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PREVALENCIA DE MELANOMA BUCAL EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLÁSICAS “DR. EDUARDO CÁCERES GRAZIANI”
(INEN) 1952 – 2008.
TESIS PRESENTADA POR EL BACHILLER
MARIO MIGUEL FRANZ GUTIÉRREZ MORALES
PARA OBTENER EL TÍTULO PROFESIONAL DE
CIRUJANO DENTISTA
LIMA – PERÚ
2010
PREVALENCIA DE MELANOMA BUCAL EN EL INSTITUTO NACIONAL DE
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS “DR. EDUARDO CÁCERES GRAZIANI”
(INEN) 1952 – 2008.
ASESOR
DR. JUVENAL SÁNCHEZ LIHÓN
DEDICATORIA: A mis padres por
el inmenso amor, apoyo y
confianza que me brindaron sin
duda alguna; y a mi hermano por
su gran cariño.
AGRADECIMIENTOS: Al Dr. Juvenal
Sánchez L. por su colaboración como
asesor del presente trabajo de
investigación. Al Mg. Rafael Morales y la
Mg. Janet Guevara por estar siempre
disponible para apoyarme con la tesis en
medio de tanto trabajo que los rodea, y a
la CD. Vera Espinoza por su incondicional
ayuda.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Descripción de la realidad problemática
1.2 Formulación del problema
1.3 Objetivos de la investigación
1.4 Justificación de la investigación
1.5 Limitaciones del estudio
1.6 Viabilidad del estudio
CAPITULO II MATERIAL Y MÉTODO
2.1 Tipo de investigación 2.2 Universo, población y muestra 2.3 Criterios de inclusión y exclusión 2.4 Diseño metodológico 2.5 Operacionalización de variables 2.6 Plan de recolección y procesamiento de la información CAPITULO III RESULTADOS
CAPITULO IV DISCUSIÓN CAPITULO V CONCLUSIONES CAPITULO VI RECOMENDACIONES CAPITULO VII FUENTES DE INFORMACIÓN ANEXOS
RESUMEN
• Objetivo: Determinar la prevalencia de Melanoma Bucal en el Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani”
(INEN) 1952 – 2008.
• Material y método: El estudio lo constituyeron todas las historias clínicas de
pacientes con diagnóstico clínico y anatomopatológico de Melanoma Bucal
atendidos en el servicio de cabeza y cuello del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas durante el período de 1952–2008. Se recogieron
los datos en una ficha especialmente elaborada para finalmente ser analizados
estadísticamente.
• Resultados: Fueron 97 el número de historias investigadas en la cual se
observó un incremento de casos con el paso de los años. Predominó el sexo
femenino hacia la sexta década. La mayor localización fue en el paladar
presentando un tamaño de lesión mayor ó igual a 4 cm. El tiempo de
enfermedad fue mayor a 1 año. El tratamiento de elección fue la cirugía más
radioterapia y en la mayoría de los casos no presentaban metástasis.
• Conclusión: El Melanoma Bucal es una enfermedad que ha ido en aumento
con el paso de los años, mayor prevalencia en personas de 50 a 59 años,
mayor localización en el paladar, tamaño de lesión mayor a 4 cm, el tratamiento
de elección fue la cirugía con radioterapia, el mayor número de casos no
presentaron metástasis y las historias clínicas no tenían los registros
necesarios para poder calcular la supervivencia.
ABSTRACT
• Objective: To determine the prevalence of Oral Melanoma in the National
Institute of Neoplasic Diseases “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” (INEN) 1952 –
2008.
• Material and method: The study was based on all the medical records of
patients with clinical and anatomopathological diagnosis of Oral Melanoma
treated at the Head and Neck Unit of the National Institute of Neoplasic
Diseases during the time period 1952 – 2008. Data was collected on a chart
specially made to finally be analyzed statistically.
• Results: Were 97 the investigated histories that showed an increase in cases
over the years. There was a female predominance towards the 6th decade.
Most localized to the palate, presenting a lesion size more than or equal to 4
cm.
The duration of the disease was more than one year. The treatment choice was
surgery plus radiation therapy and most cases didn’t present metastases.
• Conclusion: Oral Melanoma is a disease that has been increasing over the
years. Highest prevalence among people between 50 and 59 years old, most
localized to the palate, size lesion more than 4 cm. The treatment choice was
surgery plus radiation therapy and most cases didn’t present metastases and
the clinical histories didn’t have the necessary records in order to calculate
survival.
INTRODUCCIÓN
La mucosa bucal es el revestimiento de la cavidad bucal, se distribuye en la
encía, paladar, labio, carrillos, piso de boca y otras estructuras. La mucosa tiene
generalmente un epitelio escamoso estratificado no queratinizado, que reviste el
músculo, hueso y glándulas salivales pero que puede mostrar varios grados de
queratinización en localizaciones específicas.
Presenta un color más intenso que el de la piel por el grado de
queratinización, espesor y la cantidad de pigmento melánico del epitelio.
Los dos tejidos principales de la mucosa bucal son un epitelio bucal, y un
tejido conectivo subyacente llamado lámina propia o corion.
El epitelio bucal es la barrera primaria entre el medio bucal y los tejidos más
profundos en la cual se encuentran células de Langerhans, células de Merkel y
melanocitos, ésta última son células pigmentarias que producen melanina
situadas en la capa basal del epitelio bucal y de la epidermis, ésta célula es la que
se encarga de dar el color a las mucosas.
La lámina propia compuesta por tejido conectivo, en la cual se apoya el
epitelio bucal, posee células como fibroblastos, macrófagos, mastocitos y células
inflamatorias.1
Los cambios en la pigmentación cutánea pueden indicar importantes
alteraciones primarias de la piel, entre las que tenemos lesiones pigmentarias
benignas y malignas.
