Prise en charge Prise en charge périopératoire du périopératoire du

parkinsonienparkinsonien

Florent LAVERDURE, Poissy 2010Florent LAVERDURE, Poissy 2010

M. Pierre S… 73 ansM. Pierre S… 73 ans Maladie de Parkinson Idiopathique (MPI) Maladie de Parkinson Idiopathique (MPI)

sévère avec complications motrices et sévère avec complications motrices et dyskinésies, équilibrée sous trithérapie dyskinésies, équilibrée sous trithérapie

Syndrome démentiel débutant non Syndrome démentiel débutant non étiqueté (MPI, Alzeihmer? )étiqueté (MPI, Alzeihmer? )

Dénutrition: 1m74, 55kg BMI:12Dénutrition: 1m74, 55kg BMI:12 HypothyroïdieHypothyroïdie Prothèse oculaire (trauma)Prothèse oculaire (trauma) Absence de coronaropathie, insuffisance Absence de coronaropathie, insuffisance

cardiaque ou respiratoire, diabète (classé cardiaque ou respiratoire, diabète (classé ASA II)ASA II)

TraitementTraitement

Modopar 125LP: 1 le soirModopar 125LP: 1 le soir Stalevo 150: 1-1-1-0Stalevo 150: 1-1-1-0 Stalevo 100: 0-1-0-1-0Stalevo 100: 0-1-0-1-0 Trivastal 50: 1-1-1Trivastal 50: 1-1-1 L-Thyroxine L-Thyroxine

Histoire récenteHistoire récente

Découverte sous rectosigmoïdescopie Découverte sous rectosigmoïdescopie d’une lésion bourgeonnante à 10 cm de d’une lésion bourgeonnante à 10 cm de la marge anale.la marge anale.

Indication de coloscopie confirmant le Indication de coloscopie confirmant le cancer du rectumcancer du rectum

Réalisation sous AG, 30 min, sans Réalisation sous AG, 30 min, sans incidentincident

Indication à une coloproctectomie sous Indication à une coloproctectomie sous coeliocoelio

Coloproctectomie le Coloproctectomie le 11/12/0911/12/09

Sous anesthésie généraleSous anesthésie générale Induction séquence rapideInduction séquence rapide Patient RAS avant inductionPatient RAS avant induction Prémédication: Raniplex 150, Prémédication: Raniplex 150,

Dafalgan 1g, Neurontin 600 mgDafalgan 1g, Neurontin 600 mg Traitement antiparkinsonien et L-Traitement antiparkinsonien et L-

Thyroxine non données.Thyroxine non données.

Coloproctectomie le Coloproctectomie le 11/12/0911/12/09

IOT à 12h15 sous Ultiva diprivan CélocurineIOT à 12h15 sous Ultiva diprivan Célocurine Intervention sous desflurane, ultiva Intervention sous desflurane, ultiva

(2410µg-CE 2,5 à 3µg), Tracrium (80mg) (2410µg-CE 2,5 à 3µg), Tracrium (80mg) FiO2<60% FiO2<60% (80% pour ISO ?)(80% pour ISO ?)

Relais Morphine 10 mg, 80 minutes avant Relais Morphine 10 mg, 80 minutes avant fin fin

Antibioprophylaxie adaptée: Céfoxitine 2g Antibioprophylaxie adaptée: Céfoxitine 2g puis 1g/hpuis 1g/h

A reçu: 4,5l de RL+ 0,5L de Voluven, A reçu: 4,5l de RL+ 0,5L de Voluven, Perfalgan, Topalgic 100, Acupan, et… Perfalgan, Topalgic 100, Acupan, et… Droleptan 1,25Droleptan 1,25

Incidents opératoiresIncidents opératoires

Exerèse tumorale par laparo sus-pubienne à Exerèse tumorale par laparo sus-pubienne à H+5 de l’incision devant difficultés H+5 de l’incision devant difficultés techniques.techniques.

