Presentazione di PowerPoint II anno/Nefrologia_infermieristica.pdf · segno della fovea versamenti nelle cavità sierose (->anasarca) Sindromi edemigene: • sindrome nefrosica

Università degli Studi di Firenze Università degli Studi di Firenze Facoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Scienze InfermieristicheCorso di Laurea in Scienze Infermieristiche

NEFROLOGIANEFROLOGIA

Riccardo Riccardo LiviLivi

Dipartimento di Medicina InternaDipartimento di Medicina Interna

IL RENEIL RENE

•• Regolazione del Regolazione del bilancio idricobilancio idrico

•• Regolazione del Regolazione del bilancio elettroliticobilancio elettrolitico

•• Regolazione dell’ Regolazione dell’ equilibrio acidoequilibrio acido--basebase

•• Eliminazione delle Eliminazione delle scorie del metabolismo azotatoscorie del metabolismo azotato

•• Funzione Funzione endocrinaendocrina: : sistema sistema reninarenina--angiotensinaangiotensinasintesi di sintesi di metabolitimetaboliti attivi della vitamina Dattivi della vitamina Dsintesi di sintesi di eritropoietinaeritropoietina

IL GLOMERULO IL GLOMERULO

L’unità funzionale: IL NEFRONEL’unità funzionale: IL NEFRONE

RIASSORBIMENTO DEL SODIO E DELL’ACQUARIASSORBIMENTO DEL SODIO E DELL’ACQUA

Il sangue che arriva al rene (Il sangue che arriva al rene (20% della portata cardiaca20% della portata cardiaca) è filtrato dal ) è filtrato dal glomerulo. La forza che determina la filtrazione è la glomerulo. La forza che determina la filtrazione è la PRESSIONE DI PRESSIONE DI PERFUSIONEPERFUSIONEL’acqua e le sostanze riassorbite dal tubulo vengono riportate nL’acqua e le sostanze riassorbite dal tubulo vengono riportate nel circolo el circolo sistemico dai CAPILLARI PERITUBULARI, che originano dall’a.effersistemico dai CAPILLARI PERITUBULARI, che originano dall’a.efferente.ente.

INSUFFICIENZA RENALE CRONICAINSUFFICIENZA RENALE CRONICA

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA CAUSECAUSE

COSTO SOCIALE ED ECONOMICOCOSTO SOCIALE ED ECONOMICO

2001: nel mondo ci sono 1,479,000 pazienti2001: nel mondo ci sono 1,479,000 pazientiin dialisi (popolazione mondiale 5,7 miliardi)in dialisi (popolazione mondiale 5,7 miliardi)

((MoellerMoeller, NDT 2002), NDT 2002)

Si stima che Si stima che 100,000,000 di 100,000,000 di persone abbiano persone abbiano una malattia renale una malattia renale cronicacronica

R.LIVI 2006R.LIVI 2006

Costo x decennio della popolazione in Costo x decennio della popolazione in emodialisi emodialisi (bilioni di dollari)(bilioni di dollari)

0

200

400

600

800

1000

1200

1981-1990 1991-2000 2001-2010

Lysaght et al. JASN, 2002


0

200

400

600

800

1000

1200

1970 1980 1990 2000

Popolazione dei pazienti in emodialisi, in migliaia

Cause dell’aumento dei pazienti in emodialisi:

invecchiamento della popolazione

aumento incidenza diabete mellito

aumento sopravvivenza pazienti dializzati

050

100150200250300350400450

0-14 15-24 25-44 45-64 65-74 >74

19961999

x milione abitanti

Età (anni)

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA TERMINALE REGISTRO ITALIANO

13,1

1,3

19,4

2,8

23

4,2

28,9

6,8

34,4

7,6

05

10152025303540

% d

ella

pop

olaz

ione

1958 1988 1998 2018 2028

>60 anni >80 anni

Invecchiamento della popolazione italiana (dati e proiezioni ISTAT)






Diabetes50%

Hypertension27%

Glomerulonephritis13%

Other10%

Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis

United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report

Nel 2000 i diabetici nel mondo erano 154,000,000.Nel 2000 i diabetici nel mondo erano 154,000,000.La proiezione al 2030 è di 370,000,000.La proiezione al 2030 è di 370,000,000.


0

5

10

15

20

25

No Diagn

GN N.Int.N. Ered.

N.vasc.Diabete

N.Sistem.

Altre

%

200120022003

(2003 = solo dati disaggregati su 4203 casi)(2003 = solo dati disaggregati su 4203 casi)

Pazienti incidenti:nefropatie di base





Comorbidities in Renal Disease Patients (1999)

0 20 40 60 80

Congestive heart failure

Ischemic heart disease

Myocardial infarction

Cardiac dysrhythmia

CVA/TIA

Peripheral vascular

History of hypertension

Diabetes mellitus §

Diabetes on insulin ‡

COPD

Percent of Total Patients

§ Diabetes mellitus as a primary or contributing diagnosis.‡ Diabetes mellitus that requires insulin treatment, which is a subset of the diabetes category.

United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report

Almeno l’80% dei pazienti con ridotta funzioneAlmeno l’80% dei pazienti con ridotta funzionerenale ha ipertensione arteriosa.renale ha ipertensione arteriosa.


i pazienti con ESRD sono ad alta morbilità(10.8 gg di ricovero x paziente x anno in media negli USA)

i pazienti con ESRD hanno anche alta mortalità(circa il 20%/anno fino al 5° anno)

cause principali di morte nei pazienti dializzati:

m. cardiovascolari (50%)

complicanze infettive

SEMEIOTICA FISICA E FUNZIONALE

RENALE

ANAMNESI (motivo della consultazione)

• dolore, problemi minzione….

• sintomo soggettivo (colore urine, edemi, oliguria, poliuria)

• stato generale: astenia, dimagrimento, febbre

• anomalie in controlli routinari (aumento PA, ematuria microscopica, proteinuria)

Esame obiettivo

• Ispezione• Palpazione (contatto lombare, punti dolorosi)• Percussione• Ascoltazione (soffi vascolari)

Apparato ALTO

Apparato BASSO • Palpazione (globo vescicale,punti dolorosi, prostata, app.genitale)

• Percussione (globo vescicale)• Ascoltazione (soffi vascolari)

(In genere negativo)

SEGNI SISTEMICI • Edemi• Pressione arteriosa• Segni insuff. cardiaca• EO generale (linfonodi, articolazioni, ROT)

EDEMAAumento del volume del liquido extracellulare e suo spostamento nel tessuto interstiziale.

CLINICA:distribuzione (volto, zone declivi)segno della foveaversamenti nelle cavità sierose (->anasarca)

Sindromi edemigene: • sindrome nefrosica

• scompenso cardiaco congestizio

• cirrosi epatica

IPERTENSIONE ARTERIOSA

E’ di frequente riscontro in nefrologia.

Deve essere sempre trattata.

