EU/WHO projekt Osiguranje kvaliteta i akreditacija

Prirunik za menadere

Unutranji sistem poboljanja kvaliteta u zdravstvenim ustanovama i akreditacija

Radna grupa

2

3

Predgovor

Vodei rauna o razliitim interesima aktera koji su izravno ukljueni u pruanje medicinskih usluga, razlikujemo tri dimenzije kvalitetne medicinske zatite kvalitet kako ga vide korisnici: ono to korisnici i njegovatelji trae od usluge; kvalitet kako ga vide zdravstveni profesionalci: lijenici i drugi strunjaci procjenjuju da li su zadovoljene potrebe pacijenta; da li su usluge tehniki ispravno pruene; i da li su primijenjene odgovarajue procedure s ciljem da se zadovolje potrebe korisnika; kvalitet kako ga opaa menadment: medicinska zatita se ocjenjuje u odnosu na efikasnost, uinkovitost i produktivnost, unutar zadanih ogranienja i smjernica koje su propisali donositelji politikih i finansijskih odluka u zdravstvenom sistemu. Ipak, taj poneto razliit pogled na kvalitet zatite, ne spreava menadere da pruanje zdravstvenih usluga vide i iz ugla zdravstvenih radnika i korisnika zatite. Da bismo mogli govoriti o kvalitetnoj zdravstvenoj zatiti, ova tri pogleda treba integrirati, to uslonjava postizanje kvalitetne medicinske zatite i konceptualno razlikuje kvalitetne medicinske usluge od drugih vrsta usluga koje se pruaju klijentima. To, nadalje, znai da treba definirati standarde za sve tri dimenzije kvaliteta.

Mnogi smatraju da je dovoljno osigurati resurse naime, dovoljan broj uvjebanog

osoblja, opremu i novac, i da e se kvalitet desiti sam po sebi. To se uglavnom ne deava. Ameriki guru kvalitete Crosby (1979) napisao je knjigu Kvalitet je besplatan (htio je zapravo rei da nedostatak kvaliteta kota) i u toj knjizi tvrdi da se provjerom prakse i reduciranjem rasipanja mogu postii znaajne utede koje nadilaze trokove uvoenja novih procedura. Naalost, to nije uvijek tano.

Oigledno je da razliiti pogledi na kvalitet trebaju biti u dinamikoj ravnotei. Jedan

od najeih konflikata jest onaj izmeu trokova i kvaliteta. Naroito je znakovit rastui konflikt izmeu pacijentovog i profesionalnog pogleda na kvalitet. Bolje informirana javnost (Internet, naprimjer) sve vie iskuava tradicionalno neupitnu ekspertizu lijenika. Dio te rastue svjesnosti o pravima pacijenata jest i porast broja parnienja i traenje naknada tete zbog nesavjesnog lijeenja. To moe imati brojne posljedice, ali jedna kljuna je da lijenici mogu poduzeti drugi tok akcije s ciljem da se zatite od rizika i da odustanu od pristupa koji favorizira pacijente (tzv. defanzivna medicina).

U jednom idealnom svijetu svi bi bili podjednako zadovoljni: donositelji politikih

odluka u zdravstvu, finansijeri, zdravstveni profesionalci, menadment medicinskih ustanova, pacijenti. Ali, u stvarnom svijetu, interesi ovih grupacija uvijek su u napetosti. To objanjava zato je diskusija o kvalitetu zdravstvene zatite toliko kompleksna i zato uvoenje sistema poboljanja kvaliteta u zdravstvo napreduje tako sporo.

Europska organizacija za kvalitet fokusira se na menadment kao jednu od glavnih socijalnih dimenzija za poboljanje kvaliteta zdravstvene zatite. U skladu s politikom kvaliteta i zakonima koji reguliraju ovu materiju, menadment zdravstvenih ustanova mora se aktivno ukljuiti u sve projekte na poboljanju kvalitete i svojim primjerom pokazati drugima ta i koliko treba initi. Osim toga, menadment zdravstvenih ustanova treba pomagati zdravstvenim radnicima da svladaju prirodni otpor prema promjenama i ubijediti ih da je organizacijski kvalitet neto bez ega se ne moe ii naprijed. Drugim rijeima, menaderi su duni stvoriti povoljan ambijent za promjene i ustrajno raditi na podizanju kulture kvaliteta i sigurnosti.

4

Uspjeni projekti kvaliteta po pravilu imaju svoje ampione. To su cijenjeni menaderi ili medicinski strunjaci koji se ozbiljno posveuju radu na podizanju kvaliteta. Bez jakog vodstva, osoblje je esto zbunjeno u pogledu onoga to se od njih trai, pa je sklono da prigui poetno oduevljenje i zaustavi aktivnosti. Zato je podrka menadmenta projektu kvaliteta u zdravstvenoj ustanovi nezamjenljiva i odluujua. Menaderi moraju uvaavati i vrednovati znanje i iskustvo osoblja na svim nivoima zdravstvene ustanove, unaprijediti timski rad i komunikacije izmeu odjeljenja i slubi, ovlastiti osoblje za inovacije i nagraditi pojedince i timove za kvalitetan rad. Polazna taka za promjene jest nain na koji se u zdravstvene ustanove uvode metodi kvaliteta. Da bi se osoblje moglo orijentirati, menadment ustanove mora donijeti strategiju poboljanja kvalitete kao dio ukupnog stratekog planiranja. Cilj strategije je promjena u nainu ponaanja zaposlenih, postupna izgradnja unutranjeg sistema poboljanja kvaliteta i sigurnosti i bolji menadment zdravstvenih usluga. Konkretno, tokom razvoja bilo kojeg projekta kvaliteta, cjelokupna struktura menadmenta mora biti detaljno upoznata sa svrhom i ciljevima projekta, s osobitim naglaskom da projekt nije neto to zapoinje i zavrava u nekom vremenskom razdoblju (to moe, na primjer, sugerirati termin projekt), ve da je to stalna aktivnost kojom se zapoinje uvoenje kulture kvaliteta i rada na poboljanju zdravstvenih usluga kao sastavnog dijela svakodnevnog rada koji nikada ne treba da prestane. Pritom je odgovornost menadera za podrku, koordinaciju i pronalaenje modaliteta stimulacija za osoblje koje kvalitetno radi od odluujueg znaaja u odravanju klime unutranjeg natjecanja i horizontalnog i vertikalnog uvezivanja svih uesnika u koherentan i uinkovit sistem. Na menadmentu takoer lei velika odgovornost u svladavanju prepreka i otpora provedbi projekta kvaliteta od strane zaposlenih, kojih e svakako biti.

U okviru projekta EU/WHO Podrka reformi zdravstvene zatite u Bosni i Hercegovini, komponenta 3 Akreditacija i osiguranje kvaliteta, radna grupa pripremila je Prirunik za menadere koji treba da ispuni ne samo prazninu u naoj strunoj literaturi, ve i da bude svakodnevna pomo menaderima u radu na poboljanja kvaliteta i sigurnosti zdravstvenih usluga. Nadamo se da e ovaj prirunik tome u potpunosti odgovoriti.

I na kraju jedna opaska. Nije bilo mogue detaljno obraditi neka pitanja, naprimjer

kliniku reviziju, razvoj klinikih vodilja, upravljanje rizikom, te druga struna klinika pitanja. Ova materija izloena je i detaljno objanjena u drugim prirunicima koje su ranije pripremile agencije, te u sluaju potrebe, menaderi mogu konsultirati te tehnike prirunike i drugu odgovarajuu literaturu.

Radna grupa

5

SADRAJ PRVI DIO 1. Zato kvalitet u zdravstvu? 102. Pacijent je u sreditu zdravstvene zatite 12 2.1 Zajedniko odluivanje i partnerstvo s pacijentom 13 2.2 Kraj paternalizma? 13 2.3 Sigurnost pacijenata 13 2.4 Zadovoljstvo ili iskustvo pacijenta? 14 2.5 Javna odgovornost 15 2.6 Kako smanjiti broj albi i parnica? 163. Sistem poboljanja kvaliteta 18 ULAZNI ELEMENTI SISTEMA POBOLJANJA KVALITETA 4. Ambijent za poboljanje kvaliteta 19 4.1 Strategija poboljanja kvaliteta 19 4.2 Vodstvo 20 4.2.1 Uloga menadera u sistemu poboljanja kvaliteta 21 4.2.2 Uloga menadera u razvoju organizacijske kulture 22 4.3 Vrijednosti organizacije 26 4.3.1 Vizija 26 4.3.2 Misija 26 4.3.3 Vrijednosti 27 4.4 Resursi 27 4.4.1 Upravljanje ljudskim resursima 28 4.4.2 Obuka za poboljanje kvaliteta 29 4.4.3 Menadment promjena 30 4.4.4 Infrastruktura 31 4.4.5 Radno okruenje 32 4.4.6 Podaci, informacije i informacijski sistemi 32 4.4.7 Snabdjevai i partneri 34 4.4.8 Prirodni resursi (energenti) 34 4.4.9 Finansijski resursi 34 4.5 Inovacije 345. Organizacijske strukture za kvalitet i sigurnost 36 5.1 Menaderi i timski rad 36 5.1.1 Formiranje i vrste timova 36 5.1.2 Pojedinac, tim i menadment 37 5.1.3 Rukovoenje timom 37 5.1.4 Vane determinante uspjeha timskog rada 38 5.2 Organizacijske strukture za poboljanje kvaliteta 38 5.2.1 Komisija za poboljanje kvaliteta i sigurnosti zdravstvenih usluga:

odgovornosti i koordinacija 39

5.2.2 Timovi za implementaciju akreditacijskih standarda 39 PROCESI SISTEMA POBOLJANJA KVALITETA 6. Procesni pristup 44 6.1 Standardi, vodilje, putevi zatite 46 6.1.1 Organizacijski standardi 47 6.1.2 Kliniki standardi 48 6.2 Standardizacija procesa 48

6

6.2.1 Planiranje izrade politika i procedura 49 6.2.2 Izrada (razvoj) politika i procedura 50 6.2.3 Odobravanje politika i procedura 50 6.2.4 Distribucija usvojenih politika i procedura, upoznavanje osoblja sa

sadrajem i Provoenje stalnog nadzora nad primjenom 51

6.2.5 Provjera primjene usvojenih politika i procedura 52 6.2.6 Revizija politika i procedura 527. Metodi: unutranji mehanizmi za kvalitet i sigurnost 52 7.1 Unutranji mehanizmi 55 7.1.1 Odgovornost osoblja i pruanje usluga kompetentnog osoblja 55 7.1.2 Blagostanje osoblja 57 7.1.3 Koordinacija usluga u okviru upravljanja kvalitetom i rizikom 57 7.1.4 Komunikacije, koordinacija, dokumentacija o pacijentima,

informacije 58

7.1.5 Rizik, zdravlje i sigurnost 59 7.1.6 Upravljanje resursima, efikasnost 618. Indikatori (pokazatelji) 629. Priprema zdravstvene ustanove za akreditaciju 65 9.1 Poboljanje kvaliteta 70 9.2 Gdje i kako zapoeti? 70 9.3 Samoocjena: gdje se sada nalazimo? 70 9.4 Razvoj usluga 71 9.5 Koliko vremena je potrebno za akreditaciju? 71 9.6 Druga samoocjena: da li smo spremni? 71 DRUGI DIO 10. Vanjski mehanizmi za ocjenu zdravstvenih ustanova 7411. ta je akreditacija? 7412. Ciljevi akreditacije 7513. ta nije akreditacija? 75 13.1 Zdravstvena inspekcija 76 13.2 Licenciranje 77 13.3 Certificiranje 7714. Meunarodna iskustva 7915. Koristi od uea u programu akreditacije 7916. Vanjsko kolegijalno ocjenjivanje 80 16.1 Pregled dokumentacije 8017. Nakon ocjene slijedi finalni izvjetaj i odluka o

akreditacijskom statusu 81

DODATAK: Preporuke Komisije ministara Savjeta Evrope 1997 Prilog R R (97) 17

85

7

8

PRVI DIO

9

10

1. Zato kvalitet u zdravstvu? Poboljanje kvaliteta u veini zemalja ima glavnu ulogu u reformi zdravstvenih

sistema i pruanja usluga. Sve zemlje suoavaju se sa izazovima da sa raspoloivim resursima osiguraju pristup, pravinost, sigurnost i uee pacijenata, i da razvijaju vjetine, tehnologiju i medicinu na bazi dokaza.1

Javno, politiko i profesionalno nezadovoljstvo zdravstvenim uslugama pokazuje da postoji globalni konsenzus. Problemi se posebno odnose na pristup i kontinuitet zatite, kliniku uinkovitost, sigurnost pacijenta, vrijednost za novac, zadovoljstvo korisnika i javnu odgovornost. Zbog toga se razvijeni svijet poeo fokusirati na preventivnu medicinu, primarnu zatitu, ukljuivanje korisnika i eksplicitniju regulativu vlada i finansijera zatite, kroz upravljanu zatitu i zdravstvene mree.

