RAKOTOVAO Mahefafenosoa

PRISE EN CHARGE DES URGENCES EN CHIRURGIE DIGESTIVE A

L'HOPITAL JOSEPH RAVOAHANGY ANDRIANAVALONA

(CHU D'ANTANANARIVO)

Thèse de doctorat en Médecine

UNIVERSITE D'ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année : 2004 N° : 7007

PRISE EN CHARGE DES URGENCES EN CHIRURGIE DIGESTIVE A

L'HOPITAL JOSEPH RAVOAHANGY ANDRIANAVALONA

(CHU D'ANTANANARIVO)

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :27 Août 2004

à Antananarivo

par

Monsieur RAKOTOVAO Mahefafenosoa

Né le 18 décembre 1978 à Ankadifotsy Antananarivo.

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

(Diplôme d'Etat)

Membres du jury :

Président d’honneur : Professeur RAJAONARIVELO Paul

Président : Professeur RANAIVOZANANY Andrianady

Juges : Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe

Professeur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

Rapporteur : Docteur SAMISON Luc Hervé

UNIVERSITE D’ANTANANARIVOFACULTE DE MEDECINE

Année Universitaire 2003-2004

DIRECTION

A. DOYENM. RAJAONARIVELO Paul

B. VICE-DOYENS

- Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Troisième Cycle Long et Formation Continue M. RAJAONA Hyacinthe

- Scolarité (1er et 2nd cycles) M. RANAIVOZANANY Andrianady

M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

- Ressources Humaines et Patrimoine M. RAMAKAVELO Maurice Philippe

- Relations Internationales M. RAKOTOBE Pascal

- Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation, M. RABENANTOANDRO

Titularisation Rakotomanantsoa

- Appui à la Pédagogie et Stages hospitaliers M. RANJALAHY

RASOLOFOMANANA Justin

- Troisième Cycle Court M. ANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA (Stage interné et examens de Clinique) Nantenaina Soa

- Technologies de l’information, de la M. RAPELANORO RABENJA

Communication et de la Télémédecine Fahafahantsoa

A. SECRETAIRE PRINCIPAL

Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.

I - PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENTM. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

II - CHEFS DE DEPARTEMENT

- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Chirurgie M. RANAIVOZANANY Andrianady

- Médecine M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

- Mère et Enfant Mme RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline

- Santé Publique M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA

Justin

- Sciences Fondamentale et Mixtes Mme RAMIALIHARISOA Angéline

- Tête et cou Mme ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette

I - PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE

M. RAJAONARIVELO Paul

II - COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A. PRESIDENTPr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

B. ENSEIGNANTS PERMANENTS

1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

• Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICINALES

• Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

• Médecine Légale Pr. SOAVELO Pascal

• Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO PaulPr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

• Pneumologie-Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

• Pédiatre néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

• Administration et Gestion Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA Sanitaire RAHANTALALAO Henriette

• Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina

• Médecine du Travail Pr. RAHARIJAONA VINCENT Marie

• Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné

• Santé Familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA

Justin

• Santé Publique et Recherche Pr. ANDRIAMAHEFAZAFY Barrysson

• Statistiques et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

• Anatomie Pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka DanielPr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa

• Anesthésie-Réanimation Pr. FIDISON AugustinPr. RANDRIAMIARANA JoëlPr. RAMIALIHARISOA Angéline

DEPARTEMENT TETE ET COU

• Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO ViolettePr. BERNARDIN Prisca

• ORL et Chirurgie Pr. RABENANTOANDRO CasimirCervico-faciale

• Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

• Stomatologie et Chirurgie Pr. RAKOTOBE PascalMaxillo-faciale

2) PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

• Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

• Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

• Radiothérapie-Oncologie Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

• Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO NoëlinePr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

• Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger

DEPARTEMENT TETE ET COU

• Neuro-Chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément

• Ophtalmologie Pr. RASIKINDRAHONA Erline

3) MAITRES DE CONFERENCES

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

• Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

• Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA JEAN Rémi

VI - ENSEIGNANTS NON PERMANENTS

PROFESSEURS EMERITES

Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Pr. RAKOTOZAFY Georges

Pr. ANDRIAMBAO Damasy Seth Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe

Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand Pr. RAMONJA Jean Marie

Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur Pr. RANAIVOZANANY Andrianady

Pr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. RANDRIAMAMPANDRY

Pr. AUBRY Pierre Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée

Pr. KAPISY Jules Flaubert Pr. RANDRIANARIVO

Pr. RABARIOELINA Lala Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise

Pr. RABETALIANA Désiré Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé

Pr. RADESA François de Sales Pr. RATOVO Fortunat

Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. RATSIVALAKA Razafy

Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. RAZAKASOA Armand Emile

Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland Pr. RAZANAMPARANY Marcel

Pr. RAKOTOMANGA Robert Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA Marthe

Pr. RAKOTOMANGA Samuel Pr. ZAFY Albert

Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Suzanne U

VII - IN MEMORIAM

Pr. RAJAONERA Richard Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana

Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RAVELOJAONA Hubert

Pr. RAJAONERA Fréderic Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel

Pr. RANDRIAMASOMANANA Velson Pr. RAKOTOSON Lucette

Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette

Pr. RAKOTONIAINA Patrice Pr. RANDRIANARISOLO Raymond

Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert Dr. RABEDASY Henri

Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. MAHAZOASY Ernest

Pr. RAKOTOBE Alfred Pr. RATSIFANDRIHAMANANA

Bernard

Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin

Dr. RAKOTONANAHARY Pr. RAMANANIRINA Clarisse

Pr. ANDRIANTSEHENO Raphael Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder

Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. MANAMBELONA Justin

Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme

Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre

Pr. RANIVOALISON Denys

VIII - ADMINISTRATION

CHEFS DE SERVICES

ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri

APPUI A LA RECHERCHE ET M. RAZAFINDRAKOTO Willy RobinFORMATION CONTINUE

RELATIONS AVEC M. RAMARISON ElyséeLES INSTIUTIONS

RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.

SCOLARITES ET APPUI Mme RASOLOFOSAONA A LA PEDAGOGIE Sahondranirina

TROISIEME CYCLE LONG M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno

C. "C’est par la grâce de Dieu que je suis ce que je suis" I Cor. 15, 10.

Je dédie cette thèse :

A Dadabe : je ne te remercierai jamais assez pour tout ce que tu as fait, ma réussite est

la tienne.

A mes parents : qui m’ont toujours encouragé durant ces années d’études, vous qui avez

fait tout ce qui était en votre pouvoir pour assurer au mieux l’éducation de vos enfants,

tant sur le plan moral qu’intellectuel. Que ce modeste travail soit le témoignage de ma

profonde reconnaissance et de ma gratitude.

A Setra et Herisoa, Manantsoa : qui m’ont toujours témoigné leur amour fraternel,

mon affection vous restera fidèle, merci pour tout.

A toute ma famille : toutes mes gratitudes.

A la famille RAJAONARIVELO : qui m’a toujours affirmé sa sympathie, tous mes vifs

remerciements.

A Mialy Rahaingo, Dera Ranaivozanany, la famille SAMISON, Cécile Evangelista,

Monsieur le Docteur Rakoto-Ratsimba Hery Nirina : pour leurs aides et leurs soutiens,

toute mon affection.

A Monsieur le Docteur Rajaonarison Pascal : pour l’exemple qu’il nous a donné dans la vie médicale et l’amour de son prochain, pour son soutien et ses conseils, nos vifs

remerciements.

A tous mes amis : pour les formidables moments passés ensemble à la Faculté de

Médecine, pour ce que l’avenir nous réservera, tsika sy ialahy an!

Aux CSR et aux membres de l’association REMEDE pour l’amitié qui nous lie :

"Un pour tous, tous pour un".

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT D'HONNEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RAJAONARIVELO Paul

- Professeur Titulaire d'Enseignement Supérieur et de Recherche en Néphrologie à la

Faculté de Médecine d'Antananarivo.

- Chef du Service de "Médecine II" de l'Hôpital Joseph Raseta Befelatanana.

"Vous nous avez toujours réservé un accueil bienveillant, vous n’avez ménagé aucun

effort pour nous encourager et nous guider dans nos études. Veuillez trouver ici le

témoignage de notre fidèle reconnaissance".

A NOTRE MAITRE ET HONORABLE PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur RANAIVOZANANY Andrianady

- Professeur Emérite en Chirurgie Générale et Cardio-thoracique à la Faculté de

Médecine d'Antananarivo.

- Vice-Doyen, Responsable Scolarité et de l'Appui à la Pédagogie à la Faculté de

Médecine d'Antananarivo.

"Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant la présidence de cette thèse et ce

malgré vos nombreuses obligations. Veuillez trouver ici cher Maître le témoignage de

notre profonde gratitude et notre très haute considération".

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

Monsieur le Docteur RAMAKAVELO Maurice Philippe

- Professeur Emérite de Médecine Préventive, d'Hygiène et de Santé Publique à la

Faculté de Médecine d'Antananarivo.

- Vice-Doyen, Responsable des Ressources Humaines et du Patrimoine à la Faculté de

Médecine d'Antananarivo.

Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

- Professeur Titulaire d'Enseignement Supérieur et de Recherche en Stomatologie à la

Faculté de Médecine d'Antananarivo.

- Président du Conseil d'Etablissement de la Faculté de Médecine d'Antananarivo.

"Vous nous faites l'honneur de siéger parmi les membres du Jury de notre travail

Recevez nos humbles reconnaissances".

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur SAMISON Luc Hervé

- Chef de Clinique en Chirurgie Viscérale.

- Chef d'USFR Chirurgie Viscérale "B" à l'Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona.

"Vous nous avez fait aimer un peu plus la chirurgie et vous nous avez inspiré ce travail.

Vous nous avez toujours réservé un accueil bienveillant, vous nous avez fait partager

votre savoir et vous nous avez aidé par vos conseils. Pour le grand frère, veuillez

trouver ici la marque de notre gratitude et de notre respectueuse fidélité".

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D'ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul

"Veuillez trouver ici l'expression de notre vive reconnaissance".

A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS A LA FACULTE DE MEDECINE

D'ANTANANARIVO ET A TOUS CEUX QUI NOUS ONT ENCADRE DURANT

NOS STAGES HOSPITALIERS

"Qui nous ont donné les meilleurs d'eux-mêmes pour faire de leurs étudiants de bons

praticiens, nous vous remercions infiniment".

A TOUT LE PERSONNEL TECHNIQUE ET ADMINISTRATIF DE LA

FACULTE DE MEDECINE D'ANTANANARIVO

"Nos sincères remerciements".

A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE "CLINIQUE MEDICALE III DU

CENHOSOA" ET DU SERVICE "VISCERALE B DU CHU-A JRA"

A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE, DE PRES OU DE LOIN, A LA

REALISATION DE CE TRAVAIL

"Toute notre reconnaissance".

LISTE DES SIGLES ET DES ABREVIATIONS

CHU : centre hospitalo-universitaire% : pourcentage< : inférieur> : supérieura. colique moyenne : artère colique moyennea. gastrique gauche : artère gastrique gauchea. gastro-omentale g. : artère gastro-omentale gaucheALAT : alanine aminotransféraseappendice fib. du foie : appendice fibreux du foieARC : accident à responsabilité civileartère mésentérique inf. : artère mésentérique inférieureartère mésentérique sup. : artère mésentérique supérieureASAT : aspartate aminotransféraseASP : radiographie de l’abdomen sans préparationAVP : accident de la voie publiqueBêta-HCG : bêta-human chorionic gonadotrophinC3 : 3ème vertèbre cervicaleC5 : 5ème vertèbre cervicaleCHD : centre hospitalier de districtCHR : centre hospitalier régionalCHU-A JRA : centre hospitalo-universitaire d’Antananarivo

Joseph Ravoahangy Andrianavalonacm : centimètreCPK : créatine phosphokinaseCPRE : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopieD10 : 10ème vertèbre dorsaleD11 : 11ème vertèbre dorsaleD12 : 12ème vertèbre dorsaleD5 : 5ème vertèbre dorsaleD6 : 6ème vertèbre dorsaleD8 : 8ème vertèbre dorsaleECBU : examen cytobactériologique des urinesECG : électrocardiogrammeflanc D : flanc droitflanc G : flanc gauchefosse iliaque D : fosse iliaque droite

fosse iliaque G : fosse iliaque gaucheHLM : hématies-leucocytes-minutehypochondre D : hypochondre droithypochondre G : hypochondre gaucheinguinal D : inguinal droitinguinal G : inguinal gauchekg : kilogrammeL1 : 1ère vertèbre lombaireL2 : 2ème vertèbre lombaireL4 : 4ème vertèbre lombaireLDH : lacticodéshydrogénaselig. : ligamentmm : millimètren° : numéroPLP : ponction-lavage du péritoineRCP : radiographie cœur-poumonsS2 : 2ème vertèbre sacréeS3 : 3ème vertèbre sacréev. colique moyenne : veine colique moyennev. gastrique gauche : veine gastrique gauchev. gastro-omentale g. : veine gastro-omentale gauche

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau 1 : Innervation abdominale 16

Tableau 2 : Répartition des malades selon la profession 33

Tableau 3 : Répartition des malades selon les antécédents chirurgicaux 35

Tableau 4 : Répartition des interventions chirurgicales antérieures 35

Tableau 5 : Fréquence de la fièvre chez les patients 36

Tableau 6 : La douleur abdominale : délai entre le début et

l'admission aux urgences 36

Tableau 7 : Topographie initiale de la douleur abdominale 37

Tableau 8 : La durée du séjour post-opératoire 38

Tableau 9 : Topographie initiale de la douleur abdominale lors d'une appendicite aiguë 41

Tableau 10 : Durée séparant le début de la douleur et l'admission aux urgences

44

Tableau 11 : Les signes cliniques dans les occlusions aiguës du grêle 45

Tableau 12 : Mécanisme, étiologie et fréquence des occlusions aiguës du grêle 46

Tableau 13 : Séjour post-opératoire 46

Tableau 14 : Durée séparant le début de la douleur et l'admission aux urgences 49

Tableau 15 : Topographie initiale de la douleur abdominale

lors d'une péritonite 50

Tableau 16 : Les mécanismes et les causes de la péritonite 51

Tableau 17 : La durée du séjour post-opératoire 51

Tableau 18 : Circonstance de survenue des traumatismes abdominaux 52

Tableau 19 : Agent de l'agression dans les traumatismes abdominaux 52

Tableau 20 : Comparaison des urgences digestives en France et à Dakar 56

Tableau 21 : Répartition de l'appendicite aiguë selon le sexe 68

Tableau 22 : Fréquence des étiologies de l'occlusion intestinale aiguë du grêle 73

Tableau 23 : Fréquence des étiologies de l'occlusion intestinale aiguë du côlon 76

SOMMAIREPages

INTRODUCTION 1

Première partie : RAPPELS

I – ANATOMIE DE L'APPAREIL DIGESTIF 2

I-1 Le tractus digestif 2

I-1-1 L'œsophage 2

I-1-2 L'estomac 3

I-1-3 L'intestin grêle 5

I-1-4 Le côlon 9

I-1-5 Le rectum 11

I-1-6 L'anus 12

I-2 Les glandes annexes 12

I-2-1 Le pancréas 12

I-2-2 Le foie 13

I-2-3 Les voies biliaires 13

I-2-4 La rate 14

II – PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR ABDOMINALE AIGUE 14

III – EXAMEN D'UN PATIENT PRESENTANT DES DOULEURS ABDOMINALES AIGUES 17III-1 Interrogatoire 17

III-2 Caractère de la douleur 17

III-2-1 Siège et irradiation 17

III-2-2 Mode de début 18

III-2-3 Type et évolution dans le temps 18

III-2-4 Intensité et facteurs d'exacerbation 19

III-2-5 Facteurs déclenchants 19

III-2-6 Facteurs de soulagement 19

III-3 Recherche des signes associés 19

III-4 Examen clinique 20

III-4-1 Inspection 20

III-4-2 Examen de l'abdomen proprement dit 20

III-5 Examens complémentaires 22

IV – CLASSIFICATION DES URGENCES CHIRURGICALES SELON LA PRIORITE DE PRISE EN CHARGE 25

IV-1 L'extrême urgence

25

IV-2 La première urgence 25

IV-3 L'urgence potentielle 25

IV-4 Types d'urgence en chirurgie digestive 25

IV-4-1 Abdomen aigu non traumatique 25

IV-4-2 Traumatisme de l'abdomen 28

Deuxième partie : NOTRE TRAVAIL

I – MATERIEL ET METHODES 30

I-1 La période d'étude 30

I-2 La population d'étude 30

I-2-1 Critères d'inclusion 30

I-2-2 Critères d'exclusion 30

I-3 Lieu de l'étude 31

I-4 Les supports 31

I-5 Paramètres à évaluer 31

I-6 Analyse statistique 31

I-6-1 Méthode d'analyse des paramètres 31

I-6-2 Informatique et logiciel 31

II – RESULTATS 32

II-1 Etat civil 32

II-1-1 Sexe 32

II-1-2 Âge 32

II-1-3 Profession 33

II-1-4 Situation matrimoniale 33

II-1-5 Répartition géographique des malades 34

II-2 Antécédents médicaux 34

II-2-1 Pathologie antérieure sur le tube digestif 34

II-2-2 Consultation antérieure 35

II-3 Antécédents chirurgicaux 35

II-4 Mode d'admission au service des urgences 35

II-5 Examen clinique 36

II-5-1 Signes généraux 36

II-5-2 Signes fonctionnels et signes physiques 36

II-5-3 Examens paracliniques 37

II-6 Interventions chirurgicales 37

II-7 Prises en charge post-opératoires 38

II-8 Etiologies per-opératoires 38

III – APPENDICITE AIGUE 39

III-1 Âge et sexe 39

III-2 Antécédents médicaux et chirurgicaux 40

III-3 Le délai diagnostique 40

III-4 Symptomatologie 40

III-5 Bilan paraclinique 41

III-6 Terrains 42

III-7 Traitements 42

III-8 Les suites opératoires 42

IV – OCCLUSION INTESTINALE AIGUE DU GRELE 43

IV-1 Âge et sexe 43

IV-2 Le délai diagnostique 44

IV-3 Clinique 44

IV-4 Examens paracliniques 45

IV-5 Evolution 46

V – OCCLUSION INTESTINALE AIGUE DU COLON 48

VI – PERITONITE 48

VI-1 Âge et sexe 48

VI-2 Délai diagnostique 48

VI-3 Bilan paraclinique 50

VI-4 Evolution 51

VII – LES TRAUMATISMES ABDOMINAUX 52

VIII – LA HERNIE ETRANGLEE 53

Troisième partie : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS - SUGGESTIONS

I – COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 55

I-1 URGENCE EN CHIRURGIE DIGESTIVE 55

I-1-1 Epidémiologie 57

I-1-2 Antécédents et consultation pré-hospitalière 58

I-1-3 Admission et symptomatologie 60

I-1-4 Examens paracliniques 63

I-1-5 La prise en charge péri-opératoire 66

I-1-6 L'issue 67

I-2 APPENDICITE 68

I-2-1 Fréquence 68

I-2-2 Sexe 68

I-2-3 Âge 68

I-2-4 Terrain particulier 69

I-2-5 Consultation antérieure et délai diagnostique 69

I-2-6 Examens cliniques et paracliniques 70

I-2-7 Séjour post-opératoire 72

I-3 OCCLUSION INTESTINALE AIGUE 72

I-3-1 Occlusion intestinale aiguë du grêle 73

I-3-2 Occlusion intestinale aiguë du côlon 75

I-4 PERITONITE 76

I-4-1 Etiologie 77

I-4-2 Prise en charge 78

I-4-3 Examens cliniques et paracliniques 78

I-5 LES TRAUMATISMES ABDOMINAUX 79

I-6 LA HERNIE ETRANGLEE 81

II – SUGGESTIONS 82

CONCLUSION 83

ANNEXEBIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION

Les urgences en chirurgie digestive sont un des motifs d'admission les plus

fréquents aux services des urgences. Ils constituent une part non négligeable des

activités du service ainsi que le lot quotidien de toute formation sanitaire

chirurgicale. Apanage de tous les âges, l'abdomen aigu chirurgical relève de

plusieurs étiologies et pose toujours un problème de prise en charge dans les

hôpitaux du Tiers-monde.

