Posteromedial, Posterolateral Köşe

Onarım ve Rekonstrüksiyonları Dr. Uğur Gönç

Çankaya Ortopedi Grubu, Ankara

Dr. Asım Kayaalp Dr. Uğur Şaylı Dr. Reha Tandoğan Dr. Mümtaz Alparslan Dr. Mahmut Kış Dr. Mazhar Tokgözoğlu Dr. Kürşat Teker Dr. Bülent Atilla Dr. Gürkan Erkula Dr. Muharrem Yazıcı Dr. Altuğ Tanrıöver Fzt. İpek İkiz

XV. İleri Cerrahi Artroskopi Kursu Ankara 2014

Çanka

ya O

rtoped

i

Posteromedial Yaralanma

Çanka

ya O

rtoped

i

Yüzeyel iç yan bağ

• Anterior lifler belirgin bir bağ şeklinde

• Posterior lifler (POL) postero-medial kapsül ile birleşik

• Distal oblik lifler Çan

kaya

Orto

pedi

İç yan bağ

Posterior oblik ligament

Semi-membranosus

Çanka

ya O

rtoped

i

Yüzeyel iç yan bağ

• Posterior oblik lifler(PMK) – Ekstansiyonda gergin

• Anterior paralel lifler

– Fleksiyonda gergin

• Distal oblik lifler – Boyu değişmez

Interactive Knee Çanka

ya O

rtoped

i

15-17 mm

• Eklem çizgisinin 2-3 mm distalinde tibiaya yapışır

• Medial menisküse sıkıca bağlı

• Fleksiyon-ekstansiyonda boyu değişmez

Derin iç yan bağ

Çanka

ya O

rtoped

i

Yüzeyel iç yan bağ

• Bütün fleksiyon açılarında dizin primer valgus engelleyicisi – 30-90 derece fleksiyon arası

en belirgin – Tam ekstansiyonda PMK’nin

% 30 katkısı var

• Bütün fleksiyon açılarında dizin primer dış rotasyon engelleyicisi

Robinson JR: Am J Sports Med 2006,

34:1815

Çanka

ya O

rtoped

i

Postero-medial kapsül

• Arka çapraz bağ yokluğunda posterior tibial translasyonun en önemli engelleyicisi

• AÇB ve PMK birlikte yaralandığında mutlaka tamir ya da rekonstrükte edilmelidir

Çanka

ya O

rtoped

i

Postero medial köşe yaralanmalarında lezyon nerede ?

Sims WF: Am J Sports Med 2004,32:337

Çanka

ya O

rtoped

i

İzole İYB Yaralanması

• Konservatif tedavi – Tüm Gr I ve Gr II yaralanmalar – Çoğu Gr III yaralanma

• Cerrahi tedavi – Bağın eklem içinde interpoze olması – Büyük kemik avülziyonu – Açık yaralanma – Birlikte tibia plato kırığı – Sporcularda tibial taraftan komplet avülziyon – Anteromedial rotatuar instabilite

Amendola A et al:Iowa Orthopaedic Journal 26:77-90

Çan

kaya

Orto

pedi

Açık yaralanma

Çanka

ya O

rtoped

i

Bağın eklem içinde sıkışması

Çanka

ya O

rtoped

i

Sporcularda tibial insersiyondan komplet ayrılma

Çanka

ya O

rtoped

i

ÖÇB + Gr III İYB yaralanması

• İYB iyileşmesini bekle sonra ÖÇB – Noyes FR :Am J Sports Med. 1995;23:380-389.

– Shelbourne D: Am J Sports Med. 1992;20:283-286.

• Sadece erken ÖÇB yap, İYB kendiliğinden iyileşir – Halinen J : Am. J. Sports Med. 2006; 34; 1134

– Hara K: Am. J. Sports Med. 2008; 36; 333

• Hem ÖÇB hem de İYB için erken cerrahi – Amendola A et al:Iowa Orthopaedic Journal 26:77-90

Çan

kaya

Orto

pedi

Nakamura N: Acute Grade III Medial Collateral Ligament Injury of the Knee Associated with Anterior Cruciate Ligament Tear : The

Usefulness of Magnetic Resonance Imaging in Determining a Treatment Regimen Am. J. Sports Med. 2003; 31; 261

• Femoral avülziyonlar rezidüel laksite kalmadan iyileşir. • MRG’de İYB yüzeyel liflerinin tamamını ilgilendiren

yaralanmalarda rezidüel laksite riski yüksektir.

