1BAB IPENDAHULUAN

Herpes zoster merupakan reaktivasi laten virus varisela zoster dalamsensorik akar dorsal atau saraf ganglia kranial, dan biasanya bermanifestasisebagai ruam vesikular sepanjang dermatom tubuh. Infeksi varisella primer viruszoster menyebabkan varisella (cacar air) yang biasanya bermanifestasi sebagairuam vesikel.5

Insiden herpes zoster di Amerika Serikat diperkirakan mencapai 1 juta kasusper tahun, dengan usia sebagai faktor risiko 10 -20%. Selain penuaan,imunosupresi akibat human immunodeficiency virus (HIV) , neoplasmakeganasan hematologi, transplantasi sel induk hematopoietik meningkatkan risikoterjadinya herpes zoster secara signifikan. Meskipun herpes zoster jarangmenyebabkan kematian atau rawat inap di rumah sakit, morbiditas, nyeri dan

postherpetic neuralgia (PHN), namun berakibat pada kualitas hidup seseorang.2Penelitian yang dilakukan di AS, Kanada, Israel, Taiwan dan Jepang

dilaporkan bahwa kejadian herpes zoster sesuai umur dalam total populasi 3,4 -5per 1.000 orang pertahun dan 8-11 per 1000 orang usia diatas 65 tahun. Insidenherpes zoster di Israel sebesar 3,46 per 1.000 orang dari total populasi dan 12,8per 1.000 orang pada pasien immunocompromis. Di Australia dilaporkan herpeszoster meningkat pada orang dewasa usia 50 tahun 10/1000 orang.7

Faktor risiko utama untuk herpes zoster adalah dengan meningkatnya usia.Meningkatnya waktu setelah terinfeksi varisella, terjadi penurunan tingkatkekebalan sel T untuk virus zoster varisela. Risiko tersebut lebih tinggi padaperempuan dibandingkan pada laki-laki. Orang dengan immunocompromisedengan gangguan imunitas sel-T,termasuk penerima transplantasi sel induk organatau hematopoietik, mereka yang menerima terapi imunosupresif, dan orang-orang dengan limfoma, leukemia, atau human immunodeficiensi virus (HIV),berada pada peningkatan risiko untuk herpes zoster.4

Gejala dari herpes zoster yaitu timbul rasa nyeri, gatal pada dermatom yangtimbul lesi. Lesi berbentuk ruam vesikel diatas kulit yang erimatosa. Pilihan terapisaat ini yaitu dengan pemberian antivirus (acylcovir, famciclovir, valacyclovir)mengurangi nyeri akut dan mempercepat resolusi ruam, tetapi kemampuan

2mereka untuk mencegah perkembangan terjadinya post herpetic neuralgia masihkontroversial.8,11

Saat ini telah dikembangkan penggunaan vaksin herpes zoster untukmencegah herpes zoster dan komplikasinya termasuk neuralgia postherpetik.Vaksin herpes zoster efektif dalam mengurangi angka kejadian herpes zoster padaorang 50 tahun keatas. Efektivitas vaksin dalam mencegah herpes zoster sebesar70% untuk orang 50 sampai 59 tahun usia, 64% bagi orang-orang 60 sampai 69tahun, dan 38% untuk orang usia 70 tahun keatas. Namun, kemampuan vaksindalam mencegah postherpetic neuralgia 66% untuk orang 60 sampai 69 tahun.Meskipun efektivitas vaksin untuk mencegah herpes zoster berkurang pada orangyang berusia 70 tahun keatas.5,1

3BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela-zoster yang menyerang kulit dan mukosa. Infeksi ini merupakan reaktivasi virusyang terjadi setelah infeksi primer. 11

2.2 Epidemiologi

Penyebarannya sama seperti varisela, penyakit ini seperti yang diterangkanpada devinisi merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita mendapatvarisela. Kadang kadang varisel ini berlangsung subklinis. Tetapi ada pendapatyang mengatakan kemungkinan tranmisi virus secara aerogen dari pasien yangsedang menderita varisela atau herpes zoster. Virus varicella zoster sangatmenular. Suatu penelitian menunjukkan bahwa tingkat serangan sekunder sebesar75% dengan cacar air. Lebih dari 90% orang dewasa telah terinfeksi meskipunbanyak yang tidak mengetahui subklinis. Oleh karena itu, kebanyakan orangdewasa di Australia berada pada risiko terinfeksi herpes zoster.5,11

