22
61 Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie N eurolodzy odgrywają istotną rolę w zapewnieniu skutecznej opieki nad pacjentami z gu- zami mózgu. Ważnymi wyzwaniami terapeutycznymi w tej grupie chorych są profilaktyka napadów padaczkowych, zwalczanie obrzęku wokół guza, zakrzepicy żylnej, działań nie- pożądanych chemioterapii, leczenie męczliwości, zaburzeń poznawczych i depresji. Mimo duże- go znaczenia tych kwestii nie poświęcano im jak dotąd w piśmiennictwie należytej uwagi. W niniejszym artykule przeglądowym dokonano podsumowania zagadnień dotyczących opieki medycznej nad chorymi z guzami mózgu. 1 Napady padaczkowe EPIDEMIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA Częstość występowania napadów padaczkowych zależy od rodzaju guza i wynosi 30-70%. 2,3 Glejaki o niskim stopniu złośliwości częściej manifestują się napadami padaczkowymi (60-85%) niż pierwotne guzy o wysokim stopniu złośliwości (20-40%) lub przerzuty (15-20%). 4-7 Guzy w ko- rze mózgowej częściej powodują napady padaczkowe niż zmiany zlokalizowane podnamiotowo, głęboko w istocie szarej lub w istocie białej. 5 Kilka mechanizmów odpowiada za powstanie napa- dów. Należą do nich brak równowagi pomiędzy ilością neuroprzekaźników aktywujących (głów- nie kwasu glutaminowego) i hamujących, 8,9 zmiany w tkance otaczającej guz i względne odcięcie dopływu bodźców czuciowych (deaferentacja) do obszarów kory, które może przyczyniać się do powstawania ognisk padaczkowych nawet w pewnej odległości od guza (epileptogeneza wtór- na). 7,9 Napady padaczkowe są główną przyczyną chorobowości związanej z guzami mózgu. Rzad- ko dochodzi do stanów padaczkowych, bywają one często pierwszym objawem obecności guza lub sygnałem progresji choroby nowotworowej. Stan padaczkowy wiąże się z dużą śmiertelnością podobnie jak stany padaczkowe o innych przyczynach. Istotny wpływ na jego ciężkość mają wiek pacjenta i rodzaj guza. 10 PROFILAKTYKA NAPADÓW PADACZKOWYCH Wybór leków przeciwpadaczkowych (antiepileptic drugs, AED) stosowanych w profilaktyce napadów padaczkowych u chorych z guzami mózgu opiera się częściej na indywidualnym do- świadczeniu lekarza niż na wynikach badań klinicznych. W metaanalizie pięciu randomizowanych a Division of Neuro-Oncology, Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Stany Zjednoczone b Center for Neuro-Oncology, Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center, Boston, Stany Zjednoczone c Neuro-Oncology Center, University of Virginia Health Sciences Center, Box 800432, Charlottesville, Stany Zjednoczone Adres do korespondencji Jan Drappatz, MD Center for Neuro-Oncology, Dana-Farber Brigham and Women’s Cancer Center, SW430D, 44 Binney Street, Boston, MA 02115. e-mail: [email protected] (J. Drappatz) Neurol Clin 25 (2007) 1035-1071 Neurologia po Dyplomie 2010; 5 (4): 61-82 Opieka nad chorymi z guzami mózgu Jan Drappatz, MD, a,b David Schiff, MD, c Santosh Kesari, MD, PhD, a,b Andrew D. Norden, MD, a,b Patrick Y. Wen, MD a,b NEUROONKOLOGIA Dr hab. n. med. Romuald Krajewski Katedra i Klinika Nowotworów Glowy i Szyi, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Sklodowskiej-Curie, Warszawa www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

  • Upload
    others

  • View
    2

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

60 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Progresja objawów choroby Parkinsona a neurobiologia aksonów

CHOROBY UKŁADU POZAPIRAMIDOWEG0

Wie�dza�o etio�pa�to�ge�ne�zie�cho�ro�by�Par�kin�so�na�gwał�-tow�nie�wzra�sta.�Od�kry�wa�nie�no�wych�mu�ta�cji�ge�no�-wych� wy�ka�za�ło� moż�li�wość� od�dzia�ły�wa�nia� wie�lu

me�cha�ni�zmów�mo�le�ku�lar�nych�i przy�czy�ni�ło�się�do no�we�gospoj�rze�nia�na�pa�to�ge�ne�zę�scho�rze�nia.�Na�dal�uwa�ża�się,�żeetio�lo�gia�cho�ro�by�jest�zło�żo�na,�a czyn�ni�ki�ge�ne�tycz�ne�i śro�do�-wi�sko�we�wy�wie�ra�ją�wpływ�na�na�tu�ral�ny�prze�bieg�cho�ro�by.�

Pra�ce�w za�kre�sie�pa�to�lo�gii�przy�nio�sły�naj�wię�cej�in�te�re�su�-ją�cych�wy�ni�ków.�Prze�ko�na�nia,�że�cho�ro�ba�Par�kin�so�na�zwią�-za�na�jest�wy�łącz�nie�z uszko�dze�niem�isto�ty�czar�nej�oka�za�łysię�wąt�pli�we,�wy�ka�za�no�bo�wiem,�że�pro�ces�cho�ro�bo�wy�mo�-że� roz�po�czy�nać�się�w pniu�mó�zgu� i opusz�ce�wę�cho�wej,a na�stęp�nie�obej�mu�je�isto�tę�czar�ną�i ko�rę�mó�zgo�wą.�Kon�-cep�cja�Bra�aka�i wsp.1 zmie�ni�ła�spo�sób�my�śle�nia�o cho�ro�biePar�kin�so�na�i po�wią�za�ła�zmia�ny�kli�nicz�ne�(sze�ro�ka�ga�ma�ob�-ja�wów�kli�nicz�nych:�za�bu�rze�nia�ru�cho�we�oraz�po�za�ru�cho�we[au�to�no�micz�ne,�psy�chia�trycz�ne�i wę�cho�we])�ze�zmia�na�mipa�to�lo�gicz�ny�mi.�Jed�nak�etio�lo�gia�cho�ro�by,�a na�wet�ko�lej�-ność�zmian�mo�le�ku�lar�nych�nie�zo�sta�ła�jesz�cze�usta�lo�na.2,3

Ko�men�to�wa�ny� ar�ty�kuł� to� ko�lej�ny� etap� w po�zna�niu�neu�ro�bio�lo�gii�cho�ro�by�Par�kin�so�na.�Au�to�rzy�(po�dob�nie�jakHo�ryn�kie�wicz)�re�pre�zen�tu�ją�po�gląd,�że�zwy�rod�nie�nie�ak�so�-nów,�a nie�cia�ła�ko�mór�ki�jest�pier�wot�nym�wy�znacz�ni�kiempo�stę�pu�cho�ro�by.�Uwa�ża�ją,�że�przy�szłe�pró�by�te�ra�peu�tycz�-ne�po�win�ny�obej�mo�wać�tak�że�zwy�rod�nie�nie�ak�so�nów.�Jestto�szer�sze�spoj�rze�nie�ba�daw�cze�do�ty�czą�ce�le�cze�nia�cho�ro�-by�Par�kin�so�na.�Czy�jest�one�uza�sad�nio�ne?

Au�to�rzy�przed�sta�wia�ją�pra�ce�do�ty�czą�ce�zmian�pa�to�lo�gicz�-nych�w isto�cie�czar�nej�na�po�cząt�ku�cho�ro�by�Par�kin�so�naoraz�oma�wia�ją�mo�le�ku�lar�ne�me�cha�ni�zmy�zwy�rod�nie�nia�cia�-ła�ko�mór�ko�we�go�i ak�so�nu�(me�cha�nizm�mo�le�ku�lar�ny�zwy�-rod�nie�nia�ak�so�nów� jest� in�ny�niż�pro�ces�pro�gra�mo�wa�nejśmier�ci�ko�mó�rek).�Uwa�ża�ją,�że�są�do�wo�dy�z ba�dań�neu�ro�-bio�lo�gicz�nych�po�zwa�la�ją�cych�na�uzna�nie�ak�so�nów�lub�ichza�koń�czeń�za�miej�sce�wcze�sne�go�uszko�dze�nia�w cho�ro�biePar�kin�so�na.�Ba�da�nia�nad�no�wy�mi�spo�so�ba�mi�te�ra�pii�cho�ro�-by�Par�kin�so�na,�zwłasz�cza�mo�gą�cy�mi�mo�dy�fi�ko�wać�prze�biegcho�ro�by,�ma�ją�pod�sta�wo�we�zna�cze�nie.4 Wnio�ski�z pra�cy�ma�-ją�wy�dźwięk�opty�mi�stycz�ny�– wska�zu�ją�na�moż�li�wo�ści�roz�-wo�ju�no�wych�kie�run�ków�ba�dań�do�ty�czą�cych�le�cze�nia�te�gocięż�kie�go�scho�rze�nia.

Po�zo�sta�je�jed�nak�cią�gle�nie�roz�wią�za�ny�pro�blem�do�ty�czą�-cy�moż�li�wo�ści�jak�naj�wcze�śniej�sze�go�roz�po�zna�nia�cho�ro�byPar�kin�so�na,�zwłasz�cza�w okre�sie�przed�obja�wo�wym.�„Prze�wi�-dy�wa�nie�cho�ro�by�Par�kin�so�na�– dla�cze�go,�kie�dy�i jak?”�to�ko�lej�ne�fra�pu�ją�ce�za�gad�nie�nie�ba�daw�cze.�Obec�nie�pro�wa�-dzo�ne�są�ba�da�nia�po�ten�cjal�nych�mar�ke�rów,�któ�re�moż�nawy�kry�wać�przed�wy�stą�pie�niem�kli�nicz�nych�ob�ja�wów�cho�-ro�by.5

PI ŚMIEN NIC TWO1.� Bra�ak�H,�et�al.�Sta�ges�of�the�de�ve�lop�ment�of�Par�kin�son’s�di�se�ase�-re�la�ted�pa�tho�-

lo�gy.�Cell�Tis�sue�Res�2004;�318:�121-134.�2. Lic�ker�V,�Ko�va�ri�E,�Hoch�stras�ser,�Bur�khard�PR.�Pro�te�omics�in�hu�man�Par�kin�-

son’s�di�se�ase�re�se�arch.�J�Pro�te�omics�2009;�73:�10-29.�3. Long�-Smith�CM,�Sul�li�van�AM,�No�lan�YM,�et�al.�The�in�flu�en�ce�of�mi�cro�glia�on

the�pa�tho�ge�ne�sis�of�Par�kin�son’s�di�se�ase.�Pro�gress�in�Neu�ro�bio�lo�gy�2009;�89:277-287.

4. Ma�gu�ire�-Ze�iss�KA,�Mhy�re�TR,�Fe�de�roff�HJ,�et�al.�Ga�zing�in�to�the�fu�tu�re:�Par�kin�-son’s�di�se�ase�ge�ne�the�ra�peu�tics�to�mo�di�fy�na�tu�ral�hi�sto�ry.�Exp�Neu�rol�2008;209:�101-113.

5. Po�stu�ma�RB,�Mont�pla�isir�J.�Pre�dic�ting�Par�kin�son’s�di�se�ase�– why,�when,�andhow?�Par�kin�so�nism�and�Re�la�ted�Di�sor�ders�2009;�1553:�S105�-S109.

KomentarzProf. dr hab. n. med. Urszula FiszerKlinika Neurologii i Epileptologii CMKP,Warszawa

49-60_cheng:kpd 2010-07-12 14:10 Page 60

61Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Neurolodzy odgrywają istotną rolę w zapewnieniu skutecznej opieki nad pacjentami z gu-zami mózgu. Ważnymi wyzwaniami terapeutycznymi w tej grupie chorych są profilaktykanapadów padaczkowych, zwalczanie obrzęku wokół guza, zakrzepicy żylnej, działań nie-

pożądanych chemioterapii, leczenie męczliwości, zaburzeń poznawczych i depresji. Mimo duże-go znaczenia tych kwestii nie poświęcano im jak dotąd w piśmiennictwie należytej uwagi.W niniejszym artykule przeglądowym dokonano podsumowania zagadnień dotyczących opiekimedycznej nad chorymi z guzami mózgu.1

Napady padaczkowe

EPIDEMIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIACzęstość występowania napadów padaczkowych zależy od rodzaju guza i wynosi 30-70%.2,3

Glejaki o niskim stopniu złośliwości częściej manifestują się napadami padaczkowymi (60-85%)niż pierwotne guzy o wysokim stopniu złośliwości (20-40%) lub przerzuty (15-20%).4-7 Guzy w ko-rze mózgowej częściej powodują napady padaczkowe niż zmiany zlokalizowane podnamiotowo,głęboko w istocie szarej lub w istocie białej.5 Kilka mechanizmów odpowiada za powstanie napa-dów. Należą do nich brak równowagi pomiędzy ilością neuroprzekaźników aktywujących (głów-nie kwasu glutaminowego) i hamujących,8,9 zmiany w tkance otaczającej guz i względne odcięciedopływu bodźców czuciowych (deaferentacja) do obszarów kory, które może przyczyniać siędo powstawania ognisk padaczkowych nawet w pewnej odległości od guza (epileptogeneza wtór-na).7,9 Napady padaczkowe są główną przyczyną chorobowości związanej z guzami mózgu. Rzad-ko dochodzi do stanów padaczkowych, bywają one często pierwszym objawem obecności guzalub sygnałem progresji choroby nowotworowej. Stan padaczkowy wiąże się z dużą śmiertelnościąpodobnie jak stany padaczkowe o innych przyczynach. Istotny wpływ na jego ciężkość mają wiekpacjenta i rodzaj guza.10

PROFILAKTYKA NAPADÓW PADACZKOWYCHWybór leków przeciwpadaczkowych (antiepileptic drugs, AED) stosowanych w profilaktyce

napadów padaczkowych u chorych z guzami mózgu opiera się częściej na indywidualnym do-świadczeniu lekarza niż na wynikach badań klinicznych. W metaanalizie pięciu randomizowanych

aDivision of Neuro-Oncology,Department of Neurology,Brigham and Women’sHospital, Boston, StanyZjednoczonebCenter for Neuro-Oncology,Dana-Farber/Brigham andWomen’s Cancer Center,Boston, Stany ZjednoczonecNeuro-Oncology Center,University of Virginia HealthSciences Center, Box 800432,Charlottesville, StanyZjednoczone

Adres do korespondencjiJan Drappatz, MDCenter for Neuro-Oncology,Dana-Farber Brigham andWomen’s Cancer Center,SW430D, 44 Binney Street,Boston, MA 02115.

e-mail: [email protected](J. Drappatz)

Neurol Clin 25 (2007) 1035-1071

Neurologia po Dyplomie2010; 5 (4): 61-82

Opieka nad chorymi z guzami mózguJan Drappatz, MD,a,b David Schiff, MD,c Santosh Kesari, MD, PhD,a,b Andrew D. Norden, MD,a,b Patrick Y. Wen, MDa,b

NEUROONKOLOGIA

Dr hab. n. med. Romuald KrajewskiKatedra i Klinika Nowotworów Głowy i Szyi,Centrum Onkologii – Instytutim. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 61

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 2: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

badań z udziałem łącznie 403 pacjentów z glejakami, oponia-kami i guzami przerzutowymi,11-15 nie stwierdzono korzyściz profilaktycznego stosowania fenobarbitalu, fenytoiny lubkwasu walproinowego w profilaktyce napadów padaczko-wych u chorych bez wywiadu napadów padaczkowych, nieza-leżnie od rodzaju guza.16 W metaanalizie randomizowanychi kontrolowanych badań dotyczących profilaktyki przeciwna-padowej u chorych po usunięciu guzów nadnamiotowych,wykazano większą skuteczność fenytoiny w zapobieganiuwczesnym napadom padaczkowym. Brakuje natomiast dowo-dów na skuteczność długotrwałego leczenia fenytoiną lubkarbamazepiną w zapobieganiu późnym napadom padaczko-wym w porównaniu z placebo lub niepodejmowaniem lecze-nia.17 Podobne wyniki uzyskano w badaniach nad profilaktykąnapadów padaczkowych po zabiegach neurochirurgicznychwykonywanych z innych przyczyn (np. malformacji naczynio-wych, ropni mózgu).

Do znanych działań niepożądanych leczenia przeciwpa-daczkowego należą zmiany skórne (łącznie z zespołem Ste-vensa Johnsona), mielosupresja, ataksja, hepatotoksyczność,osteomalacja, drżenie, zaburzenia poznawcze i interakcje le-kowe. Częstość występowania i nasilenie tych działań niepo-żądanych jest większe u pacjentów z guzami mózguw porównaniu do innych grup chorych.18,19 Ogólnie, 23,8%pacjentów z guzami mózgu, przyjmujących AED doświadczadziałań niepożądanych, których nasilenie jest przyczynązmian lub przerwania farmakoterapii.18

Ponieważ brakuje jak dotąd dowodów uzasadniającychprofilaktyczne stosowanie AED, Amerykańska Akademia Neu-rologii nie zaleca ich rutynowego podawania pacjentom z no-wo rozpoznanym guzem mózgu. Leki te stosowane w okresieokołozabiegowym powinny być odstawione w pierwszymtygodniu po operacji u chorych, u których nie wystąpiły na-pady padaczkowe (wytyczne).18 Pomimo tych zaleceń, w jed-nym z niedawno opublikowanych opracowań dotyczącychstandardów praktyki klinicznej stwierdzono, że AED stosowa-ne były u 89% pacjentów z glejakami, choć napady padaczko-we wystąpiły tylko u 32% chorych.20

Długotrwałe leczenie przeciwpadaczkowe zalecane jest u cho-rych z guzami mózgu, u których wystąpił napad padaczkowyi u których ryzyko nawrotów napadów jest duże. Nawet jeśli niejest możliwa pełna kontrola napadów, leczenie AED pozwalaograniczyć ich częstość i nasilenie. Wybór leku przeciwpadaczko-wego wymaga uwzględnienia farmakoterapii już stosowanejprzez pacjenta. Niektóre z powszechnie stosowanych leków (fe-nytoina, karbamazepina, oksykarbazepina, fenobarbital) induku-ją enzymy kompleksu cytochromu P450 (CYP450), co możeprowadzić do zmniejszenia stężenia wielu leków przeciwnowo-tworowych w osoczu. Kwas walproinowy jest inhibitoremCYP450 i może wpływać na wzrost stężenia innych leków meta-bolizowanych tą drogą w osoczu. Większość nowych preparatów(lewetiracetam, gabapentyna, pregabalina, lamotrygina, topira-mat, tiagabina i zonisamid) nie wpływa na cytochrom P450 i dla-tego leki te coraz chętniej stosowane są u chorych z guzamimózgu. Induktory enzymów wątrobowych (enzyme-inducingAED, EIAED) wchodzą ponadto w interakcje z deksametazonem

stosowanym powszechnie w leczeniu obrzęku wokół guza. Dek-sametazon, indukując cytochrom P450, przyczynia się do zmniej-szenia stężenia wielu AED. Z drugiej strony stosowanie EIAEDmoże wiązać się z koniecznością zwiększenia dawek deksameta-zonu w celu uzyskania tego samego efektu przeciwobrzękowe-go.21-23

Ogólne zasady leczenia przeciwpadaczkowego mają zasto-sowanie także u chorych z guzami mózgu. Pacjenci powinniotrzymywać jeden lek w najmniejszej dawce zapewniającejkontrolę napadów. W tabeli 1 przedstawiono listę najczęściejstosowanych AED z ich dawkami, działaniami niepożądany-mi i wskazaniami oficjalnie zaaprobowanymi przez FDA. Jeślipierwszy wprowadzony lek nie jest skuteczny w największejtolerowanej dawce, pacjent powinien otrzymać inny lek, tak-że w monoterapii. Politerapia powinna być ograniczonado przypadków lekoopornych, bowiem częstość działań nie-pożądanych jest ściśle związana z liczbą leków przeciwpadacz-kowych przyjmowanych przez chorego. Mimo że FDAzaaprobowała stosowanie niektórych leków wyłącznie w tera-pii wspomagającej, preparaty niebędące EIAED są corazchętniej wykorzystywane w leczeniu podstawowym.24 Opu-blikowano kilka badań porównujących skuteczność różnychAED. Przy wyborze leku należy uwzględnić profil działań nie-pożądanych, właściwości farmakokinetyczne, sposób poda-wania i mechanizm działania.

Niektóre dodatkowe działania AED mogą być korzystnedla pacjentów. Topiramat i zonisamid zmniejszają masę ciała,topiramat może łagodzić migrenowe bóle głowy u niektórychchorych. Lamotrygina i kwas walproinowy są stabilizatoraminastroju.

INTERAKCJE LEKÓW PRZECIWPADACZKOWYCHZ CYTOSTATYKAMI

Wiele chemioterapeutyków powszechnie stosowanychu chorych z guzami mózgu (cisplatyna, karboplatyna, karmu-styna, i metotreksat) wchodzi z interakcje z AED (na przykładz fenytoiną), zmniejszając ich biodostępność.25-27 Przyczyną mo-gą być zaburzenia wchłaniania AED, indukcja enzymu CYP450i zaburzenia wiązania się leków z białkami. Z drugiej strony, EIA-ED mogą przyspieszać metabolizm wielu chemioterapeutyków,takich jak tiotepa, taksany i irynotekan,28-30 oraz nowszych far-maceutyków, takich jak imatinib, gefitinib, temsirolimus, erloti-nib i tipifarnib.31-34 Glikokortykosteroidy, np. deksametazontakże indukują cytochrom P450,35 dlatego stężenie fenytoinypowinno być monitorowane, gdy jest ona podawana z deksa-metazonem, czasami konieczna jest bowiem korekta dawki.

Brakuje danych na temat interakcji temozolomidu z lekamiprzeciwpadaczkowymi. Kwas walproinowy hamuje sprzęganiez glukuronianami 7-hydroksy-10-etylo-kamptotecyny (SN-38),aktywnego metabolitu irynotekanu, prowadząc do 270% wzro-stu pola powierzchni pod krzywą na wykresie zależności po-między czasem a stężeniem SN-38 u szczurów.36 Ponadto lekten hamuje deacetylazę histonów, która jest celem terapeu-tycznym kilku badanych aktualnie leków przeciwnowotworo-wych, np. vorinostatu. U chorych otrzymujących wspomnianecytostatyki należy unikać stosowania kwasu walproinowego.37

62 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 62

63Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

TABELA 1. LEKI PRZECIWPADACZKOWE STOSOWANE U PACJENTÓW Z GUZEM MÓZGU

Leki indukujące enzymy Dawka Działania niepożądane Zarejestrowanewątrobowe w monoterapii

w StanachZjednoczonych

Karbamazepina 400-2400 mg/24 h (2-4 razy na dobę) Senność, zawroty głowy, podwójne widzenie, supresja Tak(Tegretol,Tegretol XR, (TPC: 8-12 µg/ml) szpiku kostnego (głównie leukopenia), wysypka,Carbatrol) hiponatremia, hepatotoksyczność, zaburzenia rytmu serca

Oksykarbazepina 1200-2400 mg/24 h (2-4 razy na dobę) Senność, zawroty głowy, podwójne widzenie, wysypka, Tak(Trileptal) (TPC: 12-30 µg/ml) nudności, hiponatremia, limfadenopatia, hepatotoksyczność

Fenytoina Dawka początkowa 10-20 mg/kg, Senność, zawroty głowy, wysypka, przerost dziąseł, hirsutyzm, Tak(Dilantin, Phenytek) następnie 3-5 mg/kg/24 h supresja szpiku kostnego, hepatotoksyczność, neuropatia,

(1-2 razy na dobę) (TPC: 10-20 µg/ml) zanik móżdzku, niedobór kwasu foliowego, osteomalacja,toczeń, limfadenopatia

Fenobarbital Dawka początkowa 15-20 mg/kg, Sedacja, zawroty głowy, pogorszenie funkcji poznawczych,następnie 1-3 mg/kg/24 h (codziennie) nadpobudliwość, wysypka, supresja szpiku kostnego (rzadko),(TPC: 15-40 µg/ml) hepatotoksyczność (rzadko), sztywny bark (frozen shoulder),

przykurcz Dupuytrene'a, spadek libido

Prymidon (Mysoline) 750-2000 mg (3 razy na dobę) (TPC: Podobne do fenobarbitalu Takprymidon: 5-12 µg/ml, fenobarbital:15-40 µg/ml)

Klonazepam (Klonopin) 2-20 mg/24 h (1-4 razy na dobę) Senność, ataksja, zaburzenia zachowania, nadpobudliwość, Nienadmierne ślinienie się, nasilenie napadów padaczkowych,hepatotoksyczność, zaburzenia obrazu morfologiikrwi obwodowej

Felbamat (Felbatol) 1200-3600 mg/24 h (3-4 razy na dobę) Podwyższone ryzyko niedokrwistości aplastycznej lub Tak (rzadkouszkodzenia wątroby, senność, bóle głowy, nudności, stosowany)zatwardzenie

Gabapentyna (Neurontin) 900-4800 mg/24 h (3-4 razy na dobę)a Senność, zawroty głowy, zmęczenie, ataksja Nie

Lamotrygina (Lamictal) 300-500 mg/24 h, 100-150 mg/24 h Senność, zawroty głowy, zmęczenie, ataksja, wysypka, Konwersjaprzy równoległym przyjmowaniu hepatotoksyczność do monoterapiikwasu walproinowego (1-2 razy na dobę)(TPC: 3-14 µg/ml)

Lewetiracetam (Keppra) 1000-3000 mg/24 h (2 razy na dobę)a Senność, męczliwość, nerwowość, bóle głowy Nie

Pregabalina (Lyrica) 150-600 mg/24 h (2-4 razy dziennie) Senność, zawroty głowy, obrzęki, zaburzenia koncentracji, Niezaburzenia widzenia, przyrost masy ciała, ataksja, możliwośćrozwoju zależności lekowej

Tiagabina (Gabitril) 32-56 mg/24 h (2-4 razy na dobę)a Senność, zawroty głowy, zmęczenie, nerwowość, drżenie, Niezaburzenia koncentracji

Topiramat (Topamax) 200-400 mg/24 h (2 razy na dobę)a Senność, męczliwość, osłabienie koncentracji, parestezje, Takutrata wagi, kamica nerkowa

Leki niebędące induktorami enzymów wątrobowych

Kwas walproinowy 15-60 mg/kg/24 h (2-4 razy na dobę) Senność, nudności, drżenie, trombocytopenia, hepatotoksyczność, Tak(Depakote, Depakine) (TPC: 50-100 µg/ml) przyrost masy ciała, utrata włosów, zapalenie trzustki

Zonisamid 200-600 mg/dobę (raz – dwa razy Senność, zawroty głowy, anoreksja, nudności, bóle głowy, problemy Nie(Zonegran) na dobę) (TPC: 10-30 µg/mL) z koncentracją, utrata masy ciała, kamica nerkowa

TPC (target plasma concentration) – docelowe stężenie we krwia Nie określono stężenia terapeutycznegoNa podstawie: Wen PY, Schiff D, Kesari S, et al. Medical management of patients with brain tumors. J Neurooncol 2006, 80: 313, za zgodą.

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 63

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 3: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

badań z udziałem łącznie 403 pacjentów z glejakami, oponia-kami i guzami przerzutowymi,11-15 nie stwierdzono korzyściz profilaktycznego stosowania fenobarbitalu, fenytoiny lubkwasu walproinowego w profilaktyce napadów padaczko-wych u chorych bez wywiadu napadów padaczkowych, nieza-leżnie od rodzaju guza.16 W metaanalizie randomizowanychi kontrolowanych badań dotyczących profilaktyki przeciwna-padowej u chorych po usunięciu guzów nadnamiotowych,wykazano większą skuteczność fenytoiny w zapobieganiuwczesnym napadom padaczkowym. Brakuje natomiast dowo-dów na skuteczność długotrwałego leczenia fenytoiną lubkarbamazepiną w zapobieganiu późnym napadom padaczko-wym w porównaniu z placebo lub niepodejmowaniem lecze-nia.17 Podobne wyniki uzyskano w badaniach nad profilaktykąnapadów padaczkowych po zabiegach neurochirurgicznychwykonywanych z innych przyczyn (np. malformacji naczynio-wych, ropni mózgu).

Do znanych działań niepożądanych leczenia przeciwpa-daczkowego należą zmiany skórne (łącznie z zespołem Ste-vensa Johnsona), mielosupresja, ataksja, hepatotoksyczność,osteomalacja, drżenie, zaburzenia poznawcze i interakcje le-kowe. Częstość występowania i nasilenie tych działań niepo-żądanych jest większe u pacjentów z guzami mózguw porównaniu do innych grup chorych.18,19 Ogólnie, 23,8%pacjentów z guzami mózgu, przyjmujących AED doświadczadziałań niepożądanych, których nasilenie jest przyczynązmian lub przerwania farmakoterapii.18

Ponieważ brakuje jak dotąd dowodów uzasadniającychprofilaktyczne stosowanie AED, Amerykańska Akademia Neu-rologii nie zaleca ich rutynowego podawania pacjentom z no-wo rozpoznanym guzem mózgu. Leki te stosowane w okresieokołozabiegowym powinny być odstawione w pierwszymtygodniu po operacji u chorych, u których nie wystąpiły na-pady padaczkowe (wytyczne).18 Pomimo tych zaleceń, w jed-nym z niedawno opublikowanych opracowań dotyczącychstandardów praktyki klinicznej stwierdzono, że AED stosowa-ne były u 89% pacjentów z glejakami, choć napady padaczko-we wystąpiły tylko u 32% chorych.20

Długotrwałe leczenie przeciwpadaczkowe zalecane jest u cho-rych z guzami mózgu, u których wystąpił napad padaczkowyi u których ryzyko nawrotów napadów jest duże. Nawet jeśli niejest możliwa pełna kontrola napadów, leczenie AED pozwalaograniczyć ich częstość i nasilenie. Wybór leku przeciwpadaczko-wego wymaga uwzględnienia farmakoterapii już stosowanejprzez pacjenta. Niektóre z powszechnie stosowanych leków (fe-nytoina, karbamazepina, oksykarbazepina, fenobarbital) induku-ją enzymy kompleksu cytochromu P450 (CYP450), co możeprowadzić do zmniejszenia stężenia wielu leków przeciwnowo-tworowych w osoczu. Kwas walproinowy jest inhibitoremCYP450 i może wpływać na wzrost stężenia innych leków meta-bolizowanych tą drogą w osoczu. Większość nowych preparatów(lewetiracetam, gabapentyna, pregabalina, lamotrygina, topira-mat, tiagabina i zonisamid) nie wpływa na cytochrom P450 i dla-tego leki te coraz chętniej stosowane są u chorych z guzamimózgu. Induktory enzymów wątrobowych (enzyme-inducingAED, EIAED) wchodzą ponadto w interakcje z deksametazonem

stosowanym powszechnie w leczeniu obrzęku wokół guza. Dek-sametazon, indukując cytochrom P450, przyczynia się do zmniej-szenia stężenia wielu AED. Z drugiej strony stosowanie EIAEDmoże wiązać się z koniecznością zwiększenia dawek deksameta-zonu w celu uzyskania tego samego efektu przeciwobrzękowe-go.21-23

Ogólne zasady leczenia przeciwpadaczkowego mają zasto-sowanie także u chorych z guzami mózgu. Pacjenci powinniotrzymywać jeden lek w najmniejszej dawce zapewniającejkontrolę napadów. W tabeli 1 przedstawiono listę najczęściejstosowanych AED z ich dawkami, działaniami niepożądany-mi i wskazaniami oficjalnie zaaprobowanymi przez FDA. Jeślipierwszy wprowadzony lek nie jest skuteczny w największejtolerowanej dawce, pacjent powinien otrzymać inny lek, tak-że w monoterapii. Politerapia powinna być ograniczonado przypadków lekoopornych, bowiem częstość działań nie-pożądanych jest ściśle związana z liczbą leków przeciwpadacz-kowych przyjmowanych przez chorego. Mimo że FDAzaaprobowała stosowanie niektórych leków wyłącznie w tera-pii wspomagającej, preparaty niebędące EIAED są corazchętniej wykorzystywane w leczeniu podstawowym.24 Opu-blikowano kilka badań porównujących skuteczność różnychAED. Przy wyborze leku należy uwzględnić profil działań nie-pożądanych, właściwości farmakokinetyczne, sposób poda-wania i mechanizm działania.

Niektóre dodatkowe działania AED mogą być korzystnedla pacjentów. Topiramat i zonisamid zmniejszają masę ciała,topiramat może łagodzić migrenowe bóle głowy u niektórychchorych. Lamotrygina i kwas walproinowy są stabilizatoraminastroju.

INTERAKCJE LEKÓW PRZECIWPADACZKOWYCHZ CYTOSTATYKAMI

Wiele chemioterapeutyków powszechnie stosowanychu chorych z guzami mózgu (cisplatyna, karboplatyna, karmu-styna, i metotreksat) wchodzi z interakcje z AED (na przykładz fenytoiną), zmniejszając ich biodostępność.25-27 Przyczyną mo-gą być zaburzenia wchłaniania AED, indukcja enzymu CYP450i zaburzenia wiązania się leków z białkami. Z drugiej strony, EIA-ED mogą przyspieszać metabolizm wielu chemioterapeutyków,takich jak tiotepa, taksany i irynotekan,28-30 oraz nowszych far-maceutyków, takich jak imatinib, gefitinib, temsirolimus, erloti-nib i tipifarnib.31-34 Glikokortykosteroidy, np. deksametazontakże indukują cytochrom P450,35 dlatego stężenie fenytoinypowinno być monitorowane, gdy jest ona podawana z deksa-metazonem, czasami konieczna jest bowiem korekta dawki.

Brakuje danych na temat interakcji temozolomidu z lekamiprzeciwpadaczkowymi. Kwas walproinowy hamuje sprzęganiez glukuronianami 7-hydroksy-10-etylo-kamptotecyny (SN-38),aktywnego metabolitu irynotekanu, prowadząc do 270% wzro-stu pola powierzchni pod krzywą na wykresie zależności po-między czasem a stężeniem SN-38 u szczurów.36 Ponadto lekten hamuje deacetylazę histonów, która jest celem terapeu-tycznym kilku badanych aktualnie leków przeciwnowotworo-wych, np. vorinostatu. U chorych otrzymujących wspomnianecytostatyki należy unikać stosowania kwasu walproinowego.37

62 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 62

63Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

TABELA 1. LEKI PRZECIWPADACZKOWE STOSOWANE U PACJENTÓW Z GUZEM MÓZGU

Leki indukujące enzymy Dawka Działania niepożądane Zarejestrowanewątrobowe w monoterapii

w StanachZjednoczonych

Karbamazepina 400-2400 mg/24 h (2-4 razy na dobę) Senność, zawroty głowy, podwójne widzenie, supresja Tak(Tegretol,Tegretol XR, (TPC: 8-12 µg/ml) szpiku kostnego (głównie leukopenia), wysypka,Carbatrol) hiponatremia, hepatotoksyczność, zaburzenia rytmu serca

Oksykarbazepina 1200-2400 mg/24 h (2-4 razy na dobę) Senność, zawroty głowy, podwójne widzenie, wysypka, Tak(Trileptal) (TPC: 12-30 µg/ml) nudności, hiponatremia, limfadenopatia, hepatotoksyczność

Fenytoina Dawka początkowa 10-20 mg/kg, Senność, zawroty głowy, wysypka, przerost dziąseł, hirsutyzm, Tak(Dilantin, Phenytek) następnie 3-5 mg/kg/24 h supresja szpiku kostnego, hepatotoksyczność, neuropatia,

(1-2 razy na dobę) (TPC: 10-20 µg/ml) zanik móżdzku, niedobór kwasu foliowego, osteomalacja,toczeń, limfadenopatia

Fenobarbital Dawka początkowa 15-20 mg/kg, Sedacja, zawroty głowy, pogorszenie funkcji poznawczych,następnie 1-3 mg/kg/24 h (codziennie) nadpobudliwość, wysypka, supresja szpiku kostnego (rzadko),(TPC: 15-40 µg/ml) hepatotoksyczność (rzadko), sztywny bark (frozen shoulder),

przykurcz Dupuytrene'a, spadek libido

Prymidon (Mysoline) 750-2000 mg (3 razy na dobę) (TPC: Podobne do fenobarbitalu Takprymidon: 5-12 µg/ml, fenobarbital:15-40 µg/ml)

Klonazepam (Klonopin) 2-20 mg/24 h (1-4 razy na dobę) Senność, ataksja, zaburzenia zachowania, nadpobudliwość, Nienadmierne ślinienie się, nasilenie napadów padaczkowych,hepatotoksyczność, zaburzenia obrazu morfologiikrwi obwodowej

Felbamat (Felbatol) 1200-3600 mg/24 h (3-4 razy na dobę) Podwyższone ryzyko niedokrwistości aplastycznej lub Tak (rzadkouszkodzenia wątroby, senność, bóle głowy, nudności, stosowany)zatwardzenie

Gabapentyna (Neurontin) 900-4800 mg/24 h (3-4 razy na dobę)a Senność, zawroty głowy, zmęczenie, ataksja Nie

Lamotrygina (Lamictal) 300-500 mg/24 h, 100-150 mg/24 h Senność, zawroty głowy, zmęczenie, ataksja, wysypka, Konwersjaprzy równoległym przyjmowaniu hepatotoksyczność do monoterapiikwasu walproinowego (1-2 razy na dobę)(TPC: 3-14 µg/ml)

Lewetiracetam (Keppra) 1000-3000 mg/24 h (2 razy na dobę)a Senność, męczliwość, nerwowość, bóle głowy Nie

Pregabalina (Lyrica) 150-600 mg/24 h (2-4 razy dziennie) Senność, zawroty głowy, obrzęki, zaburzenia koncentracji, Niezaburzenia widzenia, przyrost masy ciała, ataksja, możliwośćrozwoju zależności lekowej

Tiagabina (Gabitril) 32-56 mg/24 h (2-4 razy na dobę)a Senność, zawroty głowy, zmęczenie, nerwowość, drżenie, Niezaburzenia koncentracji

Topiramat (Topamax) 200-400 mg/24 h (2 razy na dobę)a Senność, męczliwość, osłabienie koncentracji, parestezje, Takutrata wagi, kamica nerkowa

Leki niebędące induktorami enzymów wątrobowych

Kwas walproinowy 15-60 mg/kg/24 h (2-4 razy na dobę) Senność, nudności, drżenie, trombocytopenia, hepatotoksyczność, Tak(Depakote, Depakine) (TPC: 50-100 µg/ml) przyrost masy ciała, utrata włosów, zapalenie trzustki

Zonisamid 200-600 mg/dobę (raz – dwa razy Senność, zawroty głowy, anoreksja, nudności, bóle głowy, problemy Nie(Zonegran) na dobę) (TPC: 10-30 µg/mL) z koncentracją, utrata masy ciała, kamica nerkowa

TPC (target plasma concentration) – docelowe stężenie we krwia Nie określono stężenia terapeutycznegoNa podstawie: Wen PY, Schiff D, Kesari S, et al. Medical management of patients with brain tumors. J Neurooncol 2006, 80: 313, za zgodą.

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 63

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 4: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

64 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

LE CZE NIE CHI RUR GICZ NE NA PA DÓW PA DACZ KO WYCHW nie�któ�rych�przy�pad�kach�na�pa�dy�pa�dacz�ko�we�u cho�rych

z gu�za�mi�mó�zgu�mo�gą�być�opor�ne�na�le�cze�nie.�Chi�rur�gicz�nele�cze�nie� pa�dacz�ki� ob�ja�wo�wej� mo�że� być� roz�wa�ża�ne� tyl�kou cho�rych�z gu�za�mi�wol�no�ro�sną�cy�mi,�o do�brym�ro�ko�wa�niu.Naj�lep�sze�wy�ni�ki�uzy�ski�wa�ne�są,�gdy�re�sek�cji�pod�da�wa�ny�jestguz�wraz�ze�zlo�ka�li�zo�wa�nym�w są�siedz�twie�ob�sza�rem�epi�lep�-to�gen�nym.38

Obrzęk mó zgu

PA TO FI ZJO LO GIAObrzęk�mó�zgu�moż�na�ogól�nie�zde�fi�nio�wać�ja�ko�pa�to�lo�gicz�-

ny�wzrost�cał�ko�wi�tej�ilo�ści�wo�dy,�cze�go�re�zul�ta�tem�jest�wzrostob�ję�to�ści�tkan�ki.39 Obrzęk�po�wsta�je,�gdy�płyn�o skła�dzie�zbli�-żo�nym�do oso�cza�prze�ni�ka�do prze�strze�ni�ze�wną�trz�ko�mór�ko�-wej� przez� nie�pra�wi�dło�we� po�łą�cze�nia� ty�pu� ti�ght� junc�tion

po�mię�dzy� ko�mór�ka�mi� śród�błon�ka� na�czy�nio�we�go� (obrzęk�na�czy�nio�po�chod�ny)40 i sta�no�wi�istot�ny�czyn�nik�zwięk�sza�ją�cycho�ro�bo�wość�i śmier�tel�ność�cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu.�Mo�le�-ku�lar�ny�mi�czę�ścia�mi�skła�do�wy�mi�po�łą�czeń�ty�pu�ti�ght�junc�tionpo�mię�dzy� ko�mór�ka�mi� śród�błon�ka� na�czyń� mó�zgo�wych� są�prze�zbło�no�we�biał�ka:�oklu�dy�na,�klau�dy�na�1�i 5�oraz�mo�le�ku�łyad�he�zyj�ne,�któ�re�„skle�ja�ją”�są�sia�du�ją�ce�ko�mór�ki,�two�rząc�ba�-rie�rę�krew�-mózg�(blo�od�-bra�in�bar�rier,�BBB).40�We�wnątrz�ko�-mó�rek�oklu�dy�ny�i klau�dy�ny�łą�czą�się�z biał�ka�mi�two�rzą�cy�miob�wód�kę�za�my�ka�ją�cą�(zo�nu�la�oc�c�lu�dens)�ZO1,�2� i 3,�któ�rez ko�lei�zwią�za�ne�są�z ak�ty�no�wym�cy�tosz�kie�le�tem.40 Astro�cy�tywspo�ma�ga�ją� funk�cjo�no�wa�nie� pra�wi�dło�wej� ba�rie�ry� krew�--mózg,41 co�przed�sta�wio�no�na�ry�ci�nie�1.�W gu�zach�o wy�so�kimstop�niu�zło�śli�wo�ści�nie�do�bór�pra�wi�dło�wych�astro�cy�tów�pro�-wa�dzi�do wa�dli�we�go�funk�cjo�no�wa�nia�po�łą�czeń�typu�ti�ght�junc�-tion,�cze�go�skut�kiem�jest�nie�szczel�ność�BBB.40 Na�stęp�stwemnie�pra�wi�dło�wo�ści�struk�tu�ry�BBB�jest�prze�ni�ka�nie�pły�nu�przezścia�ny�na�czy�nia�do prze�strze�ni�ze�wną�trz�ko�mór�ko�wej.41 Co

RYCINA 1. Bariera krew-mózg. Ścisłe połączenia pomiędzy komórkami śródbłonka (tight junctions) tworzą barierę pomiędzy układem krążeniaa komórkami mózgu. Obrzęk wokół guza powstaje na skutek nieszczelności połączeń typu tight junction w nieprawidłowej barierze krew-mózg. (Z: Francis K, van Beek J, Canova C, et al. Innate immunity and brain inflammation: the key role of complement. Expert Rev Mol Med 2003, 5: 1-19, Za zgodą: Cambridge University Press, dostępne na; http://www-ermm.cbcu.cam.ac.uk/03006264h.htm)

Krew

Barierakrew-mózg

Mózg Mikroglej

Astrocyt

Limfocyt Neutrofil

Monocyt

Komórka śródbłonka

Ścisłe połączenie

Komórka śródbłonka

Błona podstawna

Ścisłe połączenie

Perycyt

Światło naczynia krwionośnego

Błona podstawna

Astrocyt

Neuron

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 64

65Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

wię�cej,�ko�mór�ki�gu�za�są�źró�dłem�związ�ków,�ta�kich�jak�na�czy�-nio�po�chod�ny,� śród�błon�ko�wy� czyn�nik� wzro�stu� (va�scu�lar�epi�the�lial�growth�fac�tor,�VEGF)42,43 i czyn�nik�wzro�stu�he�pa�to�-cy�tów,44,45 któ�re�zwięk�sza�ją�prze�pusz�czal�ność�na�czyń�gu�za�po�-przez�ogra�ni�cze�nie�eks�pre�sji�oklu�dy�ny�i biał�ka�ZO1.40,44,46,47

W ob�rę�bie�zło�śli�wych�gu�zów�do�cho�dzi�do�nad�mier�nej�eks�pre�-sji�czą�ste�czek�bło�no�wych�ka�na�łów�wod�nych�–�akwa�po�ry�ny 4(AQP�-4).40 Prze�zbło�no�wy�trans�port�wo�dy�za�leż�ny�od AQP�-4od�gry�wa�istot�ną�ro�lę�w po�wsta�wa�niu�na�czy�nio�po�chod�ne�goobrzę�ku�mó�zgu.�Wska�zu�je� to,� że�nad�mier�na�ak�ty�wa�cja� lub�eks�pre�sja�ka�na�łów�wod�nych�mo�że�być�po�ten�cjal�nym�ce�lemte�ra�peu�tycz�nym.40-48 Wy�so�ką� eks�pre�sję� VEGF� wy�ka�za�now ludz�kim�gwiaź�dzia�ku�ana�pla�stycz�nym�i gle�ja�ku�wie�lo�po�sta�-cio�wym,49,50 opo�nia�ka�ch44 i gu�zach�prze�rzu�to�wych.51 VEGFod�gry�wa�szcze�gól�nie�du�żą�ro�lę,�gdy�wiel�kość�gu�za�prze�ra�stamoż�li�wo�ści�je�go�za�opa�trze�nia�w krew.�Hi�pok�sja�jest�czyn�ni�-kiem�sty�mu�lu�ją�cym�pro�duk�cję�VEGF�w gle�ja�kach�wie�lo�po�sta�-cio�wych,� jest� tak�że� głów�nym� ak�ty�wa�to�rem� an�gio�ge�ne�zyi przy�czy�ną�obrzę�ku�mó�zgu.52

DIA GNO STY KA I LE CZE NIE OBRZĘ KU MÓ ZGUObrzęk�roz�prze�strze�nia�się�wzdłuż�szla�ków�isto�ty�bia�łej.