La symptomatologie est variable en fonction de la cause. Ces urgences

représentent un challenge fréquent pour le médecin tant sur le diagnostic que sur la

prise de décision. De plus, la défaillance manifeste des matériels caractérise les pays

en voie de développement dans l'ensemble. Nos objectifs à la réalisation de cette

thèse seraient alors de faire un état des lieux sur ces affections chirurgicales

digestives en urgence en déterminant l'aspect épidémiologique, la présentation

clinique générale et la prise en charge tout en s’appuyant sur l’analyse des différentes

pathologies rencontrées. Tout cela constitue le contenu de ce travail intitulé : "Prise

en charge des urgences en chirurgie digestive à l'Hôpital Joseph Ravoahangy

Andrianavalona – CHU d'Antananarivo".

De ce fait dans le cadre d'une étude prospective se déroulant aux urgences du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona du mois d'avril au mois de mai 2004 : nous avons effectué une analyse des différentes pathologies chirurgicales digestives d'urgence dans ce centre comprenant un échantillon de 136 patients.

Pour parvenir à ces objectifs précités, nous avons divisé notre travail en trois

parties. Nous allons voir en premier lieu les rappels anatomiques et théoriques, en

second lieu l'étude proprement dite composée de la méthodologie et des résultats

suivie des discussions et suggestions. Enfin nous terminerons ce travail par une

conclusion.

D. I - ANATOMIE DE L'APPAREIL DIGESTIF L'appareil digestif est l'ensemble des organes qui assurent la digestion. Il

comprend les organes creux (la cavité buccale, une partie du pharynx, l'œsophage,

l'estomac, l'intestin grêle, le gros intestin ou côlon, le rectum et l'anus) et des organes

pleins annexés au tube digestif (les glandes salivaires, le foie, le pancréas).

E.F. I-1 Le tractus digestif

La bouche et le pharynx appartiennent à la spécialité de la stomatologie et de

l'oto-rhino-laryngologie si bien que nous étudierons ce tractus digestif à partir de

l'œsophage.

I-1-1 L'œsophage (1)

Ce long tube musculo-membraneux de 25 centimètres, unissant le pharynx à

l'estomac, est successivement : cervical (5 cm), thoracique (16 à 18 cm), abdominal (3 à

5 cm).

Figure 1 : Les différents segments de l'œsophage (1).

Ces trois segments ont ceci de commun qu'ils sont profonds, très peu

accessibles à l'examen physique. Dans la région cervicale médiane : l'œsophage, situé

en arrière de la trachée est recouvert latéralement par les paquets carotidiens.

Plongeant dans le thorax, l'œsophage devient l'organe repère du médiastin

postérieur, au contact du rachis, des gros vaisseaux, puis du cœur, entre les deux

plèvres. Traversant l'orifice qui lui est propre, au niveau du diaphragme, il décrit en

avant de l'aorte sa portion abdominale, caché derrière le lobe gauche du foie. Il se

termine sur l'estomac au niveau du cardia, son bord gauche dessinant avec la grande

tubérosité gastrique l'angle de His, pourvu de la valvule de Gubaroff.

Contrairement à l'estomac, l'œsophage est dépourvu de séreuse et ne présente

donc qu'une muqueuse malpighienne, une sous-muqueuse et une musculeuse (2).

L'innervation :

Entouré par les nerfs pneumogastriques, l'œsophage en reçoit des filets moteurs

et sensitifs : le sympathique thoracique qui se distribue en branches étagées.

I-1-2 L'estomac

C'est une poche située entre l'œsophage et le duodénum, en forme de J,

d'une capacité de 1 litre à 1,5 litres. Cet organe occupe la plus grande partie de la

loge phrénique gauche de la cavité abdominale. Il fait suite à l'œsophage au niveau

du cardia (3).

L'estomac est un vaste réservoir musculeux où les aliments se transforment

en chyme. Il mesure 25 cm de haut et 10 à 12 cm de largeur. Il présente une portion

verticale ou corps surmontée de la grosse tubérosité et une portion horizontale ou

antre. Il est séparé du duodénum par le pylore (1). Son bord droit est appelé petite

courbure, son bord gauche la grande courbure.

Figure 2 : Situation de l'estomac dans l'abdomen (4).

Quelle que soit la zone considérée, la paroi gastrique est constituée de 4 couches

tissulaires :

La séreuse superficielle qui n'est autre que le mésothélium du péritoine

viscéral.

La musculeuse comprenant 3 plans :

le plan superficiel, longitudinal, formant la cravate de Suisse le long de la

petite courbure,

le plan moyen circulaire,

le plan profond oblique.

La sous-muqueuse.

La muqueuse qui présente deux zones :

la zone de sécrétion alcaline correspondant en principe à l'antre,

la zone de sécrétion acide correspondant au corps ou fundus.

Figure 3 : Représentation schématique de la paroi gastrique (4).

L'innervation gastrique est double :

sympathique : provenant du plexus solaire par l'intermédiaire des plexus

périartériels,

parasympathique : provenant des pneumogastriques.

I-1-3 L'intestin grêle

Segment du tube digestif qui relie l'estomac au gros intestin. C'est la

première partie du tube intestinal proprement dit. Il fait suite au pylore. Il mesure

environ 7 m de long et 3 cm de diamètre dans sa partie la plus large. L'intestin grêle

comporte deux parties (2) :

une partie fixe : le duodénum,

une partie mobile : le jéjuno-iléon.

A. a - Le duodénum

Segment initial de l'intestin grêle, il se caractérise par sa fixité. Il forme un tout

avec la tête du pancréas autour de laquelle il s'enroule comme un pneu autour d'une

jante donnant le bloc duodéno-pancréatique. Il commence au pylore et va jusqu'à l'angle

duodéno-jéjunal.

Il décrit un anneau presque complet et présente quatre portions :

le premier duodénum

le deuxième duodénum

le troisième duodénum

le quatrième duodénum.

Un rétrécissement, à la partie moyenne de la deuxième portion, divise le

duodénum en deux parties : la partie supérieure est caractérisée par la présence des

glandes de Brünner, la partie inférieure par la présence des valvules conniventes.

a - 1 Le premier duodénum

C'est le duodénum sous-hépatique. La direction est presque antéro-postérieure. Il

ne présente pas de valvules conniventes. Il commence au pylore, s'élargit pour former le

bulbe correspondant au duodénum mobile, puis se pariétalise et se termine en dessinant

l'angle supérieur ou genu supérius. Il se projette sur le flanc droit de L1.

a - 2 Le deuxième duodénum

Portion descendante, c'est le duodénum prérénal; latéro-vertébral, compris

entre L1 et L4. Il est coincé entre le côlon et le rein droit dont il est décollable. Il

reçoit le confluent pancréato-biliaire. Sa partie inférieure, dilatée, répond à la

poche biliaire. Seuls ses deux tiers supérieurs représentent les glandes de Brünner,

spécifiques du duodénum.

a - 3 Le troisième duodénum

Horizontal, il s'étend devant L4, dans une pince vasculaire. Il est uni au

deuxième duodénum par le genu inférius.

a - 4 Le quatrième duodénum

C'est la portion ascendante. Il est entièrement sous-mésocolique à gauche

du mésentère.A. a - 5 L'angle duodéno-jéjunal (angle de TREITZ)

Situé au flanc gauche de L2, il marque l'union du quatrième duodénum et du

jéjunum. L'angle duodéno-jéjunal est remarquablement fixe, ce qui contraste avec la

mobilité de la masse intestinale, expliquant le siège de certaines lésions traumatiques.

Figure 4 : Anatomie du cadre duodénal (1).

Trois types de formations se retrouvent au niveau du duodénum : les

valvules conniventes, les follicules clos, les villosités.

Le deuxième duodénum porte deux formations particulières : les caroncules.

La grande caroncule, siégeant au tiers moyen, à l'union des faces

interne et postérieur, est recouverte partiellement par un capuchon

valvulaire. Son bord inférieur est relié à la paroi par le frein de la

caroncule. Elle est creusée inconstamment de l'ampoule de Vater. Il s'y

termine les canaux pancréato-biliaires.

La petite caroncule, située à 3 cm au-dessus, répond à la terminaison du

canal de Santorini.

Le duodénum comprend quatre tuniques : séreuse, musculeuse, sous-muqueuse,

muqueuse.

Les nerfs viennent des pneumogastriques et des ganglions semi-lunaires.

1. antre gastrique

2. corps du pancréas

3. canal de Wirsung

4. angle de Treitz

5. 4ème portion du duodénum

6. première anse jéjunale

7. bifurcation de l’aorte

8. artère mésentérique inf.

9. 3ème portion du duodénum

10. artère mésentérique sup.

11. genu inférius

12. tête du pancréas

13. 2ème portion du duodénum

14. canal cholédoque

15. pylore

16. 1ère portion du duodénum

17. genu superius

b - Le jéjuno-iléon

C'est la partie du tube

digestif qui fait suite au

duodénum. Il commence à

l'angle duodéno-jéjunal et se

termine à l'angle iléo-caecal

où il va s'aboucher au gros

intestin. Il mesure 6 mètres

environ.

Les anses supérieures disposées horizontalement, forment le jéjunum, les anses

inférieures, disposées verticalement, forment l'iléon. Flottant dans la cavité abdominale,

il est relié à la paroi postérieure par une lame péritonéale ou mésentère, qui contient ses

vaisseaux. Les 10 ou 15 derniers centimètres de l'iléon sont à peu près

rectilignes et ascendants. En sortant du pelvis la dernière anse se dirige vers le cæcum.

Il y a un tissu lymphoïde particulier qui va former les plaques de Peyer qui ont

un rôle dans la lutte contre les bactéries.

L'intestin grêle possède trois tuniques :Le péritoine

Le péritoine est une séreuse à deux feuillets enveloppant les viscères digestifs :

le feuillet pariétal tapisse la paroi abdominale interne,

le feuillet viscéral enveloppe les organes digestifs intra-péritonéaux.

Le péritoine s'étend sur toute la hauteur de la cavité abdominale :

en haut jusqu'au diaphragme,

en bas jusqu'au petit bassin.

Un organe est intra-péritonéal lorsqu'il est libre dans la cavité péritonéale.

Toutes les surfaces de cet organe sont tapissées par le péritoine et cet organe se

retrouve relié à la paroi abdominale par un méso (Exemple : l'estomac).

On dit qu'un organe est extra-péritonéal lorsqu'il est situé en dehors de la

cavité péritonéale (Exemple : les reins). Les organes partiellement extra-

péritonéaux sont accolés à la paroi péritonéale. Le méso a disparu et le péritoine ne

tapisse qu'une seule face de l'organe (duodénum, pancréas, le côlon ascendant).La musculeuse avec une couche externe longitudinale et une couche interne circulaire.La muqueuse qui présente deux sortes de saillies :

Les valvules conniventes : ce sont des élevures permanentes et semi-lunaires de la muqueuse. Elles sont de moins en moins marquées vers la fin du grêle.

Les villosités : ce sont des minuscules reliefs de la muqueuse. Elles sont recouvertes de deux sortes de cellules, les cellules à plateau strié et les cellules caliciformes à mucus.

Dans l'axe des villosités, se trouve un chylifère lymphatique central et, en surface, un réseau capillaire tributaire du système porte.

Il y a un reliquat embryonnaire de siège iléal. Il correspond à la

persistance partielle du canal vitellin qui peut encore être relié à l'ombilic par

une bride. Ce reliquat est appelé diverticule de Meckel.

I-1-4 Le côlon

Il fait suite à l'intestin grêle et forme un cadre : le cadre colique. Il va se terminer

par l'anus et mesure 1,5 mètres.

Le côlon présente plusieurs segments :

Sa partie droite, verticale, fixe, est formée du cæcum (sur lequel s'implante

l'appendice) et du côlon ascendant.

Le cæcum est un cul-de-sac dans la fosse iliaque droite.

Le côlon ascendant (ou côlon droit) monte verticalement, pour former l'angle droit du

côlon et va se poursuivre par le côlon transverse. Il est en rapport avec la face inférieure

du lobe du foie.

Sa partie moyenne, oblique en haut et à gauche, vers la rate, mobile, forme le côlon

transverse. Ce côlon transverse mesure 40 à 80 cm.

Sa partie gauche comprend successivement une portion verticale fixe : le côlon

descendant suivi du côlon iliaque puis une portion mobile : le côlon sigmoïde qui se

termine dans le rectum.

Figure 5 : Intestin grêle et Côlon (4).

Le côlon est parcouru, dans toute sa longueur, par des bandelettes longitudinales musculaires. Les 3 bandelettes cæcales convergent vers la base d'insertion de l'appendice. Il y a 2 bandelettes seulement sur le côlon ilio-pelvien.

Entre les bandelettes, le côlon présente des bosselures séparées par des sillons transversaux. Ces bosselures sont surtout remarquées au niveau du transverse. Sur le sigmoïde, elles s'atténuent et disparaissent près de la jonction recto-sigmoïdienne.

Son calibre est d'environ 8 cm mais il est plus considérable au niveau du cæcum et tend à se rétrécir progressivement vers la jonction recto-sigmoïdienne.

Figure 6 : Projection du côlon sur la paroi abdominale antérieure (4).

I-1-5 Le rectumSegment terminal du tube digestif, le rectum fait suite au côlon.On rencontre de haut en bas :

a - Le rectum pelvien

Il mesure environ 11 cm. Il présente en général trois valvules : les valvules de

Houston qui correspondent aux incisures externes du rectum. A la jonction entre

l'ampoule rectale et le côlon sigmoïde, existe une valvule en croissant qui marque

l'entrée du côlon pelvien.

b - Le canal anal

Ce segment mesure 4 cm de long. Il est recouvert par un épithélium malpighien

pavimenteux lisse. Dans la sous-muqueuse du canal anal, les plexus veineux sont

souvent dilatés et saillants.

Assez près de son extrémité supérieure, le canal anal présente les colonnes et les

valvules de Morgagni :

les colonnes de Morgagni sont des saillies longitudinales en forme de

pyramides effilées à leur sommet,

les valvules de Morgagni sont des replis transversaux, minces semi-

lunaires, qui relient entre elles les bases des colonnes de Morgagni. On les appelle

aussi : valvules sigmoïdes.

L'ensemble des valvules sigmoïdes forme la ligne pectinée.

c - La marge anale

Il s'agit d'une zone recouverte d'un épithélium malpighien banal, pourvu de follicules pileux et de glandes sudoripares. La jonction recto-sigmoïdienne se fait à environ 15 à 17 cm de la peau de la marge de l'anus.

L'innervation du rectum est assurée par les nerfs du plexus mésentérique.

I-1-6 L'anus

C'est l'orifice inférieur du tube digestif. Sa fermeture, en dehors des phases de

défécation, est assurée par un muscle circulaire : le sphincter anal.

I-2 Les glandes annexes

I-2-1 Le pancréas

C'est une glande mixte qui a :

une sécrétion exocrine car il déverse le suc pancréatique dans l'intestin,

une sécrétion endocrine car il y a une sécrétion d'hormone.

Il a une forme allongée (15 cm

de long). Il adhère à la paroi

abdominale postérieure au

niveau de la deuxième

vertèbre lombaire. Le pancréas

se divise en trois segments :La tête : c'est la partie volumineuse qui est entourée par le duodénum.

Le corps qui est appliqué contre l'aorte abdominale. Il est relié à la tête par

une partie rétrécie ou isthme.

La queue qui est située en arrière de l'estomac et se termine près de la rate.

Le suc pancréatique est produit et déversé dans les canaux excréteurs qui

vont se réunir en un canal principal : le canal de Wirsung. Ce canal va

déboucher dans le duodénum au niveau de l'ampoule de Vater.

I-2-2 Le foie

C'est la plus volumineuse des glandes annexes du tube digestif (1,5 kg).

L'aspect extérieur présente trois faces :

La face supérieure est fixée au diaphragme par le ligament suspenseur du foie.

La face inférieure est parcourue par trois sillons en forme de H.

Les sillons antéro-postérieurs (droit et gauche).

Le sillon transverse : c'est la zone d'entrée des vaisseaux du

foie et de sortie de la voie biliaire principale constituant le hile

hépatique.

La face postérieure est plaquée contre la paroi abdominale

postérieure. Elle est en contact très étroit avec la veine cave

inférieure.

L'unité de base du foie est la cellule hépatique ou hépatocyte. Elle est

riche en substance de réserve : le glycogène. Les cellules vont se regrouper pour

former un lobule. Les lobules sont séparés par du tissu conjonctif où cheminent

des vaisseaux et des canaux biliaires intra-hépatiques.

I-2-3 Les voies biliaires

Une des fonctions du foie est la sécrétion de la bile. Elle est acheminée par

les voies biliaires.

a - Les voies biliaires intra-hépatiques

Au niveau de chaque lobule hépatique, la bile sécrétée par les

hépatocytes va être recueillie par un ensemble de petits canaux. La réunion de

ces canaux va former les canaux hépatiques droit et gauche qui sortent du foie

au niveau du hile du foie. Les canaux vont former un canal hépatique commun,

qui devient extra-hépatique.

b - Les voies biliaires extra-hépatiques

La voie biliaire principale

Elle naît de la réunion des canaux hépatiques droit et gauche qui vont

se réunir pour former le canal hépatique commun qui va se réunir au canal

cystique pour former le canal cholédoque, qui va s'aboucher au duodénum

par l'ampoule de Vater.

La voie biliaire accessoire (la vésicule biliaire)

C'est un réservoir où s'accumule la bile dans l'intervalle des périodes

de digestion. L'orifice de sortie est le canal cystique qui s'abouche dans la

voie biliaire principale.

