MEDICINSKI FAKULTET

S E M I N A R S K I R A D

Predmet: Zdravstvena nega

Tema: Proces zdravstvene nege bolesnika sa akutnim holecistitisom

Mentor: Studenti: specijalista

„Ko čita zna mnogo, ko zapaža zna još više“.

A. Dima sin

Sadržaj

Uvod................................................................................................................................................1

1. Akutni holecistitis – Upala žučne kese.....................................................................................4

1.1. Uzročnici zapaljenja.............................................................................................................4

1.1.1. Faktori rizika.................................................................................................................5

1.1.2. Lekovi kao uzročnici....................................................................................................5

1.1.3. Povezanost sa trudnoćom.............................................................................................5

1.1.4. Povezanost sa gojaznošću.............................................................................................5

1.2. Klinički nalaz........................................................................................................................6

1.2.1. Simptomi i znaci...........................................................................................................6

1.2.2. Laboratorijski nalazi.....................................................................................................6

1.2.3. Ultrazvučni i rentgenski  nalazi....................................................................................7

1.3. Komplikacije........................................................................................................................7

1.4. Lečenje..................................................................................................................................7

1.4.1. Konzervativno lečenje..................................................................................................7

1.4.2. Hirurško lečenje............................................................................................................8

1.5. Terapija.................................................................................................................................8

1.5.1. Nehirurški tretman........................................................................................................8

1.5.2. Hirurški tretman............................................................................................................8

1.6. Prognoza...............................................................................................................................9

2. Plan zdravstvene nege.............................................................................................................10

2.1. Sestrinska anamneza...........................................................................................................10

2.2. Opis procesa sestrinske nege..............................................................................................11

2.3. Rasprava.............................................................................................................................18

Zaključak......................................................................................................................................20

Literatura.......................................................................................................................................21

Uvod

Žučna kesa je muskularni organ oblika šljive, dug 1,2 do 2,4 cm, smešten u gornjem desnom delu abdomena, ispod jetre. Povezana je sa jetrom i crevima putem malih cevi koje se zovu kanali. Žuč se stvara u jetrenim stanicama iz kojih se putem žučnih kanalića žuč izliva u žučovode i kroz glavni žučovod u dvanaestopalačno crevo.

Slika br. 1. Anatomija jetre i žućne kese

Jetra dnevno stvori oko pola litre žuči koja se sastoji od: žučnih boja, žučnih soli, holesterola, nekih hormona i vitamina, kao i još nekih jedinjenja i vode.

Žuč je preko potrebna za probavu i upijanje masti. Žučne soli emulgiraju, tj.raspršuju masnoće iz hrane u manje čestice, koje tada postaju dostupne enzimima za razgradnju (lipaze), a takođe pomažu pri prenosu probavljenih konačnih produkata masti do membrane crevne sluznice. Osim toga, preko žuči se izlučuje nekoliko važnih otpadnih proizvoda krvi: bilirubin (završni produkt razgradnje hemoglobina) i holesterol (višak sintetizovan u jetri). Količina holesterola u žuči delom će zavisiti od količine masti koju uzimamo hranom, jer jetrene stanice sintetizuju holesterol kao jedan od proizvoda metabolizma masti u telu. Zbog toga su osobe koje godinama uzimaju vrlo masnu hranu sklone stvaranju žučnih kamenaca.1

Važnije bolesti žučne kese i žučnih vodova jesu upale i žučni kamenci. U žučnj kesi se žuč ne samo stvara već i zgusne. Nakon svakog obroka oslobađa se u tankom crevu njegov hormon holecistokinin, koji uzrokuje konstrikciju žučnog mehura i istovremeno otvara papilu Vateri. Žučni kamenci nastaju taloženjem sadržaja žučne kese, holesterola i bilirubina. Tri osnovna faktora otvaraju put formiranja kamenaca: poremećen sastav žuči, zastoj žuči i oštećena sluznica probavnog trakta. Većina se kamenaca stvara u žučnoj kesi. Dve su osnovne grupe žučnih kamenaca: holesterolski kamenci (80%) i pigmentni kamenci (20%). Najčešći rizični faktori za razvoj žučnih kamenaca jesu: starije životno doba, ženski spol i debljina. Povećan rizik postoji kod osoba sa naglim gubitkom telesne težine, u trudnoći, kod osoba koje ne uzimaju hranu oralnim putem, uz neke lekove (posebno oralna kontraceptivna sredstva), kod velikih operacija završnog tankog creva i šećerne bolesti. Poznato je da se smanjenjem telesne težine povećava rizik od stvaranja žučnih kamenaca.

Osim bolnih napada, moguće su komplikacije kao što su upala žučne kese, jetre i pankreasa, a koje su najvećim delom uzrokovane uklještenjem žučnog kamenca u žučovodu.

1 Mijandrušić, B. „Žučni kamenci“, 2005. http://www.zzjzpgz.hr/nzl/27/kamen.htm   (10.02.2006.)

1

Često se osobe sa žučnim kamencima isključuju iz programa mršavljenja, iako nema dokaza koji bi mogli podupreti takvu praksu. Osobe kojima je uklonjena žučna kesa mogu sigurno učestvovati u programima smanjenja mase. U svakom slučaju, veliki i brz gubitak telesne mase nije preporučljiv, mršaviti treba umerenom brzinom (0,5 kg nedeljno ili 2 kg mesečno). Žučni kamenci često nastaju i kod pacijenata koji naglo izgube na težini posle operacije. Jedna studija je pokazala da trećina (38%) pacijenata koji su imali gastrici bypass razvija postoperativno žučne kamence i to najčešće unutar prvih nekoliko meseci posle operacije.

Žučne kamence ima oko 10% stanovništva, a taj procenat raste sa godinama. Samo polovina nosilaca kamenaca ima simptome, a tada kamenci žučne kese mogu izazvati bilijarne kolike i akutni kolecistitis. Prema podacima RZZO-a u 2001. godini u Srbiji je 12.350 puta zatražena pomoć lekara zbog tegoba povezanih sa žučnim kamencima. Iste su godine kamenci bili razlog za više od 9.000 hirurških odstranjenja žučne kese u našim bolnicama. Većina osoba sa žučnim kamencima (75%) nema tegobe, a kamenci se detektuju slučajno, najčešće ultrazvukom.

Simptomi se javljaju tek kad se kamenci pomaknu i zatvore izlaz iz žučne kese ili žučne kanale. Napadi bolova javljaju se najčešće nakon obroka teže i masne hrane, pod desnim rebrenim lukom, a često „sevaju“ pod desnu lopaticu. Napade još mogu izazvati telesne i duševne napore, kao i upale. Obično truckanje u kolima po lošem putu, napinjanje pri defekaciji, srdžba i neko masno jelo naoko su nevažni, ali vrlo ozbiljni faktori u izazivanju žučnih napada. Bol je često praćena mučninom, povraćanjem, kao i drhtavicom i povišenom telesnom temperaturom. Upala žučne kese može biti akutna i hronična.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i kliničkog nalaza, a potvrđuje ultrazvukom ili rendgenskim pregledom žučne kese i žučnih vodova, kao i kompjuterizovanom tomografijom. Hirurško lečenje je metoda izbora u lečenju bolesnika koji imaju smetnje i komplikacije uzrokovane žučnim kamencima. Klasična holecistektomija predstavlja rutinski operacioni zahvat, sa niskom stopom blagih komplikacija (4%). Laparoskopska holecistektomija počela se raditi osamdesetih godina prošlog veka i brzo je postala metoda izbora zbog znatno kraće hospitalizacije, nižih troškova i manjeg broja komplikacija. Kod operacionog zahvata odstranjuje se žuča kesa, a ne samo žučni kamenci. Uloga je žučne kese koncentracija i stvaranje žuči. Nakon operacijskog odstranjenja žučne kese, žuč se i dalje stvara u jetri i kroz žučne vodove u jetri i izvan nje dolazi u tanko crevo, gde obavlja svoju funkciju u probavi masti.2

