PROCEDIMENTOS ESPECIAIS E CUIDADOS GERAIS DE ENFERMAGEM NA UTI

Prof. Enf. Esp. Diógenes Trevizan

Entubação endotraqueal:• Assegurar uma via aérea livre e ventilação adequada, com respiração espontânea

ou por ventilação mecânica.• O paciente pode necessitar de entubação por uma ou mais das seguintes razões:

• Manutenção de oxigenação adequada;• Proteção das vias respiratórias;

• Acesso para aspiração das secreções pulmonares;• Conexão a um ventilador mecânico.

• A entubação pode ser por via nasal ou oral: nasotraqueal ou oro-traqueal.• Paciente agitado pode ser usado medicação com finalidade de relaxamento

muscular e sedação, o nível de consciência e a estabilidade dos SSVV determinam se a sedação deve ser leve ou forte (ex.: PA ¯, sedar menos/leve).

• Quelicin 500mg, 1 frasco diluído em 10ml (1ml/50mg) EV;• Diazepínicos – 10 a 20mg EV;• Midazolan - Dormonid 15mg.

Providenciar o material necessário para entubação:

• Cânulas endotraqueais, geralmente para o adulto, o diâmetro indicado é 7,5mm a 9mm, testar o balão;

• Laringoscópio – conjunto de cabo com lâminas retas e curvas, (testar a lâmpada);• Intermediário;

• Ambú;• Cadarço para fixação;

• Seringa 10 ml, para inflar o balonete (cuff), com uma quantidade suficiente de ar para evitar escape entre a traquéia e o tubo (5 a 8 ml));

• Luvas estéreis;• Gaze;

• Estetoscópio;• Fio guia;

• Xylocaína gel e spray, (para anestesiar a faringe e lubrificar a cânula);• Cânula de Guedel, para evitar que o paciente morda o tubo, facilitar a higiene oral e a aspiração

de secreção acumula na cavidade orofaríngea, usar n.º 0 ao 5 (medindo do lóbulo da orelha a boca).

Assistência de enfermagem ao paciente entubado:

• Carro de emergência com o material necessário completo, com revisões e reposições diárias;• Se o paciente estiver consciente, fazer o preparo psicológico, explicar o por quê deste

procedimento;• Aspirar orofaringe se necessário, retirar prótese dentaria;

• Posicionar o paciente, fazer hiperextensão com a cabeça afastando da cartilagem cricóide, facilitando a entubação;

• Insuflação do cuff o suficiente para não escapar ar entre o tubo e a traqueia;• Fixar cânula endotraqueal com cadarço, antes colocando a cânula de Guedel;

• Observar e marcar o tubo na parte superior para controle de possível deslocamento do mesmo (anotar o numero da cânula utilizada e o número fixado);

• Desinsuflar o cuff rigorosamente 5 minutos de 4/4 horas, para evitar ulceração traqueal;• Trocar diariamente a fixação da cânula, observando sinais de ulceração no ângulo da boca;

• Paciente consciente (entubado) fazer comunicação (escrita - mímica), explicar que ele não pode falar, acalma-lo, induzir segurança, pois o tubo é incomodo;

• Fazer higiene oral para evitar ressecamento e mau hálito, lubrificando lábios para não formar crostas (meio de proliferação bacteriana);

• Normalmente ao recobrar a consciência tenta retirar o tubo, tentar orienta-lo não sendo possível restringir no leito;

• Paciente entubado, agitado com sudorese, com alteração frequência cardíaca é sinal de hipóxia por obstrução parcial da cânula;

• Na extubação, orientar para tossir e expectorar secreção antes de retirar a cânula, aspirar oro e nasofaringe, esvaziar o cuff, aspirar o

tubo endotraqueal, o médico responsável retira a cânula;• Tempo máximo de permanência com a cânula é de 5 a 7 dias, após

deverá ser feito traqueotomia;

Complicações:

• Broncoespasmo;• Traumatismo pelo laringoscópio (quebra de dentes, lacerações em lábios, boca, mucosas

da faringe e laringe);• Vômitos e broncoaspiração de sangue no momento da entubação, aplicação anestésico;

• Refluxo vagal com arritmia e parada cardíaca em bradicardia externa por estimulação mecânica da traqueia;• Lesões na faringe;

• Infecções;• Oclusão da cânula com secreção;

• Estenose de traqueia.

