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Redaktion
H. Haller, Hannover
Nephrologe 2006 · 1:163–172
DOI 10.1007/s11560-006-0028-0
Online publiziert: 19. August 2006
© Springer Medizin Verlag 2006
J. H. H. Ehrich
Abteilung für pädiatrische Nieren-, Leber- und Stoffwechselkrankheiten,
Medizinische Hochschule Hannover
Primäre, idiopathische, steroidresistente Nephrose mit FSGS im Kindesalter – überdiagnostiziert und untertherapiert?
Therapie des steroidresistenten nephrotischen Syndroms mit fokal segmentaler Glomerulosklerose
Leitthema
Das steroidresistente nephrotische
Syndrom (SRNS) tritt im Kindesalter
weltweit mit einer Inzidenz von 0,3–
0,8 Neuerkrankungen pro 100.000
Kinder unter 18 Jahren und Jahr auf.
Die Inzidenzraten aller SRNS weisen
erhebliche geographische Schwan-
kungen auf, d. h. höhere Raten finden
sich bei Afrikanern bzw. bei Afroame-
rikanern. Die Steroidresistenz des NS
tritt altersabhängig relativ häufiger
beim angeborenen und infantilen NS
auf als beim NS der Klein- und Schul-
kinder. Im Gegensatz zum steroidsen-
siblen NS besteht keine Geschlechts-
abhängigkeit bei der Häufigkeit des
SRNS. Die Mehrzahl der Kinder weist
ätiologisch ein primäres idiopa-
thisches SRNS auf, sekundäre SRNS
sind bei Kindern selten.
Definitionen
Als primäre nephrotische Syndrome (NS)
werden NS definiert, die nicht Folge ei-
ner anderen Erkrankung sind. Idiopa-
thische NS haben eine unbekannte Ur-
sache. Primäre idiopathische NS sind mit
unterschiedlichen glomerulären Verände-
rungen verbunden [29, 32]. Von 421 Kin-
dern mit einer primären idiopathischen
Nephrose aus der Kinderklinik der Me-
dizinischen Hochschule Hannover hat-
ten 80 minimale glomeruläre Verände-
rungen (MCNS), 10 eine fokal segmen-
tale Glomerulosklerose (FSGS) und die
restlichen 10 verteilten sich auf idiopa-
thische mesangioproliferative Glomeru-
lonephritis, membranoproliferative Glo-
merulonephritis und membranöse Glo-
merulopathie.
In der vorliegenden Arbeit wird ledig-
lich die primäre FSGS behandelt, die his-
tologisch durch eine elektronenmikrosko-
pisch nachweisbare Retraktion der Fuß-
fortsätze in den lichtmikroskopisch nicht
veränderten Glomerulussegmenten ge-
kennzeichnet ist und durch die typischen
lichtmikroskopisch nachweisbaren foka-
len und segmentalen Läsionen.
Steroidresistenz
Es gibt weltweit in der Kindernephrologie
zwei verschiedene, konsensfähige Defini-
tionen zur Steroidresistenz. Die Internati-
onal Study of Kidney Disease in Children
(ISKDC) und die Arbeitsgemeinschaft
für Pädiatrische Nephrologie (APN) de-
finieren Steroidresistenz als eine fehlende
Urinremission nach einer 4-wöchigen
kontinuierlichen Standardinitialtherapie
mit Predniso(lo)n (PRED: 60 mg/m2 bzw.
2 mg/kg; . Tab. 1; [28, 49]). Ein bis 3
der Kinder mit MCNS können allerdings
nach Ablauf der initialen PRED-Therapie
noch auf eine verlängerte PRED-Gabe an-
sprechen [49]. Daher führen u. a. franzö-
sische Kindernephrologen nach den ers-
ten 4 Wochen bei Nichtansprechen noch
eine dreimalige intravenöse Methylpred-
nisolongabe durch, um auch diese weni-
gen Fälle noch durch Steroide in die Re-
mission zu bringen, und sprechen erst
von einer Steroidresistenz, wenn auch da-
nach noch keine Vollremission eingetre-
ten ist [80].
E Die APN empfiehlt derzeit eine
insgesamt 6-wöchige, kontinuier-
liche PRED-Therapie [28].
Damit stellt das Nichtansprechen nach
6 Wochen eine praktikable Kompromiss-
definition dar, obwohl auch nach noch
längeren PRED-Gaben späte Remissionen
erzielt werden können [42]. Die kumula-
tive, kontinuierliche PRED-Dosis nach 6-
wöchiger oraler Gabe beträgt 84 mg/kg
Körpergewicht (entsprechend 2520 mg/
m2 Körperoberfläche) und ist sehr ähnlich
einer 4-wöchigen oralen PRED-Gabe plus
dreimaligem intravenösem Methyl-Pred-
nisolon-Puls (IV-MPRED) mit insgesamt
92 mg/kg Körpergewicht, und die Neben-
wirkungen der Therapie sind moderat
163Der Nephrologe 3 · 2006 |
[28]. Länger als 6 Wochen andauernde,
kontinuierliche PRED-Gaben und höhere
kumulative PRED-Dosen werden wegen
unzumutbar hoher Nebenwirkungsra-
ten (z.B. Striae >15, Katarakt >3) von
der Mehrzahl der Kindernephrologen als
nicht indiziert angesehen.
Das Vorhandensein einer Steroidre-
sistenz beim NS bedeutet, dass PRED als
Monotherapie keine ausreichende Wir-
kung hat, um Remissionen zu erzielen.
Allerdings bedeutet dies nicht, dass PRED
bei diesen Patienten überhaupt keine Wir-
kung zeigt und auch für Kombinations-
therapien nicht angewandt werden sollte.
Die FSGS mit früher und später Ste-
roidresistenz [20, 39, 109, 118, 134] stel-
len eine große therapeutische Herausfor-
derung im Kindesalter dar. Fünfundfünf-
zig von 60 Kindern aus der Kinderklinik
der Medizinischen Hochschule Hannover
und der Charité Kinderklinik wiesen eine
frühe Steroidresistenz auf, d. h. bereits bei
Erstbehandlung mit PRED-Monotherapie
kam es nicht zu einer Remission; 5 Kinder
waren zunächst steroidsensibel und ent-
wickelten erst bei Rezidiven des NS eine
späte Steroidresistenz.
Durch erweiterte Immunsuppressions-
therapien konnte bei der steroidresistenten
FSGS je nach Art und Intensität der Thera-
pie bei 20–88 der Kinder und Erwachse-
nen eine komplette Remission und bei 10–
50 eine partielle Remission erzielt wer-
den. In der vorliegenden Arbeit sollen die
Gründe für die so unterschiedlichen Re-
missionsraten kritisch analysiert werden.