I-2-4 La rate

Elle n'a aucun rôle digestif.

C'est un organe lymphoïde qui intervient dans les phénomènes

immunitaires et dans la destruction des globules rouges. Elle a une forme de

pyramide.

Elle est située sous la coupole du diaphragme, en avant du rein gauche,

en dehors de l'estomac et au-dessus de l'angle gauche du côlon.

B. II - PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR ABDOMINALE AIGUE

La cavité abdominale présente deux types d'innervation sensitive (5) (6) :

le péritoine pariétal, qui tapisse la face interne des muscles de la paroi

abdominale et du diaphragme, est innervé par le système nerveux central.

le péritoine viscéral qui enveloppe tous les viscères intra-abdominaux est innervé

par le système nerveux autonome, essentiellement le parasympathique dont les

fibres cheminent dans le nerf pneumogastrique.

L'innervation du péritoine et des viscères abdominaux est très riche, véhiculant

des sensations douloureuses et des phénomènes réflexes importants lors des

agressions. Le péritoine pariétal antérieur est richement innervé par les six

derniers nerfs intercostaux (7).

Lorsque ce péritoine pariétal est stimulé, par un foyer infectieux, une

inflammation ou une irritation (liquide pathologique par exemple), la transmission

nociceptive par le système nerveux central est aisément reconnue par le patient. Il

va localiser avec précision la zone de stimulation douloureuse en l'indiquant avec

la main ou parfois même avec un doigt. Cette zone, la plus souvent latéralisée mais

parfois médiane se trouve immédiatement en regard de l'organe irrité. Elle

s'accompagne d'une réponse musculaire de contracture (6).

Lorsque le péritoine viscéral est stimulé (soit par distension, soit par agression

chimique…) la transmission nociceptive se fait par le système nerveux autonome. Le

patient ressent alors une douleur plus vague, diffuse et plus difficile à localiser qu'il

indique avec hésitation au voisinage de la ligne médiane.

En pratique, les deux systèmes ne sont pas totalement indépendants. La

stimulation des récepteurs chimiques de la muqueuse ou des récepteurs mécaniques

sous-séreux crée des influx aboutissant à des racines médullaires. Ces dernières

reçoivent d'autres influx venant de territoires pariétaux situés plus ou moins à distance

du foyer de stimulation. Les influx rejoignent, par les ramifications communicantes, les

racines et les cornes postérieures de la moelle, retrouvant ainsi les afférences d'un

dermatome cutané (8).

Ceci explique les douleurs projetées superficielles sur un métamère cutané à

distance de l'organe atteint. La plus classique est la stimulation nociceptive du péritoine

diaphragmatique ressentie par le patient comme une douleur à la face postérieure du

moignon de l'épaule.

Tableau 1 : Innervation abdominale (7).

Niveaux ou organesG. Centres intra-

axiaux Fibres nerveuses afférentes et efférentes

A. Revêtement cutanéAppendice xiphoïde D6Ombilic D10Pubis D12

Nerfs intercostaux

B. MusclesDiaphragme C3 - C5 Nerf phréniqueMuscle de la paroi abdominale D6 - L1 Nerfs intercostaux et génitoabdominaux

Innervation sympathique viscérale

Estomac D6 - D10Foie - voies biliaires D5 - D10Pancréas D6 - D10Rate D6 - D8Grêle D6 - D11Côlon droit et ascendant D12 - L1Côlon gauche et rectum L1 - L2Surrénales D6 - L2

Nerfs splanchniques

Innervation parasympathique viscérale

Côlon gauche et rectum S2 - S3 - S' Nerfs hypogastriques

Autres viscères digestifs Noyau dorsal du vague (tronc cérébral) Nerf vague

C. III – EXAMEN D’UN PATIENT PRESENTANT DES DOULEURS ABDOMINALES AIGUES

D. III-1 Interrogatoire

Il est absolument capital. Il faut commencer par l'analyse détaillée de la douleur

car le patient vient pour cela et attend du médecin qu'il s'occupe avant tout de ce qui le

gêne. Il ne suffit pas de demander au patient s'il a mal et à quel endroit. L'interrogatoire

doit être précis, rigoureux, mené de façon stéréotypée et planifiée. Les caractéristiques

de la douleur elle-même peuvent être portées sur dix paramètres (5).

III-2 Caractère de la douleur

H. III-2-1 Siège et irradiation

Le siège initial de la douleur peut être différent de sa localisation au moment de

l’examen clinique. Par exemple, une douleur de la fosse iliaque droite ayant débuté dans

l’épigastre ou en région périombilicale est évocatrice d’une appendicite.

L'abdomen peut être séparé en divers secteurs :

Figure 7 : Les différents quadrants de l'abdomen (1).

1-Hypochondre droit 2-Epigastre 3-Hypochondre gauche4-Flanc droit 5-Périombilical 6-Flanc gauche7-Fosse iliaque droite 8-Hypogastre 9-Fosse iliaque gauche

1 2 3

4 5 6

7 98

III-2-2 Mode de début

C'est une caractéristique importante à analyser car elle est en relation étroite au

mécanisme de la douleur.

La douleur est dite brutale lorsqu'elle s'installe en quelques secondes. Le patient

peut en préciser l'heure exacte et ce qu'il faisait à ce moment là.

Si la douleur est maximale dès l'installation, elle évoque une pathologie grave et

est en rapport avec une lésion organique sévère (perforation digestive, rupture de

grossesse extra-utérine) (6).

La douleur est rapide lorsqu'elle s'installe en quelques minutes. Le patient situe à

peu près l'heure du début sans toutefois la rapporter à un événement précis. La douleur

n'est pas maximale au début mais après quelques dizaines de minutes elle atteint son

acmé.

Elle évoque de très nombreuses affections, certaines chirurgicales (appendicite,

occlusion) d'autres non chirurgicales (pancréatite, colique néphrétique).

La douleur progressive s'installe en quelques jours, voire des semaines. Le

patient n'a qu'une idée vague sur le jour du début. Cette douleur progressive se voit dans

tous les foyers inflammatoires intra-péritonéaux avant qu'une complication ne s'installe.

I. III-2-3 Type et évolution dans le tempsLa douleur est soit permanente, soit intermittente. Une douleur

permanente s'installe plus ou moins rapidement mais atteint un seuil gênant pour le patient. Elle n'a aucune tendance à diminuer. Ce type de douleur se rencontre dans les distensions viscérales importantes. Elle doit faire craindre une souffrance vasculaire de la paroi intestinale ou une péritonite.

Une douleur intermittente s'installe progressivement en quelques secondes ou en

quelques minutes. Elle est peu intense et est mal localisée. Cette douleur vague souvent

appelée crampe se voit dans toute lésion inflammatoire intra-abdominale.

Si la douleur est intermittente, il convient de préciser la durée des crises

douloureuses, l'horaire de survenue dans la journée et son éventuelle répétition dans

l'année.

J. III-2-4 Intensité et facteurs d'exacerbation

Il n'est pas facile de mesurer l'intensité d'une douleur abdominale aiguë lorsque

le patient consulte pour la première fois.

Il importe de considérer dans quelle mesure la douleur limite l'activité

domestique ou professionnelle.

Les facteurs d'exacerbation sont les situations qui augmentent la douleur

spontanée du patient. Ce sont : les mouvements, la marche, la toux, l'alimentation …

K. III-2-5 Facteurs déclenchants

La prise de médicaments gastrotoxiques, ingestion d'alcool …

L. III-2-6 Facteurs de soulagement

M. Certains facteurs atténuent les douleurs :

le vomissement soulage les douleurs secondaires à la distension gastrique dans les

sténoses pyloriques,

l'émission de gaz et de selles dans les obstacles coliques.

N. III-3 Recherche de signes associésL’enquête sur les signes associés apporte des éléments d’appréciation de la

gravité du tableau clinique. Il importe de rechercher :

Des signes généraux : agitation, angoisse, fièvre, frissons ou hypothermie,

amaigrissement, déshydratation, troubles psychiques.

Exemple : un pouls petit et filant associé à une tension artérielle basse, voire

imprenable et pincée évoque un collapsus.

Des signes cutanés : pâleur, ictère, cyanose.

Exemple : la pâleur évoque une spoliation sanguine. La cyanose se voit en cas de péritonite grave.

Des signes digestifs : nausées, vomissements, anorexie, diarrhée, constipation,

arrêt des gaz, melæna.

Des informations gynécologiques : dernières règles, antécédents

gynécologiques, grossesse, mode de contraception, pertes anormales et saignements

intermenstruels.

Il est très important de relever les antécédents (cicatrice de laparotomie), les

pathologies connues (ulcère…).

Les thérapeutiques suivies sont essentielles à connaître : corticoïdes, diurétiques,

anticoagulants…

Il faut connaître l'activité professionnelle, avoir la notion de séjour en pays

tropical ou une notion de voyage…

A. III-4 Examen clinique

L’examen clinique s’effectue sur un patient allongé sur le dos, tête à plat, jambes

semi-fléchies, les mains le long du corps, si possible après une miction évacuatrice. Il

commence par l' :

B. III-4-1 Inspection (6)

Il est très important de regarder le patient avant de placer une main sur son

ventre. Cette étape de l'examen peut parfois même conduire au diagnostic.

La langue saburrale oriente plus spécifiquement vers une appendicite (5).

Un patient agité est suspect de colique néphrétique ou de perforation gastrique.

C. III-4-2 Examen de l'abdomen proprement dit

Inspection de l'abdomen

Elle permet de déceler une asymétrie de la respiration abdominale ou sa

distension, de découvrir une cicatrice, d'observer des ondulations péristaltiques.

Palpation

Elle est réalisée, les mains réchauffées, bien à plat sur l'abdomen. On commence

par les zones les moins douloureuses. Il est utile, avant, de demander au patient de

creuser et gonfler l'abdomen, de tousser, ce qui oriente sur le site et l'importance de la

lésion.

On recherche avant tout le siège de la douleur provoquée et l'importance de la

réaction pariétale (défense ou contracture).

En relâchant la pression abdominale du côté opposé à la douleur spontanée, on

réveille une douleur s'il existe un foyer profond.

Il ne faut pas oublier d'examiner les orifices herniaires.

Figure 8 : Palpation abdominale (1).

Percussion

Elle permet de distinguer le météorisme ou l'épanchement intra-abdominal. Elle

apprécie aussi son importance et sa répartition.

Auscultation

Elle renseigne sur le péristaltisme (le silence traduisant un iléus paralytique) et

recherche un souffle vasculaire (signe d'un anévrisme).

Touchers pelviens

Les touchers pelviens sont essentiels.

Le toucher vaginal permet l'examen des organes génitaux externes. Il apprécie

aussi le col, l'utérus, les culs-de-sac latéraux et postérieurs. Il recherche une douleur à la

mobilisation utérine, un comblement d'un cul-de-sac vaginal, une masse annexielle ou

permet de découvrir un écoulement anormal.

Le toucher rectal palpe la prostate, recherche une sténose ou une masse prolabée.

Il détecte aux mieux les états d'irritation péritonéale ou les collections dans le cul-de-sac

de Douglas.

L’examen est complété par un examen général en particulier cardio-pulmonaire

et des axes vasculaires des membres. L’examen clinique est répété régulièrement en cas

de doute.

O.P. III-5 Examens complémentaires

Au terme de l'examen clinique, le praticien doit pouvoir faire un diagnostic ou

du moins prendre une décision thérapeutique.

De nombreux examens complémentaires sont mis à sa disposition pour lui

permettre d'étayer son diagnostic. Ils facilitent beaucoup la démarche du médecin

hospitalier. Ils sont demandés en fonction des hypothèses évoquées.

Biologie

La numération formule sanguine : elle peut confirmer la spoliation sanguine déjà

décelée cliniquement ou dépister un saignement plus modéré.

Un chiffre normal de leucocytes ne peut éliminer aucun diagnostic.

Le dosage des électrolytes, de l'urée, de la créatinine est essentiel pour guider la

réanimation, de même que le groupage avec les tests de coagulation.

Les dosages enzymatiques sont essentiels. L'amylase doit être dosée dans

tout syndrome abdominal aigu. Une hyperamylasémie est exceptionnellement absente

en cas de pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique, elle peut se rencontrer dans tout

syndrome abdominal aigu.

Le dosage des enzymes hépatiques (transaminases aspartate aminotransférase

[ASAT]; alanine aminotransférase [ALAT]; phosphatases alcalines), de la créatine

phosphokinase (CPK) et de la lacticodéshydrogénase (LDH) permet d'orienter vers une

étiologie médicale.

D'autres examens sont utiles en fonction du contexte : hémocultures,

coproculture, examen cytobactériologique des urines (ECBU), hématies-leucocytes-

minute (HLM), les bandelettes urinaires, le dosage des bêta-HCG (human chorionic

gonadotrophin) sans oublier l'électrocardiogramme (ECG).

Q. ImageriePour une majorité de malades, l'examen clinique et les examens simples de

laboratoire suffisent à établir ou à évoquer un diagnostic. Néanmoins, en raison de

l'aspect clinique similaire de nombre de maladies, des examens complémentaires

d'imagerie sont souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic établi cliniquement.

Il est exceptionnel de pouvoir se passer d'un examen radiologique simple, ayant

alors valeur de confirmation, avant d'opérer un patient.

En raison de leur facilité d'exécution et de leur faible coût, les radiographies

sans préparation de l'abdomen (ASP) sont demandées quasi-systématiquement pour

tout syndrome douloureux de l'abdomen dans les services hospitaliers d'urgence.

La radiographie du thorax de face (RCP) prenant les coupoles

diaphragmatiques complète ce cliché. Mais elle permet aussi de mettre en évidence

d'autres pathologies pulmonaires sous-jacentes.

Dans certains cas, les données orientent vers une pathologie pour laquelle

l'exploration échographique semble plus particulièrement indiquée (pathologie biliaire

ou des organes pleins). Pour obtenir un rendement maximal de cette exploration, il est

fondamental, non seulement que l'examinateur soit informé de l'anamnèse, mais qu'il

participe lui-même à l'interrogatoire et à l'examen physique de l'abdomen en les

couplant au déroulement de l'examen échographique.

L'examen tomodensitométrique de l'abdomen reste encore un examen trop

coûteux dans les pays en voie de développement.

R. Les autres examensLes endoscopies digestives hautes et basses sont indiquées en cas de lésion

gastrocolique. Il est primordial d'éliminer l'éventualité d'une perforation avant

d'effectuer ces examens.

La ponction-lavage du péritoine (PLP) peut s'avérer nécessaire pour explorer

directement la cavité péritonéale et pour ne pas méconnaître une péritonite. Mais cette

technique est remplacée de nos jours par la coelioscopie.

Les opacifications digestives par produit hydrosoluble recherchent un obstacle

ou une fistule.

L'échoendoscopie et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopie

(CPRE) méritent d'être signalées mais n'ont pas encore leur place dans les pays en voie

de développement.

IV - CLASSIFICATION DES URGENCES CHIRURGICALES SELON LA

PRIORITE DE PRISE EN CHARGE

En fonction du temps, on peut distinguer 3 types d'urgence : (9)

IV-1 L'extrême urgence

Les minutes comptent :

La vie du malade est très en danger.

Il s'agit essentiellement des hémorragies massives.

L'intervention demeure l'élément le plus important de la ressuscitation.

IV-2 La première urgence

Les heures comptent :

Une mise en condition opératoire est indispensable et doit être brève.

Un retard abusif risquerait d'entraîner une mort certaine du malade.

Il s'agit essentiellement des péritonites et des occlusions.

IV-3 L'urgence potentielle

On peut attendre 24 heures à quelques jours :

On peut faire quelques investigations pour le diagnostic étiologique ou pour évaluer

la gravité de la maladie.

Sans traitement radical, ces urgences risqueraient d'évoluer vers un état critique

engageant ultérieurement le pronostic vital du malade.

IV-4 Types d'urgence en chirurgie digestive (6)

IV-4-1 Abdomen aigu non traumatique

Affections oesophagiennes

La dissection oesophagienne intramurale spontanée avec rupture.

Les tumeurs bénigne et maligne de l'œsophage peuvent constituer une cause

d'urgence chirurgicale lorsqu'elles se compliquent de troubles mécaniques (douleur,

dyspnée).

Affections gastro-duodénales

Les ulcères gastro-duodénaux perforés ou hémorragiques.

Les volvulus gastriques.

Les diverticules duodénaux deviennent des urgences lorsqu'ils se compliquent

par de phénomène de perforation, de fistulisation, d'occlusion, d'hémorragie digestive

ou d'une inflammation aiguë.

Les tumeurs gastro-duodénales (lymphome, adénocarcinome, tumeur bénigne) peuvent constituer une cause d'urgence chirurgicale lorsqu'elles se compliquent d'occlusion, de perforation ou d'hémorragie.

Affections appendiculairesL'appendicite aiguë constituant un tableau clinique de syndrome

douloureux aigu associé à des vomissements et un trouble du transit.

L'abcès appendiculaire.

La péritonite appendiculaire.

Affections intestinales du grêle

Elles se manifestent en général par une complication :

Obstruction plus ou moins complète

Perforation

Invagination

Occlusion

Une laparotomie en urgence est imposée devant un tableau de douleur abdominale aiguë, vomissement précoce et abondant, collapsus circulatoire et arrêt des matières et des gaz.

Affections intestinales du côlon

Une perforation colique.

Une occlusion colique par obstruction (tumorale, sigmoïdite, fécalome).

Les colites imposent une laparotomie en urgence lorsqu'elles se compliquent

d'une perforation, d'abcédation ou d'une lésion ischémique aiguë.

Les diverticulites coliques perforées.

Le volvulus du côlon.

L'hernie diaphragmatique : en cas de strangulation colique avec risque de

nécrose.

Lésions mésentériques

Mésentère commun et anomalies de rotation : en cas de volvulus aigu total du

grêle l'intervention s'impose.

Une tumeur du mésentère peut être un motif de laparotomie en urgence

lorsqu'elle est révélée par un syndrome abdominal aigu occlusif (invagination).

Les pseudotumeurs kystiques sont les lymphangiomes kystiques et des lésions

rares. Le lymphangiome kystique pouvant se révéler par des douleurs abominables et

des complications (occlusion, hémorragie, infection).

Lésions péritonéales

Une péritonite aiguë généralisée.

La tuberculose péritonéale pouvant se révéler par une occlusion.

Une tumeur péritonéale compliquée de perforation ou d'occlusion.

Les pseudotumeurs et corps étrangers sont en général de découvertes opératoires

lors d'une laparotomie pour occlusion.

La maladie adhérentielle : brides spontanées et post-opératoires, les hernies

internes.

Les hernies internes acquises par un acte chirurgical sont de grandes causes

d'occlusion post-opératoire tardive.

