namenjen obolelima od limfoma i njihovim porodicama

Centar za limfome Klinickog centra Srbije

Beograd, 2014.

Prirucnik

CENTAR ZA LIMFOME

KLINIČKOG CENTRA SRBIJE

Priručnik namenjen

obolelima od limfoma

i njihovim porodicama

Autor:

Jadranka Noveski

BEOGRAD, 2014.

2

Priručnik

Sadržaj

REČ AUTORA ................................................................................... 7

VELIKO ISKUSTVO ....................................................................... 7

CILJEVI OVOG PRIRUČNIKA .................................................... 8

ŠTA JE LIMFOM? ............................................................................ 9

SIMPTOMI ..................................................................................... 11

DIJAGNOSTIKOVANJE, TESTIRANJE, ISPITIVANJA I

ODREĐIVANJE KLINIČKOG STADIJUMA ............................ 12

DONOŠENJE ODLUKA ............................................................... 15

LEČENJE OBOLELIH OD LIMFOMA ...................................... 16

VRSTE HEMIOTERAPIJE ........................................................... 17

NAČIN PRIMENE TERAPIJE ..................................................... 17

NEŽELJENA DEJSTVA TERAPIJE ............................................. 18

TERAPIJA MONOKLONSKIM ANTITELOM ........................ 21

ZRAČNA TERAPIJA ..................................................................... 22

HIRUŠKE INTERVENCIJE ......................................................... 23

TRANSPLANTACIJA KOSTNE SRŽI ........................................ 23

KLINIČKE STUDIJE ..................................................................... 26

3

Priručnik

KONTROLE NAKON ZAVRŠENE TERAPIJE ......................... 26

ISHRANA ....................................................................................... 26

MUKOZITIS (OŠTEĆENJA SLUZNICA) .................................. 27

DIJAREJA (PROLIV) ..................................................................... 27

ZATVOR (OPSTIPACIJA) ............................................................ 28

MUČNINA I POVRAĆANJE ...................................................... 28

KOSA, KOŽA I NOKTI ................................................................ 28

UPALA I TROMBOZA VENA (TROMBOFLEBITIS) ............ 28

EMOTIVNA PODRŠKA ............................................................... 29

PREPORUKE ZA ISHRANU ....................................................... 30

ODMOR .......................................................................................... 33

4

Priručnik

Bože, ne dopusti da naše  srce  ostane prazno,

nego daj savet pošto od Tvoje volje sve zavisi –

da uvek želimo i da se nadamo, i da to što želimo

bude dobro i stvarno i da naša nada ne bude

isprazna. Daj da predmet naših želja bude viši

i lepši od našeg života i da se dobroj nadi nikad

ne izneverimo zbog kratkih i varljivih ostvarenja

koja zaklanjaju vidik i lažno obećavaju odmor.

Daj nam prav put, sa prolaznim posrtanjima, a

sa mirom i slavom na kraju. I daj nam mudrosti

i hrabrosti, kad nam daješ iskušenja. I ma

kuda išli i lutali, ne daj da na kraju ostanemo

izvan Tvoje sveobimne harmonije, jer to svake

sekunde, na svakom mestu, svakim delićem bića

želimo.

Ivo Andrić

5

Priručnik

Reč autora

Sa željom da učinim nešto dobro zajednici, posvećujem ovaj pri-ručnik obolelima od limfoma.

Da bih krenula sa radom, skupljala sam dugo materijal, učila kroz rad i iskustvo, gledala različite ljudske sudbine koje su me naterale da ovako nešto uradim. Uz sebe sam imala divne saradnike pre svega prof. dr Biljanu Mihaljević, požrtvovanog čoveka i velikog lekara, koja me svojim pozitivnim stavom i podstakla da svoju nameru sprovedem u delo. Zatim, moje drage koleginice, koje su veoma požrtvovane i posvećene svojim bolesnicima, i koje su uvek tu da im pruže toplinu i savete koji su u bolesti nekada i najpotrebniji. I na kraju, onima kojima i posvećujem ovaj priru-čnik, svojim dragim pacijentima kojima je bolest mnogo uskra-tila u životu, ali nadam se da ću ih kroz ovu pisanu reč bar malo ohrabriti i dati im veru da nastave svoju borbu za dobrobit sebe i svoje porodice.

Veliko iskusto

Proživljavano godinama, u velikom timu, stavljam sada na papir u korist naših bolesnika i njihovih porodica jer smatram da su

medicinske sestre važna kategorija zaposlenih – radnici znanja, radnici sa velikim srcem, od Boga darovani za ovu profesiju, jer samo tako izabrani, sa toliko emocija, mogu se predati svom radu i obolelom čoveku.

Kompleksna bolest kakav je limfom, i druge limfoproliferativne bolesti, koje imaju različite manifestacije, zahtevaju timski rad,

kompletnu predanost i empatiju u radu. Samo ljubav prema lju-

6

Priručnik

dima i profesiji koju obavljaju lekar i sestra, daju kvalitet u radu, a

bolesniku ono najbolje od svega toga.

Novi, humanizovani pristup podrazumeva aktivno ušečće bole-

snika u svom lečenju. Lečenje ovih bolesti podrazumeva primenu

hemioterapije, koju neki bolesnici teško podnose, zbog čega je

od posebnog značaja prisustvo sestre, njeno angažovanje i posve-

ćenost.

