BAB II vascular KONSEP 2.1 Defenisi

Vaskuler yg mengalami trauma, konsekuensinya terjadi 3 type kerusakan, yaitu: Ruptur komplet, rupture vaskuler inkomplet dan trauma vascular tertutup.

(http://ilmubedah.info/artikel/trauma+vaskuler.html) 1).Ruptur vaskuler komplet Ruptur vaskuler komplet umumnya disebabkan oleh luka bacok atau iris kadang disebabkan

Bedah Vascular

adalah

bidang

keahlian

bedah

di

mana

penyakit

pada

sistem

oleh luka tusuk atau trauma tumpul. Pd keadaan ini pembuluh darah putus total shga kedua ujung terpisah satu sama lain. Sifat khas pembuluh darah terutama arteri, sbgi bagian dari mekanisme pertahanan tubuh untuk menghentikan pendarahan yaitu konstriksi dan retraksi kedua ujung, serta pembentukan thrombus dan kompresi jaringan di sekitarnya. Manifestasi klinik yg timbul merupakan akibat terhentinya aliran darah ke distal seperti hilangnya pulsasi arteri bgian distal dan iskemi jaringan. 2). Ruptur vascular inkomplet Ruptur vaskuler inkomlet banyak disebabkan oleh luka tusuk, luka tembak. Patah tulang dapat menyebabkan trauma vaskuler macam ini. Segera setelah trauma, terjadi perdarahan, terbentuk hemaoma, sedangkan bagian pembuluh darah yang rupture mengalami retraksi dan konstriksi terbatas. Peristiwa ini justru memperbesar defe, sehingga perdarahan sulit u/ berhenti. Manifestasi klinik berupa hematoma dgn perdarahan yg sukar berhenti. Pulsasi bagian distal tidak menghilang. Manifestasi lanjut berupa false aneuryme yaitu hematoma dengan pembentukan jaringan fibrous disekitarnya. Aneurysma palsu ini membesar secara progresif, dapat teraba fulsasi diatasnya. Bila trauma ini juga merobek vena di dekatnya akan terjadi fistula arterio-venosa dimana terjadi pengaliran darah dari arteri ke vena akibat adanya perbedaan tekanan intra luminal. 3). Trauma Vascular Tertutup Trauma tumpul merupakan penyebab trauma vaskuler tertutup dimana pembuluh darah terjepit diantara dua frakmen tulang atau teregang. Akibat yang didapat terjadi pada pembuluh darah berupa trombosis intra luminal karena kerusakan lapisan intima yang robek ini menjadi klep sehingga menutup aliran darah, hematoma subintima jg dapat menyebabkan obstruksi dan bila teregang timbul spasme. Manifestasi klinik adalah pulsasi arteri bagian distal berkurang sampai hilang iskemia tanpa disertai perdarahan pada daerah trauma.

vaskular atau pembuluh arteri dan vena, ditangani dengan terapi medis, prosedur kateter invasif minimal, dan bedah rekonstruksi. (Engram, Barbara ( 1999 ), (Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, edisi Indonesia, EGC, Jakarta.) Tujuan dari bedah vaskular adalah untuk mengobati penyakit pembuluh darah, yang merupakan penyakit padapembuluh arteri dan vena. Penyakit pada pembuluh arteri merupakan kondisi di mana pembekuan darah, arteriosklerosis, dan kondisi pembuluh darah lainnya terjadi di pembuluh arteri, sementara, penyakit pembuluh vena adalah masalah yang terjadi di pembuluh darah vena. Ada beberapa kondisi vaskular yang terjadi hanya dalam pembuluh arteri, sementara, beberapa hanya terjadi pada pembuluh vena, dan hanya sedikit yang melibatkan baik pembuluh vena dan pembuluh arteri. 2.2 Mekanisme Trauma Trauma vascular disebabkan oleh suatu kekerasan fisik baik dalam bentuk trauma tajam, trauma tumpul dan trauma iatrogenik. 1. Trauma tajam-luka tembak menyebabkan kerusakan pembuluh darah karena daya penetrasi dgn kecepatan tinggi, terlebih lagi bila dalam bentuk pecahan peluru. Luka tusuk benda-benda berujung tajam ataupun luka bacok akibat suatu kecelakaan ataupun perkelahian tidak jarang menyebabkan trauma vascular. 2. Trauma tumpul-yg sering adalah akibat kecelakan lalu lintas. Benturan langsung, terjepit, bila menyertai suatu fraktur pembuluh darah dapat terjepit atau tertarik melampaui daya elastisitas pembuluh darah tersebut. 3. Iatrogenik-intervensi arteriografi, kateterisasi jantung, kateterisasi transfemoral bahkan penyuntikan intravena dapat menimbulkan bencana pembuluh darah.