Pravilna ishrana može uticati na sprečavanje ili zaustavljanje stvaranja kamenaca u žučnoj kesi. Pravilna ishrana obuhvaća ograničavanje holesterola, smanjenje unosa kalorija, smanjenje unosa šećera, uvođenje ribe u prehran ishranu, izbegavanje rigoroznih dijeta kao i povećanje telesne aktivnosti. Jedna od relativno čestih komplikacija holelitijaze je opstrukcija glavnog žučovoda kamencem koji kroz ductus cysticus iz žučne kese dođe u holedokus. Iole veći kamenac ne može proći kroz Vaterovu papilu (otvor kojim žuč prolazi u duodenum), pa je začepi, i žuč ne može da teče u tanko crevo. Tako nastaje opstruktivna žutica. Zbog opstrukcije nastaju smetnje toka žuči i zastoj. Kad žuč zbog nastale prepreke ne može da teče u crevo, iz jetre prelazi u krvotok i preplavi organe i tkiva, a koža i sluznice postanu žute od bilirubina. Bolesnikova stolica neće biti obojena žuči pa će pri potpunom začepljenju žučovoda biti potpuno bela poput gline, masna, sjajna i svetla zbog neprobavljenih masti, jer bez prisutnosti žuči nema normalne probave masti. Javlja se svrb kože i bol. Zbog jakog svrba bolesnici se grebu, pa posebnu pažnju treba posvetiti čistoći bolesnikove kože, ličnog i posteljnog rublja i nezi usne šupljine.

2 Živković, R. „Interna medicina“, Zagreb, 2001. 174 - 176

2

Prilikom pojave boli treba odmah obavestiti lekara, a do njegovog dolaska primiriti bolesnika i kontrolisati temperaturu, puls i disanje. Paziti na izgled bolesnika, paziti na boju stolice, i povraćenog sadržaja, te ostaviti lekaru na uvid povraćeni sadržaj, stolicu i mokraću.

Akutno stanje uzrokuje upala ili zastoj žuči zbog kamenca. Lekar najčešće određuje gladovanje od 24-48 sati, a kad je prisutna bol, povraćanje i povišena temperatura, uz drugu medikamentoznu terapiju uključuje se infuzija. Tek nakon dva dana dopušta se upotreba laganih biljnih čajeva i slabo zaslađenih domaćih voćnih sokova. Proširenje dijete teče postupno, ne uključuje belančevine ni bilo kakve masnoće. U toj fazi se daju samo ugljenihidrati: dvopek, keksi, testenina, riža, krompir, pasirano voće i voćni sokovi i čaj. Ova se dijeta primenjuje dva do četiri dana. Lečenje  većine slučajeva opstruktivne žutice nakon saniranja upalnog procesa je hirurško.

3

1. Akutni holecistitis – Upala žučne kese

Akutni holecistitis (Cholecystitis acuta) je naglo nastala zapaljenska bolest žučne kese kada dolazi do zatvaranja vrata i kanala žučne kese, što dovodi do otežanog pražnjenja žuči iz žučne kese. Zastoj žuči u žučnoj kesi dovodi do infekcije, odnosno, bolova koji su stalni i obično vrlo jaki. Ako ne dođe do spontanog oslobađanja vrata žučne kese sa pražnjenjem žuči, odnosno, do prestanka upale ili ako se ne desi uspešno lečenje antibioticima i/ili operacijom, komplikacije su neminovne. Najčešće komplikacije su: gangrena žučne kese, perforacija žuči (puknuće) u trbušnu šupljinu, apsces (gnojna kolekcija) oko žučne kese ili u jetri i zapaljenski infiltrat oko žučne kese.

Najčešće je (u 90% slučajeva) povezan sa kamenjem u žučnoj kesi (holelitijazom), kada žučna kesa vrlo brzo postaje napeta, edematozna i inflamirana. I mnogi drugi faktori, kao što su: ishemija, poremećen motilitet, direktna hemijska oštećenja, infekcija sa mikroorganizmima, protozoama i parazitima, kolagena oboljenja, kao i alergijske reakcije mogu biti uključeni. Staza žuči i povišen pritisak pogoduju bakterijskoj infekciji. Najčešće su uzročnici gram negativne bakterije, prvenstveno Escherichia coli, poreklom iz digestivnog trakta. U 5 – 10% akalkulozni holecistitis, usled operativne traume, infekcije Salmonellom typhi, parazitima ili zbog pankreatitisa.

Pretpostavlja se da 3% – 10% od svih bolesnika sa akutnim bolom u trbuhu potiče od upale žučne kese. Procenat bolesnika, mlađih od 50 godina, sa bolom u trbuhu prouzrokovanim akutnim holecistitisom je relativno nizak (6,3%, n = 6.317), ali kod osoba starijih od 50 godina taj procenat je značajan (20,9%, n = 2.406). Ovo je logično ako se uzme u obzir da prisustvo kalkulusa raste sa godinama. Približno 20% odraslih preko 40godina i 30% osoba starijih od 70 godina ima kamenje u žučnoj kesi. U ukupnoj masi operisanih kalkuloznih žučnih kesa, 60% čine hronične upale, 30% pripada akutnim upalama, a oko 10% otpada na komplikacije (holedoholitijaze, pankreatitise i holangitise).3

1.1. Uzročnici zapaljenja

Kamenje u žučnoj kesi se smatra uzrokom akutnog holecistitisa u 90% – 95% slučajeva, dok na akalkulozni holecistitis (upala bez kamenja) otpada preostalih 5% – 10%.

Slika br. 2. Anatomija žučne kese

3 Dr Zoran Ražnatović „Akutni holecistitis“, www.klinicki-centar.rs

4

1.1.1. Faktori rizika

Može se slobodno reći da je akutna upala žučne kese najčešća komplikacija kod osoba sa kalkulozom žučne kese. Prateći prirodni tok bolesti, ozbiljni simtomi i komplikacije (akutni holecistitis, akutni holangitis, opstruktivna žutica i pankreatitis) su se javili kod 1 – 2% asimptomatskih i kod 1 – 3% bolesnika sa blagim tegobama na godišnjem nivou. Rizik od komplikacija raste u prvih nekoliko godina nakon otkrivanja kamenja, da bi nakon toga počeo da pada. Smatra se da je stopa prelaska asimptomatske u simptomatsku kalkulozu najveća u prve tri godine nakon postavljanja dijagnoze da bi potom počela da opada. Desetogodišnjim praćenjem asimptomatskih bolesnika, sa kalkulozom, 20% je prešlo u simptomatsku bolest i bilo operisano, a samo 30% – 35% bolesnika sa asimptomatskom bolesti će biti operisano tokom svog života, što ukazuje da kalkuloza žučne kese može biti relativno dobro tolerisana od značajnog procenta obolelih.

