Prevenzione di outbreak da Gram negativi in endoscopia digestiva:

ruolo del Reprocessing

Ornella Campanella

Infermiera Specializzata Rischio Infettivo

mcampanella@ismett.edu

7 OTTOBRE 2016

Significato del Reprocessing

2

3

Partiamo da qui: gli endoscopi non sono tutti uguali

FIBROSCOPIO

VIDEO BRONCOSCOPIO

CISTOSCOPIO

LARINGOSCOPIO

4

E infine i duodenoscopi

5

Per eseguire ERCP

6

E’ una procedura ad alto rischio di Cross-Trasmissione?

L’ ERCP: a cosa serve

7

8

Livello di rischio diverso

La classificazione di Spaulding

9

I duodenoscopi

10

11

Quindi per essere «sicuri» per il paziente successivo,

devono essere riprocessati

12

Surveillance:

Although routine culturing of endoscopes is not part of current U.S. guidelines,

recent outbreaks associated with duodenoscopes have led some facilities to

consider regular monitoring to assess the adequacy of duodenoscope

reprocessing (see algorithm).

• The optimal frequency of surveillance cultures has not been established.

International guidelines have recommended intervals ranging from every 4

weeks to annually

Albarran, questo sconosciuto..

14

Dal Washington Post al Queensland in

Australia

15

JAMA 2016

16

E quindi?

17

Lo sappiamo anche noi in Italia

18

http://www.anmdo.org/wp-content/uploads/Reprocessing-degli endoscopi_doss133.pdf

19

Outbreak? Parte l’indagine epidemiologica

20

• Grigio chiaro- numero di ERCP eseguite

• Barre grigio scuro � numero ERCP eseguito con il duodenoscopio sospetto

• Linea verde � numero pazienti sottoposti a ERCP positivi alla Ps. aeruginosa VIM 2

• Tratteggiata nera � numero pazienti positivi, sottopost a ERCP con uso di quel

duodenoscopio

• Linea rossa � media pazienti totali portatori di VIM2 prima e dopo outbreak

21

Vediamolo dall’interno

22

23

Cosa e’ il BIOFILM?

Il BIOFILM è una pellicola che si crea sulla superficie degli strumenti da parte

dei microorganismi, che ne rende difficile la rimozione e che aumenta la

resistenza all’azione dei comuni detergenti e antibiotici

Il BIOFILM può rimanere attaccato alle superfici interne ed esterne di un

endoscopio.

L’unico strumento a disposizione degli operatori è l’esecuzione di una

profonda ed accurata pulizia e disinfezione manuale degli strumenti, prima

della disinfezione automatica in lavaendoscopi.

24

Impariamo dai casi clinici: una Sepsi da CPE

Breve storia anamnestica del paziente:

51 anni, con diagnosi di calcolosi della colecisti e microlitiasi via biliare principale.

Primo accesso in ospedale il 23/03/2015 per eseguire Risonanza magnetica e

visita chirurgica ambulatoriale.

In occasione della visita si dispone esecuzione di ERCP e valutazione per

colecistectomia per via laparoscopica.

In data 10/04/2015 il paziente esegue ERCP in regime di DH, prima della

procedura viene eseguito Tampone rettale (neg per MDR)

Eseguita sfinterotomia, nessuna complicanza post procedura, paziente dimesso

In data 18 Aprile, per la comparsa di dolore addominale e stato subfebbrile, il

paziente si reca al Pronto Soccorso e il giorno seguente viene ricoverato.

Al momento del ricovero si eseguono il tampone rettale (CPE+) e due set di

emocoltura, uno dei quali risultato positivo per Klebsiella pneumoniae CPE.

25

Voi cosa avreste fatto?

26

Tracing del duodenoscopio ?

In considerazione della suddetta positività e della recente esecuzione della

manovra invasiva sulle vie biliari, si procede a indagine epidemiologica per

identificare:

• Tipologia di strumento endoscopico (duodenoscopio) utilizzato (TJFQ180V,

dotato di albarran)

• Lista dei pazienti che hanno eseguito ERCP con quello strumento dall’ 01

Aprile 2015 al 23 Aprile 2015

• Tracciabilità del sistema di reprocessing dello strumento con S. nella

seduta precedente e successiva a quella del paziente oggetto della

sorveglianza

• Data ed esito dell’ultimo campionamento microbiologico eseguito sui

canali interni dello strumento da parte di un Biologo interno

• Dopo avere identificato lo strumento utilizzato, lo stesso è stato

nuovamente riprocessato, ri-colturato e posto in “quarantena” sino ad

esito del campionamento microbiologico (ASSENZA DI CRESCITA)