2.4 2.3 Patogenesis Trauma Vasculer adalah

Indikasi Untuk Bedah Vaskular

Ada sejumlah prosedur umum dan indikasi untuk ahli bedah vaskular. Beberapa di antaranya sebagai berikut (http://www.singaporevascularsurgeon.com/in/procedures-and

treatment/procedures/14-vascular-surgery):

1

Aneurisma aorta abdomen dalam Klaudikasio Penggumpalan darah Endarterektomi karotis Cangkok endovascular Disfungsi ereksi vasculgenis Aneurisma arteri ginjal Amputasi ekstremitas rendah Varises Stenosis karotis Iskemia tungkai akut Aorta diseksi Penyakit oklusi arteri perifer Flebitis Penyakit stasis pembuluh vena Mercer membagi pembedahan vascular dalam 4 grup, Yaitu: 2.5 Risiko Dan Waktu Pemulihan

Thrombosis pada pembuluh vena

Ada beberapa faktor yang menunjang keberhasilan operasi vaskular. Faktor-faktor inilah yang dapat menentukan pilihan apakah perlu pergi untuk bedah vaskular atau tidak.

BAB III KASUS Tn. R b erusia 56 tah un d ata n g ke RSUP M.Djam il dengan kelu han nyeri ya ng dirasakan tiba-tiba, terus-menerus dan nyeri tersebut tidak berpindah tempat. Dan juga merasakan adanya yang berdenyut diperutnya. Sebelumnya,saat 10 jam sebelum masuk RS ketika sedang beraktivitas di rumah setelah pulang kerja, tiba-tiba pasien terjatuhlemas. Tn. R tidak demam serta tidak mual dan tidak muntah. Keluha n nyeri perut sudah d ira sa kan sejak 6 ta h un yang la lu. Ra sa nyeri tersebuthilang timbul, dan nyeri dirasakan menghilang setelah berobat ke dokter. Tn. R mengakui mempunyai kebiasaa n merokok da n memiliki riwa yat h ipertens isejak 2 tahun tera kh ir. Tn. R tida k kontrol dan minu m obat an tihipertens i secara teratur. Tn. R menya ngka l adanya riwa ya t pen ya kit kelainan p embulu h darah, ken cing manis dan pen ya kit jantung. Tn. R tidak pu la pun ya riwaya t saki t ken cing batu, BAK berpa sir, da n riwa yat

Meliputi jantung dan pembuluh darah dlm thorax ditangani o/ Ahli Bedah Kardio-torasis. Pembuluh darah cerebral ditangani o/ Ahli Bedah Saraf. Pembuluh darah dlm abdomen & ekstremitas ditangani o/ Ahli Bedah Vaskuler. Mikrovaskuler ditangani oleh Ahli Bedah Plastik.

nyerisaat kencing. Setelah diperiksa didapat vital sign Tn. R: TD: 140/100 mmHg, Nadi: 104x/menit, Napas: 30x/menit, Suhu: 35,5 C. Dari pemeriksaan di atas, Tn. R ditemukan bahwa pembesaran aneurisme sudah 7 cm dan didiagnosa menderita Aneurisme Aorta Abdominal. Pasien tidak memiliki riwayat kecelakaan atau benturan di abdomen sebelumnya. 3.1 LANDASAN TEORITIS PENYAKIT

