Presentasi Kasus Indikasi Ventilasi Mekanik

Presentasi KasusIndikasi Ventilasi Mekanik

Oleh:Angela Christina 0906639663

Fransisca 0906639745

Definisi

• Ventilasi mekanik: upaya untuk membantu atau menggantikan napas spontan seseorang

• Melalui ventilator atau dapat dibantu asisten dengan mengompresi bag atau set of bellows

• Ventilator mekanik: alat pernapasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama

Dzulfikar DLH, Ismawaty N. Karakteristik Penderita yang Mendapatkan Tindakan Ventilasi Mekanik yang Dirawat di Ruang Perawatan Intensif Anak Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Diunduh dari: http://isid.pdii/lipi.go.id/admin/jurnal/392077579.pdf. Diakses pada 21 Januari 2013, pukul 14.00 WIB.

http://isid.pdii/lipi.go.id/admin/jurnal/392077579.pdf

Klasifikasi Ventilasi Mekanik

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.

Tipe Ventilator

Dzulfikar DLH, Ismawaty N. Karakteristik Penderita yang Mendapatkan Tindakan Ventilasi Mekanik yang Dirawat di Ruang Perawatan Intensif Anak Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Diunduh dari: http://isid.pdii/lipi.go.id/admin/jurnal/392077579.pdf. Diakses pada 21 Januari 2013, pukul 14.00 WIB.


Pengaturan ventilator inisial1. Mode assist-control2. Volume tidal diatur tergantung pada status paru:

• Normal 12 mL/kgBB• PPOK 10 mL/kgBB• ARDS 6-8 mL/kgBB

3. Kecepatan napas 10-12 x/menit4. FIO2 100%5. Napas dalam tidak terlalu diperlukan6. PEEP hanya diindikasikan setelah penentuan analisis

gas darah pertama, yaitu pada shunt >25%7. Ketidakmampuan mengoksigenasi dengan FIO2 <60%


Assist mode ventilator

• Inisiasi napas dari pasien

• Kekurangan volume tidal/ minute volume dibantu ventilator

• Menjamin minute ventilatorn


Controlled mode ventilation

• Inisiasi napas dari ventilator

• Kecepatan tetap


• ↑ vol tidal ↑ airway pressure• Peak airway pressure > 45 cmH2O persisten risiko barotrauma• Plateu pressure dihitung pada akhir inspirasi,

u/mempertahankan tidak ada aliran ekspirasi <30 cmH2O mencegah barotrauma

• Ventilator diprogram u/ tidak mengizinkan aliran ekspirasi pada akhir inspirasi dalam waktu tertentu (biasanya setengah detik)


Initial FIO2

• Prioritas utama memulai ventilasi mekanik oksigenasi efektif

• Setelah intubasi FIO2 harus 100%– Bila dalam periode waktu pendek tidak berbahaya

• Keuntungan:– Melindungi dari hipoksemia bila terdapat masalah

pada intubasi– Menghitung shunt


Positive end-expiratory pressure• akhir ekshalasi, PEEP mempertahankan tekanan jalan

napas pasien di atas atmosfir tekanan yang melawan pengosongan paru yang pasif.

• dicapai dengan mempertahankan aliran tekanan positif di akhir ekshalasi.

• Efektif bila pasien dgn peny paru difus (↓kapasitas residual fungsional/FRC)

• FRC ↓ karena kolaps/ instabilitas alveolar ↓ area pertukaran udara shunt intrapulmoner (darah tidak teroksigenasi kembali ke jantung)

• PEEP ↑ tek & vol alveolar memperbaiki ventilation-perfusion match, ↓ shunt


Positive end-expiratory pressure• PEEP juga memperbaiki

komplains paru mengembang separuh, vol & energi u/ melakukan inflasi lebih kecil

• Penggunaa PEEP: bila PaO2 60 mmHg tdk tercapai dgn FIO2 60% atau bila fraksi shunt inisial perkiraan >25%.