W oce�nie�roz�le�gło�ści�obrzę�ku�przy�dat�ne�są�ba�da�nia�TK�i MR(ryc. 2).�Le�cze�nie�obej�mu�je�te�ra�pię�ukie�run�ko�wa�ną�na�zmniej�-sze�nie�ma�sy�gu�za�(za�bieg�obar�cza�ją�cy,�ra�dio�-,�che�mio�te�ra�pia)oraz�za�sto�so�wa�nie�gli�ko�kor�ty�ko�ste�ro�idów.�In�gra�ham�i wsp.�ja�-ko�pierw�si�za�sto�so�wa�li�kor�ty�zon�w le�cze�niu�po�ope�ra�cyj�ne�goobrzę�ku�mó�zgu�w 1952�ro�ku.�Ce�lem�po�da�nia�ste�ro�idów�by�łapró�ba� unik�nię�cia� po�ope�ra�cyj�nej� nie�wy�dol�no�ści� nad�ner�czyu pa�cjen�tów�pod�da�nych�kra�nio�to�mii�z po�wo�du�czasz�ko�gar�-dla�ka.�Za�ob�ser�wo�wa�no�wów�czas�ko�rzyst�ny�wpływ�tej�te�ra�pii

na�zmniej�sze�nie�obrzę�ku�mó�zgu.53 Ga�li�cich�i wsp.54 oraz�Ga�-li�cich�i Fren�ch55 włą�czy�li�dek�sa�me�ta�zon�do ru�ty�no�wej�te�ra�piiobrzę�ku�wo�kół�gu�za.�Mi�mo�dzia�łań�nie�po�żą�da�nych�(tab. 2)kor�ty�ko�ste�ro�idy�po�zo�sta�ją�naj�lep�szą�zna�ną�me�to�dą�le�cze�niaprze�ciw�o�brzę�ko�we�go�u cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu.�

Me�cha�nizm�dzia�ła�nia�kor�ty�ko�ste�ro�idów�nie� jest�w peł�nizna�ny.�Su�ge�ru�je�się,�że�wła�ści�wo�ści�prze�ciw�o�brzę�ko�we�są�wy�-ni�kiem�zmniej�sze�nia�prze�pusz�czal�no�ści�na�czyń�gu�za�wsku�tekde�fos�fo�ry�la�cji�bia�łek�oklu�dy�ny�i ZO1,�a więc�ele�men�tów�po�łą�-czeń�mię�dzy�ko�mór�ko�wych�ty�pu�ti�ght�junc�tion.40,56 Kor�ty�ko�-ste�ro�idy�są�za�le�ca�ne�u wszyst�kich�cho�rych�z gu�zem�mó�zgui współ�wy�stę�pu�ją�cym�ob�ja�wo�wym�obrzę�kiem.�Naj�czę�ściej�sto�-so�wa�ny�jest�dek�sa�me�ta�zon,�po�nie�waż�wy�ka�zu�je�naj�mniej�sząak�tyw�ność�mi�ne�ra�lo�kor�ty�ko�ido�wą�i wią�że�się�z mniej�szym�ry�-zy�kiem�in�fek�cji�i za�bu�rzeń�po�znaw�czych�w po�rów�na�niu�do in�-nych�kor�ty�ko�ste�ro�idów.57 Wy�bór�daw�ki�jest�ar�bi�tral�ny�i za�le�żyod sta�nu�kli�nicz�ne�go�pa�cjen�ta.�Ty�po�wa�daw�ka�po�cząt�ko�wa�to10 mg,�a na�stęp�nie�16 mg�na�do�bę�u cho�rych�z ob�ja�wo�wymobrzę�kiem�mó�zgu.�Mniej�sze�daw�ki�mo�gą�być�rów�nież�sku�-tecz�ne,�szcze�gól�nie�w od�nie�sie�niu�do mniej�na�si�lo�ne�go�obrzę�-ku.58 W ra�zie�po�trze�by�daw�kę�moż�na�zwięk�szać�na�wet�do100 mg�na�do�bę.59 Dek�sa�me�ta�zon�mo�że�być�po�da�wa�ny�dwara�zy�dzien�nie,�choć�więk�szość�kli�ni�cy�stów�sto�su�je�go�czte�ryra�zy�na�do�bę.�Ogól�ną�za�sa�dą�jest�sto�so�wa�nie�naj�mniej�szej�sku�-tecz�nej�daw�ki�przez�naj�krót�szy�moż�li�wy�czas,�aby�unik�nąćszko�dli�wych�dzia�łań�nie�po�żą�da�nych.�Nie�jest�ko�niecz�ne�po�-da�wa�nie�kor�ty�ko�ste�ro�idów�pa�cjen�tom�bez�ob�ja�wów,�u któ�-rych�obrzęk�stwier�dza�się�w ba�da�niach�ob�ra�zo�wych.�Po�pra�wakli�nicz�na�po�za�sto�so�wa�niu�dek�sa�me�ta�zo�nu�na�stę�pu�je�zwy�klew cią�gu�24-72 go�dzin.�Ob�ja�wy�uogól�nio�ne,�ta�kie�jak�bó�le�gło�-wy�i sen�ność,�ustę�pu�ją�szyb�ciej�w po�rów�na�niu�do ob�ja�wów

RYCINA 2. Badanie MR w płaszczyźnie poprzecznej w sekwencji FLAIR u chorego z glejakiem wielopostaciowym obejmującym ciało modzelowate. Obszar o zmienionym, hiperintensywnym sygnale obejmuje płat ciała modzelowatego i rozciąga się wzdłuż szlaków istoty białej w sposób typowy dlaobrzęku naczyniopochodnego. Na obrazach w czasie T1 zależnym z podaniem środka cieniującego widoczny jest guz o heterogennym wzmocnieniukontrastowym oraz otaczający go obszar o hipointensywnym sygnale.

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 65

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 5: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

64 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

LE CZE NIE CHI RUR GICZ NE NA PA DÓW PA DACZ KO WYCHW nie�któ�rych�przy�pad�kach�na�pa�dy�pa�dacz�ko�we�u cho�rych

z gu�za�mi�mó�zgu�mo�gą�być�opor�ne�na�le�cze�nie.�Chi�rur�gicz�nele�cze�nie� pa�dacz�ki� ob�ja�wo�wej� mo�że� być� roz�wa�ża�ne� tyl�kou cho�rych�z gu�za�mi�wol�no�ro�sną�cy�mi,�o do�brym�ro�ko�wa�niu.Naj�lep�sze�wy�ni�ki�uzy�ski�wa�ne�są,�gdy�re�sek�cji�pod�da�wa�ny�jestguz�wraz�ze�zlo�ka�li�zo�wa�nym�w są�siedz�twie�ob�sza�rem�epi�lep�-to�gen�nym.38

Obrzęk mó zgu

PA TO FI ZJO LO GIAObrzęk�mó�zgu�moż�na�ogól�nie�zde�fi�nio�wać�ja�ko�pa�to�lo�gicz�-

ny�wzrost�cał�ko�wi�tej�ilo�ści�wo�dy,�cze�go�re�zul�ta�tem�jest�wzrostob�ję�to�ści�tkan�ki.39 Obrzęk�po�wsta�je,�gdy�płyn�o skła�dzie�zbli�-żo�nym�do oso�cza�prze�ni�ka�do prze�strze�ni�ze�wną�trz�ko�mór�ko�-wej� przez� nie�pra�wi�dło�we� po�łą�cze�nia� ty�pu� ti�ght� junc�tion

po�mię�dzy� ko�mór�ka�mi� śród�błon�ka� na�czy�nio�we�go� (obrzęk�na�czy�nio�po�chod�ny)40 i sta�no�wi�istot�ny�czyn�nik�zwięk�sza�ją�cycho�ro�bo�wość�i śmier�tel�ność�cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu.�Mo�le�-ku�lar�ny�mi�czę�ścia�mi�skła�do�wy�mi�po�łą�czeń�ty�pu�ti�ght�junc�tionpo�mię�dzy� ko�mór�ka�mi� śród�błon�ka� na�czyń� mó�zgo�wych� są�prze�zbło�no�we�biał�ka:�oklu�dy�na,�klau�dy�na�1�i 5�oraz�mo�le�ku�łyad�he�zyj�ne,�któ�re�„skle�ja�ją”�są�sia�du�ją�ce�ko�mór�ki,�two�rząc�ba�-rie�rę�krew�-mózg�(blo�od�-bra�in�bar�rier,�BBB).40�We�wnątrz�ko�-mó�rek�oklu�dy�ny�i klau�dy�ny�łą�czą�się�z biał�ka�mi�two�rzą�cy�miob�wód�kę�za�my�ka�ją�cą�(zo�nu�la�oc�c�lu�dens)�ZO1,�2� i 3,�któ�rez ko�lei�zwią�za�ne�są�z ak�ty�no�wym�cy�tosz�kie�le�tem.40 Astro�cy�tywspo�ma�ga�ją� funk�cjo�no�wa�nie� pra�wi�dło�wej� ba�rie�ry� krew�--mózg,41 co�przed�sta�wio�no�na�ry�ci�nie�1.�W gu�zach�o wy�so�kimstop�niu�zło�śli�wo�ści�nie�do�bór�pra�wi�dło�wych�astro�cy�tów�pro�-wa�dzi�do wa�dli�we�go�funk�cjo�no�wa�nia�po�łą�czeń�typu�ti�ght�junc�-tion,�cze�go�skut�kiem�jest�nie�szczel�ność�BBB.40 Na�stęp�stwemnie�pra�wi�dło�wo�ści�struk�tu�ry�BBB�jest�prze�ni�ka�nie�pły�nu�przezścia�ny�na�czy�nia�do prze�strze�ni�ze�wną�trz�ko�mór�ko�wej.41 Co

RYCINA 1. Bariera krew-mózg. Ścisłe połączenia pomiędzy komórkami śródbłonka (tight junctions) tworzą barierę pomiędzy układem krążeniaa komórkami mózgu. Obrzęk wokół guza powstaje na skutek nieszczelności połączeń typu tight junction w nieprawidłowej barierze krew-mózg. (Z: Francis K, van Beek J, Canova C, et al. Innate immunity and brain inflammation: the key role of complement. Expert Rev Mol Med 2003, 5: 1-19, Za zgodą: Cambridge University Press, dostępne na; http://www-ermm.cbcu.cam.ac.uk/03006264h.htm)

Krew

Barierakrew-mózg

Mózg Mikroglej

Astrocyt

Limfocyt Neutrofil

Monocyt

Komórka śródbłonka

Ścisłe połączenie

Komórka śródbłonka

Błona podstawna

Ścisłe połączenie

Perycyt

Światło naczynia krwionośnego

Błona podstawna

Astrocyt

Neuron

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 64

65Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

wię�cej,�ko�mór�ki�gu�za�są�źró�dłem�związ�ków,�ta�kich�jak�na�czy�-nio�po�chod�ny,� śród�błon�ko�wy� czyn�nik� wzro�stu� (va�scu�lar�epi�the�lial�growth�fac�tor,�VEGF)42,43 i czyn�nik�wzro�stu�he�pa�to�-cy�tów,44,45 któ�re�zwięk�sza�ją�prze�pusz�czal�ność�na�czyń�gu�za�po�-przez�ogra�ni�cze�nie�eks�pre�sji�oklu�dy�ny�i biał�ka�ZO1.40,44,46,47

W ob�rę�bie�zło�śli�wych�gu�zów�do�cho�dzi�do�nad�mier�nej�eks�pre�-sji�czą�ste�czek�bło�no�wych�ka�na�łów�wod�nych�–�akwa�po�ry�ny 4(AQP�-4).40 Prze�zbło�no�wy�trans�port�wo�dy�za�leż�ny�od AQP�-4od�gry�wa�istot�ną�ro�lę�w po�wsta�wa�niu�na�czy�nio�po�chod�ne�goobrzę�ku�mó�zgu.�Wska�zu�je� to,� że�nad�mier�na�ak�ty�wa�cja� lub�eks�pre�sja�ka�na�łów�wod�nych�mo�że�być�po�ten�cjal�nym�ce�lemte�ra�peu�tycz�nym.40-48 Wy�so�ką� eks�pre�sję� VEGF� wy�ka�za�now ludz�kim�gwiaź�dzia�ku�ana�pla�stycz�nym�i gle�ja�ku�wie�lo�po�sta�-cio�wym,49,50 opo�nia�ka�ch44 i gu�zach�prze�rzu�to�wych.51 VEGFod�gry�wa�szcze�gól�nie�du�żą�ro�lę,�gdy�wiel�kość�gu�za�prze�ra�stamoż�li�wo�ści�je�go�za�opa�trze�nia�w krew.�Hi�pok�sja�jest�czyn�ni�-kiem�sty�mu�lu�ją�cym�pro�duk�cję�VEGF�w gle�ja�kach�wie�lo�po�sta�-cio�wych,� jest� tak�że� głów�nym� ak�ty�wa�to�rem� an�gio�ge�ne�zyi przy�czy�ną�obrzę�ku�mó�zgu.52

DIA GNO STY KA I LE CZE NIE OBRZĘ KU MÓ ZGUObrzęk�roz�prze�strze�nia�się�wzdłuż�szla�ków�isto�ty�bia�łej.

W oce�nie�roz�le�gło�ści�obrzę�ku�przy�dat�ne�są�ba�da�nia�TK�i MR(ryc. 2).�Le�cze�nie�obej�mu�je�te�ra�pię�ukie�run�ko�wa�ną�na�zmniej�-sze�nie�ma�sy�gu�za�(za�bieg�obar�cza�ją�cy,�ra�dio�-,�che�mio�te�ra�pia)oraz�za�sto�so�wa�nie�gli�ko�kor�ty�ko�ste�ro�idów.�In�gra�ham�i wsp.�ja�-ko�pierw�si�za�sto�so�wa�li�kor�ty�zon�w le�cze�niu�po�ope�ra�cyj�ne�goobrzę�ku�mó�zgu�w 1952�ro�ku.�Ce�lem�po�da�nia�ste�ro�idów�by�łapró�ba� unik�nię�cia� po�ope�ra�cyj�nej� nie�wy�dol�no�ści� nad�ner�czyu pa�cjen�tów�pod�da�nych�kra�nio�to�mii�z po�wo�du�czasz�ko�gar�-dla�ka.�Za�ob�ser�wo�wa�no�wów�czas�ko�rzyst�ny�wpływ�tej�te�ra�pii

na�zmniej�sze�nie�obrzę�ku�mó�zgu.53 Ga�li�cich�i wsp.54 oraz�Ga�-li�cich�i Fren�ch55 włą�czy�li�dek�sa�me�ta�zon�do ru�ty�no�wej�te�ra�piiobrzę�ku�wo�kół�gu�za.�Mi�mo�dzia�łań�nie�po�żą�da�nych�(tab. 2)kor�ty�ko�ste�ro�idy�po�zo�sta�ją�naj�lep�szą�zna�ną�me�to�dą�le�cze�niaprze�ciw�o�brzę�ko�we�go�u cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu.�

Me�cha�nizm�dzia�ła�nia�kor�ty�ko�ste�ro�idów�nie� jest�w peł�nizna�ny.�Su�ge�ru�je�się,�że�wła�ści�wo�ści�prze�ciw�o�brzę�ko�we�są�wy�-ni�kiem�zmniej�sze�nia�prze�pusz�czal�no�ści�na�czyń�gu�za�wsku�tekde�fos�fo�ry�la�cji�bia�łek�oklu�dy�ny�i ZO1,�a więc�ele�men�tów�po�łą�-czeń�mię�dzy�ko�mór�ko�wych�ty�pu�ti�ght�junc�tion.40,56 Kor�ty�ko�-ste�ro�idy�są�za�le�ca�ne�u wszyst�kich�cho�rych�z gu�zem�mó�zgui współ�wy�stę�pu�ją�cym�ob�ja�wo�wym�obrzę�kiem.�Naj�czę�ściej�sto�-so�wa�ny�jest�dek�sa�me�ta�zon,�po�nie�waż�wy�ka�zu�je�naj�mniej�sząak�tyw�ność�mi�ne�ra�lo�kor�ty�ko�ido�wą�i wią�że�się�z mniej�szym�ry�-zy�kiem�in�fek�cji�i za�bu�rzeń�po�znaw�czych�w po�rów�na�niu�do in�-nych�kor�ty�ko�ste�ro�idów.57 Wy�bór�daw�ki�jest�ar�bi�tral�ny�i za�le�żyod sta�nu�kli�nicz�ne�go�pa�cjen�ta.�Ty�po�wa�daw�ka�po�cząt�ko�wa�to10 mg,�a na�stęp�nie�16 mg�na�do�bę�u cho�rych�z ob�ja�wo�wymobrzę�kiem�mó�zgu.�Mniej�sze�daw�ki�mo�gą�być�rów�nież�sku�-tecz�ne,�szcze�gól�nie�w od�nie�sie�niu�do mniej�na�si�lo�ne�go�obrzę�-ku.58 W ra�zie�po�trze�by�daw�kę�moż�na�zwięk�szać�na�wet�do100 mg�na�do�bę.59 Dek�sa�me�ta�zon�mo�że�być�po�da�wa�ny�dwara�zy�dzien�nie,�choć�więk�szość�kli�ni�cy�stów�sto�su�je�go�czte�ryra�zy�na�do�bę.�Ogól�ną�za�sa�dą�jest�sto�so�wa�nie�naj�mniej�szej�sku�-tecz�nej�daw�ki�przez�naj�krót�szy�moż�li�wy�czas,�aby�unik�nąćszko�dli�wych�dzia�łań�nie�po�żą�da�nych.�Nie�jest�ko�niecz�ne�po�-da�wa�nie�kor�ty�ko�ste�ro�idów�pa�cjen�tom�bez�ob�ja�wów,�u któ�-rych�obrzęk�stwier�dza�się�w ba�da�niach�ob�ra�zo�wych.�Po�pra�wakli�nicz�na�po�za�sto�so�wa�niu�dek�sa�me�ta�zo�nu�na�stę�pu�je�zwy�klew cią�gu�24-72 go�dzin.�Ob�ja�wy�uogól�nio�ne,�ta�kie�jak�bó�le�gło�-wy�i sen�ność,�ustę�pu�ją�szyb�ciej�w po�rów�na�niu�do ob�ja�wów

RYCINA 2. Badanie MR w płaszczyźnie poprzecznej w sekwencji FLAIR u chorego z glejakiem wielopostaciowym obejmującym ciało modzelowate. Obszar o zmienionym, hiperintensywnym sygnale obejmuje płat ciała modzelowatego i rozciąga się wzdłuż szlaków istoty białej w sposób typowy dlaobrzęku naczyniopochodnego. Na obrazach w czasie T1 zależnym z podaniem środka cieniującego widoczny jest guz o heterogennym wzmocnieniukontrastowym oraz otaczający go obszar o hipointensywnym sygnale.

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 65

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 6: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

66 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

ogni�sko�wych.�Zmia�ny�w ba�da�niach�TK�i MR�wi�docz�ne�są�zwy�-kle�nie�co�póź�niej�niż�po�pra�wa�kli�nicz�na.�Zmniej�sze�niu�ule�gawzmoc�nie�nie�kon�tra�sto�we�gu�za,�co�su�ge�ru�je�czę�ścio�we�przy�-wró�ce�nie�funk�cji�ba�rie�ry�krew�-mózg.60 Prze�pływ�krwi�w ob�rę�-bie�gu�za�mo�że�na�to�miast�wzro�snąć�ze�wzglę�du�na�spa�dekilo�ści�wo�dy�w prze�strze�ni�ze�wną�trz�ko�mór�ko�wej�oraz�mniej�-szy�ucisk�wy�wie�ra�ny�na�drob�ne�na�czy�nia�krwio�no�śne.61 Ba�da�-nia� ten�so�ra� dy�fu�zji� w MR� wy�ka�zu�ją,� że� kor�ty�ko�ste�ro�idyzmniej�sza�ją�ilość�wo�dy�w ob�sza�rze�obrzę�ko�wym�ota�cza�ją�cymguz,�nie�wpły�wa�jąc�jed�no�cze�śnie�na�za�war�tość�wo�dy�w tkan�-ce�pra�wi�dło�wej.62 Nie�kie�dy,�w wy�pad�ku�du�że�go�efek�tu�ma�sywy�wie�ra�ne�go�przez�guz�i za�gra�ża�ją�ce�go�wgło�bie�nia,�na�le�żysto�so�wać�tak�że�in�ne�spo�so�by�re�duk�cji�ci�śnie�nia�we�wnątrz�-czasz�ko�we�go�za�nim�kor�ty�ko�ste�ro�idy�za�czną�dzia�łać�lub�za�nimpa�cjent�zo�sta�nie�pod�da�ny�od�bar�cze�niu�ope�ra�cyj�ne�mu.�Na�le�-żą�do nich�po�zy�cja�pół�sie�dzą�ca,�ogra�ni�cze�nie�po�da�ży�pły�nów,

man�ni�tol,�hi�per�to�nicz�ny�roz�twór�so�li,�diu�re�ty�ki�i hi�per�wen�ty�-la�cja.63,64

Po�le�cze�niu�chi�rur�gicz�nym�ste�ry�dy�po�win�ny�zo�stać�od�sta�-wio�ne.�Od�sta�wia�nie�na�le�ży�roz�po�cząć�w cią�gu�ty�go�dnia�po�za�-bie�gu.�Czas�po�da�wa�nia�kor�ty�ko�ste�ro�idów�moż�na�wy�dłu�żyću cho�rych�pod�da�wa�nych�ra�dio�te�ra�pii.�Ogól�nie,�pa�cjen�ci�z gu�-za�mi�mó�zgu�o istot�nym�efek�cie�ma�sy�po�win�ni�otrzy�my�waćkor�ty�ko�ste�ro�idy�przez�24�go�dzi�ny�przed�roz�po�czę�ciem�ra�dio�-te�ra�pii,�w ce�lu�zmniej�sze�nia�nad�ci�śnie�nia�we�wnątrz�czasz�ko�-we�go�i ob�ja�wów�neu�ro�lo�gicz�nych.�

DZIA ŁA NIA NIE PO ŻĄ DA NE KOR TY KO STE RO IDÓWKor�ty�ko�ste�ro�idy�są�przy�czy�ną�uciąż�li�wych�dzia�łań�nie�po�żą�-

da�nych�oraz�wcho�dzą�w in�te�rak�cje�z in�ny�mi�le�ka�mi.�Czę�stei istot�ne�in�te�rak�cje�do�ty�czą�EIA�ED,�któ�re�mo�gą�zmniej�szaćsku�tecz�ność�ste�ry�do�te�ra�pii.21,65 Dek�sa�me�ta�zon�tak�że�in�du�ku�-

TABELA 2. POWIKŁANIA STERYDOTERAPII

Układowe powikłania sterydoterapii Neurologiczne powikłania sterydoterapii

Na podstawie: Wen PY, Schiff D, Kesari S, et al. Medical management of patients with brain tumors. J Neurooncol 2006, 80: 313, za zgodą.

Ogólne• Wzmożony apetyt• Przyrost wagi ciała• Cechy cushingoidalne (twarz księżycowata, otyłość centralna,byczy kark)• Wzrost podatności na infekcje• KandydiazaKostne• Osteoporoza• Martwica aseptycznaOkulistyczne• Zaćma• Jaskra• Centralna surowicza chorioretinopatiaŻołądkowo-jelitowe• Wrzody żołądka• Krwawienie z przewodu pokarmowegoZwiązane z układem moczowo-płciowym i rozrodczym• Zaburzenia miesiączkowania• BezpłodnośćHematologiczne• Neutrofilia• LimfopeniaMetaboliczne• Hiperglikemia• Hipokalemia• Hiperlipidemia• Retencja płynówSkórne• Hirsutyzm• Podatność na uszkodzenia• Plamica• Trądzik• Rozstępy

Częste• Miopatia• Zaburzenia zachowania• Zaburzenia widzenia• Drżenie• Bezsenność• Zaburzenia węchu i smaku• Zanik mózguRzadkie• Psychozy• Halucynacje• Czkawka• Otępienie• Napady padaczkowe• Zależność• Tłuszczakowatość nadtwardówkowa

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 66

je�nie�któ�re�izo�en�zy�my�gru�py�CY�P450�wpły�wa�jąc�tym�sa�mymna�stę�że�nie�in�nych�le�ków�me�ta�bo�li�zo�wa�nych�przez�ten�układ.�

Ty�po�we�dzia�ła�nia�nie�po�żą�da�ne�dłu�go�trwa�łej�ste�ry�do�te�ra�piito�oty�łość�tu�ło�wio�wa,�twarz�księ�ży�co�wa�ta,�by�czy�kark,�wy�syp�-ka,�pla�mi�ca,�roz�stę�py.�Ob�ja�wy�te�rzad�ko�są�przy�czy�ną�istot�nejcho�ro�bo�wo�ści.�Do�cięż�szych�i bar�dziej�de�struk�cyj�nych�dzia�-łań�nie�po�żą�da�nych�na�le�żą�prok�sy�mal�na�mio�pa�tia,66 oste�opo�-ro�za�i asep�tycz�na�mar�twi�ca�ko�ści,67,68 cu�krzy�ca,69 za�bu�rze�niapo�znaw�cze,70 krwo�tok�z prze�wo�du�po�kar�mo�we�go,71 per�fo�ra�-cja� je�lit,72 in�fek�cje� opor�tu�ni�stycz�ne,� ta�kie� jak� kan�dy�dia�za�ja�my�ust�nej�i gar�dła�oraz�za�pa�le�nie�płuc�na�tle�in�fek�cji�Pneu -mo cy stis ji ro ve cii (Pneu mo cy stis ji ro ve cii pneu mo nia,PJP).74 Kor�ty�ko�ste�ro�idy�mo�gą�nie�kie�dy�utrud�niać�roz�po�zna�-nie�sta�nów�za�gra�ża�ją�cych�ży�ciu,�ta�kich�jak�po�socz�ni�ca�czy�za�-pa�le�nie�opon�mó�zgo�wo-rdze�nio�wych.�Dłuż�szy�okres�le�cze�nia(po�wy�żej�trzech�ty�go�dni),�więk�sze�daw�ki�i hi�po�al�bu�mi�ne�miawią�żą�się�z więk�szym�ry�zy�kiem�dzia�łań�nie�po�żą�da�nych.75

PO WI KŁA NIA ŻO ŁĄD KO WO -JE LI TO WEU wie�lu�pa�cjen�tów�z gu�zem�mó�zgu�przyj�mu�ją�cych�kor�ty�ko�-

ste�ro�idy�z po�wo�du�obrzę�ku�sto�su�je�się�an�ta�go�ni�stów�re�cep�to�-ra�H2 lub�in�hi�bi�to�ry�pom�py�pro�to�no�wej�w ra�mach�pre�wen�cjicho�ro�by�wrzo�do�wej�lub�krwa�wie�nia�z prze�wo�du�po�kar�mo�-we�go.�Za�leż�ność�po�mię�dzy�ste�ry�do�te�ra�pią�a po�wi�kła�nia�mi�żo�-łąd�ko�wo�-je�li�to�wy�mi� po�zo�sta�je� jed�nak� dys�ku�syj�na.76,77

W ba�da�niach�kli�nicz�nych�wy�ka�za�no�sto�sun�ko�wo�ma�łą�czę�stośćcho�ro�by�wrzo�do�wej� i krwa�wień�z prze�wo�du�po�kar�mo�we�gow przy�pad�kach,� gdy� ste�ry�dy� sto�so�wa�ne� są� w mo�no�te�ra�pii.Praw�do�po�do�bień�stwo�tych�cho�rób�jest�więk�sze,�gdy�jed�no�cze�-sne�sto�so�wa�ne�są�nie�ste�ry�do�we�le�ki�prze�ciw�za�pal�ne.�Sto�so�wa�-nie� in�hi�bi�to�rów� pom�py� pro�to�no�wej� lub� an�ta�go�ni�stówre�cep�to�ra�H2 po�win�no�być�więc�ogra�ni�czo�ne�do cho�rych�z du�-żym�ry�zy�kiem�po�wi�kłań�żo�łąd�ko�wo�-je�li�to�wych�(na�przy�kładw okre�sie�oko�ło�ope�ra�cyj�nym,�w wy�pad�ku�krwa�wie�nia�z prze�-wo�du�po�kar�mo�we�go,�cho�ro�by�wrzo�do�wej�w wy�wia�dzie,�lubu cho�rych�le�czo�nych�nie�ste�ro�ido�wy�mi�le�ka�mi�prze�ciw�za�pal�ny�-mi�lub�le�ka�mi�prze�ciw�za�krze�po�wy�mi).�

Rzad�ko� kor�ty�ko�ste�ro�idy� mo�gą� być� przy�czy�ną� za�pa�le�niatrzust�ki�lub�stłusz�cze�nia�wą�tro�by.�Rzad�kim�po�wi�kła�niem�jestper�fo�ra�cja�je�lit,�na�le�ży�jed�nak�pod�kre�ślić,�że�kor�ty�ko�ste�ro�idymo�gą�ma�sko�wać�ob�ja�wy�za�pa�le�nia�otrzew�nej�spo�wo�do�wa�nejper�fo�ra�cją.�Dla�te�go�roz�po�zna�nie�to�na�le�ży�brać�pod�uwa�gęw od�nie�sie�niu�do każ�de�go�pa�cjen�ta�z bó�lem�brzu�cha,�go�rącz�-ką�lub�leu�ko�cy�to�zą�nie�ja�sne�go�po�cho�dze�nia.�

PO WI KŁA NIA MIĘ ŚNIO WO -SZKIE LE TO WEMio�pa�tia�ste�ry�do�po�chod�na�jest�czę�stym�i uciąż�li�wym�po�wi�-

kła�niem�ste�ry�do�te�ra�pii�u cho�rych�z gu�zem�mó�zgu.79,90 Czę�-stość�jej�wy�stę�po�wa�nia�wy�no�si�od 7�do 60%.79 Ry�zy�ko�roz�wo�jute�go�po�wi�kła�nia�jest�więk�sze�u cho�rych�w za�awan�so�wa�nymwie�ku�i przy�sto�so�wa�niu�du�żych�da�wek�ste�ro�idów�przez�dłuż�-szy�czas.�W naj�więk�szych�opu�bli�ko�wa�nych�do�tąd�ba�da�niachmio�pa�tia�po�ste�ry�do�wa�wy�stę�po�wa�ła�u 10,6%�pa�cjen�tów.80 Doob�ja�wów�na�le�ży�osła�bie�nie�i za�nik�mię�śni,�naj�bar�dziej�wy�ra�-żo�ny�w czę�ściach�prok�sy�mal�nych�koń�czyn�dol�nych.�Wy�stę�pu�-ją�dwie�po�sta�cie�mio�pa�tii�po�ste�ry�do�wej�–�ostra�i prze�wle�kła.

Po�stać�prze�wle�kła�jest�częst�sza,�a po�czą�tek�ob�ja�wów�jest�trud�-ny�do uchwy�ce�nia.�Po�stać�ostra�roz�po�czy�na�się�na�gle�rab�do�-mio�li�zą�w trak�cie�ste�ry�do�te�ra�pii.81 Pa�cjen�ci�ty�po�wo�zgła�sza�jątrud�no�ści�przy�wsta�wa�niu�z po�zy�cji�sie�dzą�cej.�Oce�na�si�ły�mię�-śnio�wej�zgi�na�czy�uda�jest�naj�czul�szym�te�stem�dia�gno�stycz�nymdla�mio�pa�tii�po�ste�ry�do�wej.�Na�le�ży�pa�mię�tać,�że�osła�bie�niemo�że�do�ty�czyć�tak�że�koń�czyn�gór�nych,�kar�ku,�a na�wet�mię�śniod�de�cho�wych.82 Stę�że�nia�en�zy�mów�mię�śnio�wych,�ba�da�nieelek�tro�mio�gra�ficz�ne�oraz�wy�ni�ki�biop�sji�mię�śnio�wej�są�zwy�-kle�pra�wi�dło�we.�Nie�kie�dy�w ba�da�niu�EMG�moż�na�wy�ka�zaćzmia�ny�mio�pa�tycz�ne.�Do�nie�pra�wi�dło�wo�ści�w ba�da�niu�biop�-syj�nym� na�le�ży� atro�fia� włó�kien� ty�pu� IIb,� zmia�ny� wiel�ko�ści�włó�kien�i cen�tra�li�za�cja�ją�der�ko�mór�ko�wych�bez�cech�za�pa�le�-nia.79 Kor�ty�ko�ste�ro�idy� ha�mu�ją� syn�te�zę� bia�łek� głów�nie� wewłók�nach�mię�śnio�wych�ty�pu�II,83 cha�rak�te�ry�zu�ją�cych�się�na�-si�lo�nym�me�ta�bo�li�zmem�bez�tle�no�wym.�Przy�czy�ną�za�bu�rzeńsyn�te�zy�bia�łek�jest�ob�ni�żo�na�ak�tyw�ność�czyn�ni�ków�re�gu�lu�ją�-cych�pro�ce�sy�trans�kryp�cji�i trans�la�cji,�wzmo�żo�ny�ka�ta�bo�lizmbiał�ko�wy� i in�duk�cja� ak�tyw�no�ści� syn�te�ta�zy� glu�ta�mi�ny,83,84

cze�go�skut�kiem�są�za�bu�rze�nia�me�ta�bo�li�zmu�ami�no�kwa�sówi wo�do�ro�wę�gla�nów.�Kor�ty�ko�ste�ro�idy�ogra�ni�cza�ją�rów�nież�an�-ty�apop�to�tycz�ne�wła�ści�wo�ści�in�su�li�no�po�chod�ne�go�czyn�ni�kawzro�stu�IGF�-1,85 co�sprzy�ja�nad�mier�ne�mu�ka�ta�bo�li�zmo�wi�bia�-łek�i roz�pa�do�wi�włó�kien�mię�śnio�wych�–�ob�ja�wom�obec�nymw ostrej�mio�pa�tii.86 Mio�pa�tia�po�ste�ry�do�wa�wy�stę�pu�je�rza�dzieju cho�rych�le�czo�nych�fe�ny�to�iną,�być�mo�że�ze�wzglę�du�na�in�-duk�cję�wą�tro�bo�we�go�me�ta�bo�li�zmu�dek�sa�me�ta�zo�nu�przez�tenlek�prze�ciw�pa�dacz�ko�wy,�cze�go�skut�kiem�mo�że�być�mniej�szaeks�po�zy�cja�włó�kien�mię�śnio�wych�na�kor�ty�ko�ste�ro�idy.80,87

Ry�zy�ko�mio�pa�tii�moż�na�ogra�ni�czyć�sto�su�jąc�naj�mniej�szemoż�li�we�daw�ki�kor�ty�ko�ste�ro�idów.�Je�śli�jed�nak�po�wi�kła�nie�towy�stą�pi,�le�cze�nie�ogra�ni�cza�się�do fi�zy�ko�te�ra�pii.�W mia�rę�moż�-li�wo�ści�na�le�ży�od�sta�wić�lub�zmniej�szyć�daw�kę�kor�ty�ko�ste�ro�-idów.�Stop�nio�wy�po�wrót�si�ły�mię�śnio�wej�na�stę�pu�je�w cią�gukil�ku�mie�się�cy.�

Sto�so�wa�nie�kor�ty�ko�ste�ro�idów�nie�flu�oro�wa�nych,�ta�kich�jakpred�ni�zon�i me�ty�lo�pred�ni�zo�lon�za�miast�dek�sa�me�ta�zo�nu�mo�-że�zmniej�szyć�ry�zy�ko�mio�pa�tii�ste�ry�do�wej.�Re�gu�lar�ne�ćwi�cze�-nia�po�zwa�la�ją�zmniej�szyć�na�si�le�nie�ob�ja�wów.�

U cho�rych� przyj�mu�ją�cych� kor�ty�ko�ste�ro�idy� prze�wle�kle(w daw�ce�sta�no�wią�cej�ekwi�wa�lent�co�naj�mniej�2,5-5 mg�pred�-ni�zo�nu)�ry�zy�ko�oste�opo�ro�zy�oraz�zła�mań�ko�ści�jest�zwięk�szo�-ne.88,89 Wiek�i nie�do�bór�es�tro�ge�nów�zwięk�sza�ją�ry�zy�ko�zła�mań.Me�cha�nizm�utra�ty�ma�sy�kost�nej�jest�wie�lo�czyn�ni�ko�wy,�ale�je�goklu�czo�wy�mi�ele�men�ta�mi�są�zmniej�sze�nie�licz�by�oste�obla�stówi wzmo�żo�na�apop�to�za�oste�ocy�tów�i oste�obla�stów.90 Po�stu�lo�-wa�ny�jest�tak�że�udział�me�cha�ni�zmów�mo�le�ku�lar�nych,�ta�kichjak�zmniej�sze�nie�stę�że�nia�IGF�-1�i pro�sta�glan�dy�ny�E2�–�czyn�ni�-ków�sty�mu�lu�ją�cych�wzrost�ko�ści.�

Roz�po�zna�nie�oste�opo�ro�zy�moż�na�po�sta�wić�na�pod�sta�wieba�da�nia�den�sy�to�me�trycz�ne�go.�Prze�pro�wa�dzo�no�wie�le�ba�dańkli�nicz�nych�oce�nia�ją�cych�sku�tecz�ność�su�ple�men�ta�cji�wap�niai wi�ta�mi�ny�D�w le�cze�niu�oste�opo�ro�zy.�W prze�glą�dzie�Co�chra�-ne�z 2000 ro�ku�uwzględ�nio�no�wy�ni�ki�pię�ciu�ba�dań�z udzia�-łem� 274 pa�cjen�tów� i stwier�dzo�no� umiar�ko�wa�ną� po�pra�węgę�sto�ści�kost�nej�krę�gów,�nie�wy�ka�zu�jąc�po�pra�wy�w za�kre�sie

67Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 67

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 7: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

66 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

ogni�sko�wych.�Zmia�ny�w ba�da�niach�TK�i MR�wi�docz�ne�są�zwy�-kle�nie�co�póź�niej�niż�po�pra�wa�kli�nicz�na.�Zmniej�sze�niu�ule�gawzmoc�nie�nie�kon�tra�sto�we�gu�za,�co�su�ge�ru�je�czę�ścio�we�przy�-wró�ce�nie�funk�cji�ba�rie�ry�krew�-mózg.60 Prze�pływ�krwi�w ob�rę�-bie�gu�za�mo�że�na�to�miast�wzro�snąć�ze�wzglę�du�na�spa�dekilo�ści�wo�dy�w prze�strze�ni�ze�wną�trz�ko�mór�ko�wej�oraz�mniej�-szy�ucisk�wy�wie�ra�ny�na�drob�ne�na�czy�nia�krwio�no�śne.61 Ba�da�-nia� ten�so�ra� dy�fu�zji� w MR� wy�ka�zu�ją,� że� kor�ty�ko�ste�ro�idyzmniej�sza�ją�ilość�wo�dy�w ob�sza�rze�obrzę�ko�wym�ota�cza�ją�cymguz,�nie�wpły�wa�jąc�jed�no�cze�śnie�na�za�war�tość�wo�dy�w tkan�-ce�pra�wi�dło�wej.62 Nie�kie�dy,�w wy�pad�ku�du�że�go�efek�tu�ma�sywy�wie�ra�ne�go�przez�guz�i za�gra�ża�ją�ce�go�wgło�bie�nia,�na�le�żysto�so�wać�tak�że�in�ne�spo�so�by�re�duk�cji�ci�śnie�nia�we�wnątrz�-czasz�ko�we�go�za�nim�kor�ty�ko�ste�ro�idy�za�czną�dzia�łać�lub�za�nimpa�cjent�zo�sta�nie�pod�da�ny�od�bar�cze�niu�ope�ra�cyj�ne�mu.�Na�le�-żą�do nich�po�zy�cja�pół�sie�dzą�ca,�ogra�ni�cze�nie�po�da�ży�pły�nów,

man�ni�tol,�hi�per�to�nicz�ny�roz�twór�so�li,�diu�re�ty�ki�i hi�per�wen�ty�-la�cja.63,64

Po�le�cze�niu�chi�rur�gicz�nym�ste�ry�dy�po�win�ny�zo�stać�od�sta�-wio�ne.�Od�sta�wia�nie�na�le�ży�roz�po�cząć�w cią�gu�ty�go�dnia�po�za�-bie�gu.�Czas�po�da�wa�nia�kor�ty�ko�ste�ro�idów�moż�na�wy�dłu�żyću cho�rych�pod�da�wa�nych�ra�dio�te�ra�pii.�Ogól�nie,�pa�cjen�ci�z gu�-za�mi�mó�zgu�o istot�nym�efek�cie�ma�sy�po�win�ni�otrzy�my�waćkor�ty�ko�ste�ro�idy�przez�24�go�dzi�ny�przed�roz�po�czę�ciem�ra�dio�-te�ra�pii,�w ce�lu�zmniej�sze�nia�nad�ci�śnie�nia�we�wnątrz�czasz�ko�-we�go�i ob�ja�wów�neu�ro�lo�gicz�nych.�

DZIA ŁA NIA NIE PO ŻĄ DA NE KOR TY KO STE RO IDÓWKor�ty�ko�ste�ro�idy�są�przy�czy�ną�uciąż�li�wych�dzia�łań�nie�po�żą�-

da�nych�oraz�wcho�dzą�w in�te�rak�cje�z in�ny�mi�le�ka�mi.�Czę�stei istot�ne�in�te�rak�cje�do�ty�czą�EIA�ED,�któ�re�mo�gą�zmniej�szaćsku�tecz�ność�ste�ry�do�te�ra�pii.21,65 Dek�sa�me�ta�zon�tak�że�in�du�ku�-

TABELA 2. POWIKŁANIA STERYDOTERAPII

Układowe powikłania sterydoterapii Neurologiczne powikłania sterydoterapii

Na podstawie: Wen PY, Schiff D, Kesari S, et al. Medical management of patients with brain tumors. J Neurooncol 2006, 80: 313, za zgodą.

Ogólne• Wzmożony apetyt• Przyrost wagi ciała• Cechy cushingoidalne (twarz księżycowata, otyłość centralna,byczy kark)• Wzrost podatności na infekcje• KandydiazaKostne• Osteoporoza• Martwica aseptycznaOkulistyczne• Zaćma• Jaskra• Centralna surowicza chorioretinopatiaŻołądkowo-jelitowe• Wrzody żołądka• Krwawienie z przewodu pokarmowegoZwiązane z układem moczowo-płciowym i rozrodczym• Zaburzenia miesiączkowania• BezpłodnośćHematologiczne• Neutrofilia• LimfopeniaMetaboliczne• Hiperglikemia• Hipokalemia• Hiperlipidemia• Retencja płynówSkórne• Hirsutyzm• Podatność na uszkodzenia• Plamica• Trądzik• Rozstępy

Częste• Miopatia• Zaburzenia zachowania• Zaburzenia widzenia• Drżenie• Bezsenność• Zaburzenia węchu i smaku• Zanik mózguRzadkie• Psychozy• Halucynacje• Czkawka• Otępienie• Napady padaczkowe• Zależność• Tłuszczakowatość nadtwardówkowa

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 66

je�nie�któ�re�izo�en�zy�my�gru�py�CY�P450�wpły�wa�jąc�tym�sa�mymna�stę�że�nie�in�nych�le�ków�me�ta�bo�li�zo�wa�nych�przez�ten�układ.�

Ty�po�we�dzia�ła�nia�nie�po�żą�da�ne�dłu�go�trwa�łej�ste�ry�do�te�ra�piito�oty�łość�tu�ło�wio�wa,�twarz�księ�ży�co�wa�ta,�by�czy�kark,�wy�syp�-ka,�pla�mi�ca,�roz�stę�py.�Ob�ja�wy�te�rzad�ko�są�przy�czy�ną�istot�nejcho�ro�bo�wo�ści.�Do�cięż�szych�i bar�dziej�de�struk�cyj�nych�dzia�-łań�nie�po�żą�da�nych�na�le�żą�prok�sy�mal�na�mio�pa�tia,66 oste�opo�-ro�za�i asep�tycz�na�mar�twi�ca�ko�ści,67,68 cu�krzy�ca,69 za�bu�rze�niapo�znaw�cze,70 krwo�tok�z prze�wo�du�po�kar�mo�we�go,71 per�fo�ra�-cja� je�lit,72 in�fek�cje� opor�tu�ni�stycz�ne,� ta�kie� jak� kan�dy�dia�za�ja�my�ust�nej�i gar�dła�oraz�za�pa�le�nie�płuc�na�tle�in�fek�cji�Pneu -mo cy stis ji ro ve cii (Pneu mo cy stis ji ro ve cii pneu mo nia,PJP).74 Kor�ty�ko�ste�ro�idy�mo�gą�nie�kie�dy�utrud�niać�roz�po�zna�-nie�sta�nów�za�gra�ża�ją�cych�ży�ciu,�ta�kich�jak�po�socz�ni�ca�czy�za�-pa�le�nie�opon�mó�zgo�wo-rdze�nio�wych.�Dłuż�szy�okres�le�cze�nia(po�wy�żej�trzech�ty�go�dni),�więk�sze�daw�ki�i hi�po�al�bu�mi�ne�miawią�żą�się�z więk�szym�ry�zy�kiem�dzia�łań�nie�po�żą�da�nych.75

PO WI KŁA NIA ŻO ŁĄD KO WO -JE LI TO WEU wie�lu�pa�cjen�tów�z gu�zem�mó�zgu�przyj�mu�ją�cych�kor�ty�ko�-

ste�ro�idy�z po�wo�du�obrzę�ku�sto�su�je�się�an�ta�go�ni�stów�re�cep�to�-ra�H2 lub�in�hi�bi�to�ry�pom�py�pro�to�no�wej�w ra�mach�pre�wen�cjicho�ro�by�wrzo�do�wej�lub�krwa�wie�nia�z prze�wo�du�po�kar�mo�-we�go.�Za�leż�ność�po�mię�dzy�ste�ry�do�te�ra�pią�a po�wi�kła�nia�mi�żo�-łąd�ko�wo�-je�li�to�wy�mi� po�zo�sta�je� jed�nak� dys�ku�syj�na.76,77

W ba�da�niach�kli�nicz�nych�wy�ka�za�no�sto�sun�ko�wo�ma�łą�czę�stośćcho�ro�by�wrzo�do�wej� i krwa�wień�z prze�wo�du�po�kar�mo�we�gow przy�pad�kach,� gdy� ste�ry�dy� sto�so�wa�ne� są� w mo�no�te�ra�pii.Praw�do�po�do�bień�stwo�tych�cho�rób�jest�więk�sze,�gdy�jed�no�cze�-sne�sto�so�wa�ne�są�nie�ste�ry�do�we�le�ki�prze�ciw�za�pal�ne.�Sto�so�wa�-nie� in�hi�bi�to�rów� pom�py� pro�to�no�wej� lub� an�ta�go�ni�stówre�cep�to�ra�H2 po�win�no�być�więc�ogra�ni�czo�ne�do cho�rych�z du�-żym�ry�zy�kiem�po�wi�kłań�żo�łąd�ko�wo�-je�li�to�wych�(na�przy�kładw okre�sie�oko�ło�ope�ra�cyj�nym,�w wy�pad�ku�krwa�wie�nia�z prze�-wo�du�po�kar�mo�we�go,�cho�ro�by�wrzo�do�wej�w wy�wia�dzie,�lubu cho�rych�le�czo�nych�nie�ste�ro�ido�wy�mi�le�ka�mi�prze�ciw�za�pal�ny�-mi�lub�le�ka�mi�prze�ciw�za�krze�po�wy�mi).�

Rzad�ko� kor�ty�ko�ste�ro�idy� mo�gą� być� przy�czy�ną� za�pa�le�niatrzust�ki�lub�stłusz�cze�nia�wą�tro�by.�Rzad�kim�po�wi�kła�niem�jestper�fo�ra�cja�je�lit,�na�le�ży�jed�nak�pod�kre�ślić,�że�kor�ty�ko�ste�ro�idymo�gą�ma�sko�wać�ob�ja�wy�za�pa�le�nia�otrzew�nej�spo�wo�do�wa�nejper�fo�ra�cją.�Dla�te�go�roz�po�zna�nie�to�na�le�ży�brać�pod�uwa�gęw od�nie�sie�niu�do każ�de�go�pa�cjen�ta�z bó�lem�brzu�cha,�go�rącz�-ką�lub�leu�ko�cy�to�zą�nie�ja�sne�go�po�cho�dze�nia.�

PO WI KŁA NIA MIĘ ŚNIO WO -SZKIE LE TO WEMio�pa�tia�ste�ry�do�po�chod�na�jest�czę�stym�i uciąż�li�wym�po�wi�-

kła�niem�ste�ry�do�te�ra�pii�u cho�rych�z gu�zem�mó�zgu.79,90 Czę�-stość�jej�wy�stę�po�wa�nia�wy�no�si�od 7�do 60%.79 Ry�zy�ko�roz�wo�jute�go�po�wi�kła�nia�jest�więk�sze�u cho�rych�w za�awan�so�wa�nymwie�ku�i przy�sto�so�wa�niu�du�żych�da�wek�ste�ro�idów�przez�dłuż�-szy�czas.�W naj�więk�szych�opu�bli�ko�wa�nych�do�tąd�ba�da�niachmio�pa�tia�po�ste�ry�do�wa�wy�stę�po�wa�ła�u 10,6%�pa�cjen�tów.80 Doob�ja�wów�na�le�ży�osła�bie�nie�i za�nik�mię�śni,�naj�bar�dziej�wy�ra�-żo�ny�w czę�ściach�prok�sy�mal�nych�koń�czyn�dol�nych.�Wy�stę�pu�-ją�dwie�po�sta�cie�mio�pa�tii�po�ste�ry�do�wej�–�ostra�i prze�wle�kła.