1.1.2. Lekovi kao uzročnici

Pošto je 90% – 95% akutnih holecistitisa prouzrokovano kalkulozom, smatra se da lekovi koji pospešuju stvaranje kalkulusa indirektno imaju uticaj na rizik obolevanja. Više studija su iznele da žene koje koriste kontraceptive češće obolevaju od kalkuloze žučne kese, ali postoje i radovi koji negiraju ovu povezanost. Među različitim lekovima koji se koriste za lečenje hiperlipidemije, utvrđeno je da je samo fibrat povezan sa kalkulozom. Upotreba većih doza ceftriaxona (cefalosporinski antibiotik treće generacije), kod dece, dovodi do reverzibilnog formiranja taloga u žučnoj kesi. Dugotrajna upotreba octreotida dovodi do holestaze i nakon više godina kod 50% bolesnika stvara se kalkuloza. Erythromycin i ampicillin su povezani sa prouzrokovanjem hipersenzitivnog holecistitisa.4

1.1.3. Povezanost sa trudnoćom

Rizik od stvaranja kalkulusa u žučnoj kesi raste kod žena kad uđu u reproduktivno doba, da bi sa menopauzom počeo da opada. Takođe se smatra da je upotreba oralnih kontraceptiva povezana sa kalkuozom, najverovatnije je tu značajan činilac odnos estrogena i progesterona. Holecistitis je drugi najčešći uzrok akutnog abdomena kod trudnica, odmah iza appendicitisa. Simptomi su najizraženiji u drugom i trećem trimestru, ali se operacija za vreme trudnoće izvodi veoma retko. Visok nivo estrogena i progesterona se smatra kao glavni činilac za učestalost kalkuloze kod gojaznih žena u četrdesetim godinama. Odnos između polova je u vreme reproduktivnih godina 4:1, da bi kod starije populacije taj odnos postao gotovo jednak.

U jednoj desetogodišnjoj studiji, praćeni su faktori rizika kod ljudi starosti od 30 do 59 godina od obolevanja od kalkuloze, najveći rizik je bio kod osoba između 55 i 62 godine starosti.

1.1.4. Povezanost sa gojaznošću

Bolesnici sa kalkulozom žučne kese su u proseku deblji od zdravih osoba, što je izraženije kod ženske populacije. Međutim i drastično mršavljenje i dijete kod gojaznih bolesnika mogu prouzrokovati stvaranje kalkulusa.

Kao faktori rizika još se spominju diabetes, hemolitička obolenja, ciroza, AIDS, ascaris i dr.

4 Milićević M. „Acute cholecystitis“, Acta Chir Yugosl. 2003;50(4)27-30.

5

1.2. Klinički nalaz

1.2.1. Simptomi i znaci

Iz lične anamneze često se mogu dobiti podaci koji ukazuju na postojanje hroničnog holecistita. Akutni „atak“ bolesti, koji je često provociran prethodnim obilnim obrokom i masnom hranom i to od jedan do pet sati nakon obroka., počinje obično u vidu bola u desnom gornjem kvadrantu abdomena, koji se najčešće širi ispod desnog rebarnog luka (Murphy-ev znak) ili u čašici prema desnoj infraskapularaoj regiji. Bol je po intnzitetu vrlo jak, agonalnog karaktera i neretko je praćen prostracijom i povraćanjem. Intenzitet bola se pojačava pri disanju, kretanju i dubokom kašljanju, pa je pacijentu izuzetno teško da pronađe odgovarajući položaj u kojem će intenzitet bola biti sveden na minimum. Redovno postoji bolna osetljivost u desnom gornjem kvadrantu, koja je u većini slučajeva praćena lokalnim mišićnim  spazmom i odbojnom (elastičnom) osetljivošću. Često se može napipati napeta, i stendirana žučna kesa. Ponekad postoji laki ikterus iako ne postoji opstrukcija holedohusa. Upadljivo izražen ikterus govori za holedoholitijazu ili oštećenje jetre. Temperatura je neznatno ili umereno povišena.

Porast intraluminalnog pritiska i distenzija zida žučne kese stimuliše sintezu prostaglandina, mediatora inflamatornog odgovora. Intraluminalni pritisak može rasti iznad arterijskog perfuzionog pritiska, što može dovesti do ishemije, nekroze i moguće perforacije. Oko 20% bolesnika mogu imati ovakve komplikacije i zahtevaju hitno hirurško lečenje.

Slika br. 3. Mesta bolne osetljivosti kod akutnog zapaljenja zučne kese

1.2.2. Laboratorijski nalazi

Da bi pacijent znao da boluje od zapaljenja žučne kesice, žučnih puteva ili kamenca u žučnoj regiji, potrebno je da uradi analizu krvi i urina. Uvećana sedimentacija, leukocitoza, povećane vrednosti alkalne fosfataze i gama GT prvi je alarm da je žučna regija obolela.. U odsustvu opstrukcije holedohusa, mogu se naći vrednosti bilirubina u krvi od 1 – 4 mg%. Žutica postaje klinički evidentna ako su vrednosti bilirubina u krvi veće od 2,5 mg%. U redim slučajevima može se zapaziti lako povišenje amilaze u serumu.

6

1.2.3. Ultrazvučni i rentgenski  nalazi

Ultrazvuk je dijagnostički test izbora, koji je senzitivan 90 – 95%. Dobar eho sonografista daje nam podatak o veličini žučne kese, veličini i broju kalkulusa, debljini zida i prisutnosti periholecističnog izliva, kao pokazateljima stepena inflamacije. (Ultrazvuk otkriva kalkulus i zadebljan, dvostruko konturisan zid žučne kese). Takođe i dimenzija glavnog žučnog kanala je značajan podatak u daljem planiranju lečenja.

U slučaju da postoji sumnja na postojanje kamenja u glavnom žučnom vodu (smatra se da 3 –10% bolesnika sa kalkulozom žučne kese ima kalkuluse i u glavnom vodu), savetuje se dopuna dijagnostike endoskopskim Eho pregledom ili MRCP-spiralnim trodimenzionalnim pregledom žučnih puteva na magnetnoj rezonanci.

Kod  oko 20% bolesnika sa akutnim holecistitisom, na snimku abdomena vidi se senka kamena u žučnoj kesi. Intravenska holecistografija može biti korisna metoda za brzo postavljanje dijagnoze. Ispunjavanje žučne kese kontrastom, isključuje postojanje akutnog holecistita. 

1.3. Komplikacije

Najčešće komplikacije nastale usled akutnog holecistitisa su: pucanje žučne kesice, septične komplikacije, zapaljenje trbušne maramice, bilijarni pankreatitis i infekcija.

Sem nabrojanih, javljaju se i gangrena žučne kese (gangrenozni holecistitis). Stalan, upadljiv ili progredirajući bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena, osetljivost, mišićni spazam, povišena temperatura i leukocitoza, predstavljaju simptome i znake koji ukazuju na teško zapaljenje, a moguće i gangrenu žučne kese. Ponekad, naročito kod gojaznih osoba, gangrena se može razviti bez određenih simptoma.

Holangitis čiji su glavni simptomi su visoka, intermitentna   temperatura i groznica.   Kao predisponirajući faktor može delovati holedoholitijaza.

1.4. Lečenje

1.4.1. Konzervativno lečenje

Ukoliko je bolest u akutnoj fazi, dok se pacijent još ispituje, potrebno je uzimati sredstva za smirenje bolova, kao i lekove za eliminaciju infekcije i poboljšanje opšteg stanja. Takođe, neophodno je prekinuti uzimanje hrane i tečnosti „na usta“, a organizam snabdevati energijom preko infuzije. U toku dana treba u više navrata ponavljati pregled abdomena i određivati broj leukocita. Smirivanje bolova postiže se primenom lekova. Prevencija komplikacije i lečenje infekcije, ukoliko je do nje došlo, sprovodi se antibioticima. Principi lečenja su isti kao kod akutnog peritonita osim što se daju još i antiholinergička sredstva.

