Prevencija kontrastne nefropatije- da li znamo dovoljno", predavač

Prevencija kontrastne nefropatije - da li znamo dovoljno ?

Klinika za Hemodijalizu, UKC Sarajevo

Workshop, 20.11.2014.

Institut za NIR, UKC Sarajevo

Prof.dr. Halima Resić

HBB Klasifikacija

Stadija GFR (ml/min/1.73m2)

Opis

1 ≥ 90 Normalna ili povećana stopa glomerularne filtracije (GFR), sa drugim dokazima oštećenja bubrega

2 60–89 Malo smanjenje u GFR, sa drugim dokazima oštećenja bubrega

3A 45–59 Srednje smanjenje GFR sa ili bez sa drugih dokaza oštećenja bubrega

3B 30–44

4 15–29 Teško oštećenje u GFR, sa ili bez sa drugih dokaza oštećenja bubrega

5 < 15 Prisutno bubrežno zatajenje

a Koristiti sufiks (p) za označavanje prisustva proteinurije prilikom klasificiranja CKD

Dokazi bubrežnog oštećenja • Proteinurija /

mikroalbuminurija • Hematurija • Strukturne abnormalnosti

• Npr. Potkovičasti bureg

Šta je to eGFR ?

Testovi za mjerenje funkcije bubrega

• Direktno mjerenje GFR

– Klirens inulina

– Radionukleidi

– Klirens Iohexola

• Jednačine predviđanja

• Cystatin C

• 24-satni kreatinin klirens u urinu

• Serumski kreatinin

Tačno

Nezgodno

Netačno

Zgodno

Serum kreatinin – slab marker ranog GFR gubitka !

Ograničenja eGFR

• Predstavlja samo procjenu.

• Netačna u ekstremima tjelesnog habitusa, kod trudnica i amputiraca.

• Samo utvrđena kod bjelaca i afro-karibijaca.

• Podcjenjuje funkciju bubrega kod donora bubrega.

• Važeća samo u stabilnom stanju pacijenta

2014 godine krenuo je pilot projekat u Kantonu Sarajevo procjene eGFR u primarnoj zdravstvenoj zaštiti zahvaljujući saradnji:

9

Ukupan broj prevalent pacijenata na Klinici za hemodijalizu UKC Sarajevo

za period 2010 – 2013. godina

Godina

2010 2011 2012 2013

Broj pacijenata 174 178 200 237

10

Broj incident pacijenata (na 1 dan) za period 2010 – 2013. godina.

GODINA

2010 2011 2012 2013


Broj incident pacijenata (na 91 dan) za period 2010 – 2013. godina.

GODINA

2010 2011 2012 2013


Kontrastna nefropatija

DEFINICIJA

Povećanje serumskog kreatinina veće od 50% ili 60 µmol/l u odnosu na osnovni rezultat, u odsustvu alternativnog uzroka.

PATOGENEZA

Vazokonstrikcija i direktno tubularno oštećenje zbog stvaranja radikala bez prisustva kisika.

INCIDENCA AKUTNOG ZATAJENJA BUBREGA (AKI)

Incidenca AKI je manja od 2% kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega. Kod visoko rizičnih pacijenata je i do 60%.

Ref. http://criticalcaremedicine.pbworks.com/w/page/27945293/Radiocontrast%20Nephropathy

Patofiziologija nastanka kontrastne nefropatije

Riziko-faktori za kontrastnu nefropatiju

Diabetes mellitus Smanjenje cirkulirajućeg volumena plazme

Postojeće bubrežno oboljenje

Česte kontrastne procedure

Prethodna kontrastna nefropatija

Visoka doza kontrasta (>2 mL/kg)

Kongestivno zatajenje srca

Starost

Multipli mijelom

• Pacijenti s hroničnim oboljenjem bubrega (CKD) podliježu povećanom riziku od nefrotoksičnosti uzrokovane jodiranim kontrastnim sredstvima.

• Izvještava se povećan broj kontrastom inducirane nefropatije u svijetu, što se povezuje sa značajnim unutar bolničkim i dugoročnim mortalitetom.

1. Dangas G, Iakovou I, Nikolsky E, et al. Contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary interventions in relation to chronic kidney disease and hemodynamic variables. Am J Cardiol 2005; 95:13.

• Ordiniranje radiokontrastnog medija može dovesti do obično reverzibilne forme akutne bubrežne slabosti (AKI) koja počinje ubrzo nakon davanja kontrasta (1).

• U većini slučajeva, ne nastaju permanentne sekvele, ali postoje dokazi koji ukazuju da razvoj kontrastne nefropatije ima i neke neželjene ishode (2).