Traqueostomia

• Indicada nos casos em que a obtenção de via não pode ser conseguida através do tubo oro ou nasotraqueal, as causas principais são:

• Insuficiência respiratória obstrutiva por corpos estranhos em via aérea alta (traumatismos, infecções, neoplasia, disfunção da laringe);

• Quando há intolerância do tubo endotraqueal pelo paciente;• Após laringectomia;

• Edema de glote;• Secreções impossíveis de serem bem aspiradas através do tubo traqueal;

• Necessidade de diminuir o espaço morto;• Previsão de manutenção da prótese respiratória por período prolongado;

• Paciente neurológico que necessitam de via aérea artificial livre;• Pacientes com ventilação mecânica prolongada.

Vantagens da traqueostomia

• Sempre que possível, deve ser um procedimento eletivo e realizado no C.C., ou realizada em condições assépticas, com avental e campos cirúrgicos. A traqueotomia oferece, maior conforto para o paciente, menor risco de deslocamento do tubo, maior facilidade de limpeza

das vias aéreas.

Material:

• Providenciar caixa cirúrgica de material para traqueostomia;• Bisturi lamina 22(pele) e 12(abertura da traqueia);• Cânula de traqueostomia de acordo com a característica física do paciente, (vários números);• Seringa de 10ml para infiltração de anestésico;• Seringa de 20ml para insuflação do cuff;• Campos (simples e fenestrado), luvas estéril;• Fios cirúrgicos (algodão);• Aventais, gorros e mascaras;• Xylocaína 2% s/v;• Seringa e agulhas;• Antissépticos;• Gazes;• Foco refletor;• Sistema de aspiração;• Bisturi elétrico

Preparação do paciente

• A região cervical anterior deve ficar exposta ao máximo, com o auxilio de um coxim sob os ombros do paciente, na altura das escapulas,

para manter a cabeça e pescoço em hiperextensão. A cabeceira do leito deve ser elevada a 20 graus

Complicações da traqueostomia:

• Infecção;• Hemorragia;• Hematoma;

• Lesão de tireóide paratireóide, lesão grandes vasos;• Traqueia: infecção, estenose, necrose, ulceração, perfuração, fistula;

• Broncopneumonia;• Lesão de pleura pneumotórax, enfisema subcutâneo.

• Deslocamento da cânula;• Obstrução da cânula por secreção;

Assistência de enfermagem na traqueostomia:

• Preparar todo material essencial para a traqueostomia;• Orientar psicologicamente o paciente (consciente) quanto a finalidade,

perda de voz, etc,.• Colocar em decúbito dorsal com um coxim sub-cervical para expor o

campo;• Assistir o médico, no ato cirúrgico, o que for necessário;

• O índice de contaminação de traqueostomia é alto, portanto ter o máximo rigor de assepsia;

• Aspiração com técnica rigorosa, sempre que necessário;• Curativo diariamente e quando necessário no início o discreto

sangramento é normal;• Manter curativo e cadarço limpo e seco, para evitar infecção;

• A primeira troca de cânula deve ser realizada de 7 a 10 dias após a realização da traqueostomia, com toda a máxima assepsia (colocar data). As trocas

subsequentes vão depender da quantidade e do tipo de secreção apresentada pelo paciente;

• Desinsuflar cuff de 4/4horas por um período 3 a 5 minutos, antes com aspiração da oro e nasofaringe para evitar refluxo, observando sinais precoce de hipóxia;

• Observar o aspecto do líquido aspirado. Caso contenha alimento, mudar a cânula (o balão cuff) pode ser herniado;

• Colher material para cultura caso haja infecção pulmonar e dentro da cânula;• Cuidados com a cânula, quando metálica lavar a cânula interna sempre que

necessário, quando plástica cuidados com o balão;• Observar fixação da cânula com cadarço e evitar: a movimentação da mesma e a

compressão exagerada da região cervical(traumatismo);• Comunicação paciente (escrita-mímica), tamponamento orifício cânula com gazes

estéreis (consegue falar);• Observar enfisema subcutâneo.

