Prioridades2

Limitaciones para el análisis de la evolución de

las prioridades de salud pública en las ciudades

El diagnóstico de salud de una población privilegia el análisis de los daños (mortalidad y morbilidad), con sus correspondientes limitaciones.

El nivel común de análisis de la situación de la salud pública, corresponde al país, estado, y municipio, y poca veces a nivel de ciudad.

Las ciudades son diferentes entre sí, hay diferencias en sus perfiles de muerte y enfermedad.

Las ciudades al interior no es un todo homogéneo lo que implica perfiles de salud diferentes según el grupo social al que se pertenezca. Estos perfiles generalmente no son identificados.

El análisis de la situación de salud pública se basa principalmente en el enfoque epidemiológico -ecología médica-, sin profundizar en las causas de los “factores de riesgo”, lo que implica la necesidad de analizar el sistema socioeconómico prevaleciente, como el nivel determinante de la salud pública

Los sistemas de registro han evolucionado en el tiempo, con mayor cobertura y precisión en la actualidad que en el pasado.

En planificación en salud la priorización:

• Es posterior a la determinación de necesidades (diagnóstico de situación de salud).

• Es parte de la formulación de planes.

• Antecede a las intervenciones (ejecución del plan).

RAZONES PARA PRIORIZAR

- relación desfavorable entre necesidades y recursos (escalada de costos en salud, restricción presupuestaria)

- costo alternativo de los recursos

- necesidad de un método sistemático y lo más objetivo posible, para asignar recursos

Determinación de prioridades en salud se define como:

Selección de los servicios, programas o actividades de salud que se proporcionarán primero, con el objeto de mejorar los beneficios en salud y la distribución de los recursos en salud.

(Bobadilla, 1996)

Elementos para el Diagnóstico de

Salud

Daños a la salud Mortalidad

Morbilidad

Invalidez

Factores condicionantes Económicos

Demográficos

Ambientales

Educación

Etc

Recursos para la atención a la salud

Indicadores: Ejemplo

1. Tasas mortalidad

2. AVISA

3. Esperanza de vida

4. % de viviendas con agua potable

5. Salario mínimo

6. Médicos x 1000 habitantes

7. Promedio de escolaridad

8. Etc

Priorización de las necesidades o

problemas de salud pública

Magnitud

Trascendencia

Vulnerabilidad

Factibilidad

Viabilidad

CRITERIO DE VALORACION

No.

PROBLEMA A VALORAR Gravedad Frecuencia Tendencia Valoración

social

Vulnerabilidad

PUNTAJE TOTAL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Matriz de priorización de problemas de

salud pública

Factores que han determinado la evolución

de las prioridades de salud pública

Cambios en las políticas de desarrollo socio

económico

Cambios demográficos (transición demográfica)

Cambios epidemiológicos (transición

epidemiológica)

Desarrollo en los sistemas de información

Desarrollo tecnológico

Desarrollo socioeconómico

Régimen de haciendas y ranchos. Industria extractiva (1880 – 1930)

Industrialización – Urbanización (1935-1976) Substitución de importaciones

Desarrollo estabilizador

Desarrollo compartido

Crisis del 82

Desarrollo neoliberal

Globalización

Transición demográfica

Conforme se desarrollan las sociedades, pasan

de una estabilidad primitiva (en la que los

altos índices de mortandad infantil están

nivelados con la alta natalidad) a una

estabilidad moderna (la poca mortalidad

infantil está equilibrada por tasas de

natalidad bajas)


Dinamarca


El envejecimiento de la población en México:

Fuente: Estimaciones de población de Conapo 2000.

Millones de personas

1975

2000

2025

85 +80-8475-7970-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-14

5-90-4

0123456 0 1 2 3 4 5 6

Hombres Mujeres

Tasa de crecimiento anual

65 años y más: 3.8%

Menores de 5 años: - 1.3%

Principales indicadores demográficos

Tamaño de la población

(estimaciones,densidad poblacional)

Composición (edad, sexo, educación,

actividad económica, estado civil...)