Glavni razlozi za implementaciju strategija osiguranja kvaliteta koje navode lanice EU i druge zemlje koje se ukljuuju u ovaj proces su:2

nesigurni zdravstveni sistemi; neprihvatljivi nivoi varijacija izvrenja, prakse i ishoda; neuinkovite ili neefikasne tehnologije zdravstvene zatite i/ili pruanje usluga

(preveliko koritenje, pogreno koritenje, nedovoljno koritenje); nedopustivo rasipanje iz slabog kvaliteta; nezadovoljstvo korisnika; nejednak pristup zdravstvenim slubama i uslugama; liste ekanja; trokovi za drutvo koje to sebi ne moe priutiti.

Vijee Europe osnovalo je komisiju eksperata za kvalitet 1995. godine. Ova komisija

napravila je veliki broj preporuka ministrima zdravstva (usvojene 1997. god.) kojim se predlae da vlade zemalja lanica uspostave sistem za poboljanje kvaliteta,3 to znai da vlade kreiraju politike i strukture, gdje je to mogue, kojima e se podrati razvoj i implementacija sistema poboljanja kvaliteta, to jest, sistema za kontinuirano osiguranje i poboljanje kvaliteta zdravstvene zatite na svim nivoima

Rezolucija se zasniva na stanovitu da je kvalitetna zdravstvena zatita temeljno pravo

svakog pojedinca i svake zajednice, kako je implicitno definirano lanom 11. Europske povelje o socijalnim pravima kojim se regulira pravo na zatitu zdravlja, dok se lanom 3. Konvencije o ljudskim pravima i biomedicini od ugovornih strana zahtijeva da osiguraju pravian pristup kvalitetnoj zdravstvenoj zatiti. Aneks ove rezolucije sadri listu od 17 vodilja prakse za nacionalni sistem poboljanja kvaliteta (Vidi dokument u Dodatku na kraju Prirunika).

Ministri zdravstva su postigli sporazum 1998. godine o suradnji u oblasti kvaliteta

zdravstvene zatite; Federalno ministarstvo Austrije objavilo je rezime politika kvaliteta u

1 Shaw Charles D, Kalo I. Osnovne informacije za nacionalne politike kvaliteta zdravstvenih sistema, Europski ured SZO, 2003. (Prijevod: AKAZ; moe se nai na www.akaz.ba). 2 Schweiger B (ed). Quality policy in the health care systems of the EU accession countries. Vienna: Federal Ministry of Social Security and Generations, 2001. www.gesundheit.bmsg.gv.at. 3 Council of Europe. http://www.cm.coe.int/ta/rec/1997/97r17.html

11

zemljama lanicama Europske unije 1998. godine4 i zemljama koje se ukljuuju u kvalitet 2001. godine.5

Ne postoji univerzalni model za nacionalnu politiku kvaliteta, ali postoje zajedniki

elementi namjere, organizacije i aktivnosti koje nacionalne vlade identificiraju kao znaajne, koji se ili zvanino objave ili vlade poduzmu akciju da ih realiziraju. Ovi elementi obuhvataju:

Nacionalne vrijednosti i prioritete kvaliteta; nacionalne organizacije i strukture kvaliteta; metode, tehnike i sredstva za razvoj kvaliteta; resurse za poboljanje kvaliteta.

Eksperti radnih grupa Svjetske zdravstvene organizacije preporuuju da uloga

menadera u poboljanju kvaliteta treba da obuhvati sljedee:

imenovano vodstvo, odgovornost, nadzor, monitoring i komuniciranje kvaliteta na svim nivoima (opinskom, kantonalnom, regionalnom i nacionalnom nivou);

javnu odgovornost kroz izvjetavanje o sistemima poboljanja kvaliteta putem objektivne vanjske ocjene od strane nezavisnih tijela (akreditacija);

irenje informacija o kvalitetu za interesne grupe graana, kao to su, naprimjer, udruenja pacijenata, zdravstveni edukatori, zakonodavci i masovni mediji;

koordinaciju multidisciplinarnih projekata osiguranja kvaliteta kroz koritenje zajednikih protokola o temama kao to su, naprimjer, perioperativna, maternalna i perinatalna smrtnost ili jatrogene reakcije na lijekove;

regularne sistematine povratne informacije o mjerenjima procesa i ishoda za pojedince, organizacijske jedinice i zdravstvene ustanove.

4 Federal Ministry of Labour, Health and Social Affairs. Quality in health care: opportunities and limits of co-operation at EU-level. Report of meeting European Union Health Ministers on quality in healthcare. Vienna, 1998. www.bmags.gv.at 5 Federal Ministry of Social Security and Generations. Quality policy in the health care systems of the EU accession candidates. Federal Ministry: Vienna,2001. www.gesundheit.bmsg.gv.at

Okvir 1 Menaderi u zdravstvenoj zatiti treba da preuzmu vodstvo u uspostavljanju sistema poboljanja kvaliteta u svojim organizacijama.

Preporuka 7. Preporuke Komisije ministara Savjeta Evrope, 1997 Prilog RR

(97) 17

12

2. Pacijent je u sreditu zdravstvene zatite Na pacijenta usmjerena zdravstvena zatita prua ono to svaki korisnik eli:

potivanje, razumijevanje, pravinost, dobru komunikaciju s lijenikom, tane i pravovremene informacije, privatnost, strunost lijenika, ugodnost okruenja u kojemu se pruaju usluge, zadovoljstvo i dobre rezultate lijeenja. Najbolja zdravstvena zatita uvijek ukljuuje spremnost medicinskih strunjaka da zadovolje potrebe pacijenta i ostvare njihove ciljeve. Nikada ne bi trebalo ostaviti bolesnika da trai sopstvene odgovore o problemima svoga naruenog ili ugroenog zdravlja. Jednako je vano razvijati oekivanja dobrog kvaliteta meu klijentima, na nain da pacijenti i njegovatelji kasnije insistiraju na tome. Mnogo ne kota, a veoma je korisno osigurati pacijentima dobre informacije, na primjer, dok ekaju na uslugu (posteri, leci, broure) ili organizirati seriju predavanja u zajednici o najeim zdravstvenim problemima. Socijalni marketing, koristei elektronska medija, moe takoer doprinijeti porastu svijesti stanovnitva o kvalitetnim uslugama koje se pruaju u lokalnom domu zdravlja ili bolnici.

Redovito anketiranje pacijenata o zadovoljstvu uslugama i iskustvu u kontaktu s medicinskom slubom i organizirani sistem albi i pohvala, treba da postanu rutinski zadaci menadmenta i medicinskih profesionalaca. Izostanak komunikacije, objanjenja ili izvinjenja, moe od razmjerno male nezgode napraviti dogaaj koji postaje glavnim razlogom za inzistiranje pacijenta na naknadi tete.

Zatita u ijem je sreditu pacijent, koliko je logina toliko je jo mnogima, naalost,

nejasna i nerazumljiva. Razloge za to vjerovatno treba traiti u manjkavoj medicinskoj edukaciji i loem ugledanju u praksi, te prevladavujuoj kulturi. Ono to se danas trai od zdravstvenih profesionalaca moe se obuhvatiti pod sljedeih etrnaest taaka:

omoguiti pristup zdravstvenoj zatiti; ukljuiti pacijente (i njihove roditelje ili njihovu djecu) u slobodan izbor lijenika i

zdravstvene ustanove, slobodan izbor osiguravatelja, u odluivanje o stratekim, menaderskim i klinikim pitanjima;

informirati pacijente (i njihove roditelje ili djecu); poboljasti komunikacije s pacijentima (i njihovim roditeljima, odnosno djecom); davati pacijentima (ili njihovim roditeljima ili djeci) savjete, podrku i poduku; dobivati informirani pristanak od njih za sve medicinske procedure i procese; koordinirati zatitu; osigurati kontinuitet zatite; osigurati pacijentima fiziki komfor; izmamiti od njih povratne informacije i sasluati sve o njihovim vrijednostima i

pogledima; upoznati pacijente (i njihove roditelje ili njihovu djecu) s prihvaenim standardima

zdravstvene zatite; iskazivati javnu odgovornost tako to e se pacijenti i njihovi najblii uputiti i na

drugu profesionalnu ekspertizu i kvalitetne izvore informacija; biti otvoren i poten kada se pojavi neeljeni dogaaj; uiti iz iskustva pacijenata i njihovih njegovatelja.6,7

6 NHS Quality Improvement Scotland. Patient Focus and Public Involvement, 2003. 7 Nicholls S, Cullen R, Halligan A. NHS Clinical Governance Support Team facilitating cultural change. Clinical Governance Bulletin, April 2001;2(1):2-4.

13

Praktino, pacijente bi trebalo aktivno ukljuiti u:

diskusione panele; razvoj klinikih vodilja; kliniku reviziju; istraivanje; obuku i edukaciju; analizu incidentih situacija; albene procedure; projekte; mapiranje procesa zatite; oblikovanje informacija za pacijente.8

2.1 Zajedniko odluivanje i partnerstvo s pacijentom

Pacijenti tako dolaze na vrh naih napora da postignemo kvalitetnu i sigurnu

zdravstvenu zatitu. Zdravstveni profesionalci postaju im odgovorni, sluaju ih, konsultiraju i ukljuuju u razvoj kvaliteta. Javnost je samo zbirna imenica za brojne osobe koje ispoljavaju jedinstveno iskustvo ta to znai biti bolestan u smislu akutnog osjeaja otuenja koje prati svaku sprijeenost za rad. Ta medicina zasnovana na pojedinanim priama bolesnih osoba je postmoderni termin kojim se opisuje i shvata iskustvo bolesti.9

Osim toga, zdravstveni profesionalci treba da postignu stvarno partnerstvo s

pacijentima. Prola su vremena kada su zdravstveni profesionalci mogli gledati na pacijente kao pasivne primaoce zatite. U dananjim liberalnim demokracijama graani imaju izbore u skoro svakom aspektu njihovih ivota. Ni zdravstvena zatita nije ostala imuna na te promjene. Pacijentima je data u ruke kontrola njihove sudbine; oni oekuju da ih se tretira i potiva kao osobe s vlastitom autonomijom; oni mogu postavljati i neugodna pitanja zdravstvenim vlastima; oni mogu odluivati o znaajnim pitanjima kao to je njihovo zdravlje.10 2.2 Kraj paternalizma?

Paternalistiki nain pruanja zdravstvenih usluga, kakav u nas prevladava, samo

pojaava pritiske i zahtjeve za zdravstvenom zatitom, umjesto da podrava samostalnost. Preesto se pacijenti tretiraju kao djeca kojima treba rei ta da rade, umjesto da se prema njima ophodimo kao odgovornim odraslim osobama koje su u stanju da upiju informacije i potom naine informirane izbore. Paternalizam potie pasivnost i ovisnost, podriva samopouzdanje i razara sposobnost ljudi da svladavaju potekoe. Mogu li danas zdravstveni radnici sagledati pacijente kao partnere i suproizvoae zdravlja? 2.3 Sigurnost pacijenata

Aktivno ukljuivanje pacijenata moe znaajno umanjiti incidencu medicinskih

greaka i nepovoljnih dogaaja. Obavijeteni pacijenti znaju ta mogu oekivati od standarda

8 Squire S, Wall D, Hallingan A. Involving patients and the public in clinical governance: a practical approach. Clinical Governance Bulletin, December 2002; 3(4):5-6. 9 Sweeney K. Patient experience. Clinical Governance Bulletin, July 2000;1(1):6-7. 10 Lugon M, Scally G. Communication (Editorial). Clinical Governance Bulletin, October 2001;2(4):1-2.