Aspiração de secreções

• A aspiração de secreções das vias aéreas é suficiente nos casos mais simples para resolver as insuficiências respiratórias do tipo obstrutivo por acúmulo de secreção, pode ser feita em três situações: pacientes traqueostomizados, com entubação naso ou oro-traqueal e quando

não há uma via artificial para eliminação de secreções.

Material para aspiração

Preparar o material: um frasco de vidro para coletar secreção e uma extensão de látex, sonda de aspiração de vários tamanhos (nº14 ou

12), gazes esterilizadas, luvas (estéreis), soro para lavar a sonda (dois frascos com água destilada, identificados um para sonda orofaringe e

outro para lavar a sonda traqueal);

Técnica de aspiração

• Técnica de aspiração• Calçar a luva ( estéril) apenas na mão direita;• Segura com esta mão a sonda de aspiração;

• Introduzir ou retirar a sonda do orifício traqueal, sem aspirar;• Aspiração deve ser feita fazendo movimentos giratórios para não traumatizar a traqueia, cada sucção deverá durar de 3 a 5 segundos. O tempo de aspiração não deve ser superior a 30 segundos cada vez,

exceto em casos do paciente apresentar grande quantidade de secreções (em caso de cianose suspender imediatamente a

aspiração);

• Quando o nível do líquido drenado alcançar mais da metade do frasco coletor, este deve ser esvaziado e limpo. O frasco muito cheio

dificultará a sucção (redução vácuo);• Guiar a sonda para o brônquio esquerdo ou direito movimentando a

cabeça;• Não aspirar seguidamente;

• Oxigenar o paciente;• Usar sondas separadas para orofaringe e traqueia;

• Observar durante a aspiração a presença de cianose, taquicardia, agitação, arritmias, etc.

Complicações e riscos

• Observar durante a aspiração a presença de cianose, taquicardia, agitação, arritmias;

• Traumatismo de mucosa, podendo levar a infecção e estenose;• Contaminação (infecção).

Uso do ambú:

• Empregado nos casos em que a necessidade de ventilação for de curta duração, como transporte de pacientes ou etapa na instalação

dos respiradores mecânicos;• Liberar vias aéreas, (com a hiperextensão do pescoço e deslocamento

da mandíbula para frente, a obstrução pode ser aliviada);• Retirar prótese, (se houver vomito, a cabeça do paciente deve ser

virada para o lado e a boca aspirada);• Restabelecimento da respiração;

• A máscara acoplada ao ambú, com a administração de oxigênio a 100% (15 L/min.), é aplicada sobre a face do paciente, sempre

moldando boca e nariz.

Uso do oxigênio:

• A oxigenoterapia é indicada quando há hipóxia. Os sinais clínicos da hipóxia podem ser: -circulatórios (hipotensão, bradicardia, repentina hipertensão,

taquicardia, arritmias cardíacas e cianose); -respiratórios (taquipnéia, dispnéia); -neurológicos (depressão mental (RNC), desorientação, cefaleia,

sonolência, queda do nível de consciência, agitação psicomotora).• Cateter nasal - disponível em vários modelos e calibres, em material

plástico.• Geralmente não é bem tolerado, pela possibilidade de irritação da mucosa

e a fixação do cateter nasal deve ser feita cuidadosamente a fim de evitar formação de Lesões por pressão;

• Este deverá sempre estar ligado a um sistema de umidificação;• Observar acúmulo de secreção;

• Dosagens altas podem causar lesões tóxicas;

Máscara ou tenda facial – ambas permitem uma mistura de ar ambiente e são confortáveis, podendo ser usadas por longo período. • As máscaras tipo venturi permitem um controle da

concentração de oxigênio, cobrem a boca e o nariz, é o melhor meio para a administração de oxigênio e a umidificação.