Konzervativnim lečenjem postiže se u većini slučajeva akutnog holecistita stišavanje zapaljenja. Posle 6 nedelja do 3 meseca, kada opšte stanje bolesnika postaje najpovoljnije a izvođenje operativnog zahvata tehnički jednostavnije, može se planirati holecistektomija. Ukoliko se, kao šo se često događa, u ovom vremenskom intervalu ponovo jave simptomi akutnog holecistita, treba bez odlaganja pristupiti holecistektomiji. U slučaju izbora konzervativnog načina lećenja akutnog holecistita, bolesnika, (naročito ako su u pitanju dijabetičari, gojazne i starije osobe), treba stalno observirati i kontrolisati kako bi se blagovremeno uočili znaci eventualne gangrene žučne kese.

7

Pojava gangrene ili perforacije predstavljaju indikacije za neodložnu operaciju. Operacija za vreme akutne faze bolesti takođe je opravdana u bolesnika kod kojih je dijagnoza akutnog holecistita jasna i kod kojih postoji minimalni rizik od izvođenja operativnog zahvata. U bolesnika kod kojih postoji i akutni pankreatitis ili holedoholitijaza, najbolje je, ukoliko je to moguće, odložiti operaciju za kasnije.

1.4.2. Hirurško lečenje

Nakon prolaska akutne faze preporučuje se hirurško lečenje, odnosno odstranjenje žučne kesice.

Metod izbora u lečenju akutnog holecistita je holecistektomija. Ukoliko postoji indikacija, treba takođe izvršiti eksploraciju holedoha (holedohotomiju). Kod bolesnika sa teškim opštim stanjem kao i onih kod kojih je tehnički teško načiniti holecistektomiju, najbolje je i najsigurnije napraviti holecistostomiju.

Preporuka današnjih lekara je da se to ovakav vid operacije uradi laparaskopskim putem, jer ovakva operacija omogućava pacijentu brzi oporavak u odnosu na klasičnu operaciju.

1.5. Terapija

1.5.1. Nehirurški tretman

Sastoji se od gladovanja, intravenske nadoknade tečnosti, analgetika i antibiotika. Pretpostavlja se da će tokom ove terapije doći do odglavljivanja kalkulusa, uspostavljanja normlanog toka žuči i smanjivanja upale. Gladovanje bi teoretski trebalo da smanji sekreciju žuči i pritisak u samoj žučnoj kesi. Indometacin supozitorije 75mg na dan u toku tri dana, značajno smanjuje bol, temperaturu, leukocite, bilirubin, kao i dužinu hospitalizacije. Pošto je u 40 – 60% bolesnika kultura žuči pozitivna na uobičajene crevne bakterije (E.Coli, Enterococci, Klebsiella (30% – 80%) ili anaerobe Bacteroides i Clostridium (15% – 30%)), primena antibiotika je esencijalna u medicinskoj terapiji. Preporučuju se lekovi koji se izlučuju putem žuči, a efikasni su protiv Gram-pozitivnih i Gram negativnih bakterija (amoxicillin sa klavulonskom kiselinom, druga generacija cefalosporina sa metronidazolom, piperacilin sa tazobactamom ili ciprofloxacin).

Terapija bi trebalo da ide kontinualno 7-10 dana, zavisno od kliničkih nalaza. Ipak je za očekivati u 15% – 35% slučajeva neuspeh konzervativne terapije i potrebu za hitnim hirurškim lečenjem. Hirurgija je indikovana u slučaju peritonitisa i pogoršanja kliničkog stanja.

1.5.2. Hirurški tretman

Holecistektomija je definitivni tretman bolesnika sa akutnom upalom žučne kese. Sedamdesetih godina prošlog veka bila je uobičajena klinička praksa da se ovakvi bolesnici prvo hospitalizuju radi medikamentnog trtmana, sa namerom „hlađenja“ upale, da bi se elektivna operacija uradila nekoliko nedelja kasnije.

Krajem sedamdesetih ovaj koncept je promenjen u ranu otvorenu holecistektomiju, što znači operaciju u toku prvih 36-72 sata od početka simptoma.

8

Sa uvođenjem laparoskopske holecistektomije (LC), početkom devedesetih godina pitanje tajminga ponovo postaje aktuelno. U početku je akutni holecistitis smatran kao kontraindikacija za izvođenje LC, jer je bio praćen velikim procentom konverzije uz duže trajanje operacije u odnosu na klasičnu otvorenu operaciju. Međutim sa porastom iskustva kod LC ovi problemi su prevaziđeni, tako da danas sve više prospektivnih studija ukazuju na prednosti LC u odnosu na otvorenu operaciju, kao i „rane“ LC, u odnosu na „odloženu“ operaciju akutne upaljene žučne kese. Terapijski tretman je takođe zavisan i od toga kome se prvo bolesnik javi, internisti će uvek predložiti konzervativnu terapiju, dok će hirurzi najčešće predložiti rano operativno lečenje, što opet zavisi od stepena upale, listi čekanja i iskustva hirurga.

1.6. Prognoza

Lakše forme akutnog holecistita često se stišavaju mada se ne sme zanemariti mogućnost recidiva. Kod srednje teških i teških formi akutnog holecistita, indikovano je operativno lečenje, pošto u tom slučaju, naročito kod starih osoba oboljenje može da progredira sve do pojave ozbiljnih komplikacija koje mogu ugroziti zdravlje i život bolesnika. Primenom hirurskog načina lečenja, postiže se u najvećem broju slučajeva izlečenje.

9

2. Plan zdravstvene nege

2.1. Sestrinska anamneza

Pacijent Đekić R. Miodrag, star 47 godine, rođen 1964. godine, službenik iz Leskovca, oženjen, dana 25.04.2011. u pratnji supruge dolazi u 11.30 časova na hitni interni prijem radi oštrih bolova u epigastrijumu, sa širenjem u leđa, mučnine i povraćanja i promene u boji stolice. Navedene simptome je osećao unazad 3 – 4 dana. Prima se u bolnicu sa medicinskom dijagnozom Cholecistitis acuta i smešta na odelenje gastroenterologije Opšte bolnice u Leskovcu.

Pacijenta počinjem da pratim treći dan od hospitalizacije. Pacijent nije koristio lekove pre hospitalizacije. Visok je 185 cm, težina 92 kg (BMI 26.8), afebrilan, RR 100/60 mm/Hg na desnoj ruci u sedećem položaju, puls 99, dobro punjen, ritmičan, disanje frek/min 14. Boja kože i turgor normalni, bez koštanih izbočenja, bez edema i lezija, ne koristi zubnu protezu, a od zubi nema gornje šestice. Dosad je imao dva puta bronhopneumonije, druge bolesti negira. Nije znao da ima žučne kamence. Navodi kako je dosta telesno aktivan i pazi na pravilnu ishranu, tako da ne zna šta je uzrok sadašnjem stanju. Pita šta sme uzimati, a šta treba da izbegava od hrane po izlasku iz bolnice.

Dnevno je kod kuće uzimao šest obroka. Ujutru oko 7 sati doručkuje zobene pahuljice sa punomasnim kravljim mlekom i popije kafu. Od mesa jede piletinu – prženu ili barenu, a veoma često i ribu. Jede dosta voća (posebno voli banane), od povrća voli gotovo sve. Ne jede posle 20 časova. Pre spavanja voli da popije čaj od nane, kamilice ili neki voćni. Hrana u bolnici mu nije baš ukusna, ali kaže da su obroci dovoljni.

Stolicu kod kuće imao svaki dan, obično posle jutarnje kafe, ne koristi pomagala, mokri uredno i bez poteškoća. Prva tri dana od hospitalizacije ima bledu stolicu.