0 20 40 60 80

Congestive heart failure

Ischemic heart disease

Myocardial infarction

Cardiac dysrhythmia

CVA/TIA

Peripheral vascular

History of hypertension

Diabetes mellitus §

Diabetes on insulin ‡

COPD

Percent of Total Patients

Pressione arteriosa

superiore a 140 mmHg per la sistolica

e/o

superiore a 90 mmHg per la diastolica


• l’ipertensione arteriosa come causa di danno renale

• Regolazione bilancio idro-salino• Sistema renina-angiotensina

• il rene come causa di ipertensione arteriosa


95 98 101 104 107 110 113 116 119

r = 0.69; P < 0.05

MAP (mmHg)G

FR (m

L/m

in/y

ear)

130/85 140/90

UntreatedHTN

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14

Parving HH, et al. Br Med J. 1989.Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996.Viberti GC, et al. JAMA. 1993. Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996.Klahr S, et al. N Eng J. Med 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997.Hebert L, et al. Kidney Int. 1994. The GISEN Group. Lancet. 1997.Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994.

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000

Meta Analysis: Lower mean BP results in slower Meta Analysis: Lower mean BP results in slower rates of decline in GFR in Diabetics and Nonrates of decline in GFR in Diabetics and Non--DiabeticsDiabetics


•• inadeguatezza del manicottoinadeguatezza del manicotto

•• posizione errata dello strumentoposizione errata dello strumento

•• errore di parallasseerrore di parallasse

•• errata velocità di sgonfiamentoerrata velocità di sgonfiamento

•• arrotondamento dei valori a arrotondamento dei valori a 00 o o 55 mmHgmmHg

•• presenza di gappresenza di gap auscultatorioauscultatorio

La misura della pressione arteriosa: cause di erroreLa misura della pressione arteriosa: cause di errore

DIURESIDIURESI

•• Apporto idrico Apporto idrico •• AlimentazioneAlimentazione•• Condizioni climaticheCondizioni climatiche•• Funzione renaleFunzione renale•• Influenze ormonali (ADH)Influenze ormonali (ADH)

DeterminantiDeterminanti

POLIURIAPOLIURIA: volume urine 24 ore maggiore di 2 litri: volume urine 24 ore maggiore di 2 litriOLIGURIAOLIGURIA: volume urine 24 ore minore di 500 millilitri: volume urine 24 ore minore di 500 millilitriANURIAANURIA: assenza di diuresi (o < 50 ml/die): assenza di diuresi (o < 50 ml/die)NICTURIA: NICTURIA: necessità di alzarsi la notte per urinarenecessità di alzarsi la notte per urinare

MINZIONEMINZIONE

In genere, 3In genere, 3--6 minzioni nelle 24 ore6 minzioni nelle 24 ore

DISURIA: difficoltà nella minzione (iniziale, terminale, totale)DISURIA: difficoltà nella minzione (iniziale, terminale, totale)POLLACHIURIA: il malato urina troppo spessoPOLLACHIURIA: il malato urina troppo spessoRITENZIONE urinaria: non riesce a vuotare la vescicaRITENZIONE urinaria: non riesce a vuotare la vescicaINCONTINENZA: da sforzo, totale, enuresi (dopo i 3 anni di età)INCONTINENZA: da sforzo, totale, enuresi (dopo i 3 anni di età)MINZIONE IMPERIOSA (urgenza)MINZIONE IMPERIOSA (urgenza)MINZIONE INTERROTTAMINZIONE INTERROTTA

DOLOREDOLORENella maggior parte delle affezioni Nella maggior parte delle affezioni nefrologichenefrologiche il dolore manca.il dolore manca.La sensazione dolorosa deriva dalla distensione delle alte vieLa sensazione dolorosa deriva dalla distensione delle alte vie

urinarie o da lesioni urinarie o da lesioni uretrouretro--prostatiche o prostatiche o vescicalivescicali..

COLICA RENALECOLICA RENALE: : esordio in genere bruscoesordio in genere bruscoirradiazione del doloreirradiazione del doloreagitazione (assenza di posizioni antalgiche)agitazione (assenza di posizioni antalgiche)

sintomi di accompagnamento: sintomi di accompagnamento: urinari (bruciore, ematuria, oliguria)urinari (bruciore, ematuria, oliguria)sintomi digestivi (nausea, vomito, blocco alvo)sintomi digestivi (nausea, vomito, blocco alvo)

Senso di peso lombareSenso di peso lombare (dolore cronico)(dolore cronico)

Dolore perDolore per--minzionaleminzionale (reflusso (reflusso vescicovescico--ureterale)ureterale)

Dolori dell’apparato basso:Dolori dell’apparato basso:tenesmo tenesmo vescicalevescicale (ipogastrico, associato a ritenzione acuta)(ipogastrico, associato a ritenzione acuta)cistalgiacistalgia (senso di peso sordo (senso di peso sordo retropubicoretropubico, non alleviato da minzione, non alleviato da minzionedolore prostaticodolore prostaticodolori uretralidolori uretrali

ESAME DELLE URINE

Peso specificopHglucosioproteineemoglobina: filtrata dal rene o derivante dall’emolisi di eritrociti…..Nitriti: prodotti dal metabolismo batterico

Esame del sedimento urinario:• emazie • leucociti• cellule uroteliali • cristalli• cilindri : sono formati da materiale proteico (P. di Tamm-Horsfall) e

eventualmente da cellule e/o detriti cellulari.Per la loro formazione occorre che il flusso all’interno del tubulo sia lento, e che il pH urinario sia acido

Conta di Addis

Cilindro Cilindro eritrocitarioeritrocitario

Cilindro granulosoCilindro granuloso

EMATURIAEMATURIA

MacroscopicaMacroscopica: visibile a occhio nudo: visibile a occhio nudo

MicroscopicaMicroscopica: esame microscopico del sedimento urinario: esame microscopico del sedimento urinario

Ematuria macroscopicaEmaturia macroscopicaDD da DD da emoglobinuriaemoglobinuria e urine pigmentate e urine pigmentate (pigmenti biliari, (pigmenti biliari, uratiurati, farmaci, barbabietole) mediante, farmaci, barbabietole) medianteesame microscopico del sedimento urinario.esame microscopico del sedimento urinario.