1. Rudnick MR, Berns JS, Cohen RM, Goldfarb S. Nephrotoxic risks of renal angiography: contrast media-associated nephrotoxicity and atheroembolism--a critical review. Am J Kidney Dis 1994; 24:713. 2. Rudnick M, Feldman H. Contrast-induced nephropathy: what are the true clinical consequences? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:263.

Tipovi radiokontrasta

• Jodirani radiokontrasti su ili jonski ili ne-jonski, nisko ili izo-osmolalni.

• Ne-jonski nisko osmolalni kontrasti (600 to 850 mosmol/kg), ali i dalje hiperosmolalni naspram plazme.

• Ne-jonski izo-osmolalni kontrasti (npr. Iodixanol 290 mosmol/kg), mogu biti povezani sa smanjenim rizikom nefropatije, nego neki nisko-osmolalni kontrasti, kod dijabetičara sa hroničnim oboljenjem bubrega i smanjenom stopom glomerularne filtracije, tokom koronarne angiografije.

• Primarni benefit ne-jonskih kontrasta, bilo nisko ili izo-osmolalnih, se viđa kod visoko rizičnih pacijenata (serumski kreatinin 132 micromol/L) ili GFR <60 mL/min per 1.73 m2), pogotovo kod dijabetičara.

• Zbog toga se ovi kontrasti trebaju koristiti umjesto jonskih visoko osmolalnih.

Najbolje liječenje kontrastne nefropatije je

PREVENCIJA....

• Kada je korištenje kontrastnog sredstva obavezno, treba koristiti najmanju dozu nisko-osmolarnog nejodiranog kontrastnog sredstva.

• Liječnik koji upućuje pacijenta na pregled odgovoran je osigurati da svi pacijenti sa HBB ili rizični pacijenti (diabetes mellitus, starost veća od 65 godina, ustanovljeno vaskularno oboljenje) koji zahtijevaju slikovnu dijagnostiku donesu nedavne rezultate mjerenja eGFR u serumu.

• Za vanjske pacijente, ovi nalazi ne smiju biti stariji od 3 mjeseca.

• Za bolničke pacijente, potrebno je izvršiti potpunu procjenu rizika od akutnog oboljenja bubrega uzrokovanog kontrastnim sredstvom, a na temelju sljedećeg:

– Prethodnog bubrežnog oštećenja.

– Utvrđivanja akutnog bubrežnog oboljenja u razvoju (na temelju AKIN klasifikacije, kombiniranja postotka kreatinina i rezultata analize urina).

– Ostalih rizičnih faktora AKI-ja/nefropatije uzrokovanih kontrastnim sredstvom, poput hemodinamske nestabilnosti, dijabetesa, srčanog zastoja i nefrotoksičnih lijekova.

• Prestati uzimati nefrotoksične lijekove.

• Prestati sa uzimanjem ACE-I/ARB, budući da ovi lijekovi, iako

nisu nefrotoksični, smanjuju stopu glomerularne filtracije (posebno stariji pacijenti).

• Intravenozne tekućine i primjena diuretika kod pacijenata sa srčanim oboljenjem trebaju se upotrebljavati u skladu s odlukom liječničkog tima koji upućuje pacijenta na pregled.

• Napominjeno da kod ovih pacijenata postoji veći rizik od nastanka nefropatije uzrokovane kontrastnim sredstvom.

Preporuke za prevenciju

kontrastne nefropatije

Klinika za hemodijalizu UKC Sarajevo

Protokoli

UPUTE ZA SMANJENJE NEFROTOKSIČNOSTI

UZROKOVANE JODIRANIM KONTRASTNIM SREDSTVOM


1. Normalna bubrežna funkcija ili blaže bubrežno

oštećenje

• Kreatinin u serumu < 150 µmol/l, ako je starost < 65

• Kreatinin u serumu < 130 µmol/l, ako je starost > 65

• Pratiti upute za Metformin. • Prestati uzimati nefrotoksične lijekove. • Ponoviti ispitivanje renalne funkcije za 48-72 sata ako je osnovni kreatinin >

130. • Ako se razina kreatinina poveća na više od 60 µmol/l ili za 50% u odnosu na

osnovni rezultat, ovi pacijenti mogu imati značajnu nefrotoksičnost uzrokovanu kontrastnim sredstvom, i trebaju potražiti savjet nefrologa.

2. Blaže bubrežno oštećenje, manji rizik

• Kreatinin u serumu između 150-250 µmol/l ili 130-250 µmol/l ako je starost <65, sa:

– Intravenoznim kontrastnim sredstvom do 100 ml i

– ako se ne radi o dijabetičaru

• Pratiti upute za Metformin. • Prestati uzimati nefrotoksične lijekove. • Preporučena oralna hidracija - 1 litar tekućine u razdoblju od 4 sata prije procedure. • Prestati uzimati diuretike. • Ponoviti ispitivanje renalne funkcije za 48-72 sata. • Ako se razina kreatinina poveća na više od 60 µmol/l ili za 50% u odnosu na osnovni

rezultat, ovi pacijenti mogu imati značajnu nefrotoksičnost uzrokovanu kontrastnim sredstvom, i trebaju potražiti savjet nefrologa.