14

kvaliteta i mogu provjeriti odgovarajuu izvedbu u odnosu na standarde i kriterije. Medicinske greke este su u oblasti propisivanja lijekova a to se moe reducirati aktivnijim angamanom pacijenata u vlastitom lijeenju. Pacijenti mogu znaajno doprinijeti boljem dizajnu informativnih letaka i pakovanja lijekova. Informirani pacijenti mogu traiti da provjere zabiljeke u historijama bolesti i zdravstvenim kartonima, ukljuujui provjeru uputnica i rezultata pretraga. tovie, britanski zdravstveni sistem planira da pacijentima ponudi elektronski pristup preko Interneta u njihovu medicinsku dokumentaciju.11 2.4 Zadovoljstvo ili iskustvo pacijenata?

Ako nae napore na poboljanju kvaliteta elimo da usmjerimo na potrebe i elje

pacijenata, prvo moramo posmatrati dogaaje kroz optiku korisnika zatite pacijenata i njegovatelja. Ve godinama se ocjenjuje kvalitet mjerenjem zadovoljstva korisnika. Traenje miljenja pacijenata moe imati pozitivan utjecaj na percepciju koju pacijenti imaju o kvalitetu zdravstvene zatite, a i menaderima daju informacije korisne za strateko donoenje odluka. Meutim, mnoge ankete o zadovoljstvu pacijenata zdravstvenom zatitom trpe od ozbiljnih metodolokih nedostataka i ne ciljaju na ono to zapravo pacijente zanima.12 Pregled 195 objavljenih studija je ukazao na to da su samo neki istraivai koristili metode koje su bile i validne i pouzdane.13 Ovaj nedostatak u standardizaciji mjerenja zadovoljstva pacijenta i nedovoljna otrina instrumenta rezultirali su nemogunostima poreenja s najboljima u istraivanju (benchmarking).14

Zadovoljstvo se sastoji i od kognitivne evaluacije i emocionalne reakcije na

komponente pruanja usluga. Kao takvo, ono predstavlja subjektivnu percepciju pojedinca, koja je u uskoj vezi s njegovim oekivanjima. Mnogi pacijenti imaju mala oekivanja i esto e rei da su zadovoljni, ali sistematinije mjerenje njihovog iskustva koje se odnosi na izbor usluga, potovanje i informacije je osjetljiviji indikator jaanja uloge pacijenata. Zbog toga postoji sve vee slaganje da je informativnije pitati pacijenta o tome kakva su bila njihova iskustva nego pitati ih da li su bili zadovoljni.15

Istraivai na Medicinskom fakultetu na Harvardu razvili su i testirali standardizirani

instrument za mjerenje zabrinutosti i iskustva pacijenata. To je prvi put primijenjeno na dravnom nivou u SAD-u za intervjuiranje bolnikih pacijenata i njihovih porodica telefonskim putem. Otada se koristi kao Picker upitnik u Australiji, Kanadi16 i mnogim zemljama u Europi.17,18,19 Pohvalni rezultati Picker-a pokazali su vezu izmeu signifikantno smanjenih komplikacija i neoekivanih smrtnih sluajeva u miigenskim bolnicama;20 slabi rezultati su bili povezani sa slabijim zdravstvenim statusom pacijenata s akutnim infarktom miokarda New Hampshire-u.21

11 Coulter A. Ibid (ref. 1). 12 Sitzia J, Wood J. Patient satisfaction: a review of issues and conepts. Soc Sci Med 1997;278:1608-12. 13 Sitzia J. How valid and reliable are patient satisfaction data? An analysis of 195 studies. Int J Qual Health Care 1999;11:319-28. 14 Lugon M, Hittinger R. Pateint and public involvement (Editorial). Clinical Governance Bulletin, October 2003;2(4):1. 15 Ibid. 16 Charles C, Gauld M, Chambers L et al. How was your hospital stay? Patients reports about their care in Canadian hospitals. Can Med Assoc J 1994; 150: 1813-22. 17 Bruster S, Jarman B, Bosanquet N et al. National survey of hospital patients. BMJ 1994; 309: 1542-6. 18 Gulacsi L. Quality of health care: patient satisfaction and patient reports in Hungarian hospitals. In Gulacsi L (ed) Hungarian health care in transition. University of Amsterdam 2001. 19 Coulter A, Cleary PD. Patients experience with health care in five countries. Health Affairs 2001; 20:244-52. 20 Bechel DL, Myers WA, Smith DG. Does patient-centred care pay off? J Qual Improvement 2000; 26: 400-9. 21 Fremont AM, Cleary PD, Hargraves JL et al. Patient-centred processes of care and long-term outcomes of myocardial infarction. J Gen Internal Med 2001;16:800-8.

15

U Engleskoj su bolnice obavezne da provedu anketiranje jednom godinje, ukljuujui

i standardni set pitanja za praenje izvrenja i benchmarking na dravnom nivou. Rezultati se predaju Ministarstvu zdravstva i koriste se za Okvirnu procjenu dravnog izvrenja (National Performance Assessment Framework). Agregirani rezultati se objavljuju na Internetu (npr. za koronarno srano oboljenje), a zdravstvenoj zatiti za koju se pokae da je usmjerena na pacijenta daje se finansijski poticaji.22

Razne studije su pokazale da je mogue meubolniko poreenje na lokalnom i

regionalnom nivou, npr. u Francuskoj,23 Grkoj,24 Poljskoj,25 i vedskoj.26

2.5 Javna odgovornost

Visoka izdvajanja za zdravstvenu zatitu, uz istovremenu poveanu potranju zdravstvenih usluga, dovela su do situacije u kojoj se od zdravstvenih ustanova trai vie odgovornosti prema javnosti. Potranja je rezultirala objavljivanjem indikatora izvedbe na temelju kojih se zdravstvene ustanove mogu porediti. Indikatori izvedbe imaju dvostruku vrijednost: daju informacije za prioritizaciju poboljanja kvaliteta i detaljan opis na koji se nain koriste javni fondovi.

Javno izvjetavanje uporedivih informacija o kvalitetu zdravstvene zatite postaje sve prihvaeniji nain poboljanja odgovornosti i kvaliteta. Kartice za izvjetavanje o kvalitetu su veoma vane u SAD-u i Kanadi ve vie od deset godina, a predstavljaju i sredinji dio reforme zdravstvenog sistema u Velikoj Britaniji. Meutim nezadovoljstvo javnosti, zdravstvenih profesionalaca i menadera objavljenim indikatorima izvrenja u Velikoj Britaniji pokazalo je da su prioriteti korisnika drugaiji od prioriteta kreatora politike.27 Istraivanje najeih izazova i razlika u provoenju politike u Velikoj Britaniji i SAD-u28 rezultiralo je nekim specifinim preporukama i poveanjem uinkovitosti javnog izvjetavanja do maksimuma. Komercijalne web stranice, kao to je to Dr Foster (home.drfoster.co.uk), ohrabruju javnost da trai i koristi sistematske informacije o kvalitetu zdravstvene zatite. Akreditacijski standardi, kojima se zahtijeva da svaka zdravstvena ustanova naini i objavi vodi za pacijente, jo vie pojaavaju te napore. Ove strategije nisu bez rizika, budui da svaka zdravstvena ustanova eli da se javnosti predstavi u svjetlu koje je bolje nego to jest. Ali, rastui trend prema saopavanju rezultata javnosti, ima dobru stranu to zdravstvenim ustanovama ne ostavlja mnogo izbora: one volens-nolens moraju da prionu na poboljanje kvaliteta usluga koje pruaju.29

22 Secretary of State for Health. The NHS Plan: a plan for investment, a plan for reform. London: Stationery Office, 2000. 23 Saloman L, Gasquet I ,Mesbah M, Ravaud P. Construction of a scale measuring inpatients opinion on quality of care. Int J Qual Health Care 1999;11:507-516. 24 Moumtzoglou A, Dafogianni C, Karra V, Michailidou D, Lazerou P, Bartsocas C. Development and application of a questionnaire for assessing parent satisfaction with care. Int J Qual Health Care 2000;12:331-7. 25 Lawthers A, Rozanski BS, Nizankowski R, Rys A. Using outpatient surveys to measure the quality of outpatient care in Krakow, Poland. Int J Qual Health Care 1999;11:497-506. 26 Hansson L, Bjorkman T, Berglund I. What is important in Psychiatric inpatient care? Quality of care from the patients perspective. Quality Assurance in Healthcare 1993;5:41-7. 27 Lustgarten H, Cowley C, Scobie S. Performance indicators. Benefits of the doubt. Health Serv J 2002;12(5817):28-30. 28 Marshall MN, Shekelle PG, Davies HT, Smith PC. Public reporting on quality in the United States and the United Kingdom. Health Aff (Millwood). 2003;22(3):134-48. 29 Marshall MN, Shekelle PG, Leatherman S, Brook RH. The public release of performance data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA 2000;282:1866-74.

16

2.6 Kako smanjiti broj albi i parnica? Paljivo sasluati albe pacijenata znaajno je ako elimo da pruamo zatitu koja je

fokusirana na pacijenta i da uimo iz iskustva pacijenata. Kada primamo albu, treba poduzeti dvije akcije: prvo, odgovoriti to prije s izvinjenjem ili barem objanjenjem; drugo, prihvatiti albu kao mogunost uenja. Ove dvije aktivnosti treba jasno razdvojiti vremenski. Nakon izvinjenja, ako podnosilac albe vjeruje u vas i vau ustanovu, moete mnogo nauiti iz albe i poboljati praksu, a pacijenti i osoblje e biti uvjereni da je alba bila vrijedna truda.30

Paljivo postupanje sa albama pacijenata, zapravo je paljivo, humano i kulturno ophoenje s ljudima. Ono to pacijent kao negativno prvo zapaa jesu oholost i arogancija zdravstvenog radnika. Nijedno znanje i vjetine ne mogu zamijeniti ljudskost. Ali, to pitanje jest pitanje line i organizacijske kulture. Nije uvijek lako mijenjati tu kulturu od kulture ja znam ta je najbolje za tebe do sluiti pacijentima. Ako lijenici ne uzimaju u obzir vrijednosti i preferencije pacijenata, onda oni nee primiti odgovarajuu zatitu prema njihovim potrebama. Lijenici su, u pravilu, dobro informirani o uzrocima bolesti, dijagnostikim tehnikama, mogunostima lijeenja, prognozi i preventivnim strategijama. S druge strane, samo pacijenti znaju kakvo je njihovo iskustvo aktuelne bolesti i pridruenih socijalnih uvjeta, obiaja, ponaanja, stavova prema riziku, vrijednosti i eljenih izbora. Za uspjean tretman potrebne su obje vrste znanja, i obje strane lijenik i pacijent moraju razmijeniti informacije i donijeti ispravne odluke, utemeljene na dokazima.31

Sve prosvjeeniji korisnici zdravstvene zatite sve manje su spremni tolerirati predugo

ekanje u ambulantama, duge liste ekanja za neke operacije, nedostatak informacija u zdravstvenim ustanovama, nekomunikativno osoblje i nespremnost zdravstvenih ustanova da u kreiranje i poboljanje usluga ukljue poglede i miljenja pacijenata. Zdravstvene politike takoer to prepoznaju kao nedostatak odziva, odnosno reagiranja na potrebe i preferencije korisnika zatite. Na dui rok, uspjenost zdravstvenih sistema u cjelini cijenit e se prema mogunostima da brzo i snano odgovore na rastue i opravdane potrebe graana kao platia zdravstvenog osiguranja i glasaa na izborima. Zbog svega toga e u skoroj budunosti vjerovatno doi do porasta broja albi koje dovode do parnienja. Analiza uzroka moe ponuditi vrijedan vodi radi izbjegavanja slinih dogaaja. Izostanak komunikacije, objanjenja ili izvinjenja, moe od relativno male nezgode napraviti dogaaj koji postaje glavnim razlogom zbog kojeg pacijenti i njihova porodica ustrajavaju na zakonskoj naknadi tete. Stope medicinskih greaka i posljedica mogu se smanjiti ako koristimo pristup koji favorizira pacijenta u sreditu. Pritom je vaan informirani pristanak na medicinske 30 Cavagh P, Muir H. Ibid (ref. 4). 31 Coulter A. Ibid (ref. 1).

Okvir 2 Povratne informacije su kljune. Ako pacijentu koji se ali kaete da ete poduzeti neke korake u vezi s prigovorom, budite sigurni da ete mu se vratiti i potvrditi da je poduzeta tano odreena akcija. Na taj nain vaeg protivnika moete preobratiti u vaeg saveznika.

