CORSO DI PREPARAZIONE AL CONCORSO PER OSS

Città della Salute - Ospedale Molinette , 27 Marzo 2018 INF.RE R. NICOSIA

Intestinale#urinaria#tracheale

«Centro per la Cura della Stomia» punto di riferimento cui il portatore di stomia si deve rivolgere per ogni problema insorgente *

*DGR Piemonte 12 gennaio 2004, n. 15-11497 “Linee guida di assistenza al portatore di stomie. - Requisiti di un Centro per la cura delle stomie”

OGNI MOMENTO DI CONTATTO CON IL PAZIENTE STOMIZZATO PUO’ DIVENTARE UN MOMENTO EDUCATIVO,

UTILE NEL PROCESSO DI ADATTAMENTO ALLA NUOVA FUNZIONE ESCRETORIA ED ALL’AUTONOMIA NELLA

GESTIONE DELLA STOMIA.

IL PAZIENTE VA ASSISTITO SIA DA UN PUNTO DI VISTA FISICO CHE PSICOLOGICO

In particolare la fase pre operatoria è molto importante per aiutare il soggetto ad

accettare la stomia. Si raccomanda nel periodo pre operatorio di stabilire una relazione efficace con

il paziente per fornirgli un adeguato sostegno psicologico. Prima dell’intervento occorre inoltre coinvolgere il paziente nella scelta della

sede della stomia. La scelta del presidio deve essere dettata dalle richieste e dalle esigenze della persona, considerando che, un presidio di raccolta deve avere: una perfetta tenuta in situ; garantire la protezione cutanea dal contatto con il materiale che viene dall’intestino o dall’apparato urinario; deve poter essere sostituito e posizionato facilmente; permettere il controllo degli odori; essere sottile e poco visibile.

SOSTEGNO PSICOLOGICO valutare il livello di ansia;

informare sull’eventuale tipologia di stomia;

fornire rassicurazione;

formare sull’autocura;

promuovere l’incontro con persone portatrici di stomia;

sostegno religioso se richiesto;

informazione e formazione della famiglia dell’assistito;

consulto con l’enterostomista;

Fornire indicazione di associazioni per stomizzati.

Tutte le persone con stomie e i loro famigliari dovrebbero avere accesso ad una educazione completa

2.L’educazione alla stomia per tutti i livelli degli operatori sanitari dovrebbe essere sistematica, centrata sul cliente, fornita nelle sedi accademiche e sul posto di lavoro

3.I pazienti portatori di stomia devono avere accesso a un team interdisciplinare di professionisti con conoscenze specializzate per aumentare la qualità nella gestione delle stomie

**Registered Nurses’ Association of Ontario, 2009

INFERMIERE STOMATERAPISTA PROFESSIONISTA ESPERTO

Durante il ricovero e prima della

dimissione, educa il paziente

stomizzato ad eseguire l’igiene della

stomia, a scegliere i giusti presidi e a

seguire il corretto stile alimentare in

base alla propria condizione.

Conosce sia le problematiche fisiche

che quelle psicologiche legate al

confezionamento di stomia e mette in

atto interventi assistenziali volti alla

loro prevenzione e/o gestione.

https://www.nurse24.it/specializzazioni/infermiere-stomoterapista-ambito-lavorativo.html

GESTIRE UNA «STOMIA INTESTINALE»

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA SEDE ANATOMICA •ileostomia; •ciecostomia; •colostomia destra; •trasversostomia; •colostomia sinistra; •sigmoidostomia.

Il retto è l’unico tratto d’intestino che non può essere esteriorizzato

…sono classificate in terminali e in laterali a doppia canna (o a canna di fucile) in funzione del tipo di confezionamento.

IL PRIMO ATTO RIABILITATIVO: IL DISEGNO PRE-OPERATORIO (MAPPAGGIO)

Sede ideale di applicazione di una Stomia

Osservazione dello stato della cute Osservazione della conformazione fisica Indagine sullo stile di vita

consentire una facile gestione della stomia; garantire la tenuta in situ del presidio; evitare le complicanze; ridurre i costi di gestione.