Indikasi

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th ed. USA: McGrawHill Companies; 2008.Laghi F, Tobin MJ. Indications for Mechanical Ventilation. In: Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2 nd ed. USA: McGraw Hill; 2006. p. 129-47.

Goal ventilasi mekanik

• Pada dasarnya: menjaga pasien tetap hidup dan terhindar dari komplikasi iatrogenik shg kejadian presipitasi dapat teratasi

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006. p 148-51.

Respiratory distress

• Gagal napas (studi pada binatang): ↑ load/ beban napas rusak otot napas, retensi retensi CO2, akhirnya muscle fatigue– insufficient unloading ataupun excessive unloading

sama-sama berbahaya ventilator?• Gagal napas, selain ↑usaha napas, juga:

pertukaran gas abnormal, gangguan perfusi otot, disfungsi otot yang diinduksi sepsis.– ↓beban napas memperbaiki hipoksemia &

hiperkapnia


Hipoksemia berat• Respon oksigen 100% identifikasi patof, DD, terapi• Shunt

– pneumonia, gagal jantung kongestif, atelektasis lobaris, emboli paru.

– Perbaikan dgn PEEP– PEEP ↑ ruang rugi anatomis & alveolar kapiler kolaps

dan paru tidak mendapat perfusi


Hipoksemia berat

• Teori: hipoksemia sekunder krn VA/Q mismatch diatasi dgn meningkatkan FIO2 tanpa ventilasi mekanik.

• Pasien ketidakseimbangan VA/Q yang hiperinflasi (PPOK atau status asmatikus) butuh ventilasi mekanik

• PPOK eksaserbasi: ventilasi mekanik meningkatkan VA/Q mismatch dengan meredistribusi aliran darah menjauhi dari area VA/Q rendah


Hiperkapnia berat

• Hiperkapnia menekan kontraksi diafragma, asidosis & hiperkapnia menekan kontraksi otot napas.

• Tujuan pemberian ventilasi mekanik memperbaik VA, spesifik setiap pasien.


Hipoksemia post operatif

• Tatalaksana : oksigen tambahan dan terapi fisik dada (termasuk siprometri insentif).

• Squadrone et al :– CPAP mengurangi penggunaan intubasi,

komplikasi (pneumonia, infeksi, dan sepsis), dan ICU. Hasil ini setelah mengeksklusi pasien PPOK, asma, sleep apneu, gagal jantung, hiperkapnia, dan asidosis respirasi. Hasil penelitian ini tidak dapat diterapkan pada pasien yang berisiko tinggi atelektasis setelah operasi.


Trauma multipel flail chest

• Bukan indikasi ventilasi mekanik• Flail chest + hipoksemia + gagal napas CPAP

non invasif ↓ mortalitas & infeksi nosokomial dibanding intubasi & ventilator


Syok

• Hemodinamiknya tidak stabil perfusi jaringan termasuk sistem saraf pusatnya terganggu

• 2 tujuan ventilasi mekanik – mencapai jalan napas yang adekuat – Menurunkan VO2.

• Dengan mengistirahatkan otot napas dan dilakukan sedasi, ventilasi mekanik dapat menurunkan VO2 dan menurunkan tonus simpatis memperbaiki perfusi jaringan.


Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik

Wirjoatmodjo K. Anestesiologi Dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta; DIKTI; 2000.

Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik (2)








Komplikasi Ventilasi Mekanik

Whiteley SM. Complications of Artificial Ventilation. In: Whiteley SM, ed Intensive Care. 2nd ed. Philadeplhia: Churcill Livingstone; 2006. hal. 107-10.Hess DR, MaIntyre NR. Mechanical Ventilation. In: Jones & Bartlett Learning, LLC. Diunduh dari samples.jbpub.com/9781449655594/60038_CH22_462_500.pdf. Diakses pada 23 Januari 2012, pukul 20.00 WIB.