Kod kuće vežba svakodnevno 20-tak minuta uz pomoć tegova, povremeno pešači i trči po Hisaru. Svakodnevne aktivnosti obavljao bez ikakvih poteškoća.

Leže oko 23 časa i spava 7 – 8 sati bez prekida. Popodnevni odmor koristi za čitanje ili gledanje televizije. Pre spavanja voli da popije čaj od nane, kamilice ili neki voćni, kaže da ga to umiruje. U bolnici spava kao i kod kuće, nema nesanicu.

Koristi naočare za čitanje, dobro čuje, dobro pamti. Bolove više ne oseća, mučnina, povraćanje i stolica su stabilizovani, ali kaže: „Bojim se da će mi se vratiti mučnina i povraćanje, a samim tim i da ću dehidrirati!“„Bojim se da će me opet boleti!“. Vidi sebe kao optimističnu osobu, pretežno dobro raspoložen.

Nakon što mu je lekar specijalista preporučio operativni zahvat uklanjanja žučnih kamenaca, oseća zabrinutost, jer dosad nije imao operativni zahvat, a posebno se boji totalne anestezije. Boji se mogućnosti da se „više ne probudi, a ima toliko još toga da uradi u svom životu“.

Živi sa suprugom i ćerkom studentkinjom Tehnološkog fakulteta u trosobnom stanu. Porodica, prijatelji i kolege sa posla ga svakodnevno posećuju u toku hospitalizacije. Radi kao službenik u banci.

Na pitanje o seksualnom životu u šali kaže „nikad dosta!“ Navodi zadovoljstvo seksualnim životom, nema poteškoća, supruga koristi kontaceptivne pilule. Supruga i ćerka su mu najveća potpora. Kaže da nije imao većih kriza i stresova u životu.. Pravoslavac je, ali ne ide često u crkvu. Kaže kako ne pravi dugoročne planove za budućnost, nego samo ima želje. Kaže da nema velike ambicije.

10

2.2. Opis procesa sestrinske nege

Sestrinska dijagnoza:

Strah u vezi mučnine i povraćanja se ogleda boolesnikovom izjavom: „Strah me je da će mi se vratiti mučnina i povraćanje, a samim tim i da ću dehidrirati“.

Sestrinska dijagnoza:Strah u vezi mučnine i povraćanja se ogleda boolesnikovom izjavom: „Strah me je da će mi se vratiti mučnina i povraćanje, a samim tim i da ću dehidrirati“.

Cilj: Prestanak povraćanja za nekoliko sati i sprečavanje dehidratacije.

Intervencije:

Fovlerov položaj, praćenje povraćanja, toaleta usne duplje tri puta, davanje ordinirane terapije, pružati bolesniku podršku, ohrabrivati bolesnika.

Za vreme uzimanja podataka za sestrinsku anamnezu pacijent Đekić Miodrag je izrazio zabrinutost u vezi sa mučninim, povraćanjem i stolicom. Kaže: „Strah me je da će mi se vratiti mučnina i povraćanje, a samim tim i da ću dehidrirati“.

Pacijent je primljen sa mučninom, povraćanjem u mlazu i bledom stolicom. Lekar je odmah zabranio uzimanje hrane i tečnosti oralnim putem. Uključio je gladovanje, intravenske nadoknade tečnosti, analgetike i antibiotike. Pretpostavlja se da će tokom ove terapije doći do odglavljivanja kalkulusa, uspostavljanja normlanog toka žuči i smanjivanja upale. Gladovanje bi teoretski trebalo da smanji sekreciju žuči i pritisak u samoj žučnoj kesi i samim tim smanji osećaj mučnine i nagon ka povraćanju. Infuzija ne dozvoljava nastanak dehidratacije.

Nakon primene terapije, a posle 24 sata od hospitalizacije bolesnik više ne oseća mučninu, a povraćanje je svedeno na minimum. Oseća se mnogo bolje, veseliji je i sigurniji na nogama – iscrpljenost od povraćanja polako nestaje.

Pošto je pacijent imao bledu stolicu koja je 36 sati nakon primene terapije normalizovana, potrebno je za svaki slučaj pratiti i njen izgled.

11

Sestrinska dijagnoza:

Strah u vezi sa ishodom operativnog zahvata što se ogleda bolesnikovom izjavom: „Strah me operacije i  totalne anestezije“. 

Sestrinska dijagnoza:Strah u vezi sa ishodom operativnog zahvata što se ogleda bolesnikovom izjavom: „Strah me operacije i  totalne anestezije“.

Cilj: U toku hospitalizacije bolesnik će smanjiti osećaj straha.

Intervencije:

podsticati bolesnika na verbalizaciju emocija, odgovarati na postavljena pitanja, pružati bolesniku podršku, dati bolesniku usmene i pisane informacije o vremenu pre i

nakon operacije, ohrabrivati bolesnika.

Za vreme uzimanja podataka za sestrinsku anamnezu pacijent Đekić Miodrag je izrazio zabrinutost u svezi sa operacionim zahvatom koji mu je specijalista preporučio po smirivanju akutne faze bolesti. Kaže: „Strah me operacije i  totalne anestezije“. Do sada nije teže bolovao i nije imao operacioni zahvat. Žali se kako se za vreme lekarske vizite nije setio da pita lekara sve što ga je zanimalo u svezi sa operacionim zahvatom, pa pita mogu li mu reći nešto o zahvatu. Takođe pita što sme da jede nakon operacionog zahvata i na što treba da obratiti pažnju nakon operacionog zahvata.

Podsticala sam pacijenta da govori o svemu što ga brine i pita sve što ga zanima podstičući ga pitanjima tipa: „Kako se osećate?“, „Da li Vas je strah?“.  Navodi kako se najviše boji samog zahvata i boli nakon operacije, kao i totalne anestezije.   Pomogla sam pacijentu da kroz razgovor razmisli šta ga sve zanima i brine u vezi sa operacionim zahvatom, kao sve  što bi mogao da upita lekara u idućoj lekarskoj viziti vezano za operaciju i totalnu anesteziju. Predložila sam da zapiše pitanja u obliku puškica na papir kako ne bi zaboravio da pita sve što ga zanima. Upozorila sam pacijenta na simptome nakon zahvata u slučaju čije pojave mora da upozori lekara, kao što su tamna boja urina, bleda boja stolice i znakovi upale kao što su pojava bola ili povišene temperature.

Pacijent je idući dan bio vidno bolje raspoložen, navodi kako je dobio potrebne informacije od lekara specijaliste o operacionom zahvatu, kao i da ga je najviše utešilo kad je lekar rekao da se radi o rutinskom zahvatu, te mu objasnio kako će biti operisan laparoskopski i koje su prednosti te vrste operativnog zahvata.

Do kraja hospitalizacije svakodnevno sam provodila opisane intervencije i zaključujem da je evaluacijacija pozitivna. Pacijent potvrđuje da je dobivši potrebne informacije i verbalizujući svoje emocije uspešno smanjio strah i svoju brigu oko operacionog zahvata opisuje kao normalnu i bitno smanjenu.

12

Sestrinska dijagnoza

Neupućenost i  nepoznavanje dijete za bolesnike sa žučnim kamencima što se ogleda pitanjem: „Sestro šta smem  da jedem?“. 

Sestrinska dijagnoza:Neupućenost i  nepoznavanje dijete za bolesnike sa žučnim kamencima što se ogleda pitanjem: „Sestro šta smem  da jedem?“.

Cilj:Po završenoj edukaciji bolesnik će biti u stanju da objasni žučnu dijetu i da nabroji zabranjene namirnice.