Variables Demográficas (Natalidad,

Mortalidad, Crecimiento y Migraciones,

descritas según diferenciales)

Fuentes de información

demográfica

ESTATICA

Censos

Encuestas

demográficas por

muestreo

DINAMICA

Registro de hechos

vitales (Sistema de

Estadísticas Vitales I).

Registros continuos de

la población

Momento de la población

Los países en forma de pirámide como

México seguirán creciendo durante 50 o 60

años más, incluso después de que su tasa

total de fertilidad se reduzca al nivel de

reemplazo.

Este fenómeno ocurre porque es muy

pequeña la proporción de los grupos en la

parte superior y grande en la inferior.

LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA EN MÉXICO

La transición se caracteriza por el paso de un régimen de niveles de mortalidad y

fecundidad elevados y sin control a otro de niveles bajos y controlados.

Mortalidad

1910:

Esperanza de Vida = 30 años.

1921-1950:

Tasa bruta de Mortalidad paso de 33 a cerca de 17 defunciones por c/1000 hab.

Esperanza de Vida se incrementó de 32 a poco menos de 50 años.

1950-1970:

Esperanza de Vida se incrementó de 49 a 64 años.

1970-2000:

Tasa bruta de Mortalidad paso de 9 a cerca de 4.4 defunciones por c/1000

hab.

Esperanza de Vida se incrementó de 64 a 74 años.

La transición demográfica en México

Mortalidad

TASA BRUTA DE MORTALIDAD

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1950

1956

1962

1968

1974

1980

1986

1992

1998

2004

2010

2016

2022

2028

2034

2040

2046

• Debe mencionarse que la caída en la tasa de mortalidad sedistribuye de inmediato entre la población, primero se refleja en lapoblación joven


Fecundidad.

Fases del Comportamiento de la Fecundidad:

i) Primera fase: 1930-1950

Natalidad 43 nacimientos por c/1000 hab.

ii) Segunda Fase: 1950-1970

Natalidad

45-46 nacimientos por c/1000 hab.

Máximo histórico de 7.3 hijos promedio por mujer.

La transición demográfica en

México

Fecundidad.

iii) Tercera fase: A partir de 1974

Cambio en la política de población e impulso a los programas de planificación familiar.

Natalidad

1974-1980:

La tasa de natalidad cayó de 40 a 31 por c/1000 hab.

La tasa global de fecundidad descendió de 6.1 a 4.7 hijos por mujer.

2000:

Se estimó que la natalidad disminuiría a 20 nacimientos por c/ 1000 hab.

La fecundidad alrededor de 2.4 hijos por familia.


Fecundidad.

TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1950

1956

1962

1968

1974

1980

1986

1992

1998

2004

2010

2016

2022

2028

2034

2040

2046

La transición demográfica en

México

Mortalidad & Fecundidad

• El descenso en la mortalidad y en la fecundidad dan lugar a la transición demográfica, pero no están sincronizadas

• La caída en la fecundidad está precedida por la disminución en la mortalidad

Tasa de crecimiento de la población

Tasa de Natalidad

Tasa de Mortalidad

Tasa

Tiempo

CAMBIOS DEMOGRAFICOS

19,6

90,194,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1940 1994 1997

CRECIMIENTO POBLACIONAL*

*Millones de habitantes

2,73,1

2,3

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1940 1970 1997

TASA DE CRECIMIENTO*

*Porciento


23

4,9 4,6

0

5

10

15

20

25

1940 1994 1997

DESCENSO EN LA MORTALIDAD*

*Por 1,000 habitantes


DESCENSO EN LA MORTALIDAD INFANTIL*

*Por 1,000 nacidos vivos registrados


158

2915,7

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1940 1994 1997

Teoría la transición epidemiológica

Africa, zonas

rurales de

India y Sud-

América, Sub-

Sahara

China

India Urbana,

Economías

Socialistas,

CHILE

Europa

Occidental,

Norte-

América,

Nueva

Zelanda

OMRAN AR. Millbank Memorial Fund Q 1971; 49: 509-538

Estado 1

Estado 2

Estado 3

Estado 4

Pobreza, grandes epidemias por enfermedades contagiosas

(pestes), alta mortalidad materno – infantil y perinatal,

cardiomiopatias infecciosas y nutricionales (por déficit)

Predominio de mortalidad por enfermedades

infectocontagiosas; se agregan ECV como HTA y AVE

hemorrágicos. Se controlan epidemias.

