas sensasi hilang. Fungsi berkemih defekasi dan seksual hilang. Dalam beberapa hari atau minggu setelah penyebab, neuron spinalis perlahan-lahan kembali mendapat fungsinya, setidaknya sebagian, tetapi tetap terputus dari sebagian impuls neuronal yang berasal dari sentral yang normalnya mengatur neuron tersebut. Defekasi dan miksi perlahan-lahan berfungsi kembali namun tidak dalam kendali volunter. Refleksor tendon dalam dan tonus otot perlahan-lahan dapat kembali dan dapat meningkat secara patologis.6 Hal ini menguatkan alasan terjadi hipestesi, gangguan berkemih, buang air besar dan menjelaskan spastisitas dengan hiporefleks pada pasien. Obat bioATP digunakan sebagai terapi adjuvan.

Indikasi operasi yaitu7 :Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan tuberkulostatik.Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase secara terbuka dan sekaligus debridemen serta bone graft.Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adnya penekanan langsung pada medula spinalis.

Prognosis pada operasi sangat variatif hasilnya. Prognosis akan menunjukkan hasil penyembuhan baik umumnya pada pasien berusia muda. Paraplegia dengan lesi aktif memiliki kemungkinan lebih baik untu sembuh daripada pasien dengan healed disease. Progresifitas paraplegia cepat memiliki kemungkinan lebih buruk dibandingkan penurunan neurologis dengan progresifitas lambat. Volume dari medulas spinalis dengan myelitis pada MRI menunjukkan hasil penyembuhan baik. Medula spinalis yang menunjukkan myelomalacia dengan pengurangan volume medula spinalis menunjukkan hasil penyembuhan yang buruk.4

1. Jacobus DJ. Tinjauan pustaka: pott’s disease. KALBE. 2014;41(9):676-82.2. Ibrahim EK, Ahmed EG, Eldabawi NE, Mohammed MM. Vertebral

distribution of Pott's disease of the spine among adult Sudanese patients in Khartoum, Sudan. American Journal of Health Research. 2014;2(3):93-96. doi: 10.11648/j.ajhr.20140203.13

3. Chuhan A, Gupta BB. Spinal tuberculosis. JIACM. 2007;8(1):110-2 4. Kumar J, Jain AK. Tuberculosis of spine: neurological deficit. Eur Spine J.

2013;22(4):S624-33. DOI 10.1007/s00586-012-2335-7 5. Savant C, Rajamani K. Tropical Diseases of the Spinal Cord. In : Critchley

E, Eisen A., editor. Spinal Cord Disease : Basic Science, Diagnosis and Management. London : Springer-Verlag, 1997 : 378-87.

6. Baehr M, Frotscher M. Diagnosis topik neurologi Duus. Duus P, editor. 4th ed. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;2007.p. 40-1,69-70

7. Chairuddin R. Infeksi dan inflamasi In: pengantar ilmu bedah ortopedi. Bintang Lamumpatue. 2003. p. 144 – 149.