Ada beberapa komplikasi atau risiko yang terkait dengan bedah vaskular. Beberapa risiko tersebut diantaranya adalah infeksi pada daerah sayatan; perdarahan, cangkok gagal atau terblokir; serangan jantung atau stroke, dll. Lamanya waktu pengobatanintensif dan rawat inap setelah bedah vaskuler 3.1.1 Pengertian Kata aneurisma berasal dari bahasa yunani aneurysma berarti pelebaran. Aneurisma adalah keadaan dimana pembuluh darah menjadi membesar secara abnormal atau mengembang (over-inflated) seperti balon yang menonjol keluar. Pelebaran yang terjadi adalah lokal dan lebih dari 50% diameter pembuluh darah. Aneurisma sering terjadi pada arteri di basis otak (circulus Willisi) dan di aorta. Aneurisma adalah keadaan yang berbahaya karena dapat ruptur dan menyebabkan kematian kapan saja.(http://obat-penyakit.com/aneurisma-aorta-abdominalis.html)

bervariasi pada setiap operasi, dan juga waktu pemulihan, yang didasarkan pada beberapa faktor. Umumnya pasien akan tetap dalam perawatan intensif selama 24 jam, dan di rumahsakit selama sekitar 5 sampai 10 hari. Apabila terjadikomplikasi, masa tinggal di rumah sakit dapat bertambah lama. 2.6 Tingkat Kesuksesan

2

Anatomi Aorta Aorta adalah pembuluh darah besar (main trunk) dari segenap pembuluh darah cabangnya yang berfungsi membawa darah teroksigenasi ke berbagai jaringan di tubuh untuk kebutuhan nutrisinya. Aorta berada sebagai bagian atas dari vebtrikel, dimana diameternya sekitar 3 cm, dan setelah naik (ascending) untuk jarak yang pendek, ia melengkung (arch) kebelakang dank e sisi kiri, tepat pada pangkal paru kiri, kemudian turun (descending) dalam thorax pada sisi kiri kolumna vertebralis, masuk rongga abdomen lewat hiatus diafragmatikus, dan berakhir, dimana diameternya mulai berkurang (1,75 cm), setingkat dengan vertebra lumbalis ke IV, ia bercabang menjadi arteri iliaca comunis dekstra dan sinistra. Dari uraian diatas maka aorta dapat dipisahkan menjadi beberapa bagian: aorta ascenden, arcus aorta, dan aorta descenden yang dibagi lagi menjadi aorta thoracica dan aorta abdominalis.(http://obatpenyakit.com/aneurisma-aorta-abdominalis.html) c.

thoracic ke IV, pada batas bawahnya dan kemudian berlanjut menjadi aorta descenden. Sehingga terbentuk dua kurvatura: satu dimana ia melengkung keatas, yang kedua dimana ia melengkung kedepan dan kekiri. Batas atasnya kira-kira 2,5 cm dibawah batas superior manubrium sterni. Aorta desenden dibagi menjadi dua bagian, thoracica dan abdominalis, saat melewati dua rongga besar tubuh. Aorta thoracalis(gb. 3)terdapat dalam cavum mediatinum posterior. Dimulai pada batas bawah dari vertebra thoracic ke IV dimana ia merupakan lanjutan dari arcus aorta, dan berakhir di depan batas bawah dari vertebra thoracic ke XII pada hiatus aorticus diafragma. Dalam perjalanannya ia terdapat di sisi kiri kolumna vertebralis; ia mendekati garis tengah saat turun; dan, saat terminasinya berada tepat didepan kolumna vertebralis.

a.