• A tenda de oxigênio é indicada para crianças, quando o ajuste da mascara facial é impossível. Uso limitado pela dificuldade de manuseio do paciente, pois cada vez que se abre a tenda há diminuição da concentração de oxigênio.

Uso de Respiradores:

• A enfermagem deve estar apta, interessada e bem treinada para manusear tais equipamentos;

• Deve-se observar: vazamentos, ciclagem do aparelho, água no circuito, conexões, agitação do paciente, frequência respiratória,

presença de secreções;• Anotar qualquer anormalidade

Pacientes com problemas respiratórios:

• Exercícios respiratórios – (CPAP - pressão positiva contínua das vias aéreas);

• Drenagem postural;• Tapotagem;

• Estimular a tosse.

Sondas e drenos

• Observar a fixação de sondas e drenos;• Observar perdas: anotar quantidade, cor e aspecto (SVD);

• Evitar lesões de uretra.

Balanço hídrico

• Muito importante à anotação correta de enfermagem dos ganhos e perdas do paciente durante o período em que o paciente estiver na

UTI.• Todo líquido infundido e eliminado do paciente seja por via oral

(alimentação, vômito), acesso venoso, diurese, diarreia.

Controle de infecçãoNormalmente o paciente de UTI tem uma baixa resistência por queda

na defesa orgânica por má circulação do sangue e oxigênio nos tecidos. Com isto o risco de infecção é muito maior. Para que isto diminua

devemos aplicar técnicas corretas de punção venosa, arteriais, vesicais, soroterapia, transfusões, etc... . Além disso, devemos cuidar para

garantir a limpeza do ambiente de trabalho e principalmente a lavagem das mãos.

Temperatura:

• É importante a avaliação periódica da temperatura do paciente, normalmente as hipertermias (aumento da temperatura corporal)

estão relacionadas com infecção de localizações variadas. As hipotermias podem significar deficiência intensa da imunidade.

Pulso

• De início, observa-se a presença ou ausência de pulsações e as características dessas pulsações. É a transmissão dos batimentos

cardíacos até uma artéria que se localiza no pulso, chamada artéria radial. O pulso está acelerado em inúmeras situações,

como na insuficiência respiratória aguda e cardíaca grave, infecções, etc. Há diminuição do pulso em casos de haver mau

funcionamento do sistema gerador, o impulso elétrico que estimula o coração a se contrair. Assim, a equipe de enfermagem

pode detectar uma serie de alterações nas características do pulso arterial pelo exame minucioso desse sinal.

• Locais (artérias) que podem ser verificados: radial, braquial, dorsal do pé, poplítea, femoral e carótida.

Frequência cardíaca

• FC são os movimentos cardíacos: sístole/ contração (máxima) e diástole/relaxamento (mínima).

• Nos casos de insuficiência respiratória está aumentada, e diminuída em casos de depressão do sistema, normalmente necessitando de

entubação ou massagem cardíaca.• Estar sempre atento, nas alterações: arritmias, a própria frequência,

etc...

Pressão arterial

• Comumente se altera na doença cardíaca, pois um dos fatores que a determinam é justamente a ação propulsora do coração. A pressão

arterial é a transmissão da contração do coração às paredes das artérias que levam o sangue a todo organismo. (PA é a pressão

exercida na parede das artérias).• Sístole é a contração do coração, a e diástole é o relaxamento do

coração.

Coloração e Temperatura das extremidades

• Na vigência de uma vasodilatação periférica, como resposta motora a uma alteração do debito cardíaco, as extremidades se encontrarão róseas e quentes, com pulso. Ao contrario, numa vasoconstrição,

decorrente da diminuição do débito cardíaco, elas se tornam frias, pálidas ou cianosadas.