Po�stać�prze�wle�kła�jest�częst�sza,�a po�czą�tek�ob�ja�wów�jest�trud�-ny�do uchwy�ce�nia.�Po�stać�ostra�roz�po�czy�na�się�na�gle�rab�do�-mio�li�zą�w trak�cie�ste�ry�do�te�ra�pii.81 Pa�cjen�ci�ty�po�wo�zgła�sza�jątrud�no�ści�przy�wsta�wa�niu�z po�zy�cji�sie�dzą�cej.�Oce�na�si�ły�mię�-śnio�wej�zgi�na�czy�uda�jest�naj�czul�szym�te�stem�dia�gno�stycz�nymdla�mio�pa�tii�po�ste�ry�do�wej.�Na�le�ży�pa�mię�tać,�że�osła�bie�niemo�że�do�ty�czyć�tak�że�koń�czyn�gór�nych,�kar�ku,�a na�wet�mię�śniod�de�cho�wych.82 Stę�że�nia�en�zy�mów�mię�śnio�wych,�ba�da�nieelek�tro�mio�gra�ficz�ne�oraz�wy�ni�ki�biop�sji�mię�śnio�wej�są�zwy�-kle�pra�wi�dło�we.�Nie�kie�dy�w ba�da�niu�EMG�moż�na�wy�ka�zaćzmia�ny�mio�pa�tycz�ne.�Do�nie�pra�wi�dło�wo�ści�w ba�da�niu�biop�-syj�nym� na�le�ży� atro�fia� włó�kien� ty�pu� IIb,� zmia�ny� wiel�ko�ści�włó�kien�i cen�tra�li�za�cja�ją�der�ko�mór�ko�wych�bez�cech�za�pa�le�-nia.79 Kor�ty�ko�ste�ro�idy� ha�mu�ją� syn�te�zę� bia�łek� głów�nie� wewłók�nach�mię�śnio�wych�ty�pu�II,83 cha�rak�te�ry�zu�ją�cych�się�na�-si�lo�nym�me�ta�bo�li�zmem�bez�tle�no�wym.�Przy�czy�ną�za�bu�rzeńsyn�te�zy�bia�łek�jest�ob�ni�żo�na�ak�tyw�ność�czyn�ni�ków�re�gu�lu�ją�-cych�pro�ce�sy�trans�kryp�cji�i trans�la�cji,�wzmo�żo�ny�ka�ta�bo�lizmbiał�ko�wy� i in�duk�cja� ak�tyw�no�ści� syn�te�ta�zy� glu�ta�mi�ny,83,84

cze�go�skut�kiem�są�za�bu�rze�nia�me�ta�bo�li�zmu�ami�no�kwa�sówi wo�do�ro�wę�gla�nów.�Kor�ty�ko�ste�ro�idy�ogra�ni�cza�ją�rów�nież�an�-ty�apop�to�tycz�ne�wła�ści�wo�ści�in�su�li�no�po�chod�ne�go�czyn�ni�kawzro�stu�IGF�-1,85 co�sprzy�ja�nad�mier�ne�mu�ka�ta�bo�li�zmo�wi�bia�-łek�i roz�pa�do�wi�włó�kien�mię�śnio�wych�–�ob�ja�wom�obec�nymw ostrej�mio�pa�tii.86 Mio�pa�tia�po�ste�ry�do�wa�wy�stę�pu�je�rza�dzieju cho�rych�le�czo�nych�fe�ny�to�iną,�być�mo�że�ze�wzglę�du�na�in�-duk�cję�wą�tro�bo�we�go�me�ta�bo�li�zmu�dek�sa�me�ta�zo�nu�przez�tenlek�prze�ciw�pa�dacz�ko�wy,�cze�go�skut�kiem�mo�że�być�mniej�szaeks�po�zy�cja�włó�kien�mię�śnio�wych�na�kor�ty�ko�ste�ro�idy.80,87

Ry�zy�ko�mio�pa�tii�moż�na�ogra�ni�czyć�sto�su�jąc�naj�mniej�szemoż�li�we�daw�ki�kor�ty�ko�ste�ro�idów.�Je�śli�jed�nak�po�wi�kła�nie�towy�stą�pi,�le�cze�nie�ogra�ni�cza�się�do fi�zy�ko�te�ra�pii.�W mia�rę�moż�-li�wo�ści�na�le�ży�od�sta�wić�lub�zmniej�szyć�daw�kę�kor�ty�ko�ste�ro�-idów.�Stop�nio�wy�po�wrót�si�ły�mię�śnio�wej�na�stę�pu�je�w cią�gukil�ku�mie�się�cy.�

Sto�so�wa�nie�kor�ty�ko�ste�ro�idów�nie�flu�oro�wa�nych,�ta�kich�jakpred�ni�zon�i me�ty�lo�pred�ni�zo�lon�za�miast�dek�sa�me�ta�zo�nu�mo�-że�zmniej�szyć�ry�zy�ko�mio�pa�tii�ste�ry�do�wej.�Re�gu�lar�ne�ćwi�cze�-nia�po�zwa�la�ją�zmniej�szyć�na�si�le�nie�ob�ja�wów.�

U cho�rych� przyj�mu�ją�cych� kor�ty�ko�ste�ro�idy� prze�wle�kle(w daw�ce�sta�no�wią�cej�ekwi�wa�lent�co�naj�mniej�2,5-5 mg�pred�-ni�zo�nu)�ry�zy�ko�oste�opo�ro�zy�oraz�zła�mań�ko�ści�jest�zwięk�szo�-ne.88,89 Wiek�i nie�do�bór�es�tro�ge�nów�zwięk�sza�ją�ry�zy�ko�zła�mań.Me�cha�nizm�utra�ty�ma�sy�kost�nej�jest�wie�lo�czyn�ni�ko�wy,�ale�je�goklu�czo�wy�mi�ele�men�ta�mi�są�zmniej�sze�nie�licz�by�oste�obla�stówi wzmo�żo�na�apop�to�za�oste�ocy�tów�i oste�obla�stów.90 Po�stu�lo�-wa�ny�jest�tak�że�udział�me�cha�ni�zmów�mo�le�ku�lar�nych,�ta�kichjak�zmniej�sze�nie�stę�że�nia�IGF�-1�i pro�sta�glan�dy�ny�E2�–�czyn�ni�-ków�sty�mu�lu�ją�cych�wzrost�ko�ści.�

Roz�po�zna�nie�oste�opo�ro�zy�moż�na�po�sta�wić�na�pod�sta�wieba�da�nia�den�sy�to�me�trycz�ne�go.�Prze�pro�wa�dzo�no�wie�le�ba�dańkli�nicz�nych�oce�nia�ją�cych�sku�tecz�ność�su�ple�men�ta�cji�wap�niai wi�ta�mi�ny�D�w le�cze�niu�oste�opo�ro�zy.�W prze�glą�dzie�Co�chra�-ne�z 2000 ro�ku�uwzględ�nio�no�wy�ni�ki�pię�ciu�ba�dań�z udzia�-łem� 274 pa�cjen�tów� i stwier�dzo�no� umiar�ko�wa�ną� po�pra�węgę�sto�ści�kost�nej�krę�gów,�nie�wy�ka�zu�jąc�po�pra�wy�w za�kre�sie

67Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 67

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 8: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

68 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

gę�sto�ści�ko�ści�udo�wej�czy�re�duk�cji�ry�zy�ka�zła�mań.91 Mi�mo�toAme�ry�kań�ska� Aka�de�mia� Reu�ma�to�lo�gii� za�le�ca� po�da�wa�nie�wi�ta�mi�ny�D�i wap�nia�wszyst�kim�pa�cjen�tom�prze�wle�kle�przyj�-mu�ją�cym�gli�ko�kor�ty�ko�idy.92 Pa�cjen�ci�prze�wle�kle�le�cze�ni�kor�-ty�ko�ste�ro�ida�mi� po�win�ni� przyj�mo�wać� su�ple�men�ty� wap�niaw daw�ce�1500 mg�na�do�bę�z wi�ta�mi�ną D�w daw�ce�800�IU�nado�bę,�bądź�ak�tyw�ną�for�mę�wi�ta�mi�ny D�(na�przy�kład�al�fa�kal�cy�-diol�w daw�ce�1�μg�na�do�bę�bądź�kal�cy�triol�0,5�μg�na�do�bę).92

Bis�fos�fo�nia�ny,�ta�kie�jak�ety�dro�nian,�alen�dro�nian,�iban�dro�nian,ri�se�dro�nian�i zo�le�dro�nian�są�in�ten�syw�nie�ba�da�ne�od po�ło�wylat 90. XX wie�ku�pod�ką�tem�przy�dat�no�ści�w le�cze�niu�zła�mańspo�wo�do�wa�nych�przyj�mo�wa�niem�gli�ko�kor�ty�ko�ste�ro�idów.93

W prze�glą�dzie�Co�chra�ne�wy�ka�za�no�ich�ko�rzyst�ny�wpływ�nagę�stość�ko�ści,�ale�wy�ni�ki�do�ty�czą�ce�re�duk�cji�czę�sto�ści�zła�mańby�ły�nie�jed�no�znacz�ne.91 W nie�daw�nym�prze�glą�dzie�sys�te�ma�-tycz�nym�wy�ka�za�no,�że�za�sto�so�wa�nie�bis�fos�fo�nia�nów�wią�za�łosię� z 1,4� do 11%� re�duk�cją� ry�zy�ka� zła�mań.93 In�ne� spo�so�by�le�cze�nia� obej�mu�ją� kal�cy�to�ni�nę,� choć� jej� sku�tecz�ność� jestmniej�sza�niż�bis�fos�fo�nia�nów,94 oraz�te�ri�pa�ra�tyd�–�ludz�ki�re�-kom�bi�no�wa�ny�hor�mon�przy�tar�czyc.95 Mi�mo�bra�ku�wy�raź�nychdo�wo�dów�wy�da�je�się,�że�sto�so�wa�nie�bis�fos�fo�nia�nów�mo�że�byćko�rzyst�ne�u osób,�u któ�rych�ry�zy�ko�zła�mań�ko�ści�z po�wo�duoste�opo�ro�zy�jest�du�że�(cho�rzy�w wie�ku�po�wy�żej�65 lat,�ze�zła�-ma�nia�mi�ko�ści�w wy�wia�dzie).�U cho�rych�z sil�ny�mi�do�le�gli�wo�-ścia�mi�bó�lo�wy�mi�z po�wo�du�zła�mań�kom�pre�syj�nych�krę�gówsku�tecz�na�mo�że�być�ky�fo�pla�sty�ka.96 Do�in�nych�po�wi�kłań�ste�-ro�ido�te�ra�pii�na�le�ży�asep�tycz�na�mar�twi�ca�ko�ści�bio�dro�wej�(lubin�nych�ko�ści).�

PO WI KŁA NIA PSY CHIA TRYCZ NEW dwóch�du�żych�me�ta�ana�li�zach�wy�ka�za�no,�że�ła�god�ne�po�-

wi�kła�nia�psy�chia�trycz�ne�mo�gą�wy�stę�po�wać�u 28%,�a cięż�kieza�bu�rze�nia�psy�cho�tycz�ne�u 6%�pa�cjen�tów�otrzy�mu�ją�cych�ste�-ro�idy.97,98 Naj�czę�ściej�w prze�bie�gu�ste�ry�do�te�ra�pii�po�ja�wia�ją�sięza�bu�rze�nia�afek�tyw�ne�–�ma�nia�i de�pre�sja.�Czę�sto�w trak�ciekrót�ko�trwa�łej�ste�ry�do�te�ra�pii�ob�ser�wo�wa�ne�są�sta�ny�eu�fo�rycz�-ne�lub�hi�po�ma�nia,�na�to�miast�dłu�go�trwa�łe�le�cze�nie�wią�że�sięna�ogół�z ob�ja�wa�mi�de�pre�syj�ny�mi.98,99 Cięż�kim�epi�zo�dom�de�-pre�sji�mo�gą�to�wa�rzy�szyć�my�śli�sa�mo�bój�cze.�Za�bu�rze�nia�po�-znaw�cze�z osła�bie�niem�uwa�gi�i za�bu�rze�nia�mi�pa�mię�ci�rów�nieżsą�czę�sto�opi�sy�wa�ne100 i praw�do�po�dob�nie�wią�żą�się�z dys�funk�-cją�hi�po�kam�pów.101 Wy�so�kość�daw�ki�kor�ty�ko�ste�ro�idów�jestgłów�nym�czyn�ni�kiem�ry�zy�ka�roz�wo�ju�ob�ja�wów�psy�chia�trycz�-nych.�Czę�stość�za�bu�rzeń�psy�chicz�nych�wy�no�si�1,3%�u cho�rychotrzy�mu�ją�cych�40 mg�lub�mniej�pred�ni�zo�nu�na�do�bę�i 18,4%u cho�rych�otrzy�mu�ją�cych�po�wy�żej�80 mg�pred�ni�zo�nu.102 Cho�-ro�by�psy�chicz�ne�w wy�wia�dzie�praw�do�po�dob�nie�nie�wpły�wa�jąna�czę�stość�po�ste�ro�ido�wych�za�bu�rzeń�psy�chia�trycz�nych.103 Za�-prze�sta�nie�ste�ry�do�te�ra�pii�pro�wa�dzi�za�zwy�czaj�do cał�ko�wi�te�gowy�co�fa�nia�się�ob�ja�wów.�Psy�cho�zy,�agre�sja�i po�bu�dze�nie�mo�gąbyć�le�czo�ne�aty�po�wy�mi�neu�ro�lep�ty�ka�mi.�Pa�cjen�ci�z prze�wle�-kły�mi�za�bu�rze�nia�mi�afek�tu,�przyj�mu�ją�cy�dłu�go�trwa�le�kor�ty�ko�-ste�ro�idy,�po�win�ni�otrzy�my�wać�naj�mniej�szą�ich�moż�li�wą�daw�kę.Na�le�ży�wów�czas�sto�so�wać�le�ki�prze�ciw�de�pre�syj�ne�lub�sta�bi�li�zu�-ją�ce� na�strój.� Na�le�ży� zwra�cać� szcze�gól�ną� uwa�gę� na� wy�wiadw kie�run�ku�my�śli�sa�mo�bój�czych.

WŁAŚCIWOŚCI IMMUNOSUPRESYJNE I POWIKŁANIAINFEKCYJNE STEROIDOTERAPII

Kor�ty�ko�ste�ro�idy�są�le�ka�mi�im�mu�no�su�pre�syj�ny�mi.�Umiar�-ko�wa�ne�i du�że�daw�ki�gli�ko�kor�ty�ko�ste�ro�idów�tłu�mią�od�po�-wiedź�im�mu�no�lo�gicz�ną�or�ga�ni�zmu�i zwięk�sza�ją�po�dat�ność�naza�ka�że�nia�opor�tu�ni�stycz�ne.�Pneu mo cy stis ji ro ve cii jest�grzy�-bem,�któ�ry�mo�że�być�przy�czy�ną�za�gra�ża�ją�ce�go�ży�ciu�za�pa�le�niapłuc�u pa�cjen�tów�w sta�nie�im�mu�no�su�pre�sji.104,105 Pa�to�gen�tenzna�ny�był�wcze�śniej�pod�na�zwą�Pneu mo cy stis ca ri nii.�Obec�-nie,�ga�tu�nek,�któ�ry�po�wo�du�je�in�fek�cje�u czło�wie�ka�na�zwa�nyzo�stał�Pneu mo cy stis ji ro ve cii,�a na�zwa�Pneu mo cy stis ca ri niiod�no�si�się�do ga�tun�ków,�któ�re�są�przy�czy�na�za�ka�żeń�u szczu�-rów.�Za�pa�le�nie�płuc�na�tle�in�fek�cji�PJP�wy�stę�pu�je�naj�czę�ścieju cho�rych�z AIDS�i u pa�cjen�tów�z osła�bie�niem�ukła�du�od�por�-no�ścio�we�go�na�tle�in�nych�przy�czyn,�ta�kich�jak�le�cze�nie�im�-mu�no�su�pre�syj�nie�po�prze�szcze�pie�na�rzą�dów,�czy�no�wo�two�rykrwi.106 Szcze�gól�nie�za�gro�że�ni�są�cho�rzy,�u któ�rych�licz�ba�lim�-fo�cy�tów T�CD4+�wy�no�si�po�ni�żej�200�ko�mó�rek�na�mi�li�metrsze�ścien�ny.� Mi�mo� że� PJP� jest� rzad�kie� u cho�rych� z gu�za�mi�mó�zgu,�zwięk�szo�ne�ry�zy�ko�in�fek�cji�do�ty�czy�pa�cjen�tów�le�czo�-nych�kor�ty�ko�ste�ro�ida�mi�lub�otrzy�mu�ją�cych�dłu�go�trwa�le�te�-mo�zo�lo�mid.107-111 W nie�wiel�kich� ba�da�niach� ko�hor�to�wychczę�stość�wy�stę�po�wa�nia�PJP�u cho�rych�z no�wo�two�ra�mi�mó�zguokre�ślo�no�na�1,7%107�i 6,2%.109 Szcze�gól�nie�po�dat�ne�są�oso�-by�w trak�cie�zmniej�sza�nia�da�wek�ste�ro�idów.�

Pod�sta�wo�wym�ob�ja�wem�PJP�jest�ostre�za�pa�le�nie�płuc,�alepa�to�gen�ten�na�le�ży�brać�pod�uwa�gę�u wszyst�kich�cho�rychz gru�py�ry�zy�ka�i z no�wy�mi�ob�ja�wa�mi�in�fek�cji�dróg�od�de�cho�-wych.�Dia�gno�sty�ka�i le�cze�nie�PJP�zo�sta�ło�omó�wio�ne�w in�nymopra�co�wa�niu.106 Wszys�cy�pa�cjen�ci�z gu�zem�mó�zgu�przyj�mu�-ją�cy�prze�wle�kle�kor�ty�ko�ste�ro�idy�lub�prze�dłu�żo�ną�te�ra�pię�te�-mo�zo�lo�mi�dem� po�win�ni� otrzy�mać� pro�fi�lak�tycz�ne� le�cze�nieprze�ciw�PJP.�Sku�tecz�nym�le�kiem�w pre�wen�cji�PJP�jest�tri�me�to�-prim�-sul�fa�me�tok�sa�zol�(TMP�-SMZ),�po�da�wa�ny�dwa�ra�zy�na�do�-bę�(w daw�ce�160 mg�TMP�+�800 mg�SMZ)�przez�trzy�ko�lej�nedni�w ty�go�dniu,�lub�je�den�raz�na�do�bę�3 ra�zy�w ty�go�dniu.�Le�-cze�nie�to�pro�wa�dzo�ne�jest�w trak�cie�ste�ry�do�te�ra�pii�oraz�przezmie�siąc�po�jej�za�koń�cze�niu.105,106 W wy�pad�ku�uczu�le�nia�natri�me�tro�prim�i sul�fa�me�tok�sa�zol�w pre�wen�cji�PJP�sto�so�wa�nemo�gą�być�pen�ta�mi�dy�na�w ae�ro�zo�lu,�dap�son�lub�ato�wa�kwon(tab. 3).

Kan�dy�dia�za�jest�naj�częst�szą�in�fek�cją�opor�tu�ni�stycz�ną�to�wa�-rzy�szą�cą�ste�ry�do�te�ra�pii.�Więk�szość�przy�pad�ków�do�ty�czy�in�-fek�cji� skó�ry� lub� gór�nych� dróg� od�de�cho�wych.� W le�cze�niusku�tecz�na�jest�ny�sta�ty�na,�klo�tri�ma�zol�lub�miej�sco�we�środ�kiprze�ciw�grzy�bi�cze.�Cza�sa�mi�zda�rza�ją�się�in�fek�cje�prze�ły�ku�lubuogól�nio�ne,�któ�re�wy�ma�ga�ją�te�ra�pii�do�żyl�nej�ta�ki�mi�le�ka�mi,jak�flu�ko�na�zol�czy�itra�ko�na�zol.�

IN NE DZIA ŁA NIA NIE PO ŻĄ DA NE STE RY DO TE RA PII Tłusz�cza�ko�wa�tość�nad�twar�dów�ko�wa�(epi�du�ral�li�po�ma�to�-

sis)� jest� rzad�kim� scho�rze�niem�wy�stę�pu�ją�cym�u pa�cjen�tówotrzy�mu�ją�cych�dłu�go�trwa�le�kor�ty�ko�ste�ro�idy.�Po�le�ga�na�gro�-ma�dze�niu�się�nad�mier�nej�ilo�ści�tkan�ki�tłusz�czo�wej�w prze�-strze�ni�nad�twar�dów�ko�wej� i nie�kie�dy�wy�stę�pu�je�u cho�rychz gu�za�mi�mó�zgu.112 Do�ob�ja�wów�na�le�żą�bó�le�ple�ców,�ra�di�ku�-

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 68

69Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

lo�pa�tia�i bez�po�śred�ni�ucisk�rdze�nia�krę�go�we�go.�Le�cze�nie�po�-le�ga�na�zmniej�sze�niu�da�wek�ste�ro�idów.�W cięż�kich�przy�pad�-kach� na�le�ży� roz�wa�żyć� wie�lo�po�zio�mo�wą� la�mi�nek�to�międe�kom�pre�syj�ną� w ce�lu� zmniej�sze�nia� ob�ja�wów� zwią�za�nychz uci�skiem�rdze�nia�krę�go�we�go.113 Dłu�go�trwa�łe�sto�so�wa�niekor�ty�ko�ste�ro�idów�mo�że�przy�czy�niać�się�do po�wsta�wa�nia�ja�-skry�114 i za�ćmy.115 Sto�pień�na�si�le�nia�do�le�gli�wo�ści�w tych�scho�-rze�niach� wy�ka�zu�je� zwią�zek� z wiel�ko�ścią� da�wek� i cza�semtrwa�nia�ste�ry�do�te�ra�pii.�Ste�ro�idy�mo�gą�nie�kie�dy�po�wo�do�waćczkaw�kę.75,118 Ob�jaw�ten�by�wa�uciąż�li�wy�i wy�ma�ga�le�cze�niame�to�klo�pra�mi�dem,�chlor�pro�ma�zy�ną�lub�ba�klo�fe�nem.119 In�-nym�dzia�ła�niem�nie�po�żą�da�nym�ste�ry�do�te�ra�pii�jest�hi�per�gli�ke�-mia.� Je�śli� jej�na�si�le�nie�nie� jest�znacz�ne,�mo�że�być� le�czo�nado�ust�ny�mi�le�ka�mi�prze�ciw�cu�krzy�co�wy�mi.�Znacz�na�hi�per�gli�-ke�mia,�szcze�gól�nie�u pa�cjen�tów�z cu�krzy�cą�wy�ma�ga�in�su�li�no�-te�ra�pii.120 Pseu�do�reu�ma�tyzm�ste�ro�ido�wy�wią�że�się�na�to�miastz od�sta�wie�niem�kor�ty�ko�ste�ro�idów.121 Ob�ja�wia�się�roz�la�ny�mibó�la�mi�sta�wów.�Po�now�ne�włą�cze�nie�do le�cze�nia�ste�ro�idów,a na�stęp�nie�ich�po�wol�ne�od�sta�wia�nie�lub�po�da�nie�nie�ste�ro�-ido�wych�le�ków�prze�ciw�za�pal�nych�mo�że�zła�go�dzić�ob�ja�wy.�

NO WE ME TO DY LE CZE NIA OBRZĘ KU MÓ ZGUUciąż�li�we�dzia�ła�nia�nie�po�żą�da�ne�ste�ry�do�te�ra�pii�skła�nia�ją

do in�ten�syw�nych�po�szu�ki�wań�al�ter�na�tyw�nych�te�ra�pii�obrzę�-ku�mó�zgu.�Czyn�nik�uwal�nia�ją�cy�kor�ty�ko�tro�pi�nę�(cor�ti�co�tro�-pin� re�le�asing� fac�tor,� CRF)� zmniej�sza� obrzęk� wo�kół� gu�zapo�przez�bez�po�śred�ni�wpływ�na�re�cep�to�ry�CRF�-1�i -2�w na�czy�-niach� krwio�no�śnych.� Pró�by� kli�nicz�ne� I i II fa�zy� z za�sto�so�-wa�niem�te�go�le�ku�wska�zu�ją�na�je�go�względ�nie�do�brą�to�le�ran�-cję.122,123 Obec�nie�trwa�ją�już�ba�da�nia�III fa�zy�nad�bez�pie�czeń�-stwem�i sku�tecz�no�ścią�CRF�w te�ra�pii�ostre�go�i prze�wle�kłe�goobrzę�ku�wo�kół�gu�za.�

Wstęp�ne�do�nie�sie�nia�wska�zu�ją,�że�in�hi�bi�to�ry�cy�klo�ok�sy�ge�-na�zy 2�(COX�-2)�tak�że�mo�gą�być�sku�tecz�ne�w le�cze�niu�obrzę�-ku�mó�zgu.124-126 Dal�sze�ba�da�nia�nad�ty�mi�le�ka�mi�ogra�ni�czo�nezo�sta�ły�ze�wzglę�du�na�kar�dio�lo�gicz�ne�dzia�ła�nia�nie�po�żą�da�ne.

VEGF�zwięk�sza�prze�pusz�czal�ność�na�czyń,�i tym�sa�mym�przy�-czy�nia�się�do po�wsta�wa�nia�obrzę�ku�na�czy�nio�po�chod�ne�go.127

In�hi�bi�to�ry�VEGF,�ta�kie�jak�prze�ciw�cia�ła�prze�ciw�ko�VEGF�(np.be�va�ci�zu�mab�[Ava�stin])128 lub�an�ta�go�ni�ści�re�cep�to�rów�VEGF(np.�AZD2171�[Re�cen�tin])129 zmniej�sza�ją�obrzęk�zwią�za�nyz gu�zem.�Le�ki�z tej�gru�py�mo�gą�stać�się�sku�tecz�ną�i bez�piecz�-ną�al�ter�na�ty�wą�dla�ste�ry�do�te�ra�pii.

Po wi kła nia za krze po wo -za to ro we

EPI DE MIO LO GIA I PA TO FI ZJO LO GIAZa�to�ro�wość�żyl�na�(ve�no�us�throm�bo�em�bo�lism,�VTE)�jest

dru�gą�naj�częst�szą�przy�czy�ną�zgo�nu�pa�cjen�tów�z cho�ro�bą�no�-wo�two�ro�wą.130 Zwią�zek�po�mię�dzy�gu�za�mi�mó�zgu�a po�wi�kła�-nia�mi�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wy�mi�jest�do�brze�zna�ny�i istot�nieprzy�czy�nia�się�do zwięk�sze�nia�śmier�tel�no�ści�i cho�ro�bo�wo�ści.Czę�stość�epi�zo�dów�za�krze�pi�cy�żył�głę�bo�kich�lub�za�to�ro�wo�ścipłuc�nej�wa�ha�się�od 3�do 60%�w róż�nych�pró�bach�kli�nicz�-nych.131-134 U cho�rych�z gle�ja�ka�mi�o wy�so�kim�stop�niu�zło�śli�-wo�ści� po�za� okre�sem� oko�ło�ope�ra�cyj�nym,� VTE� wy�stę�pu�jena�wet� w 20-30%� przy�pad�ków.134-138 Ry�zy�ko� jest� więk�szew okre�sie�oko�ło�ope�ra�cyj�nym�u cho�rych�z po�ra�że�niem�po�ło�-wi�czym,�w wie�ku�po�wy�żej�60�ro�ku�ży�cia,�z gle�ja�kiem�wie�lo�po�-sta�cio�wym,�w przy�pad�ku�du�że�go�gu�za,�che�mio�te�ra�pii,�te�ra�piihor�mo�nal�nej,� dłu�gich� za�bie�gów� ope�ra�cyj�nych� (po�wy�żej�4�go�dzin)�oraz�u osób�z gru�pą�krwi�ty�pu�A lub�AB.139 W prze�-ci�wień�stwie� do do�ro�słych,� ry�zy�ko� po�wi�kłań� za�krze�po�wo�--za�to�ro�wych�u dzie�ci� jest�mniej�sze.140 Sku�tecz�ność� te�ra�pii�za�le�ży� od szyb�kie�go� roz�po�zna�nia� i wdro�że�nia� le�cze�nia.�W gru�pie�cho�rych�nie�le�czo�nych�z za�krze�pi�cą�żył�głę�bo�kichw od�cin�ku� prok�sy�mal�nym,� w 50%� przy�pad�ków� do�cho�dzido za�to�ro�wo�ści� płuc�nej� (pul�mo�na�ry� em�bo�lism,� PE),141

w prze�bie�gu�któ�rej�śmier�tel�ność�wy�no�si�10-34%.142-144 Zwięk�-szo�ne� ry�zy�ko� za�krze�pi�cy� żyl�nej� utrzy�mu�je� się� przez� ca�ły�

TABELA 3. PROFILAKTYKA ZAPALENIA PŁUC NA TLE PNEUMOCYSTIS JIROVECII

Lek Dawka

TMP-SMZ Dawka podwójna (800 mg SMZ i 160 mg TMP) trzy razy w tygodniu lub dawka pojedyncza (400 mg SMZ i 80 mg TMP) raz dziennie

Pentamidyna w aerozolu 300 mg raz w miesiącu

Dapson 50 mg dwa razy na dobę lub 100 mg raz na dobę

Dapson + Pirymetamina + Leukoworyna 50 mg na dobęDapson 50 lub 100 mg raz na dobęPirymetamina 50 mg raz w tygodniuLeukoworyna 25 mg raz w tygodniu

Dapson + Pirymetamina + Leukoworyna Dapson 200 mg raz w tygodniuPirymetamina 75 mg raz w tygodniuLeukoworyna 25 mg raz w tygodniu

Atowakwon 1500 mg raz na dobę

Na podstawie: Wen PY, Schiff D, Kesari S, et al. Medical management of patients with brain tumors. J Neurooncol 2006, 80: 313, za zgodą.

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 69

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 9: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

68 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

gę�sto�ści�ko�ści�udo�wej�czy�re�duk�cji�ry�zy�ka�zła�mań.91 Mi�mo�toAme�ry�kań�ska� Aka�de�mia� Reu�ma�to�lo�gii� za�le�ca� po�da�wa�nie�wi�ta�mi�ny�D�i wap�nia�wszyst�kim�pa�cjen�tom�prze�wle�kle�przyj�-mu�ją�cym�gli�ko�kor�ty�ko�idy.92 Pa�cjen�ci�prze�wle�kle�le�cze�ni�kor�-ty�ko�ste�ro�ida�mi� po�win�ni� przyj�mo�wać� su�ple�men�ty� wap�niaw daw�ce�1500 mg�na�do�bę�z wi�ta�mi�ną D�w daw�ce�800�IU�nado�bę,�bądź�ak�tyw�ną�for�mę�wi�ta�mi�ny D�(na�przy�kład�al�fa�kal�cy�-diol�w daw�ce�1�μg�na�do�bę�bądź�kal�cy�triol�0,5�μg�na�do�bę).92

Bis�fos�fo�nia�ny,�ta�kie�jak�ety�dro�nian,�alen�dro�nian,�iban�dro�nian,ri�se�dro�nian�i zo�le�dro�nian�są�in�ten�syw�nie�ba�da�ne�od po�ło�wylat 90. XX wie�ku�pod�ką�tem�przy�dat�no�ści�w le�cze�niu�zła�mańspo�wo�do�wa�nych�przyj�mo�wa�niem�gli�ko�kor�ty�ko�ste�ro�idów.93

W prze�glą�dzie�Co�chra�ne�wy�ka�za�no�ich�ko�rzyst�ny�wpływ�nagę�stość�ko�ści,�ale�wy�ni�ki�do�ty�czą�ce�re�duk�cji�czę�sto�ści�zła�mańby�ły�nie�jed�no�znacz�ne.91 W nie�daw�nym�prze�glą�dzie�sys�te�ma�-tycz�nym�wy�ka�za�no,�że�za�sto�so�wa�nie�bis�fos�fo�nia�nów�wią�za�łosię� z 1,4� do 11%� re�duk�cją� ry�zy�ka� zła�mań.93 In�ne� spo�so�by�le�cze�nia� obej�mu�ją� kal�cy�to�ni�nę,� choć� jej� sku�tecz�ność� jestmniej�sza�niż�bis�fos�fo�nia�nów,94 oraz�te�ri�pa�ra�tyd�–�ludz�ki�re�-kom�bi�no�wa�ny�hor�mon�przy�tar�czyc.95 Mi�mo�bra�ku�wy�raź�nychdo�wo�dów�wy�da�je�się,�że�sto�so�wa�nie�bis�fos�fo�nia�nów�mo�że�byćko�rzyst�ne�u osób,�u któ�rych�ry�zy�ko�zła�mań�ko�ści�z po�wo�duoste�opo�ro�zy�jest�du�że�(cho�rzy�w wie�ku�po�wy�żej�65 lat,�ze�zła�-ma�nia�mi�ko�ści�w wy�wia�dzie).�U cho�rych�z sil�ny�mi�do�le�gli�wo�-ścia�mi�bó�lo�wy�mi�z po�wo�du�zła�mań�kom�pre�syj�nych�krę�gówsku�tecz�na�mo�że�być�ky�fo�pla�sty�ka.96 Do�in�nych�po�wi�kłań�ste�-ro�ido�te�ra�pii�na�le�ży�asep�tycz�na�mar�twi�ca�ko�ści�bio�dro�wej�(lubin�nych�ko�ści).�

PO WI KŁA NIA PSY CHIA TRYCZ NEW dwóch�du�żych�me�ta�ana�li�zach�wy�ka�za�no,�że�ła�god�ne�po�-

wi�kła�nia�psy�chia�trycz�ne�mo�gą�wy�stę�po�wać�u 28%,�a cięż�kieza�bu�rze�nia�psy�cho�tycz�ne�u 6%�pa�cjen�tów�otrzy�mu�ją�cych�ste�-ro�idy.97,98 Naj�czę�ściej�w prze�bie�gu�ste�ry�do�te�ra�pii�po�ja�wia�ją�sięza�bu�rze�nia�afek�tyw�ne�–�ma�nia�i de�pre�sja.�Czę�sto�w trak�ciekrót�ko�trwa�łej�ste�ry�do�te�ra�pii�ob�ser�wo�wa�ne�są�sta�ny�eu�fo�rycz�-ne�lub�hi�po�ma�nia,�na�to�miast�dłu�go�trwa�łe�le�cze�nie�wią�że�sięna�ogół�z ob�ja�wa�mi�de�pre�syj�ny�mi.98,99 Cięż�kim�epi�zo�dom�de�-pre�sji�mo�gą�to�wa�rzy�szyć�my�śli�sa�mo�bój�cze.�Za�bu�rze�nia�po�-znaw�cze�z osła�bie�niem�uwa�gi�i za�bu�rze�nia�mi�pa�mię�ci�rów�nieżsą�czę�sto�opi�sy�wa�ne100 i praw�do�po�dob�nie�wią�żą�się�z dys�funk�-cją�hi�po�kam�pów.101 Wy�so�kość�daw�ki�kor�ty�ko�ste�ro�idów�jestgłów�nym�czyn�ni�kiem�ry�zy�ka�roz�wo�ju�ob�ja�wów�psy�chia�trycz�-nych.�Czę�stość�za�bu�rzeń�psy�chicz�nych�wy�no�si�1,3%�u cho�rychotrzy�mu�ją�cych�40 mg�lub�mniej�pred�ni�zo�nu�na�do�bę�i 18,4%u cho�rych�otrzy�mu�ją�cych�po�wy�żej�80 mg�pred�ni�zo�nu.102 Cho�-ro�by�psy�chicz�ne�w wy�wia�dzie�praw�do�po�dob�nie�nie�wpły�wa�jąna�czę�stość�po�ste�ro�ido�wych�za�bu�rzeń�psy�chia�trycz�nych.103 Za�-prze�sta�nie�ste�ry�do�te�ra�pii�pro�wa�dzi�za�zwy�czaj�do cał�ko�wi�te�gowy�co�fa�nia�się�ob�ja�wów.�Psy�cho�zy,�agre�sja�i po�bu�dze�nie�mo�gąbyć�le�czo�ne�aty�po�wy�mi�neu�ro�lep�ty�ka�mi.�Pa�cjen�ci�z prze�wle�-kły�mi�za�bu�rze�nia�mi�afek�tu,�przyj�mu�ją�cy�dłu�go�trwa�le�kor�ty�ko�-ste�ro�idy,�po�win�ni�otrzy�my�wać�naj�mniej�szą�ich�moż�li�wą�daw�kę.Na�le�ży�wów�czas�sto�so�wać�le�ki�prze�ciw�de�pre�syj�ne�lub�sta�bi�li�zu�-ją�ce� na�strój.� Na�le�ży� zwra�cać� szcze�gól�ną� uwa�gę� na� wy�wiadw kie�run�ku�my�śli�sa�mo�bój�czych.

WŁAŚCIWOŚCI IMMUNOSUPRESYJNE I POWIKŁANIAINFEKCYJNE STEROIDOTERAPII

Kor�ty�ko�ste�ro�idy�są�le�ka�mi�im�mu�no�su�pre�syj�ny�mi.�Umiar�-ko�wa�ne�i du�że�daw�ki�gli�ko�kor�ty�ko�ste�ro�idów�tłu�mią�od�po�-wiedź�im�mu�no�lo�gicz�ną�or�ga�ni�zmu�i zwięk�sza�ją�po�dat�ność�naza�ka�że�nia�opor�tu�ni�stycz�ne.�Pneu mo cy stis ji ro ve cii jest�grzy�-bem,�któ�ry�mo�że�być�przy�czy�ną�za�gra�ża�ją�ce�go�ży�ciu�za�pa�le�niapłuc�u pa�cjen�tów�w sta�nie�im�mu�no�su�pre�sji.104,105 Pa�to�gen�tenzna�ny�był�wcze�śniej�pod�na�zwą�Pneu mo cy stis ca ri nii.�Obec�-nie,�ga�tu�nek,�któ�ry�po�wo�du�je�in�fek�cje�u czło�wie�ka�na�zwa�nyzo�stał�Pneu mo cy stis ji ro ve cii,�a na�zwa�Pneu mo cy stis ca ri niiod�no�si�się�do ga�tun�ków,�któ�re�są�przy�czy�na�za�ka�żeń�u szczu�-rów.�Za�pa�le�nie�płuc�na�tle�in�fek�cji�PJP�wy�stę�pu�je�naj�czę�ścieju cho�rych�z AIDS�i u pa�cjen�tów�z osła�bie�niem�ukła�du�od�por�-no�ścio�we�go�na�tle�in�nych�przy�czyn,�ta�kich�jak�le�cze�nie�im�-mu�no�su�pre�syj�nie�po�prze�szcze�pie�na�rzą�dów,�czy�no�wo�two�rykrwi.106 Szcze�gól�nie�za�gro�że�ni�są�cho�rzy,�u któ�rych�licz�ba�lim�-fo�cy�tów T�CD4+�wy�no�si�po�ni�żej�200�ko�mó�rek�na�mi�li�metrsze�ścien�ny.� Mi�mo� że� PJP� jest� rzad�kie� u cho�rych� z gu�za�mi�mó�zgu,�zwięk�szo�ne�ry�zy�ko�in�fek�cji�do�ty�czy�pa�cjen�tów�le�czo�-nych�kor�ty�ko�ste�ro�ida�mi�lub�otrzy�mu�ją�cych�dłu�go�trwa�le�te�-mo�zo�lo�mid.107-111 W nie�wiel�kich� ba�da�niach� ko�hor�to�wychczę�stość�wy�stę�po�wa�nia�PJP�u cho�rych�z no�wo�two�ra�mi�mó�zguokre�ślo�no�na�1,7%107�i 6,2%.109 Szcze�gól�nie�po�dat�ne�są�oso�-by�w trak�cie�zmniej�sza�nia�da�wek�ste�ro�idów.�

Pod�sta�wo�wym�ob�ja�wem�PJP�jest�ostre�za�pa�le�nie�płuc,�alepa�to�gen�ten�na�le�ży�brać�pod�uwa�gę�u wszyst�kich�cho�rychz gru�py�ry�zy�ka�i z no�wy�mi�ob�ja�wa�mi�in�fek�cji�dróg�od�de�cho�-wych.�Dia�gno�sty�ka�i le�cze�nie�PJP�zo�sta�ło�omó�wio�ne�w in�nymopra�co�wa�niu.106 Wszys�cy�pa�cjen�ci�z gu�zem�mó�zgu�przyj�mu�-ją�cy�prze�wle�kle�kor�ty�ko�ste�ro�idy�lub�prze�dłu�żo�ną�te�ra�pię�te�-mo�zo�lo�mi�dem� po�win�ni� otrzy�mać� pro�fi�lak�tycz�ne� le�cze�nieprze�ciw�PJP.�Sku�tecz�nym�le�kiem�w pre�wen�cji�PJP�jest�tri�me�to�-prim�-sul�fa�me�tok�sa�zol�(TMP�-SMZ),�po�da�wa�ny�dwa�ra�zy�na�do�-bę�(w daw�ce�160 mg�TMP�+�800 mg�SMZ)�przez�trzy�ko�lej�nedni�w ty�go�dniu,�lub�je�den�raz�na�do�bę�3 ra�zy�w ty�go�dniu.�Le�-cze�nie�to�pro�wa�dzo�ne�jest�w trak�cie�ste�ry�do�te�ra�pii�oraz�przezmie�siąc�po�jej�za�koń�cze�niu.105,106 W wy�pad�ku�uczu�le�nia�natri�me�tro�prim�i sul�fa�me�tok�sa�zol�w pre�wen�cji�PJP�sto�so�wa�nemo�gą�być�pen�ta�mi�dy�na�w ae�ro�zo�lu,�dap�son�lub�ato�wa�kwon(tab. 3).

Kan�dy�dia�za�jest�naj�częst�szą�in�fek�cją�opor�tu�ni�stycz�ną�to�wa�-rzy�szą�cą�ste�ry�do�te�ra�pii.�Więk�szość�przy�pad�ków�do�ty�czy�in�-fek�cji� skó�ry� lub� gór�nych� dróg� od�de�cho�wych.� W le�cze�niusku�tecz�na�jest�ny�sta�ty�na,�klo�tri�ma�zol�lub�miej�sco�we�środ�kiprze�ciw�grzy�bi�cze.�Cza�sa�mi�zda�rza�ją�się�in�fek�cje�prze�ły�ku�lubuogól�nio�ne,�któ�re�wy�ma�ga�ją�te�ra�pii�do�żyl�nej�ta�ki�mi�le�ka�mi,jak�flu�ko�na�zol�czy�itra�ko�na�zol.�

IN NE DZIA ŁA NIA NIE PO ŻĄ DA NE STE RY DO TE RA PII Tłusz�cza�ko�wa�tość�nad�twar�dów�ko�wa�(epi�du�ral�li�po�ma�to�-

sis)� jest� rzad�kim� scho�rze�niem�wy�stę�pu�ją�cym�u pa�cjen�tówotrzy�mu�ją�cych�dłu�go�trwa�le�kor�ty�ko�ste�ro�idy.�Po�le�ga�na�gro�-ma�dze�niu�się�nad�mier�nej�ilo�ści�tkan�ki�tłusz�czo�wej�w prze�-strze�ni�nad�twar�dów�ko�wej� i nie�kie�dy�wy�stę�pu�je�u cho�rychz gu�za�mi�mó�zgu.112 Do�ob�ja�wów�na�le�żą�bó�le�ple�ców,�ra�di�ku�-

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 68

69Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

lo�pa�tia�i bez�po�śred�ni�ucisk�rdze�nia�krę�go�we�go.�Le�cze�nie�po�-le�ga�na�zmniej�sze�niu�da�wek�ste�ro�idów.�W cięż�kich�przy�pad�-kach� na�le�ży� roz�wa�żyć� wie�lo�po�zio�mo�wą� la�mi�nek�to�międe�kom�pre�syj�ną� w ce�lu� zmniej�sze�nia� ob�ja�wów� zwią�za�nychz uci�skiem�rdze�nia�krę�go�we�go.113 Dłu�go�trwa�łe�sto�so�wa�niekor�ty�ko�ste�ro�idów�mo�że�przy�czy�niać�się�do po�wsta�wa�nia�ja�-skry�114 i za�ćmy.115 Sto�pień�na�si�le�nia�do�le�gli�wo�ści�w tych�scho�-rze�niach� wy�ka�zu�je� zwią�zek� z wiel�ko�ścią� da�wek� i cza�semtrwa�nia�ste�ry�do�te�ra�pii.�Ste�ro�idy�mo�gą�nie�kie�dy�po�wo�do�waćczkaw�kę.75,118 Ob�jaw�ten�by�wa�uciąż�li�wy�i wy�ma�ga�le�cze�niame�to�klo�pra�mi�dem,�chlor�pro�ma�zy�ną�lub�ba�klo�fe�nem.119 In�-nym�dzia�ła�niem�nie�po�żą�da�nym�ste�ry�do�te�ra�pii�jest�hi�per�gli�ke�-mia.� Je�śli� jej�na�si�le�nie�nie� jest�znacz�ne,�mo�że�być� le�czo�nado�ust�ny�mi�le�ka�mi�prze�ciw�cu�krzy�co�wy�mi.�Znacz�na�hi�per�gli�-ke�mia,�szcze�gól�nie�u pa�cjen�tów�z cu�krzy�cą�wy�ma�ga�in�su�li�no�-te�ra�pii.120 Pseu�do�reu�ma�tyzm�ste�ro�ido�wy�wią�że�się�na�to�miastz od�sta�wie�niem�kor�ty�ko�ste�ro�idów.121 Ob�ja�wia�się�roz�la�ny�mibó�la�mi�sta�wów.�Po�now�ne�włą�cze�nie�do le�cze�nia�ste�ro�idów,a na�stęp�nie�ich�po�wol�ne�od�sta�wia�nie�lub�po�da�nie�nie�ste�ro�-ido�wych�le�ków�prze�ciw�za�pal�nych�mo�że�zła�go�dzić�ob�ja�wy.�

NO WE ME TO DY LE CZE NIA OBRZĘ KU MÓ ZGUUciąż�li�we�dzia�ła�nia�nie�po�żą�da�ne�ste�ry�do�te�ra�pii�skła�nia�ją

do in�ten�syw�nych�po�szu�ki�wań�al�ter�na�tyw�nych�te�ra�pii�obrzę�-ku�mó�zgu.�Czyn�nik�uwal�nia�ją�cy�kor�ty�ko�tro�pi�nę�(cor�ti�co�tro�-pin� re�le�asing� fac�tor,� CRF)� zmniej�sza� obrzęk� wo�kół� gu�zapo�przez�bez�po�śred�ni�wpływ�na�re�cep�to�ry�CRF�-1�i -2�w na�czy�-niach� krwio�no�śnych.� Pró�by� kli�nicz�ne� I i II fa�zy� z za�sto�so�-wa�niem�te�go�le�ku�wska�zu�ją�na�je�go�względ�nie�do�brą�to�le�ran�-cję.122,123 Obec�nie�trwa�ją�już�ba�da�nia�III fa�zy�nad�bez�pie�czeń�-stwem�i sku�tecz�no�ścią�CRF�w te�ra�pii�ostre�go�i prze�wle�kłe�goobrzę�ku�wo�kół�gu�za.�

Wstęp�ne�do�nie�sie�nia�wska�zu�ją,�że�in�hi�bi�to�ry�cy�klo�ok�sy�ge�-na�zy 2�(COX�-2)�tak�że�mo�gą�być�sku�tecz�ne�w le�cze�niu�obrzę�-ku�mó�zgu.124-126 Dal�sze�ba�da�nia�nad�ty�mi�le�ka�mi�ogra�ni�czo�nezo�sta�ły�ze�wzglę�du�na�kar�dio�lo�gicz�ne�dzia�ła�nia�nie�po�żą�da�ne.

VEGF�zwięk�sza�prze�pusz�czal�ność�na�czyń,�i tym�sa�mym�przy�-czy�nia�się�do po�wsta�wa�nia�obrzę�ku�na�czy�nio�po�chod�ne�go.127

In�hi�bi�to�ry�VEGF,�ta�kie�jak�prze�ciw�cia�ła�prze�ciw�ko�VEGF�(np.be�va�ci�zu�mab�[Ava�stin])128 lub�an�ta�go�ni�ści�re�cep�to�rów�VEGF(np.�AZD2171�[Re�cen�tin])129 zmniej�sza�ją�obrzęk�zwią�za�nyz gu�zem.�Le�ki�z tej�gru�py�mo�gą�stać�się�sku�tecz�ną�i bez�piecz�-ną�al�ter�na�ty�wą�dla�ste�ry�do�te�ra�pii.