Diagnosi di sede:prova dei tre calici (solo orientatDiagnosi di sede:prova dei tre calici (solo orientativa)iva)

Ematuria microscopicaEmaturia microscopica: : STATO DI CONSERVAZIONE DELLE EMAZIESTATO DI CONSERVAZIONE DELLE EMAZIEPRESENZA DI CILINDRI ERITROCITARIPRESENZA DI CILINDRI ERITROCITARI

Ematuria Ematuria glomerulareglomerulare

Ematuria Ematuria non non

glomerulareglomerulare

FISIOLOGICA: fino a FISIOLOGICA: fino a 150 mg150 mg al giorno (maggiore in gravidanza)al giorno (maggiore in gravidanza)

Se maggioreSe maggiore NON NEFROSICANON NEFROSICA , se minore di 3,5 g al giorno, se minore di 3,5 g al giornodi 150 mg/di 150 mg/diedie NEFROSICANEFROSICA, se maggiore di 3,5 g al giorno, se maggiore di 3,5 g al giorno

A seconda della A seconda della qualitàqualità delle proteine eliminate(delle proteine eliminate(elettroforeselettroforesi):i):-- SELETTIVASELETTIVA (proteine a basso peso molecolare, come l’albumina)(proteine a basso peso molecolare, come l’albumina)-- NON SELETTIVANON SELETTIVA (tutte le frazioni proteiche del plasma, come le (tutte le frazioni proteiche del plasma, come le IgIg))

ProteinuriaProteinuria di di BenceBence--JonesJones: catene leggere di Immunoglobuline, : catene leggere di Immunoglobuline, presente nelle presente nelle gammopatiegammopatie monoclonalimonoclonali. Precipita a 56°C e si . Precipita a 56°C e si ridiscioglieridisciogliea temperature più elevate.a temperature più elevate.

ProteinuriaProteinuria PERMANENTE o INTERMITTENTEPERMANENTE o INTERMITTENTE ((ortostaticaortostatica, da sforzo,, da sforzo,in corso di affezioni febbrili o di in corso di affezioni febbrili o di insuffinsuff.cardiaca).cardiaca)

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

PROTEINURIAPROTEINURIA

LO STUDIO DELLA FUNZIONE RENALELO STUDIO DELLA FUNZIONE RENALE

Azotemia (Urea)Azotemia (Urea)

è il prodotto terminale del catabolismo azotatoè il prodotto terminale del catabolismo azotato

la sua concentrazione la sua concentrazione siericasierica normale è normale è < 0.50 g/l< 0.50 g/lAumenta se il filtrato Aumenta se il filtrato glomerulareglomerulare si riduce, ma riflettesi riduce, ma riflettein modo poco attendibile la funzione renale, datoin modo poco attendibile la funzione renale, datoche essa è influenzata:che essa è influenzata:

•• dalla diuresidalla diuresi•• dall’entità dell’apporto proteico alimentaredall’entità dell’apporto proteico alimentare•• dal catabolismo proteico endogenodal catabolismo proteico endogeno

CREATININEMIA CREATININEMIA La La creatininacreatinina è il prodotto dell’idrolisi della creatina, un costituente del è il prodotto dell’idrolisi della creatina, un costituente del muscolo.muscolo.La sua concentrazione La sua concentrazione plasmaticaplasmatica è molto stabile, e dipende solo è molto stabile, e dipende solo dall’entità delle dall’entità delle masse muscolarimasse muscolari..Aumenta nel plasma se la funzione renale si riduceAumenta nel plasma se la funzione renale si riduce, in quanto essa è , in quanto essa è eliminata in pratica solo dal rene.eliminata in pratica solo dal rene.Tuttavia, il rapporto fra livello di Tuttavia, il rapporto fra livello di creatininacreatinina e filtrato e filtrato glomerulareglomerulare non è non è lineare: esso è infatti una iperbole equilatera.lineare: esso è infatti una iperbole equilatera.

100100

5050

2525

00

FG (ml/FG (ml/minmin))

11 22 44 88 CreatininemiaCreatininemia (mg/dl)(mg/dl)

CLEARANCECLEARANCE

Si definisce Si definisce CLEARANCECLEARANCE di una sostanza la quantità di plasma che di una sostanza la quantità di plasma che viene depurata completamente di quella data sostanza nell’unità viene depurata completamente di quella data sostanza nell’unità di tempo.di tempo.

U x VU x VClearanceClearance == ------------------------renalerenale PP

Dove: Dove: U = Concentrazione urinaria (mg/dl)U = Concentrazione urinaria (mg/dl)P = Concentrazione P = Concentrazione plasmatica plasmatica (mg/dl)(mg/dl)V = volume urine in ml/minutoV = volume urine in ml/minuto

La clearance di una sostanza si esprime in La clearance di una sostanza si esprime in ml/minutoml/minuto

Per misurare la filtrazione renale, si deve usare la clearance dPer misurare la filtrazione renale, si deve usare la clearance di una sostanzai una sostanzache non sia né riassorbita né secreta dai tubuli renali, e che qche non sia né riassorbita né secreta dai tubuli renali, e che quindi sia eliminatauindi sia eliminatasolo per filtrazione solo per filtrazione glomerulareglomerulare..

La sostanza ideale è lLa sostanza ideale è l’INULINA’INULINA, un polimero del fruttosio., un polimero del fruttosio.Per praticità, tuttavia, in clinica si usa la Per praticità, tuttavia, in clinica si usa la clearance dellaclearance della CREATININACREATININA,,sostanza endogena, a concentrazione sostanza endogena, a concentrazione plasmaticaplasmatica costante, eliminata per la costante, eliminata per la quasi totalità per filtrazione quasi totalità per filtrazione glomerulareglomerulare. . Il suo valore normale è fra 70 e Il suo valore normale è fra 70 e 120 ml/120 ml/minminPerché la Perché la CCrCCr sia attendibile, è necessario che sia attendibile, è necessario che la raccolta delle urine la raccolta delle urine sia precisasia precisa (volume e durata annotati esattamente). (volume e durata annotati esattamente). Si usa in genere la Si usa in genere la raccolta delle urine di 24 oreraccolta delle urine di 24 ore

La clearance renale dell’La clearance renale dell’AcAc. . PARAAMINOIPPURICOPARAAMINOIPPURICO (PAI) è utilizzata(PAI) è utilizzataper la misura della per la misura della portata renale portata renale plasmaticaplasmatica effettivaeffettivaIl PAI è infatti eliminato sia per filtrazione che per secrezionIl PAI è infatti eliminato sia per filtrazione che per secrezione e tubularetubularee si può assumere che esso sia eliminato totalmente al primo pase si può assumere che esso sia eliminato totalmente al primo passaggiosaggioattraverso il reneattraverso il rene

La C PAI è di La C PAI è di 625 ml/625 ml/minmin (circa 1 l di sangue al minuto, 1/5 della portata(circa 1 l di sangue al minuto, 1/5 della portatacardiaca). cardiaca).

Il rapporto fra Il rapporto fra CinulinaCinulina e C e C paipai si chiama si chiama frazione di filtrazionefrazione di filtrazioneed esprime la quota di sangue giunto al rene che vieneed esprime la quota di sangue giunto al rene che vienefiltrato. E’ in condizioni normali filtrato. E’ in condizioni normali pari al 20%.pari al 20%.