Edema periférico• É um sinal tardio de insuficiência cardíaca. Na maioria dos casos, é associado a uma diminuição do volume (eliminação)/ minuto e a uma elevação da pressão venosa. Apesar de não ser exclusivo de doença cardíaca, o edema deve ser pesquisado. É importante, que se atente

para variações de peso, pois antes que o edema cardíaco seja aparente, o paciente pode estar ganhando peso, isto é, retendo

líquidos.

Dispneia

• É o mais frequente sintoma relacionado com as cardiopatias. Esse sintoma pode ser avaliado através da observação da frequência

respiratória e dos movimentos respiratórios do paciente, associados ou não a esforços ou outras atividades.

Sintomas emocionais

• A moléstia e os seus sintomas, bem como o tratamento, são precipitadores de ansiedade. Ela é definida como “uma reação emocional à percepção do perigo, real ou imaginário, que se

experimenta fisiológica, psicológica e comportalmente”. É comum encontrarmos paciente que, devido a essa ansiedade, tornam-se

tensos, podendo reagir de diversas formas à hospitalização.• O ambiente de uma Unidade de Terapia Intensiva pode aumentar

ainda mais a ansiedade. A equipe de enfermagem deve estar preparada para detectar suas diversas manifestações e assisti-las da

melhor forma possível.

Cateter Venoso Central• Indicações• O cateter venoso central é indicado para:• Determinação das pressões venosas centrais “do lado direito”,• (PVC);• Choque;• Parada cardiopulmonar;• Colocação de emergência de um marca-passo transverso;• Falta de veias periféricas adequadas, (intracath – subclávia);• Administração a longo prazo de NPP.

• Vias de acesso• Veia basílica e cefálica;• Veia jugular interna e externa;• Veia subclávia

• Contra – Indicações• O cateter venoso central é contra – indicado nos casos em que o

paciente apresenta:• Infecção local;• Distorção dos pontos de referência (fraturas);• Septicemia sistêmica;• Coagulopatias.

• Complicações:• Hematoma;• Tromboflebite;• Infecção da incisão;• Pneumotórax, hemotórax e hidrotórax.

• Controle de infecção• A contaminação bacteriana do cateter venoso central tem uma taxa

de incidência de 88%. Grande parte dos trabalhos indica que a maioria dos cateteres é inicialmente contaminada pelas bactérias durante a inserção. As taxas de contaminação aumentam significativamente se os cateteres são deixados no local por muito tempo (mais de três dias).

Observação

• O Curativo do acesso venoso central deve ser realizado pelo profissional ENFERMEIRO.

• Deve ser colhido do acesso material para cultura.

PVC - pressão venosa central

• Conceito:• A PVC representa a pressão de enchimento ventricular direito e indica

a capacidade de bombear do lado direito do coração de suportar uma sobrecarga de líquidos. Quanto mais sangue ou líquido houver nos

vasos sanguíneos, mais alta a PVC. Só é possível a sua instalação através de um intracath ou flebotomia (veia de grande calibre).

• É um cuidado indispensável a todo paciente grave.

• Finalidades:• Servir de meio diagnóstico para condições clínicas de desidratação e

hiperidratação;• Servir de meio para infusão de líquidos nos pacientes graves, pois é

possível avaliar uma hipo ou hipervolemia, sem induzir a uma sobrecarga cardíaca.

• Valor informativo:• A pressão no átrio direito representa por volta de 2cm de água,

tomada a partir do nível do coração.• Os índices normais oscilam entre 7 a 12cm H2O.

• Para se ter certeza de que se está obtendo uma leitura real, é preciso verificar a coluna de líquido, livremente com a respiração e transmite

as pulsações cardíacas.• Depois de colocada a PVC aponta mais de 15cm de água, deve-se infundir qualquer líquido prescrito com extrema cautela. Por outro lado, se a pressão aponta menos de 3cm de água, é provável que o

coração tolere, uma razoável carga de líquido.• Os índices normais da PVC variam, conforme o local de nivelamento.