Po wi kła nia za krze po wo -za to ro we

EPI DE MIO LO GIA I PA TO FI ZJO LO GIAZa�to�ro�wość�żyl�na�(ve�no�us�throm�bo�em�bo�lism,�VTE)�jest

dru�gą�naj�częst�szą�przy�czy�ną�zgo�nu�pa�cjen�tów�z cho�ro�bą�no�-wo�two�ro�wą.130 Zwią�zek�po�mię�dzy�gu�za�mi�mó�zgu�a po�wi�kła�-nia�mi�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wy�mi�jest�do�brze�zna�ny�i istot�nieprzy�czy�nia�się�do zwięk�sze�nia�śmier�tel�no�ści�i cho�ro�bo�wo�ści.Czę�stość�epi�zo�dów�za�krze�pi�cy�żył�głę�bo�kich�lub�za�to�ro�wo�ścipłuc�nej�wa�ha�się�od 3�do 60%�w róż�nych�pró�bach�kli�nicz�-nych.131-134 U cho�rych�z gle�ja�ka�mi�o wy�so�kim�stop�niu�zło�śli�-wo�ści� po�za� okre�sem� oko�ło�ope�ra�cyj�nym,� VTE� wy�stę�pu�jena�wet� w 20-30%� przy�pad�ków.134-138 Ry�zy�ko� jest� więk�szew okre�sie�oko�ło�ope�ra�cyj�nym�u cho�rych�z po�ra�że�niem�po�ło�-wi�czym,�w wie�ku�po�wy�żej�60�ro�ku�ży�cia,�z gle�ja�kiem�wie�lo�po�-sta�cio�wym,�w przy�pad�ku�du�że�go�gu�za,�che�mio�te�ra�pii,�te�ra�piihor�mo�nal�nej,� dłu�gich� za�bie�gów� ope�ra�cyj�nych� (po�wy�żej�4�go�dzin)�oraz�u osób�z gru�pą�krwi�ty�pu�A lub�AB.139 W prze�-ci�wień�stwie� do do�ro�słych,� ry�zy�ko� po�wi�kłań� za�krze�po�wo�--za�to�ro�wych�u dzie�ci� jest�mniej�sze.140 Sku�tecz�ność� te�ra�pii�za�le�ży� od szyb�kie�go� roz�po�zna�nia� i wdro�że�nia� le�cze�nia.�W gru�pie�cho�rych�nie�le�czo�nych�z za�krze�pi�cą�żył�głę�bo�kichw od�cin�ku� prok�sy�mal�nym,� w 50%� przy�pad�ków� do�cho�dzido za�to�ro�wo�ści� płuc�nej� (pul�mo�na�ry� em�bo�lism,� PE),141

w prze�bie�gu�któ�rej�śmier�tel�ność�wy�no�si�10-34%.142-144 Zwięk�-szo�ne� ry�zy�ko� za�krze�pi�cy� żyl�nej� utrzy�mu�je� się� przez� ca�ły�

TABELA 3. PROFILAKTYKA ZAPALENIA PŁUC NA TLE PNEUMOCYSTIS JIROVECII

Lek Dawka

TMP-SMZ Dawka podwójna (800 mg SMZ i 160 mg TMP) trzy razy w tygodniu lub dawka pojedyncza (400 mg SMZ i 80 mg TMP) raz dziennie

Pentamidyna w aerozolu 300 mg raz w miesiącu

Dapson 50 mg dwa razy na dobę lub 100 mg raz na dobę

Dapson + Pirymetamina + Leukoworyna 50 mg na dobęDapson 50 lub 100 mg raz na dobęPirymetamina 50 mg raz w tygodniuLeukoworyna 25 mg raz w tygodniu

Dapson + Pirymetamina + Leukoworyna Dapson 200 mg raz w tygodniuPirymetamina 75 mg raz w tygodniuLeukoworyna 25 mg raz w tygodniu

Atowakwon 1500 mg raz na dobę

Na podstawie: Wen PY, Schiff D, Kesari S, et al. Medical management of patients with brain tumors. J Neurooncol 2006, 80: 313, za zgodą.

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 69

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 10: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

70 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

okres�trwa�nia�cho�ro�by.�W pro�spek�tyw�nym�ba�da�niu�prze�pro�-wa�dzo�nym�z udzia�łem�77�pa�cjen�tów�z gle�ja�ka�mi�o wy�so�kiejzło�śli�wo�ści,�ry�zy�ko�za�krze�pi�cy�żyl�nej�wy�no�si�ło�21%�w cią�gu12 mie�się�cy�i wzra�sta�ło�do 32%�w cią�gu�24�mie�się�cy.135

Pa�to�ge�ne�za�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wych�u cho�rychz gu�za�mi�mó�zgu�nie�jest�w peł�ni�zro�zu�mia�ła.145,146 Pra�wi�dło�-wa�tkan�ka�mó�zgo�wa�jest�bo�ga�tym�źró�dłem�czyn�ni�ka�tkan�ko�-we�go�(tis�sue�fac�tor,�TF),�po�wierzch�nio�we�go�re�cep�to�ra�dlaczyn�ni�ka� krzep�nię�cia� VII/VIIa,� któ�ry� od�gry�wa� głów�ną� ro�lęw ini�cja�cji�ka�ska�dy�krzep�nię�cia.147 No�wo�two�ry�o wy�so�kimstop�niu�zło�śli�wo�ści�ce�chu�ją�się�więk�szą�eks�pre�sją�TF,�co�na�si�-la�pa�to�lo�gicz�ną�ak�ty�wa�cję�ka�ska�dy�krzep�nię�cia.148 Uwal�nia�nieprzez�guz�TF�oraz�in�nych�pro�ko�agu�lan�tów�i in�hi�bi�to�rów�fi�bry�-no�li�zy� mo�że� ini�cjo�wać� ka�ska�dę� krzep�nię�cia� i pro�wa�dzićdo prze�wle�kłe�go�roz�sia�ne�go�wy�krze�pia�nia�we�wnątrz�na�czy�nio�-we�go.148-150 Zwięk�szo�ne�stę�że�nia�d�-di�me�rów,�ho�mo�cy�ste�iny,li�po�pro�te�iny�a,�VEGF,�tkan�ko�we�go�ak�ty�wa�to�ra�pla�zmi�no�ge�nui in�hi�bi�to�ra�ak�ty�wa�to�ra�pla�zmi�no�ge�nu�stwier�dza�się�u cho�rychze�zło�śli�wy�mi�gle�ja�ka�mi�i praw�do�po�dob�nie�od�po�wia�da�ją�zazwięk�szo�ną�krze�pli�wość�krwi.139

DIA GNO STY KAUl�tra�so�no�gra�fia�du�plek�so�wa�w po�łą�cze�niu�z ba�da�niem�kli�-

nicz�nym�po�zwa�la�sku�tecz�nie�i nie�in�wa�zyj�nie�roz�po�zna�wać�za�-krze�pi�cę� żyl�ną.151 W za�krze�pi�cy� żył� głę�bo�kich� w od�cin�kuprok�sy�mal�nym�ba�da�nie�ul�tra�so�no�gra�ficz�ne�cha�rak�te�ry�zu�je�sięczu�ło�ścią� 89-96%� i swoisto�ścią� 94-99%.152 W wy�pad�ku�ob�ja�wo�wej�za�krze�pi�cy�żył�głę�bo�kich�łyd�ki�czu�łość�jest�mniej�-sza�i wy�no�si�73-93%.152,153 W od�nie�sie�niu�do pa�cjen�tów�bezob�ja�wów�czu�łość�ba�da�nia�ul�tra�so�no�gra�ficz�ne�go�wy�no�si�je�dy�-nie�50%.152 Po�wtó�rze�nie�ba�da�nia�USG�lub�we�no�gra�fia�mo�gąbyć�ko�niecz�ne�u cho�rych�z po�dej�rze�niem�za�krze�pi�cy�żył�łyd�-ki,�u któ�rych�wy�nik�ba�da�nia�du�plek�so�we�go�jest�ujem�ny�lubnie�dia�gno�stycz�ny.�We�no�gra�fia�z po�da�niem�środ�ka�cie�niu�ją�ce�-go�wciąż�jest�uzna�wa�na�za�zło�ty�stan�dard�w dia�gno�sty�ce�za�-krze�pi�cy� żył� głę�bo�kich,� ale� ba�da�nie� to� wy�ko�ny�wa�ne� jestobec�nie�rzad�ko.154 U cho�rych�z wąt�pli�wym�kli�nicz�nie�po�dej�-rze�niem�za�krze�pi�cy,�pra�wi�dło�we�stę�że�nie�d�-di�me�rów�we�krwijest�wy�star�cza�ją�ce�dla�wy�klu�cze�nia�te�go�roz�po�zna�nia.�W ta�kimwy�pad�ku�nie�jest�ko�niecz�ne�wy�ko�ny�wa�nie�ba�da�nia�du�plek�so�-we�go.155

Dia�gno�sty�ka� za�to�ro�wo�ści� płuc�nej� wy�ma�ga� po�łą�cze�nia�oce�ny�kli�nicz�nej�i ba�dań�ob�ra�zo�wych.�U cho�rych�z umiar�ko�-wa�nym�po�dej�rze�niem�za�to�ro�wo�ści�wy�ko�na�nie�ba�dań�ob�ra�zo�-wych�jest�ko�niecz�ne.�Do�stan�dar�do�wych�tech�nik�za�li�cza�ne�sąba�da�nie�per�fu�zyj�ne,�spi�ral�na�to�mo�gra�fia�kom�pu�te�ro�wa�i an�-gio�gra�fia�na�czyń�płuc�nych.�Spi�ral�ne�ba�da�nie�TK,�choć�bar�dzoswo�iste� cha�rak�te�ry�zu�je� się� czu�ło�ścią� w gra�ni�cach� od 66do 93%.�Nie�za�wsze�po�zwa�la�więc�wy�klu�czyć�to�roz�po�zna�nieu cho�rych,�u któ�rych�po�dej�rze�nie�za�to�ro�wo�ści�płuc�nej�jestdu�że.156-159 Ba�da�nia�an�gio�-TK�wy�ko�na�ne�naj�no�wo�cze�śniej�szy�-mi�apa�ra�ta�mi�cha�rak�te�ry�zu�ją�się�du�żą�czu�ło�ścią.160 U cho�rychz po�dej�rze�niem�za�to�ro�wo�ści�płuc�nej�i ujem�nym�wy�ni�kiem�ba�-da�nia�TK�klat�ki�pier�sio�wej,�mo�że�być�ko�niecz�ne�prze�pro�wa�-dze�nie� dal�szych� ba�dań,� ta�kich� jak� USG� na�czyń� żyl�nychkoń�czyn�dol�nych�lub�an�gio�gra�fia�na�czyń�płuc�nych.�Wraz�z po�-

stę�pem�tech�no�lo�gicz�nym�do�kład�ność�ba�da�nia�CT�bę�dzie�jed�-nak�co�raz�więk�sza.�

PRO FI LAK TY KA PRZE CIW ZA KRZE PO WAZe�wzglę�du�na�du�że�ry�zy�ko�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�-

wych,� pa�cjen�ci� z gu�zem� mó�zgu� pod�da�wa�ni� kra�nio�to�mii,�wy�ma�ga�ją�le�cze�nia�pro�fi�lak�tycz�ne�go.�Za�sto�so�wa�nie�ma�ją�me�-cha�nicz�ne�i far�ma�ko�lo�gicz�ne�(np.�he�pa�ry�ny�nie�frak�cjo�no�wa�-ne,�he�pa�ry�ny�drob�no�czą�stecz�ko�we)�for�my�pro�fi�lak�ty�ki� lubpo�łą�cze�nie�obu�me�tod.�Opty�mal�ne�po�stę�po�wa�nie�pro�fi�lak�-tycz�ne�nie�zo�sta�ło�usta�lo�ne.�Do�me�tod�me�cha�nicz�nych�za�li�-cza�ne� są� wcze�sna� fi�zy�ko�te�ra�pia,� poń�czo�chy� uci�sko�we,sty�mu�la�cja�elek�trycz�na�mię�śni�łyd�ki�161 i urzą�dze�nia�do wy�wie�-ra�nia�prze�ry�wa�ne�go�uci�sku�ze�wnętrz�ne�go�na�koń�czy�ny�dol�-ne.�Każ�da�z tych�me�tod�zmniej�sza�za�stój�krwi�w na�czy�niachżyl�nych�i sty�mu�lu�je�pro�ce�sy�fi�bry�no�li�zy.�Ba�da�nia�nad�sku�tecz�-no�ścią�pro�fi�lak�ty�ki�me�cha�nicz�nej�pro�wa�dzo�ne�z udzia�łem�pa�-cjen�tów�po�za�bie�gach�neu�ro�chi�rur�gicz�nych�wska�zu�ją�na�50%re�duk�cję�in�cy�den�tów�za�krze�po�wo-za�to�ro�wych�w po�rów�na�niudo cho�rych�z grup�kon�tro�l�nych.162-164 Naj�więk�szą�sku�tecz�no�-ścią�cha�rak�te�ry�zu�ją�się�urzą�dze�nia�do prze�ry�wa�ne�go�uci�skupneu�ma�tycz�ne�go,�choć�w nie�któ�rych�ba�da�niach�czę�stość�nie�-po�wo�dzeń�zwią�za�nych�z sto�so�wa�niem�tych�me�tod�osią�ga�na�-wet� 9,5%.165 W ba�da�niach,� w któ�rych� po�rów�ny�wa�nosku�tecz�ność�urzą�dzeń�me�cha�nicz�nych�z he�pa�ry�ną�u cho�rychpo�za�bie�gach�kra�nio�to�mii,�sto�so�wa�nie�he�pa�ry�ny�wią�za�ło�sięz 40-50%�zmniej�sze�niem�czę�sto�ści�za�krze�pi�cy�żył�głę�bo�kichi za�to�ro�wo�ści�płuc�nej.166,167 Czę�stość�po�waż�nych�po�ope�ra�cyj�-nych�krwo�to�ków�śród�czasz�ko�wych�mo�że�wzra�stać�od 1-3,9%na�wet�do 10,9%�po�włą�cze�niu�do le�cze�nia�he�pa�ry�ny.131,168,169

Me�ta�ana�li�za�czte�rech�ba�dań�nad�trom�bo�pro�fi�lak�ty�ką�u pa�cjen�-tów�z gu�za�mi�mó�zgu�wy�ka�za�ła,�że�he�pa�ry�ny�drob�no�czą�stecz�-ko�we� (low� mass� we�ight� he�pa�rin,� LMWH)� i he�pa�ry�nanie�frak�cjo�no�wa�na�(unfrac�tio�na�ted�he�pa�rin,�UFH)�zmniej�sza�-ją�ry�zy�ko�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wych�z 12,5�do 6,2%przy�oko�ło�2%�ry�zy�ku�po�waż�ne�go�krwo�to�ku.170 Mi�mo�tychwy�ni�ków,� wie�lu� neu�ro�chi�rur�gów� wią�że� sto�so�wa�nie� LMWHz po�wi�kła�nia�mi�krwo�tocz�ny�mi�i sto�su�je�je�dy�nie�me�to�dy�me�-cha�nicz�ne.171,172

Wy�so�ką�czę�stość�epi�zo�dów�za�to�ro�wo�ści�żyl�nej�u cho�rychze� zło�śli�wy�mi� gle�ja�ka�mi� po�za� okre�sem� oko�ło�ope�ra�cyj�nymmoż�na�ogra�ni�czyć�sto�su�jąc�pro�fi�lak�tycz�nie�le�ki�prze�ciw�za�krze�-po�we.�Nie�jest�ja�sne�jed�nak�czy�ko�rzy�ści�ta�kie�go�le�cze�nia�prze�-wa�ża�ją�nad�ry�zy�kiem�je�go�sto�so�wa�nia.�W jed�nej�z naj�now�szychprób�kli�nicz�nych�(ba�da�nie�PRO�DI�GE),�oce�nia�ją�cej�ko�rzy�ściz pier�wot�nej�pro�fi�lak�ty�ki�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wych,pa�cjen�tów�ze�zło�śli�wy�mi�gle�ja�ka�mi�ran�do�mi�zo�wa�no�do dwóchgrup:�otrzy�mu�ją�cej�dal�te�pa�ry�nę�oraz�pla�ce�bo.173 Ba�da�nie�tozo�sta�ło�prze�rwa�ne�i cho�ciaż�u pa�cjen�tów�otrzy�mu�ją�cych�dal�-te�pa�ry�nę�czę�stość�VTE�była�mniejsza,�róż�ni�ce�po�mię�dzy�obie�-ma�gru�pa�mi�nie�osią�gnę�ły�istot�no�ści�sta�ty�stycz�nej.�

LE CZE NIE OB JA WO WEGłów�ne�ce�le�le�cze�nia�za�krze�pi�cy�żyl�nej�to�za�po�bie�ga�nie�za�-

to�ro�wo�ści�płuc�nej,�po�pra�wa�krą�że�nia�krwi�w koń�czy�nach�dol�-nych,�zmniej�sze�nie�bó�lu�i obrzę�ku�koń�czyn.�W le�cze�niu�VTE

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 70

71Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

TABELA 4.FARMAKOTERAPIA POWIKŁAŃ ZAKRZEPOWO-ZATOROWYCH

Lek Dawka Monitorowanie Neutralizacja działania Okres Komentarzprzeciwzakrzepowwego półtrwania

Heparyna Leczenie: bolus 40-80 U/kg i.v., Docelowa wartość aPTT Protamina 1 mg/100 U 1 h Częściej występuje HIT niefrakcjonowana a następnie wlew 18 U/kg/h,a 1,5-2,5 ×ULN, kontrola w powolnym wlewie (u >1% pacjentów)

profilatkyka: 5000 U s.c. 4 × dziennie, następnie dożylnym (>10 min)co 12 h co 24 h

Dalteparyna Leczenie: 200 U/kg s.c. raz na Ocena stężenia anty-Xa Protamina 1 mg/100 U 3-5 h HIT występuje rzadko dobę lub 100 U/kg s.c. co 12 h, (rzadko stosowana) w powolnym wlewie (u <1% pacjentów) profilaktyka: 2500-5000 U s.c. dożylnym (>10 min) stosować ostrożnie co 24 h (neutralizuje 74% u chorych otyłych

aktywności anty-Xa) i z klirensem kreatyniny RhFVIIa (90 µg/kg i.v.) <30 ml/min)

Enoksaparyna Leczenie: 1m/kg s.c. (maksymalna Ocena stężenia anty-Xa Protamina 1 mg/100 U 4,5 h HIT występuje rzadko dawka 100 mg co 12 h), (rzadko stosowana) w powolnym wlewie dożylnym (u <1% pacjentów) profilatkyka: 40 mg s.c. (>10 min) (neutralizuje 54% unikać dawek 1,5 mg/kg raz na dobę aktywności anty-Xa) RhFVIIa na początku leczenia.

(90 µg/kg i.v.) Ostrożnie u chorychz klirensem kreatyniny<30 ml/min

Tinzaparyna Leczenie 175 U s.c. raz na dobę Ocena stężenia anty-Xa Protamina 1 mg/100 U 3-5 h HIT występuje rzadko (rzadko stosowana) w powolnym wlewie dożylnym (u <1% pacjentów)

(>10 min) (neutralizuje 54% stosować ostrożnie aktywności anty-Xa) u chorych otyłych RhFVIIa (90 µg/kg i.v.) i z klirensem kreatyniny

<30 ml/min)

Fondaparinuks Leczenie: 5-10 mg s.c. raz na dobę, Ocena poziomu anty-Xa RhFVIIa (90 µg/kg IV) 17-21 h Nie opisywano 5 mg (<50 kg), 7,5 mg (50-100 kg), (rzadko stosowana) przypadków HIT10 mg (>100 kg); profilaktyka: 2,5 mg s.c. raz na dobę

Warfaryna Leczenie: 5 mg na dobę p.o., Docelowa wartość Witamina K: 1-5 mg p.o. w celu 20-60 h Wiele interakcji lekowychnastępnie dawkowanie wg INR 2-3 obniżenia INR, 10 mg powoli i.v. poziomu INR w krwotokach zagrażających

życiu, świeżo mrożone osocze (10-15 ml/kg i.v. lub rhFVIIa (30-90 µg/kg) w krwotokach zagrażających życiu

Lepirudyna Leczenie: bolus 0,4 mg/kg Docelowa wartość aPTT RhFVIIa (90 µg/kg i.v.) 0,8-2 h Wskazania: leczenie HIT, (do 44 mg) i.v., a następnie 1,5-2,5 ULN, kontrolować ryzyko anafilaksji przy 0,15 mg/kg/h (do 16,5 mg/h) aPTT w 4 godzinie po kolejnym podaniu we wlewie dożylnym, redukcja rozpoczęciu leczenia w ciągu 3-4 miesięcydawki przy niewydolności nerek, i przy każdej zmianie nie stosować przy klirensie dawkowaniakreatyniny <15 ml/min

Agratroban Leczenie: 2 µg/kg/min i.v. przy Docelowa wartość aPTT RhFVIIa (90 µg/kg i.v.) 30-50 min Wskazania: leczenie HITprawidłowej czynności wątroby, 1,5-3 × ULN, kontrolować przy zaburzeniach funkcji wartość aPTT 2-4 godziny wątroby 0,5 µg/kg/min i.v. po rozpoczęciu leczenia

i przy każdej zmianie dawkowania

aPTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, ULN (upper limit of norma) – górna granica zakresu prawidłowego, i.v. – dożylnie, s.c. – podskórnie,rhFVIIa – rekombinowany czynnik VIIa, HIT (heparin induced thrombocytopenia) – trombocytopenia indukowana przez heparynę.aHeparyna niefrakcjonowana w bolusie powinna być stosowana tylko u pacjentów z dużym ryzykiem ciężkiej zatorowości płucnej. Minibolus (40 U/kg) jest bardziej bezpieczny.Na podstawie: Gerber DE, Grossman SA, Streiff MB. Management of venous thromboembolism in patients with primary and metastatic brain tumors. J Clin Oncol 2006, 24: 1310, za zgodą.

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 71

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 11: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

70 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

okres�trwa�nia�cho�ro�by.�W pro�spek�tyw�nym�ba�da�niu�prze�pro�-wa�dzo�nym�z udzia�łem�77�pa�cjen�tów�z gle�ja�ka�mi�o wy�so�kiejzło�śli�wo�ści,�ry�zy�ko�za�krze�pi�cy�żyl�nej�wy�no�si�ło�21%�w cią�gu12 mie�się�cy�i wzra�sta�ło�do 32%�w cią�gu�24�mie�się�cy.135

Pa�to�ge�ne�za�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wych�u cho�rychz gu�za�mi�mó�zgu�nie�jest�w peł�ni�zro�zu�mia�ła.145,146 Pra�wi�dło�-wa�tkan�ka�mó�zgo�wa�jest�bo�ga�tym�źró�dłem�czyn�ni�ka�tkan�ko�-we�go�(tis�sue�fac�tor,�TF),�po�wierzch�nio�we�go�re�cep�to�ra�dlaczyn�ni�ka� krzep�nię�cia� VII/VIIa,� któ�ry� od�gry�wa� głów�ną� ro�lęw ini�cja�cji�ka�ska�dy�krzep�nię�cia.147 No�wo�two�ry�o wy�so�kimstop�niu�zło�śli�wo�ści�ce�chu�ją�się�więk�szą�eks�pre�sją�TF,�co�na�si�-la�pa�to�lo�gicz�ną�ak�ty�wa�cję�ka�ska�dy�krzep�nię�cia.148 Uwal�nia�nieprzez�guz�TF�oraz�in�nych�pro�ko�agu�lan�tów�i in�hi�bi�to�rów�fi�bry�-no�li�zy� mo�że� ini�cjo�wać� ka�ska�dę� krzep�nię�cia� i pro�wa�dzićdo prze�wle�kłe�go�roz�sia�ne�go�wy�krze�pia�nia�we�wnątrz�na�czy�nio�-we�go.148-150 Zwięk�szo�ne�stę�że�nia�d�-di�me�rów,�ho�mo�cy�ste�iny,li�po�pro�te�iny�a,�VEGF,�tkan�ko�we�go�ak�ty�wa�to�ra�pla�zmi�no�ge�nui in�hi�bi�to�ra�ak�ty�wa�to�ra�pla�zmi�no�ge�nu�stwier�dza�się�u cho�rychze�zło�śli�wy�mi�gle�ja�ka�mi�i praw�do�po�dob�nie�od�po�wia�da�ją�zazwięk�szo�ną�krze�pli�wość�krwi.139

DIA GNO STY KAUl�tra�so�no�gra�fia�du�plek�so�wa�w po�łą�cze�niu�z ba�da�niem�kli�-

nicz�nym�po�zwa�la�sku�tecz�nie�i nie�in�wa�zyj�nie�roz�po�zna�wać�za�-krze�pi�cę� żyl�ną.151 W za�krze�pi�cy� żył� głę�bo�kich� w od�cin�kuprok�sy�mal�nym�ba�da�nie�ul�tra�so�no�gra�ficz�ne�cha�rak�te�ry�zu�je�sięczu�ło�ścią� 89-96%� i swoisto�ścią� 94-99%.152 W wy�pad�ku�ob�ja�wo�wej�za�krze�pi�cy�żył�głę�bo�kich�łyd�ki�czu�łość�jest�mniej�-sza�i wy�no�si�73-93%.152,153 W od�nie�sie�niu�do pa�cjen�tów�bezob�ja�wów�czu�łość�ba�da�nia�ul�tra�so�no�gra�ficz�ne�go�wy�no�si�je�dy�-nie�50%.152 Po�wtó�rze�nie�ba�da�nia�USG�lub�we�no�gra�fia�mo�gąbyć�ko�niecz�ne�u cho�rych�z po�dej�rze�niem�za�krze�pi�cy�żył�łyd�-ki,�u któ�rych�wy�nik�ba�da�nia�du�plek�so�we�go�jest�ujem�ny�lubnie�dia�gno�stycz�ny.�We�no�gra�fia�z po�da�niem�środ�ka�cie�niu�ją�ce�-go�wciąż�jest�uzna�wa�na�za�zło�ty�stan�dard�w dia�gno�sty�ce�za�-krze�pi�cy� żył� głę�bo�kich,� ale� ba�da�nie� to� wy�ko�ny�wa�ne� jestobec�nie�rzad�ko.154 U cho�rych�z wąt�pli�wym�kli�nicz�nie�po�dej�-rze�niem�za�krze�pi�cy,�pra�wi�dło�we�stę�że�nie�d�-di�me�rów�we�krwijest�wy�star�cza�ją�ce�dla�wy�klu�cze�nia�te�go�roz�po�zna�nia.�W ta�kimwy�pad�ku�nie�jest�ko�niecz�ne�wy�ko�ny�wa�nie�ba�da�nia�du�plek�so�-we�go.155

Dia�gno�sty�ka� za�to�ro�wo�ści� płuc�nej� wy�ma�ga� po�łą�cze�nia�oce�ny�kli�nicz�nej�i ba�dań�ob�ra�zo�wych.�U cho�rych�z umiar�ko�-wa�nym�po�dej�rze�niem�za�to�ro�wo�ści�wy�ko�na�nie�ba�dań�ob�ra�zo�-wych�jest�ko�niecz�ne.�Do�stan�dar�do�wych�tech�nik�za�li�cza�ne�sąba�da�nie�per�fu�zyj�ne,�spi�ral�na�to�mo�gra�fia�kom�pu�te�ro�wa�i an�-gio�gra�fia�na�czyń�płuc�nych.�Spi�ral�ne�ba�da�nie�TK,�choć�bar�dzoswo�iste� cha�rak�te�ry�zu�je� się� czu�ło�ścią� w gra�ni�cach� od 66do 93%.�Nie�za�wsze�po�zwa�la�więc�wy�klu�czyć�to�roz�po�zna�nieu cho�rych,�u któ�rych�po�dej�rze�nie�za�to�ro�wo�ści�płuc�nej�jestdu�że.156-159 Ba�da�nia�an�gio�-TK�wy�ko�na�ne�naj�no�wo�cze�śniej�szy�-mi�apa�ra�ta�mi�cha�rak�te�ry�zu�ją�się�du�żą�czu�ło�ścią.160 U cho�rychz po�dej�rze�niem�za�to�ro�wo�ści�płuc�nej�i ujem�nym�wy�ni�kiem�ba�-da�nia�TK�klat�ki�pier�sio�wej,�mo�że�być�ko�niecz�ne�prze�pro�wa�-dze�nie� dal�szych� ba�dań,� ta�kich� jak� USG� na�czyń� żyl�nychkoń�czyn�dol�nych�lub�an�gio�gra�fia�na�czyń�płuc�nych.�Wraz�z po�-

stę�pem�tech�no�lo�gicz�nym�do�kład�ność�ba�da�nia�CT�bę�dzie�jed�-nak�co�raz�więk�sza.�

PRO FI LAK TY KA PRZE CIW ZA KRZE PO WAZe�wzglę�du�na�du�że�ry�zy�ko�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�-

wych,� pa�cjen�ci� z gu�zem� mó�zgu� pod�da�wa�ni� kra�nio�to�mii,�wy�ma�ga�ją�le�cze�nia�pro�fi�lak�tycz�ne�go.�Za�sto�so�wa�nie�ma�ją�me�-cha�nicz�ne�i far�ma�ko�lo�gicz�ne�(np.�he�pa�ry�ny�nie�frak�cjo�no�wa�-ne,�he�pa�ry�ny�drob�no�czą�stecz�ko�we)�for�my�pro�fi�lak�ty�ki� lubpo�łą�cze�nie�obu�me�tod.�Opty�mal�ne�po�stę�po�wa�nie�pro�fi�lak�-tycz�ne�nie�zo�sta�ło�usta�lo�ne.�Do�me�tod�me�cha�nicz�nych�za�li�-cza�ne� są� wcze�sna� fi�zy�ko�te�ra�pia,� poń�czo�chy� uci�sko�we,sty�mu�la�cja�elek�trycz�na�mię�śni�łyd�ki�161 i urzą�dze�nia�do wy�wie�-ra�nia�prze�ry�wa�ne�go�uci�sku�ze�wnętrz�ne�go�na�koń�czy�ny�dol�-ne.�Każ�da�z tych�me�tod�zmniej�sza�za�stój�krwi�w na�czy�niachżyl�nych�i sty�mu�lu�je�pro�ce�sy�fi�bry�no�li�zy.�Ba�da�nia�nad�sku�tecz�-no�ścią�pro�fi�lak�ty�ki�me�cha�nicz�nej�pro�wa�dzo�ne�z udzia�łem�pa�-cjen�tów�po�za�bie�gach�neu�ro�chi�rur�gicz�nych�wska�zu�ją�na�50%re�duk�cję�in�cy�den�tów�za�krze�po�wo-za�to�ro�wych�w po�rów�na�niudo cho�rych�z grup�kon�tro�l�nych.162-164 Naj�więk�szą�sku�tecz�no�-ścią�cha�rak�te�ry�zu�ją�się�urzą�dze�nia�do prze�ry�wa�ne�go�uci�skupneu�ma�tycz�ne�go,�choć�w nie�któ�rych�ba�da�niach�czę�stość�nie�-po�wo�dzeń�zwią�za�nych�z sto�so�wa�niem�tych�me�tod�osią�ga�na�-wet� 9,5%.165 W ba�da�niach,� w któ�rych� po�rów�ny�wa�nosku�tecz�ność�urzą�dzeń�me�cha�nicz�nych�z he�pa�ry�ną�u cho�rychpo�za�bie�gach�kra�nio�to�mii,�sto�so�wa�nie�he�pa�ry�ny�wią�za�ło�sięz 40-50%�zmniej�sze�niem�czę�sto�ści�za�krze�pi�cy�żył�głę�bo�kichi za�to�ro�wo�ści�płuc�nej.166,167 Czę�stość�po�waż�nych�po�ope�ra�cyj�-nych�krwo�to�ków�śród�czasz�ko�wych�mo�że�wzra�stać�od 1-3,9%na�wet�do 10,9%�po�włą�cze�niu�do le�cze�nia�he�pa�ry�ny.131,168,169

Me�ta�ana�li�za�czte�rech�ba�dań�nad�trom�bo�pro�fi�lak�ty�ką�u pa�cjen�-tów�z gu�za�mi�mó�zgu�wy�ka�za�ła,�że�he�pa�ry�ny�drob�no�czą�stecz�-ko�we� (low� mass� we�ight� he�pa�rin,� LMWH)� i he�pa�ry�nanie�frak�cjo�no�wa�na�(unfrac�tio�na�ted�he�pa�rin,�UFH)�zmniej�sza�-ją�ry�zy�ko�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wych�z 12,5�do 6,2%przy�oko�ło�2%�ry�zy�ku�po�waż�ne�go�krwo�to�ku.170 Mi�mo�tychwy�ni�ków,� wie�lu� neu�ro�chi�rur�gów� wią�że� sto�so�wa�nie� LMWHz po�wi�kła�nia�mi�krwo�tocz�ny�mi�i sto�su�je�je�dy�nie�me�to�dy�me�-cha�nicz�ne.171,172

Wy�so�ką�czę�stość�epi�zo�dów�za�to�ro�wo�ści�żyl�nej�u cho�rychze� zło�śli�wy�mi� gle�ja�ka�mi� po�za� okre�sem� oko�ło�ope�ra�cyj�nymmoż�na�ogra�ni�czyć�sto�su�jąc�pro�fi�lak�tycz�nie�le�ki�prze�ciw�za�krze�-po�we.�Nie�jest�ja�sne�jed�nak�czy�ko�rzy�ści�ta�kie�go�le�cze�nia�prze�-wa�ża�ją�nad�ry�zy�kiem�je�go�sto�so�wa�nia.�W jed�nej�z naj�now�szychprób�kli�nicz�nych�(ba�da�nie�PRO�DI�GE),�oce�nia�ją�cej�ko�rzy�ściz pier�wot�nej�pro�fi�lak�ty�ki�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wych,pa�cjen�tów�ze�zło�śli�wy�mi�gle�ja�ka�mi�ran�do�mi�zo�wa�no�do dwóchgrup:�otrzy�mu�ją�cej�dal�te�pa�ry�nę�oraz�pla�ce�bo.173 Ba�da�nie�tozo�sta�ło�prze�rwa�ne�i cho�ciaż�u pa�cjen�tów�otrzy�mu�ją�cych�dal�-te�pa�ry�nę�czę�stość�VTE�była�mniejsza,�róż�ni�ce�po�mię�dzy�obie�-ma�gru�pa�mi�nie�osią�gnę�ły�istot�no�ści�sta�ty�stycz�nej.�

LE CZE NIE OB JA WO WEGłów�ne�ce�le�le�cze�nia�za�krze�pi�cy�żyl�nej�to�za�po�bie�ga�nie�za�-

to�ro�wo�ści�płuc�nej,�po�pra�wa�krą�że�nia�krwi�w koń�czy�nach�dol�-nych,�zmniej�sze�nie�bó�lu�i obrzę�ku�koń�czyn.�W le�cze�niu�VTE

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 70

71Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

TABELA 4.FARMAKOTERAPIA POWIKŁAŃ ZAKRZEPOWO-ZATOROWYCH

Lek Dawka Monitorowanie Neutralizacja działania Okres Komentarzprzeciwzakrzepowwego półtrwania

Heparyna Leczenie: bolus 40-80 U/kg i.v., Docelowa wartość aPTT Protamina 1 mg/100 U 1 h Częściej występuje HIT niefrakcjonowana a następnie wlew 18 U/kg/h,a 1,5-2,5 ×ULN, kontrola w powolnym wlewie (u >1% pacjentów)

profilatkyka: 5000 U s.c. 4 × dziennie, następnie dożylnym (>10 min)co 12 h co 24 h

Dalteparyna Leczenie: 200 U/kg s.c. raz na Ocena stężenia anty-Xa Protamina 1 mg/100 U 3-5 h HIT występuje rzadko dobę lub 100 U/kg s.c. co 12 h, (rzadko stosowana) w powolnym wlewie (u <1% pacjentów) profilaktyka: 2500-5000 U s.c. dożylnym (>10 min) stosować ostrożnie co 24 h (neutralizuje 74% u chorych otyłych

aktywności anty-Xa) i z klirensem kreatyniny RhFVIIa (90 µg/kg i.v.) <30 ml/min)

Enoksaparyna Leczenie: 1m/kg s.c. (maksymalna Ocena stężenia anty-Xa Protamina 1 mg/100 U 4,5 h HIT występuje rzadko dawka 100 mg co 12 h), (rzadko stosowana) w powolnym wlewie dożylnym (u <1% pacjentów) profilatkyka: 40 mg s.c. (>10 min) (neutralizuje 54% unikać dawek 1,5 mg/kg raz na dobę aktywności anty-Xa) RhFVIIa na początku leczenia.

(90 µg/kg i.v.) Ostrożnie u chorychz klirensem kreatyniny<30 ml/min

Tinzaparyna Leczenie 175 U s.c. raz na dobę Ocena stężenia anty-Xa Protamina 1 mg/100 U 3-5 h HIT występuje rzadko (rzadko stosowana) w powolnym wlewie dożylnym (u <1% pacjentów)

(>10 min) (neutralizuje 54% stosować ostrożnie aktywności anty-Xa) u chorych otyłych RhFVIIa (90 µg/kg i.v.) i z klirensem kreatyniny

<30 ml/min)

Fondaparinuks Leczenie: 5-10 mg s.c. raz na dobę, Ocena poziomu anty-Xa RhFVIIa (90 µg/kg IV) 17-21 h Nie opisywano 5 mg (<50 kg), 7,5 mg (50-100 kg), (rzadko stosowana) przypadków HIT10 mg (>100 kg); profilaktyka: 2,5 mg s.c. raz na dobę

Warfaryna Leczenie: 5 mg na dobę p.o., Docelowa wartość Witamina K: 1-5 mg p.o. w celu 20-60 h Wiele interakcji lekowychnastępnie dawkowanie wg INR 2-3 obniżenia INR, 10 mg powoli i.v. poziomu INR w krwotokach zagrażających

życiu, świeżo mrożone osocze (10-15 ml/kg i.v. lub rhFVIIa (30-90 µg/kg) w krwotokach zagrażających życiu

Lepirudyna Leczenie: bolus 0,4 mg/kg Docelowa wartość aPTT RhFVIIa (90 µg/kg i.v.) 0,8-2 h Wskazania: leczenie HIT, (do 44 mg) i.v., a następnie 1,5-2,5 ULN, kontrolować ryzyko anafilaksji przy 0,15 mg/kg/h (do 16,5 mg/h) aPTT w 4 godzinie po kolejnym podaniu we wlewie dożylnym, redukcja rozpoczęciu leczenia w ciągu 3-4 miesięcydawki przy niewydolności nerek, i przy każdej zmianie nie stosować przy klirensie dawkowaniakreatyniny <15 ml/min

Agratroban Leczenie: 2 µg/kg/min i.v. przy Docelowa wartość aPTT RhFVIIa (90 µg/kg i.v.) 30-50 min Wskazania: leczenie HITprawidłowej czynności wątroby, 1,5-3 × ULN, kontrolować przy zaburzeniach funkcji wartość aPTT 2-4 godziny wątroby 0,5 µg/kg/min i.v. po rozpoczęciu leczenia

i przy każdej zmianie dawkowania

aPTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, ULN (upper limit of norma) – górna granica zakresu prawidłowego, i.v. – dożylnie, s.c. – podskórnie,rhFVIIa – rekombinowany czynnik VIIa, HIT (heparin induced thrombocytopenia) – trombocytopenia indukowana przez heparynę.aHeparyna niefrakcjonowana w bolusie powinna być stosowana tylko u pacjentów z dużym ryzykiem ciężkiej zatorowości płucnej. Minibolus (40 U/kg) jest bardziej bezpieczny.Na podstawie: Gerber DE, Grossman SA, Streiff MB. Management of venous thromboembolism in patients with primary and metastatic brain tumors. J Clin Oncol 2006, 24: 1310, za zgodą.

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 71

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 12: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

72 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

i za�po�bie�ga�niu�po�wi�kła�niom�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wym�naj�czę�-ściej�sto�so�wa�ne�są�UFH�i LMWH.�Wy�ni�ki�me�ta�ana�liz�po�rów�nu�-ją�cych�sku�tecz�ność�UFH�i LMWH�w le�cze�niu�za�krze�pi�cy�żyłgłę�bo�kich�wska�zu�ją�na�mniej�szą�licz�bę�po�wi�kłań�krwo�tocz�nychu cho�rych�le�czo�nych�he�pa�ry�ną�drob�no�czą�stecz�ko�wą.174,175�

Tyl�ko�cho�rzy,�u któ�rych�ist�nie�ją�bez�względ�ne�prze�ciw�wska�-za�nia�do far�ma�ko�te�ra�pii�prze�ciw�za�krze�po�wej�po�win�ni�być�le�-cze�ni�fil�tra�mi�wsz�cze�pia�ny�mi�do ży�ły�głów�nej�dol�nej�(in�fe�riorve�na�ca�va,�IVC).�Sto�so�wa�nie�fil�trów�IVC�wią�że�się�z więk�szymry�zy�kiem�po�wi�kłań�i jest�nie�co�mniej�sku�tecz�ne�w pre�wen�cjiza�to�ro�wo�ści�płuc�nej�niż�le�cze�nie�prze�ciw�za�krze�po�we.�W re�-tro�spek�tyw�nej� ana�li�zie� przy�pad�ków� pa�cjen�tów� z gu�za�mi�mó�zgu,� po�wi�kła�nia� wy�stą�pi�ły� u 62%� cho�rych,� u któ�rych�wsz�cze�pio�no�fil�try�IVC.�Po�wi�kła�nia�te�wią�za�ły�się�za�rów�no�z sa�-mą�pro�ce�du�rą�za�ło�że�nia�fil�tra�(od�ma�opłuc�no�wa,�za�ka�że�nie,krwo�tok,�uszko�dze�nie�ścia�ny�IVC)�jak�i z za�bu�rze�nia�mi�krze�-pli�wo�ści.�Stwier�dzo�no�mię�dzy�in�ny�mi�12%�ry�zy�ko�na�wra�ca�ją�-cej�za�to�ro�wo�ści�płuc�nej,�w 26%�wy�stą�pi�ła�za�krze�pi�ca�fil�tra,a w 10%�ze�spół�po�za�krze�po�wy.176 W ba�da�niu�opi�sa�nym�przezSchif�fa� i de�An�ge�li�sa,� u czte�rech� z dzie�się�ciu� pa�cjen�tów�z prze�rzu�ta�mi�do mó�zgu,�u któ�rych�wsz�cze�pio�no�filtr�IVC,�wy�-stą�pi�ły�na�wra�ca�ją�ce�in�cy�den�ty�za�krze�po�wo�-za�to�ro�we.177�Za�-

sto�so�wa�nie� fil�trów� IVC� po�win�no� być� więc� ogra�ni�czo�nedo cho�rych,�u któ�rych�nie�daw�no�prze�pro�wa�dzo�no�kra�nio�to�-mię,�lub�wy�stą�pił�krwo�tok�śród�czasz�ko�wy.�In�ny�mi�wska�za�nia�-mi�są�czę�ste�upad�ki,�brak�współ�pra�cy�ze�stro�ny�pa�cjen�ta�lubdłu�go�trwa�ła� trom�bo�cy�to�pe�nia� zwią�za�na� z che�mio�te�ra�pią.U pa�cjen�tów�z cza�so�wy�mi�prze�ciw�wska�za�nia�mi�do le�cze�niaprze�ciw�za�krze�po�we�go,�za�sto�so�wa�nie�fil�trów�IVC,�a na�stęp�niele�ków�prze�ciw�za�krze�po�wych�mo�że�zmniej�szać�ry�zy�ko�po�wi�-kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wych.

W wie�lu�ba�da�niach�wy�ka�za�no�względ�ne�bez�pie�czeń�stwo�do�-brze�kon�tro�lo�wa�ne�go�le�cze�nia�prze�ciw�za�krze�po�we�go�u cho�-rych�z pier�wot�ny�mi�lub�prze�rzu�to�wy�mi�gu�za�mi�mó�zgu.177-181

Te�mat�ten�omó�wio�no�sze�ro�ko�w pi�śmien�nic�twie�neu�ro�chi�rur�-gicz�nym�i neu�ro�on�ko�lo�gicz�nym.145,146,178,182-185 W ba�da�niachtych�czę�stość�krwo�to�ków�śród�mó�zgo�wych�nie�by�ła� istot�niewięk�sza�u cho�rych�otrzy�mu�ją�cych�le�cze�nie�prze�ciw�za�krze�po�-we,178,180 na�to�miast�czę�stość�in�nych�krwa�wień�nie�by�ła�du�żai nie�by�ły�one�też�po�waż�ne.177,186 Po�wi�kła�nia�krwo�tocz�ne�naj�-czę�ściej�wią�żą�się�z sto�so�wa�niem�więk�szych�niż�te�ra�peu�tycz�neda�wek�le�ków�prze�ciw�za�krze�po�wych.187,188 W ta�be�li�4�wy�mie�-nio�no�le�ki�naj�czę�ściej�sto�so�wa�ne�w le�cze�niu�prze�ciw�za�krze�po�-wym.�Ry�ci�na�3�przed�sta�wia�ich�me�cha�nizm�dzia�ła�nia.

RYCINA 3. Mechanizm powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z guzem mózgu. Wskazano miejsce działania poszczególnych leków. Czynnikikrzepnięcia oznaczono cyframi rzymskimi. UH – heparyna niefrakcjonowana, LMWH – heparyna drobnocząsteczkowa, TF – czynnik tkankowy, DVT –zakrzepica żył głębokich, PE – zatorowość płucna. (Z: Gerber DE, Grossman SA, Streiff MB. Management of venous thromboembolism in patients withprimary and metastatic brain tumors. J Clin Oncol 2006, 24: 1310, za zgodą).

