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STOMIA COMPLICATA, ACCESSORI STOMALI E DISPOSITIVI DI RACCOLTA:
indicazioni e proposte
Mario ANTONINI Inf.re Stomaterapista/esperto Wound Care - USL 11 Empoli
Prof. Università degli Studi di Firenze
1. STOMA PERFETTO
• Lo stoma perfetto non esiste
2. CONOSCERE LA STOMIA
• Il tipo di stomia, come è stata fatta, etc.
3. Non fermarsi mai alla prima valutazione
• E nemmeno al disegno pre-operatorio
4. Cercare di capire il problema
5. Conoscere i presidi
• Tutti, anche quelli che non vengono mai utilizzati, oppure che non vengono ritenuti idonei, prima o poi possono tornare utili
PENTAGOLO DEL BUON STOMATERAPISTA
DISPOSITIVI DI RACCOLTA
Monopezzo/2 pezzi
Colo/Ileo/Uro
Altri sistemi di raccolta
FLOW-CHART PER LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA
PRESIDIO
MONOPEZZO 2 PEZZI
Quale?
Convesso Piano Piano Convesso
Deve essere estremamente conformabile alle irregolarità della cute peristomale
Considerare il n° cambi/die
È più rigido (quindi valutare la sede)
Può richiedere l’utilizzo della cintura e altri accessori
Può essere sufficiente utilizzato insieme ad anelli idrocolloidali convessi (dove l’introflessione o irregolarità non è molto accentuata)
Attenzione al quantitativo utilizzato
Pre-tagliato o ritagliabile?
Utilizzo di accessori in associazione (anelli, pasta, cintura)
SISTEMA MONOPEZZO
Nei sistemi di raccolta monopezzo la sacca e la barriera cutanea sono integrate. Questi dispositivi sono progettati per coniugare massima discrezione, semplicità e flessibilità in un sistema a basso profilo. Sono disponibili nella versione ritagliabile e pretagliata.
SISTEMA A DUE PEZZI
La sacca si unisce alla placca mediante un sistema di aggancio.
Nei sistemi a due pezzi sacca e placca sono separati. Ciò permette di sostituire la sacca senza rimuovere la barriera cutanea. Un anello in plastica permette l’aggancio tra sacca e placca percepibile al tatto.
SISTEMA A DUE PEZZI CON AGGANCIO ADESIVO
In questo sistema sacca e placca sono unite insieme tramite un anello in schiuma adesiva e una base di adesione eliminando la presenza della flangia rigida presente nei tradizionali sistemi a due pezzi. Il meccanismo di aggancio in schiuma offre una maggiore flessibilità ed un basso profilo sotto gli abiti.
SACCA COLO
SACCA COLO (CHIUSA)
• La sacca per la colostomia ha il fondo chiuso, poiché le feci sono poltacee o addirittura formate.
SISTEMI PER COLOSTOMIA
Sistema 2 – pezzi Sistema 1 - pezzo
Placca con flangia
Sacca con barriera i integrata idrocolloidale
Filtro
Tessuto non tessuto
Sacca con flangia
Tessuto non tessuto
Filtro
Aggancio per cintura
SACCA ILEO
SACCA ILEO (APERTA)
• Il presidio di raccolta per la ileostomia è a fondo aperto in modo da drenare agevolmente le feci che sono fluide.
• Ciò permette di evitare il continuo distacco del presidio dalla cute limitando il rischio di lesioni.
Sacca con flangia
Placca con flangia
Morsetto Chiusura integrata
TNT
Barriera idrocollidale
Adesivo
Sistema 2 – pezzi Sistema 1 - pezzo
SISTEMI PER ILEOSTOMIA
SACCA URO
SACCA URO (RUBINETTO)
• Le sacce per le urostomie sono presenti in tutte le versioni, monopezzo, due pezzi, con aggancio adesivo.
• Presentano un rubinetto di scarico al quale può essere collegata una sacca da urina da letto.
Adesivo
Sistema 2 – pezzi Sistema 1 - pezzo
Sacca con flangia
Placca con flangia
Valvola drenaggio Tappini di sicurezza
TNT
Barriera idrocollidale
No Reflux
SISTEMI PER UROSTOMIA
SACCA URO
SACCA URO (CON RUBINETTO))
• La sacca per l’urostomia ha sistema di svuotamento che può essere connesso ad una sacca da urina da letto o da gamba.
• Inoltre deve essere provvista di valvola antireflusso che non deve essere danneggiata facendovi passare il tutore ureterale
DISPOSITIVO PER IL CONTROLLO DELLA CONTINENZA – VITALA TM
CONTINENCE CONTROL DEVICE - VITALATM
• È un dispositivo non
invasivo che ripristina la continenza fino a 12 ore al giorno, consentendo ai pazienti stomizzati di gestire la stomia senza dover indossare una sacca.