Nadam se da će osećaj izgubljenosti, očaja i nemoći koje se po-

stavljaju pred obolelog i porodicu, ovim priručnikom postati deo

prošlosti i da će pomoći u boljem razumevanju bolesti, njenog

toka i lečenja.

Ciljevi ovog priručnika

• da Vam pomogne da bolje razumete limfom i njegovo

lečenje

• da Vam pomogne da informisani donosite odluke o

lečenju

• da pruži informacije onima koji Vas neguju i članovima

Vaše porodice

U priručniku ćete naći odgovore na svakodnevna pitanja sa koji-

ma ćete se susretati u toku lečenja. Svrha informacija sadržanih

u ovom vodiču nije da zamene savete Vaših lekara, već da Vam

olakšaju i razjasne dileme sa kojima ćete se susresti. Ukoliko ima-

te pitanja o Vašoj bolesti, neophodno je da se obratite lekaru!

7

Priručnik

Šta je limfom?

Limfom predstavlja malignu bolest limfnog sistema. Limfni

sistem je deo odbrambenog, imunog sistema i sastoji se od među-

sobno povezanih limfnih sudova, limfnih čvorova i organa koji

uključuju: kostnu srž, timus, slezinu i krajnike. Limfni sistem je

ispunjen bezbojnom tečnošću koja se naziva limfa i sadrži limfo-

cite – ćelije koje se bore protiv infekcija. U slučaju pojave izme-

njenosti ovih ćelija dolazi do njihovog nakupljanja u limfnim

čvorovima i nastanka tumora.

Limfomi čine više od 3% malignih bolesti koje se javljaju širom

sveta. Postoji više različitih podtipova limfoma koji se mogu po-

deliti u dve osnovne grupe:

1. Hočkinov limfom (Morbus Hodgkin)

2. Nehočkinski limfomi (Non Hodgkin lymphoma)

Hočkinov limfom (HL)

Hočkinov limfom je maligno oboljenje limfocitnog tkiva koje

se karakteriše bujanjem karakterističnih ćelija poznatih kao

Reed-Sternbergove ćelije, što dovodi do bezbolnog progresivnog

uvećanja limfnog tkiva (najčešće limfnih žlezda). Svake go-

dine se širom sveta dijagnostikuje oko 68.000 novih bolesnika

sa Hočkinovim limfomom, sa predominacijom muškog pola

(muškarci : žene 3:2).

Nehočkinski limfom (NHL)

Postoji više od 30 podtipova Nehočkinskih limfoma koji se mogu podeliti u 2 grupe, na osnovu brzine tumorskog rasta.

8

Priručnik

1. Indolentni (limfomi niskog gradusa): tumorske ćelije se

dele i rastu sporo.

2. Agresivni (limfomi srednjeg/visokog gradusa): tumorske

ćelije se dele i rastu brzo u organizmu.

Nehočkinski limfomi spadaju u deset najčešćih maligniteta. U

Evropi se godišnje dijagnostikuje oko 94.000 novoobolelih od ove

bolesti, sa smrtnošću kod 42.000 ljudi godišnje.

Tačan uzrok limfoma još uvek nije poznat, ali limfom nije izazvan

povredom, nije zarazan i ne prenosi se sa jedne osobe na drugu.

Istraživanja su pokazala da postoji više faktora rizika za obolje-

vanje od limfoma, a to su: godine života, oslabljen imuni sistem,

infektivne bolesti, faktori sredine i genetska predispozicija. Nave-

deni činioci utiču na pojavu bolesti ali to ne znači da svaka osoba

koja je izložena riziku mora da oboli.

Godine života

Verovatnoća oboljevanja od Nehočkinskog limfoma je povećana

kod starijih osoba i to muškog pola, a kod Hočkinovog limfoma

češće oboljevaju osobe od 15-29 godina i preko 50 godina češće

muškarci u odnosu na žene.

Oslabljen imunski sistem

Limfomi se češće javljaju kod osoba kojima je oslabljen imuni

sistem zbog urođenih ili stečenih poremećaja ili među osobama

koje koriste imunosupresivne lekove posle transplantacija organa

ili hemio i radioterapije.

9

Priručnik

Infektivni agensi

Humani T-limfotropni virusi tipa I, humani imunodefi cijentni

Epštajn-Bar virus su infektivni agensi koji povećavaju rizik od nastatanka limfoma, kao i Helicobacter pylori infekcija.

Okolina

Osobe koje rade sa ili su na bilo koji način izložene dejstvu hemi-kalija (pesticidi, đubriva) imaju veći rizik od oboljevanja.

Genetski faktori

Prisustvo urođenih poremećaja na molekularnom nivou, ili stečenih genetskih anomalija stvara predispoziciju za nastanak maligno izmenjene ćelije koja potom, nekontrolisanom deobom dovodi do razvoja tumora.

Pojava ovih simptoma ne mora da znači postojanje bilo koje vrste limfoma, a može se raditi o gripu ili nekoj drugoj infekciji. Baš zbog toga veoma je važno tražiti savet od Vašeg lekara koji će uraditi potrebnu dijagnostiku i na taj način postaviti pravu di-jagnozu.

Simptomi

• Bezbolni otok limfnih čvorova vrata

• Otok ispod pazuha ili u preponama

• Povišena temperatura

• Gubitak u težini

• Izraženo noćno znojenje

• Svrab po koži

10

Priručnik

Dijagnostikovanje, testiranje, ispitivanja i

određivanje kliničkog stadijuma

Da bi se postavila tačna dijagnoza neophodno je sprovođenje

dijagnostike koja podrazumeva: krvnu sliku, biohemijski

pregled krvi, radiografska snimanja u zavisnosti od indikaci-

ja (Rtg pregled, CT pregled, NMR pregled). U cilju postav-

ljanja defi nitivne dijagnoze neophodno je uraditi biopsiju

tumorske promene i biopsiju kostne srži.