UHWarfaryna

Filtr IVC

Warfaryna

UHLMWH

LapirudynaArgatroban

UHLMWH

WarfarynaFondaparynuks

Czynniki predysponujące

TF

TF-VIIaIXa/VIIIa

Xa/Va

IIa (Trombina)

Zakrzep

DVT

PE

TF

Krążenie mózgowe

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 72

73Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

War�fa�ry�na� jest� le�kiem�naj�czę�ściej�sto�so�wa�nym�w dłu�go�-trwa�łym� le�cze�niu� prze�ciw�za�krze�po�wym� cho�rych� z gu�za�mimó�zgu.�Do�nie�daw�na�więk�szość�cho�rych�po�cząt�ko�wo�otrzy�-my�wa�ła�he�pa�ry�nę�nie�frak�cjo�no�wa�ną�lub�drob�no�czą�stecz�ko�-wą,�a na�stęp�nie�prze�sta�wia�na�by�li�na�war�fa�ry�nę.�Po�nie�ważpa�cjen�ci�z gu�zem�mó�zgu�naj�czę�ściej�otrzy�mu�ją�le�ki,�któ�rychme�ta�bo�lizm�in�ter�fe�ru�je�z war�fa�ry�ną,�ist�nie�je�ko�niecz�ność�sta�-łe�go� mo�ni�to�ro�wa�nia� wskaź�ni�ka� INR.� Sto�so�wa�nie� he�pa�ryndrob�no�czą�stecz�ko�wych�po�zwa�la�unik�nąć�wa�hań�INR,�po�nie�-waż�war�fa�ry�na�wcho�dzi�czę�ściej�w in�te�rak�cje�z in�ny�mi�le�ka�mi.Wzra�sta�zna�cze�nie�he�pa�ryn�drob�no�czą�stecz�ko�wych�w le�cze�-niu�cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu.�Mi�mo�że�bra�ku�je�do�wo�dów�nawięk�sze�bez�pie�czeń�stwo�i sku�tecz�ność�he�pa�ryn�drob�no�czą�-stecz�ko�wych�w po�rów�na�niu�z do�ust�ny�mi�an�ty�ko�agu�lan�ta�miu cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu,�wy�da�je�się,�że�le�ki�te�ogól�nie�sąbar�dziej� sku�tecz�ne�u pa�cjen�tów�z cho�ro�bą�no�wo�two�ro�wą.W ran�do�mi�zo�wa�nej�pró�bie�kli�nicz�nej�do�ty�czą�cej�wtór�nej�pre�-wen�cji�po�wi�kłań�za�krze�po�wych�u cho�rych�z no�wo�two�ra�miukła�do�wy�mi,�sto�so�wa�nie�war�fa�ry�ny�wią�za�ło�się�z więk�szym�ry�-zy�kiem�krwo�to�ku�w po�rów�na�niu�z enok�sa�pa�ry�ną�(1,5 mg/kgna� do�bę).� W gru�pie� cho�rych� le�czo�nych� war�fa�ry�ną� do�szłodo sze�ściu�zgo�nów�z po�wo�du�krwo�to�ków.�W gru�pie�cho�rych

otrzy�mu�ją�cych�he�pa�ry�nę�drob�no�czą�stecz�ko�wą�zgo�nów�nie�za�re�je�stro�wa�no.189 W ba�da�niu�CLOT�(Ran�do�mi�zed�Com�pa�ri�-son�of�Low�Mo�le�cu�lar�We�ight�He�pa�rin�ver�sus�Oral�An�ti�co�agu�-lant� The�ra�py� for� the� Pre�ven�tion� Of� Re�cur�rent� ve�no�usThrom�bo�em�bo�lism� In� Pa�tients� with� Can�cer)� stwier�dzo�nowięk�szą�sku�tecz�ność�dal�te�pa�ry�ny�w po�rów�na�niu�z war�fa�ry�nąw pre�wen�cji�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wych,�a czę�stośćpo�wi�kłań�krwo�tocz�nych�by�ła�po�rów�ny�wal�na�w obu�gru�pachcho�rych.190 Ba�da�nie�prze�pro�wa�dzo�no�z udzia�łem�27�pa�cjen�-tów�z gu�zem�mó�zgu.�Sto�so�wa�nie�dal�te�pa�ry�ny�po�nad�to�wią�za�-ło�się�z dłuż�szym�cza�sem�prze�ży�cia�cho�rych�z gu�za�mi�li�ty�mii po�wi�kła�nia�mi� za�krze�po�wo�-za�to�ro�wy�mi� w po�rów�na�niudo war�fa�ry�ny.� Po�dob�nych� róż�nic� nie� stwier�dzo�no� jed�nakw gru�pie� cho�rych� z gu�za�mi� prze�rzu�to�wy�mi.191 Co� wię�cej,w ba�da�niu�prze�pro�wa�dzo�nym�z udzia�łem�pa�cjen�tów�z roz�sia�-ną�cho�ro�bą�no�wo�two�ro�wą�i po�wi�kła�nia�mi�za�krze�po�wo�-za�to�-ro�wy�mi,� dal�te�pa�ry�na� nie� zwięk�sza�ła� ry�zy�ka� po�wi�kłańkrwo�tocz�nych� u cho�rych� z prze�rzu�ta�mi� do mó�zgu.192

W ośrod�ku,�w któ�rym�pra�cu�ją�au�to�rzy�ni�niej�szej�pu�bli�ka�cji�he�-pa�ry�na�drob�no�czą�stecz�ko�wa�jest�chęt�niej�sto�so�wa�na�niż�do�-ust�ne�an�ty�ko�agu�lan�ty,�choć�do�wo�dów�na� jej�wyż�szość� jestjesz�cze�zbyt�ma�ło,�aby�po�dej�ście�to�sto�so�wać�w od�nie�sie�niu

Przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego: Zabieg chirurgiczny w ciągu 1-2 tygodniGuz krwawiący:

czerniak, kosmówczak, rak tarczycy, rak nerki

Inne przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego

LMWH lubLMWH/warfaryna ± filtr IVC

Filtr IVC

Heparyna dożylnie bez bolusa lub LMWH± filtr IVC

RYCINA 4. Algorytm leczenia powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z guzami mózgu. DVT – zakrzepica żył głębokich, PE – zatorowość płucna,LMWH – heparyna drobnocząsteczkowa. (Na podstawie: Wen PY, Schiff D, Kesari S, et al. Medical management of patients with brain tumors. J Neurooncol 2006, 80: 313, za zgodą)

Badanie TK bez środkacieniującego Świeże krwawienie

Brak świeżego krwawienia DVT

PE± DVT O łagodnymprzebiegu

O ciężkimprzebiegu

Gdy stan stabilny

Rozpoznanie powikłańzakrzepowo-zatorowych

Heparyna dożylnie z małym lubpełnym bolusem± filtr IVC

Brak przeciwwskazań do leczeniaprzeciwzakrzepowego

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 73

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 13: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

72 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

i za�po�bie�ga�niu�po�wi�kła�niom�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wym�naj�czę�-ściej�sto�so�wa�ne�są�UFH�i LMWH.�Wy�ni�ki�me�ta�ana�liz�po�rów�nu�-ją�cych�sku�tecz�ność�UFH�i LMWH�w le�cze�niu�za�krze�pi�cy�żyłgłę�bo�kich�wska�zu�ją�na�mniej�szą�licz�bę�po�wi�kłań�krwo�tocz�nychu cho�rych�le�czo�nych�he�pa�ry�ną�drob�no�czą�stecz�ko�wą.174,175�

Tyl�ko�cho�rzy,�u któ�rych�ist�nie�ją�bez�względ�ne�prze�ciw�wska�-za�nia�do far�ma�ko�te�ra�pii�prze�ciw�za�krze�po�wej�po�win�ni�być�le�-cze�ni�fil�tra�mi�wsz�cze�pia�ny�mi�do ży�ły�głów�nej�dol�nej�(in�fe�riorve�na�ca�va,�IVC).�Sto�so�wa�nie�fil�trów�IVC�wią�że�się�z więk�szymry�zy�kiem�po�wi�kłań�i jest�nie�co�mniej�sku�tecz�ne�w pre�wen�cjiza�to�ro�wo�ści�płuc�nej�niż�le�cze�nie�prze�ciw�za�krze�po�we.�W re�-tro�spek�tyw�nej� ana�li�zie� przy�pad�ków� pa�cjen�tów� z gu�za�mi�mó�zgu,� po�wi�kła�nia� wy�stą�pi�ły� u 62%� cho�rych,� u któ�rych�wsz�cze�pio�no�fil�try�IVC.�Po�wi�kła�nia�te�wią�za�ły�się�za�rów�no�z sa�-mą�pro�ce�du�rą�za�ło�że�nia�fil�tra�(od�ma�opłuc�no�wa,�za�ka�że�nie,krwo�tok,�uszko�dze�nie�ścia�ny�IVC)�jak�i z za�bu�rze�nia�mi�krze�-pli�wo�ści.�Stwier�dzo�no�mię�dzy�in�ny�mi�12%�ry�zy�ko�na�wra�ca�ją�-cej�za�to�ro�wo�ści�płuc�nej,�w 26%�wy�stą�pi�ła�za�krze�pi�ca�fil�tra,a w 10%�ze�spół�po�za�krze�po�wy.176 W ba�da�niu�opi�sa�nym�przezSchif�fa� i de�An�ge�li�sa,� u czte�rech� z dzie�się�ciu� pa�cjen�tów�z prze�rzu�ta�mi�do mó�zgu,�u któ�rych�wsz�cze�pio�no�filtr�IVC,�wy�-stą�pi�ły�na�wra�ca�ją�ce�in�cy�den�ty�za�krze�po�wo�-za�to�ro�we.177�Za�-

sto�so�wa�nie� fil�trów� IVC� po�win�no� być� więc� ogra�ni�czo�nedo cho�rych,�u któ�rych�nie�daw�no�prze�pro�wa�dzo�no�kra�nio�to�-mię,�lub�wy�stą�pił�krwo�tok�śród�czasz�ko�wy.�In�ny�mi�wska�za�nia�-mi�są�czę�ste�upad�ki,�brak�współ�pra�cy�ze�stro�ny�pa�cjen�ta�lubdłu�go�trwa�ła� trom�bo�cy�to�pe�nia� zwią�za�na� z che�mio�te�ra�pią.U pa�cjen�tów�z cza�so�wy�mi�prze�ciw�wska�za�nia�mi�do le�cze�niaprze�ciw�za�krze�po�we�go,�za�sto�so�wa�nie�fil�trów�IVC,�a na�stęp�niele�ków�prze�ciw�za�krze�po�wych�mo�że�zmniej�szać�ry�zy�ko�po�wi�-kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wych.

W wie�lu�ba�da�niach�wy�ka�za�no�względ�ne�bez�pie�czeń�stwo�do�-brze�kon�tro�lo�wa�ne�go�le�cze�nia�prze�ciw�za�krze�po�we�go�u cho�-rych�z pier�wot�ny�mi�lub�prze�rzu�to�wy�mi�gu�za�mi�mó�zgu.177-181

Te�mat�ten�omó�wio�no�sze�ro�ko�w pi�śmien�nic�twie�neu�ro�chi�rur�-gicz�nym�i neu�ro�on�ko�lo�gicz�nym.145,146,178,182-185 W ba�da�niachtych�czę�stość�krwo�to�ków�śród�mó�zgo�wych�nie�by�ła� istot�niewięk�sza�u cho�rych�otrzy�mu�ją�cych�le�cze�nie�prze�ciw�za�krze�po�-we,178,180 na�to�miast�czę�stość�in�nych�krwa�wień�nie�by�ła�du�żai nie�by�ły�one�też�po�waż�ne.177,186 Po�wi�kła�nia�krwo�tocz�ne�naj�-czę�ściej�wią�żą�się�z sto�so�wa�niem�więk�szych�niż�te�ra�peu�tycz�neda�wek�le�ków�prze�ciw�za�krze�po�wych.187,188 W ta�be�li�4�wy�mie�-nio�no�le�ki�naj�czę�ściej�sto�so�wa�ne�w le�cze�niu�prze�ciw�za�krze�po�-wym.�Ry�ci�na�3�przed�sta�wia�ich�me�cha�nizm�dzia�ła�nia.

RYCINA 3. Mechanizm powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z guzem mózgu. Wskazano miejsce działania poszczególnych leków. Czynnikikrzepnięcia oznaczono cyframi rzymskimi. UH – heparyna niefrakcjonowana, LMWH – heparyna drobnocząsteczkowa, TF – czynnik tkankowy, DVT –zakrzepica żył głębokich, PE – zatorowość płucna. (Z: Gerber DE, Grossman SA, Streiff MB. Management of venous thromboembolism in patients withprimary and metastatic brain tumors. J Clin Oncol 2006, 24: 1310, za zgodą).

UHWarfaryna

Filtr IVC

Warfaryna

UHLMWH

LapirudynaArgatroban

UHLMWH

WarfarynaFondaparynuks

Czynniki predysponujące

TF

TF-VIIaIXa/VIIIa

Xa/Va

IIa (Trombina)

Zakrzep

DVT

PE

TF

Krążenie mózgowe

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 72

73Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

War�fa�ry�na� jest� le�kiem�naj�czę�ściej�sto�so�wa�nym�w dłu�go�-trwa�łym� le�cze�niu� prze�ciw�za�krze�po�wym� cho�rych� z gu�za�mimó�zgu.�Do�nie�daw�na�więk�szość�cho�rych�po�cząt�ko�wo�otrzy�-my�wa�ła�he�pa�ry�nę�nie�frak�cjo�no�wa�ną�lub�drob�no�czą�stecz�ko�-wą,�a na�stęp�nie�prze�sta�wia�na�by�li�na�war�fa�ry�nę.�Po�nie�ważpa�cjen�ci�z gu�zem�mó�zgu�naj�czę�ściej�otrzy�mu�ją�le�ki,�któ�rychme�ta�bo�lizm�in�ter�fe�ru�je�z war�fa�ry�ną,�ist�nie�je�ko�niecz�ność�sta�-łe�go� mo�ni�to�ro�wa�nia� wskaź�ni�ka� INR.� Sto�so�wa�nie� he�pa�ryndrob�no�czą�stecz�ko�wych�po�zwa�la�unik�nąć�wa�hań�INR,�po�nie�-waż�war�fa�ry�na�wcho�dzi�czę�ściej�w in�te�rak�cje�z in�ny�mi�le�ka�mi.Wzra�sta�zna�cze�nie�he�pa�ryn�drob�no�czą�stecz�ko�wych�w le�cze�-niu�cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu.�Mi�mo�że�bra�ku�je�do�wo�dów�nawięk�sze�bez�pie�czeń�stwo�i sku�tecz�ność�he�pa�ryn�drob�no�czą�-stecz�ko�wych�w po�rów�na�niu�z do�ust�ny�mi�an�ty�ko�agu�lan�ta�miu cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu,�wy�da�je�się,�że�le�ki�te�ogól�nie�sąbar�dziej� sku�tecz�ne�u pa�cjen�tów�z cho�ro�bą�no�wo�two�ro�wą.W ran�do�mi�zo�wa�nej�pró�bie�kli�nicz�nej�do�ty�czą�cej�wtór�nej�pre�-wen�cji�po�wi�kłań�za�krze�po�wych�u cho�rych�z no�wo�two�ra�miukła�do�wy�mi,�sto�so�wa�nie�war�fa�ry�ny�wią�za�ło�się�z więk�szym�ry�-zy�kiem�krwo�to�ku�w po�rów�na�niu�z enok�sa�pa�ry�ną�(1,5 mg/kgna� do�bę).� W gru�pie� cho�rych� le�czo�nych� war�fa�ry�ną� do�szłodo sze�ściu�zgo�nów�z po�wo�du�krwo�to�ków.�W gru�pie�cho�rych

otrzy�mu�ją�cych�he�pa�ry�nę�drob�no�czą�stecz�ko�wą�zgo�nów�nie�za�re�je�stro�wa�no.189 W ba�da�niu�CLOT�(Ran�do�mi�zed�Com�pa�ri�-son�of�Low�Mo�le�cu�lar�We�ight�He�pa�rin�ver�sus�Oral�An�ti�co�agu�-lant� The�ra�py� for� the� Pre�ven�tion� Of� Re�cur�rent� ve�no�usThrom�bo�em�bo�lism� In� Pa�tients� with� Can�cer)� stwier�dzo�nowięk�szą�sku�tecz�ność�dal�te�pa�ry�ny�w po�rów�na�niu�z war�fa�ry�nąw pre�wen�cji�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wych,�a czę�stośćpo�wi�kłań�krwo�tocz�nych�by�ła�po�rów�ny�wal�na�w obu�gru�pachcho�rych.190 Ba�da�nie�prze�pro�wa�dzo�no�z udzia�łem�27�pa�cjen�-tów�z gu�zem�mó�zgu.�Sto�so�wa�nie�dal�te�pa�ry�ny�po�nad�to�wią�za�-ło�się�z dłuż�szym�cza�sem�prze�ży�cia�cho�rych�z gu�za�mi�li�ty�mii po�wi�kła�nia�mi� za�krze�po�wo�-za�to�ro�wy�mi� w po�rów�na�niudo war�fa�ry�ny.� Po�dob�nych� róż�nic� nie� stwier�dzo�no� jed�nakw gru�pie� cho�rych� z gu�za�mi� prze�rzu�to�wy�mi.191 Co� wię�cej,w ba�da�niu�prze�pro�wa�dzo�nym�z udzia�łem�pa�cjen�tów�z roz�sia�-ną�cho�ro�bą�no�wo�two�ro�wą�i po�wi�kła�nia�mi�za�krze�po�wo�-za�to�-ro�wy�mi,� dal�te�pa�ry�na� nie� zwięk�sza�ła� ry�zy�ka� po�wi�kłańkrwo�tocz�nych� u cho�rych� z prze�rzu�ta�mi� do mó�zgu.192

W ośrod�ku,�w któ�rym�pra�cu�ją�au�to�rzy�ni�niej�szej�pu�bli�ka�cji�he�-pa�ry�na�drob�no�czą�stecz�ko�wa�jest�chęt�niej�sto�so�wa�na�niż�do�-ust�ne�an�ty�ko�agu�lan�ty,�choć�do�wo�dów�na� jej�wyż�szość� jestjesz�cze�zbyt�ma�ło,�aby�po�dej�ście�to�sto�so�wać�w od�nie�sie�niu

Przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego: Zabieg chirurgiczny w ciągu 1-2 tygodniGuz krwawiący:

czerniak, kosmówczak, rak tarczycy, rak nerki

Inne przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego

LMWH lubLMWH/warfaryna ± filtr IVC

Filtr IVC

Heparyna dożylnie bez bolusa lub LMWH± filtr IVC

RYCINA 4. Algorytm leczenia powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z guzami mózgu. DVT – zakrzepica żył głębokich, PE – zatorowość płucna,LMWH – heparyna drobnocząsteczkowa. (Na podstawie: Wen PY, Schiff D, Kesari S, et al. Medical management of patients with brain tumors. J Neurooncol 2006, 80: 313, za zgodą)

Badanie TK bez środkacieniującego Świeże krwawienie

Brak świeżego krwawienia DVT

PE± DVT O łagodnymprzebiegu

O ciężkimprzebiegu

Gdy stan stabilny

Rozpoznanie powikłańzakrzepowo-zatorowych

Heparyna dożylnie z małym lubpełnym bolusem± filtr IVC

Brak przeciwwskazań do leczeniaprzeciwzakrzepowego

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 73

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 14: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

74 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

do wszyst�kich�cho�rych.�Przed�roz�po�czę�ciem�le�cze�nia�prze�-ciw�za�krze�po�we�go�na�le�ży�wy�ko�nać�prze�sie�wo�we�ba�da�nie�TKlub�MR�gło�wy�w ce�lu�wy�klu�cze�nia�krwa�wie�nia�we�wnątrz�czasz�-ko�we�go� (na� ry�ci�nie� 4� przed�sta�wio�no� al�go�rytm� le�cze�nia).Obec�ność�świe�że�go,�sa�mo�ist�ne�go�krwa�wie�nia�we�wnątrz�czasz�-ko�we�go�jest�uzna�wa�na�za�prze�ciw�wska�za�nie�do le�cze�nia�prze�-ciw�za�krze�po�we�go.� Te�ra�pii� prze�ciw�za�krze�po�wej� na�le�żypraw�do�po�dob�nie�uni�kać�u cho�rych�z prze�rzu�ta�mi�do ośrod�-ko�we�go�ukła�du�ner�wo�we�go�czer�nia�ka,�ko�smów�cza�ka�oraz�ra�-ka�ner�ki�lub�tar�czy�cy,�bo�wiem�te�gu�zy�wią�żą�się�z zwięk�szo�nączę�sto�ścią�krwo�to�ków.�

Obec�nie�do he�pa�ryn�drob�no�czą�stecz�ko�wych�za�apro�bo�wa�-nych�przez�FDA�do le�cze�nia�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wychna�le�żą�enok�sa�pa�ry�na,�dal�te�pa�ry�na,�tin�za�pa�ry�na�i nad�ro�pa�ry�-na.153 Do�za�let�he�pa�ryn�drob�no�czą�stecz�ko�wych�w po�rów�na�niuz he�pa�ry�ną�nie�frak�cjo�no�wa�ną�na�le�żą� lep�sza�bio�do�stęp�ność,dłuż�szy�czas�pół�tr�wa�nia,�bar�dziej�prze�wi�dy�wal�na�za�leż�ność�od�-po�wie�dzi�kli�nicz�nej�od daw�ki,�ogra�ni�czo�na�ko�niecz�ność�kon�-tro�li�la�bo�ra�to�ryj�nej,�rzad�sze�wy�stę�po�wa�nie�trom�bo�cy�to�pe�niiin�du�ko�wa�nej�he�pa�ry�ną�i praw�do�po�dob�nie�mniej�sza�czę�stośćoste�ope�nii� zwią�za�nej� z przyj�mo�wa�niem� he�pa�ry�ny.188,193 Zewzglę�du�na�bez�pie�czeń�stwo�i ła�twość�uży�cia,�cho�rzy�z za�krze�-pi�cą� żył�głę�bo�kich�w do�brym�sta�nie� le�cze�ni� są�he�pa�ry�na�midrob�no�czą�stecz�ko�wy�mi,�a na�stęp�nie�do�ust�ny�mi�an�ty�ko�agu�lan�-ta�mi�w try�bie�am�bu�la�to�ryj�nym.194-196 Ist�nie�ją�rów�nież�do�wo�dyna�więk�szą�sku�tecz�ność�he�pa�ryn�drob�no�czą�stecz�ko�wych�w le�-cze�niu�za�krze�pi�cy�żył�głę�bo�kich�oraz�na�co�naj�mniej�rów�ną�sku�-tecz�ność� w le�cze�niu� za�to�ro�wo�ści� płuc�nej� w po�rów�na�niudo he�pa�ry�ny�nie�frak�cjo�no�wa�nej.152 Le�cze�nie�am�bu�la�to�ryj�nejest�sku�tecz�ne�i bez�piecz�ne.152,197 He�pa�ry�na�nie�frak�cjo�no�wa�najest�za�re�zer�wo�wa�na�dla�cho�rych�z cięż�ką�za�to�ro�wo�ścią�płuc�nąi pa�cjen�tów�z wy�so�kim�ry�zy�kiem�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�-ro�wych.�W tym�wy�pad�ku�dłuż�szy�czas�pół�tr�wa�nia�i mniej�sza�od�-wra�cal�ność�efek�tu�te�ra�peu�tycz�ne�go�pod�wpły�wem�pro�ta�mi�nyspra�wia�ją,�że�LMWH�są�gor�szym�wy�bo�rem.�He�pa�ry�nę�nie�frak�-cjo�no�wa�ną�w bo�lu�sie�na�le�ży�sto�so�wać�u cho�rych�z cięż�ką,�ob�-ja�wo�wą� za�to�ro�wo�ścią� płuc�ną,� w sy�tu�acjach� gdy� uzy�ska�nieszyb�kie�go� dzia�ła�nia� prze�ciw�za�krze�po�we�go� jest� waż�niej�szeod zwięk�szo�ne�go�ry�zy�ka�krwo�to�ku.�Czas�trwa�nia�le�cze�nia�prze�-ciw�za�krze�po�we�go�za�le�ży�od dłu�go�ści�utrzy�my�wa�nia�się�sta�nuwzmo�żo�nej�krze�pli�wo�ści�krwi.�Po�nie�waż�więk�szość�pier�wot�-nych�i prze�rzu�to�wych�gu�zów�mó�zgu�jest�nie�ule�czal�na,�te�ra�piaprze�ciw�za�krze�po�wa�mu�si�być�sto�so�wa�na�sta�le.�Je�śli�przy�czy�nanad�krze�pli�wo�ści�zo�sta�je�usu�nię�ta,�le�cze�nie�prze�ciw�za�krze�po�-we�na�le�ży�prze�rwać�po�oko�ło�6 mie�sią�cach.

Trom�bo�cy�to�pe�nia�in�du�ko�wa�na�he�pa�ry�ną�(he�pa�rin�in�du�cedthrom�bo�cy�to�pe�nia,�HIT)�jest�prze�ciw�wska�za�niem�do przyj�-mo�wa�nia�he�pa�ry�ny.�Sto�so�wa�ne�mo�gą�być�w tym�wy�pad�kubez�po�śred�nie�in�hi�bi�to�ry�trom�bi�ny,�ta�kie�jak�agra�tro�ban�lub�bi�-wa�li�ru�dy�na�oraz�he�pa�ry�no�id�da�na�pa�ro�id� (nie�za�twier�dzo�nydo sto�so�wa�nia� w Sta�nach� Zjed�no�czo�nych).� Nie�wie�le� jest�jed�nak�da�nych�do�ty�czą�cych�po�da�wa�nia�tych�le�ków�cho�rymz gu�za�mi�mó�zgu.�Fon�da�pa�ry�nuks�jest�syn�te�tycz�nym�pen�ta�sa�-cha�ry�dem,�któ�ry�wią�żąc�się�z an�ty�trom�bi�ną�se�lek�tyw�nie�ha�-mu�je� czyn�nik Xa.�W du�żych� ran�do�mi�zo�wa�nych�ba�da�niachkli�nicz�nych�fon�da�pa�ry�nuks�wy�ka�zu�je�sku�tecz�ność�w po�rów�-

na�niach� z he�pa�ry�ną� drob�no�czą�stecz�ko�wą.� Lek� ten� zo�stał�za�apro�bo�wa�ny�do le�cze�nia�i pre�wen�cji�epi�zo�dów�za�krze�po�-wo�-za�to�ro�wych.�Po�nie�waż�nie�wią�że�się�z płyt�ka�mi�ani�z czyn�-ni�kiem�płyt�ko�wym 4,�teo�re�tycz�nie�nie�po�wi�nien�po�wo�do�waćtrob�mo�cy�to�pe�nii.�Stąd�za�sto�so�wa�nie�te�go�le�ku�moż�na�roz�wa�-żać�u cho�rych�z HIT,�choć�bra�ku�je�do�tąd�ak�cep�ta�cji�FDA�w tejkwe�stii.

KRWO TOK ŚRÓD CZASZ KO WYNaj�po�waż�niej�szym�po�wi�kła�niem�le�cze�nia�prze�ciw�za�krze�po�-

we�go�u cho�rych�z gu�zem�mó�zgu�jest�krwo�tok�śród�czasz�ko�wy.Każ�dy�no�wy�ob�jaw�neu�ro�lo�gicz�ny�lub�na�głe�wy�stą�pie�nie�sil�-nych�bó�lów�gło�wy�jest�wska�za�niem�do na�tych�mia�sto�we�go�ba�-da�nia� neu�ro�obra�zo�we�go.� Je�śli� po�twier�dzo�ne� zo�sta�nieroz�po�zna�nie�krwo�to�ku�na�le�ży�far�ma�ko�lo�gicz�nie�za�ha�mo�waćdzia�ła�nie�le�ków�prze�ciw�za�krze�po�wych�i prze�pro�wa�dzić�kon�-sul�ta�cję� neu�ro�chi�rur�gicz�ną.� Pro�ta�mi�na� od�wra�ca� cał�ko�wi�cieprze�ciw�za�krze�po�we�dzia�ła�nie�he�pa�ry�ny�nie�frak�cjo�no�wa�nej.Dzia�ła�nie�he�pa�ry�ny�drob�no�czą�stecz�ko�wej,� fon�da�pa�ry�nuk�sui in�nych�bez�po�śred�nich�in�hi�bi�to�rów�trom�bi�ny�jest�od�wra�ca�nyprzez�pro�ta�mi�nę�w znacz�nie�mniej�szym�stop�niu.145,198 Wi�ta�-mi�na�K�od�wra�ca�wpływ�war�fa�ry�ny,�ale�jej�dzia�ła�nie�roz�wi�ja�sięw cią�gu�go�dzin�lub�dni.199 Dla�te�go�w pierw�szym�rzu�cie�po�win�-ny�być�sto�so�wa�ne�pro�duk�ty�krwio�po�chod�ne,�ta�kie�jak�świe�żomro�żo�ne�oso�cze,� re�kom�bi�no�wa�ny� ludz�ki� czyn�nik�VIIa,� czykon�cen�tra�ty�kom�plek�su�pro�trom�bi�ny.200-202 Re�kom�bi�no�wa�nyczyn�nik�VIIa�po�zwa�la�tak�że�od�wró�cić�dzia�ła�nie�he�pa�ryn�drob�-no�czą�stecz�ko�wych,�bez�po�śred�nich�in�hi�bi�to�rów�trom�bi�ny�i fon�-da�pa�ry�nuk�su.203,204

Za bu rze nia neu rop sy chia trycz neU więk�szo�ści�cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu�obec�ne�są�za�bu�rze�nianeu�rop�sy�chia�trycz�ne,�ta�kie�jak�nad�mier�na�męcz�li�wość,�de�pre�-sja,�za�bu�rze�nia�funk�cji�po�znaw�czych,�któ�re�przy�czy�nia�ją�siędo znacz�ne�go�zmniej�sze�nia�ja�ko�ści�ży�cia.205 Wła�ści�wa�oce�natych�ob�ja�wów�i ich�wie�lo�wy�mia�ro�we�go�cha�rak�te�ru�ma�ją�szcze�-gól�ne�zna�cze�nie�u wszyst�kich�cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu�wewcze�snej�ich�iden�ty�fi�ka�cji�i wdro�że�nia�od�po�wied�nie�go�le�cze�-nia.�W dia�gno�sty�ce�na�le�ży�uwzględ�nić�wszyst�kie�po�ten�cjal�nieule�czal�ne�sta�ny,�któ�re�mo�gą�przy�czy�niać�się�do po�wsta�wa�niaob�ja�wów�neu�rop�sy�chia�trycz�nych�(np.�nie�do�krwi�stość,�stanod�ży�wie�nia,�za�bu�rze�nia�hor�mo�nal�ne,�de�pre�sja,�lęk).

MĘCZ LI WOŚĆNad�mier�na�męcz�li�wość�jest�czyn�ni�kiem�ob�ni�ża�ją�cym�ja�kość

ży�cia�więk�szo�ści�cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu.206,207 W jed�nymz ba�dań�z udzia�łem�pa�cjen�tów�z pier�wot�ny�mi�gu�za�mi�mó�zgu,42%�ba�da�nych�zgła�sza�ło�ni�ski�lub�bar�dzo�ni�ski�po�ziom�ener�giiw an�kie�cie�Func�tio�nal�Ase�es�sment�of�Can�cer�The�ra�py�Bra�inSca�le.205 Zwięk�szo�na�męcz�li�wość�wy�ka�zy�wa�ła�ści�słą�ko�re�la�cjęz ob�ni�że�niem�ja�ko�ści�ży�cia.�W kil�ku�ba�da�niach�oce�nia�ją�cychja�kość�ży�cia�cho�rych�ze�zło�śli�wy�mi�gle�ja�ka�mi�męcz�li�wość�by�łaob�ja�wem�naj�częst�szym�i uzna�wa�nym�za�naj�bar�dziej�uciąż�li�-wy.207,208 Męcz�li�wość�jest�częst�sza�u cho�rych�z gle�ja�ka�mi�o wy�-

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 74

75Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

so�kim�niż�o ni�skim�stop�niu�zło�śli�wo�ści�209 i jest�bar�dziej�na�si�-lo�na� u cho�rych� pod�da�wa�nych� ra�dio�te�ra�pii.210,211 Na�si�le�niemęcz�li�wo�ści�zwięk�sza�się�wraz�z licz�bą�po�da�nych�frak�cji�na�pro�-mie�nia�nia�i jest�naj�więk�sze�na�ko�niec�ra�dio�te�ra�pii.�Męcz�li�wośćod�bie�ra�na�jest�na�ogół�ja�ko�nie�od�łącz�ny�ele�ment�ra�dio�te�ra�piii pro�blem,�z któ�rym�pa�cjent�mu�si�so�bie�sam�po�ra�dzić.�Ob�jawten�na�le�ży�zwal�czać�w ce�lu�po�pra�wy�ja�ko�ści�ży�cia�cho�re�go.�Na�-si�lo�na� męcz�li�wość� wią�że� się� rów�nież� z gor�szym� ro�ko�wa�-niem.212,213

Do�na�si�le�nia�męcz�li�wo�ści�przy�czy�nia�ją�sie�le�ki�prze�ciw�pa�-dacz�ko�we,�che�mio�te�ra�pia,�nie�do�krwi�stość,�za�bu�rze�nia�me�ta�-bo�licz�ne,�de�pre�sja,�za�bu�rze�nia�hor�mo�nal�ne�i przy�rost�wa�gipo�wo�do�wa�ny� dłu�go�trwa�łym� przyj�mo�wa�niem� ste�ro�idów.W dia�gno�sty�ce�i le�cze�niu�istot�ne�jest�wy�klu�cze�nie�nie�do�czyn�-no�ści�tar�czy�cy�i ko�ry�nad�ner�czy,�oraz�far�ma�ko�te�ra�pia�nie�do�-krwi�sto�ści� i za�bu�rzeń� de�pre�syj�nych.� Po�moc�ne� w le�cze�niumęcz�li�wo�ści�u cho�rych�z gu�zem�mo�gą�być�le�ki�psy�cho�sty�mu�-lu�ją�ce.�Do�gru�py�tej�na�le�żą�me�tyl�fe�ni�dat,�mo�da�fi�nil,�pe�mo�li�na,dek�stro�am�fe�ta�mi�na.�Są�one�do�brze�to�le�ro�wa�ne�przez�cho�rychz gu�zem� mó�zgu,� choć� mo�gą� po�ten�cjal�nie� ob�ni�żać� prógdrgaw�ko�wy.�Wy�ją�tek�sta�no�wi�tu�taj�mo�da�fi�nil,�któ�ry�nie�zwięk�-sza�praw�dop�do�bień�stwa�na�pa�dów�pa�dacz�ko�wych.�Lek�ten�jestpo�moc�ny�w le�cze�niu�męcz�li�wo�ści�po�wo�do�wa�nej�przez�róż�neprzy�czy�ny� i na�si�la� dzia�ła�nie� le�ków� prze�ciw�de�pre�syj�nych,zwłasz�cza�u cho�rych�z re�zy�du�al�ną�męcz�li�wo�ścią.223-226 W ba�-da�niu� pi�lo�ta�żo�wym,� do�ty�czą�cym� za�sto�so�wa�niu� mo�da�fi�ni�luw le�cze�niu� za�bu�rzeń� neu�ro�be�ha�wio�ral�nych� i męcz�li�wo�ściu do�ro�słych�cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu,�wy�ka�za�no�re�duk�cję�za�-bu�rzeń�po�znaw�czych,�męcz�li�wo�ści�i po�pra�wę�na�stro�ju.�Lek

był�do�brze�to�le�ro�wa�ny.227 Mo�da�fi�nil�mo�że�być�sto�so�wa�ny�w le�-cze�niu�męcz�li�wo�ści�po�ra�dio�te�ra�pii.

ZA BU RZE NIA PO ZNAW CZEZa�bu�rze�nia�po�znaw�cze� są� czę�sty�mi�ob�ja�wa�mi�u cho�rych

z gu�za�mi�mó�zgu.�Naj�czę�ściej�wy�stę�pu�ją�za�bu�rze�nia�pa�mię�cikrót�ko�trwa�łej,�kon�cen�tra�cji�uwa�gi,�zmia�ny�oso�bo�wo�ści,�chwiej�-ność� emo�cjo�nal�na,� za�bu�rze�nia� funk�cji� wy�ko�naw�czych� i ob-ni�żo�ny�na�pęd�psy�cho�ru�cho�wy.�Do�le�gli�wo�ści� te�by�wa�ją�bez-po�śred�nio� zwią�za�ne� z gu�zem,� na�si�la� je� che�mio�te�ra�pia,�ra�dio�te�ra�pia,�le�ki�prze�ciw�pa�dacz�ko�we�i kor�ty�ko�ste�ro�idy.228 Na�-pro�mie�nie�nie�ca�łe�go�mó�zgu,�szcze�gól�nie�w po�łą�cze�niu�z du�ży�-mi�daw�ka�mi�le�ków�cy�to�sta�tycz�nych�pro�wa�dzi�do�więk�sze�gona�si�le�nia�za�bu�rzeń�po�znaw�czych�w po�rów�na�niu�do�czę�ścio�wejra�dio�te�ra�pii� czy�wy�łącz�nie�che�mio�te�ra�pii.229 W ba�da�niu�MRu tych�cho�rych�czę�sto�stwier�dza�się�oko�ło�ko�mo�ro�we�zmia�nyisto�ty�bia�łej�(ryc. 5).�U cho�rych�pod�da�wa�nych�le�cze�niu�na�le�żyoce�nić�wyj�ścio�wy�po�ziom�funk�cji�po�znaw�czych,�tak�aby�póź�-niej�moż�li�wa�by�ła�do�kład�na�oce�na� zmian�po�ja�wia�ją�cych� sięw wy�ni�ku�te�ra�pii.228 Po�gor�sze�nie�spraw�no�ści�funk�cji�po�znaw�-czych�mo�że�wią�zać�się�z za�bu�rze�nia�mi�za�cho�wa�nia,�wy�ma�gaćin�ter�wen�cji�psy�chia�trycz�nej�i po�mo�cy�so�cjal�nej.�Le�ki,�ta�kie�jakme�tyl�fe�ni�dat� po�zwa�la�ją� po�pra�wić� mo�ty�wa�cje,� uwa�gę� orazzmniej�szyć�za�bu�rze�nia�neu�ro�lo�gicz�ne.230 Do�ne�pe�zil,�in�hi�bi�torace�ty�lo�cho�li�no�este�ra�zy�za�ak�cep�to�wa�ny�do le�cze�nia�cho�ro�by�Al�zhe�ime�ra� ko�rzyst�nie� wpły�wa� na� za�bu�rze�nia� po�znaw�cze,zwłasz�cza�na�pa�mięć,�na�strój�oraz�ja�kość�ży�cia�cho�rych�z gu�-zem�mó�zgu�po�ra�dio�te�ra�pii.231 In�ne�in�hi�bi�to�ry�ace�ty�lo�cho�li�no�-este�ra�zy�i in�hi�bi�to�ry�re�cep�to�rów�glu�ta�mi�ner�gicz�nych,�ta�kie�jak

RYCINA 5. Obrazy MR w sekwencji FLAIR w projekcji poprzecznej u chorego z pierwotnym chłoniakiem ośrodkowego układu nerwowego. Obraz po stronielewej przedstawia prawidłową istotę białą. Po stronie prawej przedstawiono badanie wykonane trzy miesiące później po 6-krotnym zastosowaniu wysokiejdawki metotreksatu. Widoczne są nieprawidłowe obszary wzmożonego sygnału w czasie T2 zależnym w obrębie podkorowej i okołokomorowej istoty białejobejmujące obustronnie rejon torebki wewnętrznej. Ciało modzelowate pozostało niezajęte. U chorego wystąpiły zaburzenia pamięci, uwagi i płynnościmowy.

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 75

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 15: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

74 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

do wszyst�kich�cho�rych.�Przed�roz�po�czę�ciem�le�cze�nia�prze�-ciw�za�krze�po�we�go�na�le�ży�wy�ko�nać�prze�sie�wo�we�ba�da�nie�TKlub�MR�gło�wy�w ce�lu�wy�klu�cze�nia�krwa�wie�nia�we�wnątrz�czasz�-ko�we�go� (na� ry�ci�nie� 4� przed�sta�wio�no� al�go�rytm� le�cze�nia).Obec�ność�świe�że�go,�sa�mo�ist�ne�go�krwa�wie�nia�we�wnątrz�czasz�-ko�we�go�jest�uzna�wa�na�za�prze�ciw�wska�za�nie�do le�cze�nia�prze�-ciw�za�krze�po�we�go.� Te�ra�pii� prze�ciw�za�krze�po�wej� na�le�żypraw�do�po�dob�nie�uni�kać�u cho�rych�z prze�rzu�ta�mi�do ośrod�-ko�we�go�ukła�du�ner�wo�we�go�czer�nia�ka,�ko�smów�cza�ka�oraz�ra�-ka�ner�ki�lub�tar�czy�cy,�bo�wiem�te�gu�zy�wią�żą�się�z zwięk�szo�nączę�sto�ścią�krwo�to�ków.�

Obec�nie�do he�pa�ryn�drob�no�czą�stecz�ko�wych�za�apro�bo�wa�-nych�przez�FDA�do le�cze�nia�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�ro�wychna�le�żą�enok�sa�pa�ry�na,�dal�te�pa�ry�na,�tin�za�pa�ry�na�i nad�ro�pa�ry�-na.153 Do�za�let�he�pa�ryn�drob�no�czą�stecz�ko�wych�w po�rów�na�niuz he�pa�ry�ną�nie�frak�cjo�no�wa�ną�na�le�żą� lep�sza�bio�do�stęp�ność,dłuż�szy�czas�pół�tr�wa�nia,�bar�dziej�prze�wi�dy�wal�na�za�leż�ność�od�-po�wie�dzi�kli�nicz�nej�od daw�ki,�ogra�ni�czo�na�ko�niecz�ność�kon�-tro�li�la�bo�ra�to�ryj�nej,�rzad�sze�wy�stę�po�wa�nie�trom�bo�cy�to�pe�niiin�du�ko�wa�nej�he�pa�ry�ną�i praw�do�po�dob�nie�mniej�sza�czę�stośćoste�ope�nii� zwią�za�nej� z przyj�mo�wa�niem� he�pa�ry�ny.188,193 Zewzglę�du�na�bez�pie�czeń�stwo�i ła�twość�uży�cia,�cho�rzy�z za�krze�-pi�cą� żył�głę�bo�kich�w do�brym�sta�nie� le�cze�ni� są�he�pa�ry�na�midrob�no�czą�stecz�ko�wy�mi,�a na�stęp�nie�do�ust�ny�mi�an�ty�ko�agu�lan�-ta�mi�w try�bie�am�bu�la�to�ryj�nym.194-196 Ist�nie�ją�rów�nież�do�wo�dyna�więk�szą�sku�tecz�ność�he�pa�ryn�drob�no�czą�stecz�ko�wych�w le�-cze�niu�za�krze�pi�cy�żył�głę�bo�kich�oraz�na�co�naj�mniej�rów�ną�sku�-tecz�ność� w le�cze�niu� za�to�ro�wo�ści� płuc�nej� w po�rów�na�niudo he�pa�ry�ny�nie�frak�cjo�no�wa�nej.152 Le�cze�nie�am�bu�la�to�ryj�nejest�sku�tecz�ne�i bez�piecz�ne.152,197 He�pa�ry�na�nie�frak�cjo�no�wa�najest�za�re�zer�wo�wa�na�dla�cho�rych�z cięż�ką�za�to�ro�wo�ścią�płuc�nąi pa�cjen�tów�z wy�so�kim�ry�zy�kiem�po�wi�kłań�za�krze�po�wo�-za�to�-ro�wych.�W tym�wy�pad�ku�dłuż�szy�czas�pół�tr�wa�nia�i mniej�sza�od�-wra�cal�ność�efek�tu�te�ra�peu�tycz�ne�go�pod�wpły�wem�pro�ta�mi�nyspra�wia�ją,�że�LMWH�są�gor�szym�wy�bo�rem.�He�pa�ry�nę�nie�frak�-cjo�no�wa�ną�w bo�lu�sie�na�le�ży�sto�so�wać�u cho�rych�z cięż�ką,�ob�-ja�wo�wą� za�to�ro�wo�ścią� płuc�ną,� w sy�tu�acjach� gdy� uzy�ska�nieszyb�kie�go� dzia�ła�nia� prze�ciw�za�krze�po�we�go� jest� waż�niej�szeod zwięk�szo�ne�go�ry�zy�ka�krwo�to�ku.�Czas�trwa�nia�le�cze�nia�prze�-ciw�za�krze�po�we�go�za�le�ży�od dłu�go�ści�utrzy�my�wa�nia�się�sta�nuwzmo�żo�nej�krze�pli�wo�ści�krwi.�Po�nie�waż�więk�szość�pier�wot�-nych�i prze�rzu�to�wych�gu�zów�mó�zgu�jest�nie�ule�czal�na,�te�ra�piaprze�ciw�za�krze�po�wa�mu�si�być�sto�so�wa�na�sta�le.�Je�śli�przy�czy�nanad�krze�pli�wo�ści�zo�sta�je�usu�nię�ta,�le�cze�nie�prze�ciw�za�krze�po�-we�na�le�ży�prze�rwać�po�oko�ło�6 mie�sią�cach.

Trom�bo�cy�to�pe�nia�in�du�ko�wa�na�he�pa�ry�ną�(he�pa�rin�in�du�cedthrom�bo�cy�to�pe�nia,�HIT)�jest�prze�ciw�wska�za�niem�do przyj�-mo�wa�nia�he�pa�ry�ny.�Sto�so�wa�ne�mo�gą�być�w tym�wy�pad�kubez�po�śred�nie�in�hi�bi�to�ry�trom�bi�ny,�ta�kie�jak�agra�tro�ban�lub�bi�-wa�li�ru�dy�na�oraz�he�pa�ry�no�id�da�na�pa�ro�id� (nie�za�twier�dzo�nydo sto�so�wa�nia� w Sta�nach� Zjed�no�czo�nych).� Nie�wie�le� jest�jed�nak�da�nych�do�ty�czą�cych�po�da�wa�nia�tych�le�ków�cho�rymz gu�za�mi�mó�zgu.�Fon�da�pa�ry�nuks�jest�syn�te�tycz�nym�pen�ta�sa�-cha�ry�dem,�któ�ry�wią�żąc�się�z an�ty�trom�bi�ną�se�lek�tyw�nie�ha�-mu�je� czyn�nik Xa.�W du�żych� ran�do�mi�zo�wa�nych�ba�da�niachkli�nicz�nych�fon�da�pa�ry�nuks�wy�ka�zu�je�sku�tecz�ność�w po�rów�-

na�niach� z he�pa�ry�ną� drob�no�czą�stecz�ko�wą.� Lek� ten� zo�stał�za�apro�bo�wa�ny�do le�cze�nia�i pre�wen�cji�epi�zo�dów�za�krze�po�-wo�-za�to�ro�wych.�Po�nie�waż�nie�wią�że�się�z płyt�ka�mi�ani�z czyn�-ni�kiem�płyt�ko�wym 4,�teo�re�tycz�nie�nie�po�wi�nien�po�wo�do�waćtrob�mo�cy�to�pe�nii.�Stąd�za�sto�so�wa�nie�te�go�le�ku�moż�na�roz�wa�-żać�u cho�rych�z HIT,�choć�bra�ku�je�do�tąd�ak�cep�ta�cji�FDA�w tejkwe�stii.

KRWO TOK ŚRÓD CZASZ KO WYNaj�po�waż�niej�szym�po�wi�kła�niem�le�cze�nia�prze�ciw�za�krze�po�-

we�go�u cho�rych�z gu�zem�mó�zgu�jest�krwo�tok�śród�czasz�ko�wy.Każ�dy�no�wy�ob�jaw�neu�ro�lo�gicz�ny�lub�na�głe�wy�stą�pie�nie�sil�-nych�bó�lów�gło�wy�jest�wska�za�niem�do na�tych�mia�sto�we�go�ba�-da�nia� neu�ro�obra�zo�we�go.� Je�śli� po�twier�dzo�ne� zo�sta�nieroz�po�zna�nie�krwo�to�ku�na�le�ży�far�ma�ko�lo�gicz�nie�za�ha�mo�waćdzia�ła�nie�le�ków�prze�ciw�za�krze�po�wych�i prze�pro�wa�dzić�kon�-sul�ta�cję� neu�ro�chi�rur�gicz�ną.� Pro�ta�mi�na� od�wra�ca� cał�ko�wi�cieprze�ciw�za�krze�po�we�dzia�ła�nie�he�pa�ry�ny�nie�frak�cjo�no�wa�nej.Dzia�ła�nie�he�pa�ry�ny�drob�no�czą�stecz�ko�wej,� fon�da�pa�ry�nuk�sui in�nych�bez�po�śred�nich�in�hi�bi�to�rów�trom�bi�ny�jest�od�wra�ca�nyprzez�pro�ta�mi�nę�w znacz�nie�mniej�szym�stop�niu.145,198 Wi�ta�-mi�na�K�od�wra�ca�wpływ�war�fa�ry�ny,�ale�jej�dzia�ła�nie�roz�wi�ja�sięw cią�gu�go�dzin�lub�dni.199 Dla�te�go�w pierw�szym�rzu�cie�po�win�-ny�być�sto�so�wa�ne�pro�duk�ty�krwio�po�chod�ne,�ta�kie�jak�świe�żomro�żo�ne�oso�cze,� re�kom�bi�no�wa�ny� ludz�ki� czyn�nik�VIIa,� czykon�cen�tra�ty�kom�plek�su�pro�trom�bi�ny.200-202 Re�kom�bi�no�wa�nyczyn�nik�VIIa�po�zwa�la�tak�że�od�wró�cić�dzia�ła�nie�he�pa�ryn�drob�-no�czą�stecz�ko�wych,�bez�po�śred�nich�in�hi�bi�to�rów�trom�bi�ny�i fon�-da�pa�ry�nuk�su.203,204

Za bu rze nia neu rop sy chia trycz neU więk�szo�ści�cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu�obec�ne�są�za�bu�rze�nianeu�rop�sy�chia�trycz�ne,�ta�kie�jak�nad�mier�na�męcz�li�wość,�de�pre�-sja,�za�bu�rze�nia�funk�cji�po�znaw�czych,�któ�re�przy�czy�nia�ją�siędo znacz�ne�go�zmniej�sze�nia�ja�ko�ści�ży�cia.205 Wła�ści�wa�oce�natych�ob�ja�wów�i ich�wie�lo�wy�mia�ro�we�go�cha�rak�te�ru�ma�ją�szcze�-gól�ne�zna�cze�nie�u wszyst�kich�cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu�wewcze�snej�ich�iden�ty�fi�ka�cji�i wdro�że�nia�od�po�wied�nie�go�le�cze�-nia.�W dia�gno�sty�ce�na�le�ży�uwzględ�nić�wszyst�kie�po�ten�cjal�nieule�czal�ne�sta�ny,�któ�re�mo�gą�przy�czy�niać�się�do po�wsta�wa�niaob�ja�wów�neu�rop�sy�chia�trycz�nych�(np.�nie�do�krwi�stość,�stanod�ży�wie�nia,�za�bu�rze�nia�hor�mo�nal�ne,�de�pre�sja,�lęk).