Entre las lesiones pigmentarias benignas encontramos al vitíligo, la efélide
(peca), el léntigo, el cloasma, el nevo celular y nevos displásicos.2
Entre las lesiones pigmentarias malignas se encuentra el MELANOMA,
neoplasia altamente maligna originada en las células que producen melanina.
Estas células están localizadas predominantemente en la piel pero también se
encuentran en los ojos, oídos, tracto gastrointestinal, leptomeninges y mucosas
genitales, bucales, nasales y sinusales.
La melanina determina el color de la piel y tiene una función protectora
contra los efectos dañinos de los rayos ultravioleta del sol (UV-A y UV-B) y contra
metabolitos tóxicos. Se desconoce la función de los melanocitos en la mucosa
bucal.
La unidad epidérmica de melanina está representada por un melanocito y la
constelación de queratinocitos vecinos que lo rodean y que entran en contacto
con él, ésta relación induce al melanocito a formar procesos dendríticos para
transferir los melanosomas cargados de melanina hacia el citoplasma de los
queratinocitos mediante un proceso de fagocitosis.
A medida que las personas avanzan en edad, los melanocitos proliferan
formando con frecuencia grupos concentrados de células que producen en la
superficie de la piel máculas o nódulos pequeños de color oscuro, los cuales son
usualmente inofensivos. Parece que en la mucosa bucal ocurre el mismo
fenómeno, ya que se ha reportado que la mayor frecuencia de máculas
pigmentadas ocurre por arriba de los 40 años de edad.
Cuando la proliferación de células ocurre en forma controlada, el resultado
es un tumor benigno denominado nevo, pero cuando los melanocitos crecen en
forma descontrolada producen lesiones deficientemente demarcadas, asimétricas
y pigmentadas de manera irregular constituyendo los melanomas. Algunas veces
los melanomas aparecen como una masa que crece con rapidez sin la formación
previa de un nevo.
El 90% de melanomas aparece en la piel y sólo entre el 1% y 2% de
melanomas ocurren en las mucosas.
Los melanomas de las mucosas son más comunes en la cabeza y el cuello
(55%), seguidos por los de la región ano rectal (24%), tracto genital femenino
(18%) y tracto urinario (3%). Debido al escaso número de melanomas de las
mucosas de cabeza y cuello, en los reportes de esta zona anatómica se suele
incluir a los que se presentan en las fosas nasales, senos maxilares y mucosa
bucal en forma conjunta. Los melanomas oronasales, representan un poco más
del 1% y de éstos, aproximadamente la mitad ocurre en la cavidad bucal (48%); el
resto corresponde a la cavidad nasal (44%) y a los senos paranasales (8%).
Cuando se compara la frecuencia de melanomas bucales con otras
neoplasias malignas de la boca, se encuentra que el carcinoma de células
escamosas o carcinoma epidermoide es marcadamente más frecuente,
representa 87 a 90% de todas las lesiones malignas primarias bucales mientras
que el melanoma bucal sólo alcanza 0.5% de tumores malignos bucales.
Los melanomas bucales se presentan con mayor frecuencia en pacientes de
la tercera edad, con una media hacia la sexta y séptima década.
Aparentemente afecta más a hombres que a mujeres en una relación
hombre:mujer de 2:1.
El sitio más frecuente de aparición para melanomas bucales es el paladar
duro y blando, donde se han reportado más del 40% de los casos. Los
melanomas de la encía representan un tercio y el resto de melanomas bucales se
han descrito en mucosa bucal, labios, lengua, piso de la boca y úvula. El 90% de
melanomas bucales presentan pigmento de melanina, por lo tanto aparecen como
máculas o nódulos con grados variables de pigmentación.
El tratamiento de elección de los melanomas bucales consiste en la
extirpación completa de la lesión con márgenes negativos adecuados.
Adicionalmente se puede emplear radioterapia y quimioterapia. Se han propuesto
electrodesecación y criocirugía para lesiones palatinas superficiales.
El diagnóstico diferencial se establece con tatuaje de amalgama, máculas
melanóticas, nevos bucales, melanoacantoma bucal.3
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Descripción de la realidad problemática; Formulación del problema; Objetivos de la investigación; Hipótesis,
Justificación de la Investigación; Limitaciones del estudio; Viabilidad del estudio.
Descripción de la realidad problemática
De todas las patologías bucales, el cáncer de cavidad bucal se presenta
como una de las más agresivas con pronóstico malo. Entre las patologías de tipo
epitelial se encuentra el Melanoma Bucal representando solo un 0.5% de tumores
malignos bucales.
El Melanoma Bucal es una neoplasia maligna poco frecuente de alto
potencial metastásico, comparándose con otras neoplasias malignas de la boca el
carcinoma epidermoide o carcinoma de células escamosas, que es más frecuente
representando un 87-90%; por lo que respecta al Melanoma Bucal la mayor parte
de la información disponible sobre sus características clínicas, epidemiológicas e
histopatológicas proviene de series pequeñas de casos, generalmente realizadas
en otros países.
La necesidad de un diagnóstico precoz es fundamental en el rol de nuestra
profesión para identificar lesiones pre-cancerosas, esto es de importancia para
intervenir en la calidad de vida de los pacientes.
Por lo tanto el problema se basa en el desconocimiento de sus factores
clínicos, epidemiológicos, distribución y la supervivencia de pacientes con
Melanoma Bucal en el Perú, ya que aún no se ha realizado ningún tipo de
investigación referente a esta neoplasia en el país.
El problema corresponde al área de la patología bucal.
Formulación del problema
Teniendo en cuenta que no se encuentran estudios descriptivos de
Melanoma Bucal en el Perú, resulta importante conocer: ¿CUÁL ES LA
PREVALENCIA DE MELANOMA BUCAL EN LOS PACIENTES DEL INSTITUTO
NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS “DR. EDUARDO CÁCERES
GRAZIANI” (INEN) 1952 – 2008?
