NỘI DUNG

1. BẢO LÃNH VIỆN PHÍ

2. THANH TOÁN TRƯỚC, BỒI THƯỜNG SAU

3. MỘT SỐ LƯU Ý KHI YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI

BẢO HIỂM

1. BẢO LÃNH VIỆN PHÍ

QUI TRÌNH BẢO LÃNH VIỆN PHÍ

NGƯỜI ĐƯỢC

BẢO HIỂM

Xuất trình thẻ bảo hiểm, giấy tờ tùy thân cho cơ sở y tế

(CMND/căn cước công dân/Passport/giấy khai sinh đối với trẻ

em)

CƠ SỞ Y TẾLiên hệ cung cấp thông tin cho Generali

(Số CMND/căn cước công dân, tên, số thẻ, chi phí thăm khám…)

GENERALIKiểm tra thông tin, phạm vi bảo hiểm và xác nhận chi phí thuộc

phạm vi Bảo lãnh cho cơ sở y tế

NGƯỜI ĐƯỢC

BẢO HIỂM

- Kiểm tra và ký xác nhận chi phí đã điều trị thuộc phạm vi Bảo

lãnh theo hướng dẫn của cơ sở y tế trước khi ra về

- Thanh toán chi phí không thuộc phạm vi Bảo lãnh

- Thu thập chứng từ không thuộc phạm vi Bảo lãnh và làm hồ sơ

gởi về Generali xem xét sau

LƯU Ý ĐỐI VỚI BẢO LÃNH VIỆN PHÍ

KHÔNG

THUỘC PHẠM

VI BẢO LÃNH

- Hợp đồng đang còn hiệu lực và thành viên có tên trong danh sách tham

gia Bảo hiểm.

- Có đầy đủ chứng từ khi thăm khám: thẻ bảo hiểm và CMND/Căn cước

công dân/passport/giấy khai sinh đối với trẻ em đã được đăng ký với

Generali.

- Thăm khám tại các cơ sở y tế nằm trong hệ thống liên kết với Generali

- Thời gian: Áp dụng dịch vụ bảo lãnh từ thứ hai đến chủ nhật (không bao

gồm các ngày lễ, tết)

- Phạm vi bảo lãnh: (tham khảo hợp đồng)

- Đặt cọc cho Bệnh viện (Tùy theo qui định của Bệnh viện)

- Chi trả các chi phí không thuộc phạm vi bảo lãnh

THÔNG TIN

CHUNG

- Điều trị tai nạn, cấp cứu và hậu quả tai nạn

- Các chi phí trước và sau xuất viện, các chi phí dưỡng nhi, trợ cấp…

- Cơ sở y tế cung cấp không đủ thông tin về y khoa để Generali có thể xem

xét Bảo lãnh (thông tin bệnh án không trùng khớp, bệnh lý không rõ…)

- Thành viên không cung cấp đúng giấy tờ tùy thân, thẻ bảo hiểm..

Việc từ chối bảo lãnh viện phí do chưa đủ thông tin không có nghĩa Khách hàng không

được bảo hiểm, mà chỉ là khách hàng thanh toán tiền trước và yêu cầu bồi thường sau.

QUI TRÌNH CHI TRẢ SAU

NGƯỜI ĐƯỢC

BẢO HIỂM

- Lựa chọn Cơ sở y tế theo nhu cầu và đảm bảo tính hợp pháp

theo qui định nhà nước

- Thu thập chứng từ gởi về Generali để yêu cầu chi trả sau

GENERALITiếp nhận và gởi thông báo nhận hồ sơ qua email trong vòng 24h

HỒ SƠ ĐỦ

CHỨNG TỪ

- Dưới 50 triệu: Gởi thông báo chi trả tối đa trong vòng 10 ngày

làm việc. Chuyển khoản sau 3 ngày làm việc tiếp theo

- Trên 50 triệu: Gởi thông báo chi trả tối đa trong vòng 15 ngày

làm việc. Chuyển khoản sau 3 ngày làm việc tiếp theo

- Hồ sơ tử vong: Thông báo trong vòng 30 ngày làm việc. Chuyển

khoản sau 3 ngày làm việc tiếp theo

HỒ SƠ THIẾU

CHỨNG TỪ

- Gởi Email bổ sung chứng từ trong vòng 5 ngày làm việc kể từ

ngày thông báo nhận hồ sơ

- Ngày thứ 15: Nhắc bổ sung lần 1

- Ngày thứ 30: Nhắc lần 2 đồng thời thông báo đóng hồ sơ hoặc

giải quyết trên chứng từ hiện có.

