Prevención de infección en pacientetrasplantado

Viajes y Trasplante

Francesca Norman

Unidad de Referencia Nacional para Enfermedades Tropicales.Servicio de Enfermedades Infecciosas

Viajes y Trasplante Introducción Prevención de infección en viajero trasplantado

Enfermedades adquiridas por viajeros Consideraciones generales Características del viajero inmunodeprimido Vacunación Medidas de prevención específicas

Cribado pre-trasplante de infecciones Recursos en medicina del viajero Conclusiones

Introducción

Introducción Barómetro OMT del Turismo Mundial: en 2014 1.138 millones

llegadas de turistas internacionales (+ 4,7 % con respecto 2013)

Por regiones: Américas (+7 %) Asia-Pacífico (+5 %) Europa (+4 %), Oriente Medio (+4 %) África (+2 %)

Previsión de la OMT para 2015: aumento de 3-4 %

Infecciones con “restricción geográfica”

Infecciones con transmisión limitada fuera de zona endémica vector ausente, hospedador no susceptible, condiciones medio-

ambientales desfavorables…

Enfermedades emergentes por varios factores: características del agente, cambios en clima y temperaturas,

comercio internacional, importación de vectores, falta de recursos ymedidas de salud pública, viajes y migraciones

Globalización y trasplante: consideraciones

En occidente el número de inmigrantes procedentes dezonas endémicas ha incrementado Candidatos a trasplante y donantes nacidos en el

extranjero Posibilidad de transmisión o reactivación de

infecciones asintomáticas-latentes

Áreas con infecciones geográficamente restringidas tienenprogramas activos de trasplante Turismo médico: turismo de trasplante hasta un 10%

de todos los trasplantes a nivel global Posibilidad de complicaciones quirúrgicas,

infecciosas..

Auge de los viajes internacionales Exposición a infecciones con restricción

geográfica del paciente inmunodeprimido

International travel by persons with medical comorbidities:understanding risks and providing adviceHochberg et al, Mayo Clin Proc 2013

5 centros medicina del viajero en Boston, EEUU

n=15,440 viajeros 2769 viajeros de alto riesgo (17,9%)

644 (23,3%) inmunodeprimidos (VIH / trasplantados) 2056 (74,3%) patología médica/comorbilidades 69 (2,5%) embarazadas

Entre los viajeros de alto riesgo: 94% visitaron países de riesgo moderado-alto de fiebre tifoidea 86% visitaron países endémicos de malaria 22% visitaron países endémicos de fiebre amarilla (8 embarazadas y 64

inmunodeprimidos vacunados de fiebre amarilla…)

Las personas con condiciones médicas/ inmunosupresión viajan… y confrecuencia a destinos de riesgo…

Consulta de trasplante, Hospital General de Toronto (retrospectivo) n= 267 TOS

35% había realizado viaje internacional: casi un 50% a zonas tropicales Solo 66,3% consultaron pre-viaje: en el 77,8% consultaron al médico de Tp 63% viajaron a zonas endémicas de VHA: solamente 5% vacunados 50% viajaron a zonas endémicas de dengue/malaria: <25% medidas frente picaduras 10% exposición a sangre/fluidos: inyecciones, piercing, contacto sexual pareja no

habitual (3 pacientes recibieron vacunas vivas: fiebre amarilla, fiebre tifoidea, sarampión)

Los viajeros trasplantados a menudo no consultan antes del viaje, puedentener exposiciones de riesgo y pocos están adecuadamente protegidosfrente a infecciones entéricas, transmitidas por vectores y por víaparenteral…

International travel and exposure risks in solid-organ transplantrecipients, Uslan et al, Transplantation 2008

Clínica Mayo, EEUU n= 1130 TOS

303 (27%) habían realizado viaje internacional post-trasplante

49 trasplantados (16%) viajaron a zonas de mayor riesgo de exposición ainfecciones

24 (8%) precisaron asistencia médica por enfermedad mayor riesgo de enfermedad en viajeros a destinos de alto riesgo (18%) vs bajo

riesgo (6%) (p=0,004)

Los viajeros trasplantados pueden tener mayor riesgo de infeccionesen destinos de riesgo…

Prevención de infección en viajerotrasplantado

Enfermedades adquiridas por viajeros

Prevención: consideraciones generales

Consejo individualizado antesdel viaje:

Antecedentes personales Características del paciente

inmunodeprimido País de destino Duración viaje Tipo viaje/ exposición Vacunación previa Profilaxis malaria necesaria?