CAPACITA’ MASSIMA DI DILUIZIONE E DI CONCENTRAZIONECAPACITA’ MASSIMA DI DILUIZIONE E DI CONCENTRAZIONE

Il rene sano può eliminare urine diluite fino a una concentrazioIl rene sano può eliminare urine diluite fino a una concentrazione dine di5050--60 60 mOsmmOsm/l o concentrate fino a una concentrazione di 1200 /l o concentrate fino a una concentrazione di 1200 mOsmmOsm/l/l

Questo significa che un carico di 600 Questo significa che un carico di 600 mOsmmOsm di sostanze di sostanze osmoticamenteosmoticamente attiveattivepuò essere eliminato, a seconda del fabbisogno d’acqua dell’orgapuò essere eliminato, a seconda del fabbisogno d’acqua dell’organismo, innismo, inuna quantità di urina variabile fra 0.5 e 10 litri.una quantità di urina variabile fra 0.5 e 10 litri.

Per valutare queste funzioni del rene, si ricorre alle prove segPer valutare queste funzioni del rene, si ricorre alle prove seguenti: uenti: PROVA DI DILUIZIONEPROVA DI DILUIZIONE: il soggetto beve 20 ml di acqua per Kg di peso in: il soggetto beve 20 ml di acqua per Kg di peso in

3030--60 minuti. Si raccolgono le urine ogni ora per 5 ore. In almeno 60 minuti. Si raccolgono le urine ogni ora per 5 ore. In almeno ununcampione l’campione l’osmolaritàosmolarità deve essere < 100 deve essere < 100 mOsmmOsm/l o il peso specifico<1005/l o il peso specifico<1005

PROVA DI CONCENTRAZIONEPROVA DI CONCENTRAZIONE: il soggetto è tenuto in restrizione idrica e: il soggetto è tenuto in restrizione idrica ead una dieta ‘secca’ per 24 ore. Alla fine del test, l’urinaad una dieta ‘secca’ per 24 ore. Alla fine del test, l’urina emessa deveemessa deveavere una concentrazione > 800 avere una concentrazione > 800 mOsmmOsm/l o un peso specifico > 1025/l o un peso specifico > 1025

Nell’insufficienza renale, il rene perde per prima la capacità aNell’insufficienza renale, il rene perde per prima la capacità a concentrareconcentrarele urine in modo massimale (si ha infatti nicturia e poliuria).le urine in modo massimale (si ha infatti nicturia e poliuria).

La capacità di diluizione viene invece mantenuta fino a gradi avLa capacità di diluizione viene invece mantenuta fino a gradi avanzati di anzati di riduzione della funzione renale.riduzione della funzione renale.

LE INDAGINI MORFOLOGICHE E MORFOLE INDAGINI MORFOLOGICHE E MORFO--FUNZIONALIFUNZIONALI⇒⇒Ecografia dell’apparato urinarioEcografia dell’apparato urinario⇒⇒RX diretta addome (con stratigrafia delle logge renali)RX diretta addome (con stratigrafia delle logge renali)⇒⇒Urografia endovenosaUrografia endovenosa⇒⇒UretroUretro e e cistografiacistografia retrograda e retrograda e minzionaleminzionale⇒⇒TC addome con m.d.c (UROTC addome con m.d.c (URO--TC)TC)⇒⇒Scintigrafia renale sequenziale Scintigrafia renale sequenziale

con tracciante di filtrazione (DTPA Tccon tracciante di filtrazione (DTPA Tc--99)99)o globale (o globale (HippuranHippuran II--131) o entrambi131) o entrambi

⇒⇒EcocolordopplerEcocolordoppler delle arterie renalidelle arterie renali⇒⇒ArteriografiaArteriografia⇒⇒AngioAngio--RMNRMN

BIOPSIA RENALEBIOPSIA RENALEPer la diagnosi di natura di una nefropatia (indicazioni per la Per la diagnosi di natura di una nefropatia (indicazioni per la terapia) e perterapia) e perla valutazione della prognosi.la valutazione della prognosi.

INDICAZIONIINDICAZIONI: nefropatie : nefropatie glomerulariglomerulari, coinvolgimento renale in corso, coinvolgimento renale in corsodi malattie sistemiche (es. LES), controllo del rene trapidi malattie sistemiche (es. LES), controllo del rene trapiantatoantato

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI: disturbi della coagulazione, rene unico (a parte il rene: disturbi della coagulazione, rene unico (a parte il renetrapiantato), ipertensione arteriosa non controllata, tumotrapiantato), ipertensione arteriosa non controllata, tumori del rene,ri del rene,infezioni renali, insufficienza renale cronica avanzatainfezioni renali, insufficienza renale cronica avanzata

L’opportunità di procedere alla biopsia renale deve essere valutL’opportunità di procedere alla biopsia renale deve essere valutata casoata casoper caso.per caso.

Può risultare di difficile interpretazione Può risultare di difficile interpretazione E’ costante l’ematuria microscopica post biopsiaE’ costante l’ematuria microscopica post biopsiaCOMPLICANZECOMPLICANZE: rare. Ematuria macroscopica, ematoma : rare. Ematuria macroscopica, ematoma perirenaleperirenale,,

fistole fistole arteroartero--venose. Nei casi gravi, può essere necessaria lavenose. Nei casi gravi, può essere necessaria lanefrectomianefrectomia o l’o l’embolizzazioneembolizzazione selettiva dell’arteria renale responsabile.selettiva dell’arteria renale responsabile.

Si prelevano solitamente due Si prelevano solitamente due frustolifrustoli biopticibioptici, uno per la microscopia , uno per la microscopia ottica, uno per ottica, uno per l’immunofluorescenzal’immunofluorescenza. Si può anche esaminare il materiale. Si può anche esaminare il materialecon la microscopia elettronica.con la microscopia elettronica.

CLASSIFICAZIONE DELLE NEFROPATIECLASSIFICAZIONE DELLE NEFROPATIE

1.1. NEFROPATIE NEFROPATIE GLOMERULARIGLOMERULARI2.2. NEFROPATIENEFROPATIE INTERSTIZIALIINTERSTIZIALI3.3. NEFROPATIE NEFROPATIE TUBULARITUBULARI4.4. NEFROPATIE NEFROPATIE VASCOLARIVASCOLARI

5.5. MALATTIE CISTICHE DEL RENEMALATTIE CISTICHE DEL RENE

A seconda della localizzazioneA seconda della localizzazioneiniziale della lesioneiniziale della lesione

NEFROPATIE GLOMERULARINEFROPATIE GLOMERULARI

AcuteAcute: : glomerulonefriteglomerulonefrite postpost--streptococcicastreptococcica

CronicheCroniche: : ⇒⇒ PrimitivePrimitive

(classificazione istologica)(classificazione istologica)

⇒⇒SecondarieSecondarie(classificazione (classificazione etiologicaetiologica))

RAPIDAMENTE PROGRESSIVERAPIDAMENTE PROGRESSIVE ((una volta dette una volta dette subacutesubacute o maligneo maligne))