Objetivos de la investigación
Objetivo general:
• Determinar la prevalencia de Melanoma Bucal en los pacientes del Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani”
(INEN) 1952 – 2008.
Objetivos específicos:
• Determinar los factores epidemiológicos de edad y sexo de pacientes con
Melanoma bucal en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
“Dr. Eduardo Cáceres Graziani” (INEN) 1952 – 2008.
• Determinar las características clínicas predominantes como localización de
la lesión, tamaño de lesión y metástasis de Melanoma Bucal en el Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani”
(INEN) 1952 – 2008.
• Determinar la evolución de la enfermedad según el tiempo de enfermedad,
tipo de tratamiento y tiempo de supervivencia de los pacientes con
Melanoma Bucal.
Hipótesis
• Existe mayor prevalencia de Melanoma Bucal en el Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” (INEN) 1952 –
2008 localizado a nivel del paladar que en otras zonas de la cavidad bucal.
Justificación de la investigación
La investigación se justifica por las siguientes razones:
Porque demostrando la prevalencia de los diversos factores epidemiológicos
que caracterizan el Melanoma Bucal se podrá contribuir a tomar acciones
preventivas en contra de este tipo de neoplasia.
El estudio tuvo una importancia social ya que aportó al conocimiento más
detallado de Melanoma Bucal según sus factores epidemiológicos, características
clínicas, contribuyendo a la salud pública en el Perú.
Limitaciones del estudio
• Las historias clínicas que no tuvieron los datos completos.
• Historias clínicas que no ofrecieron los estudios concluyentes para el caso
de supervivencia.
Viabilidad del estudio
El presente estudio es viable porque:
En el Perú encontramos pacientes con Melanoma Bucal atendidos en el
centro especializado en neoplasias INEN, institución que diagnostica y brinda
tratamiento a este tipo de enfermedad desde su fundación hasta la actualidad.
Además el estudio es viable porque, tiene sustento teórico el cual encontramos en
libros, artículos científicos, revistas, etc. y se cuenta con los recursos económicos
y medios para su desarrollo.
CAPÍTULO II
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de investigación; Universo, población y muestra; Criterios de inclusión y exclusión ; Diseño
metodológico; Operacionalización de variables; Plan de recolección y procesamiento de la información.
Tipo de investigación
El presente estudio es de tipo Descriptivo, Retrospectivo, Transversal y de
Serie de casos.
• Descriptivo.- Se detalló las características de las variables obtenidas de las
historias clínicas.
• Retrospectivo.- Se trabajó con información recabada con anterioridad
procedente de las historias clínicas de los pacientes atendidos en el INEN.
• Transversal.- Se recogieron los datos en un momento determinado, al recabar
la información de la historia clínica.
• Serie de casos.- Porque se analizaron todos los casos presentados en el
INEN desde su fundación hasta el 2008.
Universo, población y muestra
Universo:
El universo del estudio estuvo conformado por todos los pacientes
atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas desde 1952
hasta el año 2008.
Población:
La población de estudio estuvo compuesto por todas las historias clínicas de
los pacientes atendidos en el servicio de cabeza y cuello del INEN durante el año
1952 hasta el 2008.
Muestra:
La muestra de estudio la constituyeron todas las historias clínicas con
diagnóstico clínico y anatomopatológico de Melanoma Bucal atendidos en el
servicio de cabeza y cuello del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
durante el período de 1952 – 2008.
Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión:
Diagnóstico establecido de Melanoma Bucal
Que no exista evidencia de melanoma primario extraoral.
Que la historia clínica contenga la siguiente información: fecha
de ingreso, nombre, edad, sexo, tiempo de la enfermedad,
tamaño del tumor, localización, tratamiento recibido y
metástasis.
Criterios de exclusión:
Se excluye a todas aquellas historias con información
insuficiente, incompleta, o dudosa relacionada con los
criterios de inclusión.
Diseño metodológico
El estudio proyectado fue descriptivo ya que se analizaron y describieron
los datos de 97 historias clínicas con diagnóstico clínico patológico de Melanoma
Bucal en el INEN desde los años 1952 hasta 2008 en unas Fichas de recolección
de datos especialmente elaboradas para este estudio, luego se elaboró una base
de datos utilizando el programa Microsoft Excel para su análisis estadístico en el
Software SPSS versión 15.0 en español, finalmente una vez obtenidos los
resultados se pudo definir cuál es la prevalencia de Melanoma Bucal en el INEN.
Operacionalización de variables
Variable Dependiente:
Melanoma Bucal
Variable Independiente:
Pacientes del Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas (INEN) 1952 – 2008.
MATRIZ DE CONSISTENCIA
TITULO FORMULACIÓN
DEL PROBLEMA
OBJETIVO GENERAL
FORMULACIÓN DE LA
HIPÓTESIS VARIABLE DEFINICIÓN
CONCEPTUAL TIPO ESCALA
DE MEDICIÓN
INDICADOR CATEGORÍA
Prevalencia de Melanoma Bucal en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” (INEN) 1952-2008.
¿Cuál es la Prevalencia de Melanoma Bucal en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” (INEN) entre 1952 y el 2008?
Determinar la prevalencia de Melanoma Bucal en los pacientes del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” (INEN) 1952-2008
Existe mayor prevalencia de Melanoma Bucal en los pacientes del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” (INEN) 1952 – 2008 localizado a nivel del paladar que en otras zonas de la cavidad bucal.
Dependiente MELANOMA BUCAL Independiente PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS “DR. EDUARDO CÁCERES GRAZIANI” (INEN) 1952-2008
Tumor maligno de células melanocíticas atípicas de la mucosa de la cavidad bucal. Enfermos atendidos en el INEN desde 1952 hasta el 2008.