HTA y Diabetes se consolidan. Aumentan otros FRCV como

obesidad, sedentarismo, tabaquismo y dislipidemia

(inducción). Las ECV comienzan a ocupar el primer lugar. Alta

morbimortalidad por accidentes. Baja mortalidad Materno-

infantil.

YUSUF et. al. Circulation 2001; 104: 2746 - 53

Dislipidemia y Tabaquismo (fase hiperlipemica). ECV son la

primera causa de muerte, la enfermedad coronaria la

principal. Obesidad y Diabetes. Mayor Expectativa de vida.

Insuficiencia cardiaca cobra mayor importancia

Menor

Desarrollo

Económico

Mayor

Desarrollo

Económico

Transición epidemiológica

Infecciones y ParasitosisDiarrea

NeumoníasLesiones acc. e inten.

Enf. Digestivas

Afec. PerinatalesEnf. Sist. Nervioso

Enf. CardiovascularesEnf. Respiratorias Cro.

Enf. Genio-urinarias

Neoplasias MalignasDesnutrición

Maternas

Enf. Metabólicas

A. Congénitas

Mal definidas

0510152025 0 5 10 15 20 25

1940 2000

Enfermedades

Diarreas

Infecciones respiratorias

Tifo exantemático

Tuberculosis pulmonar

Principales causas de mortalidad en la Ciudad de México (1901-1902)

Posibles causas

Suciedad

Hacinamiento

Hambre

Miseria

Violencia

LOS PRIMEROS LUGARES DE MORTALIDAD *

*Por 100 mil habitantes

Ambas enfermedades:

EN 1940 equivalían al

37.4 %de las defunciones

EN 1994 equivale al 7 %

CAMBIOS EPIDEMIOLOGICOS

491

381

1121

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1970 1994

Inf. Intestinal

Neumonías

LAS ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS *

*Por 100 mil habitantes

EN 1994

Enf. Corazón--lugar 1

Tumores lugar-- 2

Diabetes lugar-- 4

CAMBIOS EPIDEMIOLOGICOS

70

15

38

67

34

51

71,8

38

54,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1970 1994 1997

Enf. Corazón Diabetes Tumores

Panorama actual

Aumento progresivo de los años de vida perdidos por defunción e incapacidad, debido a padecimientos crónicos, adicciones y lesiones

Mayor presencia de enfermedades crónico degenerativas por una menor presencia de enfermedades infecto-contagiosas

Nuevos Riesgos

Se vuelven mayores los riesgos de accidentes ylesiones con la peligrosidad de las autopistas, losavances tecnológicos, la inseguridad social, etc.

La desnutrición es una de las principales causasde muerte para los niños menores de 5 años

Las mujeres se enfrentan a una serie deenfermedades propias de su género (tumoresmalignos en matriz, útero y mamas), además delas enfermedades del corazón y patologíascerebro-vasculares

Nuevos riesgos

Las adicciones se vuelven un problemasignificativo por ser responsables directas oindirectas de un elevado número de muertes yaños de vida perdidos por discapacidad

La adicción al tabaco se convierte en la másinsidiosa y costosa

Las patología crónico-degenerativas, asociadasunas a las adicciones, la dieta, la vidasedentaria y las costumbres contemporáneasrepresentan el principal riesgo de muerte

Epidemiología finales del siglo

XX

Aparición del primer caso de SIDA en México

(1983)

Resurgimiento de la tuberculosis

Dengue Hemorrágico

Cólera

Adicciones

Desarrollo en los sistemas de

información

Censos

Clasificación Internacional de Enfermedades

Sistema de estadísticas vitales

Mortalidad

Nacimientos

Sistema de vigilancia epidemiológica

Registros específicos de enfermedades

Informática médica


Aumenta la vulnerabilidad de las enfermedades:

Desarrollo de vacunas

Suero de hidratación oral.