⇒⇒ GN a lesioni minimeGN a lesioni minime⇒⇒ GN GN segmentaria segmentaria e focalee focale⇒⇒ GN GN membranomembrano--proliferativaproliferativa⇒⇒ GN membranosaGN membranosa⇒⇒ GN a depositi GN a depositi mesangiali mesangiali didi IgAIgA

⇒⇒ LESLES⇒⇒ Nefropatia diabeticaNefropatia diabetica⇒⇒ MielomaMieloma⇒⇒ Amiloidosi Amiloidosi renale(primitiva o secondaria)renale(primitiva o secondaria)

Patogenesi: Patogenesi: IMMUNOLOGICAIMMUNOLOGICA da complessi immunida complessi immunida da autoanticorpiautoanticorpi

GlomerulopatieGlomerulopatie primitiveprimitive

Attivazione del complementoAttivazione del complementoAttivazione dei meccanismi dell’infiammazione e Attivazione dei meccanismi dell’infiammazione e

della coagulazionedella coagulazione

Le grandi sindromi cliniche:Le grandi sindromi cliniche:

⇒⇒ LA SINDOME NEFRITICALA SINDOME NEFRITICA⇒⇒ LA SINDROME NEFROSICALA SINDROME NEFROSICA

LA SINDOME NEFRITICALA SINDOME NEFRITICA

E’ caratterizzata da:E’ caratterizzata da:⇒⇒ EMATURIAEMATURIA⇒⇒ EDEMIEDEMI⇒⇒ IPERTENSIONEIPERTENSIONE

Prototipo: Prototipo: GlomerulonefriteGlomerulonefrite ACUTA POSTACUTA POST--STREPTOCOCCICASTREPTOCOCCICA

1.1. infezione tonsillare o cutanea da streptococcoinfezione tonsillare o cutanea da streptococco2.2. intervallo libero (2intervallo libero (2--3 settimane)3 settimane)3.3. comparsa della sindrome comparsa della sindrome

macroematuriamacroematuria ((urine a ‘lavatura di carne’)urine a ‘lavatura di carne’)oliguria, oliguria, edemiedemi al volto e malleolari, al volto e malleolari, aumento della pressione arteriosa aumento della pressione arteriosa (possibile edema polmonare (possibile edema polmonare

acuto, acuto, encefalopatia encefalopatia ipertensiva)ipertensiva)

LA SINDOME NEFRITICA LA SINDOME NEFRITICA -- 22

Esami di laboratorio: • Esame urine: ematuria, proteinuria, cilindruria (cil. ematici) • Urine di 24 ore: proteinuria fino a 1 grammo/die • Nel sangue: aumento creatininemia e azotemia

BIOPSIA RENALEBIOPSIA RENALE••Al Al MOMO i glomeruli sono ingranditi e infiltrati di cellule flogistichei glomeruli sono ingranditi e infiltrati di cellule flogistiche


••Al Al MEME si vedono depositi sul versante esterno della membrana basale, si vedono depositi sul versante esterno della membrana basale, chechel’immunofluorescenzal’immunofluorescenza dimostra costituiti dadimostra costituiti da IgGIgG e complemento (C3)e complemento (C3)


PROGNOSIPROGNOSI

favorevolefavorevole nel bambino (guarigione dal 75 al 95% dei casi)nel bambino (guarigione dal 75 al 95% dei casi)meno nell’adulto (50meno nell’adulto (50--70% dei casi). La guarigione avviene in 70% dei casi). La guarigione avviene in genere entro 6 mesi (max 12 mesi)genere entro 6 mesi (max 12 mesi)

Nel 5Nel 5--10% dei casi si può avere la forma 10% dei casi si può avere la forma RAPIDAMENTE RAPIDAMENTE PROGRESSIVAPROGRESSIVA (alla biopsia proliferazione epiteliale a semilune(alla biopsia proliferazione epiteliale a semilunedella capsula di della capsula di BowmanBowman))

Può Può CRONICIZZARECRONICIZZARE con progressione verso l’insufficienza con progressione verso l’insufficienza renale.renale.

GN rapidamente progressivaGN rapidamente progressiva: : proliferazione epiteliale della capsula di proliferazione epiteliale della capsula di BowmanBowman (semilune)(semilune)

LA SINDOME NEFROSICALA SINDOME NEFROSICA

E’ caratterizzata da:E’ caratterizzata da:

⇒⇒ PROTEINURIAPROTEINURIA maggiore di 3,5 g/diemaggiore di 3,5 g/die⇒⇒ IPODISPROTIDEMIAIPODISPROTIDEMIA

(diminuzione albumina e gammaglobuline)(diminuzione albumina e gammaglobuline)⇒⇒ IPERLIPIDEMIAIPERLIPIDEMIA⇒⇒ EDEMIEDEMI

Prototipo: Prototipo: GlomerulonefriteGlomerulonefrite A LESIONI MINIMEA LESIONI MINIME

Comparsa di Comparsa di edemaedema molto evidente e generalizzato, di solito rapido; molto evidente e generalizzato, di solito rapido; si può avere si può avere idrotorace idrotorace e ascitee ascite

Esami di laboratorioEsami di laboratorio

•• proteinuriaproteinuria (da 3,5 a più di 35 grammi/die), selettiva. Non c’è ematuria (da 3,5 a più di 35 grammi/die), selettiva. Non c’è ematuria •• ipoalbuminemiaipoalbuminemia (minore di 2.5 g/dl); aumento alfa2 e beta (minore di 2.5 g/dl); aumento alfa2 e beta globulineglobuline;;

ipogammaglobulinemiaipogammaglobulinemia))•• aumento colesterolo, aumento colesterolo, trigliceridi trigliceridi (non è costante)(non è costante)•• basso sodio urinario (espressione di basso sodio urinario (espressione di iperaldosteronismo iperaldosteronismo secondario)secondario)•• creatininemiacreatininemia NORMALENORMALE

LA SINDOME NEFROSICA LA SINDOME NEFROSICA -- 22

BIOPSIA RENALEBIOPSIA RENALE•• Al MO non si osserva alcuna lesioneAl MO non si osserva alcuna lesione•• All’immunofluorescenzaAll’immunofluorescenza non si rilevano depositi di immunoglobulinenon si rilevano depositi di immunoglobuline•• Al ME si osserva una fusione dei pedicelli dei Al ME si osserva una fusione dei pedicelli dei podociti podociti

COMPLICANZECOMPLICANZE: facilità alle infezioni, trombosi, anemia : facilità alle infezioni, trombosi, anemia sideropenicasideropenica,,ipotiroidismoipotiroidismo

PROGNOSIPROGNOSI: favorevole, con remissione completa spontanea o : favorevole, con remissione completa spontanea o dopo terapia dopo terapia steroideasteroidea..

LA SINDOME NEFROSICA LA SINDOME NEFROSICA -- 33

Fra i due tipi ‘puri’ di sindrome clinica, esistono quadri interFra i due tipi ‘puri’ di sindrome clinica, esistono quadri intermedimedi..