Aorta Ascendens (gb. 1)panjangnya sekitar 5 cm, menyusun bagian atas dari basis ventrikel kiri, setinggi batas bawah kartilago kosta ke III dibelakang kiri pertengahan sternum; ia melintas keatas secara oblik, kedepan, dan kekanan, searah aksis jantung, setinggi batas atas dari kartilago kosta ke II. Pada pangkal asalnya, berlawanan dengan segmen valvula aortikus, terdapat tiga dilatasi kecil disebut sinus aortikus. Saat pertemuan aorta ascenden dengan arcus aorta caliber pembuluh darah meingkat, karena bulging dinding kanannya. Segmen dilatasi ini disebut bulbus aortikus, dan pada potongan transversal menunjukkan bentuk yang oval. Aorta ascenden terdapat dalam pericardium. 3.1.2

Aorta abdominalis(gb. 4)dimulai pada hiatus aortikus diafragma, didepan batas bawah dari korpus vertebrae thoracic terakhir, dan, turun didepan kolumna vertebralis, berakhir pada korpus vertebra lumbalis ke IV, sedikit kekiri dari garis tengah tubuh, kemudian terbagi menjadi dua arteri iliaca comunis. Aorta semakin berkurang ukurannya dengan semakin banyak ia mempercabangkan pembuluh darah.

Etiologi

Abdominal aortic aneurysm paling sering disebabkan oleh aterosklerosis. Namun pada dasarnya, penyebab abdominal aortic aneurysm dapat dibagi menjadi 2 yaitu (http://medicastore.com/penyakit/642/Aneurisma_Aorta_Perut.html) : 1. Penyebab yang tidak dapat dikontrol seperti penyakit genetik (Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, congenital defect) dan enzyme destruction.

2. Penyebab yang dapat dikontrol yaitu kondisi yang dipengaruhi oleh gaya hidup (aterosklerosis, tekanan darah tinggi, kolesterol yang tinggi, dan trauma benda tumpul).Sama dengan abdominal aortic aneurysm, aneurisma pada toraks juga sering disebabkan oleh aterosklerosis. Selain itu thoracic aortic aneurysm juga disebabkan oleh congenital defect pada dinding aorta, hipertensi, b. Arcus Aorta (gb. 1)dimulai setinggi batas atas artikulasi sternokostalis ke II pada sisi kanannya, dan berjalan keatas, kebelakang, dank e kiri di depan trachea; kemudian mengarah ke belakang pada sisi kiri trachea dan akhirnya turun lewat sisi kiri tubuh pada setinggi vertebra merokok, infeksi, dan trauma dada. Trauma dada biasanya pada kecelakaan kendaraan bermotor, dapat menyebabkan ruptur tunika intima dan media aorta desendens pada ligamentum arteriosus.

3

Ligamentum arteriosus mengikat aorta pada suatu titik tertentu, sehingga pada saat laju kendaraan berhenti mendadak, struktur-struktur dalam toraks masih bergerak ke depan, sedangkan aorta yang diikat oleh ligamentum arteriosus tetap pada tempatnya, hal ini dapat menyebabkan terjadinya robekan pada tunika-tunika pembuluh darah. Akibatnya, tipe cedera ini dikenal sebagai trauma karena perlambatan. Tunika adventisia dapat tetap utuh, walaupun dapat pula terjadi ruptur atau berkembang menjadi aneurisma palsu. Penyakit pada arkus biasanya disebabkan oleh aterosklerosis. Nekrosis media kistik seperti sindroma Marfan, paling berat pada aorta asendens dan sering kali menyebabkan pembentukan aneurisma. Sedangkan pada aneurisma torakoabdominalis, paling sering disebabkan oleh proses degeneratif (degenerasi miksomatosa, aorta senile). Penyebab lainnya yaitu diseksi, Marfan syndrome(cystic medial necrosis), Ehlers-Danlos syndrome, infeksi jamur, aortitis (Takayasu), dan trauma.

bertambahnya radius pembuluh darah, tekanan dinding juga meningkat sehingga menyebabkan dilatasi dinding pembuluh darah. Sehingga angka kejadian ruptur aneurisma juga meningkat seiring meningkatnya ukuran aneurisma. Selain itu, sebagian besar individu yang mengalami aneurisma juga menderita hipertensi sehingga menambah tekanan dinding dan pembesaran

aneurisma.(http://medicastore.com/penyakit/642/Aneurisma_Aorta_Perut.html)