17

procedure, s naglaskom na informirani.32 Lijenici koji ne ponude potpune i uravnoteene informacije o rizicima i neizvjesnostima procedura i tretmana mogu kod pacijenata stvoriti nerealistina oekivanja. Postulira se da bi to mogao biti jedan od kljunih razloga za poveanje stope parnica u Velikoj Britaniji.33 Sigurna, kvalitetna i koordinirana zdravstvena zatita je bitna karakteristika pozitivnog pacijentovog iskustva.

32 Lavelle-Jones C, Byrne DJ, Rice P, Cuschieri A. Factors affecting quality of informed consent. BMJ 1993;306:885-90. 33 Coulter A, Entwistle V, Gilbert D. Sharing decisions with patients: is the information good enough? BMJ 1999;318:318-22.

18

3. Sistem poboljanja kvaliteta

Sistem poboljanja kvaliteta moe se definirati kao skup procedura, mjerila i planiranih akcija na svim nivoima organizacije koji se poduzimaju s ciljem osiguranja da je zdravstvena zatita pruena pacijentima ispunila odreene kriterije koji opisuju svaki standard i da se trajno radi na osiguranju i poboljanju kvalitete zdravstvene zatite.34 Takav sistem ima dvojaku namjenu: unutranju i vanjsku. Za davaoce usluga i njihove zdravstvene institucije, sistem je sredstvo za trajnu edukaciju i privlaenje zdravstvenih profesionalaca; za drutvo, javnost, pacijente, finansijere i donositelje politikih odluka u zdravstvu, sistem pokazuje na koji nain davaoci usluga i menadment organizacije poboljavaju kvalitet. To zahtijeva vanjsku evaluaciju sistema i cijele organizacije (vanjska ocjena kvalitete i akreditacija zdravstvene ustanove).

Slika 1. Statiki model institucionalizacije sistema poboljanja kvaliteta

Sistematino poboljanje kvaliteta zatite i usluga u biti je pozitivan pristup. Za razliku od kontrole i osiguranja kvalitete koji poivaju na teoriji loih jabuka (trule 'jabuke' treba odstraniti da bi sistem bio bolji, to vrijedi za sigurnost zatite i minimalne standarde), trajno poboljanje kvalitete zasniva se na teoriji dobrih jabuka koja na poboljanje gleda u cjelini, dakle, kao poboljanje ve dobrih procedura, bilo dosezanjem optimalnih standarda, bilo postavljanjem optimalnih standarda na jo viu razinu kvaliteta.35

34 The development and implementation of quality improvement systems in health care. Council of Europe Publishing, Recommendation No. R(97) 17 and explanatory memorandum, 1999. 35 Berwick DM. Continous Improvement as an Ideal in Health Care. In: Quality in Health Cstatiki are, Theory, Application, and Evolution. Graham Nancy O, ed. Aspen Publication, Gaitherburg, Marylland 1995: 64-72.

19

Danas je sistematino poboljanje kvaliteta zdravstvene zatite i usluga profesionalna dunost i odgovornost davaoca usluga koja se ostvaruje u prijateljskoj klimi nekanjavanja za sporadinu lou izvedbu i koja postaje dio rutinskog rada. Naglasak je na dobrom vodstvu organizacije, uspostavi odgovarajue strukture i funkcija za sigurnost i kvalitet, privrenosti menadmenta poboljanju kvaliteta, timskom radu koji prelazi granice jedne slube i/ili organizacije, samoocjeni, samoregulaciji, stimulacijama za dobru izvedbu i odgovarajuim resursima.

Podizanje unutranjeg sistema poboljanja kvaliteta predstavit emo kroz ulazne

elemente u sistem strukturu, procese i izlazne elemente sistema ishode. Ulazni elementi u sistem obuhvataju stvaranje pogodnog ambijenta za poboljanje kvaliteta i organizacijske strukture za kvalitet i sigurnost.

ULAZNI ELEMENTI SISTEMA POBOLJANJA KVALITETA 4. Ambijent za poboljanje kvaliteta

etiri bitna elementa za poboljanje kvaliteta su: strategija, vodstvo, vrijednosti i resursi. Njima se mogu pridruiti i inovacije. 4.1 Strategija poboljanja kvaliteta

Strategija poboljanja kvaliteta, kao dio ukupnog stratekog planiranja, temeljni je dokument u kojem zdravstvena ustanova prepoznaje znaaj kvaliteta za postizanje organizacijskih ciljeva, i u kojem se jasno navodi da menadment predvodi tu inicijativu i daje podrku za implementaciju unutranjeg sistema poboljanja kvaliteta. Cilj strategije je promjena u nainu ponaanja osoblja, izgradnja nove organizacijske kulture i unutranjeg sistema poboljanja kvaliteta.

Meutim, naa iskustva pokazuju da formuliranje i pisanje institucionalnih strategija kvaliteta i rizika nije ni lak ni jednostavan posao. Zapravo je menadment ustanove s poetka malo zbunjen; odgovorni ljudi nemaju jasne smjernice odakle i kako zapoeti. Openite preporuke iz politika kvaliteta treba sada pretoiti u neto konkretnije institucionalne strateke smjernice. Na temelju iskustva iz facilitacije pilot ustanova u projektu, moemo predloiti najbolji pristup: budui da su zdravstvene ustanove obino ostavljale za kraj projektnih aktivnosti formuliranje lokalnih strategija kvaliteta i rizika, prijedlog je da se zdravstvena ustanova prvo samoocijeni. Na taj e nain najlake saznati ime raspolae, gdje se nalazi u odnosu na akreditacijske standarde i kriterije i koje se strateke smjernice mogu preporuiti. Logika ovog zahtjeva je jednostavna: zdravstvena ustanova tek treba da vidi i osjeti ta predstavlja i znai unutranji sistem poboljanja kvaliteta koji ima mnogo sastavnih elemenata. Mnoga poglavlja u akreditacijskim standardima postaju tako velike teme za zdravstvenu ustanovu koja treba da utvrdi svoje slabe i jake strane; da uoi praznine koje treba popuniti pisanim politikama i procedurama; da spozna sve elemente nepotrebnog dupliciranja, ponavljanja, ekanja, rasipanja; neprimjerenog ponaanja i nedakvatne prakse; slabog informiranja i koordinacije izmeu sastavnih dijelova organizacije, itd. Tako poteno i transparentno obavljena samoocjena zdravstvene ustanove stvara po sebi pretpostavke za nacrt stratekih pravaca u upravljanju kvalitetom i rizikom.

Organizacijska strategija kvaliteta postaje tako opi orijentir i vodi za aktivnosti u

polju kvaliteta za slube, odjele i jedinice, kojom se ureuju prioriteti za poboljanje kvaliteta;

20

sporazumi radi usklaivanja na nivou organizacije; navode imenovane i odgovorne osobe za kvalitet zatite; vrste i uestalost anketiranja pacijenata i osoblja; nain organiziranja sistema albi; uestalost klinike revizije; naini prijavljivanja incidentnih situacija; naini samoocjene i kolegijalnih pregleda; naini distribucije standarda; kako se vri ocjenjivanje u odnosu na standarde; upute radi pripreme za akreditaciju ustanove, itd.

Na temelju strategije, donose se kratkoroni programi kvaliteta (1 2 godine) radi

postizanja ciljeva iz strategije, osobito obuke osoblja za kvalitet (znanje, stavovi, praksa). Postupno koristei pristupe odozdo prema gore (samoocjena i akcioni planovi za

poboljanje) i odozgo prema dole (nacrti strategija kvaliteta i rizika), zdravstvena ustanova ulazi u novu fazu razvoja unutranjeg sistema poboljanja kvaliteta.

Slika 2. Kljuni elementi za uspostavljanje unutranjeg sistema poboljanja kvaliteta 4.2 Vodstvo

Zahtjevi akreditacije prisiljavaju menadere da na zdravstvenu organizaciju gledaju kao na cjelinu, a ne kao na zbroj izoliranih odjeljenja. Menaderi mnogo jasnije uviaju ta su njihovi glavni zadaci i odgovornosti u ustanovi. tovie, menaderi razliitih zdravstvenih ustanova uviaju da su im interesi i ciljevi slini ili isti; oni stoga trae oblike organiziranja koji e im omoguiti meusobnu podrku. Menaderi hoe da znaju da li njihov menadment vodi ispunjenju standarda i gdje lee problemi s kojima se moraju suoiti. Taj snaan interes menadmenta potie razvoj standarda koji e biti parametri 'dobre' i 'glasovite' ustanove. Osim

21

toga, javlja se i zanimanje za pregled na kolegijalnoj osnovi, budui da priznanje prvih meu jednakima za dobar rad ima visoku specifinu teinu.36 4.2.1 Uloga menadera u sistemu poboljanja kvaliteta

Tradicionalni pristup menaderstvu je usmjeren na to da su to osobe koje donose kljune odluke i organizuju osoblje za djelovanje. U savremenim uslovima uloga menadera znatno je izmjenjena. Menaderi postaju dizajneri i uitelji. Prvi zadatak u domenu dizajniranja je uspostava upravljakih ideja o misiji, viziji i bazinim vrijednostima sa kojima e organizacija ivjeti. Drugi zadatak ukljuuje dizajniranje politike, strategije i strukture koje e vodee ideje pretoiti u poslovne odluke i njihovo stalno inoviranje. Uloga menadera kao uitelja podrazumijeva pomo svima u organizaciji da dostignu odgovarajui stepen spoznaje postojee realnosti ukazivanjem na uzroke problema i iznalaenje novih mogunosti za oblikovanje budunosti.

Ove uloge zahtijevaju nove vjetine: sposobnost graenja zajednike misije i vizije i podravanje sistematinijih naina razmiljanja. Ukratko, menaderi su odgovorni za izgradnju organizacije u kojoj osoblje kontinuirano iri svoje sposobnosti da oblikuje svoju budunost.

Poboljanje kvaliteta je odgovornost svih u organizaciji, ali jako liderstvo mora biti obezbijeeno od strane top menadmenta. Glavna uloga top menadmenta je uspostava i upravljanje sistemom poboljanja kvaliteta. Aktivnosti top menadera su:

Razvoj participativne, timski orijentisane organizacijske kulture koja ohrabruje uee profesionalaca svih nivoa i voenje procesa promjene kulture

Definisanje vrijednosti, misije i vizije organizacije Definisanje poslovne strategije kao podloge za strateko planiranje Razvijanje organizacijske strukture koja promovira komunikaciju i koordinaciju Imenovanje timova poboljanja kvaliteta, uee u utvrivanju tema za razmatranje

od strane timova kvaliteta i pruanje pomoi timovima u radu Utvrivanje zadataka u domenu standardizacije procesa, detektiranje i preveniranje

potencijalnih problema u procesima fokusiranjem na najvanije procese radi njihovog poboljanja

Identificiranje naina mjerenja kvaliteta i alata za mjerenje Razvoj sistema nagraivanja koji podrava participaciju i visok nivo izvoenja,

izbjegavanje primjene sistema krivnje Odravanje sastanaka sa predstavnicima korisnika usluga i osobljem da bi se

dolo do zakljuaka vezanih za evaluaciju aktivnosti preduzetih na poboljanju kvaliteta i odredile dalje aktivnosti

Uee u razvoju planova poboljanja kvaliteta Demonstriranje posveenosti akcijama kvaliteta.

Uloga menadera srednje i prve linije je da slijede top menadere i asistiraju im u implementaciji procesa poboljanja kvaliteta. Njihove uloge su slijedee:

Realizacija zadataka na provoenju definisane misije i vizije organizacije i zadataka koji proizilaze iz stratekih planova, njihovo pribliavanje osoblju

36 Srivens E, Accreditation. Protecting the professional or the consumer? Open University Press, Buckingham 1995.

22

Imenovanje timova kvaliteta (u zavisnosti od raspodjele odgovornosti u organizaciji) i uestvovanje u radu timova

Razvoj planova poboljanja kvaliteta organizacione jedinice i praenje njihove realizacije

Planiranje programa edukacije, provoenje programa i uee u obuci u oblasti poboljanja kvaliteta

Dizajniranje poslova na nain da se na najbolji nain iskoristi ekspertno znanje i profesionalno iskustvo

Podjela zaduenja i rad sa osobljem na podruju standardizacije procesa Identificiranje potreba korisnika usluga i osoblja u cilju nihove ugradnje u sistem

kvaliteta Praenje primjene sistema mjerenja kvaliteta uz primjenu odgovarajuih alata i

obezbjeenja povratnih informacija od zaposlenih prema top menadmentu, odnosno menadmentu vieg nivoa o problemima sa kojima se susreu

Demonstriranje posveenosti procesima poboljanja kvaliteta. 4.2.2 Uloga menadera u razvoju organizacijske kulture

Jedno od zajednikih iskustava je da poboljanje kvaliteta ne ovisi mnogo o veem broju osoblja, opreme ili novca, ve o reorganizaciji koritenja postojeih resursa i promjeni naina rada. Poboljanje kvaliteta vie ovisi o ponaanju nego o tehnologiji; upravo zbog toga sredstva kvaliteta koja se koriste u jednoj zemlji ne moraju dati dobre rezultate ako se koriste u nekoj drugoj zemlji.