Le seguenti malattie sono Le seguenti malattie sono causa di s. causa di s. nefrosicanefrosica::

•• GN a lesioni minimeGN a lesioni minime•• Glomerulosclerosi segmentaria Glomerulosclerosi segmentaria e focalee focale•• GlomerulonefriteGlomerulonefrite membranosamembranosa

•• Diabete mellitoDiabete mellito•• MielomaMieloma•• AmiloidosiAmiloidosi•• LES (può dare tutti i quadri clinici)LES (può dare tutti i quadri clinici)

GN SECONDARIEGN SECONDARIE

GN PRIMITIVEGN PRIMITIVE

NEFROPATIE INTERSTIZIALINEFROPATIE INTERSTIZIALI

ACUTEACUTE sono frequenti. La maggior parte: eziologia infettiva (batteri)sono frequenti. La maggior parte: eziologia infettiva (batteri)Febbre settica, con brivido. Dolore lombare. Disturbi urinari.Febbre settica, con brivido. Dolore lombare. Disturbi urinari.

CRONICHECRONICHE: di solito per persistenza di infezione, talvolta favorite da: di solito per persistenza di infezione, talvolta favorite daanomalie delle vie escretrici (es. il reflusso) anomalie delle vie escretrici (es. il reflusso) o da calcolosi.o da calcolosi.

Spesso Spesso asintomaticheasintomatiche; ci possono essere lieve dolore lombare, ; ci possono essere lieve dolore lombare, febbricola, poliuria, febbricola, poliuria, microematuriamicroematuria, , proteinuria proteinuria < 1 grammo/die. < 1 grammo/die.

Le lesioni sono focali e guariscono con cicatrizzazione; Le lesioni sono focali e guariscono con cicatrizzazione; più spesso unilaterali, anche quando sono bilaterali più spesso unilaterali, anche quando sono bilaterali un rene èun rene ègeneralmente più danneggiato del generalmente più danneggiato del controlateralecontrolaterale

Evoluzione lenta. Conduce a atrofia renale.Evoluzione lenta. Conduce a atrofia renale.

Ecografia, Urografia (atrofia, irregolarità del profilo)Ecografia, Urografia (atrofia, irregolarità del profilo)

ALTRE CAUSE: da analgesici, da ALTRE CAUSE: da analgesici, da nefrocalcinosi nefrocalcinosi o gotta.o gotta.

batteri batteri GRAM NEGATIVIGRAM NEGATIVI E.coli,E.coli, ProteusProteus, , KlebsiellaKlebsiella, , PseudomonasPseudomonasGRAM POSITIVIGRAM POSITIVI Streptococco fecale (Streptococco fecale (EnterococcoEnterococco))

URINOCOLTURAURINOCOLTURA

criteri di criteri di KatzKatz: : < 10.000 /ml NEGATIVO< 10.000 /ml NEGATIVO

10.00010.000--100.000/ml DUBBIO100.000/ml DUBBIO

> 100.000/ml POSITIVO> 100.000/ml POSITIVO

Caso particolare: Caso particolare: b. di b. di KochKoch

NEFROPATIE INTERSTIZIALI NEFROPATIE INTERSTIZIALI -- 22

NEFROPATIE TUBULARINEFROPATIE TUBULARI

PRIMITIVE o SECONDARIE (p.es. a N. interstiziali)PRIMITIVE o SECONDARIE (p.es. a N. interstiziali)

DifettiDifetti isolatiisolati: : GLUCOSIO GLUCOSIO ⇒⇒ diabete renale o glicosuriadiabete renale o glicosurianormoglicemicanormoglicemica

AMINOACIDI AMINOACIDI ⇒⇒ p.es. p.es. cistina cistina ⇒⇒CISTINURIA (calcolosi)CISTINURIA (calcolosi)FOSFORO FOSFORO ⇒⇒ Rachitismo Rachitismo ipofosfatemico ipofosfatemico resistente aresistente a

VitVit. D. DCALCIO CALCIO ⇒⇒ Ipercalciuria idiopatica Ipercalciuria idiopatica (calcoli)(calcoli)ACQUA ACQUA ⇒⇒ Diabete insipido Diabete insipido nefrogenonefrogenoH+ e HCO3H+ e HCO3---- ⇒⇒ Acidosi Acidosi tubulari tubulari distali e prossimalidistali e prossimali

Difetti Difetti complessi complessi

NEFROPATIE VASCOLARINEFROPATIE VASCOLARI

ARTERIEARTERIE ARTERIOSCLEROSI ARTERIOSCLEROSI (uomo anziano)(uomo anziano)FIBRODISPLASIA FIBRODISPLASIA (donne giovani)(donne giovani)

sono causa di ipertensionesono causa di ipertensione renovascolarerenovascolare (attivazione sistema RAA)(attivazione sistema RAA)spesso UNILATERALI ma anche BILATERALIspesso UNILATERALI ma anche BILATERALIIpertensione arteriosa, spesso di difficile controllo eIpertensione arteriosa, spesso di difficile controllo e grave, e atrofiagrave, e atrofia

renalerenale

ARTERIOLEARTERIOLE NefroangiosclerosiNefroangiosclerosi benigna (sec a ipertensione arteriosa)benigna (sec a ipertensione arteriosa)NefroangiosclerosiNefroangiosclerosi maligna (Ipertensione maligna)maligna (Ipertensione maligna)

ARTERIOLOARTERIOLO--CAPILLARICAPILLARI VasculitiVasculiti ((WegenerWegener, , ChurgChurg--StraussStrauss))Necrosi corticale bilaterale (shock settico, Necrosi corticale bilaterale (shock settico,

complicanze ostetriche complicanze ostetriche ⇒⇒I.R. acuta)I.R. acuta)

VENEVENE Trombosi della vena renale (complicanza e causa di S. Trombosi della vena renale (complicanza e causa di S. nefrosicanefrosica))

MALATTIE CISTICHE DEL RENEMALATTIE CISTICHE DEL RENE

RENE POLICISTICO DELL’ADULTORENE POLICISTICO DELL’ADULTO

RENE A SPUGNA MIDOLLARERENE A SPUGNA MIDOLLARE

MALATTIA CISTICA DELLA MIDOLLAREMALATTIA CISTICA DELLA MIDOLLARE

Si associa a calcolosi calcicaSi associa a calcolosi calcicaPrognosi favorevole se si curanoPrognosi favorevole se si curanole infezionile infezioni

Ereditaria e rara, conduceEreditaria e rara, conducea I.R. Cronicaa I.R. Cronica

RENE POLICISTICO DELL’ADULTORENE POLICISTICO DELL’ADULTO

E’ una malattia ereditariaE’ una malattia ereditariaTrasmissione: AUTOSOMICA DOMINANTE A PENETRANZA VARIABILETrasmissione: AUTOSOMICA DOMINANTE A PENETRANZA VARIABILE

E’ relativamente frequente (causa circa il 5E’ relativamente frequente (causa circa il 5--7% delle 7% delle insuff insuff renali croniche)renali croniche)Di solito provoca insufficienza renale terminale intorno ai 50 Di solito provoca insufficienza renale terminale intorno ai 50 anni di età.anni di età.