3.1.4

Klasifikasi

Aneurisma Aorta dapat dibagi berdasarkan morfologi dan lokasinya. Menurut morfologinya, aneurisma aorta dapat dibagi menjadi 3 yaitu (http://medicastore.com/penyakit/642/Aneurisma_Aorta_Perut.html) : 1. Fusiform aortic aneurysm : bentuknya lebih baik, dilatasinya simetris pada sekeliling dinding aorta, dan bentuknya lebih sering ditemukan.

3.1.3

Patofisiologi Aneurisma terjadi karena pembuluh darah kekurangan elastin, kolagen, dan matriks ekstraseluler yang menyebabkan melemahnya dinding aorta. Kekurangan komponen tersebut bisa disebabkan oleh faktor inflamasi (aterosklerosis). Sel radang pada dinding pembuluh darah yang mengalami aterosklerosis mengeluarkan matriks metalloproteinase. Matriks metalloproteinase akan menghancurkan elastin dan kolagen, sehingga persediaannya menjadi berkurang. Selain matriks metalloproteinase, faktor lain yang berperan terjadinya aneurisma adalah plasminogen activator, serin elastase, dan katepsin. Aneurisma akan mengakibatkan darah yang mengalir pada daerah tersebut mengalami turbulensi. Keadaan itu menyebabkan deposit trombosit, fibrin, dan sel-sel radang. Akibatnya, dinding aneurisma akan dilapisi trombus. Lama kelamaan trombus berlapis tersebut akan membentuk saluran yang sama besar dengan saluran aorta bagian proksimal dan distal. Selain itu, interaksi dari banyak faktor lain dapat menjadi predisposisi pembentukan aneurisma pada dinding aorta. Aliran turbulen pada daerah bifurkasio dapat ikut meningkatkan insiden aneurisma di tempat-tempat tertentu. Suplai darah ke pembuluh darah melalui vasa vasorum diduga dapat terganggu pada usia lanjut, memperlemah tunika media dan menjadi faktor predisposisi terbentuknya aneurisma. 3.1.5

2. Saccular aortic aneurysm : berbentuk seperti kantong yang menonjol keluar dan berhubungan dengan dinding aorta melalui leher yang sempit. 3. Pseudoaneurysm or false aortic aneurysm : merupakan akumulasi darah ekstravaskuler disertai disrupsi ketiga lapisan pembuluh darah. Dindingnya merupakan trombus dan jaringan yang berdekatan.

Berdasarkan lokasinya, aneurisma aorta dibagi menjadi 3 yaitu : 1. Abdominal aortic aneurysm (AAA) : lokasinya pada aorta abdominalis, biasanya mulai dari bawah arteri renalis dan meluas ke bifurkasio aorta, kadang-kadang melibatkan arteri iliaka. Aneurisma ini jarang meluas ke atas arteri renalis untuk melibatkan cabang-cabang viseral mayor aorta. 2. Thoracic aortic aneurysm (AAT) : lokasinya pada aorta toraks, bagian-bagian yang mengalami pelebaran biasanya pada ascending aorta di atap katup aorta, aortic arch, dan descending thoracic aorta di luar arteri subklavia kiri. 3. Thoracoabdominalis aortic aneurysm (AATA) : lokasinya pada aorta desendens yang secara bersamaan melibatkan aorta abdominalis.