Navedenim ispitivanjima se postavlja dijagnoza i određuje

stadijum bolesti, odnosno stepen raširenosti limfoma. U upo-

trebi je Ann Arbor sistem za određivanje stadijuma bolesti.

11

Priručnik

Biopsija kostne srži

podrazumeva kratkotrajnu interveciju u lokalnoj anesteziji kojim se dobija uzorak kostne srži, što je neophodno u proceni raširenosti bolesti.

Stadijum I

Stadijum II

Stadijum III

Stadijum IV

zahvaćenost jednog limfnog regiona ili jedna ekstranodalna lokalizacija

zahvaćenost dve ili više limfnih regija sa iste strane dijafragme

zahvaćenost dve ili više limfnih regija sa obe strane dijafragme

diseminovana ekstranodalna bolest

S - zahvaćenost slezine; modifi kuje I, II i III klinički stadijumE - ekstranodalna lokalizacija; modifi kuje I, II i III klinički stadijumA - bez opštih simptoma bolestiB - prisutni opšti simptomi bolesti: povišena telesna temperatura (>38oC), noćno znojenje ili gubitak u telesnoj težini preko 10% u periodu od 6 meseci

ANN ARBOR STAGING KLASIFIKACIJA ZA LIMFOME

12

Priručnik

Kada se sa svim analizama završi i pošto stignu rezultati, a prema njima i postavi dijagnoza, Vama će, uz prisustvo nekog iz najbliže porodice, to biti saopšteno, a onda ćete sa svojim lekarom naprav-iti dogovor na koji način i kako ćete biti lečeni. Vaše pravo je da čujete i mišljenja drugih pre lečenja.

Odluka je samo Vaša!

Tokom Vašeg lečenja redovno će Vam se uzimati uzorci krvi. Deo svakog uzorka se obično koristi za analizu krvne slike: crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) koja prenose kiseonik; belih krvnih zrnaca (leukocita) koja pomažu borbi protiv infekcije; krvnih pločica (trombocita) koji pomažu zgrušavanju krvi.

Krvna slika je važna jer:

• Broj belih krvnih zrnaca govori Vašem lekaru da li ste

pod većim rizikom od infekcije

• Nivo hemoglobina i broj crvenih krvnih zrnaca govori

Vašem lekaru da li ste malokrvni

• Broj trombocita govori Vašem lekaru da li ste pod rizi-

kom od krvarenja

13

Priručnik

Donošenje odluka

Izbor vrste lečenja limfoma nije jednostavna odluka. Prednosti, mane i sporedni efekti lečenja se često razlikuju. Iz tog razloga veo-ma je važno da učestvujete u donošenju odluke koja vrsta lečenja je za Vas najbolja. Uopšteno govoreći, prilikom odlučivanja koje lečenje je najbolje za Vas treba uzeti u obzir sledeće:

• Opšte stanje Vašeg zdravlja

• Vašu starosnu dob (na primer, to može uticati na primenu

visokodozne hemioterapije praćene transplantacijom ma-

tične ćelije)

• Vaš način života

• Vaše prioritete

• Prirodu Vaše bolesti

• Bilo koja prethodna lečenja

Neki pacijenti ne žele nijednu vrstu citostatskog lečenja i više vole da probaju neki alternativni pristup. Nažalost, nema dokaza da taj alternativni pristup daje rezultate, iako ponekad pacijenti pri-javljuju da su upotrebom ovih pristupa živeli sa ovom bolešću mnogo godina duže nego što je bilo predviđeno.

Važno je zapamtiti da su konvencialna lečenja dobro testirana u kliničkim studijama i da lekari jasno znaju kako ova lečenja funkcionišu. Isto se ne može reći za alternativne pristupe!

14

Priručnik

Lečenje obolelih od limfoma

Da bi ste što bolje bili upućeni u samo lečenje, i da bi ste adekvat-

no učestvovali u odlukama vezanim za lečenje i medicinsku negu

poželjno je da napravite spisak pitanja koja ćete postaviti Vašem

lekaru.

U Vašem lečenju će učestvovati tim lekara hematologa, onkolog,

radiolog i lekari drugih specijalnosti za kojima se ukaže poteba u

toku Vašeg lečenja.

U cilju određivanja najbolje terapije za Vas, potrebno je razmotriti

stadijum bolesti, tip bolesti, da li prvi put dobijate terapiju, koliko

imate godina i kakvo je Vaše opšte stanje.

Nehočkinski limfom

Imunohemioterapija

Zračna terapija

Transplantacija matične ćelije

kostne srži

Hirurško lečenje

Terapija u okviru kliničkih

studija

Hočkinov limfom

Hemioterapija

Zračna terapija

Kombinacija hemio i zračne

terapije

Transplantacija matične ćelije

kostne srži

Terapija u okviru kliničkih

studija

TERAPIJA

15

Priručnik

Hemioterapija

Vrste hemioterapije

Hemioterapijski lekovi se najčešće daju u kombinacijama koje su poznate po inicijalima imena lekova koje primenjujemo (npr. COP – je skraćenica za Ciklofosfamid, Onkovin, Pronizon; skraćenica ABVD podrazumeva sledeću kombinaciju lekova – Adriblastin, Bleomicin, Vinblastin, Dakarbazin).