2.3 Patogenesis

Infeksi primer dari virus varisela zoster ini pertama kali terjadi di daerahnasofaring. Disini virus mengadakan replikasi dan dilepas ke darah sehinggaterjadi viremia permulaan yang sifatnya terbatas dan asimptomatik. Keadaan inidiikuti masuknya virus ke dalam Reticulo Endothelial System (RES) yangkemudian mengadakan replikasi kedua yang sifat viremia yang lebih luas dansimptomatik dengan penyebaran virus ke kulit dan mukosa. Sebagian virus jugamenjalar melalui serat-serat sensoris ke satu atau lebih ganglion sensoris danberdiam diri atau laten didalam neuron. Selama antibodi yang beredar didalamdarah masih tinggi, reaktivasi dari virus yang laten ini dapat dinetralisir, tetapipada saat tertentu dimana antibodi tersebut turun dibawah titik kritis makaterjadilah reaktivasi dari virus sehingga terjadi herpes zoster. Virus ini berdiam diganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis. Kelainan kulit yang

4timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah persarafan gangliontersebut. Kadang kadang virus ini juga menyerang ganglion anterior, bagianmotorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala gangguan motorik.11

Replikasi dan penularan virus di saraf dan menyebabkan kulit nyeri dantimbul ruam. Pada beberapa orang ruam didahului oleh fase prodromal yangberlangsung 48-72 jam yang terdiri dari parestesia di bagian tubuh dari sarafsensorik yang terkena. Ruam herpes zoster biasanya vesikel, mempengaruhi satudermatom, dan berlangsung selama 3-5 hari sebelum lesi pustul dan keropeng.4, 11

2.4 Gambaran Klinis

Sebelum timbulnya gejala kulit terdapat gejala prodromal baik sistemikseperti demam, pusing , malaise, maupun gejala prodromal lokal seperti nyeri,gatal dan pegal. Setelah itu timbul eritema yang dalam waktu yang singkatmenjadi vesikel yang berkelompok dengn dasar kulit yang eritemotosa dan edema.Vesikel ini berisi cairan yang jenih kemuadian menjadi keruh, dapat menjadipustul dan krusta5,4,11

Lokalisasi penyakit ini adalah unilateral dan bersifat dermatomal sesuaidengan tempat persarafan. Pada susuana saraf tepi jarang terjadi gangguanmotorik, tetapi pada susunan saraf pusat kelainan ini sering timbul. Hiperestesipada daerah yang terkena memberikan gejala yang khas.8,11

Herpes zoster biasanya dimulai nyeri, gatal atau kesemutan di daerah yangterkena. Sensasi abnormal sering digambarkan seperti terbakar, berdenyut ataumenusuk terjadi pada sekitar 75% pasien. Pruritus di wilayah yang terkenadampak. Ruam biasanya unilateral dan dapat mempengaruhi dermatom yangberdekatan, dengan dada, leher dan mata yang paling umum. Secara morfologiawalnya berkembang dari sebuah ruam makulopapular yang terdiri dari kelompokvesikel yang memborok dan kerak selama 7-10 hari. Penyembuhan biasanyasempurna 2-4 minggu.5,11

5Gambar 1. Herpes zoster torakal dermatom T11-T12

2.5 KomplikasiKomplikasi yang sering terjadi akibat herpes zoster adalah neuralgiapascaherpetik dapat timbul pada uasia diatas 40 tahun, presentasinya sekitar 10-15%. Semakin bertambanya usia maka semakin tinggi terjadi. Pada penderitayang tanpa disertai dengan defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi.Sebaliknya pada penderita dengan defisiensi imunitas, infeksi HIV, keganasanatau usia lanjut dapat disertai komplikasi. Vesikel dapat menjadi ulkus denganjaringan nekrotik. Neuralgia pascaherpetik terjadi pada sebagian kecil pasien danlebih sering pada pasien yang lebih tua atau imunosupresi. Nyeri seperti terbakar,dan biasanya dirasakan hampir setiap hari sehingga dapat mengganggu kualitashidup seseorang.4,11

Pada herpes zoster opthalmikus dapat terjadi berbagai komplikasi,diantaranya ptosis paralitik, keratitis,skleritis, uveitis, korioretinitis, dan neuritisoptik. Paralisis motorik terdapat pada 1-5% kasus, yang terjadi akibat penjalaranvirus secara perkontiunilatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yangberdekatan. Paralisis biasanya timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnyalesi. Berbagai paralisis terjadi misalnya di wajah, diafragma, batang tubuh,ekstremitas,vesika urinaria,dan anus. Umumnya akan tumbuh spontan. Herpeszoster oftalmikus terjadi pada 10-25% dari kasus yang melibatkan cabangophthalmicus dari saraf trigeminal dan menghasilkan proporsional tingkat