Kasus

Ilustrasi kasus• Nama pasien : Tn. W (376-81-38)• Usia : 57 tahun (9 Okt 1955)• Masuk dengan indikasi: monitoring post op & ruptur ginjal

(prioritas I)• Tanggal masuk : 20 Januari 2013 Asal: OK IGD• Tanggal kunjungan : 21 Januari 2013• BB : 71 kg • Riwayat alergi: -• Diagnosis pasien : Ruptur ginjal kanan grade IV ec. trauma

tumpul, AKI, contracted ginjal kiri, Open dislocation elbow dextra, ruptur a. ulnaris dextra, Fraktur costae 5,6,8,9 sinistra dan costae 9 dextra, Diabetes melitus

Keadaan saat kunjungan hari pertama ( 21 Jan 2013 pk 09.00)

• KU: TSS, DPO (midazolam 1 mg/jam)• T 104/57 mmHg; N 93 x/menit; S 37,2oC; P

13x/menit• Ventilator setting: SIMV rate 10 b/min; PC

above PEEP 8 cmH2O; PEEP 8 cmH 2O; O2 conc 70%

• Ppeak 18 cmH2O; Pmean 10 cmH2O; minute volume 9,5 l/min; VTi 566-650 mL; VTe 575-720 mL

Keadaan saat kunjungan ( 21 Jan 2013 pk 09.00)

• Auskultasi jantung: BJ 1 & 2 normal, tidak ada murmur atau gallop

• Auskultasi paru: vesikuler kedua lapang paru, pada kedua lapang paru rhonki basah kasar +/+, tidak ada mengi.

• Kesan monitor EKG: ritme sinus• Pembacaan tekanan vena sentral: 11 cmH2O

(n: 5-15 cmH2O)

Hasil Lab ( 21 Jan 2013 pk 09.00)

• AGD– pH: 7,32 (7,40 ± 0,02)– PaCO2: 31,5(40 ± 2 mmHg)

– PaO2: 131,1 (95 ± 5 mmHg)

– BE: -8,10 (0 ± 2 mEq/L)– HCO3: 16,4 (24 ± 2 mEq/L)

– SaO 2: 98,2 (97 ± 2%)

• Kesan: asidosis metabolik

• Kimia darah– Na :137 mEq/L (135-145)– Cl :107,8 mEq/L (98-108)– K : 4,33mEq/L (3,6-5,5)– Ca :7,2 mmol/L (8,4-10,2)– GDS: 154 Mg%

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison’s manual of medicine. 17th Ed. New York: McGraw-Hill Companies,Inc; 2009. p 1170.

• Jumlah cairan IV/24 jam: 3000 mL• Jumlah cairan kristaloid: NaCL 0,9% 450 cc,

Ringerfundin 460 cc• Jenis cairan koloid: lipofundin 250 mL/24 jam• Albumin : 20% 100 cc / 4 jam atas dasar

hasil lab: Albumin 1,75• Jumlah total kalori/24 jam: 1800 mL• Jumlah diuresis/24 jam: 2450 mL

Medikamentosa• Oral:

– fluimucyl 2 x 600 mg• Cenfresh 2gtt ODS/2 jam• Parenteral:

– E3 cefoperazone sulbactam 3 x 1 gr drip 3 jam– E3 gentamycin 1 x 160 mg drip 30 menit– Omeprazole 200 mg/ 24 jam– Tramadol 100 mg/ 8 jam– As. Tranexamat 500 mg/ 8 jam– Vit K 3 x 10 mg– Vit C 2 x 200 mg– Paracetamol 3 x 1 gr (k/p)– Ca gluconas 2 x 1 gr

Keadaan saat kunjungan hari dua( 22 Jan 2013 pk 10.43)

• KU: TSS, DPO (midazolam 1 mg/jam)• T 98/50 mmHg; N 118x/menit; S afebris; P

15x/menit• Ventilator setting: Pressure control rate 13

b/min; PC above PEEP 12 cmH2O; PEEP 10 cmH2O; O2 conc 60%

• Ppeak 22 cmH2O; Pmean 14 cmH2O; minute volume 8,7 l/min; VTi 767 mL; VTe 809 mL

Keadaan saat kunjungan hari dua( 22 Jan 2013 pk 09.00)

• Auskultasi jantung: BJ 1 & 2 normal, tidak ada murmur atau gallop

• Auskultasi paru: vesikuler kedua lapang paru, pada kedua lapang paru rhonki basah kasar +/+, tidak ada mengi.