Intervencije:

edukovati bolesnika o pravilnom načinu ishrane, dati bolesniku usmene i pisane upute o pravilnoj ishrani, sastaviti zajedno sa bolesnikom odgovarajući jelovnik, odgovarati bolesniku na postavljena pitanja, ohrabrivati bolesnika.

Pacijent navodi kako dosada nije znao da ima žučne kamence,  ne zna šta od namirnica sme da nastavi da konzumira, a šta mora da izbegava po završetku hospitalizacije, te postavlja pitanje: „Sestro šta smem  da jedem?“.  Navodi kako je dosta telesno aktivan i pazi na pravilnu ishranu, te ne zna šta je uzrok sadašnjem stanju. Nadalje pita može li da dobije i pismena uputstva o žučnoj dijeti.

Nakon utvrđivanja problema počinjem edukaciju pacijenta o žučnoj dijeti sa ciljem da će pacijent u toku hospitalizacije biti u stanju objasniti žučnu dijetu i nabrojati zabranjene namirnice. Pažnju obraćam na namirnice koje je do sada konzumirao i koje naročito voli, a spadaju u grupu zabranjenih namirnica, te objašnjavam da ih ne sme koristiti. Na primer, zobene pahuljice koje je za doručak obično jeo sa punomasnim mlekom, da konzumira sa vodom ili sa nemasnim obranim mlekom, a banane koje posebno voli da zameni nekom drugom, dopuštenom namirnicom. Takođe,  piletinu sme da jesde kuvanu ili prženu (na dozvoljenoj količini masnoća), ali bez kože. Sastavljam sa pacijentom primer jelovnika na temelju dopuštenih namirnica, a koje pacijent voli jesti i dajem mu pisana uputstva koja svi pacijenti oboleli od bolesti žučne kese dobiju pri otpustu iz bolnice. Pritom mu objašnjavam kako pravilna ishrana može uticati na sprečavanje ili zaustavljanje stvaranja kamenaca u žučnoj kesi, kako bi podstakla pacijenta da nakon izlaska iz bolnice usvojena znanja primeni u svakodnevnom životu.

Drugog dana od početka edukacije pacijent u potpunosti nabraja koje mlečne proizvode ne sme konzumirati, pića ne sme piti, ostale namirnice delimično nabraja. Nastavljam sa edukacijom i ohrabrujem pacijenta pohvaljujući dosad postignut nivo znanja.

Trećeg dana edukacije pacijent uspešno nabraja zabranjene mlečne namirnice, zabranjena pića, povrće, supe, dezerte i namirnice iz grupe hlebova i žitarice. Delimično nabraja zabranjeno voće, meso, masnoće i začine. Nastavljam sa edukacijom i obraćam pažnju na namirnice koje je delimično znao da nabroji.

Četvrtog dana edukacije pacijent uspešno nabraja sve zabranjene namirnice i samostalno sastavlja primer jelovnika po pravilima žučne dijete. Zaključujem da je cilj postignut, te da je pacijent četvrtog dana edukacije znao da nabroji zabranjene namirnice i samostalno sastavi jelovnik na temelju dopuštenih namirnica.

13

Ishrana svakako igra vrlo važnu ulogu u stvaranju žučnih kamenaca. Smatra se da je prejelost rizični faktor za pojavu žučnih kamenaca – gde nije toliko bitan sam kalorijski unos, već energetska neravnoteža koja pri tom nastaje zbog manjka fizičke aktivnosti. Velika američka studija na medicinskim sestrama, pokazala je blisku povezanost dobijanja na težini u odraslom dobu i rizika od žučnih kamenaca. Takođe se iz te studije zaključuje da mršavost zaštićuje od pojave žučnih kamenaca – dok tinejdžerke retko obolevaju od žučnih kamenaca, one koje obole gotovo su uvek pretjele. Kod starijih muškaraca (>50god) i žena, rizični faktor je abdominalni obezitet koji se izražava promerom struka i boka. Važni su povišeni trigliceridi putem kojih dolazi do povećane sekrecije holesterola u žuči te je veća mogućnost stvaranja kamenca. Nepovoljan je produženi noćni post u kojem se sadržaj žučne kese zasićuje, a manje prazni. Ishrana sa većom količinom rafinisanih ugljenih hidrata promoviše prejelost te je zbog toga takođe jedan od mogućih uzroka. Niski unos vlakana je takođe nepovoljan jer tada sadržaj kolona sporije prolazi kroz crevo, te se iz njega apsorbuje deoksiholat koji pospešuje taloženje holesterola u žučnoj kesi. Pronađena je čak i veza između žučnih kamenaca i opstipacije – barem kod osoba normalne telesne mase kod kojih se na drugačiji način ne može objasniti pojava žučnih kamenaca. Hormon insulin takođe igra ulogu u stvaranju holesterolskih žučnih kamenaca, jer se pod njegovim delovanjem žuč zasićuje holesterolom. Insulin u plazmi obično je visok kod osoba sa žučnim kamencima, u stanju posta, kao i nakon jela.

Iako postoji genetska predispozicija, odlučujuća je uloga okolnih faktora, odnosno ishrane. U Ujedinjenom Kraljevstvu, vegetarijanci imaju upola manju incidenciju. Zbog genetske podložnosti i nepovoljnih uticaja okoline, Severno Američki Indijanci su vrlo podložni stvaranju žučnih kamenaca - čak 70% mladih indijanki iz plemena Pima ima žučne kamence u dobu od 30 godina. Vegetarijanskom ishranom se smanjuje mogućnost da će se stvoriti bubrežni i žučni kamenci. Dijete koje sadrže veliku količinu proteina, posebno životinjskog porekla, uzrokuju veći gubitak kalcijuma, oksalata i mokraćne kiseline. Ove tri materije glavni su sastojci bubrežnih kamenaca. Neki Britanski naučnici preporučili su osobama koje su podložne stvaranju bubrežnih kamenaca da pređu na vegetarijansku ishranu. Slično tome, ishrana bogata holesterolom, visokim unosom masnoća – tipična mesna ishrana – implicirana je u stvaranju žučnih kamenaca. Studija u kojoj je ispitano 750 žena, pronašla je da nevegetarijanke imaju dvostruko veću šansu da dobiju žučni kamenac od vegetarijanki. Vegetarijanci su mršaviji, konzumiraju više vlakana i manje holesterola, a ti činioci imaju zaštitnu ulogu u prevenciji stvaranja žučnih kamenaca.

U pravilnoj se ishrani preporučuje konzumacija ne više od 30% masnoća po kalorijskom unosu. No, postoji niz bolesti i stanja u kojima se teško podnose masnoće, te se tada treba koristiti dijeta sa niskim sadržajem masnoća. To je npr. slučaj kod bolesti žučne kese, usporenog pražnjena želuca, proliva, malapsorpcije, masne jetre itd. Kada osobe pate od žučnih kamenaca ili bolesti žučne kese – upala žučne kese i upala žučnih vodova – obično se preporučuje niskomasna ishrana/dijeta kojom se nastoje da izbegnu komplikacije. U akutnoj fazi dijeta je lagana, lakoprobavljiva, uglavnom sastavljena od ugljenih hidrata, sa manje vlaknastih materija, a nakon smirenja simptoma dodaju se i proteini i polako proširuje jelovnik. Ishranom se moraju zadovoljiti nutritivne potrebe obolelog. Dijeta se sprovodi dok se stanje ne poboljša. Treba voditi računa kako se hrana priprema – potrebno je odvojiti sve vidljive masnoće sa mesa, a ono se priprema kuvanjem, barenjem ili pirjanjem. Ne uzimaju se pretopla, niti prehladna jela. Treba jesti češće, ali da niti jedan obrok ne bude preobilan. Posle većeg obroka dobro je leći bar pola sata.

