PRESENTASI KASUSSUBDURAL EMPYEMA

DISUSUN OLEHdr. Wahid Hilmy Sulaiman

PEMBIMBINGdr. Asep Ceceng, Sp.BS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROPINSI BANTEN2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, yang senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayahNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah presentasi kasus ini. Shalawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW, yang telah membawa umatnya ke zaman yang penuh ilmu pengetahuan.Adapun judul yang penulis pilih untuk penulisan makalah presentasi kasus ini adalah Subdural Empyema. Dalam penyusunan makalah ini, penulis telah mencurahkan segala pikiran dan kemampuan yang dimiliki, namun tetap ada hambatan dan kendala yang harus dilewati. Karena itu, penulis mengharapkan masukan dan saran yang membangun, untuk membuat karya tulis yang lebih baik lagi.Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Asep Ceceng, Sp.BS selaku pembimbing makalah presentasi kasus dan seluruh pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini.

Banten, 22 April 2015

Penulis

TINJAUAN PUSTAKA

Infeksi pada sistem saraf pusat terjadi melalui berbagai macam cara, dimana banyak diantaranya akan berujung pada kematian atau morbiditas yang parah jika tidak didiagnosa dan diberikan tatalaksana segera. Infeksi biasa terjadi akibat penyebaran secara hematogen atau penularan langsung dari tulang, jaringan lunak, atau sinus yang berdekatan. Pathogen yang dapat menyebabkan infeksi pada sistem saraf pusat meliputi virus, jamur, dan bakteri. Kasus infeksi yang paling sering terjadi adalah meningitis bakterial akut dan abses serebri. Bedah saraf masuk ke dalam manajemen infeksi sistem saraf pusat disebabkan oleh banyaknya pasien yang datang dengan manifestasi berupa perburukan kondisi neurologis secara progresif. Infeksi mungkin terjadi pada satu atau lebih bagian system saraf dan bagian yang menutupinya. Infeksi sistem saraf pusat diklasifikasikan sebagai berikut:1. Infeksi rongga kranium2. Extradural abses atau empyema3. Subdural abses atau empyema4. Meningitis5. Abses serebri dan ensefalitis

ABSES/EMPYEMA SUBDURALAbses atau empyema subdural termasuk penyakit yang jarang terjadi namun merupakan infeksi yang mengancam nyawa dan memiliki kemungkinan gejala sisa neurologis serius bagi pasien yang selamat. Abses atau empyema yang terjadi biasanya merupakan penyebaran dari infeksi pada sinus paranasal, terutama sinusitis yang mengenai sinus frontalis dan, pada kasus yang lebih jarang, infeksi pada tulang mastoid. Empyema subdural juga dapat terjadi akibat dari luka yang menembus langsung ke dalam jaringan otak, atau akibat dari tindakan operasi. Pada bayi, empyema subdural dapat terjadi akibat dari infeksi pada rongga subdural akibat dari meningitis. Empyema subdural adalah sebuah infeksi supuratif yang terbentuk pada rongga subdural, yang tidak memiliki pertahanan antomis untuk mencegah penyebarannya. Berbeda dari abses yang terbentuk di dalam substansi otak, dikelilingi dan dibatasi oleh reaksi jaringan berupa pembentukan kapsul kolagen dan fibrin. Karenanya, empyema subdural merupakan kasus yang lebih emergensi. Empyema subdural dapat disertai adanya abses serebri (pada 20-25% kasus), thrombosis vena kortikal dengan resiko infark vena, dan serebritis.

EPIDEMIOLOGIEmpyema subdural adalah kasus yang lebih jarang terjadi dibandingkan dengan abses serebri dengan perbadingan abses: empyema 5:1. Sedangkan perbandingan antara pria dan wanita adalah 3:1. Lokasi yang sering terjadi empyema subdural adalah pada konveks (70-80%) dan parafalcine (10-20%).