Cualitativa Cualitativa
Nominal Nominal
‐ Localización
de la lesión
‐ Tamaño de la lesión
‐ Edad
‐ Sexo
‐ Tiempo de
enfermedad
‐ Tipo de tx ‐ Metástasis
‐ Supervivencia
Paladar Reb. Alveolar sup. Reb. Alveolar inf. Lengua Labios Carrillo Piso de boca ≥ a 4cm / < a 4cm De 10 a 19 años De 20 a 29 años De 30 a 39 años De 40 a 49 años De 50 a 59 años De 60 a 69 años De 70 a 79 años De 80 a 89 años De 90 a 99 años No registra Masculino / Femenino < de 3 Meses 3-6 meses 7–12 meses > a 1 año Indeterminado Cx + Rt + Qt Cx + Rt Cx + Qt Rt + Qt Rt Qt Sin Tx Presencia / ausencia Vivo Fallecido Perdido de vista
Reb= reborde; Sup= superior; Inf= inferior; Cx= cirugía; Rt= radioterapia; Qt= quimioterapia; Tx= tratamiento.
Plan de recolección y procesamiento de la información
Se obtuvo la autorización del Instituto de Enfermedades Neoplásicas INEN
para el acceso a las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de
Melanoma Bucal durante los años 1952 – 2008.
El número de historias clínicas que se encontraron para realizar el presente
estudio fueron 97.
Los datos de la anamnesis, diagnóstico, tratamiento de los pacientes
seleccionados obtenidos de cada historia clínica fueron registrados en una ficha
de recolección de datos elaborada especialmente para este estudio (anexo 1).
Luego con la información recabada se procedió a elaborar una base de
datos en el programa Excel. Los análisis estadísticos se realizaron en el programa
SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 15.0, en español.
Técnicas para el procesamiento de la información
El análisis descriptivo para cada variable se realizó mediante el uso de
tablas de frecuencias utilizando el programa SPSS, indicando sus porcentajes.
Se consideraron significativos los valores de p < 0,05 (95%).
CAPITULO III RESULTADOS
TABLA Nº 1
Distribución de Indicadores de Estudio según Categorías en los pacientes con Melanoma Bucal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima- Perú, en el periodo de 1952 - 2008.
Indicadores Categoría Nº Pacientes
Edad De 10 a 19 años De 20 a 29 años De 30 a 39 años De 40 a 49 años De 50 a 59 años De 60 a 69 años De 70 a 79 años De 80 a 89 años De 90 a 99 años No registra
02 (02.1%) 03 (03.1%) 16 (16.5%) 12 (12.4%) 26 (26.8%) 22 (22.7%) 12 (12.4%) 00 (00.0%) 01 (01.0%) 03 (03.1%)
Sexo Masculino Femenino
46 (47.4%) 51 (52.6%)
Localización de la
lesión Paladar Reborde alveolar superior Reborde alveolar inferior Lengua Piso de boca Carrillo Labios
46 (47.4%) 27 (27.8%) 11 (11.3%) 05 (05.2%) 01 (01.0%) 03 (03.1%) 04 (04.1%)
Tamaño de la lesión Menor a 4 cm. De 4 cm a más
40 (41.2%) 57 (58.8%)
Tiempo de enfermedad
Menos de tres meses De 3 a 6 meses De 7 a 12 meses Más de un año Indeterminado
30 (30.9%) 18 (18.6%) 11 (11.3%) 37 (38.1%) 01 (01.0%)
Tipo de tratamiento Quirúrgico Quirúrgico con Radioterapia Quimioterapia Quimioterapia con Radioterapia Radioterapia Quirúrg. con Quimiot.y Radiot. Quirúrgico con Quimioterapia Sin tratamiento No registra
21 (21.6%) 37 (38.1%) 01 (01.0%) 03 (03.1%) 15 (15.5%) 01 (01.1%) 02 (02.1%) 11 (11.3%) 06 (06.2%)
Metástasis Presenta No presenta
30 (30.9%) 67 (69.1%)
Tiempo de supervivencia
Vivo Fallecido Perdido de vista
04 (04.1%) 20 (20.6%) 73 (75.3%)
TABLA Nº 2 Número de casos presentados por año en los pacientes con
Melanoma Bucal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima – Perú, en el periodo de 1952
hasta el 2008.
Años Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
1960 1 1.0 1.0 1961 4 4.1 5.2 1962 1 1.0 6.2 1965 1 1.0 7.2 1966 1 1.0 8.2 1967 1 1.0 9.3 1968 2 2.1 11.3 1969 1 1.0 12.4 1971 3 3.1 15.5 1975 3 3.1 18.6 1976 1 1.0 19.6 1978 4 4.1 23.7 1979 1 1.0 24.7 1980 3 3.1 27.8 1981 3 3.1 30.9 1982 1 1.0 32.0 1984 1 1.0 33.0 1985 1 1.0 34.0 1986 4 4.1 38.1 1987 3 3.1 41.2 1988 1 1.0 42.3 1989 3 3.1 45.4 1990 2 2.1 47.4 1992 2 2.1 49.5 1993 3 3.1 52.6 1994 5 5.2 57.7 1995 1 1.0 58.8 1996 3 3.1 61.9 1997 1 1.0 62.9 1998 1 1.0 63.9 1999 2 2.1 66.0 2000 5 5.2 71.1 2001 2 2.1 73.2 2002 1 1.0 74.2 2003 4 4.1 78.4 2004 3 3.1 81.4 2005 3 3.1 84.5 2006 2 2.1 86.6 2007 6 6.2 92.8 2008 7 6.8 100.0 Total 97 100.0 100.0
• El 2008 fue el año donde se presentó la mayor frecuencia de pacientes con
7 casos (6.8%), seguido del año 2007 con 6 casos (6.2%).