14

Sestrinska dijagnoza:

Strah o povratku boli što se ogleda bolesnikovom izjavom: „Bojim se da će  me opet boleti.“ 

Sestrinska dijagnozaStrah o povratku boli što se ogleda bolesnikovom izjavom: „Bojim se da će  me opet boleti.“

Cilj:U toku hospitalizacije bolesnik će se rešiti osećaja straha o povratku boli.

Intervencije:

posticati bolesnika da verbalizuje svoje strahove, pokazati saosećanje bolesniku, pokazati bolesniku da mu verujemo, uveriti bolesnika da se svi bolovi mogu rešiti, uputiti bolesnika kako da nas dozove u slučaju povratka boli, upoznati pacijenta i naučiti ga tehnikama ublažavanja boli

(ritmičko disanje i tehnika odvlačenja pažnje).

Prilikom uzimanja podataka za sestrinsku anamezu pacijent izjavljuje kako je inače osetljiv na bol, te mu je osećaj boli bio najneugodniji simptom prilikom pojave ove bolesti. Kaže kako ga je dodatno prestrašila činjenica što je takvu bol imao prvi put u životu i nije znao što je izaziva. Na dalje, kaže kako nema veliku toleranciju na bol, te pojava boli (glavobolje, zubobolje) utiče na njegov apetit i san, stoga prilikom pojave boli odmah popije Voltaren rapid tabletu i to mu najbolje pomaže. Na hitni interni prijem se javio 3 – 4 dana od pojave simptoma, odnosno oštrih bolova u području epigastrijuma sa širenjem u leđa. Bolovi u početku nisu bili jaki pa je mislio da je do nečega što je pojeo, međutim, kad su se pojačali odmah je otišao kod lekara opšte prakse koji ga je potom uputio u bolnicu. Izjavljuje kako ga je u vezi sa pojavom simptoma najviše strah povratka boli jer bol je simptom koji najmanje može da trpi.

Nakon utvrđivanja problema pristupam planiranju i sprovođenju intervencija sa ciljem da bolesnik u toku hospitalizacije neće osećati strah u svezi sa povratkom boli. Podsticala sam pacijenta da govori o svemu što ga brine, kao i da pita sve što ga zanima. Počela sam sa postavljanjem najjednostavnijeg pitanja: „Kako se osećate?“, „Boli li Vas?“.  Objasnila sam mu kako svaki pojedinac bol oseća i na njega reaguje na svoj način, te da mu verujemo da ga  boli. Uputila sam pacijenta da u slučaju povratka boli odmah pozove dežurnu sestru, kako bi mogla obavestiti lekara da bi se pravovremeno pristupilo rešavanju osećaja boli. Takođe sam pacijenta upoznala sa tehnikama kojima se može koristiti dok sredstva za ublažavanje bolova ne počnu da deluju; tehnike polaganog i ritmičnog disanja (pomogla mu da održi stalni ritam disanja brojeći naglas udisaje), kao i tehnikama odvlačenja pažnje od boli. Prilikom upoznavanja pacijenta sa metodama odvlačenja pažnje  od boli, kaže kako mu je dosad pomagalo kad bi gledao program na televiziji koji bi ga zanimao. S obzirom da ima televiziju u sestrinskoj sobi, odabrao je tu metodu odvlačenja pozornosti  od boli.

Bol

Bol je stanje kada pojedinac doživljava i prijavljuje prisutnost jake neugode ili neugodnog doživljaja. Bol je najčešći razlog zbog kojeg pacijent traži pomoć. Medicinska sestra provodi više vremena sa pacijentom koji doživljava bol, nego drugi članovi zdravstvenog tima, te stoga ima priliku značajno pridoneti povećanju udobnosti pacijenta i smanjenju bola.

15

Glavno pravilo u tretiranju boli je da je svaka bol stvarna, bez obzira na uzrok – čak i kada je uzrok nepoznat. Pojedini pacijenti ne mogu ili ne žele verbalizovati bol, stoga treba imati na umu da ono što pacijent kaže o osećaju boli ne treba ograničiti na verbalne tvrdnje. Dakle, moramo promatrati neverbalno ponašanje pacijenta koji upućuju na prisutnost boli (nemir, grimase).5

Akutna bol je stanje kada pojedinac doživljava bol koja može trajati od jedne sekunde do 6 meseci. Prestaje izlečenjem ili kad uklonimo uzrok. Reakcija pacijenta na bol može obuhvatati fizičke manifestacije, verbalne tvrdnje, izraz lica i telesne pokrete.

Sestra posmatra reakcije pacijenta na bol kako bi utvrdila sledeće:

Jačinu boli – kada je moguće potrebno je tražiti od pacijenta da proceni jačinu boli na skali (npr. nema boli, lagana bol, umerena bol, jaka bol ili izrazito jaka bol);

Toleranciju pacijenta na bol. Toleranciju na bol možemo definisati kao maksimalnu jačinu ili trajanje boli koju je pacijent u mogućnosti da izdrži.

Karakteristike boli. To uključuje lokaciju boli, trajanje i vrstu boli.

Uicaj boli na dnevne aktivnosti: spavanje, apetit, koncentraciju, interakciju sa drugima.

Akutnoj boli je obično pridružena anksioznost, a hroničnoj depresija.

Šta pacijent misli da bi mu moglo olakšati bol ili je učiniti podnošljivijom.

Sa vremenom pacijent se adaptira na bol. Tokom adaptacije na bol objektivni znakovi koji upućuju na postojanje i prirodu boli mogu biti svedeni na minimum, stoga treba izbeći pogrešne pretpostavke kako pacijenta ne boli jer „se ne ponaša kao da osijeća bol“.6

U tabeli se vide razlike u reakciji pacijenta između akutne boli i adaptacije na bol.

REAKCIJE NA AKUTNU BOL(objektivni znakovi prisutnosti neugode)

ADAPTACIJA NA BOL(smanjenje objektivnih znakova iako je intezitet boli

ostao nepromenjen)

povišenje krvnog pritiska normalan krvni pritisak

ubrzanje srčane akcije normalni puls

ubrzanje frekvencije disanja normalna frekvencija disanja

proširene zenice normalna proširenost zenica

znojenje suva koža

fokusira se na bol ne prijavljuje bol, osim na postavljeno pitanje

prijavljuje bol ćuti

plače i zavija obraća pažnju na druge stvari

trlja mesto boli fizička neaktivnost ili imobilizacija

povećana tenzija mišića spava ili odmara

pravi grimase normalan izraz lica

5 Fučkar, G. „Proces zdravstvene njege“, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1992.6 Brunner,L, Suddarth, D. „Textbook of Medical - Surgical Nursing“,. J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1988. VI. 242 - 261

16

Postoji nekolicina sestrinskih metoda koje možemo upotrebiti kako bi pomogli pacijentu kod savladavanja boli. Važno je govoriti pacijentu da mu verujemo ono što kaže o boli, pomoći pacijentu da nauči da koristi polagano i ritmično disanje, pomoći pacijentu da zamisli kako se oslobađa boli dok polagano izdiše. Odvlačenje pažnje od boli može biti efektivna metoda olakšanja boli. Ta metoda obično povećava toleranciju na bol. Pacijenti mogu razviti i svoje metode distrakcije, mogu pevušiti, rešavati matematičke probleme u sebi ili gledati televiziju. Jedna od metoda je kombinacija ritmičkog trljanja sa vizualnom koncentracijom. Tražimo od pacijenta da otvori oči, zagleda se u tačku u zidu i trlja deo svog tela. Trljanje gole kože čvrstim, kružnim pokretima deluje efektivno. Ako to nije dovoljno, pacijent može uključiti još jednu aktivnost kao npr. disanje, polako udisati i izdisati.  Još jedna tehnika koja je korisna kod pacijenata koji su sedirani ili kad bol traje duže od nekoliko minuta je „aktivno slušanje“. Pacijent uz pomoć radio uređaja i slušalica sluša bržu muziku, pritom može zatvoriti i zamisliti nešto vezano uz muziku, kao npr. plesanje. Ako se bol pojača, može pojačati glasnoću muzike i obrnuto. Pacijent može koristiti i tehnike relaksacije (yoga, meditacija, terapija muzikom). Delotvorno je i polagano, ritmično disanje. Pacijent pritom zatvori oči, i diše polagano (ne preduboko), otprilike 6-9 udisaja u minuti. Pacijent može održavati stalni ritam disanja brojeći u sebi dok udiše („unutra 2-3“) i izdiše („spolja 2-3“).