Lésions épiploïques

La hernie épiploïque : cette épiplocèle peut s'étrangler surtout au niveau

ombilical ou épigastrique. Elle peut évoluer vers la nécrose qui impose la laparotomie.

Un infarctus épiploïque spontané.

La torsion favorisée par une fixation épiploïque souvent incomplète.

Les tumeurs épiploïques se révèlent en général au stade de complications

(hémorragie, rupture, torsion) et deviennent un motif d'intervention chirurgicale en

urgence.

Diverticule de Meckel

La laparotomie est indiquée lorsqu'il y a une complication : hémorragie,

perforation, occlusion par volvulus, infection.

Affections vasculairesL'anévrisme des artères digestives

La rupture dans le péritoine ou dans un viscère creux avec hémorragie digestive,

la thrombose et l'embolie, sont souvent révélatrices. Le contexte clinique est le plus

souvent celui d'un hémopéritoine massif imposant l'intervention en extrême urgence.

L'ischémie intestinale et hématome intramural

La thrombose ou l'embolie de l'artère mésentérique supérieure et de ses branches

se traduisent par un tableau aigu d'infarctus entéro-mésentérique conduisant à

l'intervention chirurgicale précoce de désobstruction.

Lésions pariétales

La hernie étranglée.

L'éventration diaphragmatique est rare mais pouvant donner un tableau

d'occlusion colique très atypique.

S. IV-4-2 Traumatisme de l'abdomen (10)C'est un traumatisme intéressant la région comprise entre le diaphragme en haut

et le plancher pelvien en bas, quel que soit le point d'impact.

Celui-ci peut être direct (par traumatisme pénétrant) ou indirect (par choc ou

onde de choc).

Traumatisme fermé de l'abdomenLors des contusions abdominales, un geste chirurgical urgent n'est

systématiquement réalisé que face à un tableau de gravité :

Un état de choc d'emblée

Un hémopéritoine massif

Un hématome rétropéritonéal

Une péritonite généralisée

Tous ceux-ci expliquent l'existence des lésions vasculaires et/ou de la rate, du

foie, des viscères creux.

A.B. Traumatisme abdominal pénétrant

C'est une plaie de la paroi abdominale associée à une effraction du péritoine

pariétal. Ce traumatisme peut être associé à des lésions viscérales intra-abdominales

(plaie perforante) ou à une simple atteinte de la paroi de l'abdomen à distance du point

d'entrée.

L'indication opératoire d'urgence est formelle devant toutes plaies de l'abdomen

car elles peuvent être dangereuses par l'importance de l'hémorragie, par l'existence

d'une éviscération (épiploon, intestin grêle…), par rupture de viscère plein (foie, rate),

par lésion de viscère creux.

On peut avoir :

Une plaie thoracoabdominale : c'est une plaie intéressant de manière concomitante

le thorax et l'abdomen.

Une plaie pelviabdominale : il s'agit de lésions dont le point d'impact initial se situe

le plus souvent dans le pelvis.

Une plaie lomboabdominale : c'est une lésion à point d'impact postérieur, atteignant

l'abdomen après traversée de l'espace rétropéritonéal.

I - MATERIEL ET METHODES

I-1 La période d'étude

Il s'agit d'une étude prospective étalée sur deux mois consécutifs (avril – mai

2004) réalisée au Centre Hospitalier Universitaire d'Antananarivo - Hôpital Joseph

Ravoahangy Andrianavalona.

Pendant cette période, 5929 patients sont venus consulter aux services des

accueils des urgences de l'Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona. Parmi ceux-ci,

246 sont hospitalisés pour une pathologie digestive dont 136 opérés pour une urgence

en chirurgie digestive. Ils constituent l'échantillon qui fera l'objet de la présente étude.

Ces malades sont ensuite suivis en post-opératoire jusqu'à leurs sorties de l'hôpital.

I-2 La population d'étude

I-2-1 Critères d'inclusion

Les patients sont inclus selon les critères suivants :

Âgés de plus de 15 ans.

Entrant pour une urgence digestive avec les traumatismes abdominaux digestifs.

Opérés dans les 24 heures suivant son admission dans le bloc des urgences.

Dossiers complets.

I-2-2 Critères d'exclusion

Nous avons exclu de l’étude les syndromes douloureux de l'abdomen de

traitement médical spécifique ainsi que les douleurs abdominales qui ne sont pas

d'origine digestive.

I-3 Lieu de l’étude

Le service des urgences du Centre Hospitalier Universitaire d'Antananarivo -

Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona se répartit comme suit :

une salle d'accueil faisant office de triage,

une salle de soins de première urgence (pansement, sutures, examens préalables),

une salle de déchoquage,

une salle de réduction orthopédique,

deux blocs opératoires,

un service de réanimation des urgences pour les pré-opérés et les post-opérés (14

lits).

I-4 Les supports

Le relevé des données s'effectue par un examen au lit du malade et à partir des

registres d’hospitalisation. Cinquante paramètres sont étudiés pour ce travail. Une fiche

d'enquête est remplie dès l'examen du patient. Elle est ensuite complétée pour les

examens complémentaires demandés en urgence dès l'obtention de leurs résultats.

Les renseignements recueillis de manière standardisée se composent de trois volets : un

volet pour la salle d'urgence (accueil et réanimation), un pour le bloc opératoire et un

autre pour les services post-opératoires.

I-5 Paramètres à évaluer

Etat civil (sexe, âge, profession, situation familiale, lieu d'habitation)

Antécédents (médical et chirurgical, consultation antérieure effectuée durant les

deux dernières semaines avant l'admission, type de consultation, nombre de

consultation, bilan effectué à l'issu de cette consultation, traitement reçu

préalablement, pathologie intercurrente)

Mode d'amission au service des urgences (type de transfert, durée, jour, mois)

Signes cliniques (signes généraux et signes fonctionnels, signes physiques,

topographie initiale de la douleur)

Bilan paraclinique (biologie, imagerie médicale)

Intervention chirurgicale (date, étiologie retenue)

Pronostic et prise en charge post-opératoire (issue, traitements, séjour post-

opératoire)

I-6 Analyse statistique

T. I-6-1 Méthode d’analyse des paramètres

Statistique descriptive : distribution et fréquence.

Statistique analytique : analyse des causes, des déterminants.

U. I-6-2 Informatique et logiciel

Les données ont été saisies sur les logiciels Winword 2000 et Excel 2000 sous Windows

98 et analysées par le logiciel Epi Info version 6.04 dfr-avril 2001.

II - RÉsultatsII-1 Etat Civil

V. II-1-1 SexeLes urgences chirurgicales d'origine digestive concernent 136

patients. Les femmes représentent 64 % des opérés (87 patientes) contre 36 % d'hommes (49 patients).

W.X.Y.Z.AA.

BB.Figure 9 : Répartition des urgences en chirurgie digestive selon le sexe.

CC.DD.II-1-2 Âge

Dans notre étude qui a duré deux mois : 21 patients sont âgés de 15 à 20 ans, 87

entre 21 et 40 ans, 23 entre 41 et 60 ans et les cinq derniers ont plus de 60 ans.

Figure 10 : Répartition des opérés selon la tranche d'âge.

36%

64%masculinféminin

15,4

64

16,9

3,7

0

10

20

30

40

50

60

70

pour

cent

age

des

patie

nts

15-20 21-40 41-60 >61

tranche d'âge

II-1-3 Profession

Tableau 2 : Répartition des malades selon la profession.

PROFESSION FREQUENCE POURCENTAGE

Secteur primaire (agriculteur, éleveur) 17 12,5 %

Secteur secondaire ( artisan, salarié industriel) 27 19,9 %

Secteur tertiaire (commerce, administration) 30 22,1 %

Elèves et étudiants 25 18,4 %

Autres (ménagère, chômeur) 29 21,3 %

Profession non spécifiée 8 5,9 %

TOTAL 136 100 %

EE.FF.II-1-4 Situation matrimoniale

0 0

44,1

53,7

2,20

10

20

30

40

50

60

pour

cent

age

des

opér

és

union libre divorcé célibataire marié(e) veuf(ve)

Figure 11 : Situation matrimoniale des malades.

II-1-5 Répartition géographique des malades

91 de nos patients (66,9 %) habitent dans la ville tandis que les 45 autres

viennent de la campagne (33,1 %). La campagne est définie par une distance supérieure

à un rayon de 30 km de la capitale.

II-2 Antécédents médicaux

II-2-1 Pathologie antérieure sur le tube digestif

41 patients sur les 136 ont déjà eu un antécédent de pathologie digestive

(gastrite, ulcère, colopathie fonctionnelle, hémorroïdes). 26 d'entre eux sont traités sous

prescription médicale stricte et les 15 autres ont fait une automédication abusive.

II-2-2 Consultation antérieure

Le nombre des patients ayant fait des consultations (67 cas) durant les deux

dernières semaines précédant leurs admissions au service des urgences est sensiblement

égal aux nombres des patients n'ayant pas fait de consultation préalable (69 cas).

Le nombre de consultations varie de une à six fois.

18 de ces patients ont fait des consultations dans des centres de soins publiques.

48 de ces patients ont fait des consultations dans des centres de soins privés.

Seul un patient a consulté un tradipraticien dans notre étude.

6

35

12

biologie

radiographie

échographie

scanner

radiographie-échographie

Figure 12 : Examens paracliniques effectués avant l'admission à l'hôpital.

11,8 % ont eu des antibiotiques et 15,4 % ont reçu d'autres médicaments

(antispasmodiques, anti-inflammatoires).

15 patients (11 %) ont eu des pathologies intercurrentes (autre que sur le tube

digestif) lors de cette étude.

II-3 Antécédents chirurgicaux

Tableau 3 : Répartition des malades selon les antécédents chirurgicaux.

PATIENTS FREQUENCE POURCENTAGEAvec antécédent chirurgical 18 13,2 %Sans antécédent chirurgical 118 86,8 %TOTAL 136 100 %

Tableau 4 : Répartition des interventions chirurgicales antérieures.

INTERVENTION

CHIRURGICALEFREQUENCE POURCENTAGE

Tube digestif 9 6,6 %Autres 9 6,6 %TOTAL 18 13,2 %

II-4 Mode d'admission au service des urgences

Il a duré plus de six heures pour la majorité des patients 112 cas soit 82,4 % de

la population étudiée.

Seul 35 patients ont bénéficié d'une liaison médicale lors des transferts (25,7 %)

tandis que les autres restants sont venus de leurs propres initiatives au service ou

amenés soit par la famille, soit par un tiers.

Durant cette étude on a constaté que les malades entrent pour une hospitalisation

surtout le vendredi (22,1 %) ainsi que le mardi (19,9 %). Durant les deux mois d'étude,

le nombre des entrants opérés du tube digestif admis aux urgences est égal (68 pour le

mois d'avril et 68 pour le mois de mai).

Le nombre des entrants aux urgences atteint son maximum dans la 1ère et la 4ème

semaine les deux mois confondus.

II-5 Examen clinique

II-5-1 Signes généraux

Tableau 5 : Fréquence de la fièvre chez les patients.

I - FIEVRE FREQUENCE POURCENTAGEoui 42 30,9 %non 94 69,1 %

II - TOTAL 136 100 %

14 % (19 cas) de nos patients sont arrivés aux urgences en état de choc.

II-5-2 Signes fonctionnels et signes physiques

Tableau 6 : La douleur abdominale : délai entre le début et l'admission aux

urgences.

NOMBRE DE JOURS FREQUENCE POURCENTAGE< 3 jours 82 60,30 %4-7 jours 38 27,90 %> 8 jours 16 11,80 %

TOTAL 136 100 %

101 (74,3 %) de ces douleurs sont apparues brutalement contre 35 d'apparition

progressive.

La moitié de ces patients ont eu des vomissements soit 69 patients (50,7 %).

28 ont fait un arrêt des matières (20,6 %) et 35 un arrêt des gaz (25,7 %).

72,1 % (98 cas) ont fait une défense abdominale lors de la palpation. 6,6 % ont fait une

contracture (9 cas). 28 patients ont un météorisme abdominal à la percussion.

106 patients (77,9 %) n'ont pas été touchés (examen du toucher pelvien).

Tableau 7 : Topographie initiale de la douleur abdominale.

TOPOGRAPHIE FREQUENCE POURCENTAGEhypochondre gauche 2 1,5 %hypochondre droit 5 3,7 %fosse iliaque gauche 3 2,2 %fosse iliaque droite 55 40,4 %épigastre 24 17,6 %périombilical 24 17,6 %flanc gauche 3 2,2 %flanc droit 3 2,2 %inguinal gauche 2 1,5 %inguinal droit 2 1,5 %hypogastre 13 9,6 %TOTAL 136 100 %

II-5-3 Examens paracliniques

Seuls 9,6 % ont fait l'objet d'un hémogramme en urgence. 57 patients ont pu

bénéficier de la radiographie de l'abdomen sans préparation en urgence : 44 de ces

derniers ont montré un cliché anormal avec des fois des images pathognomoniques.

Un seul cliché de radiographie cœur-poumons a été demandé en urgence en

guise de confirmation diagnostique. Dix échographies abdomino-pelviennes sont

effectuées dont sept se sont avérées anormales.

Le scanner n'a pas du tout été demandé en guise d'apport à une confirmation

diagnostique. Il s’avère être absent sur le lieu de l’étude.

II-6 Interventions chirurgicales

Les nombres d'interventions sont plus élevés le vendredi (20,6 %) et le mardi

(17,6 %) ce qui concorde avec l'effectif élevé des entrants aux urgences à ces jours.

Le nombre des malades opérés est similaire au mois d'avril et au mois de mai.

II-7 Prises en charge post-opératoires

Tous les patients opérés ont reçu de l'antibiotique en mono, bi ou trithérapie

(bêtalactamine et/ou aminoside et/ou imidazolé). 42,6 % (58 cas) ont reçu des anti-

inflammatoires. 61,8 % (84 cas) ont reçu un antalgique-antipyrétique.

Sur les 136 patients, quatre (2,9 %) sont décédés après l'intervention (d'une

durée de moins de 6 heures après l'intervention). Les 132 restants sont traités et sont

sortis de l'hôpital. Les étiologies des décès se distribuent comme suit : un pour une

péritonite, un pour une appendicite compliquée, un pour une occlusion du grêle et un

pour une occlusion du côlon.

Tableau 8 : La durée du séjour post-opératoire.

NOMBRE DE JOURS FREQUENCE POURCENTAGE < 5 jours 84 61,8 % 6 - 10 jours 35 25,7 % 11 - 15 jours 12 8,8 % > 16 jours 5 3,7 % TOTAL 136 100 %

II-8 Etiologies per-opératoires

56%

15%

19%

4%4%2%

appendicite

péritonite

occlusionintestinaletraumatismeabdominalhernieétrangléepathologieassociée

Figure 13 : Répartition des urgences en chirurgie digestive.

III – APPENDICITE AIGUE

Les urgences en chirurgie digestive concernent 136 patients opérés au bloc

opératoire du service des urgences de l’Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona

durant les deux mois de l'étude. L’appendicite aiguë représente 55,9 % (76 cas) du total

de ces urgences digestives représentant ainsi la première pathologie en urgence

digestive.

III – 1 Âge et sexe

82,9 % des 76 patients sont de sexe féminin contre seulement 17,1 % de sexe

masculin. On note aussi une prédilection de l’affection pour la tranche d’âge de 21 à 40

ans qui représente 67,1 % des appendicectomisés (51 cas).

69,7 % de ces patients (53 cas) habitent en ville.

Figure 14 : Répartition des appendicectomisés selon l'âge.

19,7

67,1

13,2

0

10

20

30

40

50

60

70

pour

cent

age

des

patie

nts

appe

ndic

ecto

mis

és

15 - 20 21 - 40 41 - 60

tranche d'âge

B. III-2 Antécédents médicaux et chirurgicaux

Dans les antécédents, on relève 48,7 % (37 cas) de consultation antérieure durant

les deux dernières semaines avant l'admission aux urgences. Le nombre de consultations

effectué varie entre un à trois fois pour ces patients.

Il faut noter que 38,2 % de ces patients ont fait leur première consultation dans

les structures sanitaires privées (cliniques, cabinets), soit 29 patients.

publique78%

privée22%

publiqueprivée

Figure 15 : Pourcentage des consultations dans les deux semaines avant l'admission aux

urgences.

III-3 Le délai diagnostique

Le délai entre le début de la symptomatologie et l’admission aux urgences de

l’hôpital est en moyenne de quatre jours, avec des extrêmes allant de deux heures à deux

mois et demi.

L'admission à l’hôpital est supérieure à six heures pour 80,3 % des patients. Une

admission est définie par une hospitalisation immédiate du patient au service des

urgences.

Seulement 21 malades, soit 27,6 % des appendicectomisés, s’étaient présentés à

l’accueil des urgences orientés par une équipe médicale (transférés par ambulance ou

porteur d'une lettre de liaison médicale). Les 72,4 % restant y viennent directement sans

assistance médicale.

III-4 Symptomatologie

Le début a été marqué par une douleur de la fosse iliaque droite dans 67,1 %

(soit 51 malades) et une douleur épigastrique dans 10,5 % (soit huit malades).

Tableau 9 : Topographie initiale de la douleur abdominale lors d'une

appendicite aiguë.

TOPOGRAPHIE INITIALE DE

LA DOULEURFREQUENCE POURCENTAGE

hypochondre gauche 0 0 %

hypochondre droit 5 6,6 %

fosse iliaque gauche 0 0 %

fosse iliaque droite 51 67,1 %

épigastre 8 10,5 %

périombilical 5 6,6 %

flanc gauche 0 0 %

flanc droit 2 2,6 %

inguinal gauche 1 1,3 %

inguinal droit 0 0 %

hypogastre 4 5,3 %

TOTAL 76 100 %

Le tableau clinique à l’admission associe deux ou plusieurs signes:

douleurs et vomissements dans 44,7 % des cas,

douleur et fièvre chez 23 malades (30,3 % des cas),

douleur avec une défense chez 51 malades (67,1 % des cas) et enfin on a noté un

état de choc associé au syndrome appendiculaire lors de cette étude.

Chez les 72,4 % de ces patients (55 cas) le toucher pelvien n'a pas du tout été exécuté.

III-5 Bilan paraclinique

Les examens biologiques se sont limités à la numération formule sanguine. Chez

plus de la moitié des malades 92,1 % elle n'a pas été demandée.

La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) a été demandée pour 15

malades. Elle s’est révélée normale dans dix cas et a mis en évidence des images

pathologiques sous-jacentes dans cinq cas (stercolithe calcifié, niveaux hydroaériques).

III-6 Terrains

Nous avons observé quatre cas d’appendicites aiguës sur terrains non habituels

(à savoir des femmes enceintes). Au total, on note :

un tableau franc d’appendicite aiguë chez 73 malades ,

un syndrome appendiculaire avec une occlusion du grêle chez trois patients,

un abcès appendiculaire chez deux des malades,

un cas de perforation appendiculaire.