Herausforderungen
Die Behandlung von Kindern mit SRNS
stellt aus verschiedenen Gründen eine be-
sondere Herausforderung für Kinderne-
phrologen dar [108]: Erstens hat das SRNS
bei FSGS aus unbekannten Gründen in
den letzten 15 Jahren im Gegensatz zum
steroidsensiblen NS zugenommen [16, 52],
und zwar sowohl die Verlaufsformen mit
früher Steroidresistenz als auch mit später
Resistenz. Zweitens wies nach verschie-
denen immunsuppressiven Behandlungs-
formen weniger als ein Drittel der Pati-
enten eine langfristig komplette Remissi-
on auf [42]. Drittens war die Prognose bei
Nichtansprechen auf Immunsuppressiva
mittelfristig schlecht, und 34 der Kin-
der entwickelten innerhalb von 11 Jahren
eine terminale Niereninsuffizienz [20].
Von den terminal niereninsuffizient ge-
wordenen Kinder mit FSGS wurden 50
innerhalb von 5 Jahren nach Beginn des
NS dialysepflichtig [30, 31]. Viertens war
die FSGS mit 10 die häufigste zur termi-
nalen Niereninsuffizienz führende Einze-
lerkrankung im Kindesalter, und fünftens
entwickelte mindestens ein Drittel der
Patienten mit idiopathischen Formen der
FSGS nach Nierentransplantation ein Re-
zidiv im Transplantat, das nur bei weni-
gen Patienten in die permanente Remissi-
on gebracht werden konnte [30, 31].
Primäre, idiopathische, steroidresistente Nephrose: überdiagnostiziert?
Meyrier [66] bezeichnete die FSGS mit
NS als „eine Krankheitsgruppe, die 1. kei-
ne Entität darstellt, die 2. glomeruläre Läsi-
onen aufweist, deren Ätiologie und Patho-
physiologie unklar ist, und die 3. mit Me-
dikamenten behandelt wird, deren Mecha-
nismen wenig verstanden werden“. Mole-
kulargenetische Studien zur Ätiologie des
Tab. 1 Pädiatrisch-nephrologische Definitionen für die Diagnose und Behandlung des idiopathischen nephrotischen Syndroms
Definitionen Kriterien
Nephrotisches Syndrom (NS) Proteinurie >1,7 g/Tag und 1,73 m2 Körperoberfläche, Serumalbumin <25 g/l, Hypercholesterinämie, Ödeme
Primäres idiopathisches NS NS unklarer Genese, das nicht Folge einer anderen Erkrankung ist
Sekundäres NS NS, das einer bekannten Erkrankung vorhergeht, diese begleitet oder ihr nachfolgt
Konnatales NS NS mit Manifestation innerhalb der ersten 3 Lebensmonate
Infantiles NS NS zwischen 3. und 12. Lebensmonat
Familiäres NS NS bei 2 oder mehreren Familienmitgliedern
Hereditäres (genetisches) NS, syn-
dromatisches NS
NS bei bekannter Genmutation, NS assoziiert mit angeborenen Missbildungen anderer Organe und Gewebe (mit
oder ohne bekanntem Gendefekt)
Steroidsensibles NS (SSNS) Normalisierung der Proteinurie innerhalb von 4 Wochen nach Start der Standardinitialtherapie
Steroidresistentes NS (SRNS) Nephrotisches Syndrom ohne Ansprechen auf Steroide nach 4-wöchiger Predniso(lo)n-Standardtherapie mit
60 mg/m2 und Tag bzw. auf eine kumulative Predniso(lo)n-Dosis von 56 mg/kg Körpergewicht
Frühe Steroidresistenz Predniso(lo)n-Resistenz bei Initialtherapie
Späte Steroidresistenz Predniso(lo)n-Resistenz bei Rezidiv nach initialer Steroidsensibilität
Häufig rezidivierendes NS (HRNS) 2 oder mehr Rezidive pro 6 Monate bzw. 4 oder mehr Rezidive pro 12 Monate
Steroidabhängiges NS (SDNS) Häufig rezidivierendes NS mit 2 sof. schnellen Rezidiven, d. h. Auftreten unter alternierender PRED-Gabe oder inner-
halb von 14 d nach Absetzen (Definition der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie); alternativ: ein NS,
das nur mit einer bestimmten Predniso(lo)n-Dosis (kontinuierlich als „tapering down“, oder alternierend als „tapering
down“ gegeben) in Dauerremission gehalten werden kann [Angabe des Grades der Steroidabhängigkeit durch die
kumulative Predniso(lo)n-Dosis (Definition der Société de Nephrologie Pédiatrique)]
Vollremission des NS Proteinurie <150 mg/1,73 m2 und Tag
Partielle Remission Serumalbumin >25 g/l bei fortbestehender Proteinurie >150 mg/1,73 m2 und Tag
Rezidiv des NS Proteinurie >150 mg/1,73 m2 und Tag oder Albustix >2+ an 3 aufeinander folgenden Tagen oder an 3 von 7 Tagen
Nephrotische Krise Akutes oligurisches Nierenversagen während Erstmanifestation oder Rezidiv eines NS
Monotherapie: Verwendung eines einzelnen Immunsuppressivums, z. B. CSA;Kombinationstherapie: Verwendung von mindestens 2 Immunsuppressiva, z. B. CSA und Predniso(lo)n.
164 | Der Nephrologe 3 · 2006
Leitthema
primären SRNS und molekularbiologische
Untersuchungen zur Rolle der Podozyten
ermöglichten es in den letzten Jahren, ei-
ne Differenzierung [99] der ursprünglich
überwiegend einheitlich als idiopathisch
angesehenen Patientengruppe mit SRNS
und FSGS vorzunehmen: 1. Angeborene
Gendefekte mit vorwiegender bzw. iso-
lierter Beteiligung der Podozyten [5) wur-
den unterschieden von 2. Gendefekten mit
komplexer, syndromatischer Manifesta-
tion auch anderer Körperteile (. Tab. 2)
(. Abb. 1, 2, 3, 4). 3. Erworbene virale
Schäden und toxische podozytären Schä-
den wurden differenziert. 4. Erworbene
immunologische Schäden der Podozyten
im Sinne proteinurischer Faktoren wur-
den postuliert und – obwohl die Pathoge-
nese mittels proteinurischer Faktoren zwar
überaus plausibel erscheinen mag – bisher
in der Regel nur in wenigen Einzelfällen
bewiesen ([35, 104].
Die pathohistologische Unterschei-
dung der FSGS in eine klassische (NOS -)
Va ri ante, eine perihiläre, eine zelluläre, ei-
ne Tip-Variante und eine kollabierende Va-
riante [23, 101, 117] ist deskriptiv, ihre kli-
nische Bedeutung jedoch nicht vollstän-
dig geklärt. Die Korrelation der fünf Vari-
anten zur 1. unterschiedlichen Ätiologie der
FSGS [15], zur 2. Alter-, Geschlechts- und
ethnischer Zugehörigkeit des Patienten [3],
und zum 3. Verlaufsstadium des SRNS blei-
ben offen, ebenso 4. die Bedeutung der Va-
rianten für den Therapieerfolg [20, 22, 23,
101, 117]. Es ist unklar, inwieweit andere pro-
gnostische Faktoren als die Ansprechbar-
keit auf die Immunsuppression ein ausrei-
chend sicheres Kriterium für die Entschei-
dung über eine „maßgeschneiderte“ Inten-
sität der Therapie sein können [60].