Antiparasitarios y antimicrobianos.

Tecnología simplificada: Potabilización del agua

Disposición de excretas y residuos sólidos.

Higiene de alimentos.

Etc

Como incide el entorno urbano en la salud

humana

Cambios sociales asociados a la

urbanización: influencia en riesgos

conductuales para la salud

Aumento de los riesgos físico químicos y

microbiológicos

Impacto ambiental en gran escala: riesgos

generalizados y a largo plazo para la salud

McMichael A: La salud y el entorno urbano en un mundo cada vez más globalizado:

problemas para los países en desarrollo. Bulletin of the World Health Organization,

2000, 78 (9)

Alcamo, J. (et al.). Ecosystems and human well-being: a framework for assessment. USA. 2003.

Salud y entorno urbano

“La revolución moderna en la salud pública se inició

en el siglo XIX en las ciudades europeas, donde

las presiones de la industrialización, el

hacinamiento, la pobreza y la ruptura de los

modos tradicionales de vida habían deteriorado

las condiciones de vida de la mayore parte de la

población”.

McMichael A: La salud y el entorno urbano en un mundo cada vez más globalizado: problemas para los

países en desarrollo. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (9)


Durante los dos últimos siglos, la población del mundo que vive en grandes

núcleos urbanos ha aumentado de un 5% a un 50%.

Se estima que para el 2030, dos tercios de la población mundial vivirá en

entornos urbanos.

Causas:

• Industrialización

• Inseguridad sobre disponibilidad de alimentos

• Búsqueda de seguridad frente a los conflictos y daños ambientales.

• Aliciente de empleo

• Búsqueda de estímulos

• Educación

• Recreación

Salud y entorno

urbano

Hasta el segundo cuarto del siglo XX, las enfermedades infecciosas eran la causa

principal de mortalidad entre las poblaciones urbanas.

Estas disminuyeron posteriormente como consecuencia de varios factores:

• Mejoras en el suministro de alimentos y la nutrición

• Mejora en el abastecimiento de agua

• La mejora de la vivienda

• Sistemas sanitarios de eliminación de los desechos

• Higiene doméstica

• Alfabetización

• Vacunación


La industrialización que se intensificó a partir de finales de la década de los 30’s

del siglo pasado y que favoreció la urbanización en el país, tuvo efectos

contradictorios respecto a la salud:

1. Al crearse fuentes de trabajo, se mejoraron los niveles de bienestar de la

población ocupada.

2. El crecimiento económico ocasionado, no fue suficiente para disminuir la

brecha entre ricos y pobres; en el mejor de los casos se mantuvo.

3. Se incrementó la contaminación (falta de regulación industrial) con el

aumento de riesgos para la salud correspondientes.

4. Perfiles de riesgo más complejos:

• A los rezagos de los niveles de bienestar relacionados con la pobreza de

grandes segmentos de la población urbana, se sumaron los riesgos

derivados de la contaminación producto de la industrialización

Evolución en México

Antes (Principios del

siglo XX)

14 millones de habitantes

20% población urbana

Vías de comunicación

lentas y escasas

tasa de fecundidad 6 hijos

por familia

mayor mortalidad infantil

200 muertes de infantes

por cada 1000

vida mediana 40 años

Después (Finales del

siglo XX)

100 millones de habitantes

80% población urbana


tasa de fecundidad 3 hijos

por familia

mayor esperanza de vida

20 muertes de infantes por

cada 1000 nacidos

vida mediana 70 años

Beneficios para la

salud

Acceso a servicios de salud

Acceso a la educación

Acceso a servicios financieros

Recreación

Entorno estimulante por su diversidad

Empleo

•en 1940, una mujer al nacer, tenía un 20% de

probabilidades de morir antes de cumplir 5 años

•padecía sarampión, escarlatina, tosferina, rubeola,

tifoidea, paludismo, poliomielitis, infecciones

intestinales, parasitosis e infecciones respiratorias

agudas.