• Kesan monitor EKG: sinus takikardia• Pembacaan tekanan vena sentral: 22 cmH2O

(n: 5-15 cmH2O)

• Jumlah diuresis/24 jam: 6300 mL atau 3,70 mL/kgBB/jam (n: 0,5-1)

• Jumlah total cairan IV/24 jam: 3986• Jumlah cairan kristaloid: Ringerfundin 50

cc/jam• Jenis cairan koloid: lipofundin 250 mL/24 jam• Darah PRC 266 mL• Jumlah total kalori/24 jam: 2350 mL

Medikamentosa• Oral:

– fluimucyl 2 x 600 mg• Cenfresh 2gtt ODS/2 jam• Parenteral:

– E3 cefoperazone sulbactam 3 x 1 gr drip 3 jam– E3 gentamycin 1 x 160 mg drip 30 menit– Omeprazole 200 mg/ 24 jam– Metoclopamid 3 x 10 mg– Tramadol 100 mg/ 8 jam– As. Tranexamat 500 mg/ 8 jam– Vit K 3 x 10 mg– Vit C 2 x 200 mg– Paracetamol 3 x 1 gr (k/p)– Ca gluconas 2 x 1 gr

Pembahasan Kasus• Indikasi: Acute Respiratory Distress Syndrome

(ARDS), pneumonia• Pada kunjungan hari 1 (21 Januari 2013, pukul 09.00

WIB) mode SIMV+PS. Perpindahan dari mode kontrol. Bantuan: volume dan tekanan.

• Pada kunjungan hari 2 (22 Januari 2013, pukul 10.43 WIB) mode PC. Target: memenuhi kebutuhan tidal volume dan minute volume melalui pemberian tekanan inspirasi dan RR. PaO2 sebelumnya turun dari 83.30 menjadi 33.30.

Kesimpulan

• Ventilasi mekanik - upaya u/ membantu / menggantikan napas spontan dgn menggunakan ventilator.

• Komplikasi seperti pneumotoraks, cedera jalan napas, kerusakan alveolus, dan VAP (Ventilator Associated Pneumonia).

• Indikasi: gagal napas, apneu, disfungsi neurologis, syok, dan insufisiensi jantung.

Kesimpulan (pasien)

• indikasi gagal napas dan ARDS – yang bertujuan untuk membantu pernapasan pasien

telah tepat.

• Mode yang digunakan juga sesuai dengan keadaan klinis pasien, – pada hari pertama kunjungan pasien masih dapat

bernapas spontan namun lemah dengan menggunakan mode SIMV+PC,

– menjadi PC pada hari kedua karena penurunan saturasi oksigen yang mendadak.

Daftar Pustaka• Dzulfikar DLH, Ismawaty N. Karakteristik Penderita yang Mendapatkan Tindakan

Ventilasi Mekanik yang Dirawat di Ruang Perawatan Intensif Anak Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Diunduh dari: http://isid.pdii/lipi.go.id/admin/jurnal/392077579.pdf. Diakses pada 21 Januari 2013, pukul 14.00 WIB.

• Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscapo. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2008.

• Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.

• Plowman SA, Smith DL. Exercise Physiology: for Health, Fitness, and Performance. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott William&Wilkins; 2008. p. 263.

• Laghi F, Tobin MJ. Indications for Mechanical Ventilation. In: Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2nd ed. USA: McGraw-Hill. p. 129-47.


• Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc; 2006. p. 148-51.

• Wirjoatmodjo K. Anestesiologi dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta: DIKTI; 2000.

• Hess DR, MaIntyre NR. Mechanical Ventilation. In: Jones & Bartlett Learning, LLC. Diunduh dari samples.jbpub.com/9781449655594/60038_CH22_462_500.pdf. Diakses pada 23 Januari 2012, pukul 20.00 WIB.

Documents

Presentasi Kasus Indikasi Ventilasi Mekanik