Prevención de la PBE

Relevancia de las infecciones bacterianas en la cirrosis

Frecuencia Gravedad

Causa fundamental de muerte en 10% de CH Causa indirecta de muerte en el 25%

Incidencia de 33-66% durantehospitalización

Urinarias Respiratorias PBE Otras

Caly WR et al. J Hepatol 1993

31%

Incidencia de infecciones bacterianas en la cirrosis

Pronóstico de la PBE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

70 80 90 2000

Décadas

Cefalosporinas de3ª generación

Expansión con seroalbúmina

MAYOR SOSPECHA

Curry N et a

l. 1974

Hoefs JC et al. 1

983

Llovet JM et a

l. 1993

Rimola et a

l. 1995

Navasa M et a

l. 1996

Sort P et a

l. 1999

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3 9 15 21 27

PBE No PBE

P = 0,009

Andreu M et al, Gastroenterology 1993

Mortalidad del episodio Supervivencia a largo plazo

%%

Incidencia de PBE en pacientes con ascitis

0 12 24 36 48 60

tiempo desde inicio hasta el fin de seguimiento

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Función de supervivencia

Censurado

Incidencia acumulada de PBEEn pacientes con ascitis al inicio del seguimiento (n=177)

Recidiva de PBE

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

36241263

Pro

babi

lidad

Meses

Titó LL et al. Hepatology 1988

68% / año

Patogenia de la PBE

Luz Intestinal

EnterocitoCél. M

Submucosa

Ganglio

Circulación sistémica

Líquido ascíticoBGN

Translocación

DiseminaciónColonización

PBE

Déficit funcional de:Macrófagos y neutrófilosLinfocitos TNatural killerDéficit de opsoninas y mediadores de inflamación

Déficit de capacidadopsónica y bactericida

Translocación bacteriana

Adhesión

Endocitosis

Fagocitosis y transporte

Ganglio

Enterocito

Cél. M

Macrófago

Flora intestinal

Profilaxis de PBE con antibióticos(Descontaminación intestinal selectiva)

• Profilaxis primaria: en pacientes con HDA

• Profilaxis secundaria: o de la recidiva en

pacientes con PBE previa

• Profilaxis primaria en pacientes con proteínas

bajas en líquido ascítico (?)

Mejoría de la supervivencia en MA de 5 RCTs(Mortalidad IH 24% vs 15%)

Bernard et al Hepatology 1999

IAC Gut 2005

Profilaxis primaria de PBE en HDA

Pauta: Norfloxacino 400 mg / 12 h v.o., 7 díasEn alto riesgo (ascitis, ictericia, IR, MEP): Cefalosporinas de 3ª gen e.v.

Profilaxis secundaria: de la recidiva en pacientes con PBE previa

Norfloxacino 400 mg/día v.o. per vitam(o hasta TOH o desaparición de la ascitis)

Disminuye de 68 a 20% / año la P de recidiva Ginès P et al Hepatology 1990

Profilaxis primaria en pacientes con proteínas bajas en LA (menos de 1 g/dl)

• Novella M et al Hepatology 1997Norflo continuo vs Norflo en ingresos; 18 meses2% en tto continuo vs 17% en sólo hospitalizaciónNo diferencias de supervivencia

• Grangé C et al. J Hepatol 1998Norflo vs placebo; 6 meses0% vs 9% a los 6 meses (no significación)No diferencias de supervivencia

NO ACONSEJADA ¿Recomendable durante hospitalización?

Resistencia a quinolonas en pacientes sometidos a profilaxis de PBE con DIS

Dupeyron et al, 1994 (n=31) 51 -

Llovet JM et al, 1997 (n=36) - 0

Aparicio JR et al, 1999 (n=30) 47 0

Novella M et al, 1997 (n=56) - 0

Ortiz J et al, 1999 (n=47) - 20

Fernández J et al, 2002 (n=93) - 50

Presencia de bacterias resistentes a quinolonas en heces (%)

PBE por bacterias resistentes a quinolonas (%)

ESTUDIO

¿Existen alternativas a la DIS con antibióticos en la profilaxis de la PBE?

Epidemiología de las PBE nosocomiales: efecto de la DIS con norfloxacino (etiología)

57

17

9

43

0

10

20

30

40

50

60

no DIS DIS

Enterobacteriaceae Cocos gram+ Campillo et al Clin Infect Dis 1998

Epidemiología de las PBE nosocomiales: efecto de la DIS con norfloxacino (resistencias)

16

5053

77

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

no DIS DISEnterobacterias resistentes a quinolonas MRSA

Campillo et al Clin Infect Dis 1998

Prevalencia de colonización por MRSA en cirróticos

Estudio n Población Loc. % Col.

Chang 1998 84 U. Trasplante Nasal 29Chapoutot 1999 104 Hospital Nasal 6Dupeyron 2001 551 Hospital Nasal 16

Heces 17Dupeyron 2002 484 Ingreso Nasal 12

Hospital Nasal 24Campillo 2001 748 Hospital Nasal 14

Heces 3Desai 2003 157 Pre-TOH Nasal 23Woeste 2005 66 Pre-TOH Nasal 18

Factores asociados a colonización por MRSA en pacientes cirróticos

• Child • MELD • Infecciones (PBE) previas • Duración de la hospitalización• Tratamiento previo con antibióticos

Chang 1998; Campillo 2001; Dupeyron 2001; Desai 2003; Woeste 2005

Consecuencias de la infección por MRSA

• Elevada mortalidad ( hasta 57%) (Chang 1998)

• Predictor independiente de mortalidad en diferentes estudios (Chang 1998; Dupeyron 2001; Campillo 2001)