Izgradnja sistema kvaliteta i dalji konstantan rad na njegovom poboljanju zahtijevaju

niz znaajnih promjena u ustanovama koje pruaju zdravstvenu zatitu. Kako se sistem kvaliteta izgrauje u zdravstvenim ustanovama, dolazi do promjena u nainu pruanja usluga, odnosu prema korisnicima usluga, mnoge zdravstvene ustanove mijenjaju svoju strukturu, izvore finansiranja i sl. U ovim naporima jedno od najbitnijih podruja je razumijevanje i razvoj organizacijske kulture. Veoma je bitno da menaderi razumiju organizacijsku kulturu i ulogu koju ona ima u promjenama. Kultura je humana dimenzija, dimenzija odnosa. Prepoznavanje i razumijevanje ove dimenzije i ovih veza je vano za uspjeh ili neuspjeh organizacije u procesu promjena.

Organizacijska kultura37 se odnosi na to kako su stvari ureene tokom obavljanja radnih aktivnosti, kao npr. ta su odgovarajua, a ta neodgovarajua ponaanja u timu, kako osoblje sarauje meusobno, da li je osoblje svjesno da je usluga koju prua dobra ili ne, na koji nain se reaguje ako stvari krenu loe. Nain na koji su stvari ureene esto je rezultat nepisanih pravila.

Savremena organizacija mora biti visoko adaptivna da bi udovoljila zahtjevima u postojeem okruenju. Mnoge organizacije su suoene sa izazovom promjene svoje kulture da bi obezbijedile fleksibilnost, kreativnost i timski rad. Organizacijska kultura je vjerovatno najvaniji faktor koji odreuje da li je organizacija sposobna da se adaptira i inovira, a najvaniju ulogu u ovom procesu imaju menaderi.

37 Definicije organizacijske kulture su razliite. Jedna od njih kae da je to neformalni psiholoki i socioloki aspekt organizacije koji odreuje kako e ljudi misliti, ta je po njima bitno, kako e se ponaati i ta odreuje uspjeh strukturalnih reformi (Cameron and Quinn, 1999). NHS Modernisation Agency: Building and nurturing an improvement culture, Department of Health Publications, London, 2005, page 3.

23

U ovom procesu menaderi moraju konstantno postavljati pitanje koje su to stvari koje treba promijeniti, a koje zadrati. Koje e vrijednosti, principi, uvjerenja biti promijenjeni i na koji nain i kako e to uticati na organizaciju. Ozbiljne organizacijske promjene esto su bolne. One esto dovode do promjene odnosa, redizajniranja puteva i procesa rada, ili utiu na neke stvari koje menaderi mogu smatrati minornim, a zaposleni veoma bitnim.

Menaderi moraju shvatiti da e se sa nastojanjima vezanim za poboljanje kvaliteta esto mijenjati i organizacijska struktura. Organizacijska struktura pri tome nije samo organizacijska shema. Ona obuhvata formalni i neformalni sistem i ponaanje, ukljuujui politike, procese i interne propise. Organizacijska kultura moe pomoi da se struktura lake prilagodi promjenama.

Svaki put kada organizacija provodi promjene veina zaposlenih to doivljava kao haos. I zaista, kod velikih promjena haos je ponekad neizbjean. Dolazi do preispitivanja svrhe i vrijednosti organizacije, ali se istovremeno daje i prilika da se formira odgovarajua organizacija sa novom strukturom i nainom rada. Haos kao suprotnost redu, na kraju moe rezultirati novim poretkom i znaenjem.

Uobiajeno je da se osoblje protivi promjenama i to prije ne samim promjenama, nego nastojanjima da budu promijenjeni, posebno ako ne razumiju razloge za promjene. Menaderi moraju obznaniti proces promjena i jasnu strategiju, koja e obezbijediti zaposlenim da se kreu putem koji potuje njihov dignitet. Menaderi moraju obezbijediti procese, podrku i vrijeme da osoblje to shvati i prihvati. Zaposleni moraju znati razlog za promjene i poboljanja koja se oekuju. Vano je da menaderi ukljue sve zaposlene u proces promjena to prije. Informacije su izvor reda i strukture.

Otvorenost, povjerenje, motivacija i vrsta opredijeljenost temelji su kulture kvaliteta. Ali, esto se deava da osoblje koje provodi tradicionalne prakse odbija poboljanje. Ovakvim pristupom stvaraju se kultura malih oekivanja (od javnosti i profesionalaca), vertikalne strukture naredbe, ogranieno informiranje i negativan stav prema odgovornosti. Simptomi obuhvataju sljedee:

Menadment je tipa naredbe, a ne tipa vodstva; fokusiran je na administraciju pojedinih odjela i slubi, umjesto na veze izmeu njih i izvrenje cijele organizacije.

Osoblje i javnost smatraju da se promjene ne mogu sprovesti bez legislative ili prisile. Profesionalci nisu ovlateni, nisu organizirani i ne ele da preuzmu odgovornost za

poboljanje klinikog izvrenja na bazi samokontrole. Smatra se da se poboljanje kvaliteta odnosi prvenstveno na strukturu, opremu,

objekte i osoblje, a ne na operativne procese i rezultate. Sve dok se ne definiraju podaci za izvrenje i dobar monitoring smatrat e se da je najbolja ona sluba koja ima najvie resursa.

Greke se ili prikrivaju ili prebacuju na pojedince, umjesto da se iskoristi jedna od mogunosti da se pobolja sistem i smanji teta; na menadment kvaliteta se gleda kao na jedan od metoda inspekcije koji kontrolira a ne potie razvoj sistema.

Profesionalci i korisnici imaju ogranieno znanje ili razumijevanje o postojeoj organizaciji zdravstvenih slubi u smislu njihovih prava i uloga.

Tako zdravstveni sistem stoji kao izolovani svijet, umjesto da se meusobno povezuje s drugim sistemima koji su ve izvrili reforme i proveli standardizaciju prakse.

Iz navedenih stavki jasno je da na menaderima lei velika odgovornost u kreiranju

pogodnog ambijenta za poboljanje kvaliteta i sigurnosti zdravstvenih usluga. Kvalitet i

24

sigurnost moraju biti stalna stavka na sastancima menadmenta, a menaderi pokazivati linim primjerima da su vrsto opredijeljeni za kvalitet.

Formiranjem internih mehanizama komunikacije, menaderi mogu reducirati

nelagodu kod zaposlenih i zaustaviti neopravdane glasine. Korist od otvorenih i podijeljenih informacija je viestruka. Stvara se osjeaj povjerenja, osjeaj da se efektivno moe upravljati novim problemima, iri se entuzijazam da e postii uspjeh, osoblje se osjea bitnim za proces i postaje spremno za promjene i inovacije.

Menaderi moraju u vrijeme promjena posebno da paze na odnose i veze unutar

organizacije. Treba da vode rauna i o odnosima koje sami mogu smatrati nebitnim, a zaposleni bitnim (npr. kakve e biti nove uniforme, logo koji e biti koriten). Menaderi moraju znati kad treba da budu jaki i pokau snagu, kad treba da trae miljenja drugih ili pokau saosjeajnost. Ako dijele strahove sa zaposlenim pokazuju svoju humanost i stvaraju povjerenje. Moraju graditi mreu dozvoljavajui ljudima da participiraju: time su anse za uspjeh vee. Treba da zatite i nagrade kreativno osoblje.

Menaderi moraju biti eksperti za ljudsku motivaciju. Da bi bili efikasni u rukovoenju

kompleksnim pojedincima i grupama, njihova shvatanje osim intuitivnih moraju biti i racionalna. Dok veina ima zajednike dominantne potrebe, potrebe nekih osoba mogu se sa vremenom mijenjati u razliitim situacijama. Npr. nakon stresnog iskustva zaposlenik moe imati jaku potrebu za prijateljstvom i razumijevanjem. Zbog potreba izazvanih situacijom, on moe negativno reagirati na motivacioni pristup koji inae funkcionira sasvim dobro. Da bi menader bio efikasan motivator mora razumjeti i shvatiti sta se deava u ivotima zaposlenih.

Ono to menader nikako ne smije propustiti je da dobro uraen posao pohvali.

Ukoliko to ne uini uinio je najveu greku u motivaciji. Skoro bez izuzeztka, dobro uraen posao ne daje odgovarajui efekat ukoliko ostane neprimjeen. Podrka treba da uslijedi odmah nakon akcije. Pozitivna podrka zasigurno pojaava aktivnost. Pritom su stimulacije osoblja kroz isticanje i pohvale pojedinaca, finansijske i druge stimulacije od odluujueg znaaja.38 Direktori ustanova rano treba da prepoznaju istinske ampione kvaliteta (efove odjela, glavne sestre, naprimjer) i da im povjere odgovorne dunosti u stalnom poticanju osoblja da radi na kvalitetu. S jedne strane, njegovanje organizacijske kulture, a posebno kulture kvaliteta i sigurnosti, i s druge strane, savladavanje otpora, sr su svake promjene.

Navikavanje na red ne treba smatrati kanjavanjem. Navikavanje na red i

disciplinu ne dovodi do slabljenja aktivnosti. S druge strane sa disciplinskim mjerama treba biti oprezan. Disciplinske mjere u poetku mogu potai zaposlene na popravljanje ponaanja. Meutim, kada se disciplinske konzekvence jednom povuku zaposleni esto nastavljaju sa istim ponaanjem. Disciplinske mjere, takoe, esto poveavaju pojavu kontraproduktivnih emocionalnih reakcija kao to su ljutnja, neprijateljski stav, agresija, frustracija, strah i povlaenje. Menaderi moraju biti sposobni procijeniti zaposlene i zauzeti pravilan stav koji e dati pozitivan rezultat.

38 U izvjetaju amerikog Instituta za medicinu pod nazivom Crossing the Quality Chasm naglaava se potreba uvezivanja politika plaanja i poboljanja kvaliteta. Osim zadovoljstva osoblja bolje uraenim poslom, neophodno je uvesti odgovarajue nagrade za kvalitet, certificate i, naravno, finansijske stimulacije. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington: NAP, 2001 Chapter 8. http://www.nap.edu/pdf/0309072808/pdf_image/193.pdf.

25

Mnogo rasprava je voeno o tome koje su to karakteristike organizacijske kulture koje promoviraju modernizaciju i poboljanje usluga. Moe se rei da je rije o slijedeim kljunim elementima koje menaderi treba da promoviu:39

Usmjerenost na pacijenta: pacijent je u sreditu i partner je u procesu pruanja

zdravstvenih usluga. Vjerovanje u ljudske potencijale: snaga svih promjena su ljudi koji su kreativni,

energini i inovativni; potrebno je dati podrku njihovom profesionalnom i personalnom razvoju.

Ohrabrivanje aktivnosti preduzetih na poboljanju i inovacije: stalno ohrabrivanje zaposlenih da poboljaju izvoenje usluga.

Prepoznavanje vrijednosti uenja: poticanje zaposlenih da aktivno uestvuju u procesu rjeavanja problema, da ue iz greaka, da preuzmu odgovornost za svoj rad, da grade praksu na dokazima, da prenose znanje i iskustvo, da ne toleriu loe izvoenje.

Efektivan timski rad: poticanje timskog na raun individualnog rada. Komunikacije: ukazivanje na znaaj neformalnih kanala i personalnih kontakata,

obznanjivanje vanih odluka i naina njihovog donoenja. Iskrenost i povjerenje: razvijanje uvjerenja da e napori koje zaposleni ulau, rizik koji

preuzimaju i sposobnosti koje razvijaju biti cijenjeni i vrednovani od strane osoblja i menadmenta; povjerenje u zaposlene od strane menadmenta da e vrijeme, prostor i ostale resurse koristiti razumno.