Instabilité PA per coelio* (PAM=65 vs PAM Instabilité PA per coelio* (PAM=65 vs PAM de départ=110), négligée (42mg E+150µ NE)de départ=110), négligée (42mg E+150µ NE)

Fin de l’intervention à 20h20, durée 8h, Fin de l’intervention à 20h20, durée 8h, transfert en SSPI intubé (T=35,5°C TOF: transfert en SSPI intubé (T=35,5°C TOF: 40%)40%)

En SSPIEn SSPI

Extubation à H1 post op (21h45)Extubation à H1 post op (21h45) Retard de réveil, appel du MAR à Retard de réveil, appel du MAR à

8h15 (H12 post op)8h15 (H12 post op) Coma agité GCS 4, glycémie normaleComa agité GCS 4, glycémie normale Hypoxie banale ;PaO2=52mmHg Hypoxie banale ;PaO2=52mmHg

SpO2=99% sous O2 3l/minSpO2=99% sous O2 3l/min Acidose respi banale (pH=7,28 Acidose respi banale (pH=7,28

PaCO2=50mmHg)PaCO2=50mmHg) Creatinine ; préop 71 => 148, à 06 Creatinine ; préop 71 => 148, à 06

h00h00

Transfert en USC (H14 Transfert en USC (H14 post-op)post-op)

Narcan 0,2mgx2: réveil « de Narcan 0,2mgx2: réveil « de moyenne qualité »moyenne qualité »

Mise sous Narcan 0,6mg/h réveil Mise sous Narcan 0,6mg/h réveil progressif dans les 4h avec progressif dans les 4h avec agitation.agitation.

=>Dg du Réa: Surdosage en =>Dg du Réa: Surdosage en morphinique sur IRA méconnuemorphinique sur IRA méconnue

Sauf que…Sauf que…

Persistance de l’agitationPersistance de l’agitation Hypotension fébrile dans la journéeHypotension fébrile dans la journée Réintubation le lendemainRéintubation le lendemain Reprise au Bloc pour suspicion de Reprise au Bloc pour suspicion de

péritonite stercorale, compliquée de péritonite stercorale, compliquée de choc septiquechoc septique

Causes de ce réveil tardifCauses de ce réveil tardif

Surdosage en morphinique? Mais Surdosage en morphinique? Mais dose faible, IRA modérée, et narcan dose faible, IRA modérée, et narcan administré 14h après la morphineadministré 14h après la morphine

Rupture de traitement? Parkinsonien Rupture de traitement? Parkinsonien sévere au stade de dyskinésies et ttt sévere au stade de dyskinésies et ttt interrompu + de 24hinterrompu + de 24h

Sepsis débutant? Fièvre et Sepsis débutant? Fièvre et dysfonction d’organe précocedysfonction d’organe précoce

Droleptan? FORMELLEMENT C.I. Droleptan? FORMELLEMENT C.I. chez le parkinsonienchez le parkinsonien

Leçons à tirer…Leçons à tirer…

Donner le traitement avec la Donner le traitement avec la prémédicationprémédication

Contre indiquer le Droleptan et le Contre indiquer le Droleptan et le mentionner explicitement avec l’IADEmentionner explicitement avec l’IADE

Ne pas sous-estimer la fréquence des Ne pas sous-estimer la fréquence des comorbidités chez ces patients. (ASA2 comorbidités chez ces patients. (ASA2 non appropriée)non appropriée)

L’hypotension prolongée aurait mérité L’hypotension prolongée aurait mérité un ttt plus agressif, (voire Pinvasive, un ttt plus agressif, (voire Pinvasive, vigiléo…)vigiléo…)

Epidémio et Epidémio et physiopathologiephysiopathologie

2/1000 habitants, 2% après 65 ans 2/1000 habitants, 2% après 65 ans (HAS 2007)(HAS 2007)

Incidence en augmentation, surtout au Incidence en augmentation, surtout au bloc !bloc !

symptômes liés à la perte d'environ 70 % symptômes liés à la perte d'environ 70 % des neurones dopaminergiques. des neurones dopaminergiques. (SFAR 2008)(SFAR 2008)

déséquilibre entre les systèmes déséquilibre entre les systèmes dopaminergique (déficitaire) et dopaminergique (déficitaire) et cholinergique (hyperactif) cholinergique (hyperactif)

CliniqueClinique

Triade Akinésie-hypertonie-Triade Akinésie-hypertonie-tremblement de repostremblement de repos