III-7 Traitements

Une intervention chirurgicale urgente a été la sanction thérapeutique dans tous

les cas.

La préparation pré-opératoire a toujours été mise en route par l’équipe de

réanimation du service des urgences. Elle consiste en la pose d’une voie veineuse

périphérique, quel que soit l’état général du patient, et en l’administration de soluté de

perfusion additionnée d’antibiotiques.

Indépendamment du traitement reçu avant leur admission au service des

urgences, une antibiothérapie est instituée systématiquement en per-opératoire et est

continuée dans le service des post-opérés ou dans le service de la réanimation pendant

cinq à sept jours. Il s’agit d’une monothérapie (bêtalactamine) en cas d’appendicite

simple ou d’une association bêtalactamine – aminoside - imidazolé en cas de

contamination de la cavité abdominale dans les complications.

III-8 Les suites opératoires

Selon leur état à la sortie du bloc opératoire, tous les malades sont dirigés, soit

au service de chirurgie viscérale soit en réanimation intensive.

Les suites ont été simples dans 75 cas, soit 98,7 % du total. Il faut déplorer un

cas de décès parmi ces appendicectomisés chez un patient ayant une appendicite aiguë

associée à une péritonite. Le décès est survenu à la 4ème heure après l'intervention.

La durée moyenne d’hospitalisation chez les 92,1 % des patients a été inférieure à cinq

jours, soit 70 cas. Pour les cinq derniers elle varie de six à dix jours.

IV - OCCLUSION INTESTINALE AIGUE DU GRELE

IV -1 Âge et sexe

Sur les 136 patients, 26 ont été opérés pour une occlusion du grêle.

On a encore noté dans cette pathologie une prédominance féminine : 16 femmes (62 %

des patientes ayant une occlusion intestinale aiguë du grêle) contre dix hommes.

62%

38%

femmehomme

Figure 16 : Répartition des occlusions intestinales aiguës du grêle selon le sexe.

La figure suivante résume la répartition de l'occlusion du grêle par tranche d'âge.

11,515,4

69,2

3,8

0

10

20

30

40

50

60

70

pourcentage des patients

15-20 21-40 41-60 >61âge des patients

Figure 17 : Fréquence de l'occlusion aiguë du grêle selon l'âge

Dix patients sur 26 ont déjà été traités pour une pathologie du tube digestif. 15

ont par contre fait une consultation durant les deux dernières semaines dont six dans des

centres de soins publics, huit dans des centres privés et un chez un tradipraticien.

12 patients ont déjà subi une intervention chirurgicale dont les six se sont déroulées sur

le tube digestif.

IV-2 Le délai diagnostique

20 patients sur 26 sont admis au service des urgences pour une durée supérieure

à six heures après le début de la symptomatologie. Dix patients ayant eu une occlusion

du grêle ont été référés et transférés aux urgences de l'Hôpital Joseph Ravoahangy

Andrianavalona par une équipe médicale.

Le délai moyen entre le début de la symptomatologie et l’admission aux

urgences est de huit jours. Quatre malades (15,5 %) ont été admis plus de dix jours

après le début de la symptomatologie.

Tableau 10 : Durée séparant le début de la douleur et l'admission aux urgences.

DELAI ENTRE LE DEBUT DE LA

DOULEUR ET L'ADMISSION (JOUR)NOMBRE POURCENTAGE

0 - 5 19 73,3 %6 - 10 4 15,3 %> 10 3 11,4 %TOTAL 26 100 %

GG.HH. IV-3 Clinique

Dix malades sont admis aux urgences dans un état de choc. Cet état est associé à

de la fièvre chez huit malades.

L’occlusion intestinale aiguë est un syndrome de description complexe dont il

est impossible de tracer un tableau schématique exact compte tenu des aspects

multiples. On a longtemps décrit ce qu’on appelle le “carré traditionnel” : les douleurs

abdominales, les vomissements, l’arrêt des matières et des gaz et le météorisme

abdominal.

Tableau 11 : Les signes cliniques dans les occlusions aiguës du grêle.

SIGNES CLINIQUES FREQUENCE POURCENTAGE douleur abdominale 26 100 %vomissement 19 73,1 %arrêt des matières 17 65,4 %arrêt des gaz 19 73,1 %météorisme abdominal 17 65,4 %

Le tableau 11 résume l'existence de la tétrade symptomatique chez les 26

malades. La douleur abdominale est le signe constant retrouvé chez tous les patients ;

c’est le symptôme auquel le malade attache la plus grande importance.

Les vomissements sont fréquents et retrouvés chez 19 malades, abondants,

alimentaires puis bilieux, rarement de simples nausées ont été découvertes.

L’arrêt des matières est retrouvé dans 65,4 % des cas et celui des gaz dans 73,1

%. Le météorisme abdominal est présent chez 17 malades (65,4 %).

II. IV-4 Examens paracliniquesLa radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) est l’examen essentiel et

disponible en urgence. Aussi la radiographie de l'abdomen sans préparation a été

pratiquée chez 92,3 % des malades (24 cas) . Il a permis dans tous les cas de confirmer

le diagnostic suspecté lors de l'examen clinique.

La numération formule sanguine : deux patients seulement ont bénéficié d'une

numération formule sanguine faite en urgence.

Tableau 12 : Mécanisme, étiologie et fréquence des occlusions aiguës du grêle.

TYPE MECANISME ETIOLOGIEA. NO

MBRE

POURCENTAGE

Occlusions

mécaniques

strangulation

volvulus 9 34,61 %

brides et adhérences 12 46,15 %

invagination intestinale 2 7,69 %

obstructionatrésie du grêle 1 3,84 %

paquet d'ascaris 2 7,69 %

I - T

O

T

A

L

26 100 %

IV-5 Evolution

Le but du traitement chirurgical quelle que soit l’étiologie est de lever l’obstacle

ou de dériver simplement le cours des matières par une stomie ou une dérivation

interne.

De nos 26 patients traités chirurgicalement, il faut noter un cas de décès survenu

deux heures après l’intervention. Les 25 patients restants sont transférés en service de

réanimation chirurgicale d'abord puis transférés par la suite en service de chirurgie

viscérale. 15 malades ont eu une suite simple. Dix des opérés de l'intestin grêle ont eu

une suppuration pariétale.

Tableau 13 : Séjour post-opératoire.

NOMBRE DE JOURS NOMBRE DE PATIENTS POURCENTAGE 0 - 5 4 15,4 %6 - 10 15 57,7 %11 - 15 5 19,2 %> 16 2 7,7 %

TOTAL 26 100 %

V - OCCLUSION INTESTINALE AIGUE DU COLON

Sur les 136 opérés en urgence chirurgicale digestive, l'occlusion du côlon

représente 3 % de la totale, soit quatre cas. Les quatre cas d'occlusions du côlon se

répartissent en trois femmes pour un homme. L'âge moyen est de 30 ans avec des

extrêmes de 19 et 87 ans.

Dans les antécédents, on relève un cas d'intervention chirurgicale abdominale

antérieure et deux cas de pathologies antérieures sur la sphère digestive.

Trois consultations durant les deux dernières semaines sont enregistrées dont les

deux se sont déroulées dans des centres de soins publics et un dans le privé.

Le délai entre le début de la symptomatologie douloureuse et l'admission au

service des urgences est de 15 jours pour les deux cas et pour l'autre moitié elle a été

inférieure à deux jours.

A part la douleur, la symptomatologie fonctionnelle est dominée par les

vomissements (100 % des cas). La notion d'arrêt des matières et des gaz est notée dans

50 % des cas. L'examen physique montre un météorisme abdominal (75 %) accompagné

d'une contracture abdominale généralisée.

La radiographie de l'abdomen sans préparation est réalisée chez deux patients et

confirmant dans les deux cas le siège de l'occlusion.

L'intervention chirurgicale est menée par voie médiane à cheval sur l'ombilic et

agrandie à la demande. Le volvulus du côlon représente 100 % de l'étiologie de ces

occlusions du côlon.

Dans cette série un décès est à déplorer chez le plus âgé (87 ans) survenu six

heures après l'intervention. Les suites opératoires ont été simples pour les trois derniers

avec un séjour post-opératoire d'une durée moyenne de dix jours.

VI - PERITONITE

VI-1 Âge et sexe

La péritonite a été recensée chez 28 patients. La tranche d'âge moyenne est de 21

- 40 ans (64,3 %) avec des extrêmes de 15 à 87 ans. L’échantillon comprend 18

hommes contre 10 femmes soit un sex-ratio de 2/1.

7,121,4

64,3

7,1

010203040506070 pourcentage des patients

15 - 20 21 - 40 41 - 60 > 61tranche d'âge (an)

Figure 18 : Fréquence des péritonites aiguës selon l'âge des patients.

VI- 2. Délai diagnostique

15 patients ont effectué des consultations durant les deux dernières semaines

avant leurs admissions au service des urgences. 11 des malades ont fait une consultation

dans un centre médical privé de la ville. Trois autres ont fait des consultations dans des

centres de santé publique (10,7 %) et un patient a consulté un mpanotra gasy.

6

15

41221

12

0246810121416

1 2 3 4

nombre de patients

nombre deconsultation dansles 2 dernièressemaines avantl'admission

Figure 19 : Nombre de consultation effectuée par patient dans les deux dernières

semaines précédant l'admission.

Quatre patients ont déjà subi une intervention chirurgicale antérieure dont deux

sur le tube digestif et deux autres sur la sphère génito-abdominale.

Seulement 10,7 % des malades avaient été admis aux urgences avant la 6ème

heure après le début symptomatologie, soit trois cas. Le transfert assuré par une équipe

médicale est relevé dans 17,9 % des cas (cinq patients). On note que 32,1 % des patients

sont arrivés aux urgences dans un état de choc.

Les signes digestifs étaient marqués par un syndrome douloureux abdominal quasiconstant.

Tableau 14 : Durée séparant le début de la douleur et l'admission aux urgences.

DEBUT DE LA DOULEUR - ADMISSION

URGENCES (JOURS)

A. NOMBRE

POURCENTAGE

< 1 3 10,7 %1 5 17,9 %2 6 21,4 %3 3 10,7 %

4 4 14,3 %5 1 3,6 %7 4 14,3 %11 1 3,6 %60 1 3,6 %

TOTAL 28 100 %

Les touchers pelviens sont faits dans deux cas seulement.

Tableau 15 : Topographie initiale de la douleur abdominale lors d'une péritonite.

TOPOGRAPHIE INITIALE DE LA

DOULEURFREQUENCE POURCENTAGE

hypochondre gauche 1 3,6 %hypochondre droit 0 0 %fosse iliaque gauche 1 3,6 %fosse iliaque droite 2 7,1 %épigastre 9 32,1 %périombilical 11 39,3 %flanc gauche 0 0 %flanc droit 1 3,6 %inguinal gauche 0 0 %inguinal droit 0 0 %hypogastre 3 10,7 %TOTAL 28 100 %

VI-3.Bilan paraclinique

La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) a été réalisée chez 22

patients (78,6 %). Tous les clichés ont montré une anomalie dont 17 images de croissant

gazeux interhépato-diaphragmatique, signant un pneumopéritoine. Dans les autres

images on a des niveaux hydroaériques ou des grisailles diffuses de tout l'abdomen.

Aucun patient n'a bénéficié d'une échographie abdominale en urgence.

Par contre la numération formule sanguine est effectuée pour 20 patients.

Tableau 16 : Les mécanismes et les causes de la péritonite.

TYPE MECANISME ETIOLOGIENOMBRE DE

PATIENTS

secondaires

perforationulcère 12iléale 3appendiculaire 2

diffusiontuberculeuse 1appendiculaire 2

traumatisme par arme blanche 1secondaires associée à une occlusion 7TOTAL 28

VI-4 Evolution

Indépendamment de toute étiologie, l’évolution a été simple chez six malades

soit 21,42 % de l’échantillon. Chez les 77 % les complications post-opératoires

rencontrées sont surtout la suppuration pariétale et le retard de la reprise du transit. Un

malade est décédé au cours de cette étude en post-opératoire pour une complication

respiratoire.

Tableau 17 : La durée du séjour post-opératoire.

SEJOUR POST-

OPERATOIREFREQUENCE POURCENTAGE

0 - 5 2 7,1 %6 - 10 16 57,1 %11 - 15 8 28,6 %> 16 2 7,1 %TOTAL 28 100 %

VII - LES TRAUMATISMES ABDOMINAUX

Les plaies abdominales avec atteinte de la sphère digestive en pratique civile

représentent dans cette série 1,5 % des urgences chirurgicales digestives. Tandis que la

contusion abdominale en représente les 2,2 %.

Cinq patients sont admis pour un traumatisme de l’abdomen et tous sont de sexe

masculin. L'âge moyen est de 30 ans.

Tableau 18 : Circonstance de survenue des traumatismes abdominaux.

CIRCONSTANCES DE

SURVENUE

CONTUSION

ABDOMINALE

PLAIE PENETRANTE

DE L'ABDOMEN

accident de la voie publique 1 0

accident à responsabilité

civile1 1

suicide 0 1

autres (accident de travail,

sport)1 0

Tableau 19 : Agent de l'agression dans les traumatismes abdominaux.

II - AGENT CAUSALCONTUSION

ABDOMINALE

PLAIE PENETRANTE

DE L'ABDOMEN

arme blanche (couteau,

massue)1 1

arme à feu 0 1

corne de zébu 1 0

ballon de rugby 1 0

Le type principal de traumatisme est une contusion abdominale dans trois

cas. Les deux derniers cas sont des plaies abdominales par arme blanche et par arme à

feu. On note un cas d'accident de travail chez un bouvier encorné par un zébu avec un

hématome rétropéritonéal.

L'agent causal des plaies abdominales par leur fréquence se répartit comme suit :

Un cas illustré par une tentative d'autolyse par couteau avec des atteintes multiples

du tractus digestif.

Un autre cas provoqué par une arme à feu avec atteinte du foie.

Aucun décès n'est à déplorer après une intervention systématique par laparotomie.

Les suites opératoires ne sont pas grevées de complications avec un séjour post-

opératoire en moyenne de 14 jours.

VIII – HERNIE ETRANGLÉE

Des 136 patients opérés en urgence d'une pathologie concernant le tube digestif,

on a recensé 6 hernies étranglées (4,4 % de la population d'étude).

Figure 20 : Répartition de la hernie étranglée par rapport aux autres urgences en

chirurgie digestive

Parmi ces opérés l'âge moyen est de 31 ans. La prédominance masculine est nette avec

cinq hommes (soit 83,3 %) pour une femme.

4%

96%

hernie

autresurgencesdigestives

Figure 21 : Répartition de la hernie étranglée selon le sexe.

Un de ces patients a déjà subi une intervention chirurgicale antérieure.

La durée entre le début de la symptomatologie et l'admission au service des

urgences varie en moyenne de quatre jours avec un extrême de trois mois.

La topographie initiale de la douleur se situe surtout dans la région inguinale et

plus précisément dans la partie droite dans les 83 % des cas.

Aucun décès n'est à déplorer. Les suites opératoires sont simples avec un séjour

post-opératoire en moyenne de quatre jours.

83,3

16,7

0102030405060708090

pour

cent

age

des

patie

nts

masculin féminin

sexe des patients

III - I - COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

Les douleurs abdominales aiguës de l'adulte représentent le motif les plus

fréquents de consultation dans un service hospitalier d'urgence. La prise en charge de

ces douleurs diffère selon leurs étiologies et nécessite ainsi un geste médical ou une

intervention chirurgicale.

Dans cette partie de notre travail, nous allons voir d'abord les données globales

sur les urgences en chirurgie digestive. Ensuite on va commenter une par une les

différentes pathologies rencontrées selon leurs spécificités.

IV - I-1 Urgence en chirurgie digestiveD'avril en mai 2004, 246 patients sont admis au sein du service des urgences du Centre Hospitalier Universitaire d'Antananarivo pour une pathologie de l'appareil digestif. 136 de ces patients nécessitent une intervention chirurgicale digestive en urgence et ont fait l'objet de notre étude prospective épidémiologique.

En effet, les urgences digestives constituent une part importante des activités du service des urgences. Dans cette étude, elles représentent 15,86 % de l'activité globale du service des urgences du Centre Hospitalier Universitaire d'Antananarivo. Dans les années 1990, à Ouagadougou dans le centre hospitalier national, la chirurgie viscérale tient la deuxième place des urgences, après la traumatologie (68,6 %), avec 44,2 % de chirurgie digestive (11) (12). Au Niger, cette entité constitue 10 - 15 % de l'activité de tout l'hôpital de Niamey (médecine incluse) (13). Ces constatations africaines corroborent également avec la nôtre.

La revue de la littérature, reprenant les articles qui proposent une

estimation des pathologies digestives opérées en urgence, met en évidence

d'importantes différences d'un continent à l'autre : de 71,3 % à 15 % (14). En

effet, une étude menée en France stipule que parmi les patients hospitalisés en

urgence pour un syndrome abdominal aigu d'origine digestive, seule une faible

part (15 %) nécessite un geste chirurgical spécifique.

Le tableau ci-dessous présente la comparaison de la prévalence des affections

chirurgicales digestives opérées en urgence responsables des douleurs abdominales

aiguës en France (3772 dossiers de l'Association de Recherche en Chirurgie) et à

Dakar (694 abdomens aigus opérés en 1995 à l'Hôpital Principal) (15).

Tableau 20 : Comparaison des urgences digestives en France et à Dakar.

FRANCE % A. SENEGAL %appendicites (toutes formes) 26 33perforation d'ulcère 4 6autres péritonites 2 9hernies étranglées 3 10autres occlusions 9 11 (dont 1/2 volvulus)

D'après ce tableau, entre les modèles pathologiques rencontrés en Europe et ceux

que l'on voit en Afrique, il existe des variations de fréquence relative des

différentes urgences abdominales d'origine digestive.

Ceci s'explique par le fait qu'en Afrique l'urgence abdominale arrive à l'hôpital à un

stade évolué, ce qui peut faciliter le diagnostic et la décision mais cela donnerait des

résultats aberrants.

Dans les pays occidentaux, le malade n'est opéré qu'après une exigence de

preuve biologique et/ou de l'imagerie pour la confirmation du diagnostic initial. Les

résultats d'examens paracliniques usuels sont ainsi rapidement obtenus. Dans les pays

en voie de développement, le plateau technique n'offre pas encore toutes les possibilités

qu'on peut attendre de l'imagerie et du laboratoire.

Cette fréquence élevée des urgences digestives en démontre la lourde

responsabilité, des chirurgiens malgaches et africains en général, sur la prise en charge

de ces douleurs abdominales. Mais elle démontre aussi la difficile tâche des personnels

du service des urgences d'évaluer correctement chaque patient admis en hospitalisation.

I-1-1 EpidémiologiePour l'ensemble de nos patients admis pour une urgence chirurgicale digestive,

on constate une nette prédominance féminine ( un homme pour deux femmes).