CHỨNG TỪ CƠ BẢN CỦA HỒ SƠ YÊU

CẦU BỒI THƯỜNG

Điều trị nội trú

o Giấy yêu cầu bồi thường

o Giấy ra viện/Giấy chứng nhận phẫu thuật

o Bảng kê chi tiết viện phí

o Toa thuốc sau xuất viện

o Chỉ định tái khám sau xuất viện

o Chỉ định y tá chăm sóc tại nhà của bác sỹ

điều trị (nếu có)

o Hóa đơn thanh toán hợp lệ

Điều trị ngoại trú

o Giấy yêu cầu bồi thường

o Chứng nhận bệnh lý (nếu có)

o Toa thuốc hoặc sổ khám bệnh

o Biên lai thu tiền khám

o Chỉ định và kết quả khám

o Chỉ định và quá trình tập VLTL

o Hóa đơn thanh toán hợp lệ

o Bảng kê chi tiết

Điều trị tai nạn

o Giấy yêu cầu bồi thường

o Tường trình tai nạn/ Biên bản công an

o Giấy phép lái xe/giấy tờ xe/Biên bản tai nạn

lao động có xác nhận công ty.

o Chứng từ y tế: toa thuốc/ chứng nhận bệnh

lý/ Chỉ định xét nghiệm và kết quả/ Giấy ra

viện/ Giấy chứng nhận phẫu thuật

o Hóa đơn thanh toán hợp lệ

Điều trị răng

o Giấy yêu cầu bồi thường

o Phiếu điều trị thể hiện nội dung điều trị

o Phim X-Quang hoặc kết quả chụp/quá trình

điều trị tủy nếu điều trị tủy răng

o Hóa đơn thanh toán hợp lệ

CHỨNG TỪ CƠ BẢN CỦA HỒ SƠ YÊU

CẦU BỒI THƯỜNG

Hồ sơ Tử vong

o Giấy YCBT

o Trích lục khai tử

o Văn bản phân chia di sản thừa kế của hàng thừa

kế thứ nhất (Cha ruột, mẹ ruột, Vợ, Chồng, Con

cái, Cha mẹ nuôi, con nuôi) có xác nhận của

phòng công chứng địa phương

o Chứng minh nhân dân Người thụ hưởng, Người

được bảo hiểm

o Hợp đồng lao động, quyết định tăng lương

o Bản lương gần nhất có xác nhận nhân sự

o Bản sao giấy phép lái xe và giấy tờ xe (nếu là tai

nạn giao thông)

o Các chứng từ y tế khác tùy theo từng sự kiện

bảo hiểm cụ thể (nếu có).

Lưu ý: Quý Khách vui lòng liên hệ Generali ngay khi

có phát sinh sự kiện để được hướng dẫn chi tiết.

Trợ cấp thu nhập

- Giấy yêu cầu bồi thường

- Chỉ định nghỉ: Trên giấy ra viện, giấy

nghỉ BHXH

- Hợp đồng lao động

- Bảng chấm công, bảng lương

- Chứng từ y tế thể hiện thăm khám và

điều trị

- Sao kê ngân hàng (trong trường hợp

cần thiết )

*Lưu ý:

-Trường hợp cung cấp chỉ định nghỉ bản

gốc Generali chi trả theo điều khoản hợp

đồng

-Trường hợp cung cấp chứng từ photo

Generali sẽ chi trả sau khi đã cấn trừ đi

quyền lợi tại bảo hiểm nhà nước

- Đơn thuốc phải đúng theo mẫu của Bộ Y tế, có chữ ký/họ tên của Bác sĩ điều trị

và đóng dấu xác nhận của nơi khám chữa bệnh

- Đơn thuốc chỉ có giá trị mua thuốc trong vòng 5 ngày kể từ ngày kê đơn

- Mọi chỉnh sửa trên đơn thuốc đều phải có chữ ký xác nhận của bác sĩ điều trị.

- Generali chỉ thanh toán tối đa 30 ngày thuốc theo qui định nhà nước.

- Theo luật pháp Việt Nam, bác sỹ Tây y không được quyền bán thuốc.