DUE PEZZI: I PREGI…
Evitano distacchi troppo frequenti, quindi maggiore
protezione della cute
La sacca è facile da mettere e rimuovere, quindi adatta a
persone non completamente autosufficienti, che dovranno
farsi aiutare solo per l’applicazione della placca.
…I DIFETTI
Di solito il presidio è più pesante della sacca
monopezzo, e meno discreto sotto gli abiti.
MONOPEZZO: I PREGI…
La sacca unica è di solito più leggera e flessibile del sistema a due pezzi.
È discreta sotto gli abiti
Ad ogni cambio la cute viene detersa dando una
sensazione di “pulito”
…I DIFETTI
La sacca va cambiata più di una volta al giorno
sottoponendo ogni volta la cute al trauma da strappo.
• La barriera, sia nei presidi a due pezzi che in quelli monopezzo, può essere sia piano che convesso. Quest’ultimo è utilissimo per apparecchiare le stomie retratte o con cute peristomale non regolare, spesso in associazione a una cintura elastica.
STOMIE PEDIATRICHE
PRESIDI PER ALTI FLUSSI
PRESIDI PER FISTOLE/DRENAGGI
ACCESSORI DA STOMIA
Pasta protettiva
Polvere
Kit da irrigazione
Anelli e strisce idrocolloidali
Cintura
Deodoranti
Film protettivo per la cute peristomale
Spray remover
PASTA PROTETTIVA
È ideale per livellare le pliche cutanee, cicatrici e rughe.
Può essere utilizzata intorno alle fistole e riduce il rischio di infiltrazione di effluenti.
È utile per aumentare il tempo di utilizzo del presidio di raccolta.
Può essere utilizzato in associazione agli anelli in stomie particolarmente difficoltose.
1. Distribuire la pasta su un dito inumidito
2. Applicarla sulla zona da riempire fino ad ottenere una superficie uniforme.
In caso di irritazione, lasciare evaporare l’alcool per qualche istante prima di procedere all’applicazione
POLVERE
La polvere protegge la pelle irritata intorno allo stoma, assorbendo l’eccesso di umidità e favorendo l’adesione del dispositivo sulla cute.
1. Dopo aver pulito la cute, applicare un sottile strato di polvere, soffiando via quella in eccesso
2. La polvere può essere usata anche insieme alla pasta
KIT DA IRRIGAZIONE
Può essere utilizzato per l’irrigazione nei pazienti con colostomie terminali sinistre (Miles e Hartmann), ma anche nelle trasversostomie sinistre.
Può essere utilizzato nelle Ileostomie e Trasversostomie destre per il Trascorrente.
ANELLO IDROCOLLOIDALE
Anelli e strisce idrocolloidali modellabili prive di alcol. Crea un sigillo intorno alla stomia prevenendo il rischio di infiltrazioni. È ideale per essere utilizzato nelle seguenti situazioni: • Pliche cutanee, cicatrici e
retrazioni della stomia • Fornisce maggiore protezione in
presenza di Dermatiti • Offre maggiore resistenza
contro le infiltrazioni • Incrementa la durata di utilizzo
del presidio di raccolta
CINTURA
La cintura può essere utilizzata sia sul presidio monopezzo, sia sul sistema a due pezzi. Viene utilizzata nelle stomie difficili, ed aumenta la durata di permanenza del presidio di raccolta.
DEODORANTI
Bustine gelificanti anti-
odore
Deodorante lubrificante
• Bustine gelificanti per il controllo degli odori. Sono inoltre indicate per la gestione di feci liquide.
• Il deodorante lubrificante neutralizza gli odori.
FILM PROTETTIVI PERISTOMALI
• Protegge la cute dal contatto con gli effluenti e l’adesivo • Crea una pellicola traspirante tra cute e
placca • Non brucia. Inodore, privo di alcool e
sostanze oleose • Si asciuga rapidamente e crea una
prolungata protezione tramite un film in silicone
• Favorisce una buona adesione del dispositivo
• Film protettivo in silicone • Indicato per l’utilizzo ad ogni cambio del
dispositivo • Il dosatore spray è stato realizzato per
creare una pellicola protettiva uniforme • Riduzione di ostruzioni e blocchi
SPRAY REMOVER
• Silicone. • Non brucia. Inodore, privo di alcool e
sostanze oleose • Si asciuga rapidamente, facile da usare,
non lascia residui • Consente di rimuovere l’adesivo
rapidamente ed in modo atraumatico • Lascia la cute liscia e setosa • Lo spray è indicato per facilitare la
rimozione della barriera cutanea. Non occorre risciacquare.
STOMIE COMPLICATE
CASO CLINICO N.1: Paziente con Sigmoidostomia
definitiva
CASO CLINICO N.2: Riduzione di abnorme tessuto
iperproliferativo
CASO CLINICO N.3: Lesione ulcerativa su UCS
Caso Clinico n.4: Ileostomia su ampia deiscenza di ferita
chirurgica
CASO CLINICO N.1
PAZIENTE PORTATORE DI
SIGMOIDOSTOMIA DEFINITIVA
G.G. maschio, di anni 78, sottoposto ad intervento
chirurgico di Amputazione addomino-perineale sec.