Na slijedeoj tablici date su uobiajene karakteristike menadmenta u zdravstvenim

ustanovama prije ulaska u projekt poboljanja kvaliteta i promjene koje nastaju tokom i nakon projekta.

Tablica 1. Transparetnost menadmenta i razmjena informacija: sadanja rjeenja Prije projekta Tokom projekta Standardi

Menadment je vie kontrola i komandovanje a manje liderstvo

Planiranje, podaci, informacije i komunikacije su osnovom za veu transparentnost i javnu odgovornost menadmenta

DZ: 1A i 1B; 1D Planiranje usluga i slubi; 1H Komunikacije; 1I Upravljanje informacijama; bolnice: standardi 1 i 2; 6 Upravljanje informacijama; 7 Marketing i komunikacije;

Na poboljanje kvaliteta gleda se u odnosu na osoblje, objekte, opremu, a ne kao na izvedbu (proces rada i rezultati rada)

Pomjeranje sa resursa na radne procese i rezultate rada

DZ - 1F Upravljanje izvedbom; bolnica: 3 Upravljanje kvalitetom

Menadment je usmjeren na administriranje pojedinanih odjela i usluga a ne na veze izmeu njih i funkcioniranje korporacijskog sistema

Uvezivanje pojedinanih zdravstvenih pogona i stvaranje cjelovite slike organizacije

DZ: 4A Upravljanje procesima zatite; bolnice: 5. dio Upravljanje organizacionom jedinicom

Nema samoocjene i evaluacije pojedinanih i korporativnih aktivnosti

Samoocjena u odnosu na standarde i kriterije

Akreditacijski standardi i tehniki dokumenti AKAZ-a

39 NHS Modernisation Agency: Building and nurturing an improvement culture, Department of Health Publications, London, 2005, page 12.

26

Neka budua rjeenja za ovo stoljee prikazana su na tablici 2.

Tablica 2. Transparetnost menadmenta i razmjena informacija: budua rjeenja Sadanji pristup Novo pravilo Menadment ustanove

Tajnost je neophodna Transparentnost je neophodna Dostupnost relevantnih informacija za sve zainteresirane

Odgovornost nije ugraena u sistem

Transparentnost je put ka odgovornosti

Odgovornost ustanove prema javnosti za zatitu koja je usmjerena na pacijenta

Informacije se nedovoljno razmjenjuju

Vodstvo, odgovornost, nadzor, monitoring i komunikacije o kvalitetu na svim razinama

Uska suradnja s AKAZ-om u pogledu indikatora izvedbe i benchmarkinga

Kvalitet niko ne kontrolie Kvalitet se potvruje vanjskim pregledom neovisne Agencije

U interesu menadmenta ustanove je da aplicira za akreditaciju

4.3 Vrijednosti organizacije

Prije oblikovanja struktura i funkcija za poboljanja kvalitete potrebno je definirati viziju organizacije, da bi organizacija mogla sagledati u kojem pravcu treba da ide, uz strateke smjernice kako postupati u prelaznom periodu, od naina na koji se sada radi do naina rada u budunosti. Zapravo se vizija organizacije teko moe odvojiti od misije organizacije, jer vizija ini samo jedan dio misije.

4.3.1 Vizija

Vizija pomae da se osoblje ujedini u postizanju svrhe organizacije. Kreiranje i oivotvorenje vizije zadatak je lidera organizacije, koji treba da omogue da svi u organizaciji vjeruju u predoenu viziju, da vide nevidljive stvari. Meutim, vizija nije okamenjena izjava; kako se organizacija mijenja, tako se preispituje i vizija. Uspjena vizija ispunjava slijedee ciljeve:

daje osjeaj budunosti (vizija je slika budunosti); vodi u procesima odluivanja; ukazuje na strateke smjernice i ciljeve organizacije; pomae da se stvori jednoglasnost u pogledu svrhe organizacije; daje vodilje za ponaanje osoblja; inspirie emocije; uspostavlja vezu s temeljnim vrijednostima organizacije.

Okvir 3 Jednostavna izjava o viziji: Ambulanta porodine medicine je posveena pravovremenoj, osjetljivoj i na naunim dokazima zasnovanoj zdravstvenoj zatiti pacijenata, koju prua u visoko profesionalnom i prijateljskom radnom okruenju za sve osoblje, vodei rauna o stalnom unapreenju svojih usluga i stimulacijama za dobre rezultate rada.

27

Jednom kada je utvrena vizija organizacije (kako ona treba da izgleda u budunosti), mnogo je lake odrediti strateke ciljeve kao mjerljive indikatore kvaliteta (Ciljevi se takoer mogu izvesti iz misije organizacije i osnovnih vrijednosti). Naprimjer, na sastancima osoblja menaderi mogu postaviti pitanje: kako e znati da pruate pravovremenu, osjetljivu i na naunim dokazima zasnovanu zdravstvenu zatitu? Odgovori na ovo pitanje mogu vam ponuditi mjerljive ciljeve izvrenja:

Pacijenti e ekati na uslugu 10 minuta ili manje (pravovremenost) Svi timovi porodine medicine tretirat e pacijente kao goste u vlastitoj kui

(osjetljivost na potrebe pacijenata) Medicinsko osoblje odabrat e i poboljati tretman barem jednog klinikog entiteta u

okviru neke male oblasti, naprimjer, godinje ispitivanje stopala za sve pacijente s dijabetesom, tip 2 (klinika revizija; medicina zasnovana dokazima).

4.3.2 Misija

Izjava o misiji organizacije je kratak opis osnovnih vrijednosti organizacije, opis posla koji organizacija vri, ukljuujui svrhu i ciljeve organizacije, kao i njezine klijente, stalno vodei rauna o kvalitetu usluga koje prua svojim klijentima. Izjava o misiji organizacije je kljuno mjesto za poetak planiranja i upravljanje promjenama.

Postavljanje realistinih ciljeva i akcionih planova, koji se tiu kvaliteta, zahtijeva

procjenu nivoa kvaliteta koja se moe dostii s postojeim raspoloivim resursima; procjenu organizacijskih snaga i slabosti, ukljuujui i ocjenu izvedbe tekuih projekata kvaliteta (ako postoje!); pregled populacije aktuelnih i potencijalnih klijenata i njihove ocjene zadovoljstva pruenim uslugama; te ocjenu politike i socijalne klime u kojoj organizacija radi. 4.3.3 Vrijednosti

Vrijednosti su uvjerenja koja vladaju u organizaciji; vrijednosti su samo jezgro organizacijskog bia.40 Na vrijednosti se naslanjaju strategije, ciljevi, politike i procedure, jer su vrijednosti organizacije vorne take za sve stvari koje se deavaju unutar organizacije.

Na menaderima lei odgovornost da promoviraju okruenje za uenje i da modeliraju

osnovne vrijednosti organizacije koje treba da karakteriziraju organizacijsku kulturu. U naem kontekstu, jedna od kljunih vrijednosti organizacije treba da bude organizacijska spremnost da se (p)odri kvalitet i da se stalno radi na poboljanju kvaliteta usluga. Usvajanje ovih vrijednosti ili odbijanje osoblja da ih prizna i potuje, kritino je da osoblje vidi sebe i svoje doprinose u poboljanju kvaliteta kao dio sveukupnih napora organizacije da prua bolje zdravstvene usluge.

Vrijednosti i vizija moraju se podijeliti svim zaposlenim. Svi u organizaciji moraju znati ta je njihov rad u osnovi (misija), kuda se kreu kao organizacija (vizija) i kako e se taj rad odvijati (vrijednosti). 4.4 Resursi

Na kraju, ali ne i na posljednjem mjestu, nalaze se resursi za poboljanje kvaliteta. Ako zdravstvena ustanova ne alocira resurse za postizanje kvalitetnih i sigurnih usluga koje prua, sistem poboljanja kvaliteta nee se moi odrati. Zadatak top menadmenta je da utvrdi i pribavi resurse za implementaciju strategije poboljanja kvaliteta, upravljanje 40 http://www.brefigroup.co.uk/facilitation/vision.html.

28

kvalitetom, ispitivanje zadovoljstva i iskustva pacijenata i osoblja, te openito za postizanje organizacijskih ciljeva.

Resursi obuhvataju ljude, ukljuujui njihovu edukaciju i obuku za kvalitet,

infrastrukturu (prostor, oprema, materijali), radno okruenje, podatke, informacije i informacijske sisteme i tehnologije, snabdjevae i partnere zdravstvene ustanove, prirodne i finansijske resurse.41 Neke resurse teko je mjeriti, naprimjer intelektualno vlasnitvo. Dostupnost ljudskih, tehniko-tehnolokih i finansijskih resursa (investicija), sama po sebi nije dovoljna, ako resursi nisu alocirani s obzirom na vrijeme, mjesto i odziv davalaca usluga u odnosu na potrebe populacije i individualnih pacijenata. U razmatranje ulazi i pravina raspodjela trokova zatite i dobrobiti za populaciju i pacijente.

Nain na koji se alociraju resursi snano utjee na kvalitet zdravstvene zatite:

infrastruktura tj. materijalni resursi (koliina i vrste objekata, opreme i opskrbe materijalima) odreuju koje se usluge mogu ponuditi i kako e im se pristupiti; ljudski resursi (kvalifikacije osoblja, obuka, nadzor) odreuju koliko e usluge biti dobre; organizacijski sporazumi alokacija ovlatenja i odgovornosti odreuju da li e davaoci usluga biti motivirani ili obeshrabreni. Za pruanje sigurne, kvalitetne i uinkovite zdravstvene zatite neophodna je izvjesna minimalna razina resursa. Nedostatak odgovarajuih resursa dovodi planere projekata kvaliteta u teak poloaj, na primjer, da li ograniiti broj usluga ili broj ljudi koji pruaju usluge.

Slika 3. Podravajue funkcije

4.4.1 Upravljanje ljudskim resursima

Upravljanje ljudskim resursima vana je briga menadmenta. Meu najvrijednije resurse jedne organizacije spadaju znanje, vjetine i iskustvo njenog osoblja. Osoblje koje obavlja rutinske zadatke najbolje zna to je to polo pogreno i zato se to zbilo. Ono takoer ima veoma praktine ideje o tomu kako popraviti ili poboljati neki proces. Stoga bi 41 IWA. Quality management systems guidelines for process improvements in health service organizations. Based on ISO 9004,2000, Secon edition, ISO 2001.

29

menaderi morali uvaavati i vrednovati znanje, vjetine i iskustvo osoblja na svim nivoima organizacije. U najboljem sluaju, menaderi bi trebalo ovlastiti i dati odgovornosti svim lanovima osoblja da poboljavaju kvalitet. S tim opunomoenjem, lanovi osoblja mogu rjeavati probleme i brzo i uinkovito poboljavati kvalitet. Radnici koji uestvuju u odluivanju tipino razvijaju osjeaj predanosti u provoenju toka akcije koja e ispraviti loe stvari ili poboljati neki proces. Rjeavanje ak i malih problema, daje osoblju osjeaj postignua i jaa njihovo samopouzdanje.

Upravljanje ljudskim resursima, openito se odnosi na:

izbor ljudi, zapoljavanje, uvoenje u rad; individualne planove razvoja osoblja; provjeravanje kompetencije profesionalaca; edukaciju i obuku uz rad; definiranje odgovornosti i ovlatenja; planiranje radne snage; uspostavljanje ciljeva timova, upravljanje procesima izvedbe i evaluaciju rezultata; osiguranje uinkovitog timskog rada; supreviziju plae, priznanja, nagrade i druge stimulacije; stvaranje otvorene, dvosmjerne komunikacije i razmjenu informacija; stalno ispitivanje potreba osoblja; stvaranje okruenja u kojem e se vrednovati inovacije; prihvatanje korisnih sugestija i uvaavanje drugih miljenja; mjerenje zadovoljstva osoblja; brigu o radnim uvjetima; ispitivanje zato se ljudi zapoljavaju u organizaciji i zato je naputaju.