> Die ätiologische und histo- logische Heterogenität der FSGS wurde meist ignoriert
Nach Analyse von über 100 Publikationen
zur Therapie des SRNS bei FSGS ist kri-
tisch festzustellen, dass die überwiegende
Mehrheit aller Arbeiten die ätiologische
und histologische Heterogenität der FSGS
ignorierten. Die Mehrzahl der Autoren
ordneten die untersuchten und behandel-
ten Patienten aller Altersstufen nichtse-
lektiv einer idiopathischen Form zu. Das
Ausmaß der hierdurch entstandenen Un-
Zusammenfassung · Abstract
Nephrologe 2006 · 1:163–172 DOI 10.1007/s11560-006-0028-0
© Springer Medizin Verlag 2006
J. H. H. Ehrich
Primäre, idiopathische, steroidresistente Nephrose mit FSGS im Kindesalter – überdiagnostiziert und untertherapiert? Therapie des steroidresistenten nephrotischen Syndroms mit fokal segmentaler Glomerulosklerose
Zusammenfassung
Der Prozentsatz kompletter Remissionen
nach Induktionstherapie des steroidresisten-
ten nephrotischen Syndroms mit fokal seg-
mentaler Glomerulosklerose wurde in 6 ran-
domisierten und mehr als 50 retrospektiven
Studien mit 20 bis 88% angegeben. Kinder
mit einer genetischen Form der FSGS wur-
den häufig unterdiagnostiziert und überthe-
rapiert, d. h. sie sprachen in der Regel sehr
schlecht auf die Immunsuppression an. Kin-
der mit einer idiopathischen FSGS wurden
häufig überdiagnostiziert und unterthera-
piert, d. h. durch eine intensivierte Kombina-
tionstherapie mit CSA und IV-MPRED konn-
ten 88% der Kinder in die komplette Remissi-
on gebracht werden. Zusammenfassend soll-
ten Kinder mit einer idiopathischen FSGS mit
einer ausreichend langen Kombinationsthe-
rapie in die Remission gebracht werden und
anschließend eine immunsuppressive Erhal-
tungstherapie erhalten. Dagegen ist die In-
dikation für eine immunsuppressive Thera-
pie bei genetischer FSGS zurückhaltend zu
stellen.
Schlüsselwörter
Steroidresistentes nephrotisches Syndrom ·
Fokal segmentale Glomerulosklerose · Im-
munsuppression · Induktionstherapie · Erhal-
tungstherapie · Rezidivtherapie
Primary idiopathic steroid-resistant nephrosis with focal and segmental glomerulosclerosis in childhood – Over-diagnosed and under-treated? Therapy of the steroid-resistant nephrotic syndrome with focal segmental glomerulosclerosis
Abstract
The rate of complete remission after induc-
tion therapy of steroid-resistant nephrot-
ic syndrome (SRNS) with focal and segmen-
tal glomerulosclerosis (FSGS) was reported to
be 20–88% in 6 randomised and the majori-
ty of more than 50 retrospective studies. Chil-
dren with a genetic type of FSGS were often
under-diagnosed and over-treated because
they barely responded to immunosuppres-
sion. Children with an idiopathic type of FSGS
were frequently over-diagnosed and under-
treated. The rate of patients with complete
remission reached more than 80% when a
long-term combination therapy with Cyclo-
sporin A (CSA) and intravenous Methylpred-
nisolone (IV-MPRED) was used. In conclusion,
an intensified treatment using a combina-
tion of immunosuppressive agents for sever-
al months to 1 year or more should be given
to children with idiopathic, non-genetic SRNS
and FSGS to induce remission. Relapses of NS
may occur in half the patients during or after
cessation of maintenance therapy. Relapse
therapy with combined IV-MPRED+CSA ther-
apy resulted in a high rate of remission. By
contrast, children with a genetic type of FSGS
should be withheld from immunosuppres-
sive therapies.
Keywords
Steroid resistant nephrotic syndrome ·
Focal and segmental glomerulosclerosis ·
Immunsuppression · Induction therapy ·
Maintenance therapy · Relapse therapy
165Der Nephrologe 3 · 2006 |
Abb. 1 8 Patient mit Akroosteolyse-Syndrom und FSGS
Abb. 2 8 Röntgenhandskelett bei Akroosteo-lyse-Syndrom
Abb. 3 8 Patientin mit Schimke-Syndrom und FSGS (Kleinwuchs, Naevi, kurzer und breiter Thorax, Hüftdysplasie, Fischwirbelkörper)
sicherheit und das Risiko der Fehlinterpre-
tationen hinsichtlich der Therapieerfolge
oder -versager ist nur schwer abschätzbar.
Im eigenen Patientengut von 72 Kindern
mit SRNS und FSGS waren 28 aller Pa-
tienten den genetischen Formen der FSGS
zugeordnet, davon die Hälfte den syndro-
matischen Formen (SMARCAL-Defekt
bei Schimkes immunoossärer Dysplasie,
oder WT1-Gendefekt bei Denys-Drash-
oder Frasier-Syndrom) und die andere
Hälfte den Podocin-Mutationen.
Es muss somit davon ausgegangen
werden, dass in der Vergangenheit gene-
tische, d. h. isolierte, familiäre und syn-
dromatische FSGS im Kindesalter unter-
diagnostiziert wurden und damit die idio-
pathische FSGS überdiagnostiziert wurde.
Inwieweit diese Schlussfolgerung auch auf
erwachsene Patienten zutrifft, ist unklar.
Genetisch bedingte, isolierte, familiäre oder syndromatische FSGS im Kindesalter: übertherapiert?
Von den 20 Kindern aus der Kinderklinik
der Medizinischen Hochschule Hannover
und der Charité Kinderklinik mit nach-
gewiesenen genetisch bedingten Formen
des SRNS bei FSGS konnte in keinem Fall
durch eine immunsuppressive Kombina-
tionstherapie mit Ciclosporin A (CSA)
und PRED eine Remission erzielt wer-
den. Diese nichtpublizierten Ergebnisse
unterstützen die Befunde von Ruf et al.
[97], die bei Patienten mit Podocin-Mu-
tationen keine Therapieerfolge nach un-
terschiedlicher Immunsuppression nach-
weisen konnten. Sie unterstützen auch die
Befunde von Boerkoel et al. [14], die nur
in Ausnahmefällen eine Remission des
NS nach Immunsuppression syndroma-
tischer Formen (wie bei der Schimke-Er-
krankung) beschrieben.
> Zu viele Kinder mit genetischen FSGS-Formen werden immunsuppressiv behandelt
Trotz der problematischen Datenlage auf-
grund der geringen Anzahl publizierter
Fälle kann derzeit gefolgert werden, dass
Kinder mit isolierter, familiärer oder syn-
dromatischer FSGS und nachgewiesener
Mutation weder einer Steroidtherapie
noch einer erweiterten Immunsuppressi-
on unterzogen werden sollten.
