LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. BTempat, Tanggal Lahir: Jakarta, 10
Mei 1967Umur: 47 tahunAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Komplek AU
Dwikora No 47, Cibinong, BogorPekerjaan :Staf Bagian Perawatan
(Bagwat) RSPAD Gatot Soebroto JakartaPendidikan Terakhir: SPK RSPAD
Gatot SubrotoStatus Pernikahan: Duda tanpa anakTanggal masuk RS: 23
Januari 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRIAlloanamnesis : 18-23 Februari
2015Autoanamnesis : 20 Februari 2015A. Keluhan UtamaPasien tidak
mau minum obat dan sering marah-marah sejak 2 minggu SMRS.
B. Riwayat Gangguan SekarangSejak 2 minggu SMRS pasien sering
marah-marah dan sering berbicara sendiri, hal tersebut mulai timbul
semenjak pasien tidak mau minum obat. Pasien merupakan pasien lama
Paviliun Amino dan sudah sering keluar masuk rawat inap. Pasien
telah dirawat sejak tahun 1995. Terakhir dipulangkan pasien
terlihat perbaikan dan tenang walaupun masih ada ide-ide atau
keinginan pasien yang tidak masuk akal. Pada autoanamnesis (23
Februari 2015) pasien mengatakan bahwa pasien dapat membuat robot
dan roket dengan bahan baku rumput, pasien juga bisa berkeinginan
untuk membuat makanan cina dan makanan sunda dengan bermodalkan
kertas dan pulpen dengan cara menggunakan energi foton cahaya.
Pasien meminta dicarikan artikel tentang autocad dan visual fox pro
versi terbaru untuk dapat membuat benda apapun yang diingikan
termasuk robot dan pabrik makanan dengan hanya menulis rumus-rumus
di kertas. Saat pemeriksa berkata bahwa hal itu tidak mungkin dapat
dilakukan, pasien terlihat sedikit perubahan pada ekspresi wajahnya
dan tetap pada pendiriannya bahwa ia dapat melakukannya Pasien juga
mengaku telah membuat 261 lagu dan ingin di rekam serta ia ingin
membuat hak paten agar tidak dicuri orang.Pada autoanamnesis
tanggal (18 Februari 2015), pasien berkata bahwa pasien sering
melihat bayangan (shadow) melayang-layang di belakang jendela
kamarnya, pasien juga sering mendengar suara bisikan beberapa orang
yang membicarakan pasien. Pasien mengaku merasa takut ketika akan
melaksanakan shalat karena setiap shalat seperti ada yang
memata-matai dan menertawakan di perutnya sehingga pasien sering
merasa sakit pada perutnya karena ditertawakan tersebut. Pasien
juga sering melihat ada kelinci dan sapi yang muncul tiba-tiba dari
rumput, selain itu pasien juga mengaku sering melihat adanya pesta
yang diadakan di halaman bangsal. Pasien mengatakan bahwa ia berada
di Paviun Amino karena dipaksa ketika ia sedang tidur oleh anggota
atasan RSPAD untuk membuka pasword rahasia software nya. Karena
pasien tidak mau membocorkan pasword nya oleh karena itulah pasien
sekarang berada di Paviliun Amino RSPAD.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan
PsikiatriPasien menjalani rawat inap pertama kali di paviliun Amino
RSPAD Gatot Soebroto pada tahun 1995. Menurut keluarganya pasien
pertama kali dirawat inap di bangsal jiwa karena suka marah-marah
dan pasien merasa ada yang bersekongkol berniat menjahatinya.
Tercatat sejak 1995 pasien sudah 10 kali masuk perawatan di
Paviliun Amino dari tahun 1995-2014.Pada tahun 1995, pasien
menjalani rawat inap yang pertama. Menurut ayah pasien, pasien
dirawat karena marah-marah, merusak barang disekitarnya,
bernyanyi-nyanyi dan tertawa. Pasien selalu pulang dalam keadaan
perbaikan walaupun tidak seluruh gejalanya hilang. .2. Riwayat
Medik UmumPasien pernah didiagnosa menderita sinusitis pada tahun
2009. Riwayat trauma kepala (-), riwayat kejang/ epilepsi (-),
tumor otak (-), riwayat nyeri kepala (-).3. Riwayat Penggunaan Zat
PsikoaktifRiwayat penggunaan rokok, alkohol maupun obat-obatan
terlarang disangkal oleh pasien dan keluarganya.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan
PerinatalMenurut Ayah pasien, selama pasien dalam kandungan tidak
ada gangguan kehamilan, pasien dilahirkan secara normal pervaginam
saat usia kehamilan 9 bulan dan ditolong oleh bidan. 2. Masa Kanak
Awal (0-3 tahun)Menurut ayah pasien, tumbuh kembang pasien sama
dengan anak sebayanya, imunisasi lengkap, diberi ASI oleh ibunya.3.
