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PRESENTAZIONE CLINICA, PRESENTAZIONE CLINICA, APPROCCIO DIAGNOSTICO E APPROCCIO DIAGNOSTICO E
“SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE”
SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.
APPROCCIO DIAGNOSTICO E APPROCCIO DIAGNOSTICO E DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
Elisabetta AscariElisabetta Ascari
Fabio BassiFabio Bassi
Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia
I SINTOMI PIU’ FASTIDIOSI PER IL PAZIENTE
Nu
mer
o d
i paz
ien
ti 36%
28%
22%
200
160
120
80
Northcutt et al. Gastroenterology 1999;116:A103613
Parametri
Nu
mer
o d
i paz
ien
ti
12%
1%
80
40
0
SintomoPreoccupa il medico (%)
Preoccupa il paziente (%)
Meteorismo – 47
Alterazione 86 –
I SINTOMI PIU’ PREOCCUPANTI PER IL MEDICO E PER IL PAZIENTE
Thompson. Can J Gastro 2001
dell’alvo
Dolore addominale
7 53
Stipsi 2 –
Diarrea 5 –
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Estremamente variabili:
• Il dolore addominale cronico e le • Il dolore addominale cronico e le modificazioni dell’alvo sono i più frequenti
• Dobbiamo comunque distinguere quelli gastrointestinali da quelli extraintestinali
DOLORE ADDOMINALE
• Tipo: episodico, crampiforme, può sovrapporsi ad un dolore di fondo, di intensità variabile, con esacerbazioni periodiche
• Localizzazioni: quadranti addominali inferiori, • Localizzazioni: quadranti addominali inferiori, soprattutto a sinistra
• Severità: da lieve (ma interferente con la vita quotidiana) a disabilitante
• Fattori esacerbanti: pasti, stress emozionali
• Sollievo: alvo o emissione di gas
• Quasi mai presente durante le ore del sonno
MODIFICAZIONI DELL’ALVO
• Diarrea, stipsi, alternanza di diarrea e stipsi, alvo regolare alternante con diarrea e/o stipsi
• Il concetto di “alvo regolare” varia da persona a persona, quindi occorre stabilire la normalità per ogni individuo durante la raccolta anamnestica
DIARREA NELA IBS
• Scariche frequenti di feci poco formate di modesto volume
• Timing: non evacuazioni notturne, scariche più frequenti al mattino dopo la colazionepiù frequenti al mattino dopo la colazione
• Urgenza alla evacuazione
• Possibile presenza di tenesmo
• Possibile presenza di muco frammisto alle feci
STIPSI NELLA IBS
• Può essere inizialmente episodica, per poi diventare continua
• Durata: da giorni a mesi, con periodi intermedi di alvo regolare o diarroicoalvo regolare o diarroico
• Tipo: feci di consistenza aumentata, caprine
• Possibile tenesmo anche con retto vuoto
• Può portare a un inappropriato uso di lassativi e clisteri evacuativi
ALTRI SINTOMI GASTROINTESTINALI
• GERD
• Disfagia
• Precoce sazietà• Precoce sazietà
• Dispepsia
• Nausea
• Dolore toracico non cardiaco
• Meteorismo
• I pazienti si lamentano di distensione addominale, eruttazione e flatulenza, ma non vi è in realtà aumento di gas rispetto ad un individuo normale
METEORISMO E FLATULENZA
un individuo normale
• È presente una ridotta tollerabilità alla normale distensione intestinale (soglia di sensibilità rettale più bassa)
SINTOMI EXTRA-INTESTINALI
Ampio spettro di manifestazioni extraintestinali, tra cui:• Disfunzioni sessuali
• Disturbi ginecologici (dispareunia, dismenorrea)
• Disturbi urinari (disuria, cistite interstiziale, pollachiuriae • Disturbi urinari (disuria, cistite interstiziale, pollachiuriae
urgenza alla minzione)
• Emicrania
• Sindrome fibromialgica
• Sindrome da astenia cronica
• Disturbi psichiatrici (ansia, depressione)
APPROCCIO DIAGNOSTICO
Diagnosi basata su sintomi
Identificazione sintomi prevalenti
Impiego Test Diagnostici
Inizio del trattamentoprevalenti
Esclusione segni di allarme
Inizio del trattamento
Valutazione a 3 – 6 settimane
CRITERI DI MANNING
• sollievo dal dolore addominale con l’evacuazione
• esordio con scariche alvine frequenti di feci • esordio con scariche alvine frequenti di feci morbide
• passaggio di muco
• tenesmo
a. Disordini funzionali esofagei
b. Disordini funzionali gastroduodenali
c. Disordini funzionali intestinali
d. Sindrome del dolore addominale funzionale
CRITERI DIAGNOSTICI DISORDINI DIGESTIVI FUNZIONALI - ROMA III
d. Sindrome del dolore addominale funzionale
e. Disordini funzionali della colecisti e dello sfintere
di Oddi
f. Disordini funzionali anorettali
g. Disordini funzionali neonatologici
h. Disordini funzionali pediatrici
CRITERI DIAGNOSTICI DISORDINI DIGESTIVI FUNZIONALI - ROMA III
c. Disordini funzionali intestinali
c1. Sindrome dell’intestino irritabile
c2. Gonfiore funzionale
c3. Stipsi funzionale
c4. Diarrea funzionale
c5. Disordini funzionali intestinali non specificati
CRITERI DI ROMA III (GE 2006)
Dolore addominale o discomfort ricorrente almeno 3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi* associato a due o più delle seguenti caratteristiche:
1) si risolve con la defecazione2) si associa con un cambiamento di frequenza
dell’evacuazione3) si associa con un cambiamento della forma
(aspetto) delle feci
* Criteri soddisfatti negli ultimi 3 mesi con esordio dei sintomi da almeno 6 mesi
CRITERI DIAGNOSTICI
Nessuno dei criteri diagnostici basati sui sintomi presenta una accuratezza ideale; gli stessi criteri di Roma II e Roma III (i più stessi criteri di Roma II e Roma III (i più utilizzati) non sono stati adeguatamente validati.