27

Tracer duodenoscopio

L’indagine continua

Prima di essere adoperato sul Sig F.G, lo strumento è stato utilizzato per

eseguire ERCP in data 08/04/2015 alla sig.ra C. C. in regime di DH

Trattasi di una paziente di 84 anni con eteroplasia della testa del pancreas, già

portatrice di endoprotesi alle vie biliari

• Prima di eseguire ERCP, si esegue il tampone rettale, risultato poi positivo per

Klebsiella pneumoniae CPE

• Durante la procedura dell’08/04, la protesi in plastica viene rimossa, si posiziona

nuova endoprotesi metallica. Nessuna complicanza post procedura, paziente

dimessa.

• Lo strumento è stato pulito, decontaminato e spazzolato nei suoi canali

interni dall’ Infermiere di Endoscopia secondo protocollo aziendale e inserito

nella macchina lavastrumenti automatica per il processo di alta disinfezione con

acido peracetico.

• Grazie alla tracciabilità del reprocessing degli strumenti endoscopici delle

lavastrumenti , abbiamo verificato il buon esito del ciclo di disinfezione, del

quale si produce documentazione (CICLO OK)28

Esito ciclo disinfezione

29

Pensate che abbia anche dei

risvolti medico-legali?

Quali e quanti pazienti con quello strumento

Data Nome Tampone rettale Biliocoltura note

01/04/2015 BG NEG per MDR Germi multi sensibili

02/04/2015 B.L. NEG per MDR Germi multisensibili

02/04/2015 S.V. NEG per MDR Non eseguita

03/04/2015 A.M. NEG per MDR Non eseguita

03/04/2015 M.S. NEG per MDR Non eseguita

07/04/2015 G.F. Non eseguito Non eseguita

08/04/2015 C.C. KPC Non eseguita

13/04/2015 A.M. NEG per MDR Non eseguita

14/04/2015 C.R. ESBL+ Non eseguita Ancora ricoverato

15/04/2015 G.A. ESBL+ Germi multisensibili Biliocoltura del 31/03

pos per KPC

15/04/2015 M.M. NEG per MDR Non eseguita

15/04/2015 P.V. NEG per MDR Non eseguita

17/04/2015 V.F. NEG per MDR Germi multi sensibili

20/04/2015 D.C.C. NEG per MDR Non eseguita

20/04/2015 C.F. NEG per MDR Assenza di crescita

21/04/2015 G.C. ESBL+ Non eseguita

22/04/2015 F.A.M. ESBL+ Non eseguito

22/04/2015 B.S. NEG per MDR Non eseguita

30

Da questa analisi si evince che un solo paziente era portatore di KPC, non

noto al momento della procedura.

Contattati tutti i pazienti per conoscere le loro

condizioni di salute dopo la proceduraDATA ERCP NOME PAZIENTE SINTOMI POST

PROCEDURA

NOTE

13/04/2015 A.M. NESSUNO --

14/04/2015 C.R.

(IN PATIENT)

NESSUNO Ancora ricoverato dal 12/04- trapiantato di fegato con rigetto

Paziente colonizzato da ESBL all’ammissione

Tampone rettale eseguito il 19/04 conferma presenza di ESBL

15/04/2015 G.A. SCARICHE DIARREA

15/04/2015 M.M. NESSUNO

15/04/2015 P.V. FEBBRE (38°C) Trapiantato di fegato con biloma epatico e ostruzione dotto

pancreatico biliare

Durante ERCP, posizionati due stent, emobilia

arrestatasi durante procedura)

Visitato ieri in OPC, eseguita Rx addome

Riprogrammata ERCP il 28/04- Coltura biliare e TR NEGATIVO

17/04/2015 V.F. DOLORI ADDOMINALI

20/04/2015 D.C.M NON RISPONDE AL

TELEFONO-

RICONTATTARE

ricontattato, nessun problema clinico

20/04/2015 C.F. NESSUNO

21/04/2015 G.C. NESSUNO

22/04/2015 F.M. NESSUNO Paziente con pseudocisti pancreatica. Dimessa.

Tornerà tra due settimane per eseguire necrosectomia

22/04/2015 B.S.M. NESSUNO

31

Questi due ceppi saranno identici?