DysautonomieDysautonomie fréquemment associée fréquemment associée: : Hypotension orthostatique le plus Hypotension orthostatique le plus souvent, troubles de la souvent, troubles de la thermorégulation, dysfonction urinaire, thermorégulation, dysfonction urinaire, gastroparésie plus rarementgastroparésie plus rarement

Troubles de déglutition (50 à 80 % des Troubles de déglutition (50 à 80 % des cas) cas)

Hypersalivation, RGOHypersalivation, RGO

Principes de traitementPrincipes de traitement

Majorer la concentration de Majorer la concentration de dopamine spécifiquement au niveau dopamine spécifiquement au niveau du striatumdu striatum

Par apport exogène de dopamine (L-Dopa)Par apport exogène de dopamine (L-Dopa) Par sensibilisation des récepteurs à la dopamine Par sensibilisation des récepteurs à la dopamine

(agonistes dopaminergiques)(agonistes dopaminergiques) Par inhibition de la dégradation de dopamine Par inhibition de la dégradation de dopamine

(inhibiteur de la dopa-décarboxylase associé à la (inhibiteur de la dopa-décarboxylase associé à la L-Dopa)L-Dopa)

La L-DopaLa L-Dopa

Précurseur de la dopaminePrécurseur de la dopamine Absorption : Absorption : jéjunumjéjunum Biodisponibilité faible (recours Biodisponibilité faible (recours

systématique aux inhibiteurs de la systématique aux inhibiteurs de la Dopa décarboxylase) Dopa décarboxylase)

Voie orale exclusiveVoie orale exclusive Problème des dyskinésies, Problème des dyskinésies,

épuisement de l’effet…épuisement de l’effet…

Agonistes Agonistes DopaminergiquesDopaminergiques

Action directe sur les récepteurs à la Action directe sur les récepteurs à la dopaminedopamine

Voie orale, IVVoie orale, IV Demi vie plus longue (2-7h pour le Demi vie plus longue (2-7h pour le

Trivastal)Trivastal) Moins de complications motricesMoins de complications motrices Moins bonne tolérance Moins bonne tolérance

(Hallucinations, vomissements, (Hallucinations, vomissements, somnolence…)somnolence…)

ApomorphineApomorphine Agoniste récepteurs D1 et D2 Agoniste récepteurs D1 et D2 Voie sous-cutanée exclusiveVoie sous-cutanée exclusive Demi vie très courte (effet on-off): 20minDemi vie très courte (effet on-off): 20min Très émétisanteTrès émétisante Peu adaptée à une utilisation au long Peu adaptée à une utilisation au long

courscours «Traitement de crise»: Voie orale «Traitement de crise»: Voie orale

impossible, akinésie sévère (impossible, akinésie sévère (FreezingFreezing),…),…

Subcutaneous apomorphine : an evidence-based review of its use in Subcutaneous apomorphine : an evidence-based review of its use in Parkinson's disease.Parkinson's disease.

Deleu DDeleu D, , HanssensHanssens Y Y, , NorthwayNorthway MG MG Drugs Aging. 2004;21(11):687-709. Drugs Aging. 2004;21(11):687-709.

AnticholinergiquesAnticholinergiques

Artane, Akineton, Lepticur…Artane, Akineton, Lepticur… Voie orale, IV, ou IMVoie orale, IV, ou IM Parfois proposés dans les formes Parfois proposés dans les formes

débutantes de la maladie, chez les débutantes de la maladie, chez les sujets jeunes sujets jeunes (HAS 2008)(HAS 2008)

Action sur le tremblement Action sur le tremblement uniquement uniquement

Nombreux effets secondaires et C.INombreux effets secondaires et C.I..