Nach Analyse der Literatur muss an-
genommen werden, dass ein zu hoher
Anteil von Kindern mit genetischen For-
men der FSGS immunsuppressiv behan-
delt wird. Stattdessen ist bei diesen Pati-
enten die Nierentransplantation das Mit-
tel der Wahl nach Progression des SRNS
in die chronische Niereninsuffizienz. Re-
kurrente Verläufe nach Nierentransplan-
tation sind bei genetischen FSGS-Formen
selten [13].
Primäre, idiopathische, steroidresistente Nephrose im Kindesalter: untertherapiert?
Studienqualität und Datenlage
Die Cochrane-Analyse der randomisier-
ten, kontrollierten prospektiven Studien
zum SRNS bei FSGS [18, 42] bei Kindern
zeigte, dass CSA ein Drittel aller Kinder in
die komplette Remission bringen konnte
[42]. Weder orales noch intravenöses Cyc-
lophosphamid (CYC) waren in der Lage,
die Remissionsrate wesentlich gegenü-
ber einer PRED-Monotherapie von etwa
20–30 zu steigern. Auch die Kombina-
tionstherapie von PRED mit Azathioprin
(AZA) war nicht in der Lage, die Effek-
tivität einer Monotherapie mit PRED zu
übertreffen.
Die Aussagefähigkeit der meisten bis-
her publizierten, nichtrandomisierten
retrospektiven Studien zum SRNS ist
durch geringe Patientenzahlen stark ein-
geschränkt. Zwei Drittel von insgesamt
mehr als 50 retrospektiven Studien mit
Kindern und Erwachsenen beschrieben
den Verlauf des SRNS bei weniger als 10
Patienten mit FSGS. Zahlreiche Arbeiten
schlossen zusätzlich Kinder und Erwach-
sene mit MCNS oder mesangialer Proli-
feration ein, ohne die Ergebnisse entspre-
chend der unterschiedlichen Altersgrup-
pen und Histologien zu differenzieren.
Die Hälfte der Studien beinhalteten nicht
nur steroidresistente, sondern auch stero-
idabhängige Patienten [54, 59]. Einzelne
Arbeiten verwendeten abweichende oder
unklare Definitionen der Steroidresistenz
[42, 48]. Die Hälfte der Artikel hatte ei-
ne Beobachtungsdauer von weniger als 2
Jahren nach Beginn der immunsuppres-
166 | Der Nephrologe 3 · 2006
Leitthema
siven Therapie, nur wenige Arbeiten be-
schrieben Langzeitverläufe von bis zu 10
Jahren [36, 71, 72, 112]. Besonders proble-
matisch sind Studien zu beurteilen, die
„flexible“ Therapien mit simultaner oder
sukzessiver Gabe mehrere Medikamente
beinhalten [12, 48]. Das Problem lang an-
dauernder immunsuppressiver Kombi-
nationstherapien unter Verwendung von
PRED liegt beispielsweise darin, dass die
kontinuierliche PRED-Gabe als Mono-
therapie über die Dauer von 2 Monaten
hinaus noch zu Remissionen führen kann
[19] und damit der Wirkungsanteil der zu-
sätzlichen Immunsuppressiva unklar blei-
ben kann. Wenige Arbeiten beinhalteten
Daten zur Komorbidität und zum Kör-
perwachstum während des Krankheits-
verlaufes [83, 100]. Von besonderer Be-
deutung für die Verlaufsbeurteilung ist
v. a. die fehlende Unterscheidung von In-
duktionstherapie und Erhaltungstherapie
bei 54 der publizierten Artikel sowie die
fehlende Differenzierung von Initialthera-
pie und Rezidivtherapie. Überraschend ist
der hohe Anteil von 18 aller Artikel zum
Thema FSGS, die keine eigenen Patien-
tendaten vorstellen und stattdessen ledig-
lich eine Stellungnahme zur Therapiestra-
tegie abgeben („policy papers“; [54, 55, 62,
136]), und zwar ohne auf die Problematik
der unzureichenden Datenlage bei der Be-
handlung von Kindern und Erwachsenen
hinzuweisen.
Die Begründung für die immunsup-
pressive Therapie des primären idiopa-
thischen SRNS beruht auf der Hypothe-
se, dass sie die Produktion proteinurischer
Faktoren stoppen kann. Es ist unklar, ob
– und wenn ja, wie – die Immunsuppres-
siva eine direkte Wirkung auf Podozyten
ausüben [50].
Die immunsuppressive Therapie star-
tet bei Erstmanifestation des SRNS mit
einer Induktionstherapie und wird nach
Erzielen der Remission von einer Erhal-
tungstherapie abgelöst, um Rezidive zu
verhindern. Bei Versagen einer Therapie
werden Rescue-Therapien eingesetzt und
bei Rezidiven eine Rezidivtherapie.
Induktionstherapien und Remissionsraten
CSA konnte als Monotherapie ein Drittel
aller Kinder und Erwachsener mit FSGS
in die komplette Remission bringen [19,
25, 27, 36, 42, 57, 91, 103, 107, 114, 130, 131].
Die Kombination von CSA und PRED
konnte die Remissionsraten weiterhin er-
höhen [19, 78, 79, 81, 82, 115, 116]. Aller-
dings nahm v. a. die Rate an partiellen und
vorübergehenden Remissionen zu [20]. In
den „gepoolten“ Daten von 128 Kindern
erzielten 26 eine komplette Remissi-
on und 11 eine partielle Remission, im
Vergleich hierzu 19 bzw. 18 der 226 Er-
wachsenen [66]. In einer eigenen, zur Pu-
blikation eingereichten Studie an 52 Kin-
dern mit primärem idiopathischem SRNS
konnte durch eine Kombination von ora-
lem PRED mit CSA eine Rate der kom-
pletten Remissionen von 68 erzielt wer-
den, die durch die Kombination von IV-
MPRED + CSA noch auf 88 gesteigert
werden konnte. Alle Kinder mit einer par-
tiellen Remission wurden durch Intensi-
vierung und ausreichend lange Thera-
pie in die komplette Remission gebracht.
Es ist ungeklärt, ob die intravenöse CSA-
Gabe der oralen Applikation beim SRNS
überlegen ist [93]. Das Auftreten einer se-
kundären CSA-Resistenz wurde beschrie-
ben [98].
Eine kritische Analyse sämtlich er im-
munsuppressiver Verfahren (. s. Info-
box 1) zeigt, dass IV-MPRED in der Kom-
binationstherapie eine sehr gute therapeu-
tische Wirkung bescheinigt werden kann
[1, 8, 53, 65, 74, 76, 122, 123, 128, 129, 133].
Alternativ zum IV-MPRED hatten auch
hohe Dexamethason-Dosen einen posi-
tiven Effekt [45].