ETIOLOGIKasus terbanyak yang menyebabkan empyema subdural adalah penyebaran langsung dari infeksi local (pada beberapa kasus empyema subdural menyebar pada kondisi sepsis). Penyebaran infeksi ke kompartemen intrakranial dapat terjadi melalui pembuluh darah balik, dan seringkali berhubungan dengan tromboplebitis.Penyebab empyema subdural dan angka kejadian dapat dilihat dalam tabel berikut:PenyebabAngka kejadian (%)

Sinusitis paranasal (khususnya sinus frontalis)67-75

Otitis (khususnya otitis media kronis)14

Pasca operasi4

Trauma3

Meningitis (lebih sering terjadi pada anak-anak)2

Penyakit jantung kongenital2

Lain-lain3

Mikroorganisme penyebab empyema subdural bergantung kepada mekanisme terbentuknya empyema subdural. Pada empyema subdural yang diakibatkan oleh sinusitis dan otitis media kronik, mikroorganisme yang sering ditemukan adalah streptokokus aerob dan anaerob. Sedangkan empyema subdural yang disebabkan karena trauma dan tindakan operatif, mikroorganisme yang sering ditemukan adalah stafilokokus dan bakteri gram negatif lainnya. Mikroorganisme yang didapatkan pada empyema subdural dengan penyebab sinusitis pada kasus dewasaAngka kejadian (%)

Streptokokus aerobik30-50%

Stafilokokus15-20%

Streptokokus anaerobik 15-25%

Gram negatif aerobik5-10%

Anaerobik lainnya5-10%

MANIFESTASI KLINISGejala yang muncul pada empyema subdural bergantung kepada seberapa berat empyema subdural yang terjadi, reaksi inflamasi yang terjadi pada jaringan otak dan meninges, dan tromboplebitis pada vena serebri dan/atau sinus venosus. Empyema subdural seharusnya dapat dicurigai pada pasien dengan meningismus dan disertai dengan disfungsi hemisfer unilateral. Seringkali pasien menunjukkan rasa nyeri pada penekanan atau perkusi pada area sinus yang diduga merupakan sumber infeksi. Pembengkakan dahi atau mata dapat terjadi akibat trombosis vena. Sedangkan deficit neurologis fokal dan/atau kejang biasanya terjadi pada fase lanjut. Perbedaan jelas yang terlihat pada pasien empyema subdural dengan pasien abses adalah pasien tampak sakit berat, demam, dan munculnya tanda-tanda iritasi meninges. Tanda dan gejala empyema subduralAngka kejadian (%)

Demam 95

Nyeri kepala86

Meningismus83

Perubahan status mental76

Kejang 44

Nyeri, bengkak, dan inflamasi sinus42

Mual dan/atau muntah27

Hemianopsia homonimus18

Kesulitan berbicara17

Edema papil9

PEMERIKSAAN PENUNJANGCT scan dengan kontras akan sangat berguna pada pemeriksaan empyema subdural. Hal ini disebabkan oleh hasil CT scan tanpa kontras seringkali sulit dinilai karena empyema subdural biasanya akan menunjukkan hasil iso atau hipodense. Hasil CT scan akan memperlihatkan lesi ektraserebral lentikular yang membesar, dengan sedikit hiperdens pada membran medial. Temuan hasil CT scan lainnya yang sering didapatkan adalah posisi yang salah antara substansia alba dan grisea dimana substansia grisea berada pada posisi lebih di dalam dari biasanya, distorsi ventrikular, dan menghilangnya sisterna basalis.Lumbal pungsi tidak disarankan untuk dilakukan karena berbahaya dan tidak digunakan untuk mendiagnosis empyema subdural. Organisme dapat muncul hanya pada empyema subdural yang disebabkan oleh meningitis.Organisme penyebab empyema subdural bervariasi, tergantung kepada sumber infeksi penyebab. Bakteri tersering yang ditemukan pada empyema subdural pun merupakan bakteri yang terdapat pada mekanisme tersering penyebab empyema subdural, yaitu streptokokus yang merupakan bakteri pada sinusitis dengan 30-50%, diikuti stafilokokus dan gram negatif aerob yang sering ditemukan pada empyema subdural post trauma dan prosedur bedah saraf dengan 15-20%. Sedangkan bakteri anaerob lainnya yang mungkin ditemukan memiliki angka kejadian 5-10%.

