TERAPIATERAPIA

“L’APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI”

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.

TERAPIATERAPIA

Elisabetta AscariElisabetta Ascari

Fabio BassiFabio Bassi

Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia

Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia

Strategie terapeutiche

Al momento attuale nessuna strategia terapeutica,

farmacologica o non farmacologica

si è dimostrata efficace in modo riproducibile

per tutti i pazienti affetti da S.I.I.per tutti i pazienti affetti da S.I.I.

Il trattamento rimane pertanto un processo empirico

di scelta dei presidi presumibilmente più efficaci

per il singolo paziente (personalizzazione della terapia).

Trattamento

Patternsintomatologico

Gravità dei sintomi

Qualità di vita Andamentomalattia

Comorbilitàpsichiatrica

Obiettivi del trattamento

Identificare le preoccupazioni del paziente

Spiegare la base fisiopatologica dei sintomi

Rassicurare il paziente e coinvolgerlo nel programma terapeutico

Assicurare la continuità dell’assistenza

Porre degli obiettivi realizzabili per il trattamento

Porre dei limiti realistici alla valutazione diagnostica ed alla frequenza delle visite cliniche

Limiti del trattamento

Assenza di un trattamento standard

Multifattorialità patogenetica

Fino al 50% di risposta al placebo

Trattamento delle forme lievi

Istruzioni e rassicurazioni

- colloquio medico-paziente con metodo ed empatia- colloquio medico-paziente con metodo ed empatia

Cambiamenti della dieta e dello stile di vita

- eliminare: lattosio? caffeina? grassi? alcol? altro?

- incrementare l’apporto di fibre a 30 mg/die

Trattamento delle forme moderate

Usare un “diario dei sintomi”

Farmaci ad azione intestinale su :Farmaci ad azione intestinale su :

dolore - diarrea - stipsi

Terapia di supporto e psicoterapia

cognitivo-comportamentale, interpersonale,

ipnosi, biofeedback

Trattamento delle forme severe

Antidepressivi

Approccio medico:

- porsi degli obiettivi realizzabili- porsi degli obiettivi realizzabili

- ridurre “l’illness behaviour”

- focalizzare gli sforzi sulla qualità della vita

Altre misure di controllo del dolore:

- ridurre lo stress

- esercizi

Visite frequenti ogni 4-6 settimane

Valutare l’invio ad un Centro di Riferimento

Depressione ed ansia

Disturbi da somatizzazione

Disturbi della personalità

StressStress

Comportamento da dolore cronico

Esistenza di problematiche della sfera sessuale

Elevata frequenza di disturbi psicologici

> 60 %

Fino a che non disporremo di evidenze scientifiche definitive sul trattamento della IBS, le decisioni terapeutiche dovranno IBS, le decisioni terapeutiche dovranno essere proporzionali alla severità dei sintomi e al conseguente peggioramento della qualità di vita di ciascun paziente.

OPZIONI DI TRATTAMENTO

• Educazione

• Modificazioni della dieta• Modificazioni della dieta

• Terapia psico-sociale

• Terapia medica farmacologica

EDUCAZIONE (1)

1.Confermare: ”sì, la sua è una patologia fastidiosa”

2.Rassicurare: ”la IBS è una patologia benigna con una prognosi favorevole e la benigna con una prognosi favorevole e la speranza di vita è normale”

3.Informare:”la IBS è una condizione cronica”

EDUCAZIONE (2)

La relazione medico-paziente è il passo fondamentale per la compliance del paziente. Spesso richiede molteplici visite paziente. Spesso richiede molteplici visite per ottenere la relazione necessaria per un buon outcome.

EDUCAZIONE (3)

I pazienti che si sentono capiti sono più complianti con la loro terapia a lungo termine (spesso long-life) e sono meno ansiosi.ansiosi.

Questi pazienti rispondono meglio ai limiti indicati dal medico e hanno attese più realistiche per i risultati delle terapie proposte.

MODIFICAZIONI DELLA DIETA (1)

• Tentativo di dieta priva di lattosio• Escludere gli alimenti che aumentano la

flatulenza (disaccaridi, legumi,cavoli,..)flatulenza (disaccaridi, legumi,cavoli,..)• Incrementare il contenuto di fibre della

dieta……..…..MA………..

MODIFICAZIONI DELLA DIETA (2)

• Non ci sono evidenze sufficienti che definiscano l’efficacia di diete di esclusione e di test di intolleranze alimentari nei pazienti con IBS, per i quali quindi l’utilizzo routinario non è quali quindi l’utilizzo routinario non è raccomandato

…….QUINDI…….

• Consiglio pratico: un diario alimenti/sintomi della durata di almeno 2 settimane può aiutare a identificare alimenti specifici che possano esacerbare i sintomi.