> IV-MPRED in der Kombi- nationstherapie ist therapeutisch sehr wirksam
Zahlreiche Arbeiten befassten sich mit
dem Therapieeffekt von Chlorambucil
(CHL) bzw. Cyclophosphamid (CYC oral
oder IV-CYC-Pulse) als 2- bis mehrmo-
natige Mono- oder Kombinationsthera-
pie bei Kindern und Erwachsenen [2, 9,
40, 41, 42, 43, 44, 46, 61, 96, 113, 121]. Kei-
ne der publizierten Therapiestudien mit
CYC, wie auch die noch nicht veröffentli-
chte APN-Studie zur Verwendung von IV-
CYC-Pulsen, konnte ähnlich hohe Remis-
sionsraten erzielen wie CSA [42, 86]; sie
haben sich daher nicht durchgesetzt. Die
langfristige Kombinationstherapie von IV-
Tab. 2 Syndromatische Erkrankungen mit einem steroidresistenten nephrotischen
Syndrom (SRNS)
Syndrom Nierenmorphologie
Kongenitaler Glykolisierungsdefekt (CDG-Syndrom) Mäßig charakterisiert
Charcot-Marie-Tooth-Syndrom FSGS
Cockayne-Syndrom und Variationen FSGS
Denys-Drash-Syndrom Mesangiale Sklerose
Duane-Syndrom FSGS
Familiäres Dysautonomie-Syndrom FSGS
Familiäres infantiles NS mit okulären Anomalien FSGS
Frasier-Syndrom Mesangiale Sklerose
Hutterit-Zerebro-Osteo-Nephrodysplasie FSGS
Idiopathisches Akroosteolysesyndrom FSGS
Galloway-Mowat-Syndrom Mäßig charakterisiert
Nail-Patella-Syndrom FSGS
SRNS und polyzystische Nierenerkrankung FSGS
SRNS und Hexadaktylie MCNS
Megalokornea/Hornhaut, Dandy-Walker-Missbildung,
Vorhofseptumdefekt
Mesangiale Sklerose
Myoklonische Enzephalopathie und angeborenes NS Mäßig charakterisiert
Pierson-Syndrom FSGS
Pulmonalstenose, Hypertelorimsus und NS FSGS
Schimke immunoossäre Dysplasie FSGS
Infantile Spasmen und mentale Retardierung FSGS
Tracheoesophageale Fistel und Ösophagusatresie mit NS Mäßig charakterisiert
Turner-Syndrom (Mosaik) FSGS
168 | Der Nephrologe 3 · 2006
Leitthema
MPRED mit CYC oder CHL führte aller-
dings zu besseren Remissionsraten von et-
wa 66 [65, 122, 123]. Obwohl diese The-
rapieform seit 1995 gut bekannt ist, wurde
sie seither nur von 17 aller nordamerika-
nischen Kindernephrologen häufig einge-
setzt [126]. Die Gründe für die mangeln-
de Akzeptanz sind nicht klar. Möglicher-
weise haben der Erfolg der CSA-Thera-
pien und die fehlenden Erfolge der CYC-
und CHL-Gaben in anderen Studien hier-
zu beigetragen. Das Verdienst der Arbei-
ten von Tune und Mendoza [122, 123] be-
steht darin, dass sie 1. den positiven Effekt
der IV-MPRED-Gabe herausgestellt ha-
ben und 2. die Notwendigkeit einer lang-
fristigen, kombinierten Immunsuppressi-
on.
Die Datenlage zur Verwendung von
Tacrolimus (TAC) bei dem SRNS ist man-
gels publizierter Patienten problematisch
[102, 120]. Die Auswertung von 4 Veröf-
fentlichungen ergab bei 17 von 30 Pati-
enten eine komplette und bei 6 von 30 ei-
ne partielle Remission [26, 58, 63]. Vier-
zehn der 30 Patienten erhielten eine Mo-
notherapie mit TAC. In der Studie von
Loef fler et al. [58] wurde zusätzlich zum
TAC eine Steroidtherapie durchgeführt,
und 8 von 186 Patienten hatten ein steroi-
dabhängiges NS.
Die Analyse von 44 Patienten aus 8
publizierten Arbeiten bzw. Abstracts mit
Mycophenolatmofetil(MMF)-Therapie
ergab bei 50 eine komplette Remission
[10, 11, 17, 21, 70, 73, 75, 137]. Einschrän-
kend ist festzustellen, dass in 6 von 8 Ar-
beiten eine zusätzliche Immunsuppressi-
on mit PRED oder CSA erfolgte. Inwie-
weit die geplante multizentrische kollabo-
rative Studie zum Vergleich einer kombi-
nierten MMF-Gabe und Dexamethason-
Pulstherapie mit einer CSA-Monothera-
pie [4] neue Aspekte zur Induktionsthera-
pie beitragen kann, bleibt abzuwarten.
Die Induktionstherapie der FSGS mit
Mizoribine war nicht ausreichend erfolg-
reich [47, 51, 106, 111, 135]. Pefloxacin war
nicht wirksam [94, 105]. Vincristin wur-
de seit 1994 immer wieder als Immunsup-
pressivum zur Behandlung des SRNS und
der FSGS vorgeschlagen [37]. Die Remis-
sionsrate von 25 bei 44 der bis 2006 pu-
blizierten Patienten ist jedoch zu niedrig,
um eine eigene Therapiestudie zu recht-
fertigen.
Angiotensin-Converting-Enzyme-In-
hibitoren können bei der FSGS einen re-
duzierenden Effekt auf die Proteinurie
ausüben, ohne allerdings allein komplette
Remissionen zu erzielen [7, 110].
Es ist unklar, wie stark sich die Thera-
pieerfolge bei früher und später Steroid-
resistenz voneinander unterscheiden. In
den eigenen Daten ergibt sich eine Ten-
denz zu besseren Remissionsraten bei spä-
ter Steroidresistenz gegenüber früher Re-
sistenz (100 vs. 74, p=0,06).
Es wird allgemein angenommen, dass
beim Übergang des SRNS in die Nieren-
insuffizienz eine weitere Progression nicht
aufgehalten werden kann. Fünf der eige-
nen 52 Patienten mit idiopathischer FSGS
wiesen eine glomerulären Filtrationsra-
te (GFR) <60 auf. Keines dieser Kinder
sprach auf die kombinierte PRED + CSA-
Therapie an. Lediglich Aviles et al. [6]
berichteten von einer Verbesserung
der GFR bei 3 von 5 Patienten nach IV-
MPRED + CHL.
E Von besonderer therapeutischer
Bedeutung ist somit der frühe
Beginn der kombinierten
Immunsuppression einer FSGS.
Aufgrund der schlechten Remissionsraten
der genetischen Formen der FSGS nach
Immunsuppression ist davon auszugehen,
dass die Mehrzahl der bisher publizierten
Remissionsraten von Kindern mit idio-
pathischem SRNS bei FSGS falsch-nied-
rig sind. Dieser negative Effekt wirkt sich
je nach Anteil der nicht identifizierten ge-
netisch bedingten Fälle am Gesamtkollek-
tiv der „idiopathischen“ Fälle unterschied-
lich stark aus. In der eigenen Studie an 72
Kindern mit 52 idiopathischen und 20 ge-
netischen Fällen war die Remissionsrate
aller Kinder 55, bei den idiopathischen
Formen 77 und bei den genetischen For-
men 0.