- Bác sĩ Đông y được quyền bán thuốc, với điều kiện là hóa đơn mua thuốc phải

hợp lệ

- Chi phí khám và điều trị tại phòng khám/phòng mạch Bác sĩ Tư không thuộc

phạm vi được bảo hiểm

- Thuốc bổ, vitamin, khoáng chất, thực phẩm, mỹ phẩm., trang thiết bị y tế và các

sản phẩm không có số đăng ký là thuốc (bắt đầu bằng các ký tự: VN, VD,

GPNK,GC): Nước muối sinh lý, nước rửa phụ khoa… không thuộc phạm vi được

bảo hiểm

LƯU Ý

CHỨNG TỪ Y TẾ

CÁCH NHẬN BIẾT THUỐC/THỰC PHẨM/MỸ

PHẨM CHỨC NĂNG

Sản phẩm Số đăng ký lưu hành Dấu hiệu nhận biết

Thuốc V 1234-09

VD 1234 10

VN 1234 11

GPNK

GC

Thuốc được đăng ký tại Cục Quản

lý Dược Việt Nam. SDK có chữ V

(Việt Nam), tiếp theo là số thứ tự

khi đăng ký –năm đăng ký

Thực phẩm chức năng

Trang thiết bị y tế (Sterimar,

humer,….)

1234/YT CNTC, ATTP… Thực phẩm chức năng được đăng ký

tại Cục An toàn vệ sinh thực phẩm.

SDK có chữ YT-CNTC: Y tế - chứng

nhận tiêu chuẩn.

Mỹ phẩm 1234/BYT- CBMP hoặc LHMP

tên địa phương

ví dụ: 1234 /BYT-CBMP HN (Hà

Nội)

Mỹ phẩm được đăng ký tại sơ Y tế

địa phương có chữ CBMP: Công

bố mỹ phẩm - tên viết tắt địa

phương

- Các chỉ định của bác sỹ phải được ghi rõ trong đơn thuốc / sổ khám bệnh, phiếu chỉ

định... Ví dụ: XQ, chụp CT, xét nghiệm, Xông mũi, rửa xoang, khí dung…

- Chỉ chi trả các xét nghiệm phù hợp, cần thiết và liên quan trực tiếp đến chẩn đoán

bệnh, không thanh toán chi phí xét nghiệm mang tính kiểm tra, tầm soát loại trừ bệnh.

- Nội soi ở 1 số bệnh viện được cấp giấy ra viện trong ngày : được giải quyết theo

quyền lợi ngoại trú (vì đây là thủ thuật mang tính chất chẩn đoán bệnh)

- Chỉ có bệnh viện mới có chức năng điều trị nội trú.

- Generali chỉ chi trả cho các hồ sơ có chẩn đoán và hướng điều trị bệnh, các trường

hợp có chẩn đoán bệnh nhưng không hoặc chưa cần thiết điều trị sẽ không thuộc

phạm vi Bảo hiểm

- Tập vật lý trị liệu: cần có chỉ định chi tiết số ngày, phiếu theo dõi lịch tập có xác nhận

của nhân viên phòng tập và dấu mộc cơ sở y tế

- Các chi phí theo yêu cầu/nguyện vọng của thành viên được bảo hiểm như:phẫu

thuật chọn Bác sĩ, ngoài giờ, mổ nhanh, khám vip, … không thuộc phạm vi chi trả,

Generali chi trả theo chi phí dịch vụ thông thường áp dụng cho các khách hàng tại

Bệnh viện.

LƯU Ý

CHỨNG TỪ Y TẾ

- Các chi phí kiểm tra sức khỏe định kỳ/kiểm tra tổng quát không thuộc phạm vi được

bảo hiểm. Trường hợp có bệnh và điều trị, Generali xem xét chi trả chi chi phí thuốc

điều trị

- Điều trị răng: Phiếu điều trị (hồ sơ điều trị) phải có chữ ký và họ tên của bác sĩ, đóng

dấu xác nhận của nơi điều trị, nguyên nhân và chi tiết quá trình điều trị, phim chụp tủy

(trong trường hợp điều trị tủy)

- Một số chẩn đoán cần thể hiện nguyên nhân để xem xét về phạm vi bảo hiểm: Vẹo

vách ngăn, đục thủy tinh thể, rụng tóc…. Không thể hiện nguyên nhân sẽ không được

xem xét chi trả.

- Bệnh bẩm sinh không thuộc phạm vi chi trả như: dị dạng động tĩnh mạch, thoát vị

bẹn, bàn chân bẹt.. Không thuộc phạm vi chi trả.

- Thành viên được bảo hiểm nên gởi hồ sơ yêu cầu bồi thường ngay sau khi kết thúc

điều trị cho phòng nhân sự hoặc Generali. Việc nộp hồ sơ ,bảo hiểm cần được thực

hiện trong thời hạn 90 ngày.

LƯU Ý

CHỨNG TỪ Y TẾ

- Hóa đơn/biên lai thu tiền/phiếu thu..: Cung cấp bản gốc và có đầy đủ các

thông tin theo đúng quy định của nhà nước.