6komplikasi yang tinggi (50% tanpa adanya antivirus obat). Keratitis terjadi padasekitar dua-pertiga dari kasus dan konjungtivitis, uveitis, retinitis dan glaukomasemua bisa terjadi. Timbulnya vesikel pada hidung (Tanda Hutchinson) karenaketerlibatan cabang nasociliary dari saraf trigeminal telah ditemukan sangatprediktif involvement. Selain itu komplikasi yang jarang timbul yaitu sindromRamsay (keterlibatan ganglion geniculate dari saraf wajah) yang bermanifestasisebagai vesikel dalam saluran pendengaran eksternal dan langit-langit denganhilangnya rasa pada anterior dua-pertiga dari lidah dan kelemahan wajah. Sangatjarang terjadi meningitis aseptik, mielitis, motorik perifer neuropati, sindromserebelum, dan stroke sindrom karena keterlibatan arteri serebral.4,5,8,11

2.6 DiagnosisDiagnosis herpes zoster pada anamnesis didapatkan keluhan berupa

neuralgia beberapa hari sebelum atau bersama-sama dengan timbulnya kelainankulit. Adakalanya sebelum timbul kelainan kulit didahului gejala prodromalseperti demam, pusing dan malaise. Kelainan kulit tersebut mula-mula berupaeritema kemudian berkembang menjadi papula dan vesikula yang dengan cepatmembesar dan menyatu sehingga terbentuk bula. Isi vesikel mula-mula jernih,setelah beberapa hari menjadi keruh dan dapat pula bercampur darah. Jikaabsorbsi terjadi, vesikel dan bula dapat menjadi krusta. Karakteristik dari erupsikulit pada herpes zoster terdiri atas vesikel-vesikel berkelompok, dengan dasareritematosa, unilateral, dan mengenai satu dermatom.4,5

Secara laboratorium, pemeriksaan sediaan apus tes Tzanck membantumenegakkan diagnosis dengan menemukan sel datia berinti banyak. Demikianpula pemeriksaan cairan vesikula atau material biopsi dengan mikroskop elektron,serta tes serologik. Spesimen yang ideal adalah swab dari dasar vesikel pecah dimedia transportasi virus. Hal ini dapat diproses untuk tes antibodi fluorescentlangsung, tes DNA dengan PCR dan kultur virus (mengambil 1-2 minggu dankurang sensitif dibandingkan PCR). 2,4,5

7Gambar 2. Pemeriksaan sediaan apus tes Tzanck ditenemukan sel datiaberinti banyak

2.7 Diagnosis Banding

1. Herpes simplek

2. Impetigo bulosa3. Pemfigoid bullosa4. Varisela

5. Dermatitis herpetiformis

2.8 Tatalaksana

Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, keluhan nyeri diberikananalgetik dan jika disertai adanya infeksi sekunder maka diberikan antibiotik.Antiviral yang sering digunakan yaitu asiklovir dan modifikasinya, misalnyavasiklovir, famsiklovir. Mereka mengurangi keparahan dan durasi penyakit jikadiberikan dimulai dalam waktu 72 jam muncul ruam. Semua pasien dengan zosteroftalmikus harus menerima terapi antivirus bahkan jika itu tertunda melebihi 72jam. Demikian pula, pertimbangan harus diberikan pasien immunocompromised.Pedoman Australia saat ini menyarankan famciclovir (250 mg tiga kali sehariselama tujuh hari, atau jika immunocompromised 500 mg tiga kali sehari untuksepuluh hari) dan valasiklovir (1g tiga kali sehari untuk tujuh hari) sebagai obatpilihan, mengingat mereka yang lebih besar bioavailabilitas. Asiklovir intravena

8(10 mg / kg tiga kali hari) biasanya diperuntukkan bagi pasien denganimmunocompromised, herpes zoster oftalmikus atau keterlibatan sistem sarafpusat seperti mielitis transversa.1,5,8

Saat ini telah dikembangakan berbagai pengobatan mengenai herpes zostersalah satunya vaksin. Di Amerika beredar vaksin Zostavax yangdirekomendasikan oleh US CDC (Centers for Diseases Control and Prevention)untuk mereka yang berusia 60 tahun atau lebih untuk mencegah terjadinyapenyakit herpes zoster pada orang tua. Vaksin Zostavax berisi virus VariselaZoster Virus yang sama dengan vaksin Variella untuk mencegah penyakit cacarair. Dosis vaksin zostavax adalah 0,65 ml diberikan secara injeksi subcutan.7