CRKP BILE PAZIENTE CRKP STRUMENTO

IdenticheTranne sensibilità al Cefepime

(pz S<1, Strum R>8)

Campionamenti sulla lava-endoscopi

33

Coltura acque lavastrumenti

Le colture eseguite sulle acque di lavaggio delle

lavastrumenti O. e S. (una sola macchina), secondo

risciacquo sono Negative

Interventi miglioramento Endoscopia Feb 2015

Intervento Misure Responsabile

Riprocessare tutti i fibroscopi in macchine S., utilizzare la Ol. solo in

caso di necessità/guasto

- Verificare il numero degli strumenti non ancora

compatibili con le S. e sollecitare la S.

Ufficio Tecnico, ISRI , Resp

Endoscopia

Prevedere l’utilizzo di duodenoscopi per eseguire le ERCP in pazienti

portatori noti di KPC, dotati di di Albarran rimovibile

- Valutare acquisto di uno/due strumenti nuovi

che riducono il rischio

Resp endoscopia, Uff

acquisti

Delegare il reprocessing degli strumenti endoscopici al personale

OSS/ausiliario adeguatamente formato . Tale responsabilità a carico

del personale infermieristico del servizio non è più sostenibile

(rischio di errore)

- Verificare Normativa su responsabilità

reprocessing a OSS/ausiliario addestrato Se

necessario OSS, dedicare due risorse al servizio

di endoscopia (uno matt e uno pomeriggio) per

il reprocessing previa accurata formazione e

sotto supervisione personale infermieristico

endoscopia

DS, ISRI, Dir Infermiristica,

Formazione Infermieristica

Prevedere un «pool» di OSS specificamente formati sull’utilizzo delle

S.

- Si propone di identificare il personale OSS del

comparto operatorio per l’attitudine, l’esperienza e

la professionalità acquisita in centrale di

sterilizzazione. Gli OSS di sala operatoria sono

presenti anche il sabato e la domenica

Direzione Infermieristica

Definire gruppo di OSS per procedure notturne e/o feste comandate - Reperibilità per OSS OR?

- Verificare previa detersione dello strumento

dopo l’uso, quanto tempo è possibile attendere

prima del reprocessing

D.Infermieristica, ISRI

Ulteriori provvedimenti Aprile – Maggio 2015

Intervento Esito Responsabilità

Eseguiti campionamenti

microbiologici i vari punti d’acqua

Facility, DS, ISRI

Prova dispositivo per fase lavaggio

automatica (con tracciabilità)

Dispositivo consegnato, necessaria

formazione e produzione del

manuale operativo

Facility, Resp endoscopia

Adeguata formazione al

reprocessing con S. personale

ausiliario

Predisposto percorso di formazione

con lezioni teoriche e affincamento

pratico. Completato per il personale

di endoscopia. Da avviare per il

personale del comparto

operatoprio

D. Infermieristica, DS, ISRI, Resp

Formazione, Coordinatore

endoscopia

Acquisto duodenoscopi con albaran

rimovibile

Qualità della prestazione valutata

dal Dott. X

Valutazione su opportunità

acquisto da parte di Comitato HTA

DS, Resp endoscopia, HTA

36

Rivediamo l’intera procedura

• 1) Esiste una procedura aziendale?

37

Sì No

Verificare se

conosciuta e applicata

Predisporre Procedura

insieme al personale del servizio

Andiamo a vedere in reparto

Il trasporto in sicurezza

38

Trasportare lo strumento ed il

materiale multiuso correlato

dall’area di utilizzo al servizio di

endoscopia (area sporca) con

l’ausilio di contenitori in modo tale

da evitare l’eventuale contatto con

il personale e l’ambiente

circostante.

Contenitore per trasporto sporco

Identificato in modo chiaro

La sicurezza del processo inizia prima della disinfezione!!

39

• Prima di effettuare la pulizia dell’endoscopio è opportuno verificare mediante una ispezione visiva e tattile che non abbia subito danni durante l’utilizzo

• E’ necessario utilizzare il tester di tenuta manuale per evidenziare fori non visibili ad occhio nudo

• Connettere la parte terminale del tester al tappo di tenuta dello strumento

• In caso di rottura, lesione o malfunzionamento prepararlo per inviarlo in manutenzione.

40

Detersione manuale di un endoscopio

Immergere l’endoscopio nellavello già riempitoprecedentemente con acqua dirubinetto e soluzione detergenteenzimatica la diluizione deveessere pari al 2,5 ml per litro finoal raggiungimento dell’etichettagialla all’interno del lavello

Svitare il portabatterie del fibroscopio e immergerlo nella soluzione di cui sopra.

41

Detersione manuale di un endoscopio

• Svuotare la vasca

completamente

• Pulire con garze e soluzione

enzimatica la parte esterna

dell'endoscopio.