TATA LAKSANAEmpyema subdural merupakan penyakit infeksi yang membutuhkan operasi segera. Prinsip tata laksana untuk empyema subdural adalah:1. Tata laksana adekuat pada sumber infeksi penyebab empyema subdural.2. Drainase pus, baik dengan burr-hole maupun dengan kraniotomi atau kraniektomi jika dibutuhkan.3. Identifikasi mikroorganisme penyabab infeksi.4. Tata laksana antibiotik adekuat yang sesuai dengan mikroorganisme penyebab infeksi.Sebagian besar kasus empyema subdural ditata laksana dengan drainase. Hanya sedikit sekali kasus yang dilaporkan dapat diselesaikan hanya dengan pemberian obat-obatan yang adekuat. Pada empyema yang belum lama terjadi, pus yang ada biasanya lebih cair, sehingga drainase pus bisa dilakukan dengan burr-hole dan, bila diperlukan, dilakukan pengulangan tindakan. Sedamgkan pada empyema subdural yang sudah lanjut, maupun pada kasus dengan posisi pus tidak terlokalisasi dan tidak berada di perifer, pilihan teknik yang dilakukan adalah kraniotomi maupun kraniektomi untuk melakukan debridemen dan drainase. Pada saat operasi berlangsung, rongga subdural harus diirigasi dengan cairan antibiotik, lalu diletakkan kateter pada rongga subdural agar drainase dapat terus berlangsung setelah operasi selesai dilakukan. Kateter ini dapat pula digunakan untuk irigasi antibiotik pasca operasi. Terapi antibiotik yang adekuat harus tetap diberikan meskipun tata laksana operasi drainase sudah dilakukan. Jika bakteri penyebab belum diketahui, pada pasien dapat diberikan penisilin dan generasi ketiga sefalosporin. Pemberian metronidazole dilakukan bila dicurigai adanya infeksi bakteri anaerob. Modifikasi pemberian antibiotik dilakukan bila hasil kultur sudah selesai, sehingga antibiotik yang diberikan dapat disesuaikan dengan bakteri penyebab infeksi. Pemberian antibiotik pasca operasi biasanya berlangsung selama 4-6 minggu. Obat-obatan lain yang diberikan adalah anti konvulsan bila pada pasien ditemukan kejang.

PROGNOSISPrognosis empyema subdural tergantung kepada seberapa cepat tatalaksana emergensi dilakukan dan seberapa berat empyema subdural yang terjadi. Pada 55% pasien yang dipulangkan setelah perawatan dari rumah sakit didapatkan defisit neurologis. Sekitar 34% pasien ditemukan kejang yang menetap. Diikuti dengan hemiparese yang menetap pada 17% pasien. Sedangkan angka kematian mencapai 10% yang didapatkan pada pasien yang telah terjadi infark.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: An. ANo. RM: 00-99-44Jenis kelamin: laki-lakiUsia: 14 tahunPekerjaan: pelajarBangsa/suku: Indonesia/sundaAlamat: Kp. Susukan RT 07 RW 02 Desa Sukarame, Kec. Carita, Pandeglang, BantenPendidikan : SMPMasuk IGD: 24 Februari 2015

ANAMNESISDilakukan di ICU RSUD Propinsi Banten tanggal 25 Februari 2015.

Keluhan utamaKesulitan berbicara dan kelemahan anggota gerak tubuh sebelah kanan yang semakin memberat sejak 4 hari SMRS.