Mais dans d'autres études faites en Afrique : les urgences en chirurgie digestive

concernent principalement l'adulte de sexe masculin (16) (17) (18) (19).

L'âge moyen de nos patients opérés dans notre série est de 30 ans (64 % de la

population d'étude). On constate dans cette étude que le nombre des opérés pour une

chirurgie digestive en urgence croît à partir de 15 ans pour atteindre un pic entre 21-40

ans. Les hospitalisés en urgence pour le même motif décroissent vers l'âge de 41-50 ans

pour atteindre son taux le plus bas (3,7 %) à partir de 61 ans et plus. En se référant aux

études d'Harouna et de Datubo-Brown respectivement au Niger et à l'université de Port

Harcourt (Ouest de l'Afrique), notre série se rapproche des leurs. Les urgences en

chirurgie digestive sont l'apanage de l'adulte jeune (16) (19). Ceci s'explique par la

fréquence élective de certaines affections dans cette tranche d'âge de la population.

Toutes les catégories socio-professionnelles sont touchées dans un même degré

(18 à 22 %) sauf dans le secteur primaire et dans les professions non spécifiées. La

situation professionnelle est un peu plus diminuée pour le secteur primaire (agriculteur

et éleveur) car cet échantillon illustre bien le contexte professionnel des zones rurales.

Le cadre de notre étude étant situé dans une zone urbaine ne permet pas une

classification large de ce paramètre professionnel.

Les patients mariés sont les plus prédominants parmi les opérés de notre étude et

reflètent encore la partie de la population la plus touchée c'est à dire les adultes jeunes

entre 21 - 40 ans.

Géographiquement, 66,9 % de nos patients habitent en ville et les 33,1 % restant

viennent des campagnes et des zones périphériques. Ces résultats ne permettent pas de

faire une généralisation géographique car le lieu de recrutement comme on l'a déjà

stipulé un peu plus haut se trouve en ville. Ceci explique ainsi le faible taux de la

population rurale dans cette série.

V - I-1-2 Antécédents et consultation pré-hospitalière

Dans les antécédents médicaux, la notion de pathologie antérieure sur le tube

digestif n'est retrouvée que dans 30 % des cas. Ce paramètre nous permet de suivre si

les pathologies contractées par le patient sont grevées de chronicité ou se classent

vraiment dans le registre des douleurs abdominales aiguës. Ces pathologies sont surtout

illustrées par les douleurs abdominales non spécifiées, les colopathies fonctionnelles et

l'ulcère.

Tandis que les 11 % ont fait une automédication excessive. 19,1 % de ces

patients ont été suivis par des médecins et sont traités régulièrement. Dans notre série on

retrouve les mêmes résultats statistiques d'antécédents de douleurs abdominales non

spécifiées et de colopathies fonctionnelles qu'en France ou au Canada (20) (21). Une

étude française montre que derrière ces manifestations fonctionnelles se cachent des

pathologies chirurgicales de diagnostic méconnu durant l'hospitalisation ou consultation

antérieure. Mais 9 % de ces douleurs abdominales non spécifiées dans une étude de

Lukacs s'avère être des appendicites histologiquement prouvées (22).

Ces différentes constatations nous permettent d'attirer la vigilance de tous les

chirurgiens sur la nécessité d'une suivie régulière des patients ayant eu des antécédents

de pathologie digestive principalement les douleurs abdominales non spécifiées et les

colopathies fonctionnelles. Une investigation paraclinique à distance de l'épisode

douloureux initial avec un suivi en consultation externe suffiront à retrouver une

pathologie chirurgicale méconnue au départ.

Le nombre des personnes ayant effectué une consultation (67 cas) durant les

deux dernières semaines avant l'admission aux urgences est semblable au nombre des

entrants directs (69 cas) au service des urgences du CHU-A JRA.

Le nombre des consultations effectuées varie pour la majorité entre une à deux

fois (45,6 %) en allant d'un extrême à six fois. Une consultation effectuée chez un

tradipraticien est à noter. Lors de ces consultations, celles faites dans des centres de

soins privés prévalent. En effet, 35,3 % des consultations se déroulent dans

les centres de soins privés contre 13,2 % dans les centres publics.

Quelques observations peuvent être tirées de ces chiffres :

Les douleurs abdominales aiguës motivant une consultation en urgence se

retrouvent surtout dans les centres de soins privés. L'éventail pratique des services

offerts par ces centres est à la hauteur des attentes des patients (accessibilité facile

en ville, absence de longue file d'attente, identification préalable du médecin

consultant, connaissance des tarifs de soins et honoraires de la consultation,

connaissance des tranches horaires des rendez-vous pour une consultation).

Tout ceci est à l'inverse des facettes rencontrées sur le plan du service sanitaire dans

les centres de soins publics. Le recours pour un simple avis médical (se renseigner,

être rassuré pour la maladie) génère déjà un volume horaire d'une demi-journée de

perdue pour les citadins. La disponibilité des médecins hospitaliers aux urgences

dépend largement du déroulement des heures de visite ou du changement des

équipes après le tour de garde.

Une longue attente à l'accueil avant d'être reçu par un médecin et après avoir réglé

les différentes formalités administratives (cession, bureau des entrées) est

remarquée. Ce délai d'attente avant d'être reçu par un médecin est une des

principales raisons motivant les consultations dans des centres de soins privés.

Mais sans pour autant délaisser les centres publics, les patients considèrent le centre

hospitalier universitaire et les lieux étatiques comme le dernier recours salvateur. Après

avoir usé l'arsenal thérapeutique ainsi que les examens paracliniques des centres de

soins privés la plupart des patients se tournent vers le service des urgences des centres

de soins publics qui répond ainsi à une nouvelle attente en terme de prise en charge.

Les patients ayant eu des traitements (11 – 15 %) lors de la consultation durant les

deux dernières semaines ont eu pour la plupart une pathologie intercurrente avec la

douleur aiguë abdominale.

L'antécédent chirurgical sera évalué dans le registre de la pathologie occlusive un

peu plus bas.

Le transfert dans un centre hospitalier de référence est un des paramètres clés de

toute situation en urgence.

Durant les deux mois d'étude, le registre de l'accueil aux urgences a enregistré 5929

consultations. Parmi ces dernières s'inscrivent nos 136 patients opérés pour une urgence

chirurgicale d'origine digestive.

VI - I-1-3 Admission et symptomatologie

Le délai entre le début de la symptomatologie et l'admission de ces patients aux

urgences est supérieur à 6 heures pour les 82,4 % (soit 112 cas) et est en moyenne de

deux jours.

L'évacuation vers l'hôpital survient en moyenne entre la 24ème et la 72ème heures. La

même observation est rapportée par Harouna lors des études antérieures effectuées au

Niger (13). La moyenne qu'il rapporte est de 48 heures. Ainsi comme principales causes

de ces évacuations tardives nous en retenons deux. Les causes liées au centre de soins

initiaux et les causes liées au patient lui-même.

Pour les facteurs liés au centre de soin initial :

Le patient n'est transféré qu'après l'échec d'un traitement médical chez un médecin

libre.

Le temps d'organisation de l'évacuation sanitaire d'un centre sanitaire privé vers le

centre hospitalier d'urgence de référence est retardé par les aléas administratifs de ce

centre de soin privé (cas d'un dispensaire de société retrouvé dans notre série).

Pour les facteurs liés au patient :

Les cultures et les croyances sont encore forcément présentes dans la vie

quotidienne de la communauté malgache et africaine en général. Il faut en tenir

compte car elles influencent d'une façon ou d'une autre le comportement du patient

vis-à-vis de sa maladie. Il existe très peu de maladies qui ne trouvent pas d'origine

au niveau d'un tiers personne vivant dans la même communauté que le patient.

Les superstitions sont courantes et tout cela va expliquer les conséquences

psychologiques et physiques vécues par le malade. Dès fois cela aboutit à

l'indispensable consultation chez le guérisseur traditionnel avec l'influence de la

famille (un cas dans notre étude).

Les patients ressentent leur problème médical comme nécessitant une prise en

charge en urgence et ont choisi volontairement de consulter au service des urgences

plutôt qu'en consultation classique. Mais l'organisation financière au niveau familial

génère souvent des retards pour l'admission (collecte d'argent pour assumer les

dépenses occasionnées par les frais hospitaliers).

Le patient en question n'a pas de médecin traitant particulier et après avoir usé de

l'automédication, l'attraction de l'hôpital public de référence s'avère être le dernier

recours.

Tout cela fait perdre un temps précieux au malade pour la prise en charge de leurs

pathologies.

Une admission est définie par une hospitalisation immédiate sur place ou son

transfert vers l'établissement de soins de référence pour une consultation spécialisée.

25,7 % de nos patients ont bénéficié d'une liaison ou d'une évacuation par une équipe

médicale pour leurs admissions dans le centre hospitalier universitaire.

Pour Taboulet le taux des patients entrant pour une urgence digestive dans un

centre de référence avoisine les 33 % (23). Pour notre série ce taux est significativement

bas.

Pour les occidentaux, le choix des services et les centres de références sont

multiples pour les urgences en chirurgie digestive dans une même région.

Le taux est assez élevé pour Taboulet car l'étude a été menée sur

plusieurs services d'urgence avec une forte affluence de pathologie digestive.

Mais par contre on a identifié deux filières d'arrivée des patients au service des

urgences.

1) La filière d'arrivée effectuée par une équipe non médicale :

Les patients sont autonomes. Ils viennent avec un des membres de la famille et par

leurs moyens personnels, sans le conseil préalable d'un médecin.

Une autre catégorie vient par l'intermédiaire des secours. Exemple : le patient

accidenté de la voie publique est conduit directement vers le service des urgences

hospitalier le plus proche par un tiers personne ou par un chauffeur de taxi.

2) La filière d'arrivée effectuée par le biais d'une équipe médicale :

Les patients sont conseillés (avis médical ou paramédical). Ils viennent soit en

ambulance (transfert d'un autre centre de soin) ou par leurs moyens personnels. Ils

sont porteurs d'une lettre de liaison ou annoncés au service des urgences par une

personne de poste médical exerçant dans l'hôpital.

Les jours d'admission revenant les plus constamment sont le vendredi et le mardi.

La fréquence élevée des admissions durant ces deux jours peut s'expliquer par la peur

d'un week-end trop long qui pousse les patients à venir le vendredi. Par contre, au début

de la semaine, ils préfèrent consulter en premier leur médecin personnel ou leur

médecin du travail et c'est seulement après leur diagnostic qu'ils viennent à l'hôpital.

Mais le taux d'hospitalisation mensuel est égal. Il n'existe pas de variations

saisonnières prépondérantes comme rencontrées en Afrique par Vicq (15).

Le nombre des entrants aux urgences atteint leurs pics durant la première semaine

(30,9 %) et la quatrième semaine (26,5 %). Ces chiffres correspondent aux jours de

paiement des salaires aussi bien dans le secteur public que privé. C'est à dire les jours où

il y a une rentrée d'argent dans le foyer. L'accessibilité au coût des dépenses engagées

pour les soins est de ce fait facilitée, motivant ainsi une consultation pour les

pathologies digestives urgentes et aiguës.

Le diagnostic de l'abdomen chirurgical d'origine digestive se heurte à Madagascar à

plusieurs écueils :

l'ignorance de la maladie par les malades,

le retard dans l'acheminement vers l'hôpital,

les difficultés de l'interrogatoire (imprécision des repères temporels, ignorance des

membres de l'entourage du patient ou ignorance du malade lui-même des

symptômes qu'il a),

les limites des moyens d'exploration.

Tout ceci confère la primauté à l'examen clinique du patient, clé de voûte du diagnostic.

Les données des examens cliniques seront étudiées en fonction des grandes pathologies

rencontrées dans l'étude.

VII - I-1-4 Examens paracliniques

Les examens paracliniques ne doivent être qu'une aide à la décision et ne doivent

en aucun cas retarder celle-ci.

Pour une majorité des malades l'examen clinique suffit à établir le

diagnostic. Mais la réalisation d'examens paracliniques en période pré-opératoire

sert à trancher entre le geste médical ou l'intervention chirurgicale. Elle est aussi

destinée à réduire autant que possible les risques de l'anesthésie et de l'acte

chirurgical grâce à une meilleure évaluation de l'état de santé des patients et, par

conséquent à une prévention des accidents. En plus de leur fonction de dépistage,

les examens biologiques complémentaires effectués avant l'intervention peuvent

constituer des références et servir ainsi de base à l'interprétation de modifications

ultérieures; ils peuvent également avoir une fonction pronostique en permettant

une appréciation du risque de complications post-opératoires. Ces prescriptions ne

se justifient que si elles sont capables d'engendrer une qualité de soins et un

résultat sur la morbidité supérieur à ceux qui auraient été obtenus sans leurs

réalisations.

a - La numération formule sanguine

Un des examens biologiques le plus demandé aux urgences est la numération

formule sanguine. Pour Koumare elle fait partie des examens demandés

systématiquement pour un bilan pré-opératoire d'un syndrome abdominal aigu (24).

Dans notre série, seul 9,5 % des patients ont bénéficié de l'hémogramme en urgence. On

note ainsi une faible demande de l'hémogramme pour une confirmation biologique de

pathologies abdominales aiguës chirurgicales d'origine digestive. Ceci est dû au fait que

l'échantillon de notre enquête est composé en majeure partie de pathologie

appendiculaire, pathologie qui est en général de diagnostic clinique.

b – La radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP)

Le développement des nouvelles modalités diagnostiques ainsi que l'évolution

des approches thérapeutiques ont profondément modifié la pratique des examens

paracliniques, principalement radiologiques, des patients hospitalisés pour une urgence

digestive. Le choix des examens radiologiques à effectuer n'est pas toujours simple. Il

dépend de la présentation clinique, de la disponibilité des appareils, des compétences

des radiologues et des habitudes des équipes de garde.

En raison de leur facilité d'exécution et de leur faible coût, les radiographies de

l'abdomen sans préparation sont demandées quasi systématiquement pour un syndrome

douloureux de l'abdomen dans les services hospitaliers des urgences. Ils permettent une

présélection rapide des malades en identifiant notamment ceux qui ont un

pneumopéritoine ou des signes d'occlusion digestive. Le cliché de l'abdomen sans

préparation (ASP) est demandé chez 42 % de nos patients. Seuls les 32,4 % des clichés

sont revenus avec une image pathologique. Les résultats obtenus sont similaires aux

études menées par Brewer (25), Mirvis (26) et Cuenod (27) dans une série européenne.

Des anomalies sont détectées sur 20 à 38 % des clichés d'abdomen sans préparation.

Les deux seules affections, pour lesquelles la sensibilité et la spécificité de

l'ASP sont élevées, sont les péritonites avec un pneumopéritoine et à un moindre degré

les occlusions intestinales.

En pratique, une demande d'ASP est justifiée si les douleurs abdominales sont

importantes ou si les signes cliniques évoquent l'une des affections précédentes (28). Le

cliché de l'abdomen sans préparation semble inutile en cas de douleur de faible

intensité. Mais il est demandé pour rassurer le médecin ou pour suggérer un diagnostic

non suspecté cliniquement (29) (30) (31) (32).

c - Le cliché du thorax de face

Un cliché thoracique a été effectué dans cette série. Ce cliché du thorax de face

doit être en général associé à la radiographie de l'abdomen sans préparation pour

éliminer une pathologie pleuropulmonaire à expression abdominale. Il permet une

analyse complémentaire des régions péridiaphragmatiques (26).

Pour une série française (27) il existe des anomalies sur 10 à 15 % des

radiographies du thorax.

d - L'échographie abdominale

En raison de sa simplicité et de sa diffusion, l'échographie abdominale est un

examen de première ligne pour toutes les pathologies aiguës abdominales (27). Pour la

réalisation de l'échographie en situation d'urgence, aucune préparation n'est nécessaire.

La zone de douleur maximale est étudiée avec une attention particulière. Les organes

pleins intra-abdominaux et rétropéritonéaux sont analysés ainsi que les zones classiques

de collection intra-péritonéale (31).

Dans notre série elle s'est restreinte à 10 patients (7,3 %). Elle a donné des

résultats anormaux dans 7 cas. Pour Schmutz (33), l'échographie contribue largement au

diagnostic d'appendicite aiguë avec une sensibilité atteinte à 90 %. Ce point sera revu

dans la pathologie appendiculaire.

L’échographie a été très peu réalisée dans notre étude (7,3 %). Elle a guidé le

diagnostic dans 70 % des cas. L’échographie constitue un examen complémentaire

primordial en cas de pathologie digestive car elle oriente la conduite thérapeutique. Le

faible taux de diagnostic échographique dans notre étude est dû à l’absence d’équipe

de garde de nuit dans le service d’échographie. Par conséquent, seuls quelques rares

patients ont pu bénéficier de cet examen.

Comme pour tout malade et encore plus chez les patients entrés au service des

urgences, il est évident que la prescription d'examens doit être sélective en recherchant

d'emblée l'examen le plus performant pour le problème clinique à résoudre. La

tomodensitométrie abdominale n'a pas été demandée, car elle n'est pas disponible sur le

lieu d'étude.

I-1-5 La prise en charge péri-opératoireLes jours où il y a le plus d'intervention chirurgicale coïncident avec les jours de forte admission. De l'intervention chirurgicale est liée certains paramètres vitaux par conséquent, l'acte opératoire est effectué le jour même d'admission après une réanimation adéquate. Les faibles capacités d'hospitalisation "avec surveillance", le taux élevé d'occupation des lits et le coût de l'hospitalisation, limitent en pratique le recours à la "mise en observation" pour exploration complémentaire et décision ultérieure.

Sur le plan matériel et ressources humaines, l'équipe de garde de chirurgie n'est

formée en moyenne que de 3 chirurgiens avec deux salles d'opérations et un matériel de

base volontairement restreint pour en limiter le gaspillage. Le temps d'utilisation du bloc

opératoire est limité par nécessité, ce qui impose au chirurgien l'option chirurgicale la

plus simple, la plus sûre et la plus rapide. Cette décision doit donc être prise sur des

données approximatives. Dans notre pratique parmi les décisions possibles devant le

syndrome douloureux abdominal le chirurgien a le choix entre l'intervention immédiate

(péritonite, hernie étranglée), l'intervention à court terme en "fin de programme" ou "fin

de garde"(appendicite, occlusion).

Pour Harouna (13) plusieurs facteurs interviennent pour un retard dans la prise

en charge chirurgicale :

L'insuffisance en ressource humaine et matérielle qui est similaire avec la réalité de

notre pays.

Les problèmes financiers des familles du patient pour la réalisation de certains

examens complémentaires (biologie ou imagerie).

La non disponibilité de certains examens et produits de réanimation intensive au

sein du service des urgences.

On a instauré une antibiothérapie prophylactique systématique chez tous les

patients. Cette antibiothérapie prophylactique est bénéfique pour les malades. Sa

prescription est justifiée par l'acte chirurgical et le terrain lui-même (patient en phase

aiguë d'une pathologie par conséquent le risque infectieux est multiple).

