Kasus Ujian

STATUS PASIEN PSIKIATRI

Diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepanitraan Klinik Senior pada bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

Rumah Sakit Jiwa Aceh

Oleh:

Sri Rahmawati0507101010153

Penguji : dr. Malawati, Sp. KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT JIWA ACEH

2013

0

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

: Tn.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 26 tahun

Alamat : Desa Blang porok,Kec Menari Dua Kota

Lhokseumawa

Status Pernikahan :Belum menikah

Pekerjaan : Pemotong rumput

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Aceh

Tanggal Masuk : 17 Oktober 2013

Tanggal Pemeriksaan : 06 November 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Autoanamnesis : 06 November 2013

Alloanamnesis : 06 November 2013 (via telepon dengan abang pasien)

A. Keluhan Utama:

Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien diantar oleh keluarganya karena keluhan mengamuk dan

membanting-banting barang baik di rumah dan di toko orang. Hal ini di alami

sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga pasien, sejak tamat

SD pasien sudah berperilaku aneh, pasien sering marah-marah tanpa sebab dan

mulai umur 16 tahun pasien sudah mulai mengancam orang-orang yang tidak

1

dikenal. Pada saat di tanya kepada pasien alasan pasien mengancam itu di lakukan

karena pasien merasa orang kaya raya sehingga mereka semua tidak senang

dengan pasien jadi pasien merasa di fitnah. Pasien sudah mengalami perubahan

perilaku kurang lebih sejak 15 tahun.

Dari keterangan yang diperoleh dari keluarga pasien. Sejak terjadi awal

perubahan perilaku pasien ada di bawa berobat ke dokter dan puskesmas tidak

sembuh juga jadi keluarga menganggap pasien di guna-guna oleh orang lain

sehingga keluarga tidak lagi membawanya ke dokter. Keluarga pasien

menyangkal adanya masalah antara pasien dengan keluarga. Pasien lebih kurang

tiga tahun yang lalu pernah di pukul sama tetangganya karena di tuduh mencuri.

Sebelum di rawat di rumah sakit jiwa pasien saat di rumah sering keluar masuk

rumah, keluar malam dengan alasan pasien susah tidur.

Saat ditanya kepada pasien, pasien mengatakan bahwa dirinya merupakan

anggota GAM yang mempunyai senjata dan jimat sehingga pasien merasa di

kejar-kejar dengan si pai yang di yakini pasien itu adalah tentara. Pasien merasa

ingin di bunuh, di tembak dengan tentara tapi tidak kena karena ada jimat

tersebut. Pasien mengaku pernah di penjara di Jawa, America, dan China. Pasien

dahulu hampir selalu mendengar adanya bisikan dari roh-roh orang meninggal

yang jahat berkata” sini pergi aku tembak” tapi tidak terlihat. Selain itu pasien

mengakui pernah di tinggal sama pacarnya karena pasien tidak ada uang lagi

untuk memberikan kepada pacarnya. Pasien merasa saat itulah pacarnya sudah

tidak jujur sehingga pasien merasa cemburu dan di putuskan. Pasien mengatakan

bahwa dirinya mempunyai ilmu Allah SWT untuk mengobati dukun-dukun yang

bilang pasien sakit jiwa.

Pasien merupakan seorang perokok aktif. Dari keterangan keluarga, pasien

sering menghisap rokok sehari 4-5 kali, dan tidak pernah menggunakan ganja,

alkohol atau narkoba lainnya. Saat ditanyakan kepada pasien, pasien mengatakan

bahwa tidak pernah menggunakan ganja atau sejenisnya. .

Riwayat trauma kepala tidak diketahui, namun dari keterangan keluarga

tidak melihat dengan jelas tetangga memukul di bagian kepala pasien.

2

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Pasien sejak tamat SD sudah perilaku aneh

2. Riwayat penyakit medis umum tidak ada.

3. Pasien belum pernah di rawat di RSJ.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sama seperti pasien

E. Riwayat Pengobatan

Pasien pernah berobat ke dokter dan puskesmas.

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal

Tidak diketahui

2. Masa kanak-kanak

Tidak diketahui.

3. Masa Remaja

Pasien mulai mengalami gangguan jiwa.

4. Masa Dewasa

Pasien mengalami gangguan jiwa.

G. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:

: perempuan : pasien

: laki-laki : meninggal

3

H. Situasi Sosial Sekarang

Pasien tinggal di desa blang porok Kecamatan menari dua kota

Lhokseumawe. Sehari-hari pasien sering keluar masuk rumah dan keluar tengah

malam dan mengancam orang-orang yang tidak di kenal tersebut.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus

a. Status Present :

b. Penampakan umum : baik

c. Kesadaran : compos mentis

d. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

e. Frekuensi Nafas : 18 x/i

f. Frekuensi Nadi : 74x/i

g. Temperatur : afebris

h. Kepala : gigi tidak terawat

i. Leher : dalam batas normal

j. Thorax : dalam batas normal

k. Paru: dalam batas normal

l. Jantung : dalam batas normal

m. Abdomen : dalam batas normal

n. Ekstremitas : dalam batas normal

o. Genetalia : tidak diperiksa

2. Status Neurologik

a. GCS ; E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)

d. Mata : pupil bulat isokor, Ø 3mm/ 3mm,

RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik : dalam batas normal

f. Sensibilitas : dalam batas normal

4

g. Fungsi-fungsi luhur : dalam batas normal

h. Gangguan khusus : tidak dijumpai

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

a. Penampilan : laki-laki, tampak sesuai dengan usia,cukup bersih,dan rapi

b. Kesadaran : compos mentis

c. Perilaku dan psikomotor : tenang

d. Pembicaraan : spontan, lancar

e. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Afektif

a. Afek : appropriate

b. Mood : stabil

c. Ekspresi afektif :

Stabilitas : stabil

Pengendalian : baik

Dalam/ Dangkal : dalam

Echt/ Unecht : echt

Empati : baik

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan kurang cukup

(lulusan SD)

2. Daya konsentrasi terganggu.

3. Orientasi waktu terganggu, orientasi tempat baik, dan orientasi perorangan

baik.

4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang terganggu.

b. Daya ingat jangka pendek baik. Pasien dapat mengingat apa yang

dimakan saat sarapan pagi.

5

c. Daya ingat seketika terganggu. Pasien kesulitan mengingat angka-

angka yang disebutkan oleh pemeriksa.

5. Pikiran abstrak baik.

6. Bakat kreatif baik.

7. Kemampuan menolong diri sendiri baik.

D. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi dan Ilusi : halusinasi auditorik (+)

b. Depersonalisasi dan derealisasi : -

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : berbicara spontan

b. Kontinuitas : flight of ideas

c. Hendaya bahasa : tidak dijumpai

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi: tidak dijumpai

b. Gangguan pikiran : Waham kebesaran (+)

Waham kejar(+)

Waham cemburu(+)

F. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial baik

2. Uji daya nilai baik

3. Penilaian realitas baik

G. Tilikan (Insight)

Sebelumnya : T1

Sekarang : T4

H. Judgement

Baik.

6

V.RESUME

Pasien diantar oleh keluarganya karena keluhan mengamuk dan membanting-

banting barang baik di rumah dan di toko orang. Menurut keluarga pasien, selama

ini pasien merasa berperilaku aneh, pasien sering mengancam orang-orang yang

tidak dikenal. Menurut pasien ancaman itu di lakukan karena pasien merasa orang

kaya raya sehingga mereka semua tidak senang dengan pasien jadi pasien merasa

di fitnah. Pasien sudah mengalami perubahan perilaku hampir satu tahun yang

lalu.

Pasien tenang, berbicara spontan dan lancar, kooperatif, afek appropriate,

mood stabil, emosi stabil, pengendalian baik, daya konsentrasi terganggu, daya

ingat seketika terganggu, orientasi waktu terganggu, orientasi tempat baik,

orientasi perorangan baik, halusinasi auditoris (+), kontinuitas arus pikir

baik,waham kebesaran(+), waham kejar(+), waham cemburu(+) dan tilikan

sebelumnya derajat 1, sekarang derajat 4.

VI.DIAGNOSIS BANDING

F20.0 Skizofrenia Paranoid

F22.0 Gangguan Waham

F21.0 Gangguan Skizotipal

VII.DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Tidak ada Diagnosis

Axis III : Tidak ada Diagnosis

Axis IV : Tidak ada Diagnosis

Axis V : GAF scale 70-61, beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

7

TATALAKSANA

a. Rawat inap

b. Terapi psikofarmaka

- Risperidone 2 mg 2x1

- Trihexilpenidyl 2 mg 2x1

- Clozapine 25 mg 2x1

c. Psikoedukasi terhadap pasien: memberikan penjelasan kepada pasien tentang

apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan

penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan tidak

boleh putus obat, serta memberitahukan pasien efek samping obat yang

diminumnya.

d. Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga

tentang penyakit pasien, apa yang sedang dialami oleh pasien saat ini, agar

keluarga ikut berperan aktif dalam tatalaksana pasien.

X.PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

8