Ovi lekovi se mogu davati i pojedinačno (npr. Leukeran).

Hemioterapija je sistemsko lečenje zloćudnih tumora uz pri-

menu hemijskih materija prirodnog ili sintetičkog porekla

koji se nazivaju citostatici. Prednost davanja citostatika je što

oni putem cirkulacije dospevaju u različite delove tela. Me-

hanizam dejstva citostatka najčešće se ogleda u remećenju

sinteze i funkcije makromolekula i funkcija ćelijskih organ-

ela koje omogućavaju deobu ćelija i uzrokuju smrt ćelije.

16

Priručnik

Ciklusi hemioterapije mogu biti tronedeljni ili četvoronedeljni, i traju obično nekoliko meseci, što je za svakog bolesnika uglav-nom individualno, a zavisi od opšteg stanja i od odgovora na tera-piju.

Način primene terapije

1. Intravenski (primena u venu)

2. Intraarterijski (primena u arteriju – retko)

3. Supkutano (primena preko potkožnog tkiva)

4. Intratekalno (u kičmeni kanal)

5. Peroralni unos tableta (na usta)

Neželjena dejstva terapije

Neželjena dejstva hemioterapije zavise najpre od toga koja se vr-sta leka dobija u kojoj dozi, a svaki bolesnik na nju reaguje dru-gačije.

Trebalo bi imati na umu da je većina sporednih dejstava lekova kratkoročna, da se njima obično lako ovlada i da treba da poste-peno nestanu jednom kada se prestane sa lečenjem.

Neki od najčešćih sporednih dejstava mnogih hemioterapijskih lekova su: mučnina ili povraćanje, gubitak kose, suva usta, bolne promene u ustima, zatvor, proliv i dr.

Neke vrste hemioterapije mogu izazvati sterilitet. Ukoliko je to za Vas posebno bitno, možete o tome posebno porazgovarati sa Vašim lekarom.

Pojedini organi i organski sistemi su osetljiviji na primenu cito-toksičnih lekova i zračenje u odnosu na druge:

17

Priručnik

• Sistem organa za varenje: u ovom sistemu je česta pojava

mučnine, povraćanja, bolnih a oznih promena u usnoj duplji,

proliva.

• Kardiovaskularni sistem: neki citostatici mogu da utiču na

funkciju srca. Efekti mogu biti privremeni, ali nekada mogu

ostati i trajni. Pre uključivanja terapije, bolesnicima se rade te-

stovi, kao što je ultrazvuk srca u cilju procene srčane funkcije.

Ukoliko primetite pojačano zamaranje, lupanje i preskakanje

srca neophodno je da se obratite lekaru.

• Sistem organa za disanje: može doći do pojave povremenog

kašlja, osećaja grebanja u grlu, otežanog disanja, kratkog daha.

Ukoliko tegobe traju duže neophodna je konsultacija lekara.

• Koža: najčešće se javlja osip po koži tela, crvenilo i svrab koji

su povezani sa primenom leka. Prisustvo navedenih promena

po koži može ukazati na alergijske reakcije na lekove. Kožni

efekti se procenjuju i leče kako bi se pacijent bolje osećao i

kako bi se sprečile ozbiljnije komplikacije.

• Krvni sudovi: u krvnim sudovima se mogu javiti oštećenja

izazvana hemioterapijom i dejstvom zračne terapije. Tečnost

izlazi iz krvnih sudova i nagomilava se u tkivima uzrokujući

otok tkiva (edem). Nakupljanje tečnosti u plućima može da

prouzrokuje zastoj, slabu razmenu kiseonika i nedostatak vaz-

duha. Primena citostatika može da izazove zapaljenje krvnih

sudova (trombofl ebitis) zbog čega je neophodno da se, ukoliko

osetite bol i peckanje u predelu braunile, odmah obratite sestri

ili lekaru. Ponekad se u lečenju ovih komplikacija daju lekovi

kao što su kortikosteroidi, koji smanjuju zapaljenje.

18

Priručnik

• Jetra: krvni sudovi koji vode do jetre i oni u samoj jetri, skloni

su razvoju ugruška (tromboze). Ovi efekti mogu nastati zbog

toksičnih promena u jetri, usled hemoterapije i zračenja. Sim-

ptomi uključuju žuticu i nagomilavanje tečnosti u trbuhu i na

drugim mestima. Ponekada se otrovne materije koje se normal-

no izlučuju preko jetre, mogu u njoj akumulirati, dovodeći do

psihičke konfuzije i pospanosti. Lečenje navedenih efekata je

specifi čno.

• Imunološki sistem: primena citostatika deluje na sve ćelije koje

se brzo dele, uključujući i bela krvna zrnca koja imaju ulogu

u zaštiti i borbi protiv infekcije. Primena visokodozne hemio-

terapije praćene transplantacijom matićne ćelije dovodi

do supresije imunološke funkcije, što je neophodno da bi se

uništile maligne ćelije pre transplantacije. Rezultat smanjenja

broja belih krvnih zrnaca je povišeni rizik od razvoja infekcije.

Infekcije bakterijama, gljivicama, virusima i ostalim paraziti-

ma su česte kod imunosuprimiranih bolesnika. Ovi organizmi

su najčešće prisutni na koži, ustima i debelom crevu bolesnika.

