Procedimentos Complexos de Enfermagem

Prof.ª Leticia Pedroso

Introdução

• A equipe de enfermagem é um dos pilares para a diferenciar o atendimento prestado aos usuários dos serviços de saúde, e para tanto se faz necessário à busca contínua pela excelência técnica que permita uma prática consistente e segura para o profissional e para o usuário.

• O ato de cuidar tem como objetivo reduzir ou eliminar o sofrimento do cliente enquanto passa por um tratamento, e embora haja evolução na tecnologia e na ciência, a assistência à saúde ainda possui o potencial de causar danos.

Procedimentos de Enfermagem no Sistema

Digestório Sondagem Nasogástrica (SNG)

É a introdução de uma sonda no estômago através da boca ou nariz.

Indicações:• Alimentação e medicação para pacientes

impossibilitados de deglutir.• Drenar conteúdo gástrico para evitar distensão.• Lavagem gástrica para drenagem de

substâncias tóxicas e nos casos de hemorragia.• Preparo pré-operatório para determinadas

cirurgias.

MaterialBandeja:

• Sonda nasogástrica de Levine n.º 14 a 16 para mulheres e n.º 16 a 18 para homens.( Existem sondas de 10 a 22)

• Lubrificante: xylocaína gel.• Seringa de 20 ml com bico.• Esparadrapo ou micropore.• Gaze.• Estetoscópio.• Copo com água.• Luva de procedimento.• Toalha de rosto.

Procedimento• Orientar o paciente e preparar o ambiente.• Lavar as mãos e separar o material e lavá-lo ao quarto.• Colocar o paciente em posição de Fowler ou decúbito dorsal.• Proteger o tórax com a toalha e calçar as luvas.• Medir o comprimento da sonda: da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e daí até o

apêndice xifóide. Marcar com uma pequena tira de esparadrapo.• Lubrificar a sonda com xilocaína (10 cm).• Introduzir a sonda por uma das narinas, sem forçar para não ferir.• Parar quando sentir obstáculo (em torno de 10 cm), a partir daí flexionar a cabeça e

pedir para o paciente deglutir. Pode oferecer um pouco de água. Introduzir a sonda até a marca do esparadrapo.

• Testar a localização da sonda: 1 º Adaptar uma seringa vazia na sonda e aspirar, se retornar suco gástrico, é indicativo da localidade correta.

• 2º Injetar ar em torno de 10 ml pela sonda, com auxílio de uma seringa (quantidade de ar varia de acordo com a idade) e auscultar com estetoscópio posicionado sobre a região epigástrica, se ouvir um som borbulhante, significa que está no estômago.

• Retirar a oleosidade do nariz e fixar a sonda com esparadrapo ou micropore.• Retirar as luvas. Organizar o material. Lavar as mãos.• Anotar o procedimento no prontuário.

Ausculta Epigástrica

Fixações da sonda

Lavagem Gástrica • É a introdução de líquido

(soro fisiológico principalmente) através de

SNG para lavagem gástrica.

• Indicações:• Eliminar do estômago

substâncias tóxicas ou irritantes.

• Estancar hemorragia gástrica ou esofágica através da introdução de soro gelado.

Material: • Seringa de 50 ml ou equipo de soro.• Frasco de solução prescrita (se for fazer lavagem com

frasco de soro) • Suporte de soro.• Cuba rim com solução (se for utilizar lavagem com seringa) • Gazes.• Toalha.• Balde.• Luva de procedimento.• Extensão de borracha.• Saco plástico para lixo.

Procedimento:• Procurar acalmar o paciente explicando-lhe o procedimento.• Proteger o tórax com toalha e calçar as luvas.• Colocar a extensão de borracha na sonda. Adaptar à extremidade da

borracha, a seringa ou o equipo conectado à solução.• Introduzir a solução devagar fazendo pequena pressão no frasco de soro

quando parar o gotejamento.• Deixar refluir o líquido por sifonagem. Virar a extremidade da sonda

dentro do balde ou deixar o frasco de soro conectado ao equipo, em nível mais baixo (retirar todo o ar do frasco para permitir melhor sucção).

• Repetir o procedimento quantas vezes for necessário.• Medir o volume introduzido e o volume drenado, observando o aspecto,

cor e odor.• Retirar a sonda e desprezá-la em saco plástico. Retirar as luvas.• Organizar o material. Lavar as mãos• Anotar o procedimento e as observações no prontuário.