Zusammenfassend zeigen die publi-
zierten Daten, dass das idiopathische SRNS
mit FSGS in vielen Fällen untertherapiert
wurde, und zwar immer dann, wenn Mo-
notherapien angewandt wurden, bzw. wenn
die Therapiedauer (z. B. mit teils nur 3 Mo-
naten) zu kurz war. Insbesondere wurde in
vielen Studien die Chance ungenutzt gelas-
sen, durch Intensivierung der Immunsup-
pression die partiell in Remission gekom-
menen Patienten noch in die komplette
Remission zu bringen. Als Schlussfolge-
rung ist zu empfehlen, dass die Therapie
des idiopathischen SRNS bei FSGS mit ei-
ner Kombinationstherapie von mindestens
zwei immunsuppressiven Substanzen erfol-
gen sollte, und dass diese Therapie ausrei-
chend lang, d. h. mindestens 1 Jahr durch-
geführt werden sollte, bevor eine komplette
Therapieresistenz angenommen werden
muss [38, 87, 90, 92, 123].
Rescue-Therapien
Zahlreiche nichtkontrollierte Studien ha-
ben nach Versagen der initialen Immun-
suppression weitere Medikamente simul-
tan oder sukzessiv eingesetzt, um noch ei-
ne Remission zu erzielen. Die verabreich-
ten Medikamente oder Verfahren sind in
Abb. 4 8 Nagel-Patella-Syndrom mit FSGS (fehlende Patella, ankylosiernde Ellenbogenge-lenke, Nageldysplasie)
169Der Nephrologe 3 · 2006 |
. Tab. 2 aufgeführt. Insbesondere die
Indikation für oder wider Plasmaphere-
se, Immunadsorption und LDL-Apherese
wurde wiederholt geführt [33, 69, 77, 125,
132]. In der Kindernephrologie haben sich
diese Verfahren nur in wenigen Fällen
durchgesetzt. In dem eigenen Patienten-
gut wurde die Plasmapherese bei 4 von 52
Patienten eingesetzt und konnte bei 2 von
4 Kindern zusammen mit der fortgeführ-
ten CSA + PRED-Therapie eine Remis-
sion erzielen. Weder der Stellenwert von
Rapamycin noch der von Antikörperthe-
rapien (Anti-TNFα und Anti-CD20) bei
simultanen und sukzessiven Kombinati-
onstherapien mit CSA und anderen alter-
nativen Immunsuppressiva ist derzeit bei
der primären FSGS abzuschätzen [67, 68,
84, 85, 89, 95, 127].
Erhaltungstherapien
Die Datenlage zur den Erhaltungsthera-
pien ist mangels genauer Beschreibungen
unbefriedigend. In dem eigenen Patien-
tengut erhielten alle Patienten eine CSA-
Monotherapie mit einem angestrebten
Talsohlenspiegel von 80–120 ng/ml. Di-
ese Therapie wurde über 3 und mehr
Jahre durchgeführt. Bei Auftreten einer
CSA-Nephrotoxizität wurde die CSA-
Dosis nach zusätzlicher Gabe von MMF
auf Talsohlenspiegel von 60–80 ng/ml ge-
senkt. Ghiggeri et al. [36] beschrieben ei-
ne Langzeittherapie mit CSA, die gut ver-
tragen wurde und innerhalb von 5 Jahren
zu keiner nachweisbaren Nephrotoxizität
in den Kontrollbiopsien führte. Daten zur
MMF-Erhaltungstherapie liegen von 17
publizierten und 5 eigenen Patienten vor
[10, 17, 24, 64] und berichten bei 15 von 22
Fällen einen positiven, d. h. insbesondere
PRED- and CSA-sparenden Effekt [124].
Es ist unklar, welche Kriterien für die
Beendigung einer Erhaltungstherapie her-
angezogen werden können. Bei den eige-
nen Fällen wurde die Erhaltungstherapie
für eine Mindestdauer von 3 Jahren fortge-
führt, bei Rezidivpatienten auch länger.
Rezidivtherapien
Nach einer mittleren Beobachtungsdauer
von 8 Jahren hatten 40 der 40 eigenen
Remissionspatienten ein Rezidiv (. s.
Infobox 2). Zwei Drittel der Rezidivpa-
tienten entwickelten das Rezidiv unter
CSA-Erhaltungstherapie, ein Drittel nach
Absetzen der Immunsuppression. Cattran
et al. [20] berichteten von einer Rezidiv-
rate von 60 bei ihren Patienten.
Alle 16 eigenen Rezidivpatienten konn-
ten durch Erhöhung der CSA-Dosis und
durch zusätzliche IV-MPRED-Gaben wie-
der in die Remission gebracht werden. Die
Datenlage in der Literatur zu Art und Dau-
er der Rezidivtherapie ist unzureichend.
Arterieller Hypertonus, Niereninsuffizienz und Nebenwirkungen der Therapie
Das Auftreten einer arteriellen Hyperten-
sion im Verlauf der FSGS ist sehr häufig
[20]. Das SRNS mit FSGS ging bei 69
der eigenen 52 Patienten bereits initial mit
einem arteriellen Hypertonus einher, der
auch nach Remission bei 28 der Remis-
sionspatienten bestehen blieb. Nahezu al-
le nicht in Remission gekommenen Pati-
enten waren antihypertensiv behandelt.
Patienten mit einer FSGS, die nicht in
Remission kamen, gingen häufiger und
schneller in die Niereninsuffizienz über als
Remissionspatienten [20, 54, 60]. Nach ei-
ner mittleren Beobachtungszeit von 8 Jah-
ren entwickelten 2 der eigenen 40 Remis-
sionspatienten eine milde Niereninsuffizi-
enz mit einem Serumkreatinin von 100–
140 μmol/l. Im Vergleich hierzu hatten 10
von 12 der nicht in die Remission gekom-
menen Kinder eine chronische Nierenin-
suffizienz und 8 von 10 wurden dialysiert
bzw. transplantiert.
Das Wachstum der eigenen Remis-
sionspatienten war nicht beeinträchtigt,
Kinder ohne Remission entwickelten ei-
ne Wachstumsstörung.
Bleibende Nebenwirkungen der Ste-
roid-Induktionstherapie wurden bei den
eigenen Patienten und in anderen Arbei-
ten nicht oder selten beobachtet. Die we-
sentlichen Nebenwirkungen der CSA-
Erhaltungstherapie waren Hypertricho-
se und Gingivahyperplasie bei bis zu 50
der Kinder [59] und Nephrotoxizität [34,
36]. Die Nebenwirkungen der Induktions-
und Erhaltungstherapien mit CYC und
CHL waren bei steroidabhängigen Pati-
enten ähnlich wie bei den steroidresisten-
ten Kindern dosisabhängig und wurden
von Latta et al. [56] zusammengefasst.