Mogu se naći i u nekuvanoj hrani (na primer na lisnatoj zelenoj

salati) i u vazduhu. Kada je broj ćelija krvi i imunoloških ćelija

normalan, i kada su koža i sluzokoža usta i creva neoštećeni,

organizam se lako brani od mikroorganizama.

Zbog povišenog rizika od razvoja infekcija, neophodna je pre-

ventivna (profi laktička) primena antibiotika i ostalih antimikrob-

nih lekova. Navedene lekove je potrebno uzimati u dogovoru sa

lekarom, a ne samostalno. Ukoliko je kod bolesnika verifi kovan

niži broj belih krvnih zrnaca (najčeće kao posledica primene

hemioterapije), sa antimikrobnim lekovima se obično nastavlja,

sve dok se ne registruje dovoljan broj istih u perifernoj krvi.

19

Priručnik

Izraz „oportunistička infekcija“ se odnosi na infekcije uzrokovane bakterijama, gljivicama i virusima, koje retko prouzrokuju bolest kod zdravih osoba, ali dovode do infekcija kod osoba sa imunode-fi cijencijom. Infektivni agensi uključuju različite vrste mikroorga-nizama (npr. Candida, Aspergillus, Pneumocystis i Toxoplasma).

Zbog svega navedenog, preduzima se veliki broj mera kako bi se smanjili rizici od infekcije. Kontrola kontakta sa posetiocima, up-otreba maske i stalno pranje ruku osoblja i posetilaca koji ulaze u bolesničku sobu. U bolničkim uslovima sestra vodi računa o previjanju bolesnika i obradi ubodnih mesta (centralni venski kateter, braunila). Bolesnicima se obično savetuje eliminisanje određene hrane koja može sadržati mikroorganizme, kao što su sirova jaja i sirova morska hrana.

Sve neželjene posledice uglavnom nestaju neposredno po završetku primene hemioterapije i zračenja, a mučnina i povraćanje nekoliko dana posle primene cistostatika. Da bi se neke od ovih pojava smanjile, treba blagovremeno reagovati, a Vi ste ti koji ćete medicinskoj sestri pomoći, tako što ćete na vreme signalizirati i najaviti problem, a ona će to uz konsultaciju sa le-karom rešiti.

Terapija monoklonskim antitelom

Rituksimab je monoklonsko antitelo koje uništava B limfocite i stoga se koristi za lečenje bolesti koji su karakterisane preko-mernim brojem B ćelija (neki oblici NHL). Najčešće se daje kombinovano sa hemioterapijom, a ponekad i samostalno kao terapija održavanja.

Primena ovog leka pokazuje dobar efekat pa bolesnici sa agresivnijim oblikom bolesti duže žive u odnosu na one koji su

20

Priručnik

primali samo hemioterapiju. Ovaj lek ima dejstvo direktno na

ćelije tumora koje na površini imaju antigen (marker za koji se

vezuje lek), a to je CD20 molekul, što znači da se može koristiti

u lečenju samo onih limfoma koji imaju takve ćelije. Kod dru-

gih limfoma koji su CD20 negativni, tj. nemaju tumorske ćelije

sa navedenim antigenom, rituksimab nema dejstvo te se u ovim

slučajevima i ne primenjuje.

Dok dobijate monoklonsko antitelo, lagano osluškujte svoje telo

koje može da Vam pošalje neuobičajne signale kao što su: drth-

tavica, jeza, zamor, bolovi u mišićima. Ako Vam se dogodi da

osetite svrab po koži, kašalj, otežano disanje, povišenu temperat-

uru, potrebno je da odmah obavestite sestru koja će potom kon-

sultovati lekara. Ove reakcije su veoma retke ali Vi nam možete

pomoći da to na početku sprečimo, pa do težih komplikacija neće

doći. Primena rituksimaba najčešće ne dovodi do pojave mučnine

i povraćanja, i ne uzrokuje opadanje kose.

Zračna terapija

Zračna terapija podrazumeva primenu zraka visoke energije koji

izazivaju smrt ćelija u polju zračenja i koristi se za lokalnu tera-

piju tumora. Primenjuje se samostalno ili kombinovano sa hemi-

oterapijom.

Neželjena dejstva zračenja su: pojava umora, suvoća i crvenilo

kože tretiranog mesta, peckanje i utrnulost u rukama i nogama,

mučnina, povraćanje, proliv ili problemi sa mokrenjem. Promene

u ishrani kao i simptomatska terapija mogu pomoći u smanjenu

navedenih tegoba.

21

Priručnik

Veoma važan podatak za Vas je da znate da zračna terapija dovodi

do pada elemenata u krvnoj slici pa je veoma važna kontrola iste.

Ako dođe do pada broja leukocita, morate se štititi od infekcije, a

ako je broj leukocita jako nizak, zračenje se mora odložiti dok se

broj leukocita ne popravi. Pored ovoga važno je da znate da tera-

pija zračenjem može trajno uticati na plodnost i pojavu drugih

karcinoma.

Hirurške intervencije

Hiruškom intervencijom se može ukloniti tumor ukoliko je lo-

kalizovan. Neželjeni efekti posle hiruškog zahvata su vezani za

sam postoperativni oporavak i najčešće su praćeni bolovima, što

zavisi od same intervencije, lokalizacije tumora i Vašeg opšteg

stanja. Bol se može regulisati određenim lekovima, ordiniranim

od strane lekara.

Transplantacija kostne srži

Transplantacija matične ćelije kostne srži kod određenog broja

bolesnika predstavlja terapijsku opciju, naročito u slučaju mlađih

bolesnika sa relapsom bolesti (kojima se bolest posle lečenja vra-

tila).