Çanka

ya O

rtoped

i

Akut Medial Cerrahi Tamir

• Akut AÇB + postero-medial köşe yaralanmaları

• Çoklu bağ yaralanmaları

– Akut bi-kruşiat yaralanma + medial taraf yaralanmaları

– ÖÇB + AÇB + DYB + İYB

Çanka

ya O

rtoped

i

AÇB + PMK yaralanması

Çanka

ya O

rtoped

i

AÇB + PMK yaralanması

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

AÇB allogreft rekonstrüksiyon + PMK primer tamir sonrası Çan

kaya

Orto

pedi

ÖÇB+ AÇB + İYB yaralanması

Çanka

ya O

rtoped

i

Medial tamir

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Rekonstrüksiyon sonrası

Çanka

ya O

rtoped

i

Cerrahi strateji

• Mümkünse ilk 3 hafta içinde primer tamir • Büyük implantlar yerine dikiş kancaları tercih

edilmeli • Medial menisküs, PMK ve semimembranosus

insersiyonunu değerlendir • IYB doku kalitesi yetersiz ise rekonstrüksiyon yap

(akut olgularda nadir)

Çanka

ya O

rtoped

i

Medial menisküs ve derin IYB/PMK için dikiş kancaları ile tespit

Çanka

ya O

rtoped

i

Kronik medial laksite

Çanka

ya O

rtoped

i

Tedavi seçenekleri

• Kemik blok ilerletme

• Sadece yüzeyel İYB rekonstrüksiyonu – Hamstring grefti – Patellar tendon grefti

• Yüzeyel İYB + Posteromedial kapsül rekonstrüksiyonu

Çanka

ya O

rtoped

i

Kemik blok ilerletme

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Lind M: Anatomical Reconstruction of the Medial Collateral Ligament in Patients With Chronic Medial Collateral Ligament Instability and

Posteromedial Corner of the Knee. Am J Sports Med 2009 37: 1116

• Hem yüzeyel İYB anterior lifleri

hem de postero-medial kapsül

rekonstrüksiyonu

• Semi-tendinosus grefti

• İnterferans vidası tespiti

Çanka

ya O

rtoped

i

Feeley BT: Isometry of medial collateral ligament reconstruction. KSSTA 2009 e-pub

• Femur : Medial epikondilin 4mm proksimal ve posterioru

• Tibia : Tibial insersiyonun herhangi bir yeri

• ST yapışması uygun değil !!!

Çanka

ya O

rtoped

i

Medial rekonstrüksiyon

• Tek tendon yeterli

• Çoklu bağ allogreft

• Femur vida Tibia staple

Çanka

ya O

rtoped

i

Medial izometri

Çanka

ya O

rtoped

i

Posteromedial Yaralanma

• Tüm İYB yaralanmaları konservatif iyileşmez • Cerrahi tedavi

– AÇB + PMK yaralanması – Çoklu bağ yaralanmaları

• ÖÇB + İYB – Seçilmiş vakalarda cerrahi gerekebilir

• Akut vakalarda primer tamir çoğunlukla mümkün

Çanka

ya O

rtoped

i

Posterolateral Yaralanma

Çanka

ya O

rtoped

i

Peroneal

sinir

Çanka

ya O

rtoped

i

Dış yan bağ

Biceps tendonu

Popliteus

Çanka

ya O

rtoped

i

Dış

Yan

Bağ

Popliteo-fibuler

Ligament

Ana yapılar

• DYB

• PFL

• Popliteus

Çanka

ya O

rtoped

i

Biyomekanik

Posterolateral oluşumlar

• Varus (DYB) • Eksternal rotasyon (popliteus)

• Posterior translasyon

Primer dizginleyici

Sekonder dizginleyici

Çanka

ya O

rtoped

i

Konservatif tedavi ?