Prise en charge (I)Prise en charge (I)

DANS TOUS LES CAS:DANS TOUS LES CAS: Connaître le schéma thérapeutique quotidien Connaître le schéma thérapeutique quotidien

du patientdu patient Traitement poursuivi sans interruption Traitement poursuivi sans interruption au au

minimum jusqu'au matin de l'interventionminimum jusqu'au matin de l'intervention Patient informé du risque d'aggravation des Patient informé du risque d'aggravation des

symptômes et des troubles cognitifs potentiels symptômes et des troubles cognitifs potentiels (agitation et hallucinations) en postopératoire (agitation et hallucinations) en postopératoire

Reprise du traitement le plus tôt possible, voir Reprise du traitement le plus tôt possible, voir poursuite en perop (per os si ALR ou SGD)poursuite en perop (per os si ALR ou SGD)

Prise en charge (II)Prise en charge (II)

Chirurgie Chirurgie longue sans interruption longue sans interruption du transitdu transit: possibilité de L-: possibilité de L-Dopathérapie par SNGD mise en Dopathérapie par SNGD mise en place en perop….place en perop….

Modopar dispersibleModopar dispersible®®: : Administration toutes les 2h en dose Administration toutes les 2h en dose équivalente de L-Dopaéquivalente de L-Dopa

(Furuya R, Hirai A, Andoh T, et al. Anesthesiology 1998)

Prise en charge (III)Prise en charge (III)

ALR envisageable, permet de ALR envisageable, permet de maintenir un schéma thérapeutique maintenir un schéma thérapeutique identique le jour du blocidentique le jour du bloc

Vigilance tensionnelle accrue sous Vigilance tensionnelle accrue sous rachi chez le parkinsonien rachi chez le parkinsonien (MAPAR 2007)(MAPAR 2007)

Prise en charge (IV)Prise en charge (IV)

Voie orale suspendue:Voie orale suspendue: Utilisation de Utilisation de l’apomorphine en titration en postopl’apomorphine en titration en postop

1mg/ 30 min 1mg/ 30 min Jusqu'à obtention de l'effet désiré ou Jusqu'à obtention de l'effet désiré ou

apparition d'effets indésirablesapparition d'effets indésirables Dose habituelle de 10 mg Dose habituelle de 10 mg MotiliumMotilium®® : 20 mg/8 h (NLP ne  : 20 mg/8 h (NLP ne

passant pas la BHE) à instaurer dès J-passant pas la BHE) à instaurer dès J-3.3.

(SFAR 2008)(SFAR 2008)

Prise en charge (V)Prise en charge (V)

Si urgence dig avec interruption de Si urgence dig avec interruption de traitement>24h: traitement>24h: Traitement parentéralTraitement parentéral

Apomorphine en titration: 1mg par Apomorphine en titration: 1mg par 1mg SC1mg SC

ouou Lepticur ou Artane (10mg/2ml) 5-Lepticur ou Artane (10mg/2ml) 5-

30mg/24h IM ou IV30mg/24h IM ou IV (MAPAR 2007)(MAPAR 2007)

Prise en charge (VI)Prise en charge (VI)

Peu d’interaction avec les agents Peu d’interaction avec les agents anesthésiquesanesthésiques

Interactions théoriques avec les Interactions théoriques avec les opiacés, rarement observées dans opiacés, rarement observées dans les faits, surtout sous Alfentanilles faits, surtout sous Alfentanil

Acute dystonia after alfentanil in untreated Parkinson's Acute dystonia after alfentanil in untreated Parkinson's disease.disease.

Mets BMets B (Anesth Analg. 1991 Apr;72(4):557-8.) (Anesth Analg. 1991 Apr;72(4):557-8.)

Perspectives (I)Perspectives (I)

2 case reports:2 case reports: Motilium par voie rectale Motilium par voie rectale également efficace pour également efficace pour contrôler l’effet émétisant contrôler l’effet émétisant de l’apomorphine de l’apomorphine

Can J Neurol Sci. 1996 Aug;23(3):198-203.Can J Neurol Sci. 1996 Aug;23(3):198-203. Perioperative problems in Parkinson's disease and their Perioperative problems in Parkinson's disease and their

management: apomorphine with rectal domperidone.management: apomorphine with rectal domperidone. Gálvez-Jiménez N, Lang AEGálvez-Jiménez N, Lang AE

Perspectives (II)Perspectives (II) Clin Neuropharmacol. 2004 Sep-Oct;27(5):245-56.Clin Neuropharmacol. 2004 Sep-Oct;27(5):245-56. Levodopa infusion therapy in Parkinson disease: state of Levodopa infusion therapy in Parkinson disease: state of

the art in 2004.the art in 2004. NyholmNyholm D D, , AquiloniusAquilonius SM SM..