MĘCZ LI WOŚĆNad�mier�na�męcz�li�wość�jest�czyn�ni�kiem�ob�ni�ża�ją�cym�ja�kość

ży�cia�więk�szo�ści�cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu.206,207 W jed�nymz ba�dań�z udzia�łem�pa�cjen�tów�z pier�wot�ny�mi�gu�za�mi�mó�zgu,42%�ba�da�nych�zgła�sza�ło�ni�ski�lub�bar�dzo�ni�ski�po�ziom�ener�giiw an�kie�cie�Func�tio�nal�Ase�es�sment�of�Can�cer�The�ra�py�Bra�inSca�le.205 Zwięk�szo�na�męcz�li�wość�wy�ka�zy�wa�ła�ści�słą�ko�re�la�cjęz ob�ni�że�niem�ja�ko�ści�ży�cia.�W kil�ku�ba�da�niach�oce�nia�ją�cychja�kość�ży�cia�cho�rych�ze�zło�śli�wy�mi�gle�ja�ka�mi�męcz�li�wość�by�łaob�ja�wem�naj�częst�szym�i uzna�wa�nym�za�naj�bar�dziej�uciąż�li�-wy.207,208 Męcz�li�wość�jest�częst�sza�u cho�rych�z gle�ja�ka�mi�o wy�-

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 74

75Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

so�kim�niż�o ni�skim�stop�niu�zło�śli�wo�ści�209 i jest�bar�dziej�na�si�-lo�na� u cho�rych� pod�da�wa�nych� ra�dio�te�ra�pii.210,211 Na�si�le�niemęcz�li�wo�ści�zwięk�sza�się�wraz�z licz�bą�po�da�nych�frak�cji�na�pro�-mie�nia�nia�i jest�naj�więk�sze�na�ko�niec�ra�dio�te�ra�pii.�Męcz�li�wośćod�bie�ra�na�jest�na�ogół�ja�ko�nie�od�łącz�ny�ele�ment�ra�dio�te�ra�piii pro�blem,�z któ�rym�pa�cjent�mu�si�so�bie�sam�po�ra�dzić.�Ob�jawten�na�le�ży�zwal�czać�w ce�lu�po�pra�wy�ja�ko�ści�ży�cia�cho�re�go.�Na�-si�lo�na� męcz�li�wość� wią�że� się� rów�nież� z gor�szym� ro�ko�wa�-niem.212,213

Do�na�si�le�nia�męcz�li�wo�ści�przy�czy�nia�ją�sie�le�ki�prze�ciw�pa�-dacz�ko�we,�che�mio�te�ra�pia,�nie�do�krwi�stość,�za�bu�rze�nia�me�ta�-bo�licz�ne,�de�pre�sja,�za�bu�rze�nia�hor�mo�nal�ne�i przy�rost�wa�gipo�wo�do�wa�ny� dłu�go�trwa�łym� przyj�mo�wa�niem� ste�ro�idów.W dia�gno�sty�ce�i le�cze�niu�istot�ne�jest�wy�klu�cze�nie�nie�do�czyn�-no�ści�tar�czy�cy�i ko�ry�nad�ner�czy,�oraz�far�ma�ko�te�ra�pia�nie�do�-krwi�sto�ści� i za�bu�rzeń� de�pre�syj�nych.� Po�moc�ne� w le�cze�niumęcz�li�wo�ści�u cho�rych�z gu�zem�mo�gą�być�le�ki�psy�cho�sty�mu�-lu�ją�ce.�Do�gru�py�tej�na�le�żą�me�tyl�fe�ni�dat,�mo�da�fi�nil,�pe�mo�li�na,dek�stro�am�fe�ta�mi�na.�Są�one�do�brze�to�le�ro�wa�ne�przez�cho�rychz gu�zem� mó�zgu,� choć� mo�gą� po�ten�cjal�nie� ob�ni�żać� prógdrgaw�ko�wy.�Wy�ją�tek�sta�no�wi�tu�taj�mo�da�fi�nil,�któ�ry�nie�zwięk�-sza�praw�dop�do�bień�stwa�na�pa�dów�pa�dacz�ko�wych.�Lek�ten�jestpo�moc�ny�w le�cze�niu�męcz�li�wo�ści�po�wo�do�wa�nej�przez�róż�neprzy�czy�ny� i na�si�la� dzia�ła�nie� le�ków� prze�ciw�de�pre�syj�nych,zwłasz�cza�u cho�rych�z re�zy�du�al�ną�męcz�li�wo�ścią.223-226 W ba�-da�niu� pi�lo�ta�żo�wym,� do�ty�czą�cym� za�sto�so�wa�niu� mo�da�fi�ni�luw le�cze�niu� za�bu�rzeń� neu�ro�be�ha�wio�ral�nych� i męcz�li�wo�ściu do�ro�słych�cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu,�wy�ka�za�no�re�duk�cję�za�-bu�rzeń�po�znaw�czych,�męcz�li�wo�ści�i po�pra�wę�na�stro�ju.�Lek

był�do�brze�to�le�ro�wa�ny.227 Mo�da�fi�nil�mo�że�być�sto�so�wa�ny�w le�-cze�niu�męcz�li�wo�ści�po�ra�dio�te�ra�pii.

ZA BU RZE NIA PO ZNAW CZEZa�bu�rze�nia�po�znaw�cze� są� czę�sty�mi�ob�ja�wa�mi�u cho�rych

z gu�za�mi�mó�zgu.�Naj�czę�ściej�wy�stę�pu�ją�za�bu�rze�nia�pa�mię�cikrót�ko�trwa�łej,�kon�cen�tra�cji�uwa�gi,�zmia�ny�oso�bo�wo�ści,�chwiej�-ność� emo�cjo�nal�na,� za�bu�rze�nia� funk�cji� wy�ko�naw�czych� i ob-ni�żo�ny�na�pęd�psy�cho�ru�cho�wy.�Do�le�gli�wo�ści� te�by�wa�ją�bez-po�śred�nio� zwią�za�ne� z gu�zem,� na�si�la� je� che�mio�te�ra�pia,�ra�dio�te�ra�pia,�le�ki�prze�ciw�pa�dacz�ko�we�i kor�ty�ko�ste�ro�idy.228 Na�-pro�mie�nie�nie�ca�łe�go�mó�zgu,�szcze�gól�nie�w po�łą�cze�niu�z du�ży�-mi�daw�ka�mi�le�ków�cy�to�sta�tycz�nych�pro�wa�dzi�do�więk�sze�gona�si�le�nia�za�bu�rzeń�po�znaw�czych�w po�rów�na�niu�do�czę�ścio�wejra�dio�te�ra�pii� czy�wy�łącz�nie�che�mio�te�ra�pii.229 W ba�da�niu�MRu tych�cho�rych�czę�sto�stwier�dza�się�oko�ło�ko�mo�ro�we�zmia�nyisto�ty�bia�łej�(ryc. 5).�U cho�rych�pod�da�wa�nych�le�cze�niu�na�le�żyoce�nić�wyj�ścio�wy�po�ziom�funk�cji�po�znaw�czych,�tak�aby�póź�-niej�moż�li�wa�by�ła�do�kład�na�oce�na� zmian�po�ja�wia�ją�cych� sięw wy�ni�ku�te�ra�pii.228 Po�gor�sze�nie�spraw�no�ści�funk�cji�po�znaw�-czych�mo�że�wią�zać�się�z za�bu�rze�nia�mi�za�cho�wa�nia,�wy�ma�gaćin�ter�wen�cji�psy�chia�trycz�nej�i po�mo�cy�so�cjal�nej.�Le�ki,�ta�kie�jakme�tyl�fe�ni�dat� po�zwa�la�ją� po�pra�wić� mo�ty�wa�cje,� uwa�gę� orazzmniej�szyć�za�bu�rze�nia�neu�ro�lo�gicz�ne.230 Do�ne�pe�zil,�in�hi�bi�torace�ty�lo�cho�li�no�este�ra�zy�za�ak�cep�to�wa�ny�do le�cze�nia�cho�ro�by�Al�zhe�ime�ra� ko�rzyst�nie� wpły�wa� na� za�bu�rze�nia� po�znaw�cze,zwłasz�cza�na�pa�mięć,�na�strój�oraz�ja�kość�ży�cia�cho�rych�z gu�-zem�mó�zgu�po�ra�dio�te�ra�pii.231 In�ne�in�hi�bi�to�ry�ace�ty�lo�cho�li�no�-este�ra�zy�i in�hi�bi�to�ry�re�cep�to�rów�glu�ta�mi�ner�gicz�nych,�ta�kie�jak

RYCINA 5. Obrazy MR w sekwencji FLAIR w projekcji poprzecznej u chorego z pierwotnym chłoniakiem ośrodkowego układu nerwowego. Obraz po stronielewej przedstawia prawidłową istotę białą. Po stronie prawej przedstawiono badanie wykonane trzy miesiące później po 6-krotnym zastosowaniu wysokiejdawki metotreksatu. Widoczne są nieprawidłowe obszary wzmożonego sygnału w czasie T2 zależnym w obrębie podkorowej i okołokomorowej istoty białejobejmujące obustronnie rejon torebki wewnętrznej. Ciało modzelowate pozostało niezajęte. U chorego wystąpiły zaburzenia pamięci, uwagi i płynnościmowy.

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 75

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 16: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

me�man�ty�na�tak�że�mo�gą�być�uży�tecz�ne�w le�cze�niu�za�bu�rzeń�pa�-mię�ci.�Aty�po�we�le�ki�an�typ�sy�cho�tycz�ne�–�kwe�tia�pi�na,�ri�spe�ri�doni olan�za�pi�na�–�sto�so�wa�ne�są�w le�cze�niu�ob�ja�wów�psy�cho�tycz�-nych,�zło�ści,�nad�po�bu�dli�wo�ści�oraz�ob�ni�żo�nej�kon�tro�li�im�pul�-syw�no�ści.232 Pa�cjen�ci�z za�bu�rze�nia�mi�po�znaw�czy�mi,�czo�ło�wy�miza�bu�rze�nia�mi�cho�du�i nie�trzy�ma�niem�mo�czu�po�win�ni�być�pod�-da�ni� dia�gno�sty�ce� pod� ką�tem� wo�do�gło�wia� ko�mu�ni�ku�ją�ce�goi mo�gą� od�nieść� ko�rzyść� z za�ło�że�nia� za�staw�ki� ko�mo�ro�wo�--otrzew�no�wej.233

DE PRE SJADe�pre�sja� jest� czę�stym� ob�ja�wem� u pa�cjen�tów� z gu�zem�

mó�zgu.�Mo�że�wią�zać�się�z lo�ka�li�za�cją�gu�za�w ob�rę�bie�pła�tówczo�ło�wych�i sto�so�wa�ny�mi�le�ka�mi�(dek�sa�me�ta�zon,�le�we�ti�ra�ce�-tam).�Ob�ja�wy�de�pre�syj�ne�są�tak�że�czę�stą�re�ak�cją�na�po�sta�wio�-ną�dia�gno�zę.�Czę�stość�de�pre�sji�jest�róż�na�w róż�nych�ba�da�niachkli�nicz�nych�i za�le�ży�od przy�ję�te�go�spo�so�bu�oce�ny.�W ba�da�niuGlio�ma�Out�co�me�Pro�ject�wy�stę�po�wa�ły�du�że�róż�ni�ce�po�mię�-dzy�czę�sto�ścią�de�pre�sji�zgła�sza�nej�przez�pa�cjen�tów�i roz�po�zna�-wa�nej�przez�le�ka�rzy.234 W gru�pie�598�pa�cjen�tów�ze�zło�śli�wy�migle�ja�ka�mi�le�ka�rze�opie�ra�jąc�się�na�kry�te�riach�Dia�gno�stic�andSta�ti�sti�cal� Ma�nu�al� of� Men�tal� Di�sor�ders,� Fo�urth� Edi�tion�(DSM�-IV)�roz�po�zna�li�de�pre�sję�u 15%�cho�rych�we�wcze�snymokre�sie�po�ope�ra�cji.�W tym�sa�mym�okre�sie�ob�ja�wy�de�pre�sji

zgła�sza�ło�93%�cho�rych.234 Po�nie�waż�czas�prze�ży�cia�pa�cjen�tówz de�pre�sją�jest�krót�szy�nie�na�le�ży�lek�ce�wa�żyć�zna�cze�nia�roz�po�-zna�wa�nia� i le�cze�nia� za�bu�rzeń� de�pre�syj�nych.234 Pa�cjen�ci�z de�pre�sją�wy�ma�ga�ją�do�dat�ko�wej�po�mo�cy�psy�cho�lo�ga�oraz�po�-win�ni�być�pod�da�ni�le�cze�niu�far�ma�ko�lo�gicz�ne�mu.�Naj�czę�ściejsto�so�wa�ny�mi�le�ka�mi�prze�ciw�de�pre�syj�ny�mi�są�in�hi�bi�to�ry�zwrot�-ne�go�wy�chwy�tu�se�ro�to�ni�ny�(flu�ok�se�ty�na,�flu�wok�sa�mi�na,�pa�-rok�se�ty�na,�ci�ta�lo�pram�i esci�ta�lo�pram),�in�hi�bi�to�ry�zwrot�ne�gowy�chwy�tu�no�ra�dre�na�li�ny�i se�ro�to�ni�ny�(du�lok�se�ty�na,�mil�na�ci�-pran�i we�nla�fak�sy�na)�oraz�le�ki�no�ra�dre�ner�gicz�ne�i se�ro�to�ni�ner�-gicz�ne�(mir�ta�ze�pi�na).�Środ�ki�te�są�na�ogół�do�brze�to�le�ro�wa�ne.Bu�pro�pion�–� in�hi�bi�tor�wy�chwy�tu�zwrot�ne�go�no�ra�dre�na�li�nyi do�pa�mi�ny�–�mo�że�ob�ni�żać�próg�drgaw�ko�wy�i dla�te�go�nie�na�-le�ży�go�sto�so�wać�u osób�z gu�zem�mó�zgu.

Pod su mo wa nieNa�pa�dy�pa�dacz�ko�we,�obrzęk�mó�zgu,�po�wi�kła�nia�za�krze�po�wo�--za�to�ro�we,�za�bu�rze�nia�po�znaw�cze�i de�pre�sja�to�czę�ste�do�le�-gli�wo�ści�u cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu,�któ�re�istot�nie�wpły�wa�jąna�cho�ro�bo�wość�i śmier�tel�ność.�Ich�sku�tecz�ne�le�cze�nie�mo�-że�zna�czą�co�po�pra�wić�ja�kość�ży�cia.�Ak�tu�al�ne�da�ne�wska�zu�ją,że�le�cze�nie�prze�ciw�za�krze�po�we�u pa�cjen�tów�z gu�za�mi�mó�zgu

76 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 76

nie zwiększa istotnie ryzyka krwotoku śródczaszkowego, chybaże istnieją wyraźne przeciwwskazania. W celu ustalenia zasadoptymalnej profilaktyki przeciwzakrzepowej konieczne są jed-nak dalsze badania. Leki przeciwpadaczkowe powinny być sto-sowane tylko u chorych z napadami drgawkowymi. Brakujedowodów wspierających profilaktyczne stosowanie leków prze-ciwpadaczkowych u chorych z guzami mózgu, u których niewystępują napady padaczkowe. W celu ograniczenia interakcjilekowych należy rozważać użycie środków niebędących induk-torami enzymów wątrobowych. Kortykosteroidy są bardzo sku-teczne w leczeniu obrzęku wokół guza, ale powodują takżewiele działań niepożądanych. Należy więc stosować je w naj-mniejszych możliwych dawkach i przez jak najkrótszy czas.Męczliwość i depresja często nie są rozpoznawane i leczoneu pacjentów z pierwotnymi guzami mózgu. Skuteczna terapiatych dolegliwości istotnie poprawia jakość życia chorych.

This article from Neurologic Clinics of North America (Volume 25, Number 4, November2007: 1035-1071, Jan Drappatz, MD, David Schiff, MD, Santosh Kesari, MD, PhD, AndrewD. Norden, MD, Patrick Y. Wen, MD) is published by arrangement with Elsevier Inc., NewYork, New York, USA.

Ani licencjonodawca, Elsevier Inc., ani wydawca, Medical Tribune Polska, nie gwarantująani nie odnoszą się do jakości i wartości reklamowanych produktów i usług, anistanowiska reprezentowanego przez reklamodawców.

PIŚMIENNICTWO

1. Wen PY, Schiff D, Kesari S, et al. Medical management of patients with braintumors. J Neurooncol. 2006; 80 (3): 313–332.

2. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovokedseizures in Rochester, Minnesota: 1935–1984. Epilepsia. 1993; 34 (3): 453–468.

3. Morris HH, Estes ML, Gilmore R, et al. Chronic intractable epilepsy as the onlysymptom of primary brain tumor. Epilepsia. 1993; 34 (6): 1038–1043.

4. Cascino GD. Epilepsy and brain tumors: implications for treatment. Epilepsia.1990; 31 (Suppl 3): S37–S44.

5. Herman ST. Epilepsy after brain insult: targeting epileptogenesis. Neurology.2002; 59 (9 Suppl. 5): S21–S26.

6. Moots PL, Maciunas RJ, Eisert DR, et al. The course of seizure disorders inpatients with malignant gliomas. Arch Neurol. 1995; 52 (7): 717–724.

7. Vecht CJ, van Breemen M. Optimizing therapy of seizures in patients with braintumors. Neurology. 2006; 67 (12 Suppl 4): S10–S13.

8. Bateman DE, Hardy JA, McDermott JR, et al. Amino acid neurotransmitter levelsin gliomas and their relationship to the incidence of epilepsy. Neurol Res. 1988;10 (2): 112–114.

9. Wolf HK, Roos D, Blumcke I, et al. Perilesional neurochemical changes in focalepilepsies. Acta Neuropathol (Berl). 1996; 91 (4): 376–384.

10. Cavaliere R, Farace E, Schiff D. Clinical implications of status epilepticus inpatients with neoplasms. Arch Neurol. 2006; 63 (12): 1746–1749.

11. Forsyth PA, Weaver S, Fulton D, et al. Prophylactic anticonvulsants in patientswith brain tumour. Can J Neurol Sci. 2003; 30 (2): 106–112.

12. Franceschetti S, Binelli S, Casazza M, et al. Influence of surgery and antiepilepticdrugs on seizures symptomatic of cerebral tumours. Acta Neurochir (Wien).1990; 103 (1–2): 47–51.

13. Glantz MJ, Cole BF, Friedberg MH, et al. A randomized, blinded, placebo-controlled trial of divalproex sodium prophylaxis in adults with newly diagnosedbrain tumors. Neurology. 1996; 46 (4): 985–991.

14. Lee ST, Lui TN, Chang CN, et al. Prophylactic anticonvulsants for prevention ofimmediate and early postcraniotomy seizures. Surg Neurol. 1989; 31 (5): 361–364.

15. North JB, Penhall RK, Hanieh A, et al. Phenytoin and postoperative epilepsy.A double-blind study. J Neurosurg. 1983; 58 (5): 672–677.

16. Sirven JI, Wingerchuk DM, Drazkowski JF, et al. Seizure prophylaxis in patientswith brain tumors: a meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2004; 79 (12): 1489–1494.

17. Temkin NR. Antiepileptogenesis and seizure prevention trials with antiepilepticdrugs: meta-analysis of controlled trials. Epilepsia. 2001; 42 (4): 515–524.

18. Glantz MJ, Cole BF, Forsyth PA, et al. Practice parameter: anticonvulsantprophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumors. Report of the

Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology. 2000; 54 (10): 1886–1893.

19. Batchelor TT, Byrne TN. Supportive care of brain tumor patients. HematolOncol Clin North Am. 2006; 20 (6): 1337–1361.

20. Chang SM, Parney IF, Huang W, et al. Patterns of care for adults with newlydiagnosed malignant glioma. Jama. 2005; 293 (5): 557–564.

21. Chalk JB, Ridgeway K, Brophy T, et al. Phenytoin impairs the bioavailability ofdexamethasone in neurological and neurosurgical patients. J Neurol NeurosurgPsychiatr. 1984; 47 (10): 1087–1090.

22. Lawson LA, Blouin RA, Smith RB, et al. Phenytoin-dexamethasone interaction:a previously unreported observation. Surg Neurol. 1981; 16 (1): 23–24.

23. Werk EE, Choi Y, Sholiton L, et al. Interference in the effect of dexamethasoneby diphenylhydantoin. N Engl J Med. 1969; 281 (1): 32–34.

24. Sperling MR, Ko J. Seizures and brain tumors. Semin Oncol. 2006; 33 (3): 333–341.25. Dofferhoff AS, Berendsen HH, vd Naalt J, et al. Decreased phenytoin level after

carboplatin treatment. Am J Med. 1990; 89 (2): 247–248.26. Fincham RW, Schottelius DD. Decreased phenytoin levels in antineoplastic

therapy. Ther Drug Monit. 1979; 1 (2): 277–283.27. Grossman SA, Sheidler VR, Gilbert MR. Decreased phenytoin levels in patients

receiving chemotherapy. Am J Med. 1989; 87 (5): 505–510.28. Chang TK, Chen G, Waxman DJ. Modulation of thiotepa antitumor activity in

vivo by alteration of liver cytochrome P450-catalyzed drug metabolism.J Pharmacol Exp Ther. 1995; 274 (1): 270–275.

29. Prados MD, Yung WK, Jaeckle KA, et al. Phase 1 trial of irinotecan (CPT-11) inpatients with recurrent malignant glioma: a North American Brain TumorConsortium study. Neuro-oncol. 2004; 6 (1): 44–54.

30. Vecht CJ, Wagner GL, Wilms EB. Interactions between antiepileptic andchemotherapeutic drugs. Lancet Neurol. 2003; 2 (7): 404–409.

31. Cloughesy TF, Wen PY, Robins HI, et al. Phase II trial of tipifarnib in patientswith recurrent malignant glioma either receiving or not receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs: a North American Brain Tumor Consortium Study.J Clin Oncol. 2006; 24 (22): 3651–3656.

32. Prados MD, Lamborn K, Yung WK, et al. A phase 2 trial of irinotecan (CPT-11)in patients with recurrent malignant glioma: a North American Brain TumorConsortium study. Neuro-oncol. 2006; 8 (2): 189–193.

33. Prados MD, Lamborn KR, Chang S, et al. Phase 1 study of erlotinib HCl alone andcombined with temozolomide in patients with stable or recurrent malignantglioma. Neuro-oncol. 2006; 8 (1): 67–78.

34. Wen PY, Yung WK, Lamborn KR, et al. Phase I/II study of imatinib mesylate forrecurrent malignant gliomas: North American Brain Tumor Consortium Study99-08. Clin Cancer Res. 2006; 12 (16): 4899–4907.

35. McCune JS, Hawke RL, LeCluyse EL, et al. In vivo and in vitro induction ofhuman cytochrome P4503A4 by dexamethasone. Clin Pharmacol Ther. 2000;68 (4): 356–366.

36. Gupta E, Wang X, Ramirez J, et al. Modulation of glucuronidation of SN-38, theactive metabolite of irinotecan, by valproic acid and phenobarbital. CancerChemother Pharmacol. 1997; 39 (5): 440–444.

37. Camphausen K, Cerna D, Scott T, et al. Enhancement of in vitro and in vivotumor cell radiosensitivity by valproic acid. Int J Cancer. 2005; 114 (3): 380–386.

38. Cascino GD. Surgical treatment for epilepsy. Epilepsy Res. 2004; 60 (2–3):179–186.

39. Fishman RA. Brain edema. N Engl J Med. 1975; 293 (14): 706–711.40. Papadopoulos MC, Saadoun S, Binder DK, et al. Molecular mechanisms of brain

tumor edema. Neuroscience. 2004; 129 (4): 1011–1020.41. Janzer RC, Raff MC. Astrocytes induce blood-brain barrier properties in

endothelial cells. Nature. 1987; 325 (6101): 253–257.42. Bates DO, Lodwick D, Williams B. Vascular endothelial growth factor and

microvascular permeability. Microcirculation. 1999; 6 (2): 83–96.43. Machein MR, Plate KH. VEGF in brain tumors. J Neurooncol. 2000; 50 (1–2):

109–120.44. Lamszus K, Lengler U, Schmidt NO, et al. Vascular endothelial growth factor,

hepatocyte growth factor/scatter factor, basic fibroblast growth factor, andplacenta growth factor in human meningiomas and their relation to angiogenesisand malignancy. Neurosurgery. 2000; 46 (4): 938–947 [discussion: 938–47.

45. Arrieta O, Garcia E, Guevara P, et al. Hepatocyte growth factor is associated withpoor prognosis of malignant gliomas and is a predictor for recurrence ofmeningioma. Cancer. 2002; 94 (12): 3210–3218.

46. Behzadian MA, Windsor LJ, Ghaly N, et al. VEGF-induced paracellularpermeability in cultured endothelial cells involves urokinase and its receptor.Faseb J. 2003; 17 (6): 752–754.

47. Wang W, Dentler WL, Borchardt RT. VEGF increases BMEC monolayerpermeability by affecting occludin expression and tight junction assembly.Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001; 280 (1): H434–H440.

77Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

61-82_drappatz:kpd 2010-07-13 12:52 Page 77

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 17: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

me�man�ty�na�tak�że�mo�gą�być�uży�tecz�ne�w le�cze�niu�za�bu�rzeń�pa�-mię�ci.�Aty�po�we�le�ki�an�typ�sy�cho�tycz�ne�–�kwe�tia�pi�na,�ri�spe�ri�doni olan�za�pi�na�–�sto�so�wa�ne�są�w le�cze�niu�ob�ja�wów�psy�cho�tycz�-nych,�zło�ści,�nad�po�bu�dli�wo�ści�oraz�ob�ni�żo�nej�kon�tro�li�im�pul�-syw�no�ści.232 Pa�cjen�ci�z za�bu�rze�nia�mi�po�znaw�czy�mi,�czo�ło�wy�miza�bu�rze�nia�mi�cho�du�i nie�trzy�ma�niem�mo�czu�po�win�ni�być�pod�-da�ni� dia�gno�sty�ce� pod� ką�tem� wo�do�gło�wia� ko�mu�ni�ku�ją�ce�goi mo�gą� od�nieść� ko�rzyść� z za�ło�że�nia� za�staw�ki� ko�mo�ro�wo�--otrzew�no�wej.233

DE PRE SJADe�pre�sja� jest� czę�stym� ob�ja�wem� u pa�cjen�tów� z gu�zem�

mó�zgu.�Mo�że�wią�zać�się�z lo�ka�li�za�cją�gu�za�w ob�rę�bie�pła�tówczo�ło�wych�i sto�so�wa�ny�mi�le�ka�mi�(dek�sa�me�ta�zon,�le�we�ti�ra�ce�-tam).�Ob�ja�wy�de�pre�syj�ne�są�tak�że�czę�stą�re�ak�cją�na�po�sta�wio�-ną�dia�gno�zę.�Czę�stość�de�pre�sji�jest�róż�na�w róż�nych�ba�da�niachkli�nicz�nych�i za�le�ży�od przy�ję�te�go�spo�so�bu�oce�ny.�W ba�da�niuGlio�ma�Out�co�me�Pro�ject�wy�stę�po�wa�ły�du�że�róż�ni�ce�po�mię�-dzy�czę�sto�ścią�de�pre�sji�zgła�sza�nej�przez�pa�cjen�tów�i roz�po�zna�-wa�nej�przez�le�ka�rzy.234 W gru�pie�598�pa�cjen�tów�ze�zło�śli�wy�migle�ja�ka�mi�le�ka�rze�opie�ra�jąc�się�na�kry�te�riach�Dia�gno�stic�andSta�ti�sti�cal� Ma�nu�al� of� Men�tal� Di�sor�ders,� Fo�urth� Edi�tion�(DSM�-IV)�roz�po�zna�li�de�pre�sję�u 15%�cho�rych�we�wcze�snymokre�sie�po�ope�ra�cji.�W tym�sa�mym�okre�sie�ob�ja�wy�de�pre�sji

zgła�sza�ło�93%�cho�rych.234 Po�nie�waż�czas�prze�ży�cia�pa�cjen�tówz de�pre�sją�jest�krót�szy�nie�na�le�ży�lek�ce�wa�żyć�zna�cze�nia�roz�po�-zna�wa�nia� i le�cze�nia� za�bu�rzeń� de�pre�syj�nych.234 Pa�cjen�ci�z de�pre�sją�wy�ma�ga�ją�do�dat�ko�wej�po�mo�cy�psy�cho�lo�ga�oraz�po�-win�ni�być�pod�da�ni�le�cze�niu�far�ma�ko�lo�gicz�ne�mu.�Naj�czę�ściejsto�so�wa�ny�mi�le�ka�mi�prze�ciw�de�pre�syj�ny�mi�są�in�hi�bi�to�ry�zwrot�-ne�go�wy�chwy�tu�se�ro�to�ni�ny�(flu�ok�se�ty�na,�flu�wok�sa�mi�na,�pa�-rok�se�ty�na,�ci�ta�lo�pram�i esci�ta�lo�pram),�in�hi�bi�to�ry�zwrot�ne�gowy�chwy�tu�no�ra�dre�na�li�ny�i se�ro�to�ni�ny�(du�lok�se�ty�na,�mil�na�ci�-pran�i we�nla�fak�sy�na)�oraz�le�ki�no�ra�dre�ner�gicz�ne�i se�ro�to�ni�ner�-gicz�ne�(mir�ta�ze�pi�na).�Środ�ki�te�są�na�ogół�do�brze�to�le�ro�wa�ne.Bu�pro�pion�–� in�hi�bi�tor�wy�chwy�tu�zwrot�ne�go�no�ra�dre�na�li�nyi do�pa�mi�ny�–�mo�że�ob�ni�żać�próg�drgaw�ko�wy�i dla�te�go�nie�na�-le�ży�go�sto�so�wać�u osób�z gu�zem�mó�zgu.

Pod su mo wa nieNa�pa�dy�pa�dacz�ko�we,�obrzęk�mó�zgu,�po�wi�kła�nia�za�krze�po�wo�--za�to�ro�we,�za�bu�rze�nia�po�znaw�cze�i de�pre�sja�to�czę�ste�do�le�-gli�wo�ści�u cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu,�któ�re�istot�nie�wpły�wa�jąna�cho�ro�bo�wość�i śmier�tel�ność.�Ich�sku�tecz�ne�le�cze�nie�mo�-że�zna�czą�co�po�pra�wić�ja�kość�ży�cia.�Ak�tu�al�ne�da�ne�wska�zu�ją,że�le�cze�nie�prze�ciw�za�krze�po�we�u pa�cjen�tów�z gu�za�mi�mó�zgu

76 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 76

nie zwiększa istotnie ryzyka krwotoku śródczaszkowego, chybaże istnieją wyraźne przeciwwskazania. W celu ustalenia zasadoptymalnej profilaktyki przeciwzakrzepowej konieczne są jed-nak dalsze badania. Leki przeciwpadaczkowe powinny być sto-sowane tylko u chorych z napadami drgawkowymi. Brakujedowodów wspierających profilaktyczne stosowanie leków prze-ciwpadaczkowych u chorych z guzami mózgu, u których niewystępują napady padaczkowe. W celu ograniczenia interakcjilekowych należy rozważać użycie środków niebędących induk-torami enzymów wątrobowych. Kortykosteroidy są bardzo sku-teczne w leczeniu obrzęku wokół guza, ale powodują takżewiele działań niepożądanych. Należy więc stosować je w naj-mniejszych możliwych dawkach i przez jak najkrótszy czas.Męczliwość i depresja często nie są rozpoznawane i leczoneu pacjentów z pierwotnymi guzami mózgu. Skuteczna terapiatych dolegliwości istotnie poprawia jakość życia chorych.

This article from Neurologic Clinics of North America (Volume 25, Number 4, November2007: 1035-1071, Jan Drappatz, MD, David Schiff, MD, Santosh Kesari, MD, PhD, AndrewD. Norden, MD, Patrick Y. Wen, MD) is published by arrangement with Elsevier Inc., NewYork, New York, USA.

Ani licencjonodawca, Elsevier Inc., ani wydawca, Medical Tribune Polska, nie gwarantująani nie odnoszą się do jakości i wartości reklamowanych produktów i usług, anistanowiska reprezentowanego przez reklamodawców.

PIŚMIENNICTWO

1. Wen PY, Schiff D, Kesari S, et al. Medical management of patients with braintumors. J Neurooncol. 2006; 80 (3): 313–332.

2. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovokedseizures in Rochester, Minnesota: 1935–1984. Epilepsia. 1993; 34 (3): 453–468.

3. Morris HH, Estes ML, Gilmore R, et al. Chronic intractable epilepsy as the onlysymptom of primary brain tumor. Epilepsia. 1993; 34 (6): 1038–1043.

4. Cascino GD. Epilepsy and brain tumors: implications for treatment. Epilepsia.1990; 31 (Suppl 3): S37–S44.

5. Herman ST. Epilepsy after brain insult: targeting epileptogenesis. Neurology.2002; 59 (9 Suppl. 5): S21–S26.

6. Moots PL, Maciunas RJ, Eisert DR, et al. The course of seizure disorders inpatients with malignant gliomas. Arch Neurol. 1995; 52 (7): 717–724.

7. Vecht CJ, van Breemen M. Optimizing therapy of seizures in patients with braintumors. Neurology. 2006; 67 (12 Suppl 4): S10–S13.

8. Bateman DE, Hardy JA, McDermott JR, et al. Amino acid neurotransmitter levelsin gliomas and their relationship to the incidence of epilepsy. Neurol Res. 1988;10 (2): 112–114.

9. Wolf HK, Roos D, Blumcke I, et al. Perilesional neurochemical changes in focalepilepsies. Acta Neuropathol (Berl). 1996; 91 (4): 376–384.

10. Cavaliere R, Farace E, Schiff D. Clinical implications of status epilepticus inpatients with neoplasms. Arch Neurol. 2006; 63 (12): 1746–1749.

11. Forsyth PA, Weaver S, Fulton D, et al. Prophylactic anticonvulsants in patientswith brain tumour. Can J Neurol Sci. 2003; 30 (2): 106–112.

12. Franceschetti S, Binelli S, Casazza M, et al. Influence of surgery and antiepilepticdrugs on seizures symptomatic of cerebral tumours. Acta Neurochir (Wien).1990; 103 (1–2): 47–51.

13. Glantz MJ, Cole BF, Friedberg MH, et al. A randomized, blinded, placebo-controlled trial of divalproex sodium prophylaxis in adults with newly diagnosedbrain tumors. Neurology. 1996; 46 (4): 985–991.

14. Lee ST, Lui TN, Chang CN, et al. Prophylactic anticonvulsants for prevention ofimmediate and early postcraniotomy seizures. Surg Neurol. 1989; 31 (5): 361–364.

15. North JB, Penhall RK, Hanieh A, et al. Phenytoin and postoperative epilepsy.A double-blind study. J Neurosurg. 1983; 58 (5): 672–677.

16. Sirven JI, Wingerchuk DM, Drazkowski JF, et al. Seizure prophylaxis in patientswith brain tumors: a meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2004; 79 (12): 1489–1494.

17. Temkin NR. Antiepileptogenesis and seizure prevention trials with antiepilepticdrugs: meta-analysis of controlled trials. Epilepsia. 2001; 42 (4): 515–524.

18. Glantz MJ, Cole BF, Forsyth PA, et al. Practice parameter: anticonvulsantprophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumors. Report of the

Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology. 2000; 54 (10): 1886–1893.

19. Batchelor TT, Byrne TN. Supportive care of brain tumor patients. HematolOncol Clin North Am. 2006; 20 (6): 1337–1361.

20. Chang SM, Parney IF, Huang W, et al. Patterns of care for adults with newlydiagnosed malignant glioma. Jama. 2005; 293 (5): 557–564.

21. Chalk JB, Ridgeway K, Brophy T, et al. Phenytoin impairs the bioavailability ofdexamethasone in neurological and neurosurgical patients. J Neurol NeurosurgPsychiatr. 1984; 47 (10): 1087–1090.

22. Lawson LA, Blouin RA, Smith RB, et al. Phenytoin-dexamethasone interaction:a previously unreported observation. Surg Neurol. 1981; 16 (1): 23–24.

23. Werk EE, Choi Y, Sholiton L, et al. Interference in the effect of dexamethasoneby diphenylhydantoin. N Engl J Med. 1969; 281 (1): 32–34.

24. Sperling MR, Ko J. Seizures and brain tumors. Semin Oncol. 2006; 33 (3): 333–341.25. Dofferhoff AS, Berendsen HH, vd Naalt J, et al. Decreased phenytoin level after

carboplatin treatment. Am J Med. 1990; 89 (2): 247–248.26. Fincham RW, Schottelius DD. Decreased phenytoin levels in antineoplastic

therapy. Ther Drug Monit. 1979; 1 (2): 277–283.27. Grossman SA, Sheidler VR, Gilbert MR. Decreased phenytoin levels in patients

receiving chemotherapy. Am J Med. 1989; 87 (5): 505–510.28. Chang TK, Chen G, Waxman DJ. Modulation of thiotepa antitumor activity in

vivo by alteration of liver cytochrome P450-catalyzed drug metabolism.J Pharmacol Exp Ther. 1995; 274 (1): 270–275.

29. Prados MD, Yung WK, Jaeckle KA, et al. Phase 1 trial of irinotecan (CPT-11) inpatients with recurrent malignant glioma: a North American Brain TumorConsortium study. Neuro-oncol. 2004; 6 (1): 44–54.

30. Vecht CJ, Wagner GL, Wilms EB. Interactions between antiepileptic andchemotherapeutic drugs. Lancet Neurol. 2003; 2 (7): 404–409.

31. Cloughesy TF, Wen PY, Robins HI, et al. Phase II trial of tipifarnib in patientswith recurrent malignant glioma either receiving or not receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs: a North American Brain Tumor Consortium Study.J Clin Oncol. 2006; 24 (22): 3651–3656.

32. Prados MD, Lamborn K, Yung WK, et al. A phase 2 trial of irinotecan (CPT-11)in patients with recurrent malignant glioma: a North American Brain TumorConsortium study. Neuro-oncol. 2006; 8 (2): 189–193.

33. Prados MD, Lamborn KR, Chang S, et al. Phase 1 study of erlotinib HCl alone andcombined with temozolomide in patients with stable or recurrent malignantglioma. Neuro-oncol. 2006; 8 (1): 67–78.

34. Wen PY, Yung WK, Lamborn KR, et al. Phase I/II study of imatinib mesylate forrecurrent malignant gliomas: North American Brain Tumor Consortium Study99-08. Clin Cancer Res. 2006; 12 (16): 4899–4907.

35. McCune JS, Hawke RL, LeCluyse EL, et al. In vivo and in vitro induction ofhuman cytochrome P4503A4 by dexamethasone. Clin Pharmacol Ther. 2000;68 (4): 356–366.

36. Gupta E, Wang X, Ramirez J, et al. Modulation of glucuronidation of SN-38, theactive metabolite of irinotecan, by valproic acid and phenobarbital. CancerChemother Pharmacol. 1997; 39 (5): 440–444.

37. Camphausen K, Cerna D, Scott T, et al. Enhancement of in vitro and in vivotumor cell radiosensitivity by valproic acid. Int J Cancer. 2005; 114 (3): 380–386.

38. Cascino GD. Surgical treatment for epilepsy. Epilepsy Res. 2004; 60 (2–3):179–186.

39. Fishman RA. Brain edema. N Engl J Med. 1975; 293 (14): 706–711.40. Papadopoulos MC, Saadoun S, Binder DK, et al. Molecular mechanisms of brain

tumor edema. Neuroscience. 2004; 129 (4): 1011–1020.41. Janzer RC, Raff MC. Astrocytes induce blood-brain barrier properties in

endothelial cells. Nature. 1987; 325 (6101): 253–257.42. Bates DO, Lodwick D, Williams B. Vascular endothelial growth factor and

microvascular permeability. Microcirculation. 1999; 6 (2): 83–96.43. Machein MR, Plate KH. VEGF in brain tumors. J Neurooncol. 2000; 50 (1–2):

109–120.44. Lamszus K, Lengler U, Schmidt NO, et al. Vascular endothelial growth factor,

hepatocyte growth factor/scatter factor, basic fibroblast growth factor, andplacenta growth factor in human meningiomas and their relation to angiogenesisand malignancy. Neurosurgery. 2000; 46 (4): 938–947 [discussion: 938–47.

45. Arrieta O, Garcia E, Guevara P, et al. Hepatocyte growth factor is associated withpoor prognosis of malignant gliomas and is a predictor for recurrence ofmeningioma. Cancer. 2002; 94 (12): 3210–3218.

46. Behzadian MA, Windsor LJ, Ghaly N, et al. VEGF-induced paracellularpermeability in cultured endothelial cells involves urokinase and its receptor.Faseb J. 2003; 17 (6): 752–754.

47. Wang W, Dentler WL, Borchardt RT. VEGF increases BMEC monolayerpermeability by affecting occludin expression and tight junction assembly.Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001; 280 (1): H434–H440.

77Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

61-82_drappatz:kpd 2010-07-13 12:52 Page 77

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 18: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

78 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

48. Wang� F,� Feng� XC,� Li� YM,� et� al.� Aquaporins� as� potential� drug� targets.� ActaPharmacol�Sin.�2006;�27�(4):�395–401.

49. Ludwig�HC,�Feiz-Erfan�I,�Bockermann�V,�et�al.�Expression�of�nitric�oxide�synthaseisozymes�(NOS�I-III)�by�immunohistochemistry�and�DNA�in�situ�hybridization.Correlation� with� macrophage� presence,� vascular� endothelial� growth� factor(VEGF)�and�oedema�volumetric�data�in�220�glioblastomas.�Anticancer�Res.�2000;20�(1A):�299–304.

50. Lafuente�JV,�Adan�B,�Alkiza�K,�et�al.�Expression�of�vascular�endothelial�growthfactor�(VEGF)�and�platelet-derived�growth�factor�receptor-beta�(PDGFR-beta)�inhuman�gliomas.�J�Mol�Neurosci.�1999;�13�(1–2):�177–185.

51. Ludwig�HC,�Ahkavan-Shigari�R,�Rausch�S,�et�al.�Oedema�extension�in�cerebralmetastasis�and�correlation�with�the�expression�of�nitric�oxide�synthase�isozymes(NOS�I-III).�Anticancer�Res.�2000;�20�(1A):�305–310.

52. Plate�KH,�Breier�G,�Risau�W.�Molecular�mechanisms�of�developmental�and�tumorangiogenesis.�Brain�Pathol.�1994;�4�(3):�207–218.

53. Ingraham�FD,�Matson�DD,�Mc�LR.�Cortisone�and�ACTH�as�an�adjunct�to�thesurgery�of�craniopharyngiomas.�N�Engl�J�Med.�1952;�246�(15):�568–571.

54. Galicich� JH,� French� LA,� Melby� JC.� Use� of� dexamethasone� in� treatment� ofcerebral�edema�associated�with�brain�tumors.�J�Lancet.�1961;�81:�46–53.

55. French�LA,�Galicich�JH.�The�use�of�steroids�for�control�of�cerebral�edema.�ClinNeurosurg.�1964;�10:�212–223.

56. Romero� IA,� Radewicz� K,� Jubin� E,� et� al.� Changes� in� cytoskeletal� and� tightjunctional� proteins� correlate� with� decreased� permeability� induced� bydexamethasone�in�cultured�rat�brain�endothelial�cells.�Neurosci�Lett.�2003;�344(2):�112–116.

57. Batchelor� T,� DeAngelis� LM.� Medical� management� of� cerebral� metastases.Neurosurg�Clin�N�Am.�1996;�7�(3):�435–446.

58. Vecht� CJ,� Hovestadt� A,� Verbiest� HB,� et� al.� Dose-effect� relationship� ofdexamethasone� on� Karnofsky� performance� in� metastatic� brain� tumors:a randomized�study�of�doses�of�4,�8,�and�16 mg�per�day.�Neurology.�1994;�44�(4):675–680.

59. Vick� NA,� Wilson� CB.� Total� care� of� the� patient� with� a brain� tumor� withconsideration�of�some�ethical�issues.�Neurol�Clin.�1985;�3�(4):�705–710.

60. Zaki�HS,�Jenkinson�MD,�Du�Plessis�DG,�et�al.�Vanishing�contrast�enhancementin�malignant�glioma�after�corticosteroid�treatment.�Acta�Neurochir�(Wien).�2004;146�(8):�841–845.

61. Bastin�ME,�Carpenter�TK,�Armitage�PA,� et� al.�Effects�of�dexamethasone�oncerebral�perfusion�and�water�diffusion�in�patients�with�high-grade�glioma.�AJNRAm�J�Neuroradiol.�2006;�27�(2):�402–408.

62. Lu�S,�Ahn�D,�Johnson�G,�et�al.�Peritumoral�diffusion�tensor�imaging�of�high-grade�gliomas�and�metastatic�brain�tumors.�AJNR�Am�J�Neuroradiol.�2003;�24(5):�937–941.

63. Rabinstein�AA.�Treatment�of�cerebral�edema.�Neurologist.�2006;�12�(2):�59–73.64. Gomes�JA,�Stevens�RD,�Lewin�JJ,�et�al.�Glucocorticoid�therapy�in�neurologic

critical�care.�Crit�Care�Med.�2005;�33�(6):�1214–1224.65. Gattis�WA,�May�DB.�Possible�interaction�involving�phenytoin,�dexamethasone,

and�antineoplastic�agents:�a case�report�and�review.�Ann�Pharmacother.�1996;30�(5):�520–526.

66. Afifi�AK,�Bergman�RA,�Harvey�JC.�Steroid�myopathy.�Clinical,�histologic�andcytologic�observations.�Johns�Hopkins�Med�J.�1968;�123�(4):�158–173.

67. Adachi�JD,�Bensen�WG,�Cividino�A.�Corticosteroid-induced�osteoporosis.�J�AmMed�Womens�Assoc.�1998;�53�(1):�25–3040.

68. Gebhard�KL,�Maibach�HI.�Relationship�between�systemic�corticosteroids�andosteonecrosis.�Am�J�Clin�Dermatol.�2001;�2�(6):�377–388.

69. Rizza�RA,�Mandarino�LJ,�Gerich�JE.�Cortisol-induced�insulin�resistance�in�man:impaired� suppression� of� glucose� production� and� stimulation� of� glucoseutilization�due�to�a postreceptor�detect�of� insulin�action.�J�Clin�EndocrinolMetab.�1982;�54�(1):�131–138.�

70. Brunner�R,�Schaefer�D,�Hess�K,�et�al.�Effect�of�high-dose�cortisol�on�memoryfunctions.�Ann�N�Y�Acad�Sci.�2006;�1071:�434–437.

71. Piper� JM,�Ray�WA,�Daugherty� JR,�et�al.�Corticosteroid�use�and�peptic�ulcerdisease:�role�of�nonsteroidal�anti-inflammatory�drugs.�Ann�Intern�Med.�1991;114�(9):�735–740.

72. Warshaw�AL,�Welch�JP,�Ottinger�LW.�Acute�perforation�of�the�colon�associatedwith�chronic�corticosteroid�therapy.�Am�J�Surg.�1976;�131�(4):�442–446.

73. Davies�AN,�Brailsford�S,�Beighton�D.�Corticosteroids�and�oral�candidosis.�PalliatMed.�2001;�15�(6):�521.

74. Stuck�AE,�Minder�CE,�Frey�FJ.�Risk�of�infectious�complications�in�patients�takingglucocorticosteroids.�Rev�Infect�Dis.�1989;�11�(6):�954–963.