SONDA DE SENGSTAKEN – BLAKEMORE

Indicada em casos de hemorragias de varizes do esôfago, hemorragias de fundo varicoso, combinação

de hemorragias de varizes do esôfago e do fundo varicoso.

Alimentação por Sonda

• É o método empregado para introduzir alimentos no trato gastrintestinal, por meio

de sonda nasogástrica, nasoentérica e gastrostomia.

• Indicações:

• Após cirurgias da boca, esôfago, estômago

e outras;• Para pacientes inconscientes;

• Para pacientes debilitados e com impossibilidade de deglutir.

Alimentação por gavagem (por sonda nasogástrica)

• Suporte de soro;

• Frasco de alimentação com equipo próprio na cor azul;

• Seringa de 20 ml com bico ou seringa azul;• Copo com água filtrada.

Procedimento(SNG) • Preparar o paciente, o material e o ambiente;• Elevar a cabeceira da cama, se não houver contraindicação;• Dobrar a extremidade da sonda antes de adaptar a seringa ou equipo.

Se o alimento vier em copo, introduzi-lo pela seringa desconectando a seringa do êmbolo de tal forma que faça uma espécie de funil;

• Introduzir o alimento vagarosamente, evitando deixar entrar ar na sonda;

• Desconectar a seringa da sonda;• Introduzir água pela seringa o suficiente para lavar a sonda (10 a 20ml)

dependendo da idade do paciente;• Fechar a sonda;• Deixar o paciente confortável, em Fowler ou decúbito lateral

esquerdo;• Lavar as mãos; Anotar o cuidado prestado.

Observações

• Se a finalidade da sonda for alimentação, deixá-la fechada e abri-la somente na gavagem.

• Se a finalidade for drenagem, deixá-la aberta, adaptada a uma extensão de borracha e esta a um frasco coletor. Deve também observar e anotar o volume e a característica do líquido drenado.

• Manter o paciente na posição de Fowler após a sondagem, se for possível.

Alimentação por sonda nasoenteral(SNE)

• É a administração de alimentos por

uma sonda especial (DOBBHOFF) que passa pelo estômago e chega ao

duodeno. A introdução desta sonda é atribuição exclusiva do enfermeiro.

• A sonda nasoenteral tem comprimento variável de 50 a 150 cm, e diâmetro médio interno de 1,6mm e

externo de 4 mm, com marcas numéricas ao longo de sua extensão,

facilitando posicionamentos, maleáveis, com fio-guia metálico e

flexível, radiopaca. • RX-4 hs

Material:

• Frasco com alimento (que pode ser preparado

no próprio hospital ou comprado já contendo os requisitos básicos)

• Equipo próprio ou de bomba de infusão• Frasco contendo água limpa (filtrada)

• Bomba de infusão (de preferência)

Procedimento:

• Lavar as mãos e preparar o material• Elevar a cabeceira da cama, senão houver

contraindicação, ou colocar o paciente em decúbito lateral direito.

• Conectar o equipo a sonda e controlar o gotejamento manualmente se não houver bomba de infusão.

• Regular o fluxo para 60 a 100 ml/hora, ou conforme padronização da instituição, pois se for infundido rapidamente, pode ocorrer diarreia e cólica

• Infundir água filtrada para lavar a sonda após a introdução da dieta (+ 2 horas)

• Fechar a sonda. Lavar as mãos• Anotar no prontuário

Observações

• Observar rigorosamente o gotejamento, pois a sonda pode obstruir facilmente, dependendo do tipo de dieta utilizada. Ao terminar a dieta, desconectar o equipo e lavar a sonda imediatamente para evitar obstrução.

• Testar o posicionamento da sonda nasogástrica e nasoenteral antes de administrar a dieta. Observar a fixação correta da sonda.

• Realizar higiene oral freqüente.• Oferecer pequena porção da dieta por via oral, se não houver

contraindicação, para que o paciente possa sentir o sabor, e ministrar o restante pela sonda (este procedimento é recomendado nas dietas para sondas nasogástricas e gastrostomias). Oferecer a dieta à temperatura ambiente, o aquecimento prévio deve ser cuidadoso.

• Verificar o tipo de dieta, o volume, o aspecto, o odor, antes de administrá-la. Verificar se há estase gástrica antes da gavagem ou da alimentação por gastrostomia.

Como evitar obstrução da sonda nasoenteral?