2.9 Prognosis

Prognosis pada herpes zoster umumnya baik seperti tanda tanda vital,melakukan aktifitas sehari-hari seperti biasa, kembali hidup bersosial, namuntergantung pada tindakan perawatan secara dini yang mencegah neuralgia postherpetik1,4

9BAB IIILAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Rusli NurdinUmur/Jenis Kelamin : 71 tahun/ laki-lakiPekerjaan : SwastaAlamat : Alue naga

Agama : Islam

Suku : AcehNomor CM : 0-97-04-30Jaminan : JKRA

Tanggal pemeriksaan : 7 Agustus 2014

3.2 AnamnesisKeluhan Utama

Bintil bintil pada perut sebelah kanan sejak 4 hari yang lalu.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikonsulkan dengan keluhan timbul bintil-bintil pada perut belakangsejak 4 hari yang lalu, semakin hari bintil bintil semakin bertambah, pasien jugamengeluhkan nyeri, gatal dan panas. Pasien juga mengeluhkan demam. Demamdikeluhkan beberapa hari ini. Saat ini pasien sedang dirawat di ruang mamplamilmu penyakit dalam pria dengan keluhan gangguan perut. Keluhan seperti nyeriperut, mual, muntah dan lemas.

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Pemberian ObatDisangkal

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien.

10

3.3Pemeriksaan Fisik Kulit

Status Dermatologis:Regio : Torakalis Anterior et posterior dextraDeskripsi Lesi: Tampak vesikel dan bula bergerombol diatas kulit yangeritematus, bergerombol, susunan zosteriform, jumlah multipel, distribusiunilateral(Gambar 4)

Gambar 3. Lesi pada Pasien. pada regio torakalis anterior et posterior dextravesikel dan bula bergerombol diatas kulit yang eritematus, jumlah multipel.

11

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang akan direncanakan adalah pemeriksaan Tzank tes.3.5 Resume

Pasien dikonsulkan dengan keluhan timbul bintil-bintil kemerahan padaperut belakang sejak 10 hari yang lalu, semakin hari bintil bintil semakinbertambah, pasien juga mengeluhkan nyeri, gatal dan panas. Pasien jugamngeluhkan demam.

Pada pemeriksaan fisik kulit pada regio torakalis anterior et posterior dextraampak vesikel dan bula bergerombol diatas kulit yang eritematus, bergerombol,susunan zosteriform, jumlah multipel, distribusi unilateral3.6 Diagnosis Banding

1. Herpes simplek

2. Impetigo bulosa3. Pemfigoid vulgaris4. Varisela

5. Dermatitis herpetiformis3.7 Diagnosis Klinis

Herpes zoster regio thorakalis

3.8 Tatalaksana

Terapi sistemik: acyclovir 5x800 mg selama 7-10 hariTerapi topikal:

- Fuson cream (sore).Edukasi:

- Minum obat yang teratur- Jangan digaruk nanti akan terjadi scar.- Meningkatkan daya tahan tubuh seperti makanan bergizi- Boleh mandi- Menular dan harus diisolasi

12

3.9 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam.Quo ad functionam : dubia ad bonam.Quo ad sanactionam : dubia ad bonam.

13

Tabel1. Tabel follow up

7 Agustus2014

8 Agustus2014

Permasalahan:

1. Bintil bintil sudah mulai kering2. Keluhan nyeri sudah mulai

berkurang3. Keluhan gatal sudah mulai

berkurang4. Pasien merasakan tidak enak

badan5. Nafsu makan berkurang6. Tidak ada lesi baru

Assesment:

Herpes zoster

Permasalahan:

1. Bintil semakin kering

2. Nyeri sudah berkurang3. Tidak ada gatal4. Demam sudah tidak dikeluhkan5. Nafsu makan menurun

Assesment:

Herpes zoster

Rencana pemeriksaan

penunjang:

Rencana terapi:

Asyclovir 5x800 mg(H2)PCT tab 3x1Fuson cream

Recana terapi:

Acyclovir 5x800mg(H3)Fusn cream

14

BAB IVANALISA KASUS

Pada anamnesis didapatkan pasien mengeluh adanya muncul bintil bintilcair dan demam, keluhan lain yang dikeluhkan lemas, mual, muntah, dan nyeripada bagian perut. Pada pemeriksaan fisik kulit pada regio torakalis anterior etposterior dextra tampak vesikel dan bula bergerombol diatas kulit yangeritematus, bergerombol, susunan zosteriform, jumlah multipel, distribusiunilateral Diagnosis herpes zoster pada anamnesis didapatkan keluhan berupa.timbul kelainan kulit didahului gejala prodromal seperti demam, pusing danmalaise. Kelainan kulit tersebut mula-mula berupa eritema kemudian berkembangmenjadi papula dan vesikula yang dengan cepat membesar dan menyatu sehinggaterbentuk bula. Isi vesikel mula-mula jernih, setelah beberapa hari menjadi keruhdan dapat pula bercampur darah, kemudian vesikel dan bula dapat menjadi krusta.Karakteristik dari erupsi kulit pada herpes zoster terdiri atas vesikel-vesikelberkelompok, dengan dasar eritematosa, unilateral, dan mengenai satu dermatom.Diagnosis banding pada pasien ini adalah herpes zoster, herpes simplek, impetigobulosa, pemfigoid vulgaris, varisela dan dermatitis herpetiformis.11