Nierentransplantation und Rezidive
Niedrige Remissionsraten nach immun-
suppressiven Therapien und eine schlech-
te Prognose führten Mitte der 1980er-Jah-
re dazu, die Eskalation der Immunsup-
pression bei vielen Kindern mit einem
SRNS und FSGS zu beenden und den na-
türlichen Verlauf der Erkrankung abzu-
warten, bis die Kinder schließlich dialy-
Infobox 1 Stellungnahme zur Verwen-
dung immunsuppressiver Substanzen
bei der Behandlung des steroidresisten-
ten nephrotischen Syndroms mit FSGS
Orales Predniso(lo)n: als Monotherapie per
definitionem nach 4 Wochen nicht wirksam,
nach längermonatiger, kontinuierlicher
Einnahme aber in Einzelfällen noch wirksam,
cave Nebenwirkungen
IV MPRED Pulse: seit langem bekannt, als
Monotherapie mäßig wirksam, als Kombina-
tionstherapie mit CSA sehr wirksam, Anzahl
der Pulse und Dosis nicht standardisiert
Orales Dexamethason (5 mg/kg): als Mono-
therapie ähnlich IV-MPRED wirksam
Ciclosporin A: gut bekannt und wirksam,
aber effektiver in Kombination mit oralem
PRED, besser noch mit IV-MPRED
Orales Cyclophosphamid: gut bekannt aber
wenig wirksam bei Monotherapie
IV Cyclophosphamid: neu, aber nicht wirk-
samer als orales CYC
Chlorambucil: alt und wenig wirksam bei
Monotherapie
Tacrolimus: selten eingesetzt, wenn, dann
wirksam
Mycophenolatmofetil: neu und modisch, als
Monotherapie nicht erprobt
Mizoribine: neu und nicht wirksam, in Euro-
pa nahezu unbekannt
Levamisol: alt und nicht wirksam
Vincristin: seit langem diskutiert, aber zu
geringer Effekt bei den wenigen publizierte
Fällen
Plasmapherese: wirksam in Einzelfällen bei
Kombinationstherapie, aber wenig beliebt
bei Kindernephrologen
Immunoadsorption: nicht wirksamer als
Plasmapherese
LDL-Apherese: selten eingesetzt
ACE-Inhibitoren: als Monotherapie nicht
wirksam, beliebt als zusätzliches Medikament
zum Senken der Proteinurie
Chinesische Kräuter: wenig wirksam, cave
tubulointerstitielle Nephritis als Komplikation
Beachte: Zahlreiche Autoren kombinierten
verschiedene Immunsuppressiva in einer
„flexiblen“ Weise, ohne in den Publikationen
genaue Angaben zum Therapieprotokoll zu
geben.
170 | Der Nephrologe 3 · 2006
Leitthema
siert und transplantiert wurden [88, 108,
119]. Nach der Transplantation entwickel-
ten jedoch etwa 30 der Transplantierten
ein Rezidiv im Transplantat, dessen The-
rapie sich ähnlich problematisch darstell-
te wie der Behandlung in den Eigennie-
ren. Eine Intensivierung der Immunsup-
pression nach Transplantation durch Er-
höhung der CSA-Dosis oder durch intra-
venöse CSA-Gabe sowie zusätzliche The-
rapieverfahren wie die Plasmapherese wa-
ren in der Lage, bei einem Teil der Kinder
noch Remissionen von unterschiedlicher
Dauer zu erzielen [33].
Während dieses passive Vorgehen
bei Kindern mit genetischer FSGS we-
gen mangelnder Effektivität der Immun-
suppression heute als sinnvoll angesehen
werden muss (und nach der Transplanta-
tion von einer niedrigen Rezidivrate ge-
folgt wird), ist für Kinder mit einer idi-
opathischen FSGS ein aktiveres thera-
peutisches Vorgehen im Initialstadium
der Erkrankung sinnvoll, bevor es zu ei-
ner Einschränkung der GFR gekommen
ist. Der Verlauf einer Nierentransplanta-
tion ist beim idiopathischen FSGS deut-
lich komplizierter aufgrund der über die
30 hinausgehende Rezidivrate.
Fazit für die Praxis
Die idiopathische FSGS wurde in der Ver-
gangenheit in vielen Fällen überdiagnos-
tiziert, da genetische, d. h. isolierte, fami-
liäre und syndromatische Formen im Kin-
desalter unterdiagnostiziert und fälsch-
licherweise den idiopathischen Formen
zugeordnet wurden. Die genetischen
Formen sprechen in der Regel nicht auf
eine immunsuppressive Therapie an und
wurden in der Vergangenheit überthe-
rapiert.
Das idiopathische SRNS mit FSGS wur-
de in vielen Fällen untertherapiert, und
zwar insbesondere dann, wenn Mono-
therapien angewandt wurden, bzw.
wenn die Therapiedauer mit teilweise
nur 3 Monaten zu kurz war.
Als Schlussfolgerung ist zu empfehlen,
dass die Induktionstherapie des idiopa-
thischen SRNS bei FSGS mit einer Kom-
bination von mindestens 2 immunsup-
pressiven Substanzen, wie z. B. IV-MPRED
und CSA, erfolgen sollte und dass die In-
duktionstherapie ausreichend lang, d. h.
mindestens 1 Jahr durchgeführt werden
sollte, bevor eine Therapieresistenz an-
genommen werden kann.
Korrespondierender AutorProf. Dr. J. H. H. Ehrich
Abteilung für pädiatrische Nie-ren-, Leber- und Stoffwech-selkrankheiten, Medizinische Hochschule HannoverCarl-Neuberg-Straße 1, 30625 [email protected]
Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkon-
flikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass kei-
ne Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in
dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Kon-
kurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation
des Themas ist unabhängig und die Darstellung der In-
halte produktneutral.
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Infobox 2 Fallbericht: 16-jähriger Krankheitsverlauf eines idiopathischen SRNS mit FSGS
Der 2-jährige Junge erkrankte an einem steroidsensiblen NS mit glomerulären Minimalläsionen.