Zadovoljstvo poslom i uraenim ovisi o oekivanjima osoblja. Kad lanovi osoblja

oekuju da e svi predano raditi na boljem kvalitetu, potaknut e i suradnike da se poboljaju. Dobra zdravstvena zatita postie se kada svaki lan osoblja na svakom nivou organizacije iskreno vjeruje da je kvalitet znaajan i kad za to poduzima odgovornost. U tom smislu, menaderi mogu unaprijediti timski rad i komunikacije izmeu odjeljenja, ovlastiti osoblje za inovacije i nagraditi pojedince i timove za kvalitetan rad. Stvarna dobit poboljanja kvalitete kroz ciklus upravljanja jest zadovoljnije osoblje, budui da vie nee troiti energiju na procese koji su problematini, a izbjegavajui da uzalud troi vrijeme i resurse, pruat e bolju zatitu pacijentima. 4.4.2 Obuka za poboljanje kvaliteta

Ako menaderi i zdravstveni profesionalci ele da aktivno i efikasno uestvuju u sistematskom poboljanju kvaliteta, potrebni su im znanje, stavovi i vjetine koje prethodnim kolovanjem uglavnom nisu stekli. Cilj obuke treba da bude poboljanje klinikih vjetina i znanja, ali mnogo ee da se razvije kapacitet menadera i kliniara za individualno ili organizacijsko poboljanje. Nova znanja i vjetine temelje se na slijedeim principima :

zdravstvena zatita temelji se na kontinuiranim relacijama; prilagoena je pacijentovim potrebama i vrijednostima; pacijenti su izvor kontrole u sistemu; znanje se dijeli a informacije slobodno teku; odluke se zasnivaju na dokazima;

30

sigurnost je odlika sistema; potrebe se anticipiraju; transparentnost je odlika menadmenta i pruanja usluga; strogo se vodi rauna o rasipanju resursa; zdravstveni profesionalci surauju, tako da kolegijalni pregled postaje sredstvo

edukacije; preferira se cjeloivotno uenje.

4.4.3 Menadment promjena

Uiniti da kvalitet bude vrhovni princip i prioritet jedne zdravstvene organizacije, zahtijeva temeljite promjene u organizacijskoj kulturi, ciljevima i svakodnevnim poslovima. Jedini nain da se ovo usvoji jest kretanje malim koracima naprijed, od kojih e svaki biti omoguen uspjehom prethodnog. Ustrajnost je klju uspjeha: mnogi programi i projekti kvaliteta u zdravstvu zavrili su zbog poetnog obeshrabrenja, nedostatka podrke menadmenta, zbunjenosti, cinizma i samozadovoljstva prije nego to je opaen bilo kakav napredak. Uspostavljeni sistem poboljanja kvaliteta omoguuje zdravstvenoj ustanovi da svoje resurse koristi mnogo efikasnije, da rijei dugogodinje probleme i da pobolja zadovoljstvo klijenata (pacijenata i osoblja!).42 Mnogobrojni izvjetaji pokazuju da se problemi i rjeenja u menadmentu promjena vie odnose na ponaanje ljudi i organizacija a manje na tehnika pitanja.

Zato je teko pokrenuti lijenike da rade na kvalitetu? Lijenici vide poboljanje

kvaliteta kao menaderski posao i odgovornost; esto ne prihvataju da su standardi ili kliniki procesi slabog kvaliteta; ne vide da su ishodi zatite povezani s procesima i da se rezultati i ishodi mogu poboljati; nemaju vremena za te aktivnosti; nisu obueni da rade u timovima. U centru ovih otpora lei, zapravo, nedostatak edukacije i obuke za poboljanje kvaliteta.

Pojedinani otpori promjenama mogu se savladati ako u ustanovi postoje jasno

definirane odgovornosti; ako su obezbjeene povratne informacije menadmenta, grupa i pojedinaca; ako kontrolu provode kolege a ne vanjske inspekcije; ako postoje jasno definirani akcioni planovi s imenovanim ljudima, njihovim odgovornostima, zaduenjima i rokovima; ako se na vrijeme osiguraju pozitivne stimulacije koje ne moraju nuno biti finansijske; i ako se provodi redovna evaluacija izvedbe i poredi s prethodnim evaluacijama.

Jedna od najee utvrenih prepreka u poboljanju kvaliteta jest ogranieno vrijeme

zdravstvenih profesionalaca. Vrijeme je potrebno za sastanke, raspravu o zadataku, razmatranje najbolje prakse, prikupljanje podataka, njihovu analizu i implementaciju promjena u praksi. Neophodnost alociranja vremena za ove zadatke postavlja pitanje preispitivanja postojeeg obrasca pruanja zdravstvenih usluga, na nain da se medicinskom osoblju dopusti da u okviru radnog vremena moe uiti (itati medicinske asopise ili traiti

42 Najbolji dokaz uspjenog menadmenta promjena je usvajanje medicine zasnovane na dokazima od strane kliniara, a posebno od strane lijenika u primarnoj zdravstvenoj zatiti i s tim u vezi provoenje klinike revizije.

Okvir 4 Preraspodjele radnog vremena i ljudi s novim zaduenjima i

odgovornostima u polju kvaliteta jedan su od kljueva za uspjean menadment promjena u organizaciji.

31

informacije na Internetu), raditi u timovima za poboljanje kvaliteta (rad na standardima, samoocjenjivanje u odnosu na standarde prakse, promjena radne prakse, kolegijalni pregled, poduavanje, profesionalni razvoj). Dakle, da bi osoblje moglo efikasno da radi na poboljanju kvaliteta, neophodno je u okviru radnog procesa odvojiti za navedene zadatke jedno vrijeme, koje ne bi smjelo da iznosi manje od 5 procenata sveukupnog radnog vremena, dok neki misle da bi to vrijeme koje iskusniji lijenik direktno ne posveuje pacijentima, trebalo da iznosi barem 30 procenata od lijenikog vremena.43 U naim uslovima bilo bi poeljno izraunati stvarne oportunitetne trokove rada na kvalitetu, ukljuujui i implementaciju standarda, posebno odakle namaknuti potrebna sredstva za to i ta su u pogledu finansiranja prioriteti.

Tablica 3. Raspoloive strategije promjene44 Neefikasne strategije promjene Varijabilno efikasne strategije Openito efikasne strategije

Pasivna edukacija Diseminacija vodilja Publikacija istraivanja Predavanja Struni skupovi

Pregled kvaliteta na kolegijalnoj osnovi Povratne informacije o individualnom izvrenju Lokalni autoriteti Edukacija korisnika/potroaa Radoznali pacijenti Zajedniko odluivanje

Koritenje podsjetnika (npr. kompjutera) Interaktivna edukacija Intervencija orijentirana ka savladavanju prepreka Kombinacija pojedinanih strategija

4.4.4 Infrastruktura

U infrastrukturu spadaju: objekti ustanove; radni prostor i ambijent; sredstva rada, materijali i oprema; pomone slube; informacijske i komunikacijske tehnologije; sredstva transporta. Menadment treba da infrastrukturu definira kao ciljeve, funkciju, izvedbu, odravanje, dostupnost, cijenu, sigurnost, bezbjednost, amortizaciju, evaluaciju prema stvarnim potrebama i koritenju, te u odnosu prema djelovanju na okruenje (konzervacija, polucija, uklanjanje otpadnih tvari i recikliranje). U upravljanju rizikom, infrastruktura zdravstvene ustanove podlijee procjeni neklinikih rizika.

Tehniko-tehnoloki sistemi su specifini za svaku vrstu posla u jednoj organizaciji,

na primjer, sistem pruanja medicinskih usluga. U bilo kojoj organizaciji, problemi mogu nastati bilo zbog slabosti ljudskog sistema, kao to je to, na primjer, mala motiviranost uzrokovana niskim plaama, bilo zbog tehnikih sistema, kao to je to slaba opskrba 43 Discussion paper: Quality improvement strategy for public hospitals. Ad hoc group, Ministry of health, Wellington, September 2001:25. 44 Gross PA et al. Med Care 2001; 39 S2 II:85-92.

Okvir 5 Najei izgovori lijenika za odbijanje uea u projektima kvaliteta

Prezauzet sam... Nemamo kompjutere... Moje kolege nee da razmjenjuju informacije sa mnom... Sve brojke su pogrene... Moju strunost nee niko mjeriti! Ne moemo mi sebi priutiti da bilo ta poboljamo... Prestar sam za to. Jo malo pa idem u penziju...

32

lijekovima uslijed loe logistike. Svaki sistem/podsistem djeluje na drugi: propust ili kvar u tehnikom sistemu frustrira radnike i spreava ih da obave dobar posao, potkopavajui njihovu motivaciju. Vrijedi i obrnuto: umoran lijenik nakon deurstva koji ostaje raditi, moe nepanjom prouzrokovati kvar na nekom tehnikom sistemu. U isto vrijeme, takvi problemi mogu dovesti do meuljudskih sukoba i loe komunikacije, to moe voditi daljnjem uruavanju veza izmeu podsistema.

4.4.5 Radno okruenje Menadment treba osigurati da radno okruenje ima pozitivan utjecaj na motivaciju, zadovoljstvo i izvedbu osoblja radi poboljanja izvedbe organizacije kao cjeline. Stvaranje odgovarajueg radnog ambijenta koji e istovremeno osigurati i zdravo radno mjesto ukljuuje:

kreativne radne metode i pruanje mogunosti za ostvaranje potencijala zaposlenih u organizaciji;

sigurnosna pravila i vodi za koritenje zatitne odjee i opreme; ergonomska pitanja; lokacija radnog mjesta; socijalne interakcije; fiziko vjebanje ako to iziskuju uvjeti radnog mjesta; radni uvjeti: toplota, vlanost, svjetlo, protok zraka; higijena, istoa, buka, vibracije i zagaenje pitanja stresa na radnom mjestu.

U skladu s odgovarajuim gornjim stavkama, zdravstvena ustanova razmatra pitanja

komfora i za svoje klijente.

4.4.6 Podaci, informacije i informacijski sistemi Menadment treba da tretira podatke kao fundamentalni resurs za procesiranje informacija i stalni razvoj organizacijskog znanja koje je kljuno za donoenje odluka i stimuliranje inovacija.

Upravljanje informacijama treba da ukljui:

utvrivanje informacijskih potreba organizacije; identifikaciju i pristup unutranjim i vanjskim izvorima informacija; konverziju informacija u organizacijsko znanje; koritenje podataka, informacija i znanja za postavljanje i dostizanje organizacijskih

stratekih ciljeva; osiguranje odgovarajue zatite i povjerljivosti podataka i informacija; evaluaciju koristi informacija s ciljem da se unaprijedi upravljanje organizacijskim

informacijama i znanjem.

Pouzdane informacije temeljem su bilo kojeg rada na poboljanju kvaliteta. Menaderi trebaju tane i pravodobne informacije da bi mogli procijeniti organizacijske slabosti i snage, utvrditi probleme, razviti strategije za rjeavanje tih problema i mjeriti napredak. Osobito su vane dobre informacije o potrebama pacijenata, njihovim opaanjima, iskustvu i zadovoljstvu. U nedostatku pouzdanih informacija, a to se esto deava kada se podaci obrauju centralizirano i bez povratnih informacija, odluke se zasnivaju na pretpostavkama, intuiciji ili prethodnim slinim sluajevima, to moe biti netano ili iskrivljeno

33

pristranostima. Stoga je vano da se podaci prikupljaju na radnom mjestu, tu obrauju, analiziraju i tumae kako bi se mogle donijeti ispravne i pravovremene odluke. Osim toga, osoblje e prije razumjeti u koju svrhu prikuplja podatke i bit e potaknuto da podaci budu to taniji i precizniji. Organizacijsko vodstvo mora vrednovati slanje i primanje tanih informacija bez obzira koliko su one neugodne ili negativne. U suprotnom, radnici e izvjetavati samo o dobrim stvarima ili e ak falsificirati izvjetaje da bi izbjegli kaznu zbog loih rezultata.

Dokumentaciju treba standarditirati, najbolje na dravnom nivou, i mora postojati

revizija kvaliteta podataka u medicinskoj dokumentaciji u svrhu alokacije resursa, naknade trokova i praenja (indikatori). Standardi i kriteriji za sadraj i administriranje medicinske dokumentacije jedan su od kljunih faktora u akreditacijskim programima zdravstvenih ustanova. Ne treba posebno podvlaiti sudski znaaj dokumentacije radi kvantificiranja teta uzrokovanih nesavjesnim lijeenjem, naprimjer, u propustu identifikacije pacijenta ili dijelova njegovog tijela. Osim toga, medicinska dokumentacija vana je za profesionalne komunikacije, dokumentiranje ocjene pacijenta i evaluaciju uinjenog (klinika revizija).