3. Blaže bubrežno oštećenje, veći rizik • Kreatinin u serumu između 150-250 µmol/l ili 130-250

µmol/l ako je starost >65 godina, sa:

• Intra arterijalnim kontrastnim sredstvom ili

• Intra arterijalni kontrast > 100 ml ili

• Dijabetičar

• Pratiti upute za Metformin. • Prestati uzimati nefrotoksične lijekove. • IV fiziološke otopine 0,9 % 500 ml četiri sata prije procedure (ako je elektivno), uz

daljnjih 500 ml tijekom 4 sata nakon procedure. • Prestati uzimati diuretike. • Ponoviti ispitivanje renalne funkcije za 48-72 sata. • Ako se razina kreatinina poveća na više od 60 µmol/l ili za 50% u odnosu na osnovni

rezultat, ovi pacijenti mogu imati značajnu nefrotoksičnost uzrokovanu kontrastnim sredstvom, i trebaju potražiti savjet nefrologa.

4. Ozbiljno bubrežno oštećenje – Kreatinin u serumu veći od 250 µmol/l ili

– Pacijenti s akutnim bubrežnim oboljenjem (pacijenti s oligurijom ili > 50% povećanje kreatinina u odnosu na osnovnu vrijednost).

S renalnim timom raspraviti: • Za elektivna snimanja/procedure - upućivanje vanjskih pacijenata. • Za hitna snimanja/procedure kontaktirati nefrologa/radiologa • IV tekućine u skladu s kliničkim statusom.

UPUTE ZA PRIMJENU JODNOG KONTRASTA KOD PACIJENATA KOJI

PRIMAJU METFORMIN


CILJ PROTOKOLA

Osigurati svijest kod kompletnog medicinskog

osoblja o mogućim rizicima po život opasne

laktične acidoze uzrokovane upotrebom

jodiranog kontrastnog sredstva koje ugrožava

renalnu funkciju kod pacijenata koji uzimaju

Metformin.

• Metformin isključivo izlučuje bubreg, a njegovo nakupljanje može dovesti do po život opasne laktične acidoze.

• Ako se jodirano kontrastno sredstvo primijeni kod pacijenata koji uzimaju Metformin, postoji rizik od toga da konstrastno sredstvo

ugrozi renalnu funkciju čime se ubrzava nastanak opasne laktične acidoze.

• Kontrastna sredstva treba koristiti oprezno, a ključno je da se kod ovih pacijenata prije pregleda provjeri renalna funkcija (razina eGFR u serumu).

• Svi pacijenti koji trebaju primiti intravaskularni kontrast trebaju biti pregledani kako bi se utvrdilo da li uzimaju Metformin.

• Ako uzimaju Metformin, mjerenje eGFR u serumu treba biti navedeno u zahtjevu.

Pacijenti koji uzimaju Metformin i kod kojih je kreatinin u serumu

manji od 106 µmol/l (eGFR = >60 ml/min per 1,73m2)

Nisu potrebne nikakve posebne mjere opreza

Pacijenti koji uzimaju Metformin i kod kojih je kreatinin u serumu

veći od 106 µmol/l (eGFR = <60 ml/min per 1,73m2) Preporučuje se slijedeće: 1) Praćenje uputa za spriječavanje kontrastne nefropatije

2) Metformin se treba prestati uzimati tokom 48 sati nakon procedure.

3) Provjeriti renalnu funkciju 48-72 sata nakon primjene kontrasta.

UPUTE ZA SMANJIVANJE RIZIKA OD NEFROGENE SISTEMSKE FIBROZE (NSF)


• NSF, prethodno poznata pod nazivom nefrogena fibrozna dermopatija (NFD), je veoma rijetka ali potencijalno ozbiljno i po život opasno stanje koje karakterizira stvaranje konektivnog tkiva u koži, koje se zadeblja, postane grubo i tvrdo i ponekad dovede do kontrakture i nepokretljivosti zglobova.

Kod pacijenata s NSF-om mogu biti sistemski uključeni i drugi organi uključujući pluća, jetru, mišiće i srce.

Ljubaznošću: Dr Gilbert Deray, Department of Nephrology, Pitié-Salpêtrière Hospital, PARIS, FRANCE

Brzo zadebljavanje i otvrdnjavanje kože, zajedno sa hiperpigmentacijom na donjim ekstremitetima. Prvo se pojavljuje na distalnim dijelovima nogu i stopalima, a potom na nadkoljenicama, šakama, rukama.

Prsa, abdomen i leđa su slabije zahvaćeni. Lice je pošteđeno. Kožne lezije su ekstremno bolne.