• İzole Grade 1-2 yaralanmalarda 3 haftalık ekstansiyon dizliği sonrası rehabilitasyon

– Kannus P: Am J Sports Med 1989 17(1):83-8.

Çanka

ya O

rtoped

i

Cerrahi tedavi

• Birlikte çapraz bağ lezyonu varsa • Grade 3 yaralanmalarda

– Krughaug Y: Knee Surg Sports Traumatol Arthros 1998 6(1):21-5

– Ferrari JD: Sports Med Arthros Rev 1999, 7(4):273-88

• Konveks tibia platosu ve varus açılma eğilimi sebebiyle medial tarafın aksine PLK iyileşme yeteneği çok az

Çanka

ya O

rtoped

i

Akut Yaralanmalar

• Erken elektif cerrahi – Cerrahi planlama – İlk 2 hafta içinde

• Tüm bağlara eş zamanlı cerrahi !!! – Aşamalı cerrahi aşırı yük

• Çapraz bağlar – Avülsiyon primer tamir – Gövde yaralanmaları rekonstrüksiyon

• PLK primer tamir

???

Çanka

ya O

rtoped

i

Liow RY, Ligament repair and reconstruction in traumatic dislocation of the knee. J Bone

Joint Surg Br. 2003;85:845–851.

• 22 çoklu bağ yaralanması, 32 ay izlem • Lysholm skorları

– Erken cerrahi: 87 – Gecikmiş cerrahi: 75

• Hareket açıklığı benzer • Stabilite erken cerrahi grupta daha iyi

Çanka

ya O

rtoped

i

Artroskopi

– Lateral kompartmanın açılması – Lateral menisküs periferik

yırtıkları – Medial kompartmanda kırıklar ve

kıkırdak ezilmeleri

Çanka

ya O

rtoped

i

PLK artroskopi – Popliteus avülziyonu

Çanka

ya O

rtoped

i

Cerrahi İlkeler

• Önce çapraz bağlara girişim – Dizi anatomik pozisyonuna getir

• Posterolateral yapıları değerlendir – Kemik avülsiyonlar – Dokuların katilesi

Çanka

ya O

rtoped

i

Akut tamir

• Dikiş kancaları • Abzorbe olmayan 2 no. iplik • DYB tespiti

– 300 flek ve valgus

• Popliteus tespiti – 600 flek ve iç rotasyon

Çanka

ya O

rtoped

i

Tibio-fibuler ayrılma

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

Primer Tamir

Çanka

ya O

rtoped

i

Femoral sıyrılma

Çanka

ya O

rtoped

i

Femoral taraf Çan

kaya

Orto

pedi

Akut femoral “peel-off”

Çanka

ya O

rtoped

i

Akut fibular ‘‘peel of’’

Çanka

ya O

rtoped

i

Avulsiyon yaralanmaları

Çanka

ya O

rtoped

i

Kemik avülsiyonlarda primer tespit uygun

Çanka

ya O

rtoped

i

Fibula avulsiyon

Çanka

ya O

rtoped

i

Fibula avulsiyon

Çanka

ya O

rtoped

i

• Doku hasarı tamire izin vermeyecek kadar fazla ise PRİMER REKONSTRÜKSİYON

Çanka

ya O

rtoped

i

Stannard JP: The posterolateral corner of the knee: repair versus reconstruction. Am J

Sports Med. 2005;33(6):881-8.

• 64 diz 24-59 ay izlem – Primer tamir : % 37 başarısız – Primer rekonstrüksiyon: % 9 başarısız

• “.... use reconstruction rather than repair in the majority of patients who sustain posterolateral corner tears after high-energy injuries ”

Çanka

ya O

rtoped

i

Güçlendirme

Çanka

ya O

rtoped

i

Güçlendirme

Çanka

ya O

rtoped

i

Kronik yaralanmalar

Çanka

ya O

rtoped

i

Kronik PLK tedavi

• Ekstremite dizilimi !!!