GRÁFICO N°1 Número de casos presentados entre 1952 y el 2008 de pacientes con
Melanoma Bucal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú.
• En el gráfico se observa que desde la década del 60 a la actualidad se
observa un incremento continuo de casos con Melanoma Bucal en el Perú.
TABLA N°3 Distribución de casos según Edad, Sexo y Localización de la lesión en los pacientes con Melanoma Bucal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú, en el periodo de
1952 hasta el 2008.
Edad (años)
10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 a 89 90 a 99
M F M F M F M F M F M F M F M F M F Paladar
0 1 0 0 1 6 1 2 10 4 7 7 4 2 0 0 0 0
Reborde alveolar superior 0 0 0 1 4 1 2 3 3 2 2 3 0 3 0 0 1 0
Reborde alveolar inferior 1 0 0 0 2 0 1 1 1 3 0 0 1 1 0 0 0 0
Lengua 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0
Piso de boca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Carrillo 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Labios 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
• Los pacientes de 50 a 59 años de edad masculinos con lesión en el
paladar fueron los más frecuentes, seguido de los hombres y mujeres de
60 a 69 años.
• Solo un paciente del rango de 50 a 59 años de sexo femenino obtuvo
lesión en piso de boca.
GRÁFICO N°2 Distribución de casos según edad (por décadas) en los pacientes con Melanoma Bucal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
“Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú, en el periodo de 1952 hasta el 2008.
• Con respecto a la edad, la media de este grupo poblacional se encuentra en
los 52.85 ± 1.6 años, comprendida entre los 13 hasta los 96 años, la
mayoría de los casos corresponde al rango entre los 50 a 59 años con 26
casos (26.8%) de edad. Seguidos de los pacientes comprendidos en el
rango entre los 60 y 69 años, con 22 casos (22.7%). En este recuento de
casos no se reportaron pacientes en la novena década de vida y solo un
caso corresponde al rango de 90 a 99 años. Puede describirse la mayor
prevalencia de casos por encima del valor medio.
GRÁFICO N°3 Distribución de casos según sexo en los pacientes con Melanoma Bucal
del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú, en el periodo de 1952 hasta el 2008.
• La mayor frecuencia de pacientes con Melanoma Bucal se presentó en
el sexo femenino con un 52.6% (51/97)
• El sexo masculino obtuvo 47.4% (46/97)
• La relación hombre:mujer es 0.9:1.
GRÁFICO N°4 Distribución de casos según localización en cavidad bucal, en los
pacientes con Melanoma Bucal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú, en el periodo de
1952 hasta el 2008.
• La mayor frecuencia de localización de Melanoma Bucal fue en el
paladar con 46 de 97 pacientes que equivale a un 47.4%, seguido del
reborde alveolar superior con 27 pacientes.
• La menor localización de Melanoma Bucal fue en piso de boca
obteniendo solo 1.0% seguido del carrillo con 3.1%.
TABLA N°4 Distribución de casos según Tamaño de lesión, sexo y localización de lesión en los pacientes con Melanoma Bucal del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú, en el periodo de 1952 hasta el 2008.
Tamaño 0 a 3.9 cm 4 cm a más
Masculino Femenino Masculino Femenino Paladar 8 9 16 13 Reborde alveolar superior 5 7 8 7 Reborde alveolar inferior 4 2 2 3 Lengua 0 4 1 0 Piso de boca 0 0 0 1 Carrillo 0 0 2 1 Labios 0 1 0 3
• Los pacientes masculinos con lesión en el paladar mayor a 4 cm fueron
los más frecuentes (16/97) seguido de los pacientes de sexo femenino
con lesión mayor de 4 cm. y en la misma zona.
• Solo un caso con lesión de 4 cm. a más de sexo femenino se presentó
en el carrillo.
GRÁFICO N°5 Distribución de casos según Tamaño de lesión en los pacientes con
Melanoma Bucal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú, en el periodo de 1952 hasta el
2008.
• Con respecto al tamaño, se encontró una media de 4.26 cm en un rango
de 0.5 a 10 cm. La mayoría de pacientes 57/97 que equivale a 58.8%
presentan tumores de 4 cm. a más.
TABLA N°5 Distribución de casos según Tiempo de Enfermedad, Sexo y Localización en los pacientes con Melanoma Bucal
del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú, en el periodo de 1952 hasta el 2008.
Tiempo de enfermedad Menos de 3 meses De 3 a 6 meses De 7 a 12 meses Más de un año Indeterminado
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Paladar 11 7 4 3 4 2 5 10 0 0 Reborde alveolar superior 3 4 3 1 1 1 5 8 1 0 Reborde alveolar inferior 2 2 2 1 0 0 2 2 0 0 Lengua 0 1 0 2 1 0 0 1 0 0 Piso de boca 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 Carrillo 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 Labios 0 0 0 1 0 2 0 1 0 0
• Los casos con tiempo de enfermedad menor de 3 meses de sexo masculino
con lesión en el paladar (11 casos) fueron los de mayor frecuencia, seguido del
sexo femenino con 10 casos con un tiempo de enfermedad mayor de un año.
Se presentó solo un caso con tiempo de enfermedad de más de un año de
sexo femenino en piso de boca.
GRÁFICO N°6 Distribución de casos según Tiempo de enfermedad en los pacientes con Melanoma Bucal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr.
Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú, en el periodo de 1952 hasta el 2008.
• La mayoría de pacientes presentaban tiempo de enfermedad más de un
año (37/97) que equivale a un 38.1%, seguido de los pacientes con
lesión menor de 3 meses con 30 casos.
• El tiempo de enfermedad con menor número de pacientes se encuentra
entre 7 a 12 meses, con 11 casos (11.3%)
• Se halló un paciente con tiempo de enfermedad indeterminado.