Poreklo zdrave ćelije može biti od srodnog davaoca ili od samog

bolesnika čija je zdrava matična ćelija uzeta, sačuvana, a zatim

posle izvesnog vremena opet vraćena sa prethodno datim viso-

kim dozama citostatika. Dok traje ovaj proces Vi morate neko-

liko nedelja biti u bolnici, izolovani, zbog pada imuniteta i veće

opasnosti od infekcija. Najčešći neželjeni efekti terapije su pojava

infekcija i krvarenja.

22

Priručnik

Veliki broj mera se preduzima iz predostrožnosti, kako bi se sma-

njili rizici od infekcije. One uključuju upotrebu jednokrevetne

sobe sa vazduhom koji se fi ltrira, kontrolu kontakta sa posetio-

cima, upotrebu maske i stalno pranje ruku osoblja i posetilaca

koji ulaze u bolesničku sobu. Centralni venski kateter se mora

održavati stalno čistim.

Bolesnicima se obično savetuje eliminisanje sveže hrane zbog

čega se, za bolesnike koji su u programu transplantacije matične

ćelije, primenjuje isključivo termički obrađena hrana.

Karakteristika bolesti kalem protiv domaćina (gra versus host

disease – GVHD) je ispoljavanje u prvih 100 dana, ali se može

ispoljiti i kasnije.

Akutna bolest kalem protiv domaćina može biti blaga, srednja

ili jaka. Ako se manifestacija bolesti kalem protiv domaćina teško

drži pod kontrolom, to može biti stanje opasno po život. Obično

se dijagnostikuje biopsijom jednog od zahvaćenih organa i tkiva i

određuje se stepen od I (najblaža) do IV (najjača).

Hronična bolest kalem protiv domaćina se obično javlja tri mes-

eca nakon presađivanja, ali se može razviti i godinu ili više dana

posle presađivanja. Stariji bolesnici skloniji su razvitku hronične

bolesti kalem protiv domaćina. Češća je pojava kod obolelih koji

su prethodno imali akutnu bolest kalem protiv domaćina, ali se

može javiti i bez prethodne pojave akutne bolesti. Većina bolesn-

ika sa hroničnom bolesti kalem protiv domaćina ima problema sa

kožom. Osip i svrab su najčešći prvi simptomi koji se mogu javi-

ti. Na koži se mogu pojaviti i kraste. Koža obolelog postaje gruba,

suva, hrapava i ispucala (poput „cerove kože“). Promene na koži

mogu se „zaceliti“ stvaranjem ožiljaka, a pokreti susednih zglo-

23

Priručnik

bova, kao što su prsti, mogu biti ograničeni. Gubitak kose se može završiti potpunom ćelavošću (alopecijom). Obično je potrebno 6 do 12 meseci za oporavak, približavanje normalnom nivou ćelija krvi i uspostavljanje funkcije imunoloških ćelija kod bolesnika koji su primili alogeno presađivanje.

Nakon sprovođenja transplantacije matičnom ćelijom hemato-poeze potrebno je da imate u vidu sledeće:

• Bolesnici treba da razgovaraju o riziku od infekcije i nekim

preporučljivim merama predostrožnosti i profi laktičkim

antibioticima sa svojim lekarom.

• Bolesnicima se može savetovati izbegavanje kontakta sa de-

com koja su primila vakcinu sa živim virusom.

• Zračenje polnih žlezda može dovesti do steriliteta. Primena

hormona nije uobičajena kod muškaraca. Kod žena, prime-

na estrogena i progesterona, može biti potrebna. Plodnost

može biti prisutna kod nekih bolesnika, tako da je neželjena

trudnoća moguća i mere kontracepcije su neophodne.

• Deca mogu da imaju usporen rast i potrebu za primenom

hormona rasta i drugih hormona. Kod dece pubertet može

da kasni i tada je neophodna hormonska terapija.

• Zračenje može smanjiti funkciju štitaste žlezde i stoga doves-

ti do primene odgovarajućih lekova.

• Jačina hronične bolesti kalem protiv domaćina je glavni po-

kazatelj kvaliteta života bolesnika. Ova imunološka reakcija

može da rezultira ozbiljnim komplikacijama, uključujući i

problematične infekcije. Lečenje jake bolesti kalem protiv

domaćina takođe može stvoriti komplikacije.

24

Priručnik

Kliničke studije

Mnoge osobe obolele od limfoma učestvuju u kliničkim studi-jama (istraživačkim studijama). U nekim studijama svi pacijenti primaju nove terapije dok u ostalim lekari raspoređuju grupe bolesnika koji primaju različite terapije novu i standardnu, pa na taj način mogu upoređivati dejstva ovih terapija.

Kontrole nakon završene terapije

Pošto je lečenje završeno kontrole kod Vašeg lekara su obavezne, jer samo na taj način postoji mogućnost da se Vaše stanje prati, da se prodiskutuje o promenama koje se dešavaju, da dobijete odgo-vore na ono što vas interesuje.

Saveti za duži i kvalitetniji život :

Rezultati i napredak u lečenju limfoma je oćigledan i daje ohrabrujuće rezultate. Sve ovo se radi zarad smanjenja neželjenih efekata terapije i poboljšanja Vašeg kvaliteta života.

Ishrana

Dobra ishrana tokom i

posle lečenja znači unošenje

dovoljnog broja kalorija

i proteina koji sprečavaju

gubitak telesne težine, a da se

vrati snaga organizmu.