Situación epidemiológicaactualizada en país de destino

Características del paciente inmunodeprimido Valorar causa de inmunosupresión y si existe estabilidad clínica En relación con las medidas preventivas/vacunación se consideran varios grados de

inmunosupresión

Inmunosupresión no severa:

-Tratamiento corticoideo corto plazo o largoplazo con <20mg prednisona/día

-Tratamiento corticoideo sustitutivo, tópico(inhalado, cutáneo, intra-articular)

-Tratamiento corticoideo a dosis altassuspendido >1mes

-HIV sin inmunosupresión severa

-Oncológicos en remisión con última QT >3meses

->2años post TPH, sin inmunosupresores, sinEICH, estables

-Enf autoinmune sin inmunosupresores

-Asplenia, enf renal/hepática crónica…

Inmunosupresión severa:

-Trasplante órgano sólido

-Leucemia/linfoma

-<2años post TPH, con inmunosupresores

- EICH

-HIV

-Inmunodeficiencias congénitas

-Anemia aplásica

-Fármacos: corticoides altas dosis, ciclofosfamida,azatioprina, inhibidores calcineurina…

Vacunas vivas contraindicadas

Vacunas inactivadas permitidas

(pero pueden ser menos eficaces)

Viajeros Inmunodeprimidos

• Consejo 2 meses pre-viaje

• Centros especializados

• Información sobre:– Seguro de viaje y repatriación– Direcciones sanitarias donde acudir

• Informe médico traducido; medicación y recetas; posibles interacciones

• Post-trasplante: primeros 6- 12meses: evitar viaje a destinos de altoriesgo

• Oncológicos: evitar viajes hasta finalizado tto (QT/RT), parámetrosanalíticos estables, no se precisan transfusiones

Vacunas en viajeros

UNIVERSALESTriple víricaPolio

OBLIGATORIASFiebre amarillaMeningococo ACYW

GENERALMENTE INDICADASHepatitis AFiebre tifoidea

EXCEPCIONALMENTE INDICADASHepatitis BEncefalitis japonesaEncefalitis transmitida por garrapatasRabia

Valorar siempre:

- indicación- riesgo-beneficio- posiblescontraindicaciones

Vacunas en Inmunodeprimidos• VACUNAS VIVAS: CONTRAINDICADAS

– Polio oral– BCG– Fiebre tifoidea oral– Fiebre amarilla– Gripe intranasal– TV– Varicela

• VACUNAS INACTIVADAS: PERMITIDAS• Pautas similares a las administradas en inmunocompetentes (dosis de

refuerzo)• Difícil valorar respuesta: determinación títulos de anticuerpos no

disponible o difícil interpretación• Falta de datos y de recomendaciones específicas en inmunodeprimidos

Vacunas en Inmunodeprimidos: consideraciones especiales

Fiebre amarilla (vacuna viva atenuada): vacunación sujeta a reglamento internacional contraindicada en inmunosupresión severa certificado médico de exención, aunque NO

garantiza permiso de entrada en país de destino

Vacunas en Inmunodeprimidos: consideraciones especiales

Meningococo ACWY (vacunainactivada) Obligatoria dosis recibida en

últimos 3 años paraperegrinos a Arabia Saudí

Recomendable para viajerosa países del “cinturón de lameningitis” de Áfricasubsahariana en época seca(diciembre-junio)

Vacunas en Inmunodeprimidos: consideraciones especiales

Vacuna inactivadaEscasos datos en inmunodeprimidos

Encefalitis transmitida porgarrapatas(focos en Europa/Asia)

Vacuna inactivadaPre-exposición: evitar exposición; control Acs post-vacunaciónPost-exposición: usar pautas de 5 dosis en post-exposición en no-inmunizado (NO pautas 4 dosis)

Rabia

Utilización vacuna inactivada parenteral (NO usar vacuna oral)Fiebre tifoidea

Vacuna inactivadaEscasos datos en inmunodeprimidos

Encefalitis japonesa(focos en Asia-Pacífico)

Vacuna inactivadaValorar dosis refuerzo o profilaxis post-exposición con Ig si noseroconversión con 2 dosis vacuna

Hepatitis A(países menos desarrolladosesp zonas Africa, Asia…)

Utilización de vacuna inactivada parenteral (NO usar OPV)Polio(Nigeria, Pakistán,Afganistán)

NO usar: vacuna viva atenuadaViaje a zonas endémicas/ situación de brote: valorar Ig pre- o post-exposición en no-inmune

Sarampión

ComentariosVacuna

Prevención Infecciones Entéricas

Diarrea es frecuente en viajeros (hasta40% en países de riesgo); Salmonellaspp., Shigella spp. Campylobacter spp.,(Giardia spp., Cryptosporidium spp.)