Le cisti derivano dal tubulo renale(le cellule continuano la secLe cisti derivano dal tubulo renale(le cellule continuano la secrezione,rezione,così le cisti crescono di dimensioni).così le cisti crescono di dimensioni).

La diagnosi è La diagnosi è anamnestica anamnestica e morfologica (ecografia, radiologia)e morfologica (ecografia, radiologia)

Le cisti interessano sia la corticale che la midollare renale, sLe cisti interessano sia la corticale che la midollare renale, sonoonobilaterali e crescono di numero e dimensioni. bilaterali e crescono di numero e dimensioni.

Si possono associare cisti EPATICHE e PANCREATICHESi possono associare cisti EPATICHE e PANCREATICHEI sintomi: colica renale, ematuria, ipertensione arteriosa, sensI sintomi: colica renale, ematuria, ipertensione arteriosa, senso di pesoo di peso

lombare (oggi raro per diagnosi precoce), nicturia e poliuria,lombare (oggi raro per diagnosi precoce), nicturia e poliuria,infezioni urinarie, calcolosi secondariainfezioni urinarie, calcolosi secondariaevoluzione lenta e progressiva verso l’I.R. Cronicaevoluzione lenta e progressiva verso l’I.R. Cronica

Diagnosi differenziale: rene Diagnosi differenziale: rene multicisticomulticistico, non ereditario e non progressivo, non ereditario e non progressivo

INSUFFICIENZA RENALE ACUTAINSUFFICIENZA RENALE ACUTA

Classificazione:Classificazione:

1.1. PREPRE--RENALERENALE

2.2. RENALERENALE

3.3. POSTPOST--RENALERENALE

causa comune è la diminuzione della causa comune è la diminuzione della PRESSIONE DIPRESSIONE DIPERFUSIONE PERFUSIONE renale al di sotto del limite inferiore di renale al di sotto del limite inferiore di autoregolazione del flusso ematico renaleautoregolazione del flusso ematico renale(costante fra 80 e 180 (costante fra 80 e 180 mmHgmmHg))

Compare in tutti gli stati di shock (Compare in tutti gli stati di shock (ipovolemicoipovolemico, , endotossinicoendotossinico,,cardiogenocardiogeno))

E’ potenzialmente reversibile, se si interviene prontamenteE’ potenzialmente reversibile, se si interviene prontamenteE’ caratterizzata da oliguriaE’ caratterizzata da oliguria--anuria con urine ad alto peso specificoanuria con urine ad alto peso specificoSe dura a lungo, si ha un danno ischemico, soprattutto Se dura a lungo, si ha un danno ischemico, soprattutto tubularetubulare,,

e si ha la NECROSI TUBULARE ACUTA (IRA RENALE)e si ha la NECROSI TUBULARE ACUTA (IRA RENALE)

PRERENALEPRERENALE

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA -- 22

RENALERENALE

NECROSI TUBULARE ACUTANECROSI TUBULARE ACUTAda ischemiada ischemiada danno tossico (p.es. da danno tossico (p.es. aminoglicosidiaminoglicosidi, m.d.c., glicol, m.d.c., glicol

etilenicoetilenico, alcool metilico, mercurio), alcool metilico, mercurio)da ostruzione da ostruzione tubulare tubulare ((acac.urico, .urico, mioglobinamioglobina, emoglobina), emoglobina)

Può complicare:Può complicare: pielonefritepielonefrite acuta,acuta, glomerulonefriteglomerulonefrite acuta,acuta,nefropatia vascolare acuta, nefropatia cronicanefropatia vascolare acuta, nefropatia cronica

POSTRENALEPOSTRENALE

Da Da uropatia ostruttiva uropatia ostruttiva (cause prostatiche, calcolosi, fibrosi (cause prostatiche, calcolosi, fibrosi retroperitonealeretroperitoneale,,tumori). Se la causa è rimossa, evoluzione favorevole, contumori). Se la causa è rimossa, evoluzione favorevole, conpoliuria postpoliuria post--ostruttivaostruttiva. Altrimenti, si sviluppa danno irreversibile.. Altrimenti, si sviluppa danno irreversibile.


CLINICACLINICA

Tre fasi:Tre fasi:1 1 -- fase INIZIALEfase INIZIALE, esordio brusco ma talvolta insidioso, esordio brusco ma talvolta insidioso

importanza della importanza della diagnosi precocediagnosi precoce (controllo diuresi, (controllo diuresi,

monitoraggio urea,monitoraggio urea, creatininemiacreatininemia, elettroliti), elettroliti)

2 2 -- OLIGOOLIGO--ANURIAANURIA (ma vi sono forme renali a diuresi (ma vi sono forme renali a diuresi conservata)conservata)

3 3 -- RIPRESA DELLA DIURESIRIPRESA DELLA DIURESI


IPERVOLEMIAIPERVOLEMIA, se entrate > uscite (edema polmonare acuto), se entrate > uscite (edema polmonare acuto)

IPERPOTASSIEMIAIPERPOTASSIEMIA (aritmie cardiache)(aritmie cardiache)

EMATEMESI e MELENAEMATEMESI e MELENA (ulcere da stress)(ulcere da stress)

Aumento precoce Aumento precoce AZOTEMIAAZOTEMIA

Aumento piAumento piùù lento lento CREATININEMIACREATININEMIA

Aumento Aumento URICEMIAURICEMIA

ACIDOSI METABOLICA ACIDOSI METABOLICA

IPERFOSFOREMIA e IPOCALCEMIAIPERFOSFOREMIA e IPOCALCEMIA

ANEMIAANEMIA

FASE OLIGOFASE OLIGO--ANURICAANURICA


Fase di Fase di RISOLUZIONERISOLUZIONE::

Si ha POLIURIA (perdita capacitSi ha POLIURIA (perdita capacitàà di concentrazione, alto carico didi concentrazione, alto carico di osmoliosmoli))

con urine a basso peso specifico ma alta eliminazione di sodio.con urine a basso peso specifico ma alta eliminazione di sodio.

PROGNOSIPROGNOSI

Nelle forme renali la prognosi dipende dalla m. di base (sfavoreNelle forme renali la prognosi dipende dalla m. di base (sfavorevole nelle vole nelle forme vascolari,per esempio). La prognosi della NTA forme vascolari,per esempio). La prognosi della NTA èè in genere in genere favorevole.favorevole.