Dalam beberapa penelitian, pengobatan herpes zoster yakni denganpenggunaan antivirus baik dengan acylclovir, valacyclovir atau famciclovir telahterbukti baik terhadap pengobatan dan mengurangi rasa sakit. Valacyclovir miripdengan famciclovir dalam hal kemanjuran mengurangi nyeri akut danmempercepat penyembuhan dibandingkan dengan acyclovir, namun valacyclovirdan famciclovir memerlukan dosis harian yang lebih sedikit tetapi lebih mahal.Pengobatan biasanya diberikan selama 7 hari. intravenous asiklovirdirekomendasikan untuk immunocompromised orang-orang yang memerlukanrawat inap dan untuk orang dengan komplikasi neurologis berat.1

Mengenai perbedaan masing-masing diagnosis banding dijelaskan padatabel di bawah ini:

15

Diagnosis Anamnesis PemeriksaanFisik Kulit

PemeriksaanPenunjang

Herpes zoster Bintil bintilkemerahan,nyeri, demam

Vesikel, buladiatas kulit yaneritematus,berkelompok,jumlah multipel.Unilateral

tes Tzanckdenganmenemukansel datiaberinti banyak.

Herpes

simplek

Bintil bintilkemerahan,nyeri, demam

Vesikel, buladiatas kulit yaneritematus,berkelompok,jumlah multipel.bilateral

tes Tzanckdenganmenemukansel datiaberinti banyak.

Impetigobulosa

Muncul bitilbintil diwajah,mukosalainnya

Timbul bulayang bertambahbesar, isi bulamula - mulajernih kemudiankeruh, sesudahpecah tampakkrustakecoklatan.

Pewarnaangramditemukanstaphylococcusaureus

Pemfigoidvulgaris

Muncul bintilbiasanya diwajah, ketiak,lipatan paha

Bula yangberdindingkendur, bilapecahmeninggalkanerosi

Tes klinis yangdapatdilakukanadalahNikolsky sign

varisela Demam, gatal makulaeritematus yangcepatberkembangmenjadi papul,vesikel, pustul,dan krusta

tes Tzanckdenganmenemukansel datiaberinti banyak.

Dermatitisherpetiformis

gatal lesi kulit berupaeritem, papulo-vesikel ataubula berdindingtebal dan tegangdengan isi cairan

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Jeffrey I. Cohen. Herpes Zoster. The New England Journal of Medicine. 2013.369.3

2. Rimland D., Mouanna A., Increasing Incidence of Herpes Zoster amongVeterans. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:10001005

3. Tseng H.F et al., Herpes Zoster Vaccine and the Incidence of Recurrent HerpesZoster in an Immunocompetent Elderly Population. Journal of InfectiousDiseases, 2012

4. Wareham D.W, Breuer J., Herpes Zoster. BMJ 2007;334:1211-5

5. Wehrhahn M.C., Dwyer D.E., Herpes zoster: epidemiology, clinical features,treatment and prevention. Australia Prescr 2012;35:1437

6. Ywn B.P., et al., Herpes Zoster Recurrences More Frequent ThanPreviouslyReported. Mayo Foundation for Medical Education andResearch.2011;86(2):88-93

7. Zoster vaccine for Australian adults | NCIRS Fact sheet: November 2009

8. Schmader, Kennenth E., and Oxman, Michael N., Varicella and Herpeszoster.[book auth.] L Goldsmith, et al. In: Fitzpatricks dermatology in general

medicine. 8th. Edition: McGraw-Hill,Ch.194:2381-2400

9. Australian Gevornment Departement of Health. Australian ImunisationHandbook. 2013. Ed-10

17

10. Dtudahl, Marie, Petzold, Max, and Cassel, Tobias. Disease burden ofherpes zoster in sweden-predominance in the eldely and in women.2013.BMC Infectious Diseases. 13.586

11. Djuanda A., Ilmu Penyakit kulit dan kelamin edisi kelima. 2007. FakultasKedokteran Universitas Indonesia