I-1-6 L'issue

Globalement et sans préjugé étiologique, nous avons enregistré 4 décès (2,9 %)

en postopératoire précoce mais avec un taux excellent de guérison (97,1 %). Le taux sur

la mortalité de l'urgence chirurgicale d'origine digestive est très faible ici par rapport

aux statistiques du Niger en 1997-1998 (14,8 %) (13) et celui de Yaoundé (34) qui

montre une mortalité chiffrée à 13,8 %.

La comparaison de nos résultats avec ceux des autres auteurs Africains est

difficile. Compte tenu de la faible amplitude de notre échantillon, la valeur

statistique des résultats obtenus est limitée. La mortalité hospitalière varie avec

l'étiologie et le type de malade opéré (état de choc, sujet âgé, terrain

immunodéprimé). Dans son étude Browse (35) avait trouvé un taux de mortalité de

1,3 % en chirurgie générale (la pathologie digestive en urgence comprise). Nous

devons reconnaître que les décès suite à un retard de prise en charge ne devaient

plus se rencontrer surtout dans les services sanitaires de références comme celui

dans lequel nous avons mené notre étude. Tout ne dépend malheureusement pas

des compétences qui y sont disponibles, les malades ayant un rôle important à

jouer dans la précocité diagnostic.

A ces facteurs s'ajoutent les moyens en matériel et en personnel qui sont en

amélioration constante dans les pays développés, en dégradation dans les pays du Tiers-

Monde à cause d'un niveau socio-économique plus bas (36). Cette étude bien que

limitée à un seul service permet d'attirer l'attention des responsables compétents sur ses

insuffisances. Elle impose un réajustement des moyens en matériels et en ressources

humaines pour améliorer la qualité des soins et réduire le nombre de décès évitables.

La durée moyenne du séjour post-opératoire est de 8 jours.

I-2 AppendiciteB. I-2-1 Fréquence

L'appendicite aiguë reste l'une des urgences les plus fréquentes en chirurgie

abdominale. Elle tient la première place des urgences chirurgicales d'origine digestive

dans notre série. Toutefois sa fréquence diffère d'une étude à l'autre, une fréquence de

55,9 % des urgences chirurgicales digestives est rencontrée dans notre pays, contre 7,1

pour Koumaré (37), 26,3 % pour Adloff (38), 28 % pour Buhler (39).

Les appendicectomies représentent 42,3 % des interventions en chirurgie

viscérale d'urgence pour syndrome douloureux abdominal non traumatique (40). Ces

chiffres démontrent combien de fois il est impératif de se pencher sur la question de la

prise en charge des appendicites aiguës à Madagascar.

I-2-2 Sexe

Dans cette étude, la prédominance féminine a été la règle avec un résultat

significatif à l'analyse (p<0,0000002). Les explications de cette prédilection féminine

restent encore controversées (41). Sur les patients opérés on n'a pas fait une lecture des

lames anatomo-pathologiques. Certaines études prouvent le contraire par une nette

prépondérance masculine. Le tableau 21 montre la répartition de l'appendicite par sexe

(41) (42) (43).

Tableau 21 : Répartition de l'appendicite aiguë selon le sexe.

NOTRE SÉRIE LYON (41) NIGER (42) QUÉBEC (43)féminin 82,9 % 54,4 % 29,8 % 45,88 %masculin 17,1 % 45,6 % 70,2 % 54,11 %

I-2-3 Âge

86,7 % de nos malades ont moins de 50 ans et plus de la moitié d’entre eux sont

des jeunes de 21 à 40 ans. Ces résultats concordent avec ceux de la littérature générale

(38) (44) (45).

I-2-4 Terrain particulier

Il faut insister sur les difficultés diagnostiques de l’affection chez la femme

enceinte, quatre cas dans notre série. La fréquence des appendicites aiguës pendant la

grossesse à l'Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona est similaire à celle rapportée

par Sakhri (46) Chambon (47) et Gonnet (48). Elle se situe entre 1/1000 à 1/2000.

Pour notre série elle se répartit en deux lots :

L'appendicite aiguë qui survient durant le premier trimestre de la grossesse (soit

deux cas).

L'appendicite aiguë qui survient durant le deuxième trimestre de la grossesse (soit

deux cas).

Comme l'ont montré Kammerer et Leroy (49) (50) dans leurs études la fréquence

d'appendicite aiguë pendant la grossesse se répartit équitablement au cours des trois

trimestres de la gestation (51).

I-2-5 Consultation antérieure et délai diagnostique

Pour 27,6 % des patients appendicectomisés le diagnostic est posé lors d'une

consultation dans un centre de soin privé. Les 72,4 % restants se sont présentés

directement aux urgences de l'Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona.

Dans les années 1980, le retard diagnostique était souvent dû à l'ignorance de

nos populations qui essayaient toujours un traitement traditionnel (tradipraticien,

dadarabe) (13). Depuis, le délai diagnostique n'a pas connu d'amélioration particulière.

Au contraire, le retard s'accroît et ce malgré le fait que les centres de santé de base

soient tous équipés et, surtout, malgré le développement remarquable de la médecine

privée à Madagascar. Dans l'une ou l'autre de ces structures sanitaires, la prise en charge

des malades reste encore une vague idée qui se résume à une prescription

médicamenteuse quelle que soit la cause de la consultation. De surcroît, lors de cette

consultation en clinique privée ou dans certaines structures de base l'examen clinique se

résumerait à l'interrogatoire (42) (52).

Ces faits, qui en disent long sont imputables à la situation économique

particulièrement difficile à Madagascar et en Afrique en général. Il y a une désertion des

services publics d'une part, on a une prolifération anarchique des centres de soins privés

d'autre part (clinique, cabinet médical, cabinet de thérapie traditionnelle). Au sein de

certains centres parce qu'il faut faire "tourner la boîte" on n'hésite pas à engager des

agents non expérimentés et autorisés à donner des soins dans n'importe quelle situation.

Le malade qui consulte dès les premiers symptômes ne sera correctement

examiné qu'au-delà de 72 heures, quand le tableau clinique devient évident et aggravé

(13).

Dans nos dispensaires et cliniques privés sous les tropiques, par argument de

fréquence, une douleur abdominale est mise sur le compte de gastro-entérite, le typho-

malaria et traités comme tels. Ces facteurs toujours intriqués expliquent ainsi le stade

évolutif de la maladie au moment de l'admission à l'hôpital (42).

Le délai de prise en charge pré-hospitalière est nettement associé à un taux

élevé d'aggravation (perforation appendiculaire). Lorsque le patient fait appel au

réseau de santé (cabinet médical, dispensaire) aussi bien public que privé avant son

arrivée aux services des urgences, plus ce délai est long et plus la fréquence de

l'appendicite compliquée augmente chez les adultes.

I-2-6 Examens cliniques et paracliniques

Le diagnostic de l'appendicite est difficile à poser et se fait largement à partir du

raisonnement clinique. Les médecins du réseau de santé doivent garder à l'esprit la

possibilité de ce diagnostic lorsqu'ils voient des patients adultes avec une douleur

abdominale aiguë.

Par analyse multivariationnelle nous avons pu mettre en évidence le paramètre

qui est significativement plus fréquent dans les appendicites aiguës. La topographie

initiale de la douleur est localisée dans la fosse iliaque droite avec une valeur clairement

significative dans notre série.

Les associations

température-douleur

abdominale, défense-douleur

abdominale, hyperleucocytose-

douleur abdominale ne sont

pas aussi pertinentes que les

résultats découverts par

Duhamel dans son étude sur

les paramètres multivariables.

Ils ne sont pas à la hauteur

de l'espérance des chirurgiens

(41).

Dans notre série, le toucher rectal a été exécuté pour 20 % des

appendicectomisés.

Les examens biologiques et radiologiques de routine, souvent prescrits, sont

rarement contributifs (42). L'accès à ces examens en urgence est très coûteux. Or parmi

ces examens l'échographie et la tomodensitométrie abdominale s'avèrent être d'une

spécificité élevée en pathologie digestive. Elles permettent de visualiser l'appendice et

de confirmer ou d'infirmer le diagnostic d'appendicite aiguë (53) (54) (33).

L'insuffisance des moyens d'investigations (laboratoire, imagerie) entraîne souvent un

diagnostic en per-opératoire.

Les suites opératoires sont simples et non émaillées de complications par rapport

aux autres études africaines qui montrent un assez fort taux de complications (42). Les

résultats de notre série sont donc excellents comparés à ceux de la littérature (55) en

matière d'appendicectomie.

Si malgré le retard de la prise en charge, l'appendicite aiguë à Madagascar n'est

pas sujet à une hausse de taux de mortalité, c'est simplement dû au fait que l'hôpital est

doté de personnel hautement qualifié oeuvrant avec les moyens qui sont les leurs.

Cette mortalité de cause souvent médicale comme l'avait démontré certains auteurs

(52) (56) s'explique par le fait que les moyens de réanimation sont limités.

La mortalité liée à l'appendicite aiguë est très basse (1,3 %) dans notre étude

contre 6,5 % pour Harouna au Niger (57). Cette différence est due à un facteur

organisationnel et la contribution des ressources humaines plus structurés aux urgences,

du fait d'un remaniement il y a quelques mois avant cette étude. Ce remaniement du

personnel ainsi que de l'organisation (entrée des internes qualifiants, des diplômés

universitaires en réanimation, le recyclage des paramédicaux) a eu comme effet

d'atténuer largement la mortalité dans ce service.

I-2-7 Séjour postopératoire

La durée moyenne d'hospitalisation après une intervention chirurgicale pour

appendicite aiguë est de cinq jours. Une différence de plus ou moins deux jours est

constatée par Zoguereh (40). Ceci peut s'expliquer par l'absence de complication post-

opératoire précoce d'une part et par les frais occasionnés par l'hospitalisation d'autre

part. En effet, le patient au 4ème-5ème jour après l'intervention préfère rejoindre son

domicile et ne comptant plus trop sur un délai de sécurité pour une surveillance post-

opératoire (syndrome du 5ème jour).

I - I-3 Occlusion intestinale aiguë

Dans notre série les occlusions intestinales aiguës du grêle et du côlon occupent

la deuxième place des urgences chirurgicales à l'Hôpital Joseph Ravoahangy

Andrianavalona (19 % ). Cette constatation contredit plusieurs études antérieures faites

en Afrique (58) (59) (60) (61) et en Occident (62).

Cette affection se répartit en 86,6 % pour une occlusion du grêle et 13,3 % pour

une occlusion du côlon.

La gente féminine est un terrain de prédilection pour cette pathologie (occlusions

du grêle et du côlon confondues) dans notre étude faite à Madagascar. Ces chiffres

contredisent les auteurs africains, Chobli (60) Dembele (63) et Abi (64), qui

avancent que c'est une affection de l'homme adulte.

Cette pathologie concerne l'adulte jeune (30 ans) dans notre étude et coïncide

avec le rapport donné par Harouna (65).

Les occlusions mécaniques prédominent avec une fréquence de 90 % dans notre

pratique, entre 95-100 % selon Abi (64) et Chukwuma (66) et 87 % pour Ajoubi (67).

En Afrique les occlusions sont surtout dues aux strangulations (58) (62). En

Occident et en Orient ce sont surtout les obstructions qui occupent la première place

(68) (69) (70) (71).

Le siège d'occlusion intestinale au niveau du grêle est prédominant dans notre

série (19,1 %) (64).

I-3-1 Occlusion intestinale aiguë du grêle

Les occlusions du grêle représentent 56 à 75 % des occlusions intestinales aiguës

(72) (73) (74) (75) et 87 % dans notre étude dont les mécanismes sont de 88,45 % par

strangulation et 11,53 % par obstruction.

Les brides et les adhérences en majorité postopératoire constituent leurs

principales étiologies. Azzaoui (76) en rapporte une fréquence de 45,5 % et Ibnou-

Hsein 47,5 % (73). Le tableau 22 résume la fréquence des différentes étiologies

d'occlusion du grêle et leur comparaison avec celles relevées dans notre étude.

Tableau 22 : Fréquence des étiologies de l'occlusion intestinale aiguë du grêle.

ÉTIOLOGIE NOTRE SÉRIE ADLOFF (68)Brides et adhérences 46,15 % 60 %Hernies 0 % 20 %Cancer 0 % 10 %Divers 53,85 % 10 %

Ce tableau nous permet de constater une concordance quant à la fréquence des brides et

adhérences mais une différence en ce qui concerne la pathologie néoplasique qui

représente 10 % pour Adloff (68) et qui n'a pas été retrouvée dans notre série.

Par analyse multivariationnelle nous avons pu mettre en évidence les

paramètres cliniques et paraclinique qui sont significativement plus fréquents dans le

groupe d'occlusion intestinale aiguë. Ainsi la symptomatologie classique de l'occlusion

intestinale aiguë du grêle est représentée par :

Une douleur à topographie initiale périombilicale (p<0,00009)

Un état de choc (p<0,00006)

Un arrêt de matières (p<0,0000000)

Un arrêt des gaz (p<0,0000000)

Un météorisme abdominal (p<0,0000000)

Une intervention chirurgicale antérieure (p<0,00000004)

Un cliché d'ASP avec des niveaux hydro-aériques (p<0,00000)

Les occlusions mécaniques post-opératoires du grêle par brides et/ou adhérences

représentent donc une pathologie fréquente. Elles peuvent survenir à tous moments au

cours de la vie d'un patient qui a eu une intervention abdominale (c'est à dire après toute

ouverture de la cavité péritonéale) quel que soit le type de chirurgie. Donc il est possible

d'identifier ce facteur qui concourt à leur formation. Ces constatations sont assez

controversées par rapport aux données de Slien (77), Boissel (62), Abi (64) qui

rapportent une prédominance des occlusions intestinales par étranglement herniaire et

volvulus en Afrique dans les mécanismes de strangulation.

L'analyse des clichés de l'ASP ne doit pas se limiter à l'étude des images

gazeuses et liquidiennes intestinales.

En l'absence de données biologiques, la réanimation a été le plus souvent

conduite non en fonction d'un schéma préétabli mais en fonction des produits

disponibles et du facteur temps. Le traitement répond à deux objectifs : reconnaître la

cause de l'occlusion et supprimer cette cause.

Le geste chirurgical consiste le plus souvent en une libération des brides et des

adhérences ou de désinvagination qu'en une résection ou une dérivation interne (64).

Sur le plan pronostic, la morbidité et la mortalité sont étroitement liées au

mécanisme de l'occlusion et surtout à l'existence des lésions de nécrose (78) (79). Sur

une série de 103 occlusions mécaniques, Shatila rapporte une mortalité nulle en

l'absence de nécrose et de 8 % lorsque l'anse était nécrosée. Dans notre série la mortalité

est de 3,8 % (soit un décès d'une occlusion par strangulation chez un patient âgé de 77

ans).

Le séjour post-opératoire est surtout lié au délai de prise en charge, au

mécanisme par strangulation, à l'importance et à la durée de l'acte opératoire (80).

I-3-2 Occlusion intestinale aiguë du côlon

Leur fréquence par rapport aux occlusions intestinales aiguës varie (72) (73)

entre 25 et 44 % (74) (75). Elle est de 13 % dans notre série.

L'âge moyen de survenu des occlusions coliques est très avancé dans les séries

européennes, on retrouve un âge de 73 ans pour Lagadec (81), 71 ans (82) pour Gavelli.

Cet âge est beaucoup plus jeune dans notre série, 20 à 40 ans avec une moyenne de 30

ans.

La douleur et le vomissement dominent le tableau des symptômes fonctionnels

de l'occlusion colique. Le bombement du cul-de-sac au toucher rectal est un paramètre

statistiquement significatif (p<0,00000005) et permet de faire une distinction par

rapport à l'occlusion du grêle.

L'étiologie de l'occlusion colique est dominée dans la plupart des séries

étrangères par le cancer : 71 % pour Champault (83) et 65 % pour Adloff (68). Dans les

statistiques africaines (Maroc) dont la nôtre cette étiologie est dominée par le volvulus

comme l'illustre le tableau n° 23.

Tableau 23 : Fréquence des étiologies de l'occlusion intestinale aiguë du côlon.

I - AUTEURSNOMBRE

D'OCCLUSION COLIQUE

VOLVULUS (%)

CANCER (%)

AUTRES (%)

NOTRE SÉRIE 4 100 0 0IBNOU HSEIN (73) 64 39 25 36BERAICH (72) 78 30,7 26 43,3LEMSEYEN (74) 128 30 20 50CHAMPAULT (83) 497 12 72 16ADLOFF (68) 5 65 30

Sur le plan thérapeutique, après une réanimation de durée variable en fonction

du terrain et du mécanisme de l'occlusion et après les tentatives de détorsion du

volvulus, la tactique opératoire dépendra du degré des lésions intestinales. L'essentiel

est le rétablissement du transit mais non obligatoirement de la continuité digestive. Le

traitement en un seul temps du syndrome occlusif et de sa cause n'est pas toujours

réalisable (64).

Sur le plan pronostique, les données de la littérature montrent qu'il s'agit d'une

affection dont la gravité est attestée par un taux de mortalité élevé allant de 26 à 37 %. Il

peut atteindre 52,9 % lorsqu'il existe une gangrène du côlon (81). Ce taux de mortalité

reste élevé pour toute chirurgie colique d'urgence, il est de 31 % pour Maurin (84). La

mortalité dans notre série est de 25 %, elle est liée à un diagnostic tardif par conséquent

à un retard de prise en charge adéquate.

I-4 PéritoniteLes péritonites aiguës sont et demeurent une urgence fréquente en chirurgie

abdominale digestive (15 % dans notre série). A travers les études antérieures d'Harouna

(85), les chiffres représentent 19 % des patients admis en urgence et de l'étude

nigérienne 28,8 % des urgences abdominales d'origine digestive (13). Elle occupe la 3ème

place au cours de notre étude après les appendicites aiguës et les occlusions intestinales

aiguës.

L'âge moyen des patients est pratiquement celui retrouvé par beaucoup

d'auteurs (21 - 40 ans) (86) (87) (88). Ceci s'explique par la fréquence de certaines

pathologies chez le sujet jeune en Afrique (ulcères gastro-duodénaux, appendicite

compliquée, complication de la fièvre typhoïde).

La péritonite touche l'homme plus que les femmes à travers les études

antérieures (87) (88) (89) (90) et le sex-ratio (91) varie entre 2/1 et 3/1 (92) (93) (94)

(95).

I-4-1 Etiologie

La 1ère cause de péritonite dans notre pratique est la perforation gastro-

duodénale post-ulcéreuse. Le stress de la vie, la prise de médicaments

gastrotoxiques, l'alcoolo-tabagisme, le régime particulièrement épicé expliquent la

fréquence élevée des ulcères gastro-duodénaux (96). La perforation gastrique est

devenue fréquente en chirurgie abdominale comme en témoigne notre série et

rejoint l'étude de Padonou à Dakar (97) et de Rakotondramiarana en 2003 (98).

