Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC, FHRSDr. Walter Reyes Caorsi, FACC, FHRS

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Problemas Comunes en el

Diagnóstico y Manejo del Paciente

con Taquicardia Ventricular en

Medicina Intensiva

Taquicardia con complejo QRS ancho

Definición: •• QRS > 120 msQRS > 120 ms

•• Frecuencia Frecuencia > 100 pm> 100 pm

MecanismosMecanismos•• Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular

•• Taquicardia supraventricular con aberranciaTaquicardia supraventricular con aberrancia

•• Taquicardia preexcitadaTaquicardia preexcitada

Importancia diagnóstica:•• Tratamiento: agudo y definitivoTratamiento: agudo y definitivo

•• Algoritmo de estudio del pacienteAlgoritmo de estudio del paciente

•• PronPronóósticostico

Los 8 problemas más comunes en el encare clínico de una Taquicardia de QRS ancho

1. No registrar ECG de 12 derivaciones

2. Usar la situación hemodinámica como criterio de diagnóstico

electrocardiográfico

3. No recordar definiciones de Aberrancia y Preexcitación

4. No valorar otros aspectos clínicos: antecedentes y examen

físico

5. No recordar algoritmos electrocardiograficos

6. No recordar morfologías clásicas

7. Uso empírico de amiodarona

8. No tener un algoritmo de seguimiento

• Imprescindible para el diagnóstico

• Posible la enorme mayoría de las

veces

1. No registrar ECG de 12 derivaciones

• La situación hemodinámica NO debe considerarse para el diagnóstico

• Buena tolerancia no excluye TV

• Mala tolerancia no excluye TPSV

• La repercusión hemodinámica de una taquicardia depende de:

– Cardiopatía y grado de disfunción ventricular

– Mecanismos de adaptación periféricos

– Frecuencia de la taquicardia

• Formas de presentación de TV

• 49% palpitaciones

• 17% presíncope o síncope

• 19% muerte súbita

• 1% edema pulmonar

2. Usar la situación hemodinámica como

criterio diagnóstico

Taquicardia Ventricular Sostenida

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII Wide-QRS tachycardia should be

presumed to be VT

if the diagnosis is unclear.

ACCF/AHA/ESC 2006 Guidelines

“The hemodynamic status of the patient is not helpful in distinguishing the mechanism.”

3. No recordar definiciones de Aberrancia y Preexcitación

ABERRANCIA

“Bloqueo o retardo en la conducción en el Sistema His-Purkinje

durante la conducción anterógrada de impulsos sobre el sistema

normal de conducción AV.” Akthar 1983

Aberrancia = algún tipo de bloqueo de rama

PREEXCITACIÓN

““Cuando los ventrCuando los ventríículos son activados anterculos son activados anteróógradamente antes de lo gradamente antes de lo

que lo serque lo seríían si el impulso transcurriera solo por el sistema normal an si el impulso transcurriera solo por el sistema normal

de conduccide conduccióón AV.n AV.”” (Utiliza conexi(Utiliza conexióón accesoria AV)n accesoria AV)

Ohnell 1944Ohnell 1944

4. No valorar otros aspectos clínicos: antecedentes y examen físico

• 90% de las Taq. de QRS ancho son Ventriculares

• 90% de las TV ocurren en pacientes con cardiopatía estructural

• Buscar signos de disociación AV:

– Pulso yugular

– Primer ruido variable

– PA variable

5. No recordar los algoritmos

•• Sugieren TV:Sugieren TV:

– Disociación VA

–– DuraciDuracióón del QRS n del QRS (>140 ms)(>140 ms)

–– DesviaciDesviacióón del eje QRS a extrema izquierda n del eje QRS a extrema izquierda (> (> --3030ºº))

–– ConfiguraciConfiguracióón del QRS n del QRS (en V1(en V1--2 y V52 y V5--6)6)

•• BRDBRD

–– V1: monofV1: monofáásica o bifsica o bifáásicasica

–– V6: r/SV6: r/S

•• BRIBRI

–– V1: R >30 ms, V1: R >30 ms,

–– ““muescamuesca”” en la S, en la S,

–– QRSQRS--S >70 msS >70 ms

–– V6: q/RV6: q/R

Wellens-Brugada

Disociación VA

•• Sugieren TV:Sugieren TV:

– Ausencia de complejos RS en precordiales

–– Intervalo inicio R a pico de S > 100 ms en precordialIntervalo inicio R a pico de S > 100 ms en precordial

–– DisociaciDisociacióón VAn VA

–– ConfiguraciConfiguracióón del QRSn del QRS (V1(V1--2 y V52 y V5--6)6)

5. No recordar los algoritmos

Brugada

Aún aplicando correctamente todos los criterios el diagnóstico

correcto no es posible hacerlo en el 100%.

Concordancia

6. No recordar morfologías clásicas

• Sobretodo en pacientes sin cardiopatía

estructural

• Tracto de salida del VD o VI

• Región postero basal del VI

RVOT

ILVTV

52 a, varón, síncope recurrente, sin cardiopatía

V1

DII

V5

OAI OAD

7. Uso empírico de Amiodarona

Indicaciones Amiodarona:Indicaciones Amiodarona:

•• TV inestable o FV recurrentesTV inestable o FV recurrentes

•• EV o TV no sost sintomEV o TV no sost sintomááticas en pacientes post IAMticas en pacientes post IAM

•• Disminuir frecuencia de choques en pacientes con CDIDisminuir frecuencia de choques en pacientes con CDI

•• FibrilaciFibrilacióón Auricular en pacientes con ICCn Auricular en pacientes con ICC

•• Profilaxis de FA postoperatoria en cirugProfilaxis de FA postoperatoria en cirugíía carda cardííaca aca

Su uso empírico:

• Define un tratamiento crónico sin un diagnóstico preciso

• No modifica el pronóstico

8. No algoritmo de seguimiento

60 años, hipertenso, ex- fumador

Infarto inferior hace 5 años, ATC C.der., lesiones leves demas vasos

Sin angor; CF II

Consulta por palpitaciones; PA 100/70

Riesgo de muerte sRiesgo de muerte súúbitabitaIAM con elevación del segmento ST

Ausencia de fibrilación ventricular o

taquicardia ventricular sostenida

luego de las 48 horas

FEVI luego del mes

Fibrilación ventricular o taquicardia

ventricular sostenida luego de las

48 horas

FEVI ≤≤≤≤30% FEVI 31-40%

¿inestabilidad

eléctrica? (por ej:

taquicardia

ventricular no

sostenida)

Si No

Positivo

Estudio

electrofisiológico

No

Cardiodesfibrilador

Implantable

FEVI >40%

Cardiodesfibrilador

Implantable Negativo

AVID

CIDS

CASH

MADIT II

SCD-HeFT

MADIT I

MUSTT

Diagnóstico Electrocardiográfico de Taquicardia Ventricular

Sugerencias Útiles

• Registrar ECG completo

• Buscar Disociación VA

– Clínica:

• Ondas a cañón

• Primer ruido variable

• PA variable

– ECG:

• P disociada

• Latidos de fusión o captura

• Registro esofágico

• Duración del QRS

• Eje eléctrico

• Concordancia negativa en precordiales

• QS en V6

F.B.I.

Fast-Broad-Irregular

FA preexcitada

Taquicardia VentricularTaquicardia VentricularTiposTipos

• Reentrada Intramiocárdica

• Reentrada Rama Rama

• Idiopática

– Tracto de salida del VD o VI

– Posterobasal del VI

• Polimorfa

68 a. IAM inferior secuelar, mala FEVI, sincope recurrente