• Risciacquare sotto acqua

corrente le parti esterne ed

interne (canale).

42

Detersione manuale di un endoscopio

• Inserire lo scovolino nel canale di aspirazione, spazzolare e risciacquare l’estremità dello stesso prima di ritrarlo evitando contaminazioni retrograde. Ripetere l’operazione con il canale bioptico (se presente)

• Si consiglia di pulire l’interno del canale almeno tre volte e comunque fino a quando lo scovolino non fuoriesce macroscopicamente pulito.

• Risciacquare sotto acqua corrente leparti esterne ed interne (canale).

• Rimuovere lo strumento dal lavello e riporlo nella macchina lavaendoscopi insieme ai suoi accessori.

43

Disinfezione automatica con un tipo di lava-endoscopi

44

Disinfezione automatica con un tipo di lava-endoscopi

Olympus

• collegare il cavo per il tester di

tenuta sul connettore posto sul

tappo

• selezionare il PROGRAMMA 1 e

premere START

START

45

Disinfezione automatica con un tipo di lava-endoscopi

Olympus

• Al termine del programma di lavaggio, prima di aprire lo sportello, è necessario che compaia sul display la scritto

DISINFETTATO

• Dopo avere aperto lo sportello, è importante verificare che lo strumento sia ancora collegato ai raccordi di lavaggio se i collegamenti sono disconnessi, lo strumento DEVE essere nuovamente riprocessato.

La conservazione dello strumento riprocessato: dove?

Valigetta?

46

Armadi chiusi e

ventilati con aria

Sterile. Tracciabilità

Armadietti standard?

Armadi ventilati

47

Aria filtrata e

controllata.

Tracciabilità

Lavastrumenti passanti di nuova generazione

48

Zona sporca

49

Zona pulita

50

Cosa fare?

• Ripetere la formazione al personale ausiliario e

osservarli ripetutamente durante la fase di pulizia e

detersione

• Reperire scovolino specifico per duodenoscopio

indicato dalla ditta

• Ricampionare strumenti ancora positivi fino a colture

negative

• Modificare programma di campionamenti

microbiologici � intensificare

La formazione del personale specializzato: la nostra esperienza

Programma del training teorico-pratico sulle procedure di riprocessazione

degli endoscopi in uso presso il servizio di Endoscopia (mediante dispositivi

elettromedicali STEELCO) rivolto al personale ausiliario/OSS operante nei

servizi di Endoscopia, Emodinamica e Complesso Operatorio

Per il training di cui sopra è prevista la partecipazione di 13 discenti tra cui:

• 2 aus/OSS endoscopia

• 1 aus/OSS emodinamica

• 10 aus/OSS sala operatoria

• I primi a completare il training saranno i 2 aus/oss del servizio di

endoscopia, seguiti da tre gruppi formati da tre/quattro discenti ciascuno.

52

Il training articolato in 5 step formativi:

• Lezione frontale della durata di 1h

• Dimostrazione pratica del

reprocessing (coordinatore)

• Affiancamento del discente con

l’infermiere di endoscopia (tutor)

(compilazione di check list)

• Valutazione teorico-pratica dell’intero

processo di training mediante

- Test scritto (test superato con almeno

80% risposte corrette)

- Prova pratica

- Formulazione del giudizio di idoneità

53

Albarran rimovibile: una promessa o una realtà?

54

Take home messages

1. Il Reprocessing appropriato

mette al sicuro i pazienti

2. Occorrono una linea-guida e un

protocollo aziendale approvati e

condivisi

3. Il ruolo dell’ ISRI e del CIO sono

elementi cruciali

4. Lavoro di gruppo

5. Deve esistere un sistema di

sorveglianza

6. Se siamo in difficoltà � ricerca

della letteratura

7. Ci sono lava-endoscopi più

affidabili di altre

55

E ancora….

1. La tracciabilità aiuta l’ ISRI, permette

di evidenziare un problema, mette al

sicuro i pazienti, ha implicazioni di

carattere medico-legale

2. Progetto di formazione del personale

con dimostrazione delle competenze

acquisite (pool specializzato?)

3. Apertura alle innovazioni

tecnologiche in ambito endoscopico

4. Documentazione scritta di tutti gli

eventi

5, Condivisione con lo staff

56

Imparare dagli errori, incentivare no blame colture

57

La prevenzione è l’unico strumento che ci rimane

58

59

Spero che vi sia rimasto qualcosa……

Grazie…ma non sullo stomaco!!