Por ser muito fina, a sonda pode entupir-se facilmente,

impossibilitando a administração da dieta

enteral.• Em adultos injetar, com

uma seringa, 20 ml de água filtrada, fervida e fria

na sonda, antes e após a administração da dieta ou

de medicamento;

Que tipo de dieta pode passar pela sonda?

• Dieta caseira: é uma dieta preparada na casa com alimentos em sua forma natural (leite, mel, açúcar, óleos vegetais, caldo

de carne, farinhas, ovo, etc.) O volume a ser administrado deve ser liquidificada e passado na peneira, coada de 5 a 7 vezes, devido ao risco de obstrução da sonda. É necessária uma adequada combinação de alimentos para que a dieta esteja completa e equilibrada. Portanto, orientada pelo (a)

nutricionista.• Dieta industrializada: é uma dieta pronta, balanceada,

possuindo todos os nutrientes necessários. Pode ser apresentada sob a forma de pó, que deverá ser diluído com

água, ou sob a forma líquida, pronta para ser administrada. O nutricionista indicará a dieta mais adequada à sua situação.

Retirada da SNG:

• Calçar luvas• Fechar a sonda• Envolver a sonda com gaze e puxá-la

firmemente• Desprezar a sonda em um saco plástico, não

deixar no lixo do paciente.

Alimentação por gastrostomia:

• Definição: É a introdução de alimentos líquidos ou pastosos diretamente no

estômago por meio de tubo de silicone introduzido através da parede abdominal.

Material:

• Recipiente com alimento• Seringa de 20 ou 50 ml

• Copo com água• Luva de procedimento

Gastrostomia

Procedimento: • Lavar as mãos e explicar ao paciente o que será feito• Preparar o material• Elevar a cabeceira da cama, calçar as luvas de procedimentos• Comprimir a sonda com os dedos polegar e indicador da mão

não dominante e retirar o tampão com a mão dominante• Adaptar o corpo da seringa como funil, e introduzir o

alimento vagarosamente• Introduzir água (20 a 30 ml) para lavar a sonda após o término

da introdução do alimento• Fechar a sonda com o tampão próprio• Retirar as luvas. Deixar o paciente confortável• Lavar as mãos• Anotar no prontuário

Jejunostomia

É um procedimento cirúrgico que permite o acesso direto ao jejuno.(intestino). Este método pode ser usado quando é preciso evitar a passagem do alimento pelo estomago. Alimentação: Mesmo procedimento que a gastrostomia.

Quais os cuidados com a gastrostomia ou a jejunostomia?

• A sonda é presa à parede do abdômen, mas é útil fixá-la com fita adesiva hipoalergênica ou

esparadrapo para evitar trações e deslocamentos acidentais. Seguir as

orientações do enfermeiro quanto ao curativo. Em caso de deslocamento, vazamento ao

redor da sonda ou dor no momento da administração da dieta, comunicar o

Enfermeiro.

Nutrição ParenteralAdministração, por via endovenosa, de nutrientes como glicose e proteínas, bem como água, eletrólitos, sais minerais e vitaminas, possibilitando, a manutenção da homeostase, uma vez que as calorias e os aminoácidos são supridos. Tem como finalidade complementar ou substituir a alimentação oral ou enteral.

As vias de administração da NP podem ser duas:

• Periférica: utilizam-se somente soluções hipoosmolares, hipoconcentradas e lipídeos.

• Central: via mais utilizada, na qual é feita a infusões de soluções hipertônicas de glicose e proteínas, vitaminas, dentre outros. Geralmente realiza-se a canulação da veia subclávia, por via infraclavicular, para se ter acesso à veia cava superior, devendo posicionar o cateter no átrio direito.

Indicações....• Terapia de apoio, complementando

as necessidades nutricionais de pacientes nos quais a via enteral não é capaz de suprir.

• Recém-nascidos prematuros, que possuem ainda um sistema digestivo imaturo, incapaz de processar o leite materno que modo que o mesmo atenda às suas necessidades;

• Pacientes que passaram por cirurgias gastrointestinais de grande porte

• Insuficiência hepática;• Insuficiência renal aguda, etc.

EnemaParecer Coren/SP 032/2010

• É a introdução de líquido no

intestino através do ânus ou boca de colostomia.

• Finalidades:

• Aliviar a constipação facilitando

a eliminação das fezes.• Remover o sangue no caso de

melena.• Preparar para cirurgia e exames.

• Administrar medicamentos.