GESTIONE DELLE STOMIE (Stoma care)

Le condizioni cliniche che rendono necessario il confezionamento chirurgico di una stomia, sono molte ed eterogenee, le principali cause sono: Colonstomie Rettocolite ulcerosa, Morbo di crohn, Traumi addominali, Diverticolite, Carcinoma del retto-sigma, Anomalie congenite, Traumi addominali, Tumori

«Via Artificiale»: la realizzazione di una via alternativa a quella naturale per la eliminazione delle feci;

“Stomia”: è la porzione della mucosa intestinale che viene portata all’esterno attraverso una apertura;

“Stoma”: è Il tratto d’ intestino abboccato sull’addome;

”Enterostomia”: è la procedura chirurgica che permette la esternalizzazione di una parte dell’intestino.

LE STOMIE POSSONO ESSERE TEMPORANEE O PERMANENTI

Stomie temporanee da due a quattro mesi, prima cioè che venga effettuata la ricanalizzazione.

DISPOSITIVI DI RACCOLTA PER STOMIZZATI Il sistema a un pezzo è un dispositivo di raccolta per stomizzati particolarmente semplice, completo e

funzionale. Il sistema adesivo è rappresentato da un anello in materiale sintetico incorporato nel sacchetto

attorno alla bocca stomale, che può essere di differenti misure a seconda delle dimensioni dello stoma. La superficie adesiva è ridotta al minimo essenziale e le caratteristiche di flessibilità, adattabilità e traspirabilità del materiale che compone l’anello di supporto consentono il massimo rispetto della pelle anche in caso di frequenti cambi.

Il sistema a due pezzi è un dispositivo di raccolta per stomizzato, dotato di un meccanismo di chiusura a flangia. Il sistema adesivo è rappresentato da una placca di materiale sintetico sulla quale è incorporato un anello semirigido che si aggancia ad un’analoga struttura localizzata attorno alla bocca della sacca. Questo sistema viene utilizzato con buoni risultati pratici sia nella fase post-operatoria immediata che in quella a distanza in presenza di una cute peristomale particolarmente sensibile e qualora siano necessari frequenti ricambi anche durante la stessa giornata. La placca, che resta in sede anche per alcuni giorni, evita il traumatismo diretto della pelle che in questo modo è correttamente protetta.

TIPI DI SACCHE PER STOMIA Sacche fondo chiuso sono utilizzate dove le feci sono più solide, le scariche meno frequenti e pertanto non si richiede un frequente ricambio. Sacche a fondo aperto sono utilizzate quando si devono raccogliere sostanze liquide che si accumulano frequentemente e che devono essere scaricate di volta in volta. (È il caso delle iliostomie, delle ciecostomie o delle deviazioni urinarie).

GESTIONE E CAMBIO DELLA SACCA DI RACCOLTA DELLA STOMIA

Le finalità sono quelle di garantire il benessere e il comfort alla persona,

mantenere integra la mucosa della stoma e la cute peristomale, permettere una buona adesione del sistema di raccolta, educare la persona.

PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE INVITARE I DEGENTI CHE SONO IN GRADO DI FARLO AD USCIRE DALLA CAMERA.

SISTEMARE I PARAVENTI O LE TENDE INTORNO AL LETTO IN MANIERA ACCURATA. APRIRE LEGGERMENTE LE FINESTRE IN MODO DA PERMETTERE UNA VENTILAZIONE

CONTINUA E LA IMMEDIATA ELIMINAZIONE DI ODORI SGRADEVOLI.