Consejos para evitar infecciones (comida,bebida, lavado de manos)

Deshidratación mayor riesgo eninmunodeprimido; posible toxicidad defármacos

Auto-tratamiento si: diarrea >2 días, fiebre,sangre/ moco en heces

Se puede valorar: quinolona, azitromicina,rifaximina Resistencia a quinolonas en SEAsia

No datosPodría disminuir niveles inhC

Rifaximina

Pueden aumentar niveles inhCMacrólidos

Podría prolongar QT y aumentarniveles FQ

FQ

Inhibidores calcineurina inhC(tacrolimus, ciclosporina)

Fármaco

Prevención InfeccionesEntéricas

Polio: emergencia de saludpública internacional, OMS 5 demayo 2014

Endémica en Afganistán,Pakistán, Nigeria

En 2014: transmisión activa enotros países +/- exportación decasos

cVDPVs: cepas del virus que hanmutado a partir de cepas devacuna de polio oral (OPV).

En 2015: casos en Ucrania, Laos,Madagascar, Nigeria, Guinea

Valorar dosis de refuerzo con IPVsi viaje a zona de riesgo

Prevención InfeccionesRespiratorias

Gripe estacional: vacunar grupos de riesgo Países tropicales y subtropicales:

riesgo todo el año Hemisferio sur: riesgo de mayo-

octubre

Virus respiratorios emergentes: Gripe aviar A (H5N1) (Asia,

Egipto..) y Gripe aviar A(H7N9)(China): evitar contacto conaves, mercados…

MERS-CoV: enfermedad severaen inmunodeprimidos, síntomasatípicos (diarrea), evitar contactocon camellos, consumo de lechede camello o carne poco cocinada,evitar contacto con enfermos

Prevención Infecciones Respiratorias

Tuberculosis: Viajes de larga estancia zonas de

riesgo/actividades de riesgo(cooperación, contacto conenfermos),

valorar PPD pre y post viaje

Prevención Infecciones Respiratorias

Micosis endémicas: histoplasmosis,coccidioidomicosis, penicilliosis

Riesgo en paciente inmunodeprimido Posibilidad de reactivación Evitar exposición (visitas cuevas,

lugares en construcción...), medidasde protección (mascarillas)

Prevención Infecciones Transmitidas por Artrópodos

Mosquitos, garrapatas ymoscas …

Vectores de transmisión de:malaria, leishmaniasis,fiebre amarilla, dengue,tripanosomiasis… Anopheles gambiae

Glossina morsitansPhlebotomus perniciosusAedes aegypti

Ixodes spp.

Prevención Infecciones Transmitidas por Artrópodos

No medidas de prevención específicaspara muchas de estas enfermedades o nose pueden utilizar (vacuna FA)

Medidas para evitar picaduras: repelente (DEET y picaridina) ropa impregnada (permetrina) telas mosquiteras (permetrina)

Malaria y dengue son enfermedadestransmitidas por artrópodos másfrecuentes en viajeros

En general, la adherencia a la profilaxisanti-palúdica no es buena

Dengue Azevedo et al 2007: (Brasil) dengue en 27 Tp renales: 1 dengue severo; 8

hospitalizados; 1 fallecido Renaud et al 2007 (Singapur): dengue no complicado en 6 Tp renales Prasad et al 2012: (India) 8 Tp renales con dengue: 3 hemorragia y shock fallecen

(India) Costa et al 2015: (Brasil) 10 Tp renales con dengue: 50% hospitalización; 40% dengue

hemorrágico Presentaciones atípicas: sd hemofagocítico sin fiebre en Tp renal

(Tangnararatchakit et al 2012) ??...Menor riesgo de dengue severo en estos pacientes por inmunosupresión…??

Malaria Se desconoce si infección más grave en trasplantados (mayoría de

casos descritos en Tp por transmisión vía injerto o transfusióncontaminada)

Disfunción del injerto posible por consecuencias hemodinámicas deinfección por Plasmodium spp.

?Posibilidad de rechazo en TOS con malaria? ?Efecto protector de TMP/SMX?