SINTOMI D’ALLARME (1)
• Età (> 50 aa)
• Storia familiare di CCR, IBD, celiachia
• Rettorragia
• Sintomatologia dolorosa notturna
• Anemia
• Febbre, ↑ VES
• Perdita di peso
• Massa addominale
SINTOMI D’ALLARME (2)
La esclusione dei sintomi d’allarme presenta una
modesta sensibilità e specificità nel discriminare tra
una malattia organica e una malattia funzionale;
nonostante ciò, nei pazienti che soddisfano in pieno
i criteri diagnostici basati sui sintomi della IBS,
l’esclusione di tali caratteri rassicura il medico nel
porre la diagnosi di malattia funzionale.
Sottotipi IBS: predominanza basata sui caratteri delle feci
1. IBS con stipsi (IBS-C): feci dure o bozzolute in ≥ 25% e feci sfatte o acquose in < 25% delle defecazioni; più frequente nelle donne
2. IBS con diarrea (IBS-D): feci sfatte o acquose in ≥ 25% e feci 2. IBS con diarrea (IBS-D): feci sfatte o acquose in ≥ 25% e feci bozzolute in < 25% delle defecazioni; più frequente negli uomini
3. IBS mista (IBS-M): feci dure o bozzolute in ≥ 25% e feci sfatte o acquose in ≥ 25% delle defecazioni
4. IBS non classificabile: anormalità delle feci non compatibili con i criteri IBS-C, IBS-D o IBS-M
Longstreth GF et al., Gastroenterology 2006
VARIANTI CLINICHE
• TIPO DIARROICO
• > 3 evacuazioni al giorno
• feci cremose o acquose
• TIPO STITICO
• < 3 evacuazioni a settimana
• feci dure• feci cremose o acquose
• urgenza defecatoria
• il sottotipo più frequente
• feci dure
• sforzo defecatorio
• il sottotipo meno frequente
Nella storia naturale della sindrome si può assistere al passaggio da un sottotipo all’altro.
IL RUOLO DEI TESTS DIAGNOSTICI (1)
• Nei pazienti con sintomi tipici per IBS e nessun sintomo di allarme non è raccomandata l’esecuzione di esami di laboratorio di routine (emocromo, esami biochimici, indici di (emocromo, esami biochimici, indici di funzionalità tiroidea), di coprocolture (con ricerca di parassiti e loro uova), di indagini di imaging addominale
• Nei pazienti con IBS-D e IBS-M è indicata la esecuzione dello screening sierologico per celiachia
IL RUOLO DEI TESTS DIAGNOSTICI (2)
• Se dopo opportune modificazioni della dieta persiste la maldigestione dei latticini è indicata l’esecuzione del breath test per lattosio
• Attualmente non ci sono dati sufficienti per consigliare nei pazienti con IBS la esecuzione del consigliare nei pazienti con IBS la esecuzione del breath test per l’overgrowth batterico del piccolo intestino
• In pazienti con età inferiore a 50 anni, sintomi tipici per IBS e nessun sintomo di allarme non è indicata la esecuzione di indagini di imaging del colon
Diagnosi di IBSQuando la colonscopia?
SEMPREse presenti sintomi di allarme
Pro• Età > 45 aa.
Contro• Durata sintomi > 1 anno• Età > 45 aa.
• Insorgenza recente dei sintomi • Mancato miglioramento con terapia
• Diarrea cronica • Paura del cancro
• Durata sintomi > 1 anno• Eventi psicosociali chiari all’inizio della sintomatologia
• Presenza di sintomiextraintestinali
Ulteriori Studi Specialistici
Transito del colon Osmolarità ed elettroliti Rx addome
Stipsi Diarrea Dolore/Meteorismo
Transito del colon
Manometria ano-rettale
Test di espulsione
del palloncino
Defecografia
EMG pavimento pelvico
Osmolarità ed elettroliti
fecali
Screening farmaci
AGA/EMA (celiachia)
Manometria ano-rettale
Funzione tiroidea
Rx addome
Transito intestinale
Breath test all’H2
• Sindrome del dolore addominale funzionale (dolore addominale senza alterazioni dell’alvo)
• Stipsi funzionale cronica (movimenti intestinali
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Stipsi funzionale cronica (movimenti intestinali ridotti senza dolore o fastidio addominale)
• Diarrea funzionale cronica (movimenti intestinali più frequenti senza dolore o fastidio intestinale)
Diagnosi differenziale
Intolleranza al lattosio
Farmaci (lassativi /antiacidi contenenti Magnesio)
Infezioni batteriche (Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Cl. difficile)
Infezioni parassitarie (Giardia, Entameba histolityca)Infezioni parassitarie (Giardia, Entameba histolityca)
M.I.C.I. (Crohn, RCU, Coliti microscopiche)
Neoformazioni colorettali
Malassorbimento (Pancreatite cronica, Celiachia)
Alterazioni metaboliche (Diabete, Tireotossicosi)
Tumori Endocrini (Gastrinoma, Carcinoide, VIPoma)
Disturbi psichiatrici (Ansia, Depressione, Panico)
Altro
CELIACHIA
• Il 20% di pazienti celiaci presenta sintomi da IBS (rispetto al 5% dei controlli sani)
• L’infiammazione mucosale presente nella celiachia può avere un effetto sensibilizzante o predisporre a sintomi simil-IBS
O’Leary AJG 2002