TERAPIA PSICO-SOCIALE

• Indicazioni: sintomi associati ad ansia, depressione, fattori di stress identificabili

• Ipnosi, biofeedback, terapia comportamentale possono essere utili in comportamentale possono essere utili in presenza di fattori di stress identificabili

• La psicoterapia riduce l’ansia e ottimizza i comportamenti salutari

TERAPIA FARMACOLOGICA

• La terapia farmacologica NON deve essere considerata il trattamento di prima scelta, ma solo aggiuntiva alle norme precedenti

• La scelta dei farmaci dipende innanzitutto • La scelta dei farmaci dipende innanzitutto dalla componente principale (diarrea vs stipsi)

• Occorre minimizzare l’uso cronico di farmaci in quanto la patologia è life-long

ATTUALE TRATTAMENTO BASATO SUI SINTOMI

Dolore/fastidio addominale

• Antispastici

• Antidepressivi (TCA/SSRI)

• Alosetron

• Tegaserod

Diarrea

• Loperamide

• Alosetron

• FibreDolore/fastidio addominale

Meteorismo

Stipsi

• Fibre

• PEG

• Tegaserod

Alterazioni dell’alvo

Brandt, 2002; Drossman, 2002

Meteorismo

• Antimeteorici

• Antispastici

• Dieta adeguata

• 5-HT4 Agonisti

FARMACI

• Antispastici• Antidepressivi• Antidiarroici• Antibiotici• Probiotici• Probiotici• Lassativi osmotici• Procinetici• Zelnorm• Lotronex

Sono utilizzati variamente associati per intervenire nei momenti di acuzie sintomatologica

ANTISPASTICI (1)

• I più frequentemente utilizzati

• Agiscono tramite una inibizione selettiva della muscolatura liscia GI riducendo l’attività del colon

ANTISPASTICI (2)

• Utili nel breve termine per i pazienti con dolore addominale, meteorismo, urgenza alla evacuazione; evidenze di efficacia a alla evacuazione; evidenze di efficacia a lungo termine non sono disponibili

• Le evidenze per la sicurezza e la tollerabilità sono limitate

ANTIDEPRESSIVI (1)

• Agiscono attraverso proprietà analgesiche indipendenti dall’azione anti-depressiva

• TCA e SSRI si sono dimostrati più efficaci del • TCA e SSRI si sono dimostrati più efficaci del placebo nel migliorare i sintomi complessivi di IBS, soprattutto il dolore addominale

• Ci sono dati limitati sulla sicurezza e tollerabilità di questi farmaci in pazienti con IBS

ANTIDEPRESSIVI (2)

• effetti anticolinergici dei TCA: riducono il tempo di transito (quindi indicati per la diarrea); sono necessarie dosi basse (inferiori a quelle necessarie per gli effetti antidepressivi)necessarie per gli effetti antidepressivi)

• amitriptilina, imipramina, nortriptilina (necessarie 4-6 settimane per i risultati)

• SSRI: Prozac 20 mg per os al dì, Zoloft 100 mg per os al dì (6-12 mesi di trattamento)

• utili soprattutto se la depressione è un cofattore

ANTIDIARROICI (1)

• La loperamide non si è dimostrata più efficace del placebo nel ridurre il dolore, il meteorismo e gli altri sintomi della IBS

• È comunque un agente efficace per il trattamento della diarrea (determinando una riduzione della frequenza di evacuazione e un incremento della consistenza delle feci)

ANTIDIARROICI (2)

• Non sono stati effettuati RCT che confrontino loperamide ed altri agenti antidiarroiciantidiarroici

• Dati di sicurezza e di tollerabilità su loperamide non sono disponibili

ANTIBIOTICI

• Un ciclo di breve durata con antibiotici non assorbibili (rifaximina) si è dimostrato più efficace del placebo nel migliorare i sintomi complessivi della IBSsintomi complessivi della IBS

• Non ci sono dati a supporto di efficacia e sicurezza di questi antibiotici nella gestione della IBS

PROBIOTICI

• I lactobacilli non sono efficaci per i pazienti con IBS

• I bifidobatteri e certe combinazioni di probiotici hanno dimostrato una modesta efficacia

ZELNORM (1)

• Principio attivo: Tegaserod (agonista del recettore 5-HT4): stimola la motilità del colon

• Si è dimostrato più efficace del placebo nel migliorare i sintomi nei pazienti di sesso femminile con IBS-C e IBS-M

ZELNORM (2)

Effetti collaterali:

• il più frequente è la diarrea

• sono riportati eventi cardiovascolari (IMA, angina instabile, stroke) nello 0.11% dei pazienti

LOTRONEX (1)

• Principio attivo: Alosetron (antagonista del recettore 5-HT3)

• Si è dimostrato più efficace del placebo nel migliorare i sintomi di IBS nei pazienti con migliorare i sintomi di IBS nei pazienti con IBS-D (indicato soprattutto per donne con IBS-D severa che non abbiano risposto al trattamento convenzionale)

• La qualità delle evidenze scientifiche della sua efficacia nei pazienti con IBS è elevata

LOTRONEX (2)

• Messo dapprima fuori commercio dalla FDA per la associazione con coliti ischemiche secondarie alla severa stipsi indottaindotta

• Rimesso in commercio (ma sotto stretto controllo) per la elevata richiesta da parte dei pazienti

FIBRE E LASSATIVI

• Le fibre di Psyllium sono moderatamente efficaci e il loro utilizzo può essere raccomandato