Kvalitet podataka u medicinskim zapisima, informacije o pacijentima (prava pacijenata!) i interne komunikacije, samoocjenjuju se klinikim revizijama i prilikom vanjske ocjene ustanove koja je aplicirala za akreditaciju. Tablica 4. Smanjenje gubitaka u radnoj snazi, opremi, potronom materijalu i novcu: sadanja

rjeenja Prije projekta kvaliteta Tokom projekta kvaliteta Standardi

Loi kliniki podaci; nestandardizirana medicinska dokumentacija; nedostaju indikatori izvedbe i utilizacije resursa

Porast svijesti o neophodnosti standardizacije medicinske dokumentacije radi procesiranja informacija o klinikoj, organizacijskoj i finansijskoj izvedbi na svim nivoima. Preporuka 10 u Politici kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zatite u FBiH.

DZ: 3A.13 indikatori; 1I Upravljanje informacijama i informacijske tehnologije; 4J Sistemi i sadraj medicinske dokumentacije; 1G.314 utilizacija resursa; bolnice: 3.33 indikatori; 6 - Upravljanje informacijama i informacijske tehnologije; 26 Upravljanje zdravstvenom dokumentacijom i njen sadraj.

Tablica 5. Smanjenje gubitaka u radnoj snazi, opremi, potronom materijalu i novcu: budua

rjeenja Sadanji pristup Novo pravilo Menadment ustanove

Pojedinana analiza prakse Prospektivno prikupljanje podataka u standardizirane obrasce tokom nekog vremena

Analiza propisivake prakse, referalne prakse; optereenja lijenika; ishoda konsultacija

U naim uslovima ne postoji konzistentna analiza utilizacije resursa na institucionalnoim nivou

Analiza prikladnosti klinikih intervencija (prijemi, propisivanje, procedure) i rasipanja (stopa komplikacija, medicinske greke, odgaanja, ponovljeni rad, neiskoritene informacije, gomilanje zaliha) Vana komponetna SITAP projekta je racionalizacija bolnikih trokova

Formiranje Odbora za praenje utilizacije resursa

34

4.4.7 Snabdjevai i partneri Menadment treba da uspostavi relacije sa snabdjevaima i partnerima da bi promovirao i olakao komunikacije s ciljem obostranog poboljanja uinkovitosti i efikasnosti procesa koji stvaraju vrijednost (zdravlje). Ovo se moe ostvariti pomou:

optimiziranja broja snabdjevaa i partnera; dvosmjerne komunikacije i brzim rjeavanjem iskrslih problema s ciljem da se

izbjegnu odlaganja i rasprave koje mnogo kotaju; suradnje sa snabdjevaima u vrednovanju procesa; praenja sposobnosti snabdjevaa da isporui odgovarajue robe i usluge s ciljem

izbjegavanja suvinih verifikacija; ukljuivanja snabdjevaa u zajednike programe kontinuiranog poboljanja kvaliteta

roba i usluga i druge zajednike inicijative; ukljuivanja snabdjevaa u dizajniranje organizacije i aktivnosti kojima se razmjenjuje

znanje i unapreuju procesi isporuke roba i usluga; ukljuivanja partnera u identifikaciju potreba nabavke i zajedniku razvojnu strategiju; evaluacije, priznavanja i nagraivanja napora i postignua snabdjevaa i partnera.

4.4.8 Prirodni resursi (energenti) Menadment mora razmatrati dostupnost prirodnih resursa koji mogu utjecati na izvedbu organizacije. Mada su ti resursi izvan kontrole organizacije, mogu imati znaajne pozitivne i negativne uinke na njene rezultate. U tom smislu, organizacija mora raspolagati odgovarajuim planovima, osobito za krizne situacije, kojima se osiguravaju dostupnost ili zamjene tih resursa s ciljem preveniranja ili minimiziranja negativnih uinaka na izvedbu organizacije. 4.4.9 Finansijski resursi Menadment treba definirati potrebe ustanove za finansijskim sredstvima i stvarne i potencijalne izvore finansiranja. Kontrola finansijskih resursa treba da ukljui aktivnosti na poreenju izmeu planiranog i ostvarenog i da odredi odgovarajue aktivnosti u vezi s tim. Menadment ustanove s finansijerima treba da ugovori na koji e se nain finansijski podrati implementacija i odravanje uinkovitog i efikasnog sistema poboljanja kvaliteta da bi se ostvarili organizacijski ciljevi. Osim toga, zdravstvena ustanova treba da razmotri inovativne naine stimulacija pojedinaca i timova nakon to se postignu odgovarajue utede. 4.5 Inovacije Postoje dvije vrste inovacija: novo znanje i nove tehnologije.45 Danas nove tehnologije ulaze na velika vrata bez prethodne evaluacije, dok se novo znanje mnogo sporije i manje sistematino ugrauje u svakodnevnu kliniku praksu. I davaoci i kupci usluga trebalo bi da raspolau sistemima koji bi im omoguilo upravljanje inovacijama u smislu njihovog uvoenja. Mada se to u akreditacijskim standardima ne navodi, bilo bi dobro da zdravstvene ustanove osnuju odbor za inovacije koji bi se bavio slijedeim pitanjima:

Treba li poduzeti akciju i koju u vezi s novim znanjem; 45 Gray Muir JA. Evidence-based healthcare. How to make health policy and management decisions. Churchill Livingstone, New York 1997;165.

35

Koje nove tehnologije treba uvesti u zdravstvenu ustanovu; Koje nove tehnologije ne bi trebalo koristiti ako je dokazano da su neuinkovite; Koje tehnologije bi trebalo povui iz ustanove, budui da je dokazano da su

neefikasne i neuinkovite.

Inovacije se stalno pojavljuju. Menaderi bi trebalo da vode rauna da svaka inovacija mora donijeti vie dobra nego tete. Kada za inovaciju ne postoje dobri dokazi u tom smislu, menaderi je ne bi trebalo uvoditi u ustanovu. Bitno je da javnost i pacijenti znaju da svaka nova intervencija nosi odreene rizike. Trebalo bi takoer identificirati intervencije koje su dokazano ili nedokazano neuinkovite i s tim upoznati pacijente.

36

5. Organizacijske strukture za kvalitet i sigurnost.

Prema preporukama entitetskih politika kvaliteta46 i obaveza koje prostiu iz zakonske regulative,47 organizaciju za kvalitet i sigurnost zdravstve zatite treba uspostaviti na svim nivoima pruanja zdravstvenih usluga: domovi zdravlja, ambulante porodine medicine, bolnice, javne i privatne ustanove. Pritom su uinkoviti unutranji i vanjski metodoloki mehanizmi za poboljanje kvaliteta i sigurnosti usluga, uz obavezno mjerenje uinaka, neophodni za implementaciju promjena. 5.1 Menaderi i timski rad

Jedan od najbitnijih elemenata u procesu izgradnje sistema poboljanja kvaliteta je timski rad. U organizacijama za pruanje zdravstvenih usluga efektivan tretman i njega pacijenta trae koordinaciju i komunikaciju meu ljekarima, medicinskim sestrama i drugim zdravstvenim profesionalcima, a esto i sa medicinskim saradnicima i drugim osobljem. Akreditacijski standardi za bolnice predviaju formiranje niza timova kojima e biti povjereni zadaci standardizacije, praenja efekata i aktivnosti na poboljanju kvaliteta. 5.1.1 Formiranje i vrste timova

Tim je radna grupa formirana radi olakavanja komunikacije i koordinacije unutar organizacije kao i izmeu organizacija. Grupa postaje tim kada se formira oko zajednikog cilja i pokae jedinstvene obaveze vezane za ostvarivanje cilja. Potreba za koordinacijom unutar tima se poveava sa poveanjem meusobne ovisnosti.

Ako zadatak moe izvriti pojedinac ili je za izvrenje zadataka potrebna samo uzastopna (sekvencijalna) koordinacija, tada nema potrebe za formiranjem tima. Potreba za formiranjem tima javlja se kada su zadaci sloeniji i trae koordinaciju izmedu razliitih organizacionih jedinica ili funkcija koje se obavljaju u istoj organizacionoj jedinici. Zadatak je vidljivi razlog ili cilj formiranja tima.

Formalne radne grupe (timovi) se uspostavljaju zbog specifinih organizacionih potreba. Formalne radne grupe u zdravstvenim ustanovama su identificirane na dva nivoa. Prve su vezane za tretman i kliniku njegu. One ukljuuju ljekare specijaliste, koji obezbjeuju dijagnostiku i lijeenje pacijenata, kao i sestrinsko osoblje, zadueno za njegu. Broj i vrsta osoblja ukljuenog u radnu grupu zavisi od toga kako je ustanova organizovana (npr. poliklinika, bolnica, klinika), kao i od zadataka koji su doznaeni specifinoj grupi (npr. hiruki timovi, timovi za rehabilitaciju, onkoloki timovi). Sastav e, takoe, biti vezan za broj ljekara i sestara i administrativnog i pomonog osoblja, a bie baziran i na potrebi koordinacije unutar i izmeu funkcionalnih specijalistikih podruja. Ovakvi timovi svrstavaju se u kategoriju multidisciplinarnih timova klinikog tretmana i njege.

46 Politika kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zatite u Federaciji Bosne i Hercegovine, 2001.; Predlog nacionalne politike kvaliteta u zdravstvu, Republika Srpska. 47 Zakon o sistemu poboljanja kvaliteta, sigurnosti i o akreditaciji u zdravstvu, Slubene novine Federacije BiH, 59/2005. U Republici Srpskoj pitanje kvaliteta i akreditacije pokriveno je amandmanima na osnovne zakone u zdravstvu Zakon o zdravstvenoj zatiti i Zakon o zdravstvenom osiguranju: Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenoj zatiti (Slubeni glasnik Republike Srpske, br. 58/01 od 14. novembra 2001. godine) i Zakon o izmenama i dopunama Zakona o zdravstvenom osiguranju (Slubeni glasnik Republike Srpske, br. 51/01 od 16. oktobra 2001. godine. Brko Distrikt neposredno primjenjuje zakone entiteta u ovoj oblasti shodno svojim statutarnim odredbama i pravilnicima.

37

Drugu grupu ine timovi menadmenta. To su grupe formirane radi donoenja odluka ili razrjeenja organizacionih problema. One se mogu baviti i stratekim pitanjima (npr. konkurenetska pozicija, vanjske relacije, strateki planovi upravljanja kvalitetom i rizikom). Timovi menadmenta mogu biti stalni, kao to su komisije, odbori, komiteti, povjerenstva ili privremeni, kao to su projektni timovi. I ovi timovi u pravilu su po sastavu multidisciplinarni jer to zahtijeva sloenost i irina zadataka.

Projektni tim predstavlja posebnu vrstu radne grupe formirane najee od predstavnika razliiitih organizacionih jedinica, organiziranih za dovrenje doznaenog zadatka ili projekta. Ovi projekti mogu biti fokusirani na poboljanje kvaliteta, procjenu ili planiranje usluga, organizacijske promjene koje e prelaziti granice organizacionih jedinica ili druge aktivnosti koje zahtijevaju kratkorono rjeavanje problema koji su sloeni ili koji reguliu odnose izmeu organizacionih jedinica. Projektni timovi mogu biti osnovani za izradu strategije upravljanja kvalitetom, strategije upravljanja humanim resursima, programa za primjenu klinikih vodilja, sloenijih politika i procedura.

Projektni timovi se rjee obrazuju u oblasti tretmana i klinike njege, ali i u ovom dijelu se moe pojaviti potreba da se formira tim za odreena oboljenja i stanja za koja ne postoje stalni timovi. 5.1.2 Pojedinac, tim i menadment

Menaderi imaju posebnu odgovornost za razvoj tima. Menader je esto jedina osoba koja kontaktira, kako sa timom kao cjelinom, tako i pojedincima iz tima. Da bi uticao na uspjenost tima mora koristiti ove relacije u cilju stvaranja balansa izmedu ovlatenja koja se prenose na pojedinca i ovlatenja tima, individualnog doprinosa i saradnje. Saradnja je najefikasnija kada svaki lan tima daje svoj ista