Masui. 2002 Jan;51(1):42-5.Masui. 2002 Jan;51(1):42-5. High dose L-dopa infusion during general anesthesia for High dose L-dopa infusion during general anesthesia for

gastrectomy in a patient with parkinsonismgastrectomy in a patient with parkinsonism Horai T, Nishiyama T, Yamamoto H, Hanaoka K.Horai T, Nishiyama T, Yamamoto H, Hanaoka K. Surg Today. 2009;39(9):807-10. Epub 2009 Sep 24.Surg Today. 2009;39(9):807-10. Epub 2009 Sep 24. Successful perioperative management of patients with Successful perioperative management of patients with

Parkinson's disease following gastrointestinal surgery: Parkinson's disease following gastrointestinal surgery: report of three cases.report of three cases.

Fujii T, Nakabayashi T, Hashimoto S, Kuwano H.Fujii T, Nakabayashi T, Hashimoto S, Kuwano H.

Perspectives (III)Perspectives (III)

Essais de L-Dopa par voie veineuse à Essais de L-Dopa par voie veineuse à haute dose: bon contrôle des haute dose: bon contrôle des symptômes, pas de complications symptômes, pas de complications motricesmotrices

Limite principale: seulement des Limite principale: seulement des case-reports dans toute la case-reports dans toute la littérature, insuffisant pour littérature, insuffisant pour application clinique immédiateapplication clinique immédiate

Perspectives (IV)Perspectives (IV)

Case report: utilisation de la kétamine Case report: utilisation de la kétamine en pré op chez un parkinsonien mal en pré op chez un parkinsonien mal équilibrééquilibré

Titration 2x10mg IVD: Amélioration Titration 2x10mg IVD: Amélioration spectaculaire des symptômes, bonne spectaculaire des symptômes, bonne tolérance tolérance

POTENTIELLE UTILITE, A CONFIRMERPOTENTIELLE UTILITE, A CONFIRMER

Justin J. Wright, Peter D. Goodnight, MD, Matthew D. McEvoy, MDJustin J. Wright, Peter D. Goodnight, MD, Matthew D. McEvoy, MD

(Anesth Analg 2009;108:980 –2)(Anesth Analg 2009;108:980 –2)

Perspectives (V)Perspectives (V)

Rôle de la Naloxone?Rôle de la Naloxone?

Antagoniste des opiacés qui Antagoniste des opiacés qui interagissent sur le système interagissent sur le système nigrostriénigrostrié

Naloxone-responsive acute dystonia and parkinsonism Naloxone-responsive acute dystonia and parkinsonism following general anaesthesiafollowing general anaesthesia

Iselin-Chaves, H. Grotzsch, M. Besson, P. R. Burkhard Iselin-Chaves, H. Grotzsch, M. Besson, P. R. Burkhard and G. L. Savoldelli Anaesthesia, 2009, 64, p 1359–and G. L. Savoldelli Anaesthesia, 2009, 64, p 1359–13621362

Perspectives (V)Perspectives (V)

Rôle de la Naloxone ?Rôle de la Naloxone ?

Possible action anti NMDA:Possible action anti NMDA:

“ “Inhibition by 100 nM naloxone Inhibition by 100 nM naloxone attenuated the remifentanil-attenuated the remifentanil-induced NMDA response induced NMDA response increase”increase”

Zhao M, Joo DT. Anesthesiology. 2008 Aug;109(2):308-17Zhao M, Joo DT. Anesthesiology. 2008 Aug;109(2):308-17

MESSAGES FORTSMESSAGES FORTS

# Patient parkinsonien= # Patient parkinsonien= Age+Fragilité+ComorbiditésAge+Fragilité+Comorbidités souvent souvent sous-estiméessous-estimées

# Ne # Ne JAMAISJAMAIS interrompre le traitement interrompre le traitement # Ne # Ne JAMAISJAMAIS donner de Dropéridol donner de Dropéridol# # Dysautonomie fréquenteDysautonomie fréquente=>Crush =>Crush

induction, monitorage tensionnel invasif induction, monitorage tensionnel invasif « faciles », vigilance thermorégulation« faciles », vigilance thermorégulation