Çanka

ya O

rtoped

i

Rekonstrüksiyon öncesi • Belirgin varus önce YTO

– Varus dizlerde yapılacak yumuşak doku rekonstrüksiyonları zaman içinde gevşer

Savarese E.:J Orthopaed Traumatol 2011

• Osteotomi sonrası % 40 olguda

başka girişime gerek yok Christel P.: ESSKA 2006 Innsbruck

Çanka

ya O

rtoped

i

Kronik PLK rekonstrüksiyonu

• Onlarca yöntem tarif edilmiş – Tenodezler – Kemik blok ilerletmeleri – DYB rekonstrüksiyonları – Popliteus rekonstrüksiyonları – Popliteo-fibuler ligament rekonstrüksiyonları

• Çoğu anatomik olmadığı için zaman içinde gevşer

Çanka

ya O

rtoped

i

Biceps tenodezi

Sports Med Arthros Rev 1999 Çanka

ya O

rtoped

i

Patellar tendon ile DYB

rekonstrüksiyonu

Hamstring tendonu ile DYB

rekonstrüksiyonu

Sports Med Arthros Rev 1999 Sports Med Arthros Rev 1999

Çanka

ya O

rtoped

i

Posterolateral askı

Çanka

ya O

rtoped

i

Tek femoral tünel DYB+Popliteus rekonstrüksiyonu (popliteus by-pass)

Sports Med Arthros Rev 1999

Çanka

ya O

rtoped

i

Anatomik rekonstrüksiyon

• Bütün hasarlı yapıların ayrı ayrı anatomik rekonstrüksiyonu – DYB – Popliteus – Popliteo-fibuler ligament

• Femurda iki ayrı tespit noktası • Tibial ve fibular ayrı tüneller

Çanka

ya O

rtoped

i

LaPrade RF ve ark. Am J Sports Med 2004; 32:1405-14

Çanka

ya O

rtoped

i

DYB: 30 derece Popliteus +PFL : 60 derece

Çanka

ya O

rtoped

i

Yüzeyel kat

Çanka

ya O

rtoped

i

Peroneal sinir

Çanka

ya O

rtoped

i

DYB

Çanka

ya O

rtoped

i

Popliteus tendonu ve DYB

Çanka

ya O

rtoped

i

Trans-tibial ve trans-fibular tüneller

Çanka

ya O

rtoped

i

Trans-tibial tünel

Çanka

ya O

rtoped

i

Trans-fibular tünel

Çanka

ya O

rtoped

i

Femoral giriş yerleri

Fibula başı Biseps

ITB

popliteus DYB

Çanka

ya O

rtoped

i

Femoral tüneller

Çanka

ya O

rtoped

i

Femoral tüneller

Çanka

ya O

rtoped

i

Greftler

Çanka

ya O

rtoped

i

popliteus

Çanka

ya O

rtoped

i

popliteus

DYB

Çanka

ya O

rtoped

i

DYB femoral tespit

Çanka

ya O

rtoped

i

Popliteus femoral tespit

Çanka

ya O

rtoped

i

Fibular tünel tespit Çanka

ya O

rtoped

i

Tibial tünel tespit

Çanka

ya O

rtoped

i

Çanka

ya O

rtoped

i

DYB

POPLİTEUS

Çanka

ya O

rtoped

i

Klinik Sonuçlar

• Yaralanan yapılar ve uygulanan tekniklerin çok farklı olması nedeniyle homojen seriler yok

• Akut tamirlerin sonuçları, kronik rekonstrüksiyonlardan daha iyi

• Anatomik olmayan yöntemlerde 1 (+) laksite beklenen sonuç

Çanka

ya O

rtoped

i

Posterolateral Yaralanma

• Bütün komponentler aynı anda düzeltilmeli – Çapraz bağlar – Popliteus – Dış yan bağ – PFL

• Erken tamir sonuçları daha iyi • Doku kalitesi iyi primer tamir • Rekonstrüksiyon anatomik yöntemler

Çanka

ya O

rtoped

i