TABLA N°6 Distribución de casos según Tipo de tratamiento, Sexo y Localización de la lesión en los pacientes con
Melanoma Bucal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú, en el periodo de 1952 hasta el 2008.
Tipo de tratamiento
Cx Cx + Rt Qt Qt + Rt Rt Cx + Qt + Rt Cx + Qt Sin Tto
M F M F M F M F M F M F M F M F Paladar 4 3 8 8 1 0 1 1 4 4 0 0 2 0 3 4 Reborde alveolar superior 4 4 4 5 0 0 0 0 4 1 1 0 0 0 0 3
Reborde alveolar inferior 2 0 1 4 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0
Lengua 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Piso de boca 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Carrillo 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Labios 0 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
• La cirugía excisional más radioterapia localizada en el paladar en 16
casos de hombres y mujeres fueron los más frecuentes seguido de
radioterapia con 8 casos.
• La quimioterapia en sexo masculino con localización en el paladar solo se
presentó en un paciente al igual que la quimioterapia con radioterapia y
cirugía también en pacientes masculinos pero esta vez localizada en el
reborde de maxilar superior.
GRÁFICO N°7 Distribución de casos según Tipo de Tratamiento en los pacientes con Melanoma Bucal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
“Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú, en el periodo de 1952 hasta el 2008.
• La mayor frecuencia del tipo de tratamiento en pacientes con
melanoma es la cirugía complementada con radioterapia (37/97)
38.1%, seguido del tratamiento únicamente quirúrgico.
• El menor tipo de tratamiento empleado fue la quimioterapia o la
cirugía más quimioterapia más radioterapia
• En este grupo poblacional observamos que el tipo de tratamiento
con quimioterapia es poco utilizado.
• Observamos que el 11.3% (11/97) de pacientes no recibieron
ningún tipo de tratamiento.
TABLA N°7 Distribución de casos de Metástasis según Sexo y Localización de lesión
en los pacientes con Melanoma Bucal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú, en
el periodo de 1952 hasta el 2008.
Metástasis
Con Metástasis Sin Metástasis
Masculino Femenino Masculino Femenino Paladar 4 8 20 14 Reborde alveolar superior 5 4 8 10 Reborde alveolar inferior 3 1 3 4 Lengua 0 2 1 2 Piso de boca 0 0 0 1 Carrillo 0 0 2 1 Labios 0 3 0 1
• Se observa mayor frecuencia de pacientes sin metástasis en el sexo
masculino con lesión en el paladar con 20 casos, seguido de los
pacientes de sexo femenino con 14 casos.
• El caso menos reportado fue en piso de boca, donde se encontró un solo
paciente de sexo femenino sin metástasis.
GRÁFICO N°8 Distribución de casos según Metástasis en los pacientes con
Melanoma Bucal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú, en el periodo de 1952
hasta el 2008.
• La mayoría de pacientes no mostraban metástasis (67/97), que
representa a más de las dos terceras partes de la población estudiada.
TABLA N°8 Análisis de Tiempo de Supervivencia en los pacientes con Melanoma Bucal del
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” Lima-Perú, en el periodo de 1952 hasta el 2008.
Número de Casos Porcentaje
Vivos 04 (04.1%)
Fallecidos 20 (20.6%)
Perdido de vista 73 (75.3%)
• El número de casos perdidos de vista fue 73, 4 casos se encuentran vivos y
20 fallecidos por lo tanto al presentarse mayor número de pacientes perdidos
de vista no se pudo realizar el análisis estadístico respectivo de la
supervivencia.
CAPITULO IV
DISCUSIÓN
El Melanoma Bucal es una neoplasia maligna poco frecuente, representa solo
un 0.2 a 8% de todos los melanomas que afectan al organismo, es de mal
pronóstico. Ello se debe a varios hechos: permanecen asintomáticos durante mucho
tiempo, lo que justifica su descubrimiento tardío, los bordes carecen de la típica
induración de los carcinomas lo que dificulta su reconocimiento como malignos y
además la rica vascularización de la zona contribuye a su diseminación. Por todo ello
tienden a metastatizar e invadir tejidos con mayor rapidez que el resto de tumores de
esta localización. Nuestros conocimientos sobre estos tumores están basados en la
literatura y reporte de casos. En los últimos años son muy pocos los estudios
descriptivos de series grandes de pacientes con esta neoplasia.
En el presente estudio se reporta y describe a 97 pacientes con Melanoma
Bucal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en un período de 56 años
(1952 – 2008). Esta es una muestra importante y significativa ya que se realizó en
una institución especializada en neoplasias malignas que recoge los casos
presentados en todo el país ya que es un centro de referencia de neoplasias
reconocido a nivel nacional, en este caso en la especialidad de cabeza y cuello; por
tal este trabajo puede compararse con otros estudios internacionales y porque hasta
la fecha no se realizó ningún estudio de Melanoma Bucal en el Perú.
La edad promedio de los casos estudiados fue de 52.85 años, lo cual es
consistente con el estudio “MELANOMA MALIGNO PRIMARIO DE LA MUCOSA
BUCAL” que realizó Mapfumo y col.4 En Zimbabwe en el año 2007, manifestando
que la edad promedio para Melanoma Bucal es de 56 años; al igual que el estudio de
López y col.5 “MELANOMA MALIGNO DE LA CAVIDAD ORAL: EXPERIENCIA DEL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN UNA POBLACIÓN MEXICANA” en 1999
donde mencionan que la sexta década es la edad promedio de pacientes con
Melanoma Bucal.
El Melanoma Bucal en promedio aparece diez años antes que el melanoma
cutáneo según la investigación de Córdova P.6 “ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Y
CLÍNICO DEL MELANOMA MALIGNO CUTÁNEO EN EL HC FAP. PERIODO: 1992
– 2001” realizado en el año 2002 señalando que la edad promedio de pacientes con
MMC fue de 66 años en el Perú.