Tipos: • Lavagem intestinal ou enteróclise ou enteroclisma: é a

introdução de grande volume de líquido, geralmente 1000 a 2000 ml, utilizando para isto um irrigador.

• Clister: é a introdução de líquido de 150 a 500 ml feita com material industrializado, utilizando o próprio frasco ou conectando a sonda.

• Protóclise: também chamada de Murphy, é a lavagem feita gota a gota, ou seja, o frasco de solução é conectado ao equipo e este à sonda.

• Soluções mais usadas (para 1000 ml) - Soro fisiológico ou água morna acrescidos de: Glicerina: 20 ml, Vaselina: 20 ml ou solução pronta

Procedimento Explicar ao paciente o que será feito. Lavar as mãos• Preparar o material (no posto): Frasco de solução pronta ( Clister 500 ml ou 1000 ml)• Equipo de soro e sonda retal nº 18 ou 20 . Lubrificante para sonda• Papel higiênico. Gazes. Saco plástico.Luvas de procedimento• Lençol (forro). Comadre. Colocar o biombo se necessário.• Colocar a bandeja na mesa de cabeceira e a comadre na cadeira.• Colocar o forro sob o paciente. Colocar o paciente em posição de Sims (DLE).• Montar o equipo de soro à sonda retal, retirar o ar do circuito.• Pendurar o frasco no suporte de soro. Calçar as luvas.• Lubrificar a 5 cm da ponta da sonda, utilizando uma gaze.• Pegar a sonda com a gaze, afastar a prega interglútea e introduzir 6 a 10 cm, no caso de

adulto.• Abrir a pinça do equipo e deixar correr a solução. Fechar a pinçar, quando a solução estiver

acabando, impedindo a entrada de ar.• Retirar a sonda e desprezá-la no saco plástico. Colocar a comadre ou encaminhá-lo para o

banheiro.• Desprezar o conteúdo fecal no vaso sanitário, observando o volume e o aspecto.• Retirar as luvas. Organizar o material.• Fazer higiene íntima para o paciente acamado. Lavar as mãos.• Anotar o procedimento e as observações no prontuário.

Observação:

• Nunca forçar a introdução da sonda, pois pode estar dobrada ou ocorrer contratura muscular do reto.

• Orientar para que a solução fique pelo menos 10 minutos antes de oferecer a comadre.

• A posição Genupeitoral tem sido mais eficiente que a Sims, pois o líquido chega ao cólon.

• Se o paciente for ao sanitário sozinho, pedir para não dar descarga antes do efeito da lavagem ser verificado.

• Observar o estado geral do paciente, principalmente aqueles que recebem lavagem com freqüência.

• No caso de refluxo do líquido pelo ânus ao infundir a solução, tentar introduzir um pouco mais a sonda, se o

problema persistir, o reto pode conter fezes endurecidas (fecalomas) sendo necessário à retirada manual

Termos Técnicos

• Afagia: incapacidade para deglutir.• Disfagia: dificuldade para deglutir.

• Polifagia: aumento do apetite.• Anorexia ou inapetência: falta de apetite.

• Polidipsia: aumento da necessidade de beber água.• Língua saburrosa: esbranquiçada com pontos brancos.

• Língua hiperemiada: muito vermelha.• Sialorréia: aumento da secreção salivar.

• Halitose: mau hálito.• Êmese: vômito.

• Náuseas: enjôo, vontade vomitar.• Regurgitação: volta do alimento digerido à boca, pouco

depois de deglutido.• Eructação: arroto.

Termos Técnicos• Dispepsia: digestão difícil.• Azia ou pirose: sensação de ardor estomacal e azedume na garganta.• Hematêmese: vômito com sangue.• Melena: fezes escuras como “borra de café” decorrente de hemorragia

alta.• Abdômen timpânico: distensão do intestino por gases com sonoridade

exagerada à percussão.• Flatos: saída de gases pelo ânus.• Flatulência: distensão abdominal devido acúmulo de gases no intestino.• Fecaloma: fezes endurecidas.• Diarreia: evacuação líquida e abundante.• Disenteria: evacuação líquida e constante, com muco ou sangue

acompanhada de cólicas e dores abdominais.• Constipação ou obstipação intestinal: prisão de ventre.• Enterorragia: hemorragia intestinal (sangue vivo nas fezes).• Tenesmo: sensação dolorosa na região anal devido esforço para evacuar.

Dúvidas??