CAMBIO DEL DISPOSITIVO DI RACCOLTA

Al momento dell’applicazione del dispositivo occorre tenere presente alcuni accorgimenti pratici: 1) Il foro di apertura del dispositivo deve essere di forma e misura il più possibile simile a quello della stomia; 2)Tutto l’occorrente necessario per il cambio del presidio sempre a portata di mano;

IGIENE E CURA DELLO STOMA E DELLA ZONA PERISTOMALE

Acqua tiepida e sapone neutro (o leggermente acido - 5.5- tipo sapone di Marsiglia) o detergenti specifici

Panno carta (o anche garze in tnt), o eventualmente una spugna morbida. Panno carta per asciugare

(Misuratore di diametro) Forbici con punte arrotondate (se necessarie) Idoneo dispositivo di raccolta (1 o 2 pezzi)

Riordino Smaltire i rifiuti secondo la normativa vigente

Disinfettare e riordinare il materiale utilizzato

Rilevare l’eventuale presenza di

arrossamento, dolore, lesioni della stomia o

della cute peristomale, la quantità e l’aspetto delle

feci, il livello di autonomia della persona.

Durante lo svolgimento del lavoro assegnato, l’OSS deve sapere riconoscere evidenti segni di anomalie e di

cambiamenti della persona assistita che dovrà tempestivamente segnalare all’Infermiere.

IRRIGAZIONE DELLA COLOSTOMIA

Ha lo scopo di svuotare il colon del suo

contenuto di gas, muco,feci e consentire alla persona di svolgere le attività sociali e

lavorative senza timore di perdere materiale fecale.

Lo stoma sull’addome non è sottoposto a un controllo muscolare volontario e può evacuare

a intervalli inregolari. Gli orari delle irrigazioni debbono essere stabiliti in accordo con gli impegni della

persona dopo la ripresa delle sue normali attività

Da evitare...

Non rispettare i tempi dei cambi; Non eseguire un corretto «stoma care»;

Complicanze precoci Edema: eccessiva trazione dell’ansa; Insufficiente diametro di apertura nella parete muscolare o cutanea; Ristagno del contenuto fecale; Utilizzo di presidi non idonei. Emorragia intra e peristomale: Eccessiva esteriorizzazione dell’ansa; Emostasi difettosa; Coaugulopatie; Microtraumi da cattiva gestione. Ischemia e/o necrosi Dermatiti: Malposizionamento; Utilizzo di disinfettanti sulla cute peristomale; Materiale protesico non idoneo; Posizionamento non corretto del presidio. Retrazione: Errore di confezionamento dello stoma; Eccessivo spessore della parete addominale(obesi). Suppurazoni,ascessi peristomali: contaminazione intraoperatoria per fuoriuscita di feci dall’intestino mal preparato

Complicanze tardive Dermatiti Ernia(cedimento della parete addominale,errore chirurgico nel confezionamento) Fistola(da trauma,da suppurazione,legate alla patologia primaria e. morbo di Crohn) Prolasso(eccesiva ampiezza dell’incisione parietale e cutanea,scarsa fissazione viscero parietale Stenosi(esiyi di:incisione cutanea inadeguata,processo suppurativo,retrazione precoce,ischemia e necrosi) Emorragia(varici,farmaci,malattie infiammatorie,microtraumi da mal gestione,eccessiva esteriorizzazione dell’ansa Traumi(perforazione dell’ansa in seguito a irrigazione o incanulamento per esami diagnostici,da vestiario inadatto)

LE COMPLICANZE STOMALI

GESTIRE UNA «UROSTOMIA»

Quando non è più possibile assicurare la continuità dell'apparato urinario

per consentire la fuoriuscita dell'urina per via naturale,

è necessario un intervento di stomia urinaria o urostomia.

Si tratta del confezionamento di un nuovo orifizio sulla parete

addominale per favorire l'eliminazione spontanea

dell'urina.