A pesar de las discrepancias en diferentes estudios con relación al intervalo de
edades en el que ocurre Melanoma Bucal, todos afirman que es más frecuente en
mayores de 40 años según Doval y col.7 en el estudio “MELANOMA MALIGNO DE
LA CAVIDAD ORAL: REPORTE DE 14 CASOS DEL CENTRO REGIONAL DE
CÁNCER” realizado en la India en el año 1996 y el estudio “MELANOMA MALIGNO
PRIMARIO DE LA CAVIDAD BUCAL: EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE FICHAS
MÉDICAS DE 35 PACIENTES” de Tanaka y col.8 realizado en el 2004 lo cual
concuerda con la edad de los pacientes de éste estudio, donde se manifiesta un
75% de casos fue mayor de 40 años, siendo la mayor prevalencia en el intervalo de
50 a 59 años con un 26.8%, para lo cual se explicó que a mayor edad existe mayor
riesgo de padecer Melanoma Bucal, ya que esta enfermedad es rara antes de los 20
años.
En éste estudio se determinó que existe una ligera predominancia femenina
(52.6%) al igual que los resultados del estudio “NEVO MELANOCÍTICO DE LA
MUCOSA ORAL: ANÁLISIS DE 119 CASOS” de Meleti M. y col.9 en el año 2006; sin
embargo, la revisión de la literatura encuentra estudios en desacuerdo con el
resultado de ésta investigación, la tesis “CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y
CLÍNICO PATOLÓGICAS DE MELANOMA ORAL EN UNA MUESTRA DE
PACIENTES DE GUATEMALA” de Muñoz del Valle L.10 en el año 2002 donde afirma
que el Melanoma Bucal es más frecuente en hombres que en mujeres.
Otros autores como Takagi M. y col.11 en el estudio de 1974 “MELANOMA MALIGNO
PRIMARIO DE LA CAVIDAD ORAL EN JAPON” y Tanak N. y col.12 “MELANOMA
MALIGNO BUCAL EN JAPÓN” en 1994 donde manifiestan que no existe
predilección en cuanto al sexo, siendo similar la presentación de esta neoplasia en
hombres y mujeres por lo que es muy importante seguir investigando esta patología.
En el caso de melanoma cutáneo la predominancia femenina es significativa llegando
a un 70% según la tesis de Ferreira N.13 “MELANOMA MALIGNO CUTÁNEO
PRIMARIO DEL SERVICIO DE DERMATOVENEREOLOGÍA DEL HOSPITAL DE
SOUSA MARTINS: 1995 – 2007” realizada en Brasil en el año 2008 y la
investigación de Criado R. y col.14 en el estudio “MELANOMA MALIGNO CUTÁNEO
PRIMARIO: ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 1963 A 1997 DEL HOSPITAL DE
SERVICIO PUBLICO ESTATAL DE SAO PAULO” de 1999 también realizada en
Brasil donde menciona que la relación hombre:mujer es de 1:3.
Se observó que la localización de la lesión se presentó con más frecuencia en
el paladar continuando con el reborde del maxilar superior, teniendo relación con lo
descrito en el estudio de Meleti M. y col.9 donde menciona que de 119 casos, 41
obtuvieron lesión en el paladar (34.4%) siendo el mayor porcentaje de localización,
seguido de reborde alveolar de maxilar superior y la investigación que realizó Doval y
col.7 en la India donde indica que de 14 casos, 11 tuvieron lesión en el paladar.
Se puede deducir que el tamaño de lesión fue mayor e igual a 4 cm. en 57
pacientes (58.8%), lo cual puede suponer que esta lesión es de fácil diagnóstico por
tener un tamaño considerable, siempre y cuando se realice un examen clínico
adecuado para luego continuar con el examen histopatológico . Este resultado
guarda relación con el estudio de López y col.5 donde mencionan que el 66.6% de
sus casos tuvieron un tamaño de lesión de 4 cm. a más.
Los casos estudiados presentaron la lesión de Melanoma Bucal relativamente
desde hace 1 año, los pacientes referían que no sentían dolor, algunos de ellos
mencionaban que presentaban una mancha de varios años y que con el tiempo fue
incrementando su tamaño hasta presentar cierta molestia. Datos similares fueron
descritos por Muñoz del Valle L.10 la tesis antes mencionada donde describe que los
casos se presentaron con mayor frecuencia en más de 6 meses de iniciada la
enfermedad (68.75%).
Con respecto al tratamiento se deduce que la excisión quirúrgica completa
complementada con radioterapia es el tratamiento de elección ya que a 37 de 97
pacientes se les realizó dicho tratamiento representando el mayor porcentaje
(38.1%).
La cirugía representa el segundo tratamiento de elección. Este resultado tiene
concordancia con lo establecido en el estudio de Doval y col7. Donde mencionan que
el tratamiento de elección para Melanoma Bucal es la cirugía radical complementada
con radioterapia en caso de que exista una metástasis regional.
Discutiendo con la investigación de Tanaka y col.8 en Tokio – Japón donde
mencionan que de 35 casos examinados, 18 tuvieron metástasis (52.43%), en
nuestra población solo la tercera parte de los casos desarrollaron metástasis, lo cual
podría explicarse a las diferentes condiciones de vida y al biotipo genético de esa
población.