Prevención de malaria

Riesgo de adquisición de malaria:

-Zona geográfica-Epoca del año-Especie predominante (P.

falciparum, P. vivax…)-Resistencia anti-palúdicos-Tipo de viajero (VFR)

Profilaxis anti-palúdica(valorar posiblescontraindicaciones-interacciones):

-mefloquina-atovacuona-proguanil-doxiciclina-(cloroquina)

Podría prolongar QT, +/- aumentar nivelesinhC

(Cloroquina)

Podría aumentar niveles inhCDoxiciclina

Datos escasos(Contraindicado si Acl Cr <30mL/min)Proguanil antagonista de folato(precaución si TMP/SMX)

Atovacuona-proguanil

Podría prolongar QT, podría aumentarniveles inhC

Mefloquina

Inhibidores calcineurina inhC (tacrolimus,ciclosporina)

Fármaco

Cribado pre-trasplante de infecciones endonantes y receptores

Donantes y receptores viajeros-inmigrantes

En España (ONT 2013): < 10% donantes nacidos en el extranjero < 8% de receptores residentes en España pero nacidos en otro países

Receptores de órganos pueden desarrollar infecciones con restriccióngeográfica Transmisión a través del injerto (p.ej. Plasmodium sp.) Infección de novo (p.ej. Leishmania sp.) Reactivación de infección latente (p.ej. Histoplasma capsulatum) Reinfección/reactivación en un injerto sano (p.ej. Trypanosoma cruzi)

Modificación de criterios de selección de donantes con estancias en zonasendémicas

Ampliación de cribado pre-trasplante de infecciones en donantes yreceptores

Medidas de seguimiento específicas en receptores

RevRev EspEsp de Trasplantesde Trasplantes volvol 12, 4: 25912, 4: 259--276276

Infecciones con restricción geográfica en el trasplante: VIRUS

SíMundial?

VLCM y nuevosarenavirus

SíTodos los continentes salvo Antártida.Rabia canina especialmente en partesde África, Asia, América central y sur

Rabia

Zonas tropicales de Asia, África,América, Caribe, Oriente Medio,Pacífico

Zonas templadas Europa-Américanorte. Casos en África, Oriente Medio,América central, Asia, Oceanía

Mundial; alta prevalencia en Américacentral-sur, Caribe, Japón

Distribución geográfica

SíDengue

SíVirus West Nile

SíHTLV-1/2

Casos asociados atrasplante

Agente infeccioso

Infecciones con restricción geográfica en el trasplante: HONGOS

Zonas del SE Asiático

Zonas de América del norte

América central y del sur

América, Caribe (partes OrienteMedio, África, Asia, Europa)

Zonas América norte, central y sur

Distribución geográfica

NoParacoccidioidesbrasiliensis(paracoccidioidomicosis)

(No)Blastomyces dermatitidis(blastomicosis)

(No)Penicillium marneffei(peniciliosis)

SíHistoplasma capsulatum(histoplasmosis)

SíCoccidioides immitis(coccidioidomicosis)

Casos asociados atrasplante

Agente infeccioso

Infecciones con restricción geográfica en el trasplante: PARÁSITOS

No (casos asociados atransfusión)

T. brucei gambiense: oeste y centrode ÁfricaT. brucei rhodesiense: este deÁfrica

Trypanosoma brucei(Enfermedad del sueño)

No (casos asociados atransfusión)

Zonas de América, Europa y AsiaBabesia sp.

SíClonorchis: zonas de AsiaSchistosoma: según especie,principalmente zonas de África yAsia

Clonorchis sp. ySchistosoma sp.

Según especie. Zonas de África,Asia y América

Especialmente regiones tropicalesy subtropicales

Continente americano: surEEUU/norte Méjico- Chile yArgentina

Según especie. Zonas de Europa,África, América, subcontinenteIndio

Según especie. Zonas de África,Asia, América

Distribución geográfica

SíTrypansoma cruzi(Enfermedad de Chagas)

SíStrongyloides spp.

SíFilarias

No (casos de reactivación oprimoinfección entrasplantados)

Leishmania spp.

SíPlasmodium spp.(Malaria)

Casos asociados atrasplante

Agente infeccioso

Recursos en medicina del viajero

http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home

Boletín enfermedades emergentes

lilianam.moreno@salud.madrid.org

Contactos en Madrid

Sanidad Exterior: C/ Francisco Silvela, 57 (91 272 9441) Centro de Vacunación Internacional: C/Montesa, 22 (91 588 5960) Unidad del Viajero, Hospital La Paz-Carlos III: C/Sinesio Delgado 10

(91 453 2672)

Unidad de Medicina Tropical, Hospital Ramón y Cajal91 3368108

Conclusiones

Conclusiones-perspectivas futuras

Aumento de los viajes internacionales (tropicales) Los riesgos del viajero dependen del itinerario, duración, estación

del año, propósito del viaje, estilo de vida y comorbilidades delviajero

Importancia de consejo individualizado al viajero Importancia de valoración adecuada tras el viaje con información

actualizada (alertas epidemiológicas/ enfermedades emergentes)

Gracias