Miles, con confezionamento di sigmoidostomia
terminale definitiva.
Dopo la dimissione (intervento effettuato presso
altro presidio), si presenta all’ambulatorio senza
appuntamento, dicendo che i sacchetti non stanno
attaccati e che ha dolore alla stomia.
Il paziente è stato dimesso con presidio
monopezzo.
Il paziente viene richiamato a controllo dopo
un anno…..
CASO CLINICO N.2
RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO
IPERPROLIFERATIVO
19.08.2009
1. C.L., maschio, 65 anni, portatore di ileostomia di protezione da oltre 10 anni a seguito di intervento chirurgico di proctocolectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU).
2. A maggio 2009 il paziente è stato nuovamente sottoposto ad intervento chirurgico di dilatazione della stomia per stenosi serrata.
3. Giunge presso il nostro Ambulatorio per la PRESCRIZIONE DEL PRESIDIO DI RACCOLTA.
1 2
TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
ILEOSTOMIA
Presenza di segni clinici soggettivi quali bruciore e dolore e oggettivi quali il sanguinamento.
L’eziologia della lesione, sebbene non correttamente descritta dal paziente, è sicuramente da ascrivere a errata gestione della stomia con foro di diametro troppo elevato. La continua irritazione di materiale fecale ileale ha provocato la comparsa del tessuto iperproliferativo.
Al fine di inquadrare correttamente la tipologia della lesione il paziente è stato sottoposto a biopsia della lesione che ha rilevato: “Materiale inviato: mucosa peristomale, tre frammenti di cm 0,6 x 0,2 x 0,2; Diagnosi: nessuna documentabile proliferazione neoplastica nei frammenti in esame. Mucosa rivestita da epitelio pavimentoso composto, con discreta flogosi essudativa, produttiva ed angioplastica del corion (tessuto di granulazione)”.
↓NITRATO D’ARGENTO: trattamento protratto nel tempo con discomfort del paziente dovuto alle ripetute causticazioni.
↓INTERVENTO CHIRURGICO: non preso in considerazione a causa del recente intervento chirurgico di dilatazione della stenosi.
↑RIADATTAMENTO PROGRESSIVO DEL FORO DELLA PLACCA: il diametro del foro della placca è stato progressivamente ridotto per proteggere la cute dalla irritazione delle feci e permettere la regressione del tessuto iperproliferativo.
19.08.2009
31.08.2009
30.09.2009
28.10.2009
18.12.2009
CASO CLINICO N.3
LESIONE ULCERATIVA SU
URETEROCUTANEOSTOMIA
15.03.2010
1. Paziente di 79aa sottoposto ad intervento chirurgico di CISTECTOMIA RADICALE per ETP DELLA VESCICA.
2. Paziente dimesso con area necrotica nel punto di inserzione del drenaggio di destra.
3. Al controllo ambulatoriale il paziente presenta necrosi peristomale, tessuto di necrosi nella sede del pregresso drenaggio
29.03.2010
Fistolizzazione della zona peristomale con la zona del pregresso drenaggio
29.03.2010 • Medicazione della lesione ulcerativa • Adattamento del presidio di raccolta (2
pezzi con idrocolloide ritagliato nel punto della medicazione)
• Ripetizione della medicazione ogni 2 giorni
06.04.2010
Recupero dell’uretere rimasto beante, tramite apposizione di nuovi punti di
sutura
29.03.2010 • Sostituzione della tipologia di medicazione • Utilizzo di sistema 2 pezzi con medicazione che
rimane sotto l’idrocolloide • Ripetizione della medicazione ogni 2 giorni
04.05.2010
CASO CLINICO N.4
ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA DI
FERITA CHIRURGICA
14.05.2010
U.A., maschio, 67 anni. Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico di RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO per Etp con confezionamento di Ileostomia di protezione. Dopo l’intervento il paziente presenta: - Assenza di feci dalla ileostomia. - Vomito. -All’esplorazione digitale dell’ansa efferente presenza di una interruzione (rotazione dell’ansa). Dopo circa 5 giorni il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico d’urgenza per resezione di ansa ileale e nuovo confezionamento di ileostomia di protezione.
24.05.2010. Presidio utilizzato DANSAC NOVA 2 FOLDUP 70MM. Si inizia a vedere materiale purulento dalla ferita chirurgica.
Detersione della lesione con abbondante Soluzione Fisiologica. La lesione viene medicata.
Il presidio viene modellato per permettere alla medicazione di drenare il materiale purulento.
Apparecchiamento della stomia a conclusione della medicazione. Rinnovo della medicazione ogni 2 giorni.