UROSTOMIA A livello urinario si possono collegare all’esterno:

Il rene > Nefrostomia

L’uretere > Ureterostomia

La vescica > Cistostomia

La stomia è priva di sfintere e di un muscolo in grado di dilatarsi o stringersi a comando, pertanto, questo

intervento, provocando l’impossibilità del controllo volontario delle eliminazioni, rende necessario l’impiego

di dispositivi di raccolta.

COME GESTIRE UN'UROSTOMIA

L'urina è un flusso liquido che fuoriesce in modo continuo dalla stomia.

Per facilitare la sostituzione della sacca (sistema di raccolta monopezzo o a due pezzi), è consigliabile

eseguire questa operazione prima di fare colazione per limitare il flusso dell'urina

durante il cambio della sacca.

Ricordarsi di svuotare regolarmente la sacca nell'arco della giornata per evitare che non aumenti

eccessivamente di volume (e di peso), riducendo l'aderenza del dispositivo di raccolta alla cute.

GESTIRE UNA «TRACHEOSTOMIA» Un intervento chirurgico che consiste nell'incisione chirurgica della trachea, per

aprire una via respiratoria alternativa a quella naturale

Viene praticata di routine nei

pazienti che necessitano

di intubazione

endotracheale per periodi, in

genere, superiori ad una

settimana (es. stato

di coma prolungato), o

all'inizio di interventi chirurgici

alla testa e al collo che

rendono impossibile

l'intubazione.

Tracheotomia Percutanea È una moderna variante della tecnica chirurgica classica,

praticata in rianimazione direttamente al letto del

paziente, che ha gradualmente sostituito, in terapia

intensiva, la tecnica chirurgica.

Utilizza un approccio dilatativo e poco invasivo per creare

lo stoma (apertura).

È una procedura reversibile ed è impiegata nei pazienti

che necessitano di una prolungata assistenza

respiratoria artificiale

I differenti sistemi impiegati variano per il tipo di

strumento usato per dilatare la trachea e creare lo stoma.

Medicazione e cura dello stoma Il rischio di dislocazione della stomia è elevato nei primi giorni: occorrono 4 giorni perché si

stabilizzi una stomia chirurgica e 7 per una percutanea.

Il tubo va fissato cercando di evitare una compressione (e pressione) eccessiva sulla cute: è preferibile fissarlo con gli appositi stabilizzatori, invece che con cerotti per evitare una compressione eccessiva.

Le secrezioni che si raccolgono attorno allo stoma provocano rumore e gorgoglii, ma anche macerazione della cute e infezioni.

La sede va pulita con soluzione fisiologica almeno ogni 24 ore e medicata con tecniche asettiche (no touch).

E’ preferibile usare le medicazioni in commercio e non quelle fatte in casa tagliando la garza.

In caso di infezione si può ricorrere ad acqua ossigenata al 3% o iodopovidone in acqua.

Se lo stoma è arrossato e ha essudato è preferibile fare un esame colturale, ma è inevitabile che le secrezioni si colonizzino con la flora batterica respiratoria.

La frequenza della medicazione dipende dalle condizioni generali del paziente, in genere per la tracheostomia recente va fatta almeno una volta al giorno e tutte le

volte che la medicazione è sporca o bagnata. Le stringhe di fissaggio vanno cambiate tutti i giorni (salvo che nelle prime 24 ore) e se bagnate,

lasse o troppo strette (in genere deve essere possibile mettere un dito tra fascia e collo). E’ fondamentale garantire una buona igiene del cavo orale per evitare che batteri patogeni de cavo orale possono passare alle vie aeree inferiori e causare contaminazione delle secrezioni tracheali, e polmonite, in particolare nei pazienti ventilati.

Se l’umidificazione non è adeguata si può andare

incontro a ostruzione della cannula.

L’aspirazione è una pratica utile per rimuovere le

secrezioni ma è dolorosa per il paziente

e va eseguita quindi solo al bisogno.

E’ sempre più frequente avere in reparto pazienti con una

tracheostomia fresca…è fondamentale che anche il

personale, delle aree non critiche, sappia come gestirla.