75. Weissman�DE,�Dufer�D,�Vogel�V,�et�al.�Corticosteroid�toxicity�in�neuro-oncologypatients.�J�Neurooncol.�1987;�5�(2):�125–128.�

76. Marcus� P,� McCauley� DL.� Steroid� therapy� and� H2-receptor� antagonists:pharmacoeconomic�implications.�Clin�Pharmacol�Ther.�1997;�61�(5):�503–508.

77. Spiro�HM.�Is�the�steroid�ulcer�a myth?.�N�Engl�J�Med.�1983;�309�(1):�45–47.78. Carson�JL,�Strom�BL,�Schinnar�R,�et�al.�The�low�risk�of�upper�gastrointestinal

bleeding�in�patients�dispensed�corticosteroids.�Am�J�Med.�1991;�91�(3):�223–228.�A

79. Batchelor�TT,�Taylor�LP,�Thaler�HT,�et�al.�Steroid�myopathy�in�cancer�patients.Neurology.�1997;�48�(5):�1234–1238.

80. Dropcho�EJ,�Soong�SJ.�Steroid-induced�weakness�in�patients�with�primary�braintumors.�Neurology.�1991;�41�(8):�1235–1239.

81. Hanson�P,�Dive�A,�Brucher�JM,�et�al.�Acute�corticosteroid�myopathy�in�intensivecare�patients.�Muscle�Nerve.�1997;�20�(11):�1371–1380.�

82. van�Balkom�RH,�van�der�Heijden�HF,�van�Herwaarden�CL,�et�al.�Corticosteroid-induced�myopathy�of�the�respiratory�muscles.�Neth�J�Med.�1994;�45�(3):�114–122.

83. Owczarek�J,�Jasinska�M,�Orszulak-Michalak�D.�Drug-induced�myopathies.�Anoverview�of�the�possible�mechanisms.�Pharmacol�Rep.�2005;�57�(1):�23–34.

84. Hickson�RC,�Czerwinski�SM,�Wegrzyn�LE.�Glutamine�prevents�downregulationof�myosin�heavy�chain�synthesis�and�muscle�atrophy�from�glucocorticoids.�AmJ�Physiol.�1995;�268�(4�Pt�1):�E730–E734.

85. Gayan-Ramirez�G,�Vanderhoydonc�F,�Verhoeven�G,�et�al.�Acute�treatment�withcorticosteroids�decreases�IGF-1�and�IGF-2�expression�in�the�rat�diaphragm�andgastrocnemius.�Am�J�Respir�Crit�Care�Med.�1999;�159�(1):�283–289.

86. Singleton�JR,�Baker�BL,�Thorburn�A.�Dexamethasone�inhibits�insulin-like�growthfactor�signaling�and�potentiates�myoblast�apoptosis.�Endocrinology.�2000;�141(8):�2945–2950.

87. Stern� LZ,� Gruener� R,� Amundsen� P.� Diphenylhydantoin� for� steroid-inducedmuscle�weakness.�Jama.�1973;�223�(11):�1287–1288.

88. van� Staa� TP,� Leufkens� HG,� Cooper� C.� The� epidemiology� of� corticosteroid-induced�osteoporosis:�a meta-analysis.�Osteoporos�Int.�2002;�13�(10):�777–787.�

89. Van�Staa�TP,�Leufkens�HG,�Abenhaim�L,�et�al.�Use�of�oral�corticosteroids�and�riskof�fractures.�J�Bone�Miner�Res.�2000;�15�(6):�993–1000.

90. Weinstein�RS,�Jilka�RL,�Parfitt�AM,�et�al.�Inhibition�of�osteoblastogenesis�andpromotion� of� apoptosis� of� osteoblasts� and� osteocytes� by� glucocorticoids.Potential�mechanisms�of�their�deleterious�effects�on�bone.�J�Clin�Invest.�1998;102�(2):�274–282.

91. Homik� J,� Cranney� A,� Shea� B,� et� al.� Bisphosphonates� for� steroid� inducedosteoporosis.�Cochrane�Database�Syst�Rev.�2000;(2):�CD001347.

92. Recommendations�for�the�prevention�and�treatment�of�glucocorticoid-inducedosteoporosis:� 2001� update.� American� College� of� Rheumatology� Ad� HocCommittee�on�Glucocorticoid-Induced�Osteoporosis.�Arthritis�Rheum.�2001;44�(7):�1496–1503.

93. Gourlay�M,�Franceschini�N,�Sheyn�Y.�Prevention�and�treatment�strategies�forglucocorticoid-induced�osteoporotic�fractures.�Clin�Rheumatol.�2007;�26�(2):144–153.

94. Tascioglu�F,�Colak�O,�Armagan�O,�et�al.�The�treatment�of�osteoporosis�in�patientswith�rheumatoid�arthritis�receiving�glucocorticoids:�a comparison�of�alendronateand�intranasal�salmon�calcitonin.�Rheumatol�Int.�2005;�26�(1):�21–29.

95. Lane�NE,�Sanchez�S,�Modin�GW,�et�al.�Bone�mass�continues�to�increase�at�the�hipafter�parathyroid�hormone�treatment�is�discontinued�in�glucocorticoid-inducedosteoporosis:�results�of�a randomized�controlled�clinical�trial.�J�Bone�Miner�Res.2000;�15�(5):�944–951.

96. Lavelle�W,�Carl�A,�Lavelle�ED,�et�al.�Vertebroplasty�and�kyphoplasty.�Med�ClinNorth�Am.�2007;�91�(2):�299–314.�

97. Lewis�DA,�Smith�RE.�Steroid-induced�psychiatric�syndromes.�A report�of�14�casesand�a review�of�the�literature.�J�Affect�Disord.�1983;�5�(4):�319–332.

98. Warrington�TP,�Bostwick�JM.�Psychiatric�adverse�effects�of�corticosteroids.�MayoClin�Proc.�2006;�81�(10):�1361–1367.

99. Wada�K,�Yamada�N,�Sato�T,�et�al.�Corticosteroid-induced�psychotic�and�mooddisorders:�diagnosis�defined�by�DSM-IV and�clinical�pictures.�Psychosomatics.2001;�42�(6):�461–466.

100. Hall�RC,�Popkin�MK,�Stickney�SK,�et�al.�Presentation�of�the�steroid�psychoses.�JNerv�Ment�Dis.�1979;�167�(4):�229–236.

101. Lupien� SJ,� McEwen� BS.� The� acute� effects� of� corticosteroids� on� cognition:integration�of�animal�and�human�model�studies.�Brain�Res�Brain�Res�Rev.�1997;24�(1):�1–27.

102. Drug-induced�convulsions.�Report�from�Boston�Collaborative�Drug�SurveillanceProgram.�Lancet.�1972;�2�(7779):�677–679.

103. Stiefel�FC,�Breitbart�WS,�Holland�JC.�Corticosteroids�in�cancer:�neuropsychiatriccomplications.�Cancer�Invest.�1989;�7�(5):�479–491.

104. Edman� JC,� Kovacs� JA,� Masur� H,� et� al.� Ribosomal� RNA� sequence� showsPneumocystis�carinii�to�be�a member�of�the�fungi.�Nature.�1988;�334�(6182):519–522.

105. Thomas�CF,�Limper�AH.�Pneumocystis�pneumonia.�N�Engl�J�Med.�2004;�350(24):�2487–2498.�

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 78

106. Kovacs�JA,�Gill�VJ,�Meshnick�S,�et�al.�New�insights�into�transmission,�diagnosis,and�drug�treatment�of�Pneumocystis�carinii�pneumonia.�Jama.�2001;�286�(19):2450–2460.

107. Henson�JW,�Jalaj�JK,�Walker�RW,�et�al.�Pneumocystis�carinii�pneumonia�in�patientswith�primary�brain�tumors.�Arch�Neurol.�1991;�48�(4):�406–409.

108. Schiff�D.�Pneumocystis�pneumonia�in�brain�tumor�patients:�risk�factors�andclinical�features.�J�Neurooncol.�1996;�27�(3):�235–240.�

109. Slivka�A,�Wen�PY,�Shea�WM,�et�al.�Pneumocystis�carinii�pneumonia�during�steroidtaper� in� patients� with� primary� brain� tumors.� Am� J� Med.� 1993;� 94� (2):�216–219.�

110. Stupp�R,�Dietrich�PY,�Ostermann�Kraljevic�S,�et�al.�Promising�survival�for�patientswith� newly� diagnosed� glioblastoma� multiforme� treated� with� concomitantradiation�plus�temozolomide�followed�by�adjuvant�temozolomide.�J�Clin�Oncol.2002;�20�(5):�1375–1382.�

111. Cohen�MH,�Johnson�JR,�Pazdur�R.�Food�and�Drug�Administration�Drug�approvalsummary:�temozolomide�plus�radiation�therapy�for�the�treatment�of�newlydiagnosed� glioblastoma� multiforme.� Clin� Cancer� Res.� 2005;� 11� (19� Pt� 1):�6767–6771.

112. Clancey�JK.�Spinal�epidural�lipomatosis:�a case�study.�J�Neurosci�Nurs.�2004;�36(4):�208–209213.

113. Zampella�EJ,�Duvall�ER,�Sekar�BC,�et�al.�Symptomatic�spinal�epidural�lipomatosisas�a complication�of�steroid�immunosuppression�in�cardiac�transplant�patients.Report�of�two�cases.�J�Neurosurg.�1987;�67�(5):�760–764.

114. Smith�CL.�„Corticosteroid�glaucoma”�a summary�and�review�of�the�literaure.Am�J�Med�Sci.�1966;�252�(2):�239–244.

115. Sundmark�E.�The�occurrence�of�posterior�subcapsular�cataracts�in�patients�onlong-term�systemic�corticosteroid�therapy.�Acta�Ophthalmol�(Copenh).�1963;41:�515–523.

116. Black�RL,�Oglesby�RB,�Von�Sallmann�L,�et�al.�Posterior�subcapsular�cataractsinduced�by�corticosteroids�in�patients�with�rheumatoid�arthritis.�Jama.�1960;174:�166–171.

117. Hadjikoutis�S,�Morgan�JE,�Wild�JM,�et�al.�Ocular�complications�of�neurologicaltherapy.�Eur�J�Neurol.�2005;�12�(7):�499–507.

118. Cersosimo� RJ,� Brophy� MT.� Hiccups� with� high� dose� dexamethasoneadministration:�a case�report.�Cancer.�1998;�82�(2):�412–414.

119. Lewis�JH.�Hiccups:�causes�and�cures.�J�Clin�Gastroenterol.�1985;�7�(6):�539–552.120. Braithwaite�SS,�Barr�WG,�Rahman�A,�et�al.�How�to�avoid�metabolic�emergencies.

Postgrad�Med.�1998;�104�(5):�163–166171,�175–66.121. Rotstein�J,�Good�RA.�Steroid�pseudorheumatism.�AMA�Arch�Intern�Med.�1957;

99�(4):�545–555.122. Villalona-Calero� MA,� Eckardt� J,� Burris� H,� et� al.� A phase� I trial� of� human

corticotropin-releasing�factor�(hCRF)�in�patients�with�peritumoral�brain�edema.Ann�Oncol.�1998;�9�(1):�71–77.

123. Tjuvajev�J,�Uehara�H,�Desai�R,�et�al.�Corticotropin-releasing�factor�decreasesvasogenic�brain�edema.�Cancer�Res.�1996;�56�(6):�1352–1360.

124. Badie�B,�Schartner�JM,�Hagar�AR,�et�al.�Microglia�cyclooxygenase-2�activity�inexperimental�gliomas:�possible�role�in�cerebral�edema�formation.�Clin�CancerRes.�2003;�9�(2):�872–877.

125. Khan� RB,� Krasin� MJ,� Kasow� K,� et� al.� Cyclooxygenase-2� inhibition� to� treatradiation-induced�brain�necrosis�and�edema.�J�Pediatr�Hematol�Oncol.�2004;�26(4):�253–255.

126. Portnow�J,�Suleman�S,�Grossman SA,�et�al.�A cyclooxygenase-2�(COX-2)�inhibitorcompared�with�dexamethasone�in�a survival�study�of�rats�with�intracerebral�9Lgliosarcomas.�Neuro-oncol.�2002;�4�(1):�22–25.

127. Josko�J,�Knefel�K.�The�role�of�vascular�endothelial�growth�factor�in�cerebraloedema�formation.�Folia�Neuropathol.�2003;�41�(3):�161–166.

128. Gonzalez�J,�Kumar�AJ,�Conrad�CA,�et�al.�Effect�of�bevacizumab�on�radiationnecrosis�of�the�brain.�Int�J�Radiat�Oncol�Biol�Phys.�2007;�67�(2):�323–326.�

129. Batchelor�TT,�Sorensen�AG,�di�Tomaso�E,�et�al.�AZD2171,�a pan-VEGF�receptortyrosine�kinase�inhibitor,�normalizes�tumor�vasculature�and�alleviates�edema�inglioblastoma�patients.�Cancer�Cells.�2007;�11�(1):�83–95.

130. Pruemer�J.�Prevalence,�causes,�and�impact�of�cancer-associated�thrombosis.�AmJ�Health�Syst�Pharm.�2005;�62�(22�Suppl�5):�S4–S6.

131. Constantini�S,�Kornowski�R,�Pomeranz�S,�et�al.�Thromboembolic�phenomena�inneurosurgical�patients�operated�upon�for�primary�and�metastatic�brain�tumors.Acta�Neurochir�(Wien).�1991;�109�(3–4):�93–97.

132. Ruff�RL,�Posner�JB.�Incidence�and�treatment�of�peripheral�venous�thrombosis�inpatients�with�glioma.�Ann�Neurol.�1983;�13�(3):�334–336.

133. Sawaya� R,� Zuccarello� M,� Elkalliny� M,� et� al.� Postoperative� venousthromboembolism�guganand�brain�tumors:�Part�I.�Clinical�profile.�J�Neurooncol.1992;�14�(2):�119–125.

134. Simanek�R,�Vormittag�R,�Hassler�M,�et�al.�Venous�thromboembolism�and�survivalin�patients�with�high-grade�glioma.�Neuro-oncol.�2007;�9�(2):�89–95.

135. Brandes�AA,�Scelzi�E,�Salmistraro�G,�et�al.�Incidence�of�risk�of�thromboembolismduring�treatment�high-grade�gliomas:�a prospective�study.�Eur�J�Cancer.�1997;33�(10):�1592–1596.�

136. Cheruku�R,�Tapazoglou�E,�Ensley�J,�et�al.�The�incidence�and�significance�ofthromboembolic�complications�in�patients�with�high-grade�gliomas.�Cancer.1991;�68�(12):�2621–2624.

137. Levitan� N,� Dowlati� A,� Remick� SC,� et� al.� Rates� of� initial� and� recurrentthromboembolic�disease�among�patients�with�malignancy�versus�those�withoutmalignancy.�Risk�analysis�using�Medicare�claims�data.�Medicine�(Baltimore).1999;�78�(5):�285–291.

138. Marras� LC,� Geerts� WH,� Perry� JR.� The� risk� of� venous� thromboembolism� isincreased� throughout� the� course� of� malignant� glioma:� an� evidence-basedreview.�Cancer.�2000;�89�(3):�640–646.

139. Sciacca�FL,�Ciusani�E,�Silvani�A,�et�al.�Genetic�and�plasma�markers�of�venousthromboembolism�in�patients�with�high�grade�glioma.�Clin�Cancer�Res.�2004;�10(4):�1312–1317.

140. Tabori� U,� Beni-Adani� L,� Dvir� R,� et� al.� Risk� of� venous� thromboembolism� inpediatric�patients�with�brain�tumors.�Pediatr�Blood�Cancer.�2004;�43�(6):�633–636.

141. Alpert� JS,� Dalen� JE.� Epidemiology� and� natural� history� of� venousthromboembolism.�Prog�Cardiovasc�Dis.�1994;�36�(6):�417–422.

142. Horlander�KT,�Mannino�DM,�Leeper�KV.�Pulmonary�embolism�mortality�in�theUnited�States,�1979–1998:�an�analysis�using�multiple-cause�mortality�data.�ArchIntern�Med.�Jul�28�2003;�163�(14):�1711–1717.

143. Goldhaber� SZ,� Visani� L,� De� Rosa� M.� Acute� pulmonary� embolism:� clinicaloutcomes� in� the� International� Cooperative� Pulmonary� Embolism� Registry(ICOPER).�Lancet.�1999;�353�(9162):�1386–1389.�

144. Naess� IA,�Christiansen�SC,�Romundstad�P,�et�al.� Incidence�and�mortality�ofvenous�thrombosis:�a population-based�study.�J�Thromb�Haemost.�2007;�5�(4):692–699.

145. Gerber�DE,�Grossman SA,�Streiff�MB.�Management�of�venous�thromboembolismin�patients�with�primary�and�metastatic�brain�tumors.�J�Clin�Oncol.�2006;�24�(8):1310–1318.�

146. Walsh�DC,�Kakkar�AK.�Thromboembolism�in�brain�tumors.�Curr�Opin�PulmMed.�2001;�7�(5):�326–331.

147. Thoron� L,� Arbit� E.� Hemostatic� changes� in� patients� with� brain� tumors.� JNeurooncol.�1994;�22�(2):�87–100.�

148. Hamada�K,�Kuratsu�J,�Saitoh�Y,�et�al.�Expression�of�tissue�factor�correlates�withgrade�of�malignancy�in�human�glioma.�Cancer.�1996;�77�(9):�1877–1883.

149. Iberti�TJ,�Miller�M,�Abalos�A,�et�al.�Abnormal�coagulation�profile�in�brain�tumorpatients�during�surgery.�Neurosurgery.�1994;�34�(3):�389–394�[discussion:�385–94. .

150. Sawaya�R,�Highsmith�RF.�Postoperative�venous�thromboembolism�and�braintumors:�Part�III.�Biochemical�profile.�J�Neurooncol.�1992;�14�(2):�113–118.

151. McRae�SJ,�Ginsberg�JS.�Update�in�the�diagnosis�of�deep-vein�thrombosis�andpulmonary�embolism.�Curr�Opin�Anaesthesiol.�2006;�19�(1):�44–51.

152. Segal�JB,�Eng�J,�Tamariz�LJ,�et�al.�Review�of�the�evidence�on�diagnosis�of�deepvenous�thrombosis�and�pulmonary�embolism.�Ann�Fam�Med.�2007;�5�(1):�63–73.�

153. Bates�SM,�Ginsberg�JS.�Clinical�practice.�Treatment�of�deep-vein�thrombosis.�NEngl�J�Med.�2004;�351�(3):�268–277.�

154. Palareti�G,�Cosmi�B,�Legnani�C.�Diagnosis�of�deep�vein� thrombosis.�SeminThromb�Hemost.�2006;�32�(7):�659–672.

155. Wells�PS,�Anderson�DR,�Rodger�M,�et�al.�Evaluation�of�D-dimer�in�the�diagnosisof�suspected�deep-vein�thrombosis.�N�Engl�J�Med.�2003;�349�(13):�1227–1235.�

156. Qaseem�A,�Snow�V,�Barry�P,�et�al.�Current�diagnosis�of�venous�thromboembolismin�primary�care:�a clinical�practice�guideline�from�the�American�Academy�ofFamily�Physicians�and�the�American�College�of�Physicians.�Ann�Fam�Med.�2007;5�(1):�57–62.�

157. Rathbun� SW,� Raskob� GE,� Whitsett� TL.� Sensitivity� and� specificity� of� helicalcomputed�tomography�in�the�diagnosis�of�pulmonary�embolism:�a systematicreview.�Ann�Intern�Med.�2000;�132�(3):�227–232.

158. Quiroz�R,�Kucher�N,�Zou�KH,�et�al.�Clinical�validity�of�a negative�computedtomography�scan�in�patients�with�suspected�pulmonary�embolism:�a systematicreview.�Jama.�2005;�293�(16):�2012–2017.�

159. Roy�PM,�Colombet�I,�Durieux�P,�et�al.�Systematic�review�and�meta-analysis�ofstrategies�for�the�diagnosis�of�suspected�pulmonary�embolism.�Bmj.�2005;�331(7511):�259.

160. Stein�PD,�Fowler�SE,�Goodman�LR,�et�al.�Multidetector�computed�tomographyfor�acute�pulmonary�embolism.�N�Engl�J�Med.�2006;�354�(22):�2317–2327.�

161. Bostrom�S,�Holmgren�E,�Jonsson�O,�et�al.�Post-operative�thromboembolism�inneurosurgery.�A study�on�the�prophylactic�effect�of�calf�muscle�stimulation�plusdextran�compared�to�low-dose�heparin.�Acta�Neurochir�(Wien).�1986;�80�(3–4):83–89.

79Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 79

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 19: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

78 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

48. Wang� F,� Feng� XC,� Li� YM,� et� al.� Aquaporins� as� potential� drug� targets.� ActaPharmacol�Sin.�2006;�27�(4):�395–401.

49. Ludwig�HC,�Feiz-Erfan�I,�Bockermann�V,�et�al.�Expression�of�nitric�oxide�synthaseisozymes�(NOS�I-III)�by�immunohistochemistry�and�DNA�in�situ�hybridization.Correlation� with� macrophage� presence,� vascular� endothelial� growth� factor(VEGF)�and�oedema�volumetric�data�in�220�glioblastomas.�Anticancer�Res.�2000;20�(1A):�299–304.

50. Lafuente�JV,�Adan�B,�Alkiza�K,�et�al.�Expression�of�vascular�endothelial�growthfactor�(VEGF)�and�platelet-derived�growth�factor�receptor-beta�(PDGFR-beta)�inhuman�gliomas.�J�Mol�Neurosci.�1999;�13�(1–2):�177–185.

51. Ludwig�HC,�Ahkavan-Shigari�R,�Rausch�S,�et�al.�Oedema�extension�in�cerebralmetastasis�and�correlation�with�the�expression�of�nitric�oxide�synthase�isozymes(NOS�I-III).�Anticancer�Res.�2000;�20�(1A):�305–310.

52. Plate�KH,�Breier�G,�Risau�W.�Molecular�mechanisms�of�developmental�and�tumorangiogenesis.�Brain�Pathol.�1994;�4�(3):�207–218.

53. Ingraham�FD,�Matson�DD,�Mc�LR.�Cortisone�and�ACTH�as�an�adjunct�to�thesurgery�of�craniopharyngiomas.�N�Engl�J�Med.�1952;�246�(15):�568–571.

54. Galicich� JH,� French� LA,� Melby� JC.� Use� of� dexamethasone� in� treatment� ofcerebral�edema�associated�with�brain�tumors.�J�Lancet.�1961;�81:�46–53.

55. French�LA,�Galicich�JH.�The�use�of�steroids�for�control�of�cerebral�edema.�ClinNeurosurg.�1964;�10:�212–223.

56. Romero� IA,� Radewicz� K,� Jubin� E,� et� al.� Changes� in� cytoskeletal� and� tightjunctional� proteins� correlate� with� decreased� permeability� induced� bydexamethasone�in�cultured�rat�brain�endothelial�cells.�Neurosci�Lett.�2003;�344(2):�112–116.

57. Batchelor� T,� DeAngelis� LM.� Medical� management� of� cerebral� metastases.Neurosurg�Clin�N�Am.�1996;�7�(3):�435–446.

58. Vecht� CJ,� Hovestadt� A,� Verbiest� HB,� et� al.� Dose-effect� relationship� ofdexamethasone� on� Karnofsky� performance� in� metastatic� brain� tumors:a randomized�study�of�doses�of�4,�8,�and�16 mg�per�day.�Neurology.�1994;�44�(4):675–680.

59. Vick� NA,� Wilson� CB.� Total� care� of� the� patient� with� a brain� tumor� withconsideration�of�some�ethical�issues.�Neurol�Clin.�1985;�3�(4):�705–710.

60. Zaki�HS,�Jenkinson�MD,�Du�Plessis�DG,�et�al.�Vanishing�contrast�enhancementin�malignant�glioma�after�corticosteroid�treatment.�Acta�Neurochir�(Wien).�2004;146�(8):�841–845.

61. Bastin�ME,�Carpenter�TK,�Armitage�PA,� et� al.�Effects�of�dexamethasone�oncerebral�perfusion�and�water�diffusion�in�patients�with�high-grade�glioma.�AJNRAm�J�Neuroradiol.�2006;�27�(2):�402–408.

62. Lu�S,�Ahn�D,�Johnson�G,�et�al.�Peritumoral�diffusion�tensor�imaging�of�high-grade�gliomas�and�metastatic�brain�tumors.�AJNR�Am�J�Neuroradiol.�2003;�24(5):�937–941.

63. Rabinstein�AA.�Treatment�of�cerebral�edema.�Neurologist.�2006;�12�(2):�59–73.64. Gomes�JA,�Stevens�RD,�Lewin�JJ,�et�al.�Glucocorticoid�therapy�in�neurologic

critical�care.�Crit�Care�Med.�2005;�33�(6):�1214–1224.65. Gattis�WA,�May�DB.�Possible�interaction�involving�phenytoin,�dexamethasone,

and�antineoplastic�agents:�a case�report�and�review.�Ann�Pharmacother.�1996;30�(5):�520–526.

66. Afifi�AK,�Bergman�RA,�Harvey�JC.�Steroid�myopathy.�Clinical,�histologic�andcytologic�observations.�Johns�Hopkins�Med�J.�1968;�123�(4):�158–173.

67. Adachi�JD,�Bensen�WG,�Cividino�A.�Corticosteroid-induced�osteoporosis.�J�AmMed�Womens�Assoc.�1998;�53�(1):�25–3040.

68. Gebhard�KL,�Maibach�HI.�Relationship�between�systemic�corticosteroids�andosteonecrosis.�Am�J�Clin�Dermatol.�2001;�2�(6):�377–388.

69. Rizza�RA,�Mandarino�LJ,�Gerich�JE.�Cortisol-induced�insulin�resistance�in�man:impaired� suppression� of� glucose� production� and� stimulation� of� glucoseutilization�due�to�a postreceptor�detect�of� insulin�action.�J�Clin�EndocrinolMetab.�1982;�54�(1):�131–138.�

70. Brunner�R,�Schaefer�D,�Hess�K,�et�al.�Effect�of�high-dose�cortisol�on�memoryfunctions.�Ann�N�Y�Acad�Sci.�2006;�1071:�434–437.

71. Piper� JM,�Ray�WA,�Daugherty� JR,�et�al.�Corticosteroid�use�and�peptic�ulcerdisease:�role�of�nonsteroidal�anti-inflammatory�drugs.�Ann�Intern�Med.�1991;114�(9):�735–740.

72. Warshaw�AL,�Welch�JP,�Ottinger�LW.�Acute�perforation�of�the�colon�associatedwith�chronic�corticosteroid�therapy.�Am�J�Surg.�1976;�131�(4):�442–446.

73. Davies�AN,�Brailsford�S,�Beighton�D.�Corticosteroids�and�oral�candidosis.�PalliatMed.�2001;�15�(6):�521.

74. Stuck�AE,�Minder�CE,�Frey�FJ.�Risk�of�infectious�complications�in�patients�takingglucocorticosteroids.�Rev�Infect�Dis.�1989;�11�(6):�954–963.

75. Weissman�DE,�Dufer�D,�Vogel�V,�et�al.�Corticosteroid�toxicity�in�neuro-oncologypatients.�J�Neurooncol.�1987;�5�(2):�125–128.�

76. Marcus� P,� McCauley� DL.� Steroid� therapy� and� H2-receptor� antagonists:pharmacoeconomic�implications.�Clin�Pharmacol�Ther.�1997;�61�(5):�503–508.

77. Spiro�HM.�Is�the�steroid�ulcer�a myth?.�N�Engl�J�Med.�1983;�309�(1):�45–47.78. Carson�JL,�Strom�BL,�Schinnar�R,�et�al.�The�low�risk�of�upper�gastrointestinal

bleeding�in�patients�dispensed�corticosteroids.�Am�J�Med.�1991;�91�(3):�223–228.�A

79. Batchelor�TT,�Taylor�LP,�Thaler�HT,�et�al.�Steroid�myopathy�in�cancer�patients.Neurology.�1997;�48�(5):�1234–1238.

80. Dropcho�EJ,�Soong�SJ.�Steroid-induced�weakness�in�patients�with�primary�braintumors.�Neurology.�1991;�41�(8):�1235–1239.

81. Hanson�P,�Dive�A,�Brucher�JM,�et�al.�Acute�corticosteroid�myopathy�in�intensivecare�patients.�Muscle�Nerve.�1997;�20�(11):�1371–1380.�

82. van�Balkom�RH,�van�der�Heijden�HF,�van�Herwaarden�CL,�et�al.�Corticosteroid-induced�myopathy�of�the�respiratory�muscles.�Neth�J�Med.�1994;�45�(3):�114–122.

83. Owczarek�J,�Jasinska�M,�Orszulak-Michalak�D.�Drug-induced�myopathies.�Anoverview�of�the�possible�mechanisms.�Pharmacol�Rep.�2005;�57�(1):�23–34.

84. Hickson�RC,�Czerwinski�SM,�Wegrzyn�LE.�Glutamine�prevents�downregulationof�myosin�heavy�chain�synthesis�and�muscle�atrophy�from�glucocorticoids.�AmJ�Physiol.�1995;�268�(4�Pt�1):�E730–E734.

85. Gayan-Ramirez�G,�Vanderhoydonc�F,�Verhoeven�G,�et�al.�Acute�treatment�withcorticosteroids�decreases�IGF-1�and�IGF-2�expression�in�the�rat�diaphragm�andgastrocnemius.�Am�J�Respir�Crit�Care�Med.�1999;�159�(1):�283–289.

86. Singleton�JR,�Baker�BL,�Thorburn�A.�Dexamethasone�inhibits�insulin-like�growthfactor�signaling�and�potentiates�myoblast�apoptosis.�Endocrinology.�2000;�141(8):�2945–2950.

87. Stern� LZ,� Gruener� R,� Amundsen� P.� Diphenylhydantoin� for� steroid-inducedmuscle�weakness.�Jama.�1973;�223�(11):�1287–1288.

88. van� Staa� TP,� Leufkens� HG,� Cooper� C.� The� epidemiology� of� corticosteroid-induced�osteoporosis:�a meta-analysis.�Osteoporos�Int.�2002;�13�(10):�777–787.�

89. Van�Staa�TP,�Leufkens�HG,�Abenhaim�L,�et�al.�Use�of�oral�corticosteroids�and�riskof�fractures.�J�Bone�Miner�Res.�2000;�15�(6):�993–1000.

90. Weinstein�RS,�Jilka�RL,�Parfitt�AM,�et�al.�Inhibition�of�osteoblastogenesis�andpromotion� of� apoptosis� of� osteoblasts� and� osteocytes� by� glucocorticoids.Potential�mechanisms�of�their�deleterious�effects�on�bone.�J�Clin�Invest.�1998;102�(2):�274–282.

91. Homik� J,� Cranney� A,� Shea� B,� et� al.� Bisphosphonates� for� steroid� inducedosteoporosis.�Cochrane�Database�Syst�Rev.�2000;(2):�CD001347.

92. Recommendations�for�the�prevention�and�treatment�of�glucocorticoid-inducedosteoporosis:� 2001� update.� American� College� of� Rheumatology� Ad� HocCommittee�on�Glucocorticoid-Induced�Osteoporosis.�Arthritis�Rheum.�2001;44�(7):�1496–1503.

93. Gourlay�M,�Franceschini�N,�Sheyn�Y.�Prevention�and�treatment�strategies�forglucocorticoid-induced�osteoporotic�fractures.�Clin�Rheumatol.�2007;�26�(2):144–153.

94. Tascioglu�F,�Colak�O,�Armagan�O,�et�al.�The�treatment�of�osteoporosis�in�patientswith�rheumatoid�arthritis�receiving�glucocorticoids:�a comparison�of�alendronateand�intranasal�salmon�calcitonin.�Rheumatol�Int.�2005;�26�(1):�21–29.

95. Lane�NE,�Sanchez�S,�Modin�GW,�et�al.�Bone�mass�continues�to�increase�at�the�hipafter�parathyroid�hormone�treatment�is�discontinued�in�glucocorticoid-inducedosteoporosis:�results�of�a randomized�controlled�clinical�trial.�J�Bone�Miner�Res.2000;�15�(5):�944–951.

96. Lavelle�W,�Carl�A,�Lavelle�ED,�et�al.�Vertebroplasty�and�kyphoplasty.�Med�ClinNorth�Am.�2007;�91�(2):�299–314.�

97. Lewis�DA,�Smith�RE.�Steroid-induced�psychiatric�syndromes.�A report�of�14�casesand�a review�of�the�literature.�J�Affect�Disord.�1983;�5�(4):�319–332.

98. Warrington�TP,�Bostwick�JM.�Psychiatric�adverse�effects�of�corticosteroids.�MayoClin�Proc.�2006;�81�(10):�1361–1367.

99. Wada�K,�Yamada�N,�Sato�T,�et�al.�Corticosteroid-induced�psychotic�and�mooddisorders:�diagnosis�defined�by�DSM-IV and�clinical�pictures.�Psychosomatics.2001;�42�(6):�461–466.

100. Hall�RC,�Popkin�MK,�Stickney�SK,�et�al.�Presentation�of�the�steroid�psychoses.�JNerv�Ment�Dis.�1979;�167�(4):�229–236.

101. Lupien� SJ,� McEwen� BS.� The� acute� effects� of� corticosteroids� on� cognition:integration�of�animal�and�human�model�studies.�Brain�Res�Brain�Res�Rev.�1997;24�(1):�1–27.

102. Drug-induced�convulsions.�Report�from�Boston�Collaborative�Drug�SurveillanceProgram.�Lancet.�1972;�2�(7779):�677–679.

103. Stiefel�FC,�Breitbart�WS,�Holland�JC.�Corticosteroids�in�cancer:�neuropsychiatriccomplications.�Cancer�Invest.�1989;�7�(5):�479–491.

104. Edman� JC,� Kovacs� JA,� Masur� H,� et� al.� Ribosomal� RNA� sequence� showsPneumocystis�carinii�to�be�a member�of�the�fungi.�Nature.�1988;�334�(6182):519–522.

105. Thomas�CF,�Limper�AH.�Pneumocystis�pneumonia.�N�Engl�J�Med.�2004;�350(24):�2487–2498.�

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 78

106. Kovacs�JA,�Gill�VJ,�Meshnick�S,�et�al.�New�insights�into�transmission,�diagnosis,and�drug�treatment�of�Pneumocystis�carinii�pneumonia.�Jama.�2001;�286�(19):2450–2460.

107. Henson�JW,�Jalaj�JK,�Walker�RW,�et�al.�Pneumocystis�carinii�pneumonia�in�patientswith�primary�brain�tumors.�Arch�Neurol.�1991;�48�(4):�406–409.

108. Schiff�D.�Pneumocystis�pneumonia�in�brain�tumor�patients:�risk�factors�andclinical�features.�J�Neurooncol.�1996;�27�(3):�235–240.�

109. Slivka�A,�Wen�PY,�Shea�WM,�et�al.�Pneumocystis�carinii�pneumonia�during�steroidtaper� in� patients� with� primary� brain� tumors.� Am� J� Med.� 1993;� 94� (2):�216–219.�

110. Stupp�R,�Dietrich�PY,�Ostermann�Kraljevic�S,�et�al.�Promising�survival�for�patientswith� newly� diagnosed� glioblastoma� multiforme� treated� with� concomitantradiation�plus�temozolomide�followed�by�adjuvant�temozolomide.�J�Clin�Oncol.2002;�20�(5):�1375–1382.�

111. Cohen�MH,�Johnson�JR,�Pazdur�R.�Food�and�Drug�Administration�Drug�approvalsummary:�temozolomide�plus�radiation�therapy�for�the�treatment�of�newlydiagnosed� glioblastoma� multiforme.� Clin� Cancer� Res.� 2005;� 11� (19� Pt� 1):�6767–6771.

112. Clancey�JK.�Spinal�epidural�lipomatosis:�a case�study.�J�Neurosci�Nurs.�2004;�36(4):�208–209213.

113. Zampella�EJ,�Duvall�ER,�Sekar�BC,�et�al.�Symptomatic�spinal�epidural�lipomatosisas�a complication�of�steroid�immunosuppression�in�cardiac�transplant�patients.Report�of�two�cases.�J�Neurosurg.�1987;�67�(5):�760–764.

114. Smith�CL.�„Corticosteroid�glaucoma”�a summary�and�review�of�the�literaure.Am�J�Med�Sci.�1966;�252�(2):�239–244.

115. Sundmark�E.�The�occurrence�of�posterior�subcapsular�cataracts�in�patients�onlong-term�systemic�corticosteroid�therapy.�Acta�Ophthalmol�(Copenh).�1963;41:�515–523.

116. Black�RL,�Oglesby�RB,�Von�Sallmann�L,�et�al.�Posterior�subcapsular�cataractsinduced�by�corticosteroids�in�patients�with�rheumatoid�arthritis.�Jama.�1960;174:�166–171.

117. Hadjikoutis�S,�Morgan�JE,�Wild�JM,�et�al.�Ocular�complications�of�neurologicaltherapy.�Eur�J�Neurol.�2005;�12�(7):�499–507.

118. Cersosimo� RJ,� Brophy� MT.� Hiccups� with� high� dose� dexamethasoneadministration:�a case�report.�Cancer.�1998;�82�(2):�412–414.

119. Lewis�JH.�Hiccups:�causes�and�cures.�J�Clin�Gastroenterol.�1985;�7�(6):�539–552.120. Braithwaite�SS,�Barr�WG,�Rahman�A,�et�al.�How�to�avoid�metabolic�emergencies.

Postgrad�Med.�1998;�104�(5):�163–166171,�175–66.121. Rotstein�J,�Good�RA.�Steroid�pseudorheumatism.�AMA�Arch�Intern�Med.�1957;

99�(4):�545–555.122. Villalona-Calero� MA,� Eckardt� J,� Burris� H,� et� al.� A phase� I trial� of� human

corticotropin-releasing�factor�(hCRF)�in�patients�with�peritumoral�brain�edema.Ann�Oncol.�1998;�9�(1):�71–77.

123. Tjuvajev�J,�Uehara�H,�Desai�R,�et�al.�Corticotropin-releasing�factor�decreasesvasogenic�brain�edema.�Cancer�Res.�1996;�56�(6):�1352–1360.

124. Badie�B,�Schartner�JM,�Hagar�AR,�et�al.�Microglia�cyclooxygenase-2�activity�inexperimental�gliomas:�possible�role�in�cerebral�edema�formation.�Clin�CancerRes.�2003;�9�(2):�872–877.

125. Khan� RB,� Krasin� MJ,� Kasow� K,� et� al.� Cyclooxygenase-2� inhibition� to� treatradiation-induced�brain�necrosis�and�edema.�J�Pediatr�Hematol�Oncol.�2004;�26(4):�253–255.

126. Portnow�J,�Suleman�S,�Grossman SA,�et�al.�A cyclooxygenase-2�(COX-2)�inhibitorcompared�with�dexamethasone�in�a survival�study�of�rats�with�intracerebral�9Lgliosarcomas.�Neuro-oncol.�2002;�4�(1):�22–25.

127. Josko�J,�Knefel�K.�The�role�of�vascular�endothelial�growth�factor�in�cerebraloedema�formation.�Folia�Neuropathol.�2003;�41�(3):�161–166.

128. Gonzalez�J,�Kumar�AJ,�Conrad�CA,�et�al.�Effect�of�bevacizumab�on�radiationnecrosis�of�the�brain.�Int�J�Radiat�Oncol�Biol�Phys.�2007;�67�(2):�323–326.�

129. Batchelor�TT,�Sorensen�AG,�di�Tomaso�E,�et�al.�AZD2171,�a pan-VEGF�receptortyrosine�kinase�inhibitor,�normalizes�tumor�vasculature�and�alleviates�edema�inglioblastoma�patients.�Cancer�Cells.�2007;�11�(1):�83–95.

130. Pruemer�J.�Prevalence,�causes,�and�impact�of�cancer-associated�thrombosis.�AmJ�Health�Syst�Pharm.�2005;�62�(22�Suppl�5):�S4–S6.

131. Constantini�S,�Kornowski�R,�Pomeranz�S,�et�al.�Thromboembolic�phenomena�inneurosurgical�patients�operated�upon�for�primary�and�metastatic�brain�tumors.Acta�Neurochir�(Wien).�1991;�109�(3–4):�93–97.

132. Ruff�RL,�Posner�JB.�Incidence�and�treatment�of�peripheral�venous�thrombosis�inpatients�with�glioma.�Ann�Neurol.�1983;�13�(3):�334–336.

133. Sawaya� R,� Zuccarello� M,� Elkalliny� M,� et� al.� Postoperative� venousthromboembolism�guganand�brain�tumors:�Part�I.�Clinical�profile.�J�Neurooncol.1992;�14�(2):�119–125.

134. Simanek�R,�Vormittag�R,�Hassler�M,�et�al.�Venous�thromboembolism�and�survivalin�patients�with�high-grade�glioma.�Neuro-oncol.�2007;�9�(2):�89–95.

135. Brandes�AA,�Scelzi�E,�Salmistraro�G,�et�al.�Incidence�of�risk�of�thromboembolismduring�treatment�high-grade�gliomas:�a prospective�study.�Eur�J�Cancer.�1997;33�(10):�1592–1596.�

136. Cheruku�R,�Tapazoglou�E,�Ensley�J,�et�al.�The�incidence�and�significance�ofthromboembolic�complications�in�patients�with�high-grade�gliomas.�Cancer.1991;�68�(12):�2621–2624.

137. Levitan� N,� Dowlati� A,� Remick� SC,� et� al.� Rates� of� initial� and� recurrentthromboembolic�disease�among�patients�with�malignancy�versus�those�withoutmalignancy.�Risk�analysis�using�Medicare�claims�data.�Medicine�(Baltimore).1999;�78�(5):�285–291.

138. Marras� LC,� Geerts� WH,� Perry� JR.� The� risk� of� venous� thromboembolism� isincreased� throughout� the� course� of� malignant� glioma:� an� evidence-basedreview.�Cancer.�2000;�89�(3):�640–646.

139. Sciacca�FL,�Ciusani�E,�Silvani�A,�et�al.�Genetic�and�plasma�markers�of�venousthromboembolism�in�patients�with�high�grade�glioma.�Clin�Cancer�Res.�2004;�10(4):�1312–1317.

140. Tabori� U,� Beni-Adani� L,� Dvir� R,� et� al.� Risk� of� venous� thromboembolism� inpediatric�patients�with�brain�tumors.�Pediatr�Blood�Cancer.�2004;�43�(6):�633–636.

141. Alpert� JS,� Dalen� JE.� Epidemiology� and� natural� history� of� venousthromboembolism.�Prog�Cardiovasc�Dis.�1994;�36�(6):�417–422.

142. Horlander�KT,�Mannino�DM,�Leeper�KV.�Pulmonary�embolism�mortality�in�theUnited�States,�1979–1998:�an�analysis�using�multiple-cause�mortality�data.�ArchIntern�Med.�Jul�28�2003;�163�(14):�1711–1717.

143. Goldhaber� SZ,� Visani� L,� De� Rosa� M.� Acute� pulmonary� embolism:� clinicaloutcomes� in� the� International� Cooperative� Pulmonary� Embolism� Registry(ICOPER).�Lancet.�1999;�353�(9162):�1386–1389.�

144. Naess� IA,�Christiansen�SC,�Romundstad�P,�et�al.� Incidence�and�mortality�ofvenous�thrombosis:�a population-based�study.�J�Thromb�Haemost.�2007;�5�(4):692–699.

145. Gerber�DE,�Grossman SA,�Streiff�MB.�Management�of�venous�thromboembolismin�patients�with�primary�and�metastatic�brain�tumors.�J�Clin�Oncol.�2006;�24�(8):1310–1318.�

146. Walsh�DC,�Kakkar�AK.�Thromboembolism�in�brain�tumors.�Curr�Opin�PulmMed.�2001;�7�(5):�326–331.

147. Thoron� L,� Arbit� E.� Hemostatic� changes� in� patients� with� brain� tumors.� JNeurooncol.�1994;�22�(2):�87–100.�

148. Hamada�K,�Kuratsu�J,�Saitoh�Y,�et�al.�Expression�of�tissue�factor�correlates�withgrade�of�malignancy�in�human�glioma.�Cancer.�1996;�77�(9):�1877–1883.

149. Iberti�TJ,�Miller�M,�Abalos�A,�et�al.�Abnormal�coagulation�profile�in�brain�tumorpatients�during�surgery.�Neurosurgery.�1994;�34�(3):�389–394�[discussion:�385–94. .

150. Sawaya�R,�Highsmith�RF.�Postoperative�venous�thromboembolism�and�braintumors:�Part�III.�Biochemical�profile.�J�Neurooncol.�1992;�14�(2):�113–118.

151. McRae�SJ,�Ginsberg�JS.�Update�in�the�diagnosis�of�deep-vein�thrombosis�andpulmonary�embolism.�Curr�Opin�Anaesthesiol.�2006;�19�(1):�44–51.

152. Segal�JB,�Eng�J,�Tamariz�LJ,�et�al.�Review�of�the�evidence�on�diagnosis�of�deepvenous�thrombosis�and�pulmonary�embolism.�Ann�Fam�Med.�2007;�5�(1):�63–73.�

153. Bates�SM,�Ginsberg�JS.�Clinical�practice.�Treatment�of�deep-vein�thrombosis.�NEngl�J�Med.�2004;�351�(3):�268–277.�

154. Palareti�G,�Cosmi�B,�Legnani�C.�Diagnosis�of�deep�vein� thrombosis.�SeminThromb�Hemost.�2006;�32�(7):�659–672.

155. Wells�PS,�Anderson�DR,�Rodger�M,�et�al.�Evaluation�of�D-dimer�in�the�diagnosisof�suspected�deep-vein�thrombosis.�N�Engl�J�Med.�2003;�349�(13):�1227–1235.�

156. Qaseem�A,�Snow�V,�Barry�P,�et�al.�Current�diagnosis�of�venous�thromboembolismin�primary�care:�a clinical�practice�guideline�from�the�American�Academy�ofFamily�Physicians�and�the�American�College�of�Physicians.�Ann�Fam�Med.�2007;5�(1):�57–62.�

157. Rathbun� SW,� Raskob� GE,� Whitsett� TL.� Sensitivity� and� specificity� of� helicalcomputed�tomography�in�the�diagnosis�of�pulmonary�embolism:�a systematicreview.�Ann�Intern�Med.�2000;�132�(3):�227–232.

158. Quiroz�R,�Kucher�N,�Zou�KH,�et�al.�Clinical�validity�of�a negative�computedtomography�scan�in�patients�with�suspected�pulmonary�embolism:�a systematicreview.�Jama.�2005;�293�(16):�2012–2017.�

159. Roy�PM,�Colombet�I,�Durieux�P,�et�al.�Systematic�review�and�meta-analysis�ofstrategies�for�the�diagnosis�of�suspected�pulmonary�embolism.�Bmj.�2005;�331(7511):�259.

160. Stein�PD,�Fowler�SE,�Goodman�LR,�et�al.�Multidetector�computed�tomographyfor�acute�pulmonary�embolism.�N�Engl�J�Med.�2006;�354�(22):�2317–2327.�

161. Bostrom�S,�Holmgren�E,�Jonsson�O,�et�al.�Post-operative�thromboembolism�inneurosurgery.�A study�on�the�prophylactic�effect�of�calf�muscle�stimulation�plusdextran�compared�to�low-dose�heparin.�Acta�Neurochir�(Wien).�1986;�80�(3–4):83–89.

79Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 79

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 20: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

80 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

162. Bucci�MN,�Papadopoulos�SM,�Chen�JC,�et�al.�Mechanical�prophylaxis�of�venousthrombosis�in�patients�undergoing�craniotomy:�a randomized�trial.�Surg�Neurol.1989;�32�(4):�285–288.

163. Skillman�JJ,�Collins�RE,�Coe�NP,�et�al.�Prevention�of�deep�vein�thrombosis�inneurosurgical�patients:�a controlled,�randomized�trial�of�external�pneumaticcompression�boots.�Surgery.�1978;�83�(3):�354–358.