Bernstein EJ et al, Best Practice & Research Clin Rheumatol, 2012

Klinički aspekti

Kontrakture zglobova, posebno fleksione kontrakture prstiju, laktova i koljena kao rezultat periartikularnog zatezanja kože, su glavni kriterij za NSF.

Ljubaznošću: Pr Gilbert Deray, Department of Nephrology, Pitié-Salpêtrière Hospital, PARIS, FRANCE

39

Ishod NSF

Mortalitet:

- Do 28%

- Kardiovaskularne, hepatalne ili infektivne komplikacije

Bez poboljšanja: 28%

Srednje poboljšanje: 20%

Poboljšanje:

- „Nizak procenat”

- Prati poboljšanje bubrežne funkcije

Mendoza FA. Semin Arthtitis Rheum 2003 ; Jimenez S. Arthritis Rheum 2004; Swartz RD. Am J Med 2003

> 1500 slučajeva između 1997 i 2014 (medwatch)

- 68 % sa gadodiamidom (Omniscan)

- 26 % sa gadopentat dimegluminom, ( Magnevist)

- 5% sa gadoversetaminom (Optimark)

Thomsen HS, Radiol Clin n Am, 2009 Cowper SE. AJKD 2005, Grobner T. NDT 2006, Marckamnn P. NDT 2007

NSF i Gadolinijum: Prevalenca

Medwatch: The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program

• Prijavljeno je nekoliko slučajeva u kojima se kod pacijenata, nakon intravaskularne primjene kontrastnog sredstva za MR pregled koje sadrži gadolinij, razvila NSF (1);

1. ESUR: Kontrastno sredstvo na bazi gaodlinija i nefrogena sistemska fibroza (17.7.2007.) www.esur.org/fileadmin/NSF/NSF-ESUR_Guideline_Final.pdf

• Smatra se da su rizični sljedeći pacijenti:

Najveći rizik

Pacijenti s kroničnim oboljenjem bubrega (CKD) 4 i 5 Pacijenti na dijalizi Pacijenti sa smanjenom renalnom funkcijom kojima je presađena jetra ili koji čekaju presađivanje Pacijenti stariji od 65 godina

Smanjeni rizik

Pacijenti s CKD 3 Djeca mlađa od 1 godine, (nezrela renalna funkcija

• NSF nije zabilježena kod pacijenata s normalnom renalnom funkcijom1

• Rizik od razvoja NSF-a nakon intravaskularnog korištenja kontrastnih

sredstava za MR preglede je 1 naprema 100 000.

1. Kriteriji – Niskorizično sredstvo (npr. Gadovist) koristi se za sve pacijente, osim ako

radiolog drugačije ne odredi. – Prilikom korištenja niskorizičnog kontrastnog sredstva, nije potrebno mjerenje

eGFR u serumu. – Ako je planirano korištenje srednje rizičnog sredstva (MultiHance ili Primovist),

potrebna je provjera eGFR u serumu. Ovo organizira radiologija. – Mjerenje eGFR u serumu bit će potrebno za sve pacijente ako će daljnja studija

biti provedena u razdoblju od sedam dana. Ovo organizira radioloogija. – Neće se koristiti visokorizična kontrastna sredstva.

2. Aktivnosti koje se poduzimaju nakon mjerenja eGFR u serumu I. Pacijenti s kreatininom do 250 µmol/l – Nastaviti s pregledom

II. Pacijenti s kreatininom većim od 250 µmol/l – Razmotriti s nefrologom – Ako je klinički prikladno, koristiti najnižu dozu niskorizičnog sredstva nakon

objašnjenja o postojanju veoma malog teoretskog rizika od NSF-a. – Nikada ne koristiti više od 0,3 mmol/kg Gd-CM-a, a kada je moguće, primjena

kontrasta ne bi trebala biti ponovljena najmanje 7 dana.

3. Izuzeci • Svi pacijenti na hemodijalizi, peritonealnoj dijalizi i

pacijenti s transplantiranim organom trebaju najprije razgovarati s nefrologom

• Pacijenti na hemodijalizi

– Pacijenti na hemodijalizi koji prime Gd-kontrastno sredstvo trebaju biti dijalizirani u razdoblju od 24 sata od primjene kontrastnog sredstva.

– Hemodijaliza nije rutinski indicirana kod pacijenata koji prime Gd-kontrastno sredstvo ako se radi o preddijaliznim ili pacijentima na peritonealnoj dijalizi, ali može se uzeti u razmatranje za preddijalizne pacijente ili pacijente na peritonealnoj dijalizi koji već imaju hemodijalizni vaskularni pristup, u skladu s odlukom njihovog nefrologa.

Documents

Prevencija kontrastne nefropatije- da li znamo dovoljno", predavač