La investigación “MELANOMA BUCAL DE LA MUCOSA: UNA SERIE DE
INFORMES DE CASOS” de Garzino D. y col.15 en el año 2004 afirman que el tiempo
de supervivencia a 5 años fue muy pobre entre 15% a 38%. López G. y col.5 también
mencionan que sólo 6.6% de todos los casos estudiados sobrevivieron más de 5
años; en cambio el tiempo de supervivencia a los 5 años en éste estudio no se pudo
realizar, ya que en la información de las historias clínicas los pacientes perdidos de
vista tuvieron una cantidad mayor que los casos vivos y fallecidos, esto tal vez se
debe a que en el Perú debería realizarse un mejor protocolo de seguimiento de la
evolución de los casos después del tratamiento.
CAPITULO V
CONCLUSIONES
1. La prevalencia de Melanoma Bucal en el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” (INEN) entre los años 1952 a 2008
fué de 97 casos. Observándose un incremento contínuo a través de los años
donde el 2008 fue el año donde se presentaron mayor número de casos.
2. El Melanoma Bucal se presenta con mayor prevalencia en la sexta década.
3. El Melanoma Bucal en este estudio es ligeramente más frecuente en mujeres que
en hombres.
4. En éste estudio hay mayor prevalencia de Melanoma Bucal en la mucosa del
paladar.
5. La prevalencia del tamaño del tumor fue mayor de 4 cm.
6. En un 38.1% de los casos de Melanoma Bucal, de este estudio, el tiempo de
enfermedad de la lesión fue mayor a un año.
7. La cirugía excisional complementada con radioterapia fue el tratamiento más
utilizado en este grupo poblacional.
8. El 69.1% de los pacientes con Melanoma Bucal no presentaron metástasis.
9. Se obtuvo un mayor registro de casos perdidos de vista por lo cual no se pudo
calcular la supervivencia a 5 años.
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
1. Establecer un protocolo de recolección de datos en las historias clínicas a nivel
nacional que permitan llevar a cabo seguimientos y control de los factores
asociados a esta neoplasia.
2. Promover estudios de mayor profundidad en el país, sobre la incidencia y
prevalencia, de esta patología como estudios de casos controles que asocien
estos factores que han demostrado ser un riesgo, además de investigar otros
factores que pueden estar presentes en el desarrollo de dicho problema.
3. Realizar un mayor seguimiento de la evolución de los pacientes después de
realizado el tratamiento y alta correspondiente.
4. Estudiar profundamente los factores predisponentes que causan ésta neoplasia
para concientizar a la población de su uso.
CAPITULO VII
FUENTES DE INFORMACIÓN
1. Ten Cate A R. Histología Oral. Buenos aires-Argentina. Ed Mc Panamericana;
1986. Pág. 400–429.
2. Ramzi C; Vinay K; Tucker C. Robbins; Patología Estructural y Funcional. Madrid-
España. Ed Mc Graw Hill – Interamericana; 1999. Pág. 1218–1224.
3. Plancarte S. Clínicas Oncológicas de Iberoamérica Vol. 1: Manejo del Dolor y
Cuidados Paliativos en el Paciente con Cáncer. México; 2007. Pág. 174–202.
4. Mapfumo Ch; Mahomva L. Primary Malignant Melanoma of the Oral Mucosa. J
Oral Maxillofac Surg. 2007; 65:1117-1120.
5. Lopez G., Ochoa C., Meneses G. Malignant melanoma of the oral cavity: diagnosis
and treatment Experience in a Mexican population. Oral Oncol. 1999; 35: 425-430.
6. Córdova P. Estudio Epidemiológico y Clínico del Melanoma Maligno Cutáneo en el
HC FAP: Periodo 1992 – 2001. (tesis). Lima: Universidad Nacional Mayor de San
Marcos; 2002. Pág. 35–36.
7. Doval D, Rama C. Malignant melanoma of the oral cavity: report of 14 cases from
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8. Tanaka N; Mimura M; Ogi K. Primary Malignant Melanoma of the Oral Cavity:
Assesment of outcome from the clinical records of 35 patients. J Oral Maxillofac
Surg. 2004; 33: 761–765.
9. Meleti M; Mooi W; Casparie M. Melanocytic nevi of the oral mucosa – No evidence
of increased risk of Oral Malignant Melanoma: An analysis of 119 cases. Oral
Oncol. 2007; 43: 1976 – 81.
10. Muñoz del Valle L. Características Epidemiológicas y Clínico Patológicas de
Melanoma Oral en una Muestra de Pacientes de Guatemala. (tesis). Guatemala:
Universidad Francisco Marroquín; 2002. Pág. 49 – 52.
11. Takagi M, Ishikawa G, Mori W. Primary Malignant Melanoma of the Oral
Cavity in Japan. Rev. Cancer. 1974; 34: 358-370.
12. Tanaka N, Amagasa T. Oral Malignant Melanoma in Japan. J Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1994; 78:81-90.
13. Ferreira N. Análise Retrospectiva de Melanoma Maligno Cutâneo Primario No
Serviço de Dermatovenereologia do Hospital de Sousa Martins: 1995 – 2007.
(tesis). Covilhã: Universidade Da Beira Interior. 2008. Pág. 69 – 71.
14. Criado P; Vasconcellos C; Sittart J. Melanoma Maligno Cutâneo Primário: Estudo
Retrospectivo de 1963 a 1997 no Hospital do Servidor Público Estadual de São
Paulo. Ass Med Brasil. 1999; 45(2): 157 – 62.
15. Garzino D, Massimo F. Oral mucosal melanoma: a series of case reports. J Cranio
Maxillofacial Surg. 2004; 32: 251–2.
ANEXOS
ANEXO 2
Paciente femenino de 44 años con Melanoma en lengua con tiempo de enfermedad de 2 años.
Paciente femenino de 59 años con Melanoma de mucosa de labio superior con tiempo de enfermedad de 8 meses.
Paciente masculino de 31 años con melanoma de reborde alveolar superior y paladar con tiempo de enfermedad de 7 años.
Paciente femenino de 65 años con Melanoma de reborde alveolar superior con tiempo de enfermedad de 3 años.
