Embed Size (px)
Citation preview
Vlasnik oštećenog vozila (po saobraćajnoj dozvoli)JMBG (PIB I MB)Ime i prezime
Kontakt telefon, e-mailAdresa
Vozilo Lice (u slučaju telesnih povreda) Opšti predmet
Vrsta i marka vozila NazivReg. brojBroj šasijeZapreminaSnaga motoraBroj reg. mestaNosivostGodina proizvodnje
JMBGIme i prezimeMestoUlica i brojTelefon AdresaE-mailBr. tekućeg rč.
Vozač oštećenog vozilaJMBGIme i prezime
Telefon, e-mailAdresa
Broj vozačke dozvoleVozačka dozvola važi do
Saobraćajna nezgoda dogodila seDatum i vreme Mesto i adresa
Osigurano vozilo
Detaljan opis saobraćajne nezgode
Oštećeno
Broj polise osiguranika
Vrsta i marka vozilaReg. broj
JMBG, ime i prezime vlasnikaAdresa vlasnika
Adresa vozačaJMBG, ime i prezime vozača
JMBG AdresaIme i prezimeOvlašćeno lice MUP-aOčevidacPutnikDoktor
Lica u vezi sa
saobraćajnom
nezgodom
Napomena: neophodno je popuniti sve podatke sa prijave
PRIJAVA ŠTETEautoodgovornost
Broj odštetnog zahteva
»SAVA NEŽIVOTNO OSIGURANJE« a.d.o. Beograd, Bul. vojvode Mišića 51, 11000 Beograd, član SAVA RE GRUPE, www.sava-osiguranje.rsSektor za likvidaciju šteta tel: +381 11 36 44 839 fax: +381 11 36 44 841 [email protected] 01/2
017
Način obračuna visine naknadepo sporazumu po računu
U zahtevu prilažem sledeće dokazeFoto-dokumentacija
Izjava učesnika saobraćajne nezgode
Medicinska dokumentacija
Račun (predračun)
Saobraćajna dozvola
Skica saobraćajne nezgode
Vozačka dozvola
Zapisnik MUP-a
Zapisnik o uviđaju i proceni
Evropski izveštaj o saobraćajnoj nezgodi
Ovlašćenje za naplatu štete
Ovlašćenje za upravjanje vozilom
Pitanja vezana za štetni slučajDa li je policija izvršila uviđaj?
Da li su se vozila međusobno sudarila?
Da li je neko od vozača pod dejstvom alkohola/OS?Da li je neko od vozača odbio alko-test/test na op. sr?
Da li je neko od vozača bez vozačke dozvole?
Da li je u nesreći bilo telesno povređenih?
Da li je došlo do štete člana porodice?
Da li je bio sastavljen evropski izveštaj?
Ocena Vaše odgovornosti za nesreću?
Da li Vaše vozilo ima kasko osiguranje?
Svrha vožnje?
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Da Ne
%
SlužbenoPrivatno
Instrukcije za plaćanjeBroj tekućeg računaJMBG, Ime i prezime vlasnika računa
Da li su povrede ostavile trajne posledice?
Da li su nastali dodatni troškovi u ozdravljenju?Da li je došlo i do oštećenja ličnih predmeta?
Da li je došlo do gubitka zarade?
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Da li ste sa preminulim živeli u zajedničkom domaćinstvu?Da li je postojala bračna obaveza izdržavanja?
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Da Ne
Pitanja u slučaju telesnih povredaDa li je bolničko lečenje trajalo više od dva dana?
Da li je bolničko lečenje trajalo više od mesec dana?
Da li se zdravstvene teškoće očekuju i u buduće?
Da li je zbog povreda nastao strah?
Da li su povrede ostavile trajne ožiljke?
Da li ste sa preminulim u srodstvu?
Pitanja u slučaju smrti lica Osoba koja je umrla (ime i prezime)JMBGDatum smrti, mesto smrti?
»SAVA NEŽIVOTNO OSIGURANJE« a.d.o. Beograd, Bul. vojvode Mišića 51, 11000 Beograd, član SAVA RE GRUPE, www.sava-osiguranje.rsSektor za likvidaciju šteta tel: +381 11 36 44 839 fax: +381 11 36 44 841 [email protected] 01/2
017
Uloga prijavljivačaVlasnikVozačOvlašćeni korisnik lizinga
Podnosilac prijave JMBGAdresaTelefon
Zastupnik E-mail
U dan aSvojeručan potpis (pečat za pravna lica)