Unter alternierende PRED-Therapie trat ein frühes Rezidiv auf, das steroidresistent blieb. Eine orale
CYC-Therapie (kumulative Dosis 270 mg/kg) mit alternierender PRED-Gabe erzielte keine Remis-
sion. Eine zweite Nierenbiopsie ergab eine FSGS. Eine molekulargenetische Untersuchung schloss
eine Podocin-Mutation aus. Eine CSA-Induktionstherapie (5 mg/kg/d) wurde 8 Monate nach der
Erstdiagnose begonnen. Nach 12 Therapiemonaten kam der Patient in eine Teilremission, nach
weiteren 11 in eine Vollremission. Unter kontinuierlicher CSA-Therapie hielt die Remission 3 Jahre
an. In dieser Zeit ging die GFR von einer initialen Hyperfiltration in eine normale GFR über. Mit 7
und 9 Jahren hatte der Junge das erste und zweite Rezidiv unter CSA-Erhaltungstherapie. Durch
IV-MPRED und weitergeführtes CSA wurde der Patient innerhalb von 2 Wochen erneut in Remission
gebracht. Im Alter von 11 Jahren hatte der Patient ein drittes Rezidiv, das mit einem CSA-Spiegel
von 70 ng/l korrelierte. Der Patient gelangte durch IV-MPRED innerhalb einer Woche wieder in die
Remission. Mit 14 und 17 Jahren traten das 4. und 5. Rezidiv unter kontinuierlicher CSA-Therapie
auf; in beiden Fällen kam es mit IV-MPRED und CSA erneut zur Remission. Trotz Remission stieg das
Serum-Kreatinin innerhalb von 3 Jahren auf 140 μmol/l. Eine CSA-Nephrotoxizität konnte in der 3.
und 4. Biopsie im Alter von 10 und 18 Jahren histologisch nicht nachgewiesen werden. Aufgrund
des Kreatininanstieges wurde MMF zur Therapie hinzugefügt und die CSA-Dosis langsam reduziert
(CSA-Spiegel 80–100 ng/l).
Im Alter von 18 Jahren war der Patient 182 cm (50er-Perzentile) groß und wog 79,7 kg (50er-
Perzentile). Er besuchte die Realschule und hatte gute Noten. Sein physischer Zustand war sehr
gut, er spielte aktiv Golf. Er hatte eine milde chronische Niereninsuffizienz mit einem Kreatinin von
188 μmol/l, ein Serumharnstoff von 14,3 mmol/l, eine Albuminurie von 0,5 g/l, ein normales Serum-
albumin von 36 g/l und eine Hypercholesterinämie von 6 mmol/l. Der Patient hatte einen arteriel-
len Hypertonus, der mit Ramipril 2,5 mg/d und Dihydrochlorothiazid 12,5 mg/d behandelt wurde.
Die weitere Medikation bestand aus CSA 2-mal 150 mg/d mit einem Talsohlenspiegel von 90 ng/ml,
MMF 2-mal 500 mg/d und Pravastatin 10 mg/d.
171Der Nephrologe 3 · 2006 |
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Das komplette Literaturverzeichnis...
... finden Sie in der elektronischen Version
dieses Beitrags unter www.DerNephrologe.de
Klapp
Abgabe und Übernahme einer ArztpraxisHeidelberg: Springer Medizin Verlag 2006, 3.
Aufl., 194 S., (ISBN 3-540-25689-X), 39,00 EUR
Auch bei der Abgabe
oder Übernahme einer
Arztpraxis sind die
Zeiten vorbei, in denen
der hierzu notwendige
Vertrag vom Umfang
her auf den (ander-
weitig bekanntlich in
Mode gekommenen,
fast schon sprichwörtlichen) Bierdeckel
passte. Seit dem haben Bücher wie das von
Klapp bereits in 3. Auflage vorgelegte Buch
Konjunktur.
Eindrucksvoll arbeitet Klapp die Vielzahl
von Problemkreisen ab, die es bei dieser
Transaktion zu berücksichtigen gilt, wobei
anzumerken bleibt, dass nicht in jedem Fall
der Übergabe einer Arztpraxis auch alle
Probleme einschlägig sein dürften. Immerhin
belegt die Darstellung des Gesamtkomplexes
„Praxisabgabe/Praxisübernahme“ die Sinn-
haftigkeit des Sprichwortes „Am Arzt und An-
walt sparen nur die Narren“. Ohne Zuziehung
kompetenter Berater (des Rechtsanwaltes
wie des Steuerberaters) lässt sich dieses Ge-
biet nämlich (selbst wenn es in grauer Vorzeit
einmal möglich gewesen sein sollte) nicht
mehr erfolgreich meistern.
Das Buch trägt auch den durch das Gesund-
heitsmodernisierungsgesetz und ein liberali-
siertes ärztliches Berufsrecht erst möglich ge-
wordenen zahlreichen Kooperationsformen
in der ärztlichen Berufsausübung Rechnung,
die sich auch auf die Rechtsformen ausge-
wirkt haben, in welchen der Betrieb einer
ärztlichen Praxisführung jetzt möglich ist.
Fazit: Dieses Werk richtet sich vorrangig an
den betroffenen Arzt, erst in zweiter Linie
an den Juristen. Dass der Autor die zum
Teil überaus komplexe Zusammenhänge
verständlich darstellt, kann ihm nicht hoch
genug angerechnet werden und hängt wohl
nicht zuletzt mit seiner jahrelangen Erfah-
rung auf diesem Spezialgebiet zusammen.
Der Leser und die Leserin werden es ihm
danken.
H.-D. Lippert (Ulm)
Schüller, Dumont
Die erfolgreiche ArztpraxisPatientenorientierung, Mitarbeiterfüh-
rung, Marketing
Heidelberg: Springer Medizin Verlag 2006,
2. Aufl., 177 S., 15 Abb., (ISBN 3-540-29861-4),
39,00 EUR
Die Autorinnen, dem
Rezensenten bekannt
durch viele sehr gut
besuchte Wirtschafts-
seminare für nieder-
gelassene Ärzte, sind
Diplom-Betriebswir-
tinnen mit langjähriger
Erfahrung in Consul-
ting, Marketing und Praxismanagement. Sie
haben in der 2. Auflage ihres erfolgreichen
Werkes ihr Konzept für eine erfolgreiche
Praxisführung aktualisiert. Dabei zieht sich
wie ein roter Faden die Feststellung durch
das Buch, dass es heute nicht mehr genügt,
nur ein guter Arzt zu sein, sondern dass man
eine ganze Menge betriebswirtschaftliche,
marketingstrategische und kommunikations-
technische Aspekte beachten muss, um seine
Praxis erfolgreich zu führen. Dies steht in star-
kem Widerspruch zur früheren Auffassung, so
dass betriebwirtschaftliches Denken bislang
im Medizinstudium nicht gelehrt wird.
Das Buch besteht aus folgenden Abschnitten:
1. aktuelle Praxisanalyse,
2. Entwicklung einer Marketingstrategie,
3. Patienten- und Mitarbeiterorientierung,
4. Werbestrategien,
5. patientenorientierte Kommunikation,
6. patientenorientierte Praxisführung und
7. praktische Umsetzung.
Das Buch ist flüssig und unterhaltsam ge-
schrieben, spart nicht an praktischen Tipps
mit zahlreichen Abstechern in die ange-
wandte Psychologie und ist damit eine wich-
tige Hilfe für den niedergelassenen Arzt zur
modernen und erfolgreichen Praxisführung.
Fazit: Gerade in einer Zeit des Umdenkens
zur servicebetonten Arztpraxis ist dieses Buch
eine wichtige Hilfe für den Praxisinhaber.
Th. A. Angerpointner, München
Buchbesprechungen
172 | Der Nephrologe 3 · 2006