INSUFFICIENZA RENALE CRONICAINSUFFICIENZA RENALE CRONICA

E’ la progressiva perdita delle funzioni proprie del rene.E’ la progressiva perdita delle funzioni proprie del rene.A seconda della causa, l’insufficienza renale terminale A seconda della causa, l’insufficienza renale terminale sopravviene dopo un intervallo di tempo che può variare sopravviene dopo un intervallo di tempo che può variare da alcuni mesi a decenni.da alcuni mesi a decenni.

Le manifestazioni cliniche sono spesso modeste, Le manifestazioni cliniche sono spesso modeste, per molto tempo addirittura silenti, poiché il rene ha una per molto tempo addirittura silenti, poiché il rene ha una enorme capacità di adattamento alla progressiva riduzione enorme capacità di adattamento alla progressiva riduzione del numero delle sue unità funzionali (del numero delle sue unità funzionali (adattamento dei adattamento dei nefroninefroni residuiresidui). ).

Il rene insufficiente perde la sua ‘elasticità’ di risposta Il rene insufficiente perde la sua ‘elasticità’ di risposta agli stimoli acutiagli stimoli acuti

ALTERAZIONI METABOLICHE DELL’I.R.C.

La capacità di eliminare un carico di acqua (capacità di diluizione) si mantiene fino a che il filtrato non si riduce sotto i 15 ml/min. Il rischio è lo sviluppo di una ipotonia del plasma (diminuzione sodiemia, aumento del peso, nausea).

La capacità di concentrazione è invece compromessa più precocemente, soprattutto se la causa di IRC è una nefropatia interstiziale cronica.

Per questo, i primi sintomi sono NICTURIA e POLIURIA.

ACQUA

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - 2

E’ raro che si verifichi una ritenzione sodica

POTASSIO

Il rene insufficiente aumenta la capacità di ciascun nefrone residuodi eliminare il potassio, così l’iperpotassiemia non si verifica fino a gradiestremi di riduzione di funzione.

Ovviamente, il rene insufficiente non riesce a sopportare i CARICHI ACUTI.

Per prevenire l’iperkaliemia: regime dietetico

Per correggerla: resine a scambio ionico (kayexalate), correzione acidosicon bicarbonato, dialisi

SODIO


EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Si sviluppa progressivamente una ACIDOSI METABOLICA, per la riduzione della capacità del rene ad eliminare gli acidi prodotti dal metabolismo e a rigenerare i bicarbonati.

L’acidosi è generamente compensata dalla respirazione, ma può aggravarsi bruscamente (p.es. per una sepsi)

L’equilibrio acido-base si valuta con l’EMOGASANALISI arteriosa.

ll valore normale del pH è fra 7.38 e 7.42; la concentrazione normale dei bicarbonati plasmatici è di 25 mEq/l.


IL METABOLISMO DELL’UREA

NB: L’aumento dell’urea sierica riflette la riduzione di funzione renale ma anche l’apporto proteico alimentare di proteine.

Il rene insufficiente può eliminare la stessa quantità di urea di un rene sano,a spese di un aumento delle sue concentrazioni sieriche.La stessa cosa avviene per tutte le sostanze a prevalente regolazione glomerulare (come la creatinina, che infatti aumenta ed è usata per valutarela progressione dell’insufficienza renale).

Nell’IRC è importante limitare l’apporto proteico alimentare, anche perché così si riduce anche l’apporto alimentare di fosfati.

La quantità di proteine ammessa è di 0.6 - 0.8 grammi per kg di peso corporeo, privilegiando le proteine di origine animale e fornendo un adeguato apporto calorico.


METABOLISMO FOSFO-CALCICO E OSTEODISTROFIA UREMICA

L’assorbimento intestinale del calcio è ridotto per mancata produzioneda parte del rene di VITAMINA D ATTIVA (1-25 OH Vit.D). Il rene insufficiente perde progressivamente la capacità di eliminare FOSFATI. L’aumento dei fosfati nel siero determina una parallelariduzione del CALCIO.Si ha quindi tendenza verso IPOCALCEMIA e IPERFOSFOREMIA.L’ipocalcemia costituisce un potente stimolo alla secrezione di PARATORMONE: Si sviluppa per questo un iperparatiroidismosecondario, con conseguente mobilizzazione di calcio dall’osso (che tende a riportare la calcemia nella norma) ma provoca l’OSTEODISTROFIA UREMICA.

E’ importante per questo LIMITARE I FOSFATI DELLA DIETA, usare supplementi di VITAMINA D, fornire supplementi di CALCIO (il calcio carbonato preso ai pasti lega i fosfati degli alimenti, fornisce basi per bilanciare l’acidosi metabolica, aumenta l’apporto di calcio alimentare).


ANEMIAE’ una anemia NORMOCROMICA-NORMOCITICA (iporigenerativa), chedipende in primo luogo da una carenza di ERITROPOIETINA, e anche da un accorciamento della durata di vita dei globuli rossi e da carenza di ferro o di acido folico.Esiste la possibilità di somministrare eritropoietina di sintesi. Questa può provocare ipertensione arteriosa e aplasia midollare per la serie rossa.

SUSCETTIBILITA’ ALLE INFEZIONI

Il paziente con IRC è più facile preda di processi infettivi, per una riduzione dell’efficienza dell’immunità cellulare e per una diminuita capacità difensiva dei granulociti, oltre che per una maggiore esposizione a agenti infettivi per i pazienti in emodialisi (peritoniti nella dialisi peritoneale, sepsi da stafilococchi attraverso l’accesso per la dialisi extracorporea, infezioni da gram negativi; prima erano frequenti le epatiti di tipo B per la necessità di trasfusioni)


IPERTENSIONE ARTERIOSA E ANORMALITA’ CARDIOVASCOLARI

L’I.A. è’ frequente, qualunque sia la causa dell’IRC. Aumenta la velocità diprogressione di tutte le malattie renali verso l’IRC terminale. E’ spesso sodio-volume dipendente ma può essere coinvolto anche il sistema renina-angiotensina.

Nei pazienti uremici, si può sviluppare una pericardite (liquido emorragico).

Nell’IRC si ha una accelerazione dei processi aterosclerotici (cardiopatiaischemica).


NEUROPATIA E MIOPATIA

Sono frequenti i disturbi a carico del sistema nervoso sia centrale che periferico.Stanchezza, insonnia, agitazione e sintomi psichici sono frequenti.Le manifestazioni a carico del s.n. periferico includono parestesie dolorose delle estremità(più spesso inferiori), sindrome ‘delle gambe senza riposo’, diminuzione dei riflessi osteotendinei e perdita della sensibilità (a calzino).Si sviluppano progressivamente debolezza e ipotrofia muscolare.

DISORDINI GASTROENTERICI

I pazienti uremici spesso presentano nausea e vomito, corretti dal’emodialisi.Comuni sono i SANGUINAMENTI GASTROENTERICI, spesso da ulcerapeptica.


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Presentazione di PowerPoint II anno/Nefrologia_infermieristica.pdf · segno della fovea versamenti nelle cavità sierose (->anasarca) Sindromi edemigene: • sindrome nefrosica