- Hóa đơn thể hiện thông tin bên mua hàng là tên Người được bảo hiểm

- Chi phí của 1 lần điều trị trên 200 ngàn trở lên phải có hóa đơn tài

chính.Trường hợp không cung cấp hóa đơn tài chính thanh toán tối đa 200

ngàn đồng

- Hóa đơn tài chính phải được xuất trong vòng 30 ngày kể từ ngày thực hiện

dịch vụ

- Hồ sơ khám bệnh phải có vé, tem, biên lai thu tiền khám

- Hóa đơn tẩy xóa, chỉnh sửa phải có biên bản hủy hóa đơn và xuất lại hóa đơn

mới hoặc đóng dấu xác nhận chỉnh sửa của đơn vị xuất hóa đơn

- Bảng kê chi tiết đi kèm với hóa đơn/biên lai thu tiền..

- Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử phải đảm bảo theo qui định nhà nước

(có thể hiện dòng “Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử, ký và ghi rõ họ tên,

dấu mộc Bệnh viện. Ngoài trừ bệnh viện có công văn miễn dấu)

- Hồ sơ bồi thường phải bằng Tiếng Anh hoặc Tiếng Việt

LƯU Ý CHỨNG TỪ KÊ TOÁN

Nha khoa Cali (Đ/c: 303 CMT8, P.12,Q10,HCM)

Nha khoa Nhật Mỹ 2 (Đ/c: 09 Vĩnh Hội, P.4,Q4,HCM)

Nha khoa Happy (Đ/c: 26 Hàm Nghi, P.Thanh Khê, Đà Nẵng)

Nha khoa Saigon Smile (Đ/c: 70 Hoàng Diệu, P.12, Q.4,HCM)

Nha khoa Đăng Lưu (Đ/c: 34 Phan Đăng Lưu, P.6,Q.Bình Thạnh, HCM)

Nha khoa Bến Thành (Đ/c: 22 KP3, Nguyễn Ái Quốc, P.Tân Tiến, Biên Hòa, Đồng Nai

Nha khoa Nam Sài Gòn (Đ/c: 141/7 Phạm Văn Thuận, P.Tam Hiệp, Biên Hòa, Đồng Nai

Nha khoa Việt Hoa (Đ/c: 103/01 đường 30/4, P.Trung Dũng, Biên Hòa, Đồng Nai

Nha khoa An Dân (Đ/c: 46/16A KP Đông Chiêu, P.Tân Đông Hiệp,Dĩ An,Bình Dương

Trong một số trường hợp, Generali có thể mời thành viên tiến hành giám định răng tại cơ sở y

tế do Generali chỉ đinh để phục vụ cho việc xem xét và chi trả quyền lợi. Chi phí giám định

Generali sẽ chi trả nếu thông tin kiểm tra trùng khớp với hồ sơ khách hàng cung cấp lần đầu.

DANH SÁCH CÁC NHA KHOA GENERALI

TỪ CHỐI CHI TRẢ BẢO HIỂM

MẪU GIẤY YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

Thông tin người YCBT

Thông tin NĐBH

CMND/Điện thoại/địa chỉemail…

Chữ ký và ghi rõ họ tên củaNĐBH (chỉ ký thay nếu người

YCBT <18 tuổi)

Quan hệ với NĐBH

Số tiền yêu cầu bồi thường

Thông tin tài khoản người

thụ hưởng tiền bồi thường

NHẬN DIỆN HÓA ĐƠN ĐIỆN TỬ

(Áp dụng theo thông tư 32/2011 TT-BTC)

Hóa đơn không hợp lệ Hóa đơn hợp lệ

Có nội dung “ Hóa đơn này chuyểnđổi từ hóa đơn điện tử”

Có dấu mộc cơ sở xuất hóa đơn

HÓA ĐƠN GIẤY ĐẶC THÙ CỦA BỆNH VIỆN

HÓA ĐƠN TIỀN THUỐC

Hóa đơn bán lẻ

Hóa đơn tài chínhĐóng dấu nhà thuốc

BẢNG KÊ TIỀN VIỆN PHÍ NỘI TRÚ

GIẤY RA VIỆN

ĐƠN/TOA THUỐC

Tên và Chẩn đoánbệnh của người

yêu cầu bồi thường

Đóng dấu

Địa chỉ Phòngkhám/Bệnh viện

26

Trụ sở chính:

Tầng 17, Tòa nhà A&B, 76 Lê Lai, Quận 1, HCM

Tel: (08) 6288 6888

Hotline: 08- 6288 7999

Phòng giải quyết bồi thường:

Tòa nhà An Phú, lầu 8

117-119 Lý Chính Thắng, Quận 3,TP. HCM

LIÊN HỆ