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Menurut Ayah pasien, pasien
merupakan anak yang berprestasi, rajin dan pintar. Pasien selalu
mendapatkan ranking 5 besar disekolahnya. Namun pasien tidak punya
banyak teman karena pasien memiliki sifat pendiam. 4. Masa Kanak
Akhir dan Remaja (12-18 tahun)Pasien tumbuh seperti anak seusianya.
Pasien merupakan anak yang berprestasi dan sering mendapatkan
juara. Pasien memiliki hobi membaca dan belajar dan memiliki
cita-cita sebagai ilmuwan.5. Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPasien
bersekolah di SDN 1 Cilangkap dan melanjutkan ke SMPN 1 Cibinong.
Pada saat SMA pasien sempat bersekolah di SMAN 1 Bogor, akan tetapi
karena alasan finasial akhirnya pasien pindah sekolah di Sekolah
Tinggi Keperawatan RSPAD. Prestasi pasien selama sekolah sangat
baik yaitu selalu meraih juara 1, bahkan pada saat di sekolah
perawat pernah mendapat gelar perawat terbaik di seluruh Jakarta.b.
Riwayat PekerjaanPasien pernah bekerja sebelumnya sebagai perawat
di RSPAD di bagian IGD sejak tahun 1987, kemudian pasien
dipindahkan ke ICU dan terakhir pasien ditempatkan bekerja di
bagian keperawatan. e. Riwayat PernikahanPasien menikah satu kali
pada tahun 2004 dan pasien belum dikaruniai anak. Pasien ditinggal
oleh istrinya pada tahun 2008. f. Riwayat Kehidupan BeragamaPasien
beragama islam dan semenjak pasien sakit, pasien sudah jarang
shalat karena pasien merasa ada yang memata-matai ketika shalat dan
ada yang menertawakan di dalam perutnya.g. Riwayat
PsikoseksualPasien memiliki orientasi seksual heteroseksual. Pasien
mengaku pernah berpacaran 1 kali dengan perawat ketika pasien
bekerja di bagian ICU. Pada saat itu ayah pasien setuju dan
merestui pasien untuk menikah akan tetapi ketika pasien ingin
melamar, pihak keluarga perempuan menolak pasien. Hal tersebut
membuat pasien sangat sedih. Semenjak saat itu, pasien mulai
terlihat sering merenung, berdiam diri dikamar dan tidak bisa
tidur. Pasien kemudian dijodohkan dengan istrinya yang sempat
dinikahinya. h. Aktivitas SosialMenurut ayah pasien, pasien adalah
anak yang pendiam, tidak banyak bergaul. Sepulang kerja pasien
hanya tidur dan membaca. Pasien sangat jarang berkumpul atau
bermain dengan temannya.i. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak
pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan
pihak berwajib.j. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak pertama
dari 6 bersaudara. Ayah pasien merupakan mantan anggota AURI akan
tetapi sudah pensiun dan sekarang menganggur. Ibu pasien merupakan
seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki satu orang adik laki-laki
dan empat orang adik perempuan. Tidak ada anggota keluarga pasien
yang memiliki gangguan jiwa.
k. Situasi Kehidupan SekarangSekarang pasien tinggal di Komplek
AU Dwikora no 47, Cibinong dengan kedua orang tuanya. Adik-adik
pasien sudah berkeluarga dan tinggal terpisah dari orang tuanya.l.
Persepsi i. Pasien tentang diri dan lingkungannyaPasien menganggap
bahwa dirinya adalah ilmuwan yang bisa menciptakan banyak alat
teknologi dari bahan apapun termasuk rumput. ii. Persepsi keluarga
tentang diri pasienAyah pasien menggambarkan pasien sebagai anak
yang cerdas, pendiam dan tertutup.iii. Mimpi, fantasi dan
nilai-nilaiPasien mengaku pernah bermimpi ikut perang dan tertembak
di bagian perutnya hingga saat terbangun terdapat darah yang
berceceran di tempat tidur. Pasien memiliki keinginan membuat robot
yang bisa terbang untuk membantu pesta barbeque yang akan diadakan
pasien di Paviliun Amino. Pasien juga ingin membuat roket dari
rumput dan membuat berbagai macam softwere dengan energi foton.
Pasien memiliki prinsip everything can make everything from
everything.
III. STATUS MENTALPemeriksaan di lakukan pada tanggal 20
Februari 2015a. Deskripsi Umum :i. PenampilanPasien berjenis
kelamin laki-laki berusia 47 tahun dengan penampilan sesuai dengan
usia, kulit berwarna sawo matang, berambut hitam, pendek beruban.
Pada saat wawancara pasien menggunakan kaos berkerah berwarna
abu-abu kotak-kotak dan celana pendek dan menggunakan sandal jepit.
Perawatan diri cukup baik.ii. Perilaku dan akitivitas
psikomotorSecara umum perilaku pasien aktif dan suka berbicara.