A PVC varia com a expiração (aumenta) e com a inspiração (diminui), dependendo do rendimento cardíaco, do volume sanguíneo circulante e do tônus muscular. Esse

aumento e diminuição derivam de:

• Aumento do PVC• Insuficiência cardíaca;

• Pneumotórax hipertensivo;• Embolia pulmonar;

• Respiração com pressão positiva intermitente;• Estados de vasoconstrição periférica;

• Hipervolemia.• Diminuição do PVC

• Hipovolemia;• Estados de vasodilatação;

• Aumento do inotropismo cardíaco, (contratilidade/contração).

• Ponto de referencia:• O ponto de referencia escolhido não é importante, mas deve ser facilmente identificado pelo pessoal de enfermagem e restabelecido

cada vez que a mensuração é feita.• Isto por que tanto o paciente como o leito pode ter – se movido no

intervalo entre uma e outra. O ângulo do esterno ou a linha axilar anterior são os pontos de referencia geralmente escolhidos.

• Técnica:

• Usar equipo próprio para PVC e soro.• Montar o equipo no suporte de soro• Posicionar o paciente em decúbito dorsal ( ???) sem travesseiro• Zerar o nível com régua apropriada, tomando como base a parte superior

do esterno.• Observar oscilações da coluna de acordo com a respiração• Abrir o soro da coluna do equipo e quando parar de descer o soro verifica-

se o número marcado.• Contar a partir do zero se o nível estiver acima de zero a PVC é positiva, se

abaixo do zero a PVC é negativa.• Manter extremidade do equipo protegido

Assistência de Enfermagem Cuidados observados na leitura:

- Orientar psicologicamente o paciente;- Colocar o paciente no plano horizontal, em decúbito dorsal e sem travesseiros;- Desligar respiradores;???- Observar se o líquido da coluna cai rápida e livremente;- Observar se as oscilações máximas e mínimas estão sincronizadas com a

frequência dos movimentos respiratórios;- Verificar se a coluna do líquido está cheia (ela deve estar sempre cheia para

evitar a contaminação do interior do cateter);- Anotar, na folha de sinais, o dado colhido e, na folha de balanço hídrico, o líquido

infundido na verificação da PVC.

• Outros cuidados:• Trocar os curativos diariamente;

• Trocar o equipo de PVC a cada 48 horas, (trocar conforme rotina do hospital);• Trocar o cateter venoso a cada 8 dias.

• Fatores que modificam a leitura:• Obstrução do cateter por coágulos

• Obstrução da abertura do cateter pela parede do vaso ou pelo miocárdio• Fatores que causem pressão intratorácica, levando um refluxo do retorno venoso - ex:

tosse, esforço, obstrução vias aéreas, traumatismo de costela, pneumotórax hipertensivo.

CATETER ARTERIAL (PAM)

• Indicações:• O cateter arterial é indicado nos casos de monitorização contínua da

pressão sanguínea invasiva do paciente instável; (PAM).• Múltiplas ou frequentes extrações de amostras de sangue;

• Hipotensão induzida (sobretudo por drogas vasodilatadores).

• Locais para canulação:• A artéria radial é a mais comumente empregada e constitui o vaso de

escolha, por ser acessível e de canulação fácil, e por apresentar boa circulação, que pode ser facilmente confirmada.

• Em seguida o local mais comum é a artéria dorsal do pé, tem a vantagem do fluxo colateral(acessório). As artérias femorais, braquiais e axilares ainda que sejam artérias terminais, tem a vantagem de apresentar diâmetros relativamente grandes, e também podem ser utilizadas. A utilização da artéria femoral, envolve uma desvantagem séria devido ao acentuado risco de infecção. Uma desvantagem relativa da canulação da artéria braquial é o movimento limitado do cotovelo e do braço provocado pelas condições anatômicas da artéria.

• A artéria dorsal do pé, a axilar, a braquial e a femoral também pode ser os locais escolhidos para a canulação.

• Método do canulação• O método preferido para colocação do cateter arterial é a canulação

percutânea.• Em certas ocasiões, pode ser necessária uma incisão, embora essa técnica esteja associada a um maior índice de infecção e de oclusão

arterial trombótica do que os verificados na via de acesso percutânea. De preferência, escolhe-se a mão não-dominante.