•si sobrevivía se embarazaba antes de los 19 años y

tenía 7 hijos

•aprendía a leer después de los 16 años

•moría antes de cumplir 41 años.

UN EJEMPLO

En los 40 s

•en 1960 una mujer al nacer tenía un 10% de

probabilidad de morir antes de cumplir 5 años

•no padecía escarlatina, tosferina. poliomielitis, pero

seguía expuesta a las otras enfermedades virales de

la infancia.

•recibía penicilina y sobrevivía las infecciones

intestinales y respiratorias.

•se embarazaba después de los 22 años, pero seguía

teniendo 7 hijos

•cursaba la primaria

•moría antes de cumplir 60 años

En los 60 s

UN EJEMPLO

•en 1986 una mujer al nacer tenía menos del 2% de

probabilidad de morir antes de cumplir 5 años

•no padecía enfermedades virales por haber recibido

un esquema completo de vacunación.

•Sobrevivía infecciones intestinales y respiratorias.

•se embarazaba después de los 24 años y concebía

menos de 3 hijos

•cursaría carrera técnica o licenciatura

•morirá antes de cumplir 70 años de edad

En los 80 s

UN EJEMPLO

•probabilidad de morir

antes de cumplir 5 años

1940 1960 1980

UN EJEMPLO

•enfermedades virales

•infecciones

intestinales y

respiratorias

•hijos

•Esperanza de vida

•Escolaridad

20 % 10 % 2 %

> 6 < 4 0

158 54 < 20

< 3 < 6 < 11

7 7 3

41 60 70

•en 1993 existían mas

de 1,300 hospitales

•174 mil medicos (uno

por cada 460

habitantes)

¿POR QUÉ EL CAMBIO?

Precursores del cambio

•en 1943 funcionaban

383 hospitales de

asistencia pública y 52

privados, todos en

zonas urbanas

•existían 4300 médicos

(1 por cada 4 mil

habitantes)

•En 1943 se promulga la ley del seguro social

•Se fusiona ese mismo año la secretaría de asistencia

y la de salubridad

•en 1960 el IMSS protege al 15% de la población

•se inaugura el ISSSTE

•aumenta la infraestructura hospitalaria

•en 1980 se modifica la ley de salud

•aumenta la vacunacion universal

•se extiende la cobertura

Precursores del cambio

¿POR QUÉ EL CAMBIO?

Prioridades de salud pública al inicio del

siglo XX.

Enfermedades infecciosas

Epidemias

Agua potable

Disposición de excretas

Atención sanitaria

Educación

Prioridades de salud pública a finales del

siglo XX e inicios del XXI

Enfermedades crónico degenerativas

Accidentes intoxicaciones y violencias

Enfermedades infecciosas emergentes y re-

emergentes

Adicciones

Malnutrición

Otras prioridades actuales

Disposición sanitaria de excretas

Disposición sanitarias de residuos sólidos

Disposición sanitaria de residuos peligrosos

Abastecimiento de agua potable

Dotación y mejoramiento de la vivienda

Seguridad e higiene en el trabajo

Transporte y vialidad

COMBATE A LA POBREZA

El Enfoque

Ecosistémico

Involucra a tres grupos de

participantes: investigadores y otros

especialistas; miembros de la

comunidad, incluyendo a ciudadanos

comunes, campesinos, amas de casa;

y, a quienes toman las decisiones.

Además de la necesidad de la

participación de estos tres grupos, el

enfoque de Ecosalud se basa en tres

fundamentos metodológicos:

Transdisciplinariedad

Participación comunitaria

Equidad.

Consisten principalmente en ayudar a las

comunidades a lograr metas

razonables y sustentables.

(Nielsen, 2002; Bazzani,2002; Lebel

2005) .

Tomadores

de

decisionesComunidad

Investigadores

Hombre

/Dengue

GRACIAS

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Prioridades2