Selama wawancara pasien duduk tenang di kursi didalam bangsal
amino. Kontak mata dengan pemeriksa baik. Komunikasi antara pasien
dengan pasien lain berjalan baik. iii. Sikap terhadap
pemeriksaPasien kooperatif dalam bercerita dan menjawab pertanyaan
yang diajukan oleh pemeriksa walaupun terkadang cerita pasien
cenderung melompat-lompat dengan tema lain yang tidak berhubungan
dengan sebelumnya.
b. Mood dan Afeki. Mood : Eutimii. Afek: Luasiii. Keserasian:
Serasi
c. PembicaraanPasien mampu berbicara dengan lancar, volume
sedang, artikulasi jelas, intonasi cukup dan irama teratur. Pasien
dapat menjawab pertanyaan akan tetapi jawaban pasien terkadang
tidak masuk akal dan melompat-lompat.
d. Gangguan PersepsiGangguan PersepsiAda / tidak
Halusinasi VisualAda
Halusinasi AuditorikAda
Halusinasi OlfaktorikTidak ada
Halusinasi GustatorikTidak ada
Halusinasi TaktilAda
IlusiTidak ada
e. Pikirani. Bentuk pikiran : Non-Realistikii. Isi pikiran1).
Ditemukan waham bizzare : pasien yakin dapat membuat robot, membuat
roket dari rumput dan dapat dibuat hanya dengan menuliskan
rumus-rumus dalam kertas.2). Ditemukan waham kebesaran : Pasien
yakin bahwa dirinya bisa menciptakan alat-alat teknologi yang
terbuat dari rumputiii. Proses Pikir : Dereismeiv. Bentuk Pikir :
Asosiasi Longgar
f. Sensorium dan kognitifi. Taraf kesadaran dan kesiagaan1).
Kesadaran: compos mentis 2). Kualitas: baik 3). Respon buka mata:
spontan membuka mata 4). Respon motorik : mengikuti perintah5).
Respon verbal : berorientasi dengan baikii. Orientasi 1). Waktu:
Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang dan malam
pasien juga dapat mengetahui tanggal, hari, dan jam2). Tempat:
Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RSPAD Gatot
Soebroto3). Personal : Baik, Pasien dapat mengenali dokter
pemeriksa, koas, perawat, teman-teman sebangsalnya dan anggota
keluarganya.iii. Daya ingat1). Jangka panjang: Baik, pasien dapat
mengingat tanggal lahir, dimana pasien bersekolah, nama-nama
anggota keluarganya2). Jangka sedang: Baik, pasien dapat mengingat
aktivitas yang dilakukan dalam seminggu terakhir dan mampu
mengingat siapa nama dokter muda yang ngobrol dengan pasien.3).
Jangka pendek: Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum
wawancara.4). Jangka Segera: Baik, pasien dapat mengulang kata-kata
yang disebutkan pemeriksa dengan baik dan berurutaniv. Konsentrasi
dan perhatianBaik, pasien tidak mengalami kesalahan saat melakukan
penjumlahan dan pengurangan.v. Kemampuan membaca dan menulisPasien
dapat menulis nama dan alamatnya sendiri serta dapat membaca ulang
tulisannya sendiri dengan baik.vi. Kemampuan visuospasialPasien
dapat mengambarkan jam dan memperlihatkan arah jarum panjang dan
jarum pendek dengan baik.vii. Pikiran abstrak Baik, pasien dapat
menjelaskan peribahasa sederhana yang diberikan oleh pemeriksa
Besar pasak daripada tiang.viii. Intelegenesia dan kemampuan
informasiBaik, pasien dapat menjawab dengan benar nama presiden RI
dan nama presiden pertama RI.
g. Pengendalian impulsPengendalian impuls pasien baik, pasien
dapat mengendalikan diri dengan berperilaku baik dan sopan.
h. Daya nilai dan tilikani. Daya Nilai SosialBaik, pasien
bersikap sopan terhadap dokter, koas, perawat dan seluruh penghuni
Paviliun Aminoii. Penilaian RealitaPenilaian realita terganggu,
karena pasien kurang mampu membedakan antara hal yang nyata dan
tidak nyata. iii. TilikanDerajat 1 pasien menyangkal sedang sakit,
pasien mengaku di bawa ke RSPAD karena tidak mau membocorkan
pasword software iv. ReliabilitasSecara umum, dapat dipercaya baik
alloananmnesis maupun autoanamnesis.
IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status InternaKeadaan umum:
baikKesadaran: kompos mentisStatus gizi: BB = 60 kg, TB =
155cmTanda-tanda vitalTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 86
x/menitPernapasan: 20 x/menitSuhu: afebrisMata: konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, tidak ditemukan kelainanTHT: sekret
(-), palpasi pada daerah sinus maksilaris tidak dirasakan
nyeriMulut: stomatitis (-), gigi rapi, terlihat agak
kekuninganLeher: tidak terdapat pembesaran KGB dan pembesaran
tiroid.Paru: vesikuler (+/+), ronkhi (-), whezzing (-) Jantung: BJ
1- BJII reguler, gallop (-), murmur (-)Abdomen: Cembung, supel,
tidak ada nyeri tekan, bising usus normal
Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill time