La 2ème cause de péritonite dans notre pays est la péritonite d'origine

appendiculaire. Les appendicites compliquées, parce que non diagnostiquées à temps,

continuent de nos jours d'être une cause secondaire fréquente de la péritonite comme en

témoignent d'autres auteurs (88) (89).

La 3ème cause de péritonite retrouvée est la fièvre typhoïde. La fièvre typhoïde est

une maladie endémo-épidémique due à Salmonella typhi. Son évolution est marquée par

plusieurs complications dont les complications digestives identifiées dans l'étude. La

perforation iléale est la plus fréquente des complications digestives (85).

A part les péritonites

d'origine traumatique par

rupture de viscères nous avons

constaté dans notre série un

cas de péritonite tuberculeuse

par diffusion.

Dans toute notre série le diagnostic est celui d'une péritonite secondaire dans 100

% des cas comparable aux résultats de Levy (99).

II - I-4-2 Prise en charge

Le retard de la prise en charge a été le principal facteur pronostique rapporté

dans toutes les études africaines (100) (101). Le retard de la prise en charge serait

imputable aux erreurs diagnostiques à la consultation initiale effectuée dans les

dispensaires et cliniques privées (53,6 % dans notre série) (65). Malheureusement dans

beaucoup de pays du Tiers-Monde cette consultation est encore assurée par des

paramédicaux sans expérience en la matière. Les médecins non plus n'ont pas un

éventail de plateau technique adéquat pour une investigation approfondie. La

consultation se résume alors par un interrogatoire et un examen clinique sommaire.

III - I-4-3 Examens cliniques et paracliniques

Avec les résultats des examens cliniques dans la pratique nous pouvons conclure

que certains signes cliniques reconnus majeurs pour une péritonite ne se retrouvent pas

chez tous les malades. C'est là l'occasion d'attirer l'attention des décideurs politiques

dans le domaine sanitaire sur les dangers de certains schémas thérapeutiques

systématisés. Mitsungou et Goma (100) avaient déjà démontré le danger de la

prescription d'antibiotiques, antispasmodiques et antalgiques devant toute douleur

abdominale sans un examen physique correct.

A ce retard diagnostique s'ajoute la modicité des moyens diagnostiques et surtout

d'évaluation des désordres immuno-éléctrolytiques en urgence. Le seul examen

d'imagerie disponible dans nos hôpitaux du Tiers-Monde (la radiographie de l'ASP) ne

permet pas d'avoir une orientation diagnostique qu'en cas de perforation digestive.

78,6 % de nos patients (22) ont effectué cet examen de l'ASP avec une valeur

diagnostique majeure. Les clichés sont revenus avec une image de pneumopéritoine

dans 17 cas et des images d'autres pathologies sous jacentes dans d'autres. Ce résultat

concorde avec la sensibilité du cliché de l'abdomen sans préparation pour une détection

d'un pneumopéritoine réalisé par Cuenod (27) et Levine et al (102). Dans les ulcères

perforés, un pneumopéritoine est visible dans 75 % des cas (27).

A part l'ASP les patients n'ont pu avoir recours à d'autres examens d'imagerie en

urgence pour l'affinement de leur diagnostic (échographie abdominale ou

tomodensitométrie abdominale). Il n'y a pas d'équipe de garde pour assumer les

échographies abdominales en urgence et la tomodensitométrie n'est pas encore

disponible dans le centre hospitalier d'étude.

Or, si les données cliniques sont insuffisantes ou en l'absence de pneumopéritoine,

l'échographie abdominale et la tomodensitométrie abdominale sont particulièrement

utiles. L'échographie est l'examen de choix pour mettre en évidence un épanchement

liquidien intrapéritonéal mais elle est peu performante pour détecter un

pneumopéritoine (27). La recherche d'une étiologie précise par des examens d'imagerie

plus modernes (échographie et tomodensitométrie) aurait pu éviter une laparotomie

chez plusieurs malades à l'état général précaire.

En réanimation, les compensations des pertes hydro-éléctrolytiques et même

l'antibiothérapie, toujours probabilistes, sont loin d'obéir aux schémas classiques

recommandés. (93) (94) (103).

Nul n'est à l'abri d'une complication post-opératoire de cette péritonite comme l'a

montré Trochie dans une série africaine (104). Si malgré les différents critères les suites

opératoires sont grevées de complications (77 %) le taux de mortalité est quand même

maintenu à 3,6 %. Pour une étude effectuée au mois de mars jusqu'au mois de mai 2004,

le pourcentage des complications post-opératoires est de 61,11 % pour la suppuration

pariétale et de 16,66 % pour le retard de la reprise du transit (105).

IV - I-5 Les traumatismes abdominaux

La fréquence des traumatismes abdominaux d'origine digestive par rapport à

l'ensemble des urgences en chirurgie digestive est faible dans notre pratique (3,7 % des

urgences chirurgicales digestives).

La plupart des blessés avaient entre 20-40 ans et étaient tous de sexe masculin

dans notre série. Ces données sont similaires aux statistiques africaines avancées par

Ayite (106).

La contusion abdominale est la plus fréquente des traumatismes abdominaux en

urgence digestive dans notre série. Pour l'équipe de Kendja elle est moins fréquente 34

cas sur 84 (107).

Les hommes sont le plus souvent victimes des traumatismes (plaie pénétrante) à

point d'impact abdominal (106) contrairement aux femmes. Toutes les catégories socio-

professionnelles sont concernées.

Les accidents de la voie publique constituent la principale cause des

traumatismes abdominales en urgence digestive pour Harouna (13). Dans notre série les

accidents à responsabilité civile constituent la principale cause avec une valeur de

fréquence significative (p<0,0000000).

Les armes (arme blanche et arme à feu) ont occasionné plus fréquemment des

lésions abdominales polyviscérales (foie, intestin). Les lésions sont toutes des plaies

pénétrantes et profondes. On note dans notre série un cas de plaie perforante

multiviscérale par couteau lors d'une tentative d'autolyse chez un homme de 27 ans.

Sur le plan thérapeutique, une laparotomie exploratrice en urgence est faite.

Dans notre série nous avons eu un cas de laparotomie blanche chez un sportif avec un

abdomen contus. Le taux de la laparotomie blanche varie de 10 à 53 % (108) (109)

(110) dans le cas d'une plaie abdominale. Ces constatations ont conduit à une attitude

plus nuancée initiée en 1960 par Shaftan (111). Cet abstentionnisme sélectif vise à

opérer seulement les blessés porteurs de lésions viscérales évidentes, sous réserve d'une

surveillance "armée" des autres. Cependant cette attitude quoique raisonnée ne se

conçoit qu'avec une équipe chirurgicale spécialisée et des moyens permettant une

surveillance étroite.

Les suites opératoires dans cette série ne sont pas émaillées de complications par

rapport à celui de Kendja (107).

V - I-6 La hernie étranglée

Sur le plan épidémiologique, la hernie étranglée occupe la quatrième place de

nos urgences chirurgicales digestives (4,4 %). En Afrique elle touche environ 4,6 % de

la population (112) (113).

Pathologie de l'adulte jeune comme en témoignent de nombreuses études (114)

(115) elle atteint toutes les catégories socio-professionnelles avec une nette

prédominance masculine (116) (117) (118). La hernie étranglée survient en Afrique et

dans notre pays chez des patients plus jeunes (112) par rapport aux études

européennes qui trouvent une moyenne d'âge de 55 ans (116) (117) (118). Cette

différence d'âge réside dans le fait qu'en Afrique la population vit exclusivement des

travaux agricoles sollicitant beaucoup les muscles de la sangle abdominale. La hernie

inguino-scrotale est la forme la plus fréquente à cause de la durée d'évolution avant la

consultation.

Le séjour post-opératoire est de courte durée dans notre série. Il se rapproche de

la durée moyenne du séjour post-opératoire rapportée dans les autres pays (119) (120)

tout en diminuant la morbidité et la mortalité observée en hospitalisation traditionnelle

(121).

II - NOS SUGGESTIONSCette étude nous a permis de déceler les différents points à améliorer dans la prise en

charge de ces pathologies nous permettant d’avancer des suggestions. En effet, des

efforts importants restent à consentir dans le domaine de l’information de la population

sur les mesures préventives de ces pathologies. Chaque communauté a ses coutumes et

ses croyances et c’est à partir de cette vie culturelle qu’il faut asseoir toute éducation qui

se voudra être efficace et rentable dans le futur.

Devant des signes typiques ou atypiques de douleur abdominale, nous pensons qu’il

serait préférable de ne plus attendre d’avoir un diagnostic précis pour que le retard du

diagnostic ne soit plus un facteur pronostique. Pour cela, les consultations dans les

services de soins d’urgence sont de rigueur. L’accès à ces centres devrait être facilité

tant sur le plan géographique que financier pour toutes les couches sociales. La

réduction du coût du traitement ou l’allocation d’un fond financier pour les démunis

permettra de diminuer leur appréhension afin d’augmenter la fréquentation de ces

centres hospitaliers de référence en cas de pathologies aiguës.

L’insuffisance des ressources matérielles oblige les personnels du service des

urgences, dans la plupart des cas à adopter l’attitude classique de l’intervention

systématique. L’accès à des moyens diagnostiques modernes comme l’échographie ou

la tomodensitométrie est un point stratégique. De ce fait, la dotation d’un autre appareil

échographique et de tomodensitométrie dans les centres hospitaliers est plus que

primordiale. Ce sont des outils rapides et fiables qui orientent vers un diagnostic plus

précis et d’acquisition plus appropriée pour les pays du Tiers-monde. Tout cela réduira

probablement le temps d’investigation paraclinique et permet de trancher précocement

l’indication chirurgicale. L’instauration d’une équipe de garde de nuit pour la

manipulation de ces appareils y va de pair.

La maîtrise des éléments cliniques permettant de poser le diagnostic de ces urgences

digestives reste un impératif pour tout médecin africain et surtout pour le personnel

travaillant en périphérie pour une orientation précoce des patients et une meilleure prise

en charge de ces pathologies. De ce fait, la formation continue du personnel de santé

devrait être obligatoire aussi bien dans les centres de soins publics que dans les centres

de soins privés.

I-ETAT CIVILNom : _____________________________ Prénom : __________________________Sexe : 1) masculin 2) féminin Age : ____ Profession : ________________________Situation familiale : 1) célibataire 2) marié(e) Lieu d'habitation actuelle : 1) ville 2) campagne

II-ANTECEDENTSII-1-MédicalPathologie antérieure sur le tube digestif : oui nonMédicaments pris : 1) automédication 2) prescrits par un médecin Consultation antérieure durant les 2 dernières semaines oui nonNombre de consultation(s) effectuée(s) : ____Si oui, type de cette consultation : 1) publique (dispensaire, CHD, CHR, CHU…) 2) privée (médecin libre, clinique ou centre de soin privé…) 3) autres (mpanotra gasy, tradipraticien…) Bilan effectué après cette consultation Traitement reçu1) biologie 1) antibiotiques 2) radiographie 2) antalgiques et/ou anti-inflammatoires 3) échographie 3) autres 4) autres Existence de pathologie intercurrente (autres que sur le tractus digestif) oui nonII-2-ChirurgicalNotion d'intervention chirurgicale antérieure : oui non Si oui :1) sur le tube digestif 2) autres

III-EVACUATION SANITAIRE OU TRANSFERTDurée entre le début des symptômes et le transfert pour une prise en charge spécialisée : 1) supérieure à 6 heures 2) inférieure à 6 heures Transfert effectué par : 1) une équipe médicale (médecin, paramédical) 2) famille, personne sur la voie publique, tierce personne

IV-DATE ET HEURE D'ADMISSION AUX SERVICES DES URGENCESJour et mois : ____ (jour) ____ (mois) (exemple : 12 mars)Heure d'admission (si après-midi ou nuit préciser par ex. 15h30) : ____ h ____ mn

V-AUX SERVICES DES URGENCESJJ.V-1-Si plaie pénétrante de l'abdomen ou Contusion de l'abdomen

Circonstance de survenue :1) accident à responsabilité civile (ARC) 3) autolyse ou suicide 2) accident de la voie publique (AVP) 4) autres Agent de l'agression :1) arme blanche 2) arme à feu 3) autres

KK.V-2-Signes générauxFièvre (c'est à dire température supérieure à 37°5 C) : oui non Etat de choc : oui non

LL.V-3-Signes fonctionnelsV-3-1-Douleur :Délai entre début de la douleur et l'admission (en jour) : _______ jour(s)Mode d'apparition : 1) brutale 2) progressive Localisation première(topographie) : cocher une seule et unique casea) hypochondre G D b) flanc G D c) fosse iliaque G D d) inguinal G D e) épigastre f) hypogastre g) périombilical V-3-2-Troubles du transit :Vomissements : oui non Arrêt des matières et des gaz : oui non

V-4-Signes physiques :Défense et/ou contracture : oui non Météorisme abdominal : oui nonToucher rectal : cul de sac bombé : oui nonCul de sac sensible : oui non

VI-BILAN PARACLINIQUE :MM.VI-1-Biologie : Hémogramme

Hyperleucocytose : oui non Anémie : oui non VI-2-Imagerie effectuée :

1)normal(e) 2)anormal(e)Cliché de l'abdomen sans préparation (ASP) : Radiographie coeur-poumons (RCP) : Echographie abdomino-pelvienne : Scanner :

VII-DATE ET HEURE D'OPERATION (Admission au bloc)Jour et mois : ____ (jour) ____ (mois)Heure d'entrée au bloc (si après-midi ou nuit mettre par ex. 21h 00) : _____ h _____ mn

A. VIII-PROTOCOLE OPERATOIRESi plaie pénétrante de l'abdomen

Etiologies retenues après opérations: 1) hernie 5) hémorragies gastro-intestinales (hémorragies digestives) 2) appendicite 6) trauma abdominal par contusion 3) péritonite 7) trauma abdominal par armes 4) occlusion 8) autres Durée de l'intervention (à préciser en minutes et heures) : ____ h____ mn

IX-PRISE EN CHARGE POST-OPERATOIREantibiotiques antalgiques

antispasmodiques anti-inflammatoires anticoagulants

X-PRISE EN CHARGE POST-OPERATOIRESIssue : 1) guérison 2) décès Si décès : combien de jour après l'opération? ____ jours

NN.X-1-Séjour post-opératoire (intervalle entre opération et sortie)Nom du service d'admission :Durée d'hospitalisation après intervention chirurgicale : ____ (nombre de jours)

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VELIRANO

« Eo anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo mpiara-

mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny sarin’i

HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny

voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.

Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny

aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba

hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka

tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako

hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitan-keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-javatra

ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona dia vao notorontoroina aza, ary tsy hahazo

mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalan’ny maha olona aho na dia

vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny taranany ny

fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Hotoavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha manatanteraka ny velirano nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika

amin’izany ».

PERMIS D'IMPRIMER

LU ET APPROUVE Le Président de thèse

Signé : Professeur RANAIVOZANANY Andrianady

VU ET PERMIS D'IMPRIMERLe Doyen de la Faculté de Médecine d'Antananarivo

Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul

Name and first name : RAKOTOVAO MahefafenosoaTitle of thesis : MANAGEMENT OF DIGESTIVE SURGICAL

EMERGENCIES AT JOSEPH RAVOAHANGY ANDRIANAVALONA HOSPITAL(CHU – ANTANANARIVO)Classification: SURGERY

Number of figures: 21 Number of pages: 83 Number of tables: 23

Number of references: 121 Number of appendix: 01

SUMMARY

The abdominal emergencies are one of the most important activities of the

emergency room. In order to improve the management of these digestive surgical

emergencies, we conducted a prospective study carrying on 136 cases seen at Joseph

Ravoahangy Andrianavalona Hospital during 2 months (April to May 2004). The aim of

this study is to assess the main aetiologies of those digestive surgical emergencies, to

identify the prognostic factor and to analyse the present management.

Analysis of these series placed acute appendicitis as the common first aetiology

(55.9%) followed by intestinal obstruction (19%). Peritonitis (15%) is caused by

perforation of hollowed digestive tube. In this study, the first cause of abdominal injury

was fighting accident. The rate of patients presenting incarcerated hernia is low.

Digestive surgical emergencies hit young people and especially female. The age average

is 30. The bad prognostic factor identified is delay in diagnosis, entailing the result of

surgical mortality rate around 2.9% in our practice.

Education of population by mass screening and also continuous formation and

training of health workers are suggested.

Key words : Digestive surgery, emergency, aetiology, diagnostic delay,

mortality.

Director of thesis : Professor RANAIVOZANANY Andrianady

Assisted by : Doctor SAMISON Luc Hervé

Author's address : Lot III F 91 ter Antohomadinika, Antananarivo 101.

Nom et prénom : RAKOTOVAO MahefafenosoaTitre de la thèse : PRISE EN CHARGE DES URGENCES EN CHIRURGIE

DIGESTIVE A L'HOPITAL JOSEPH RAVOAHANGY ANDRIANAVALONA (CHU D'ANTANANARIVO)

Rubrique : CHIRURGIE

Nombre de figures : 21 Nombre de pages : 83 Nombre de tableaux : 23

Nombre de références bibliographiques : 121 Nombre d'annexe : 01

RESUME

Les urgences en chirurgie digestive constituent une part importante des activités

du service des urgences. Dans le souci d'une meilleure prise en charge de ces affections,

nous avons mené une étude prospective des dossiers de 136 patients admis aux urgences

à l'Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona pour syndrome abdominal chirurgical

pendant le mois d'avril et le mois de mai 2004. Elle se propose d'identifier les

principales étiologies de ces syndromes, les facteurs pronostiques ainsi que les

modalités de la prise en charge.

L'appendicite aiguë est classée en tête des étiologies (55,9 %) suivies par les

occlusions intestinales aiguës (19 %). Les péritonites (15 %) arrivent en 3ème place et

sont principalement dues à une perforation de viscère creux. La hernie étranglée reste

peu fréquente. Le traumatisme abdominal est souvent occasionné par les accidents à

responsabilité civile. L'urgence en chirurgie digestive concerne surtout les adultes

jeunes, d'âge moyen de 30 ans avec une prédominance féminine. Le principal facteur

pronostique reste encore de nos jours le retard du délai diagnostique, maintenant la

mortalité post-opératoire à 2,9 %.

Des actions de sensibilisation de la population et des stages de formation

continue pour les agents de santé sont déterminants.

Mots clés : Chirurgie digestive, urgences, cause, délai diagnostique, mortalité

Directeur de thèse : Professeur RANAIVOZANANY Andrianady

Rapporteur de thèse : Docteur SAMISON Luc Hervé

Adresse de l'auteur : Lot III F 91 ter Antohomadinika, Antananarivo 101.