CANNULE DA TRACHEOTOMIA Sono molto differenti tra loro, sia per materiale,

dimensione e caratteristiche.

I materiali attualmente utilizzati sono di natura plastica (polivinilcloruro o silicone), mentre in passato erano in

metallo (argento o acciaio inossidabile).[

Le cannule sono disponibili in varie misure, su ogni di essa viene riportato il diametro interno ed esterno e la

lunghezza della cannula, queste misure sono importanti sia per la scelta del presidio a seconda del paziente, sia per le contro cannule, che vanno inserite internamente

alla cannula e permettono con la loro sostituzione o pulizia di mantenere il condotto della tracheotomia pulito.

L’ALIMENTAZIONE PER BOCCA La cannula tracheostomica è sempre un ostacolo alla deglutizione perché

impedisce l’escursione craniale e anteriore del cono laringeo e l’apertura dello sfintere esofageo superiore.

Per aumentare l’efficacia della deglutizione e diminuire il rischio di aspirazioni durante i pasti, la cannula fenestrata deve essere chiusa con tappo o valvola. Durante la deglutizione la cuffia della tracheostomia va sgonfiata e nel frattempo si deve aspirare per evitare il passaggio in trachea di secrezioni raccolte a monte della cuffia.

La cuffia sgonfia (o gonfiata parzialmente) comprime l’esofago creando problemi di deglutizione, si deve quindi valutare che il paziente tolleri lo sgonfiamento della cuffia. Inoltre prima di procedere con l’alimentazione occorre valutare la deglutizione somministrando sorsi di acqua sterile per bocca e se ben tollerati (cioè se non ci sono segni di tosse, desaturazione, aumento della frequenza respiratoria) si può iniziare un’alimentazione con dieta morbida.

Il paziente deve rimanere seduto, con la testa leggermente flessa.

Se non è possibile alimentare il paziente per bocca, si ricorre alla nutrizione parenterale o enterale che viene effettuata attraverso un sondino naso-gastrico

NUTRIZIONE ENTERALE [NE] È UN TIPO DI NUTRIZIONE, EFFETTUATA CON NUTRIENTI

LIQUIDI ARTIFICIALI, CHE VENGONO SOMMINISTRATI MEDIANTE UN SONDINO NEL TRATTO GASTROINTESTINALE.

SNG Sondino naso gastrico, si tratta di un piccolo tubo di gomma o in silicone, che viene introdotto da una narice e passa attraverso il

naso e la parte posteriore dalla cavità orale arriva all’esofago, per poi arrivare allo stomaco.

PEG sonda introdotta tramite stomia digestiva direttamente nello stomaco – gastrostomia. Viene posizionata, direttamente nello

stomaco praticando un foro.

PEJ Sonda introdotta tramite una stomia digestiva, si permette di somministrare i nutrienti direttamente nell’intestino.

Diete speciali per sonde o modulari (specifici per patologia): per diabetici

per neuropatici per epatopatia

per insufficienza respiratoria per immunodepressi

altro

GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA

SITOGRAFIA http://www.siu.it/files/uploads/Linee%20guida/2011/linee%20guida%20-

%20gestione%20della%20urostomia.pdf

http://www.policlinico.mi.it/DiCosaHaiBisogno/Documenti/IleostomiaColostomiaUrostomia.pdf

http://www.infermieritalia.com/gestione-infermieristica-della-tracheostomia/

http://www.med.univpm.it/sites/www.med.univpm.it/files/Stomie_intestinali_paziente_def.pdf

http://www.reteoncologica.it/formazione/slide-gallery

http://www.ausl.pe.it/allegati/polodidattico/oss2015/materialedidattico/Gestione%20delle%20stomie.pdf

Disciplina: ASSISTENZA IN AMBITO CHIRURGICO Area: Tecnico-operativa Docente:Prof.ssa LEONZIO RITA