25

Priručnik

Problemi u ishrani su: gubitak apetita, promena ukusa i mirisa hrane, zatvor, dijareja (proliv), bolna oštećenja usta, otežano guta-nje, mučnina, povraćanje, smanjenje i povećanje težine.

Kada nemate apetit uzimajte hranu češće, jedite mekanu hranu, uzimajte sokove, supe, čorbe i izmiksanu hranu.

Mukozitis (oštećenja sluznica)

Bol, crvenilo, pojava beličastih naslaga otežano gutanje su po-sledica dobijene terapije. Vrlo je važno da pre terapije proverite stanje usta i zuba kod Vašeg sto- matologa, kao i da brinite o hi-gijeni usta i zuba, jezika posle svakog obroka. Ako Vas iritira četkica za zube, ispirajte usta rastvorom sode bikarbone (npr. 1l vode, pola kašičice soli, pola kašičice sode bikarbone) i uzimajte dosta tečnosti. Kada primetite bilo kakvu promenu u ustima odmah obavestite svog lekara. Bol možete umiriti komadićima leda ili lekovima koje će savetovati lekar.

Dijareja (proliv)

Kada se dogodi da imate tri ili više neformiranih tečnih stolica

u toku dana odmah to prijavite lekaru i medicinskoj sestri. Veo-

ma je važno da počnete sa dijetom: kuvano povrće (šargarepa,

grašak), sveže voće bez ljuske, sem suvih šljiva, dvopeka, krekera

od integralnog brašna. Ukoliko imate teži oblik dijareje neo-

phodna je terapija lekovima koji su u slobodnoj prodaji, u skladu

sa savetom Vašeg lekara ili medicinske sestre.

26

Priručnik

Zatvor (opstipacija)

Zatvor se defi niše kao pražnjenje creva na tri, četiri dana ili ređe. Da do ovoga ne dođe jedite namirnice koje sadrže dijetalna vlakna, žitarice, celer, karfi ol, brokoli, zelenu salatu. Ako ste u periodu primene hemioterapije, namirnice moraju biti termički obrađene. Dnevno uzimajte od 8-10 čaša tečnosti.

Mučnina i povraćanje

Mučnina i povraćanje su neželjene reakcije hemioterapije koje nastaju kao rezultat nadražaja organa za varenje.

Jedite i pijte pomalo i polako i dobro sažvaćite hranu. Jedite la-ganu hranu ili izbegavajte njeno uzimanje u toku primene lekova, nego je uzimajte dva do tri sata pre terapije. Pijte što više tečnosti, češće i u manjim gutljajima. Ako osetite mučninu, dišite sporo i duboko.

Kosa, koža i nokti

Gubitak kose je jedan od stresnijih neželje-nih efekata hemioterapije koji može sma-njiti samopouzdanje i uticati na kvalitet života.

Kosa počinje da raste 2-3 meseca po za-vršenom hemoterapiskom lečenju. Neka od privremenih rešenja u tom slučaju su nošenje marama, turbana, šešira ili perike. Ako se odlučite za periku kupite je pre nego opadne kosa pa ćete to lakše podneti.

Upala i tromboza vena (trombofl ebitis)

Upala i tromboza vene može se javiti na mestu davanja leka. Trombofl ebitis se manifestuje crvenilom, žarenjem i bolom duž cele vene.

27

Priručnik

Medicinske sestre zbog toga preduzimaju mere ispiranja vene kroz koju teče terapija i to posle svakog datog citostatika.

Kao prevencija i lečenje koristi se stavljanje hladnih obloga pre u toku i posle terapije. U bolnici će to uraditi sestra za Vas kod kuće napravite rastvor vode i alkohola podjednakog razmera ili koristite 3% bornu kiselinu kao i rivanolske obloge.

Heparinske masti (Hepalpan, Hepathrombin) se nanose u tank-om sloju bez utrljavanja. Negujte Vaše vene i kad ste kod kuće da bi ih oporavili do sledećeg dolaska.

Emotivna podrška

Na različit način svako od Vas mora se prilagoditi specifi čnim životnim promenama. Bolest uti-če na kompletnu ličnost. Emo-tivnu podršku tokom lečenja mogu Vam pružiti članovi poro-dice, prijatelji ili Vama drage oso- be. Kad saznate da bolujete od maligne bolesti emocije budu različite, ima puno nedoumica, pitanja. Ukoliko sve to podelite sa nekim biće lakše da se situacija adekvatno i realno sagleda.

Nikada nemojte oklevati da postavite pitanje da biste razjasnili nedoumicu kao i da zatražite pomoć. Da biste dobili više in-formacija pričajte sa Vašim lekarom, medicinskom sestrom o tome kako se osećate i kako najbolje mogu da Vam pomognu da poboljšate kvalitet svog života, što je jedan od najvećih problema posle prevazilaženja saznanja o bolesti .

28

Priručnik

Preporuke za ishranu

U toku terapije mogu se menjati potrebe bolesnika u smislu ishrane npr: potreba za dodatnim proteinima, za više tečnosti ili samo za unosom tečne hrane.

U toku same terapije mogu se po-javiti određeni problemi kao što su: gubitak apetita, promena čula ukusa i mirisa, mučnina, suva usta, povraćanje, bolna oštećenja usne duplje i grla, zatvor ili dija- reja, gubitak telesne težine, itd. Svi ti problemi mogu se prevazići ako sprovodite ishranu u skladu sa savetima medicinskih radnika. Kada se dobro osećate unosićete više kalorija i proteina. To je potrebno da bi se sačuvala snaga i obnovila tkiva oštećena lečenjem.