Kad sestra podučava pacijenta, može mu pomoći tako da naglas broji umesto njega.

Cilj nam je pomoći pacijentu, smanjiti intenzitet boli i trajanje. Bol može smanjiti apetit  i ometati san te na taj način usporiti oporavak od akutnog oboljenja.

Sestrinske intervencije koje koristimo kod njege pacijenta s boli:

uveriti pacijenta kako znamo da bol postoji i da ćemo mu pomoći je olakšati,

koristiti skale za procenu boli kako bi utvrdili intezitet boli,

proceniti i zabiležiti karakteristike boli: lokaciju, jačinu, učestalost i trajanje,

naučiti pacijenta strategijama olakšanja bol.

17

2.3. Rasprava

Kao i kod većine bolesti, žučni kamenci javljaju se kod ljudi koji ne paze na svoju telesnu masu, način ishrane i tempo života. Kako sam i prikazala u ovom seminarskom radu, pravilna ishrana je jedan od osnovnih načina lečenja ali i sprečavanja ove bolesti.  Važno je edukovati pacijenta pravilnoj ishrani, ali i motivisati ga da usvojena znanja primeni u svakodnevnom životu. Bitno je upozoriti pacijenta kako je akutna upala žučnih kamenaca jako bolna i može biti propraćena teškim i za život opasnim komplikacijama, kao i kako pravilna ishrana može uticati na sprečavanje ili zaustavljanje stvaranja kamenaca u žučnoj kesi. Dakle, bitno je da pacijent shvati kako nakon saniranja akutne faze ne sme  zanemariti uputstva dobijena od zdravstvenog tima, jer to neizbežno vodi u ponavljanje simptoma bolesti, sa mogućim komplikacijama, a da on to pridržavajući se uputstava može sprečiti.

Medicinska sestra treba da stvori odnos poverenja sa bolesnikom kako bi joj poverio svoje strahove i kako bi joj se obratio za pomoć, ali i sama medicinska sestra treba da zna da prepozna i od pacijenta sazna njegove nedoumice i da uvidi gde mu treba pomoć. Takođe, treba poduzeti potrebne intervencije kako bi pomogla pacijentu da pokuša da verbalizuje svoje strahove i omogućiti mu da dobije potrebne informacije.

Vrlo je važno da su bolesnici upoznati sa svojim načinom lečenja i spoznajom da su odgovorni za svoje zdravlje, te da sa prihvatanjem saveta i promenom načina života ulažu u sebe, svoju budućnost i kvalitet života.

18

PLAN ZDRAVSTVENE NEGE

r. br.Psihofizičko i

socijalno stanjeSestrinska dijagnoza i kolaborativni problem

Ciljevi nege Program negeRealizacija

EvaluacijaI smena III smena

1. Povraća 3 – 4 puta.Mogućnost dehidratacije usled čestih povraćanja.

Neće doći do gubitka tečnosti – dehidratacije usled povraćanja.

Parenteralna ishrana. 1 1Nije došlo do dehidratacije.

2.

Jak bol u stomaku sa desne strane ima osećaj „čupanja“ i širi se prema kičmi i desnom ramenu.

Bol - dolor Bol će prestati za 24 sata.Ordinirana terapija analgetika i antibiotika.

2 2 Bol je prestao.

3.

Nakon unete veće količine masne hrane pojavila se bol.

Nepravilno zdravstveno ponašanje zbog neinformisanosti stečenih navika u hrani i piću.

Pacijent će četvrtog dana edukacije znati da nabroji zabranjene namirnice i samostalno sastavi jelovnik na temelju dopuštenih namirnica.

Dijeta. 3 3

Pacijent je osposobljen za samostalno sastavljanje jelovnika svoje dijete.

4.Bleda aholična stolica.

Pražnjenje creva izmenjeno.

Pacijentu će se stolica normalizovati za 36 sati.

Praćenje stolice. 4Normalizovana boja stolice.

5.Plasirana vigo igla u levoj ruci.

Mogućnost upale vene zbog vigo igle.

Neće doći do upale vene.Praćenje promene vigo igle.

5 5 Nije došlo do upale vene.

6.Strh od operativnog zahvata.

Nedostatak znanja.

Pacijent će dobiti sve potrebne informacije u vezi predstojećeg zahvata.

Pružiti pacijentu sve potrebne informacije vezane za operativni zahvat.

6Pacijent je nakod dobijanja svih potrebnih informacija smireniji.

7. TA 100/60 Hipotenzija Normalizovaće se TA.Praćenje vitalnih parametara.

7 7 Normalizovana TA.

8. Puls 99 Tahikardija Normalizovaće se puls.Praćenje vitalnih parametara.

8 8 Normalizovan puls.

19

Zaključak

Prilikom obrade odabrane teme upoznala sam se sa bolesnicima koji boluju od upale žučnih kamenaca, kao i sa sestrinskim dijagnozama kod takvih bolesnika. Najveći broj bolesnika je neupućen u pravilnu ishranu koju zahteva njihovo zdravstveno stanje, te ima bol ili ih je strah od povratka boli.

Nakon saniranja akutne faze, bolesnici se obično „vrate“ pređašnjem načinu života i zanemare uputstva dobijena u bolnici od medicinske sestre i ostalih zdravstvenih radnika, te se ponovi pređašnje stanje ili nastupi sa još većim komplikacijama.

Prilikom saradnje sa bolesnikom Đekić Miodragom i provođenja procesa zdravstvene nege, bolesnik je usvojio znanja potrebna za njegov dalji život i smanjio osećaj straha u svezi sa skorašnjom operacijom. Na temelju pozitivne evaluacije, nakon provedenih sestrinskih intervencija, donela sam pozitivnu ocenu za svoj rad sa bolesnikom Đekić Miodragom i sa izborom sestrinskih intervencija kao i o samom pristupu bolesniku, što će mi, verujem, biti važno iskustvo za dalji rad.

20

Literatura

1. Mijandrušić B. „Žučni kamenci“, 2005. http://www.zzjzpgz.hr/nzl/27/kamen.htm   (10.02.2006.)

2. Živković R. „Interna medicina“, Zagreb, 2001. 174 – 176

3. Dr Zoran Ražnatović „Akutni holecistitis“, www.klinicki-centar.rs

4. Milićević M. „Acute cholecystitis“, Acta Chir Yugosl. 2003;50(4)27-30.

5. Fučkar, G. „Proces zdravstvene njege“, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1992.

6. Brunner,L, Suddarth, D. „Textbook of Medical - Surgical Nursing“,. J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1988. VI. 242 - 261

21