• Il PEG ha dimostrato di aumentare la frequenza di evacuazione ma non di migliorare il dolore addominale nei pazienti con IBS-C

richiedono grandi quantità di acqua per l’ingestione

Fibre

Non idrosolubili(Es. cellulosa)

Idrosolubili

richiedono minori quantità di acqua per l’ingestione

• Limitatamente fermentate• Produzione di gas secondospecie batteriche

Gelificanti(es. pectina,psillio)

Non gelificanti(es. gomma di guar)

Limitatamente fermentateFavoriscono l’utilizzo di SCFALargamente fermentate

FIBRAPRINCIPALE FONTE

ALIMENTAREFUNZIONE

CELLULOSACRUSCA

CEREALI INTEGRALILEGUMIFRUTTA

Trattiene l’acquaAumenta la massa fecaleDiminuisce la pressione intracolicaRiduce il tempo di transito intestinale

Fibre AlimentariFibre insolubili

FRUTTA Riduce il tempo di transito intestinaleLega i sali minerali

EMICELLULOSA

CRUSCACEREALI INTEGRALI

VERDURALEGUMIFRUTTA

Trattiene l’acquaAumenta la massa fecaleDiminuisce la pressione intracolicaRiduce il tempo di transito intestinaleLega i sali biliari

LIGNINA

FRUMENTOVERDURAFRUTTA

(fragole, pere, pesche, prugne)

AntiossidanteAumenta la massa fecaleRiduce il tempo di transito intestinaleLega i Sali biliari e gli ioni

FUNZIONEFIBRA PRINCIPALE FONTE ALIMENTARE

PECTINE

FRUTTAPATATE DOLCI

CAROTE

Aumenta il tempo di svuotamento gastricoModifica la produzione di acidi grassi

Fibre AlimentariFibre solubili

CAROTEFRAGOLE

Modifica la produzione di acidi grassi volatiliModifica la produzione di gasLega i sali minerali e gli ioniRiduce l’assorbimento dei nutrientiLEGUMI

AVENAFAGIOLI ED

ALTRI LEGUMIMUCILLAGINI

AVENALEGUMIALGHE

Formano sostanze viscose e leganoIoni ed altre sostanzeAumentano il tempo di transito intestinaleRiducono l’assorbimento dei nutrienti e del colesterolo

GALATTOMANNANI

GOMME

Se accompagnata da abbondanti quantità d'acqua, la Gomma di Guar può rivelarsi un complemento utile nella cura

GOMMA DI GUAR

complemento utile nella cura della stitichezza.

La dose consigliata è di 5-7 grammi, da assumersi prima o insieme ad ogni pasto per un totale di 15-20 grammi/die.

Giunte a livello intestinale si comportano come regolatori dell’equilibrio idrico, assorbendo l’acqua eventualmente presente in eccesso (utili in caso di diarrea) o

GOMMA DI GUAR PARZIALMENTE IDROLIZZATA

eccesso (utili in caso di diarrea) o rilasciandola quando il materiale intestinale è disidratato (stipsi). A differenza della Gomma di Guar tradizionale, sono ottimamente tollerate e non si accompagnano a particolari disturbi di origine gastrointestinale.

100pazienti migliorati (%)

fibre n = 93

PHGG n = 92 *

Sintomi intestinali auto-riportati dopo 4 sett. di dieta ricca di fibre o guar gum parzialmente

idrolizzato (PHGG – 5 g/dì )

0

50

migliorati invariati peggiorati

pazienti migliorati (%)

*p< 0.001 vs fibre totali

Parisi et al, Dig Dis Sci 2002

Riassunto del trattamento

sintomi severi Antidepressivi

sintomi moderati

sintomi lievi

Tutti i pazienti

Farmaci intestinaliTrattamenti psicologici

Stile di vita e dieta

Efficace rapporto – Continuità dell’assistenzaEducazione terapeutica - Raccomandazioni

I MITI

• Rimedi artigianali o dettati dalla esperienza popolare

• Medicina alternativa

• Rimedi estremi

MEDICINA ALTERNATIVA (1)

Erbe medicinali:• la maggior parte degli RCT a disposizione ha testato miscele di erbe Cinesi, mostrando un beneficiomostrando un beneficio• tuttavia tali studi presentano un fattore di confondimento rappresentato dalla variabile composizione delle miscele• vi sono inoltre dubbi legati alla potenziale epato-tossicità

MEDICINA ALTERNATIVA (2)

Agopuntura:

• le revisioni sistematiche degli studi sulla • le revisioni sistematiche degli studi sulla agopuntura non sono conclusive a causa della eterogeneità degli outcomes

RIMEDI POPOLARI

• Prugne secche nell’acqua• Bere acqua tiepida• Bere acqua tiepida• Non mangiare i limoni, il riso ecc• Mangiare la frutta con la buccia• Massaggio della colecisti• Parlare al proprio colon …

RIMEDI ESTREMI

• Idro-colon-terapia• Medicina omeopatica• Medicina omeopatica• Erbe medicinali