• Técnicas de inserção:• Será discutida a inserção de Artéria radial ainda que algumas das

técnicas e complicações potenciais também se apliquem a outros locais.

• Técnicas de Inserção: Para verificar se o fluxo colateral (acessório ou secundário) é suficiente, utiliza-se o teste de Allen modificado, realizado antes de qualquer tentativa para canulação da artéria radial, mas isto pode ser confirmado através de um transdutor de pressão.

• Teste de Allen:• Verifica se a circulação colateral é suficiente e quais são as condições

circulatórias das artérias ulnar e radial. Realizado da seguinte maneira: com a mão e o antebraço do paciente elevado, o médico comprime as artérias

ulnar e radial. O paciente abre e fecha sucessivamente a mão, várias vezes, rapidamente, deixando por fim a mão aberta. Em seguida, o médico relaxa

a pressão sobre a artéria ulnar. A indicação de que a artéria ulnar é suficiente é demonstrada pelo aparecimento imediato de uma mancha

eritematosa sobre toda a palma da mão, incluindo os dedos e o polegar.Oenchimento da artéria ulnar é julgado lento quando são necessários de 7 a 15 segundos para que a mancha eritematosa apareça. O teste pode então ser repetido, relaxando-se a pressão sobre a artéria radial e observando-se a mancha palmar para verificar se a artéria radial é suficiente. Idealmente o retardo de tempo deve ser reportado entre o relaxamento da compressão e a vermelhidão da palma, primeiro para a artéria ulnar e em seguida para

a artéria radial. Um intervalo de tempo também deve ocorrer entre os testes da artéria radial e da artéria ulnar a fim de evitar interpretações

errôneas do segundo teste devido a hiperemia residual ocasionada pelo primeiro.

• Canulação: • Limpa-se a pele (a técnica é asséptica mas não estéril, como a utilizada na colocação dos

cateteres na artéria para medir a pressão venosa central). Utilizando-se agulha de calibre 25, solução de lidocaína.

• A canulação pode ser realizada:• Penetrando-se na artéria, o que pode ser constatado pela volta do sangue no cubo da

agulha e em seguida enfiando-se o cateter diretamente (a mesma técnica utilizada na colocação dos cateteres intravenosos); ou no caso de falha remova o cateter e a agulha,

comprima a artéria durante cinco minutos fim de evitar hematoma e recomece novamente.

• Complicações potenciais:• As complicações mais importantes incluem obstrução completa ou parcial com isquemia

distal, êmbolos, hemorragia maciça, equimoses(extravasamento de sangue nos tecidos subcutâneos, alterando a coloração da pele), perda temporária do pulso e infecção local.

• As complicações mais graves ocorrem com freqüência nos pacientes com débito cardíaco baixo, nos hipotensos, nos que necessitam de medicações anticoagulantes e naqueles

com septicemia.• Apesar da incidência aparentemente elevada de complicações, os prejuízos permanentes

resultantes da canulação da artéria radial são muito poucos.

• Pressão arterial média (PAM):• Pode ser:• Não invasiva – através de aparelho eletrônico.• Invasiva – obtém-se colocando um cateter numa artéria, geralmente a

radial. Obtemos assim uma visualização contínua da PA e um acesso fácil para colheita de sangue arterial para gasometrias. Usado em pacientes chocados, instáveis e no pós – operatório de cirurgias cardíacas.

• A pressão arterial média (PAM) e a perfusão de órgãos vitais do organismo estão relacionadas diretamente. Pode-se utilizar a seguinte

equação para calcular a PAM:

PAM = Sistólica + (diastólica X 2)___________________________

3A PAM normal é de 70 a 105 mmHg.