Keluhan tambahanNyeri kepala

Riwayat Penyakit SekarangAkhir Januari 2015, 1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri kepala. Nyeri muncul mendadak tanpa sebab, tidak hilang dengan beristirahat ataupun tidur. Nyeri hilang setelah pasien mengonsumsi oskadon dan aspirin.10 Februari 2015, pasien mengeluhkan nyeri kepala yang lebih hebat dari sebelumnya. Nyeri kepala muncul mendadak dan dapat hilang hanya setelah pemberian obat-obatan untuk meredakan myeri kepala. Pasien juga mengeluhkan demam yang berangsur meninggi. Demam dapat turun dengan obat-obatan penurun panas, namun naik kembali. 13 Februari 2015, pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat, demam tinggi, dan menggigil. Pasien muntah sebanyak 2x tanpa didahului rasa mual sebelumnya. Pasien dibawa ke RS Labuan oleh keluarganya dan diputuskan oleh dokter untuk dirawat inap. Selama perawatan, pasien mengeluhkan nyeri kepala dan mual.15 Februari 2015, keluarga memutuskan untuk pulang dari RS Labuan atas permintaan sendiri. Menurut pengakuan keluarga, kondisi pasien telah membaik. Pasien sudah tidak ada keluhan mual dan demam. Nyeri kepala yang dirasakan pasien berkurang.20 Februari 2015, pasien kembali mengeluhkan nyeri kepala hebat dan demam tinggi. Kali ini keluhan nyeri kepala disertai dengan tangan dan kaki kanan terasa lemah, sehingga pasien harus dipapah ketika berjalan. Bicara pasien mulai sulit sehingga sulit dimengerti. Oleh keluarga, pasien dibawa ke RS Labuan, namun karena keterbatasan fasilitas (oleh dokter pasien dianjurkan melakukan CT Scan), pasien dirujuk ke RSUD Pandeglang. Di RSUD Pandeglang pasien diputuskan untuk dirawat inap dan tidak membutuhkan CT Scan segera. Dalam masa perawatan, kondisi pasien tidak membaik. Pasien tidak dapat bicara sama sekali dan hanya bisa mengerang, tangan dan kaki pasien lemas sehingga pasien tidak dapat berjalan. Pasien dirujuk ke RS Sari Asih Serang.24 Februari 2015, pasien masuk ke RS Sari Asih Serang dan melakukan CT Scan. Oleh RS Sari Asih pasien langsung dirujuk ke RSUD Propinsi Banten tanpa sempat masuk ke ruang rawat inap. Pasien datang ke IGD RSUD Banten dengan keluhan kelemahan tubuh sebalah kanan yang semakin memberat dan sulit untuk berbicara.

Riwayat Penyakit DahuluKeluarga pasien mengakui bahwa saat pasien berusia 2 bulan, pasien terserang penyakit sehingga keluar cairan berwarna bening dari telinga kiri dan kanan. Saat itu pasien tidak dibawa berobat karena keluarnya cairan berhenti dengan sendirinya.Sejak keluarnya cairan bening pertama kali, setiap tahun pasien mengalami hal yang sama, yaitu keluarnya cairan dari telinga. Setiap tahun cairan yang keluar berwarna hijau, dan lebih sering keluar dari telinga kiri. 2 tahun belakangan cairan berwarna hijau tidak hanya keluar dari lubang telinga, tetapi juga dari kulit di belakang telinga yang sebelumnya membengkak dan tampak seperti bisul berukuran besar. Keluarga tidak pernah membawa pasien berobat karena diyakini bahwa keluarnya cairan merupakan salah satu cara pasien untuk dihapus dosanya dan dihilangkan penyakitnya.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama dengan yang dialami pasien.

Riwayat SosialPasien tinggal di keluarga dengan tingkat pendidikan dan ekonomi yang rendah. Lingkungan tempat tinggal pasien kurang terjaga kebersihannya, termasuk air yang digunakan untuk mandi dan mencuci.

PEMERIKSAAN FISIKTanda VitalKeadaan umum: tampak sakit beratKesadaran: soporSikap: berbaring pasifKoperasi: kurang kooperatifTekanan darah: 100/60 mmHg pada brachialis dextraFrekuensi nadi: 90x/menit, regular, isi cukupFrekuensi napas: 22x/menit, tanda sesak (-)Suhu tubuh: 36,4 oC pada aksila

Status GeneralisKepala: normosefalMata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Pupil bulat isokor 3mm/3mm Refleks cahaya langsung +/+ Refleks cahaya tak langsung +/+Telinga: teraba benjolan kistik pada retroaurikular sinistra. Kulit pada benjolan tampak kemerahan, hangat pada perabaan. Nyeri tekan TVD. Tidak teraba perbesaran kelenjar getah bening. Produksi cairan -/-Hidung: tidak ada kelainanMulut: tidak ada kelainanLeher: trakea letak tengah, tidak teraba perbesaran kelenjar getah bening.ToraksJantung: ictus kordis tidak tampak Ictus kordis teraba di ICS 5, mid clavicula sinsitra Batas jantung dalam batas normal BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: deformitas (-), statis/dinamis simetris vokal fremitus kanan=kiri perkusi sonor SN Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: tampak datar Bising usus (+) 3x normal Perkusi timpani Nyeri tekan TVD, hepar/lien tidak teraba membesarEkstremitas: akral hangat, edema (-), CRT