Preporuka je da koristite u ishrani obrano mleko (kravlje ili kozje) i mlečne proizvode smanjene masnoće, nemasno pileće i ćureće meso, morsku ribu bogatu omega 3 masnim kiselinama kao što su skuša, losos, tuna zatim biljne namirnice bogate pro-teinima kao što su soja i sojini proizvodi, mahunarke kao što su sočivo, grašak, pasulj. Preporučuje se da jedete onda kada imate apetit i kad se najbolje osećate. Poželjno je da uzimate hranu koja Vam prija, čak i kada je to svedeno na par namirnica.

Voće i povrće

Bazne (alkalne) namirnice pru-žaju telu najbolju podršku za pre-vazilaženje bolesti i sprečavanje njenog povratka. Uzimanje ovih

29

Priručnik

proizvoda dovodi ph u ravnotežu, što dalje nepovoljno deluje na ćelije raka. Preporučuju se: jabuke, kajsije, banane, ribizle, boro-vnice, urme, smokve, grožđe, grejpfrut, kivi, limun, mango, dinje, nektarine, masline, narandže, papaja, breskve, kruške, anans, su-vo groždže, maline, jagode i lubenice.

Dobro je ujutru popiti toplu limunadu, a posle 20 min uzeti dru-gu hranu.

Od povrća se preporučuju: artičoke, brokoli, kupus, šargarepa, mladi izdanci, karfi ol, kelj, repa, celer, cvekla, krastavac, luk, per-šun, paprika, paradajz, tikvice, rotkva, spanać, bundeva, krom-pir.

U toku terapije obavezno je uzimanje termički obrađenu hranu.

Integralne žitarice

Poželjno je jesti više integralnih žitarica jer su odličan izvor vlaka-na i složenih ugljenih hidrata. One se sporije vare i apsorbuju, ne izazivaju nagli porast šećera u krvi i na taj način održavaju nivo insulina u niskim granicama.

Preporuka: Najmanje 5 porcija voća i povrća dnevno porcija podrazumeva jed-nu voćku srednje veličine, 125ml soka od povrća i voća, 125g iseckanog voća ili ba-renog povrća, pasulja ili mahunarki ili 250g lisnatog zelenog povrća.

Koristan savet: Povrće je najbolje jesti sirovo ili kuvati na pari ili propržiti i grilovati, jer tokom kuvanja u vodi hranjivi sastojci mogu da se izgube.

30

Priručnik

Preporuka: Da bi ste uneli preporučenu dnevnu dozu biljnih

vlakana najbolje bi bilo da jedete 3 porcije dnevno (kriška inte-

gralnog hleba, 30 g žitnih pahuljica, 125 g pirinča ili integralne

testenine).

Mahunarke i proizvodi od soje

Mahunarke poput pasulja, sočiva, i graška sadrže mnogo biljnih

vlakana i antioksidanata zvanih fl avonoidi koji blokiraju enzim

za rast tumora i čak pojačavaju dejstvo nekih lekova protiv raka.

Zrna soje, mleko od soje, tofu (sir od soje), miso (fermentisana

pasta od soje) i tempeh (meso od soje) sadrže fi toestrogene koji

pomažu u prevenciji mnogih oblika raka. Kod Japanki koje sva-

kodnevno jedu soju, najmanja je učestalost raka dojke na svetu.

Kako su proizvodi od soje bogati proteinom oni su odlična za-

mena za meso.

Voda i ostale tečnosti

Posebno je važno da pijete puno tečnosti! Nekad se može desiti da uopšte ne možete da jedete, ali zato imate potrebu da pijete puno tečnosti. Trebalo bi dnevno da popijete 8-12 čaša tečnosti. Neka to budu napici koji su hranjivi i sadrže kalorije: supe, prirodni sokovi, mlečni fermen-tisani proizvodi (jogurt, kefi r, kiselo mleko), boza, proizvodi na bazi soje (sojino mleko, jogurt, kiselo mleko), čajevi od lekovitog bilja i zeleni čaj. Izbegavajte da pijete tečnost u toku jela, već naj-manje 30 min pre ili posle jela.

31

Priručnik

Maslinovo i laneno ulje

Ova ulja su bogata bioaktivnim komponentama kao npr. mono-nezasićenim masnim kiselinama, naročito omega 3 koje imaju zaštitini i protiv upalni efekat i predstavljaju odličnog saveznika u borbi protiv bolesti.

Odmor

Veoma je važno da se dovoljno odmarate. To znači najmanje 7 do 8 sati spavanja svake noći. Tokom dana preporučuje se da se vreme provodi u čitanju ili gledanju fi lmova. Ali umerena aktivnost je ipak poželjna. Osećaćete se bolje nakon kratke šetnje ili laganih vežbi.

Preporuka: 1 kašika hladno ceđenog masli-novog ulja dnevno u jelima i salatama. Seme lana (ali ne i ulje) sadrže još više lignana od maslinovog ulja kao i alfa linolnu kiselinu, biljni oblik omega 3 masnih kiselina.

32

Priručnik

IZVORI

Internet adrese:

http://www.lymphomacoalition.com

http://www.lymphoma-net.org

http://www.cancer.org

http://www.cancercare.org

http://www.eatright.org

http://www.serbiancancer.org

http://www.lipa.org.rs