• Tratamento• Devem garantir a leitura obtida exata e focalizar em torno da

profilaxia ou detecção precoce de complicações.• O sistema deve ser zerado e calibrado no mínimo a cada 8 horas e sempre que a leituras se alterarem de forma significativa. Os valores

tensionais obtidos de uma linha arterial de demora devem ser comparados com a pressão auscultada pelo menos a cada 8 horas e

sempre que a exatidão da linha arterial for colocada em dúvida. Esses dois métodos não produzirão os mesmos valores. Uma divergência de

5 a 20 mmHg é normal entre a pressão monitorizada de forma não invasiva obtida pela ausculta, com os valores por um cateter de

demora geralmente mais elevada do que as pressões por manguito

• Complicações• As principais complicações são infecção, perda sanguínea acidental

(hemorragia) e fluxo comprometido para a extremidade.

Assistência de enfermagem na monitorização invasiva da pressão arterial

• A enfermagem tem um papel muito importante na prevenção das complicações, faz-se necessária uma observação rigorosa dos sinais e sintomas destas complicações. As seguintes técnicas para que minimizem as

complicações da monitorização invasiva:• 1.Utilização das artérias radial sempre que possível.• 2.Realização do teste de Allen modificado antes da canulação da artéria radial.• 3.Uso de técnica asséptica para a punção.• 4.Inserção percutânea preferencialmente a dissecção.• 5.Uso de cateter sobre agulha, n.º 20, evitando-se sempre que possível cateteres maiores.• 6.Fixação segura do cateter e punho com tala para evitar desconexão.• 7.Irrigação continua do cateter com sistema de baixo fluxo, com o uso de solução salina estéril heparinizada,

evitando-se soluções de glicose (estas facilitam a colonização bacteriana).• 8.Realizar checagem diária do local da inserção do cateter, observando-se sinais inflamatórios e isquêmicos.• 9.Limitação da canulação arterial ao menor tempo possível, evitando deixar o cateter no mesmo local por

mais de 72 horas.• 10.Remoção do cateter sempre que se observar sinais de infecção local ou isquemia, e quando ocorrer

dificuldade em se obter sangue pelo cateter.

•Uso do marca-passo temporário e seu controle:• Indicações

• A indicação mais comum para a colocação de um marca-passo temporário é para o controle de emergência das arritmias:

• Assístolia ou bloqueio atrioventricular total com comprometimento hemodinâmico de qualquer etiologia;

• Taquicardia ventricular não-responsiva a terapia farmacológica;• Caso de mau funcionamento do marca-passo permanente;

• Profilaxia de ameaça de arritmia;• Tentativa de melhorar a hemodinâmica em casos de frequências cardíacas inadequadamente lentas na insuficiência congestiva com

hipoperfusão renal ou cerebral.

Vias de acesso

• A Inserção transvenosa temporária• A subclávia é via de acesso preferida numa situação de emergência;

• A jugular interna, quando o paciente está tolerando hemodinamicamente seu próprio ritmo;

• A dissecação através da veia braquial exige o uso de fluoroscopia e encontra-se associada a uma maior incidência de trombose;

• A veia femoral, apenas em situações de emergência, em que o marca-passo é então colocado nesse local por um período de tempo que não

deve ultrapassar algumas horas.

• Inserção transtorácica• Numa situação de emergência, em que o paciente se encontra

assistólico, o marca-passo de ser inserido nele por via transtorácica, diretamente no ventrículo direito. Para essa finalidade, existem

marca-passos transtorácicos especialmente desenvolvidos.

Complicações

• São semelhantes às associadas a qualquer cateter venoso central.• A posição incorreta do eletrodo é outra complicação frequente. As complicações tardias incluem trombose venosa, infecção e perfuração

ventricular. Os sinais precoces de perfuração são: soluço, dor periférica, súbita elevação no limiar do marca-passo e tamanho aumentado do coração no Rx de tórax. As demais complicações

envolvem, problemas mecânicos, como quebra de eletrodo e conexões e contatos inadequados.

Assistência de enfermagem

• Deve ser avaliado o pulso, a FC e o traçado (no monitor) que deverá ser sempre constante e na frequência determinada pelo médico. Manter cuidados com o gerador, cabo e curativo do marca-passo.

Fim!!!!