• PBE por MRSA peor pronóstico, mayor riesgo de recidiva (Campillo 2002)

Woeste Transpl Proc 2005Desai Liver Transpl 2003

Estado de portador de MRSA y supevivencia post-TOH

Eficacia de la erradicación de colonización por MRSA en la disminución de la incidencia de

infecciones bacterianas

• Eficacia de erradicación: 99% Recolonización 26%

• Eficacia 2ª erradicación: 70% Recolonización 71%

• Portador intestinal asociado con recolonización

• NO HUBO CAMBIOS EN LA INCIDENCIA DE INFECCIONES

Dupeyron et al Infect Control Hosp Epidemiol 2001

Alternativas a la DIS con AB en la profilaxis de la PBE

• Probióticos y prebióticosResultados negativos en modelos experimentales de CH

e HTP (Bauer et al. J Hepatol 2002; Wiest et al Dig Dis Sci 2003)Menor IB post-TOH en humanos con la combinación de Lactobacillus y prebióticos (Rayes et al Transplantation 2002)

• Sales biliaresResultados prometedores en animales (colilglicina, colilsarcosina) (Lorenzo-Zúñiga et al Hepatology 2003)

• Procinéticos

SBI y duración del CMMI tras administración de morfina en ratas

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

10 12 14 16 18 20

Duración CMMI (min)

10lo

g C

FU

/ml

Nieuwenhuijs et al. 1998

r = 0,89P < 0,01

Alteraciones de la motilidad intestinal en la cirrosis

125

80

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Controles (n=10) Cirrosis (n=10)

min

uto

s

Galati JS et al, Liver Transpl Surg 1997

P < 0,003

Tiempo de tránsito orocecal

Alteración de la motilidad, SBI y PBE en pacientes cirróticos

Hª de PBE No Hª de PBE P (n=20) (n=20)

Presencia de SBI (%) 70 20 < 0,01

Frec. CMMI (ciclos/24h) 3,5 ± 1,2 4,8 ± 2,3 < 0,05

Vel. CMMI (cm/min) 5,3 ± 2,1 8,3 ± 2,6 < 0,01

Chang CS et al, Hepatology 1998

Hipótesis

Aceleración del tránsitointestinal

Disminución SBI

Menor translocación

bacteriana

Procinético

Menor riesgo de PBE

Resultados del cultivo del sondaje yeyunal en pacientes cirróticos

0

10

20

30

40

50

60

SBI global SBI por G-

%

23/46

10/46

Pardo et al, Hepatology 2000

TTOC basal y final en pacientes cirróticos tratados y no tratados con cisapride

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Cisapride Controles

Basal Final

020406080

100120140160180

Basal Final

P = 0,05

NS

Cisapride Controles

Pardo et al, Hepatology 2000

Pacientes con persistencia de SBI por gramnegativos en el segundo sondaje yeyunal

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Cisapride No tratados

%

P = 0,05

Pardo et al, Hepatology 2000

Presencia de translocación en ratas cirróticas con ascitis y ratas sanas

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Cisapride Salino Controles

% P = 0,016

6/15

0/15 0/5

Pardo et al, Hepatology 2000

Cisapride vs antibióticos: efecto en el SBI de pacientes cirróticos

0

2

4

6

8

10

Antibióticos Cisapride Placebo

SB

I (n

)

BasalMes 3Mes 6

*

*

P < 0,05 vs basal

Madrid et al, Am J Gastroenterol 2001

Propranolol, SBI, TB y PBE (modelo de cirrosis por Cl4C)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

SBI + SBI -

Trá

nsi

to i

nte

stin

al(c

entr

o g

eom

étri

co)

P<0,01

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Placebo Propranolol

%

SBITBPBE

* *

* p<0,05 vs placebo

Placebo Propranolol

Tránsito intestinal 0,23 ± 0,1 0,44 ± 0,1 p <0,01

Pérez-Páramo et al, Hepatology 2000

Tránsito intestinal y SBI Efecto de propranolol sobre SBI, TB y PBE

En un estudio prospectivo, la respuesta a Propranolol en pacientes cirróticos, se asoció a disminución significativa en la aparición de PBE Abraldes et al. Hepatology 2003

SBI, hipoclorhidria y PBE en pacientes cirróticos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

No tto.antisecretor Tto. Antisecretor

SBI global SBI por GN

Pacientes SBI global OR IC 95%

Hipoclorhidria 11,8 3,6 - 39Tto. Antisecretor 8,8 2,6 - 29,9

*

** P < 0,01

Variable PBE no PBE p

Bilirrubina (mg/dl) 6,5 (1,6-11,4) 4 (2,3-5,8) 0,04Proteínas en LA (g/dl) 0,6 (0,4-0,9) 1,1(0,9-1,4) 0,005 Plaquetas (103/ml) 92 (68-115) 151 (113-188) 0,02Tto.antisecretor 5/1 9/14 0,08SBI global 5/1(83%) 15/8 (65%) NS

Bauer et al, Am J Gastroenterol 2001

Conclusiones / recomendaciones

• Profilaxis primaria de PBE en TODA HDA en paciente cirrótico (Norfloxacino 400 mg/12 h 7 días vs Cefalosporina 3ª ev –según riesgo-

• Profilaxis de la recidiva SIEMPRE después de una PBE, mientras persista con ascitis o riesgo de ascitis (Norfloxacino 400 mg/24 h v.o)

• Opcionalmente en pacientes ingresados con proteínas bajas em LA de proteínas en LA.

• Restringir el uso indiscriminado de antibióticos (especialmente quinolonas)

• Respetar las indicaciones de tratamiento antisecretor• Por el momento, no hay alternativas a la DIS en la profilaxis de

la PBE (¿procinéticos, probióticos?)