Epidemiologi Abdominal aortic aneurysm merupakan aneurisma yang paling sering terjadi. Laki-laki lebih

Apapun penyebabnya, perkembangan aneurisma akan selalu progresif. Tegangan atau tekanan pada dinding berkaitan langsung dengan radius pembuluh darah dan tekanan intraarteri. Dengan melebar dan

sering menderita penyakit ini daripada wanita (9:1). Insiden akan meningkat pada laki-laki yang

4

umurnya lebih dari 55 tahun dan pada wanita yang umurnya lebih dari 70 tahun. Walaupun demikian, pada wanita risiko ruptur 3 kali lebih tinggi daripada laki-laki.

normal dari aneurisma yang ada) sangat jarang terjadi tetapi harus diperkirakan pada pasien dengan aneurisma sakular atau aneurisma yang bersamaan dengan fever of unknown origin.

Faktor risiko lain selain umur dan jenis kelamin adalah gaya hidup merokok, hipertensi, hiperlidemia, dan aterosklerosis. Pada orang yang memiliki riwayat keluarga risiko mereka mengalami aneurisma akan meningkat 30% dan cenderung menderita abdominal aortic aneurysm di usia muda. (http://medicastore.com/penyakit/642/Aneurisma_Aorta_Perut.html)

Ruptur aneurismapasien dengan ruptur menderita nyeri hebat pada punggung, abdomen, dan flank serta hipotensi. Ruptur posterior terbatas pada retroperitoneal dengan prognosis yang lebih baik daripda ruptur anterior ke rongga peritoneum. 90% meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Satu-satunya kesempatan untuk menolong adalah perbaikan bedah emergensi.

3.1.6

Manifestasi Klinis

Gejala ruptur antara lain: - Sensasi pulsasi di abdomen

Aneurisma terbentuk secara perlahan selama beberapa tahun dan sering tanpa gejala. Jika aneurisma mengembang secara cepat, maka terjadi robekan (ruptur aneurisma), atau kebocoran darah disepanjang dinding pembuluh darah (aortic dissection), gejala dapat muncul tiba-tiba.

- Nyeri abdomen yang berat, tiba-tiba, persisten, atau konstan. Nyeri dapat menjalar ke selangkangan, pantat, atau tungkai bawah. - Abdominal rigidity - Nyeri pada punggung bawah yang berat, tiba-tiba, persisten, atau konstan, dapat menjalar ke selangkangan, pantat, atau tungkai bawah - Anxietas - Massa abdomen - Shock - Kulit pucat

(http://medicastore.com/penyakit/642/Aneurisma_Aorta_Perut.html)

Aneurisma aorta abdominalis

- Nausea dan vomiting

Aneurisma asimptomatikaneurisma ini biasanya ditemukan saat pemeriksaan fisik rutin dengan dideteksinya pulsasi aorta yang prominen. Lebih sering aneurisma asimptomatik ditemukan sebagai penemuan insidental saat pemeriksaan USG abdomen atau CT scan. Denyut perifer biasanya normal, tetapi penyakit arteri oklusif pada renal atau ekstremitas bawah sering ditemukan pada 25% kasus. Aneurisma arteri popliteal terdapat pada 15% kasus pasien dengan aneurisma aorta abdominalis. 3.1.7 3.1.8

Komplikasi - Aortic rupture - Aortic dissection - Hypovolemic shock - Stroke - Kidney failure - Heart attack

Pemeriksaan Penunjang

Aneurisma simptomatiknyeri midabdominal atau punggung bawah atau keduanya dan adanya pulsasi aorta prominen dapat mengindikasikan pertumbuhan aneurisma yang cepat, ruptur, atau aneurisma aorta inflamatorik. Aneurisma inflamatorik terhitung kurang dari 5% dari aneurisma aorta dan dikarakteristikkan dengan inflamasi ekstensif periaortic dan retroperitoneal dengan sebab yang belum diketahui. Pada pasien ini terdapat demam ringan, peningkatan laju endap darah, dan riwayat infeksi saluran pernapasan atas yang baru saja; pasien sering sebagai perokok aktif. Infeksi aneurisma aorta (baik dikarenakan oleh emboli septik atau kolonisasi bakteri aorta

-Ultrasound (gb. 14adalah pemeriksaan skrining pilihan dan bernilai juga untuk mengikuti perkembangan aneurisma pada pasien dengan aneurisma yang kecil (