164. Turpie� AG,� Hirsh� J,� Gent� M,� et� al.� Prevention� of� deep� vein� thrombosis� inpotential� neurosurgical� patients.� A randomized� trial� comparing� graduatedcompression� stockings� alone� or� graduated� compression� stockings� plusintermittent�pneumatic�compression�with�control.�Arch�Intern�Med.�1989;�149(3):�679–681.

165. Chan�AT,�Atiemo�A,�Diran�LK,�et�al.�Venous�thromboembolism�occurs�frequentlyin�patients�undergoing�brain� tumor�surgery�despite�prophylaxis.� J�ThrombThrombolysis.�1999;�8�(2):�139–142.

166. Flinn�WR,�Sandager�GP,�Silva�MB,�et�al.�Prospective�surveillance�for�perioperativevenous�thrombosis.�Experience�in�2643�patients.�Arch�Surg.�May�1996;�131�(5):472–480.

167. Agnelli�G,�Piovella�F,�Buoncristiani�P,�et�al.�Enoxaparin�plus�compression�stockingscompared� with� compression� stockings� alone� in� the� prevention� of� venousthromboembolism�after�elective�neurosurgery.�N�Engl�J�Med.�1998;�339�(2):�80–85.

168. Cerrato�D,�Ariano�C,�Fiacchino�F.�Deep�vein�thrombosis�and�low-dose�heparinprophylaxis�in�neurosurgical�patients.�J�Neurosurg.�1978;�49�(3):�378–381.

169. Comerota� AJ,� Chouhan� V,� Harada� RN,� et� al.� The� fibrinolytic� effects� ofintermittent�pneumatic�compression:�mechanism�of�enhanced�fibrinolysis.�AnnSurg.�1997;�226�(3):�306–313�[discussion:�304–13. .

170. Iorio� A,� Agnelli� G.� Low-molecular-weight� and� unfractionated� heparin� forprevention�of�venous�thromboembolism�in�neurosurgery:�a meta-analysis.�ArchIntern�Med.�2000;�160�(15):�2327–2332.

171. Carman�TL,�Kanner�AA,�Barnett�GH,�et�al.�Prevention�of�thromboembolism�afterneurosurgery�for�brain�and�spinal�tumors.�South�Med�J.�2003;�96�(1):�17–22.

172. Stephens�PH,�Healy�MT,�Smith�M,�et�al.�Prophylaxis�against�thromboembolismin�neurosurgical�patients:�a survey�of�current�practice�in�the�United�Kingdom.Br�J�Neurosurg.�1995;�9�(2):�159–163.

173. Perry� JR,� Rogers� L,� Laperriere� N,� et� al.� PRODIGE:� a phase� III randomizedplacebo-controlled�trial�of�thromboprophylaxis�using�dalteparin�low�molecularweight�heparin�(LMWH)�in�patients�with�newly�diagnosed�malignant�glioma.�JClin�Oncol.�2007;�25�(18S):�2011.

174. Rocha�E,�Martinez-Gonzalez�MA,�Montes�R,�et�al.�Do�the�low�molecular�weightheparins� improve� efficacy� and� safety� of� the� treatment� of� deep� venousthrombosis?�A meta-analysis.�Haematologica.�2000;�85�(9):�935–942.

175. Mismetti�P,�Laporte�S,�Darmon�JY,�et�al.�Meta-analysis�of�low�molecular�weightheparin�in�the�prevention�of�venous�thromboembolism�in�general�surgery.�Br�JSurg.�2001;�88�(7):�913–930.

176. Levin� JM,� Schiff� D,� Loeffler� JS,� et� al.� Complications� of� therapy� for� venousthromboembolic�disease�in�patients�with�brain�tumors.�Neurology.�1993;�43�(6):1111–1114.

177. Schiff�D,�DeAngelis�LM.�Therapy�of�venous�thromboembolism�in�patients�withbrain�metastases.�Cancer.�1994;�73�(2):�493–498.

178. Olin�JW,�Young�JR,�Graor�RA,�et�al.�Treatment�of�deep�vein�thrombosis�and�pulmonaryemboli�in�patients�with�primary�and�metastatic�brain�tumors.�Anticoagulants�orinferior�vena�cava�filter?.�Arch�Intern�Med.�1987;�147�(12):2177–2179.

179. Choucair� AK,� Silver� P,� Levin� VA.� Risk� of� intracranial� hemorrhage� in� gliomapatients� receiving� anticoagulant� therapy� for� venous� thromboembolism.�J�Neurosurg.�1987;�66�(3):�357–358.

180. Quevedo�JF,�Buckner�JC,�Schmidt�JL,�et�al.�Thromboembolism�in�patients�withhigh-grade�glioma.�Mayo�Clin�Proc.�1994;�69�(4):�329–332.

181. Ruff�RL,�Posner�JB.�The�incidence�of�systemic�venous�thrombosis�and�the�riskof�anticoagulation�in�patients�with�malignant�gliomas.�Trans�Am�Neurol�Assoc.1981;�106:�223–226.

182. Pruitt�AA.�Treatment�of�medical�complications�in�patients�with�brain�tumors.Curr�Treat�Options�Neurol.�2005;�7�(4):�323–336.

183. Knovich� MA,� Lesser� GJ.� The� management� of� thromboembolic� disease� inpatients�with�central�nervous�system�malignancies.�Curr�Treat�Options�Oncol.2004;�5�(6):�511–517.

184. Norris� LK,� Grossman SA.� Treatment� of� thromboembolic� complications� inpatients�with�brain�tumors.�J�Neurooncol.�1994;�22�(2):�127–137.�

185. Wen�PY,�Marks�PW.�Medical�management�of�patients�with�brain�tumors.�CurrOpin�Oncol.�2002;�14�(3):�299–307.

186. Coon�WW,�Willis�PW.�Hemorrhagic�complications�of�anticoagulant�therapy.�ArchIntern�Med.�1974;�133�(3):�386–392.

187. Levine� MN,� Raskob� G,� Beyth� RJ,� et� al.� Hemorrhagic� complications� ofanticoagulant�treatment:�the�Seventh�ACCP�Conference�on�Antithrombotic�andThrombolytic�Therapy.�Chest.�2004;�126�(3�Suppl):�287S–310S.

188. Hirsh�J,�Warkentin�TE,�Shaughnessy�SG,�et�al.�Heparin�and�low-molecular-weightheparin:�mechanisms�of�action,�pharmacokinetics,�dosing,�monitoring,�efficacy,and�safety.�Chest.�2001;�119�(1�Suppl):�64S–94S.

189. Meyer�G,�Marjanovic�Z,�Valcke�J,�et�al.�Comparison�of�low-molecular-weightheparin�and�warfarin�for�the�secondary�prevention�of�venous�thromboembolismin�patients�with�cancer:�a randomized�controlled�study.�Arch�Intern�Med.�2002;162�(15):�1729–1735.

190. Lee� AY,� Levine� MN,� Baker� RI,� et� al.� Low-molecular-weight� heparin� versusa coumarin� for� the� prevention� of� recurrent� venous� thromboembolism� inpatients�with�cancer.�N�Engl�J�Med.�2003;�349�(2):�146–153.�

191. Wakelee� HA,� Sikic� BI.� Activity� of� novel� cytotoxic� agents� in� lung� cancer:epothilones�and�topoisomerase�I inhibitors.�Clin�Lung�Cancer.�2005;�7�(Suppl1):�S6–S12.�

192. Monreal�M,�Zacharski�L,�Jimenez�JA,�et�al.�Fixed-dose�low-molecular-weightheparin�for�secondary�prevention�of�venous�thromboembolism�in�patients�withdisseminated�cancer:�a prospective�cohort�study.�J�Thromb�Haemost.�2004;�2(8):�1311–1315.

193. Linenberger�ML,�Wittkowsky�AK.�Thromboembolic�complications�of�malignancy.Part� 2:� management.� Oncology� (Williston� Park).� 2005;� 19� (8):� 1077–1084[discussion:�1084,�1078–87. .

194. Dunn�AS,�Coller�B.�Outpatient�treatment�of�deep�vein�thrombosis:�translatingclinical�trials�into�practice.�Am�J�Med.�1999;�106�(6):�660–669.�

195. Koopman�MM,�Prandoni�P,�Piovella�F,�et�al.�Treatment�of�venous�thrombosiswith� intravenous� unfractionated� heparin� administered� in� the� hospital� ascompared�with�subcutaneous�low-molecular-weight�heparin�administered�athome.�The�Tasman�Study�Group.�N�Engl�J�Med.�1996;�334�(11):�682–687.

196. Levine�M,�Gent�M,�Hirsh�J,�et�al.�A comparison�of�low-molecular-weight�heparinadministered�primarily�at�home�with�unfractionated�heparin�administered�inthe�hospital�for�proximal�deep-vein�thrombosis.�N�Engl�J�Med.�1996;�334�(11):677–681.

197. Kovacs�MJ,�Anderson�D,�Morrow�B,�et�al.�Outpatient�treatment�of�pulmonaryembolism�with�dalteparin.�Thromb�Haemost.�2000;�83�(2):�209–211.

198. Crowther�MA,�Berry�LR,�Monagle�PT,�et�al.�Mechanisms�responsible�for�thefailure�of�protamine�to�inactivate�low-molecular-weight�heparin.�Br�J�Haematol.2002;�116�(1):�178–186.

199. Warkentin�TE,�Crowther�MA.�Reversing�anticoagulants�both�old�and�new.�Can�JAnaesth.�2002;�49�(6):�S11–S25.

200. Aguilar� MI,� Hart� RG,� Kase� CS,� et� al.� Treatment� of� warfarin-associatedintracerebral�hemorrhage:�literature�review�and�expert�opinion.�Mayo�Clin�Proc.2007;�82�(1):�82–92.

201. Dickneite� G.� Prothrombin� complex� concentrate� versus� recombinant�factor�VIIa�for�reversal�of�coumarin�anticoagulation.�Thromb�Res.�2007;�119�(5):643–651.�

202. Ingerslev�J,�Vanek�T,�Culic�S.�Use�of�recombinant�factor�VIIa�for�emergencyreversal�of�anticoagulation.�J�Postgrad�Med.�2007;�53�(1):�17–22.

203. Firozvi�K,�Deveras�RA,�Kessler�CM.�Reversal�of�low-molecular-weight�heparin-induced�bleeding� in�patients�with�pre-existing�hypercoagulable� states�withhuman�recombinant�activated�factor�VII concentrate.�Am�J�Hematol.�2006;�81(8):�582–589.

204. Gerotziafas�GT,�Depasse�F,�Chakroun�T,�et�al.�Recombinant�factor�VIIa�partiallyreverses�the�inhibitory�effect�of�fondaparinux�on�thrombin�generation�aftertissue� factor� activation� in� platelet� rich� plasma� and� whole� blood.� ThrombHaemost.�2004;�91�(3):�531–537.

205. Heimans�JJ,�Taphoorn�MJ.�Impact�of�brain�tumour�treatment�on�quality�of�life.J�Neurol.�2002;�249�(8):�955–960.

206. Pelletier�G,�Verhoef�MJ,�Khatri�N,�et�al.�Quality�of�life�in�brain�tumor�patients:�therelative�contributions�of�depression,�fatigue,�emotional�distress,�and�existentialissues.�J�Neurooncol.�2002;�57�(1):�41–49.�

207. Osoba�D,�Aaronson�NK,�Muller�M,�et�al.�Effect�of�neurological�dysfunction�onhealth-related�quality�of�life�in�patients�with�high-grade�glioma.�J�Neurooncol.1997;�34�(3):�263–278.�

208. Osoba�D,�Brada�M,�Prados�MD,�et�al.�Effect�of�disease�burden�on�health-relatedquality�of� life� in�patients�with�malignant�gliomas.�Neuro-oncol.�2000;�2� (4):�221–228.

209. Salo�J,�Niemela�A,�Joukamaa�M,�et�al.�Effect�of�brain�tumour�laterality�on�patients'perceived� quality� of� life.� J� Neurol� Neurosurg� Psychiatry.� 2002;� 72� (3):�373–377.

210. Hickok�JT,�Roscoe�JA,�Morrow�GR,�et�al.�Frequency,�severity,�clinical�course,�andcorrelates�of�fatigue�in�372�patients�during�5�weeks�of�radiotherapy�for�cancer.Cancer.�2005;�104�(8):�1772–1778.

211. Lovely�MP,�Miaskowski�C,�Dodd�M.�Relationship�between�fatigue�and�quality�oflife�in�patients�with�glioblastoma�multiformae.�Oncol�Nurs�Forum.�1999;�26�(5):921–925.

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 80

212. Rogers�MP,�Orav�J,�Black�PM.�The�use�of�a simple�Likert�scale�to�measure�qualityof�life�in�brain�tumor�patients.�J�Neurooncol.�2001;�55�(2):�121–131.�

213. Brown�PD,�Ballman�KV,�Rummans�TA,�et�al.�Prospective�study�of�quality�of�life�in�adultswith�newly�diagnosed�high-grade�gliomas.�J�Neurooncol.�2006;�76�(3):�283–291.�

214. Carter�GT,�Weiss�MD,�Lou�JS,�et�al.�Modafinil�to�treat�fatigue�in�amyotrophiclateral�sclerosis:�an�open�label�pilot�study.�Am�J�Hosp�Palliat�Care.�2005;�22�(1):55–59.

215. Fishbain�DA,�Cutler�RB,�Lewis� J,� et� al.�Modafinil� for� the� treatment�of�pain-associated�fatigue:�review�and�case�report.�J�Pain�Palliat�Care�Pharmacother.2004;�18�(2):�39–47.

216. Kraft�GH,�Bowen�J.�Modafinil�for�fatigue�in�MS:�a randomized�placebo-controlleddouble-blind�study.�Neurology.�2005;�65�(12):�1995–1997�[author�reply:�1995–7.

217. Rabkin�JG,�McElhiney�MC,�Rabkin�R,�et�al.�Modafinil�treatment�for�fatigue�inHIV+�patients:�a pilot�study.�J�Clin�Psychiatry.�2004;�65�(12):�1688–1695.

218. Rammohan�KW,�Lynn�DJ.�Modafinil�for�fatigue�in�MS:�a randomized�placebo-controlled�double-blind�study.�Neurology.�2005;�65�(12):�1995–1997�[authorreply:�1995–7.

219. Schwartz�TL,�Azhar�N,�Cole�K,�et�al.�An�open-label�study�of�adjunctive�modafinilin�patients�with�sedation�related�to�serotonergic�antidepressant�therapy.�J�ClinPsychiatry.�2004;�65�(9):�1223–1227.

220. Sevy�S,�Rosenthal�MH,�Alvir�J,�et�al.�Double-blind,�placebo-controlled�study�ofmodafinil� for� fatigue� and� cognition� in� schizophrenia� patients� treated� withpsychotropic�medications.�J�Clin�Psychiatry.�2005;�66�(7):�839–843.

221. Stankoff� B,� Waubant� E,� Confavreux� C,� et� al.� Modafinil� for� fatigue� in� MS:a randomized�placebo-controlled�double-blind�study.�Neurology.�2005;�64�(7):1139–1143.

222. Zifko�UA,�Rupp�M,�Schwarz�S,�et�al.�Modafinil�in�treatment�of�fatigue�in�multiplesclerosis.�Results�of�an�open-label�study.�J�Neurol.�2002;�249�(8):�983–987.

223. Ashton� AK.� Modafinil� augmentation� of� phenelzine� for� residual� fatigue� indysthymia.�Am�J�Psychiatry.�2004;�161�(9):�1716–1717.

224. DeBattista�C,�Lembke�A,�Solvason�HB,�et�al.�A prospective�trial�of�modafinil�asan�adjunctive�treatment�of�major�depression.�J�Clin�Psychopharmacol.�2004;�24(1):�87–90.

225. Lundt�L.�Modafinil�treatment�in�patients�with�seasonal�affective�disorder/winterdepression:�an�open-label�pilot�study.�J�Affect�Disord.�2004;�81�(2):�173–178.�

226. Price�CS,�Taylor�FB.�A retrospective�chart�review�of�the�effects�of�modafinil�ondepression�as�monotherapy�and�as�adjunctive�therapy.�Depress�Anxiety.�2005;21�(4):�149–153.

227. Kaleita�TA,�Wellisch�DK,�Graham�CA,�et�al.�Pilot�study�of�modafinil�for�treatmentof�neurobehavioral�dysfunction�and�fatigue�in�adult�patients�with�brain�tumors.J�Clin�Oncol.�2006;�24�(18S):�1503;[abstract. .

228. Wefel�JS,�Kayl�AE,�Meyers�CA.�Neuropsychological�dysfunction�associated�withcancer� and� cancer� therapies:� a conceptual� review� of� an� emerging� target.�Br�J�Cancer.�2004;�90�(9):�1691–1696.

229. Correa�DD.�Cognitive�functions�in�brain�tumor�patients.�Hematol�Oncol�ClinNorth�Am.�2006;�20�(6):�1363–1376.�

230. Meyers�CA,�Weitzner�MA,�Valentine�AD,�et�al.�Methylphenidate�therapy�improvescognition,�mood,�and�function�of�brain�tumor�patients.�J�Clin�Oncol.�1998;�16(7):�2522–2527.

231. Shaw� EG,� Rosdhal� R,� D'Agostino� RB,� et� al.� Phase� II study� of� donepezil� inirradiated�brain�tumor�patients:�effect�on�cognitive�function,�mood,�and�qualityof�life.�J�Clin�Oncol.�2006;�24�(9):�1415–1420.�

232. Lee� MA,� Leng� ME,� Tiernan� EJ.� Risperidone:� a useful� adjunct� for� beha-vioural�disturbance� in�primary�cerebral� tumours.�Palliat�Med.�2001;�15� (3):�255–256.

233. Thiessen�B,�DeAngelis�LM.�Hydrocephalus�in�radiation�leukoencephalopathy:results�of�ventriculoperitoneal�shunting.�Arch�Neurol.�1998;�55�(5):�705–710.

234. Litofsky�NS,�Farace�E,�Anderson�F,�et�al.�Depression�in�patients�with�high-gradeglioma:�results�of�the�Glioma�Outcomes�Project.�Neurosurgery.�2004;�54�(2):358–366�[discussion:�357–66].

81Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

* cena dla prenumeratorów publikacji Medical Tribune Polska.

INFORMACJE I ZAMÓWIENIA0 800 12 02 93 – numer dostępny z telefonów stacjonarnych

0 22 444 24 44 – połączenie dostępne z sieci komórkowych zgodnie z cennikiem operatora

e-mail: [email protected]

Badania wskazują, że około 25 proc. dorosłej populacji doświadcza nawracających ciężkich bólów głowy, a u 4 proc. chorych dolegliwości te występują codzienne lub prawie codziennie. Na samą tylko migrenę cierpi około 50 mln Europejczyków, a związane z tym koszty przekraczają 10 bilionów euro rocznie. Nie bez powodu więc migrenę możemy nazwać zapomnianą epidemią.

Prezentowana książka przedstawia najważniejsze informacje dotyczące różnych rodzajów bólów głowy oraz zasady postępowania z chorymi. To wiedza przydatna w codziennej praktyce lekarskiej. Opracowanie oparte jest na aktualnych doniesieniach zawartych w piśmiennictwie dotyczącym prezentowanych zagadnień, na obowiązujących kryteriach diagnostycznych oraz nabywanym z biegiem lat doświadczeniu. Książka ta ułatwi poznanie i zrozumienie ważnych problemów klinicznych i jednostek chorobowych. Prof. dr hab. med. Adam Stępień

Adam Stępień

Bóle głowyPatofizjologiaDiagnostykaLeczenie

38zł*/48zł+ koszty przesyłki

BoleGlowyPOLOWAa4.indd 1 2008-08-27 11:31:44

AMROFIN

NEIWÓMACJE I ZA

AIN

www.ksiazkipodyplomie.plenurail: pme-

0 22 444 24 44800 12 02 930

AMROFIN

www.ksiazkipodyplomie.plbirt-alcidemta@arraemenunpętsoenie dzcąłop– 0 22 444 24 44

y z npętsod– numer 800 12 02 93NEIWÓMACJE I ZA

lp.enubdnie z ogch zywokórmoki cee z sin

chynrancjoaów stnoffoelet

AIN

arotarepiem okennicdnie z

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 81

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 21: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

80 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

162. Bucci�MN,�Papadopoulos�SM,�Chen�JC,�et�al.�Mechanical�prophylaxis�of�venousthrombosis�in�patients�undergoing�craniotomy:�a randomized�trial.�Surg�Neurol.1989;�32�(4):�285–288.

163. Skillman�JJ,�Collins�RE,�Coe�NP,�et�al.�Prevention�of�deep�vein�thrombosis�inneurosurgical�patients:�a controlled,�randomized�trial�of�external�pneumaticcompression�boots.�Surgery.�1978;�83�(3):�354–358.

164. Turpie� AG,� Hirsh� J,� Gent� M,� et� al.� Prevention� of� deep� vein� thrombosis� inpotential� neurosurgical� patients.� A randomized� trial� comparing� graduatedcompression� stockings� alone� or� graduated� compression� stockings� plusintermittent�pneumatic�compression�with�control.�Arch�Intern�Med.�1989;�149(3):�679–681.

165. Chan�AT,�Atiemo�A,�Diran�LK,�et�al.�Venous�thromboembolism�occurs�frequentlyin�patients�undergoing�brain� tumor�surgery�despite�prophylaxis.� J�ThrombThrombolysis.�1999;�8�(2):�139–142.

166. Flinn�WR,�Sandager�GP,�Silva�MB,�et�al.�Prospective�surveillance�for�perioperativevenous�thrombosis.�Experience�in�2643�patients.�Arch�Surg.�May�1996;�131�(5):472–480.

167. Agnelli�G,�Piovella�F,�Buoncristiani�P,�et�al.�Enoxaparin�plus�compression�stockingscompared� with� compression� stockings� alone� in� the� prevention� of� venousthromboembolism�after�elective�neurosurgery.�N�Engl�J�Med.�1998;�339�(2):�80–85.

168. Cerrato�D,�Ariano�C,�Fiacchino�F.�Deep�vein�thrombosis�and�low-dose�heparinprophylaxis�in�neurosurgical�patients.�J�Neurosurg.�1978;�49�(3):�378–381.

169. Comerota� AJ,� Chouhan� V,� Harada� RN,� et� al.� The� fibrinolytic� effects� ofintermittent�pneumatic�compression:�mechanism�of�enhanced�fibrinolysis.�AnnSurg.�1997;�226�(3):�306–313�[discussion:�304–13. .

170. Iorio� A,� Agnelli� G.� Low-molecular-weight� and� unfractionated� heparin� forprevention�of�venous�thromboembolism�in�neurosurgery:�a meta-analysis.�ArchIntern�Med.�2000;�160�(15):�2327–2332.

171. Carman�TL,�Kanner�AA,�Barnett�GH,�et�al.�Prevention�of�thromboembolism�afterneurosurgery�for�brain�and�spinal�tumors.�South�Med�J.�2003;�96�(1):�17–22.

172. Stephens�PH,�Healy�MT,�Smith�M,�et�al.�Prophylaxis�against�thromboembolismin�neurosurgical�patients:�a survey�of�current�practice�in�the�United�Kingdom.Br�J�Neurosurg.�1995;�9�(2):�159–163.

173. Perry� JR,� Rogers� L,� Laperriere� N,� et� al.� PRODIGE:� a phase� III randomizedplacebo-controlled�trial�of�thromboprophylaxis�using�dalteparin�low�molecularweight�heparin�(LMWH)�in�patients�with�newly�diagnosed�malignant�glioma.�JClin�Oncol.�2007;�25�(18S):�2011.

174. Rocha�E,�Martinez-Gonzalez�MA,�Montes�R,�et�al.�Do�the�low�molecular�weightheparins� improve� efficacy� and� safety� of� the� treatment� of� deep� venousthrombosis?�A meta-analysis.�Haematologica.�2000;�85�(9):�935–942.

175. Mismetti�P,�Laporte�S,�Darmon�JY,�et�al.�Meta-analysis�of�low�molecular�weightheparin�in�the�prevention�of�venous�thromboembolism�in�general�surgery.�Br�JSurg.�2001;�88�(7):�913–930.

176. Levin� JM,� Schiff� D,� Loeffler� JS,� et� al.� Complications� of� therapy� for� venousthromboembolic�disease�in�patients�with�brain�tumors.�Neurology.�1993;�43�(6):1111–1114.

177. Schiff�D,�DeAngelis�LM.�Therapy�of�venous�thromboembolism�in�patients�withbrain�metastases.�Cancer.�1994;�73�(2):�493–498.

178. Olin�JW,�Young�JR,�Graor�RA,�et�al.�Treatment�of�deep�vein�thrombosis�and�pulmonaryemboli�in�patients�with�primary�and�metastatic�brain�tumors.�Anticoagulants�orinferior�vena�cava�filter?.�Arch�Intern�Med.�1987;�147�(12):2177–2179.

179. Choucair� AK,� Silver� P,� Levin� VA.� Risk� of� intracranial� hemorrhage� in� gliomapatients� receiving� anticoagulant� therapy� for� venous� thromboembolism.�J�Neurosurg.�1987;�66�(3):�357–358.

180. Quevedo�JF,�Buckner�JC,�Schmidt�JL,�et�al.�Thromboembolism�in�patients�withhigh-grade�glioma.�Mayo�Clin�Proc.�1994;�69�(4):�329–332.

181. Ruff�RL,�Posner�JB.�The�incidence�of�systemic�venous�thrombosis�and�the�riskof�anticoagulation�in�patients�with�malignant�gliomas.�Trans�Am�Neurol�Assoc.1981;�106:�223–226.

182. Pruitt�AA.�Treatment�of�medical�complications�in�patients�with�brain�tumors.Curr�Treat�Options�Neurol.�2005;�7�(4):�323–336.

183. Knovich� MA,� Lesser� GJ.� The� management� of� thromboembolic� disease� inpatients�with�central�nervous�system�malignancies.�Curr�Treat�Options�Oncol.2004;�5�(6):�511–517.

184. Norris� LK,� Grossman SA.� Treatment� of� thromboembolic� complications� inpatients�with�brain�tumors.�J�Neurooncol.�1994;�22�(2):�127–137.�

185. Wen�PY,�Marks�PW.�Medical�management�of�patients�with�brain�tumors.�CurrOpin�Oncol.�2002;�14�(3):�299–307.

186. Coon�WW,�Willis�PW.�Hemorrhagic�complications�of�anticoagulant�therapy.�ArchIntern�Med.�1974;�133�(3):�386–392.

187. Levine� MN,� Raskob� G,� Beyth� RJ,� et� al.� Hemorrhagic� complications� ofanticoagulant�treatment:�the�Seventh�ACCP�Conference�on�Antithrombotic�andThrombolytic�Therapy.�Chest.�2004;�126�(3�Suppl):�287S–310S.

188. Hirsh�J,�Warkentin�TE,�Shaughnessy�SG,�et�al.�Heparin�and�low-molecular-weightheparin:�mechanisms�of�action,�pharmacokinetics,�dosing,�monitoring,�efficacy,and�safety.�Chest.�2001;�119�(1�Suppl):�64S–94S.

189. Meyer�G,�Marjanovic�Z,�Valcke�J,�et�al.�Comparison�of�low-molecular-weightheparin�and�warfarin�for�the�secondary�prevention�of�venous�thromboembolismin�patients�with�cancer:�a randomized�controlled�study.�Arch�Intern�Med.�2002;162�(15):�1729–1735.

190. Lee� AY,� Levine� MN,� Baker� RI,� et� al.� Low-molecular-weight� heparin� versusa coumarin� for� the� prevention� of� recurrent� venous� thromboembolism� inpatients�with�cancer.�N�Engl�J�Med.�2003;�349�(2):�146–153.�

191. Wakelee� HA,� Sikic� BI.� Activity� of� novel� cytotoxic� agents� in� lung� cancer:epothilones�and�topoisomerase�I inhibitors.�Clin�Lung�Cancer.�2005;�7�(Suppl1):�S6–S12.�

192. Monreal�M,�Zacharski�L,�Jimenez�JA,�et�al.�Fixed-dose�low-molecular-weightheparin�for�secondary�prevention�of�venous�thromboembolism�in�patients�withdisseminated�cancer:�a prospective�cohort�study.�J�Thromb�Haemost.�2004;�2(8):�1311–1315.

193. Linenberger�ML,�Wittkowsky�AK.�Thromboembolic�complications�of�malignancy.Part� 2:� management.� Oncology� (Williston� Park).� 2005;� 19� (8):� 1077–1084[discussion:�1084,�1078–87. .

194. Dunn�AS,�Coller�B.�Outpatient�treatment�of�deep�vein�thrombosis:�translatingclinical�trials�into�practice.�Am�J�Med.�1999;�106�(6):�660–669.�

195. Koopman�MM,�Prandoni�P,�Piovella�F,�et�al.�Treatment�of�venous�thrombosiswith� intravenous� unfractionated� heparin� administered� in� the� hospital� ascompared�with�subcutaneous�low-molecular-weight�heparin�administered�athome.�The�Tasman�Study�Group.�N�Engl�J�Med.�1996;�334�(11):�682–687.

196. Levine�M,�Gent�M,�Hirsh�J,�et�al.�A comparison�of�low-molecular-weight�heparinadministered�primarily�at�home�with�unfractionated�heparin�administered�inthe�hospital�for�proximal�deep-vein�thrombosis.�N�Engl�J�Med.�1996;�334�(11):677–681.

197. Kovacs�MJ,�Anderson�D,�Morrow�B,�et�al.�Outpatient�treatment�of�pulmonaryembolism�with�dalteparin.�Thromb�Haemost.�2000;�83�(2):�209–211.

198. Crowther�MA,�Berry�LR,�Monagle�PT,�et�al.�Mechanisms�responsible�for�thefailure�of�protamine�to�inactivate�low-molecular-weight�heparin.�Br�J�Haematol.2002;�116�(1):�178–186.

199. Warkentin�TE,�Crowther�MA.�Reversing�anticoagulants�both�old�and�new.�Can�JAnaesth.�2002;�49�(6):�S11–S25.

200. Aguilar� MI,� Hart� RG,� Kase� CS,� et� al.� Treatment� of� warfarin-associatedintracerebral�hemorrhage:�literature�review�and�expert�opinion.�Mayo�Clin�Proc.2007;�82�(1):�82–92.

201. Dickneite� G.� Prothrombin� complex� concentrate� versus� recombinant�factor�VIIa�for�reversal�of�coumarin�anticoagulation.�Thromb�Res.�2007;�119�(5):643–651.�

202. Ingerslev�J,�Vanek�T,�Culic�S.�Use�of�recombinant�factor�VIIa�for�emergencyreversal�of�anticoagulation.�J�Postgrad�Med.�2007;�53�(1):�17–22.

203. Firozvi�K,�Deveras�RA,�Kessler�CM.�Reversal�of�low-molecular-weight�heparin-induced�bleeding� in�patients�with�pre-existing�hypercoagulable� states�withhuman�recombinant�activated�factor�VII concentrate.�Am�J�Hematol.�2006;�81(8):�582–589.

204. Gerotziafas�GT,�Depasse�F,�Chakroun�T,�et�al.�Recombinant�factor�VIIa�partiallyreverses�the�inhibitory�effect�of�fondaparinux�on�thrombin�generation�aftertissue� factor� activation� in� platelet� rich� plasma� and� whole� blood.� ThrombHaemost.�2004;�91�(3):�531–537.

205. Heimans�JJ,�Taphoorn�MJ.�Impact�of�brain�tumour�treatment�on�quality�of�life.J�Neurol.�2002;�249�(8):�955–960.

206. Pelletier�G,�Verhoef�MJ,�Khatri�N,�et�al.�Quality�of�life�in�brain�tumor�patients:�therelative�contributions�of�depression,�fatigue,�emotional�distress,�and�existentialissues.�J�Neurooncol.�2002;�57�(1):�41–49.�

207. Osoba�D,�Aaronson�NK,�Muller�M,�et�al.�Effect�of�neurological�dysfunction�onhealth-related�quality�of�life�in�patients�with�high-grade�glioma.�J�Neurooncol.1997;�34�(3):�263–278.�

208. Osoba�D,�Brada�M,�Prados�MD,�et�al.�Effect�of�disease�burden�on�health-relatedquality�of� life� in�patients�with�malignant�gliomas.�Neuro-oncol.�2000;�2� (4):�221–228.

209. Salo�J,�Niemela�A,�Joukamaa�M,�et�al.�Effect�of�brain�tumour�laterality�on�patients'perceived� quality� of� life.� J� Neurol� Neurosurg� Psychiatry.� 2002;� 72� (3):�373–377.

210. Hickok�JT,�Roscoe�JA,�Morrow�GR,�et�al.�Frequency,�severity,�clinical�course,�andcorrelates�of�fatigue�in�372�patients�during�5�weeks�of�radiotherapy�for�cancer.Cancer.�2005;�104�(8):�1772–1778.

211. Lovely�MP,�Miaskowski�C,�Dodd�M.�Relationship�between�fatigue�and�quality�oflife�in�patients�with�glioblastoma�multiformae.�Oncol�Nurs�Forum.�1999;�26�(5):921–925.

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 80

212. Rogers�MP,�Orav�J,�Black�PM.�The�use�of�a simple�Likert�scale�to�measure�qualityof�life�in�brain�tumor�patients.�J�Neurooncol.�2001;�55�(2):�121–131.�

213. Brown�PD,�Ballman�KV,�Rummans�TA,�et�al.�Prospective�study�of�quality�of�life�in�adultswith�newly�diagnosed�high-grade�gliomas.�J�Neurooncol.�2006;�76�(3):�283–291.�

214. Carter�GT,�Weiss�MD,�Lou�JS,�et�al.�Modafinil�to�treat�fatigue�in�amyotrophiclateral�sclerosis:�an�open�label�pilot�study.�Am�J�Hosp�Palliat�Care.�2005;�22�(1):55–59.

215. Fishbain�DA,�Cutler�RB,�Lewis� J,� et� al.�Modafinil� for� the� treatment�of�pain-associated�fatigue:�review�and�case�report.�J�Pain�Palliat�Care�Pharmacother.2004;�18�(2):�39–47.

216. Kraft�GH,�Bowen�J.�Modafinil�for�fatigue�in�MS:�a randomized�placebo-controlleddouble-blind�study.�Neurology.�2005;�65�(12):�1995–1997�[author�reply:�1995–7.

217. Rabkin�JG,�McElhiney�MC,�Rabkin�R,�et�al.�Modafinil�treatment�for�fatigue�inHIV+�patients:�a pilot�study.�J�Clin�Psychiatry.�2004;�65�(12):�1688–1695.

218. Rammohan�KW,�Lynn�DJ.�Modafinil�for�fatigue�in�MS:�a randomized�placebo-controlled�double-blind�study.�Neurology.�2005;�65�(12):�1995–1997�[authorreply:�1995–7.

219. Schwartz�TL,�Azhar�N,�Cole�K,�et�al.�An�open-label�study�of�adjunctive�modafinilin�patients�with�sedation�related�to�serotonergic�antidepressant�therapy.�J�ClinPsychiatry.�2004;�65�(9):�1223–1227.

220. Sevy�S,�Rosenthal�MH,�Alvir�J,�et�al.�Double-blind,�placebo-controlled�study�ofmodafinil� for� fatigue� and� cognition� in� schizophrenia� patients� treated� withpsychotropic�medications.�J�Clin�Psychiatry.�2005;�66�(7):�839–843.

221. Stankoff� B,� Waubant� E,� Confavreux� C,� et� al.� Modafinil� for� fatigue� in� MS:a randomized�placebo-controlled�double-blind�study.�Neurology.�2005;�64�(7):1139–1143.

222. Zifko�UA,�Rupp�M,�Schwarz�S,�et�al.�Modafinil�in�treatment�of�fatigue�in�multiplesclerosis.�Results�of�an�open-label�study.�J�Neurol.�2002;�249�(8):�983–987.

223. Ashton� AK.� Modafinil� augmentation� of� phenelzine� for� residual� fatigue� indysthymia.�Am�J�Psychiatry.�2004;�161�(9):�1716–1717.

224. DeBattista�C,�Lembke�A,�Solvason�HB,�et�al.�A prospective�trial�of�modafinil�asan�adjunctive�treatment�of�major�depression.�J�Clin�Psychopharmacol.�2004;�24(1):�87–90.

225. Lundt�L.�Modafinil�treatment�in�patients�with�seasonal�affective�disorder/winterdepression:�an�open-label�pilot�study.�J�Affect�Disord.�2004;�81�(2):�173–178.�

226. Price�CS,�Taylor�FB.�A retrospective�chart�review�of�the�effects�of�modafinil�ondepression�as�monotherapy�and�as�adjunctive�therapy.�Depress�Anxiety.�2005;21�(4):�149–153.

227. Kaleita�TA,�Wellisch�DK,�Graham�CA,�et�al.�Pilot�study�of�modafinil�for�treatmentof�neurobehavioral�dysfunction�and�fatigue�in�adult�patients�with�brain�tumors.J�Clin�Oncol.�2006;�24�(18S):�1503;[abstract. .

228. Wefel�JS,�Kayl�AE,�Meyers�CA.�Neuropsychological�dysfunction�associated�withcancer� and� cancer� therapies:� a conceptual� review� of� an� emerging� target.�Br�J�Cancer.�2004;�90�(9):�1691–1696.

229. Correa�DD.�Cognitive�functions�in�brain�tumor�patients.�Hematol�Oncol�ClinNorth�Am.�2006;�20�(6):�1363–1376.�

230. Meyers�CA,�Weitzner�MA,�Valentine�AD,�et�al.�Methylphenidate�therapy�improvescognition,�mood,�and�function�of�brain�tumor�patients.�J�Clin�Oncol.�1998;�16(7):�2522–2527.

231. Shaw� EG,� Rosdhal� R,� D'Agostino� RB,� et� al.� Phase� II study� of� donepezil� inirradiated�brain�tumor�patients:�effect�on�cognitive�function,�mood,�and�qualityof�life.�J�Clin�Oncol.�2006;�24�(9):�1415–1420.�

232. Lee� MA,� Leng� ME,� Tiernan� EJ.� Risperidone:� a useful� adjunct� for� beha-vioural�disturbance� in�primary�cerebral� tumours.�Palliat�Med.�2001;�15� (3):�255–256.

233. Thiessen�B,�DeAngelis�LM.�Hydrocephalus�in�radiation�leukoencephalopathy:results�of�ventriculoperitoneal�shunting.�Arch�Neurol.�1998;�55�(5):�705–710.

234. Litofsky�NS,�Farace�E,�Anderson�F,�et�al.�Depression�in�patients�with�high-gradeglioma:�results�of�the�Glioma�Outcomes�Project.�Neurosurgery.�2004;�54�(2):358–366�[discussion:�357–66].

81Tom 5 Nr 4 2010 • Neurologia po Dyplomie

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

* cena dla prenumeratorów publikacji Medical Tribune Polska.

INFORMACJE I ZAMÓWIENIA0 800 12 02 93 – numer dostępny z telefonów stacjonarnych

0 22 444 24 44 – połączenie dostępne z sieci komórkowych zgodnie z cennikiem operatora

e-mail: [email protected]

Badania wskazują, że około 25 proc. dorosłej populacji doświadcza nawracających ciężkich bólów głowy, a u 4 proc. chorych dolegliwości te występują codzienne lub prawie codziennie. Na samą tylko migrenę cierpi około 50 mln Europejczyków, a związane z tym koszty przekraczają 10 bilionów euro rocznie. Nie bez powodu więc migrenę możemy nazwać zapomnianą epidemią.

Prezentowana książka przedstawia najważniejsze informacje dotyczące różnych rodzajów bólów głowy oraz zasady postępowania z chorymi. To wiedza przydatna w codziennej praktyce lekarskiej. Opracowanie oparte jest na aktualnych doniesieniach zawartych w piśmiennictwie dotyczącym prezentowanych zagadnień, na obowiązujących kryteriach diagnostycznych oraz nabywanym z biegiem lat doświadczeniu. Książka ta ułatwi poznanie i zrozumienie ważnych problemów klinicznych i jednostek chorobowych. Prof. dr hab. med. Adam Stępień

Adam Stępień

Bóle głowyPatofizjologiaDiagnostykaLeczenie

38zł*/48zł+ koszty przesyłki

BoleGlowyPOLOWAa4.indd 1 2008-08-27 11:31:44

AMROFIN

NEIWÓMACJE I ZA

AIN

www.ksiazkipodyplomie.plenurail: pme-

0 22 444 24 44800 12 02 930

AMROFIN

www.ksiazkipodyplomie.plbirt-alcidemta@arraemenunpętsoenie dzcąłop– 0 22 444 24 44

y z npętsod– numer 800 12 02 93NEIWÓMACJE I ZA

lp.enubdnie z ogch zywokórmoki cee z sin

chynrancjoaów stnoffoelet

AIN

arotarepiem okennicdnie z

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:10 Page 81

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie

Page 22: Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer Warszawa

82 Neurologia po Dyplomie • Tom 5 Nr 4 2010

Opieka nad chorymi z guzami mózgu

NEUROONKOLOGIA

Ar�ty�kuł�oma�wia�ją�cy�róż�ne�aspek�ty�współ�cze�sne�go�le�-cze�nia�za�cho�waw�cze�go�cho�rych�z gu�za�mi�mó�zgu�jestbar�dzo�przy�dat�ny,�po�nie�waż�więk�szość�cho�rych�wy�-

ma�ga�ta�kie�go�le�cze�nia�po�po�sta�wie�niu�roz�po�zna�nia,�a zewzglę�du�na�nie�ko�rzyst�ne�ro�ko�wa�nie�w przy�pad�ku�gu�zówzło�śli�wych�czę�sto�ko�niecz�ne�jest�prze�wle�kłe�le�cze�nie�ob�ja�-wo�we,�któ�re�jest�czę�ścią�po�stę�po�wa�nia�pa�lia�tyw�ne�go.�Au�-to�rzy�wska�zu�ją�na�moż�li�wo�ści�le�cze�nia�chi�rur�gicz�ne�go,�aledo ta�kie�go�le�cze�nia�kwa�li�fi�ku�je�się�tyl�ko�część�cho�rych�(naprzy�kład�naj�wy�żej�20%�cho�rych�z prze�rzu�ta�mi,�oko�ło�po�ło�-wa�z gle�ja�ka�mi�zło�śli�wy�mi)�i na�ogół�le�cze�nie�chi�rur�gicz�new no�wo�two�rach� zło�śli�wych� prze�dłu�ża� tyl�ko� ży�cie,� cow prak�ty�ce�ozna�cza,�że�po�kil�ku�mie�sią�cach�cho�rzy�po�now�-nie�wy�ma�ga�ją�le�cze�nia�ob�ja�wo�we�go,�któ�re�trze�ba�kon�ty�nu�-ować�do koń�ca�ży�cia.�

Od�no�sząc�się�do po�szcze�gól�nych�pro�ble�mów�kli�nicz�-nych� omó�wio�nych� przez� au�to�rów� moż�na� stwier�dzić,� żeprzed�sta�wi�li�oni�dość�po�wszech�nie�przy�ję�te�za�sa�dy�po�stę�-po�wa�nia,�wska�zu�jąc�przy�tym�na�nie�ma�łą�ro�lę�tra�dy�cji,�któ�-ra�spra�wia,�że�na�dal�czę�sto�sto�su�je�się�„pro�fi�lak�tycz�nie”�le�kiprze�ciw�pa�dacz�ko�we.�Na�pew�no�ta�kie�sto�so�wa�nie�tych�le�-ków�nie�przy�no�si�ko�rzy�ści�cho�rym,�któ�rzy�nie�mie�li�wcze�-śniej� na�pa�dów.� Bar�dziej� dys�ku�syj�ne� jest� po�stę�po�wa�niew przy�pad�ku�cho�rych,�któ�rzy�mie�li�je�den�na�pad�i u któ�rychpo�na�pa�dzie�wy�ko�na�no�ba�da�nia�ob�ra�zo�we�i roz�po�zna�noguz�mó�zgu.�Jak�wska�za�no�w ar�ty�ku�le,�na�wet�je�że�li�guz�zo�-sta�nie�cał�ko�wi�cie�usu�nię�ty,�wpływ�za�bie�gu�na�wy�stę�po�wa�-nie� na�pa�dów� jest� trud�ny� do prze�wi�dze�nia� i wdro�że�niele�cze�nia�prze�ciw�pa�dacz�ko�we�go�wy�da�je�się�wska�za�ne.�Bio�-rąc�jed�nak�pod�uwa�gę�dzia�ła�nia�nie�po�żą�da�ne�le�ków�prze�-ciw�pa�dacz�ko�wych� oraz� brak� do�brych� do�wo�dów� nasku�tecz�ność�po�da�wa�nia�le�ków�w tej�sy�tu�acji,�po�zo�sta�je�in�-dy�wi�du�al�nie�oce�nić,�co�ozna�cza�wspo�mnia�ne�przez�au�to�-

rów�„du�że�ry�zy�ko�na�wro�tów�na�pa�dów”.�W mo�jej�prak�ty�ceprzed�sta�wiam�cho�rym�ry�zy�ko�zwią�za�ne�z le�cze�niem�i bra�-kiem�le�cze�nia� i je�że�li�cho�ry�nie�ma�pre�fe�ren�cji,�za�le�camwstrzy�ma�nie�się�z roz�po�czę�ciem�le�cze�nia�do wy�stą�pie�niako�lej�ne�go�na�pa�du.�Wska�zów�kę�uła�twia�ją�cą�pod�ję�cie�de�cy�zjimo�że�sta�no�wić�tu�ba�da�nie�EEG.�

War�to�zwró�cić�uwa�gę�na�do�bre�omó�wie�nie�pro�ble�muobrzę�ku�mó�zgu.�Do�stęp�ność�dia�gno�sty�ki�ob�ra�zo�wej�i ba�-da�nia�pa�to�fi�zjo�lo�gii�te�go�zja�wi�ska�po�zwo�li�ły�wresz�cie�od�-dzie�lić�za�gad�nie�nie�obrzę�ku�od pod�wyż�szo�ne�go�ci�śnie�niawe�wnątrz�czasz�ko�we�go.�Dla�te�go�du�żo�miej�sca�po�świę�co�noomó�wie�niu� róż�nych�aspek�tów�sto�so�wa�nia�kor�ty�ko�ste�ro�-idów�– je�dy�nych�po�wszech�nie�sto�so�wa�nych�le�ków,�któ�rewy�wie�ra�ją�wpływ�na�obrzęk�mó�zgu.�Po�zo�sta�łe�tzw.�le�ki�prze�-ciw�o�brzę�ko�we� (czę�sto� jesz�cze� tak� my�lą�co� na�zy�wa�ne)zmniej�sza�ją�ci�śnie�nie�we�wnątrz�czasz�ko�we.�Dia�gno�sty�ka�ob�-ra�zo�wa�w po�łą�cze�niu�z oce�ną�kli�nicz�ną�po�zwa�la�na�stop�nio�-wa�ne� po�dej�ście� te�ra�peu�tycz�ne.� Cho�rzy� z obrzę�kiemwi�docz�nym�w ba�da�niach�ob�ra�zo�wych�bez�du�że�go�efek�tuma�sy� oraz� bez� ob�ja�wów� pod�wyż�szo�ne�go� ci�śnie�nia� we�-wnątrz�czasz�ko�we�go�i de�fi�cy�tów�na�ogół�nie�wy�ma�ga�ją�le�-cze�nia.�Obrzęk,�któ�ry�jest�przy�czy�ną�wy�stą�pie�nia�ob�ja�wów,ale�bez�du�że�go�efek�tu�ma�sy,�wy�ma�ga�le�cze�nia�ste�ro�ida�mi.Je�że�li�efekt�ma�sy�jest�du�ży�lub�cho�ry�ma�wy�raź�ne�ob�ja�wypod�wyż�szo�ne�go�ci�śnie�nia�we�wnątrz�czasz�ko�we�go,�po�trzeb�-ne�jest�rów�nież�le�cze�nie�zmniej�sza�ją�ce�ci�śnie�nie�we�wnątrz�-czasz�ko�we.� Ta�ka� gra�da�cja� po�stę�po�wa�nia� jest� waż�na,po�nie�waż�kor�ty�ko�ste�ro�idy�ma�ją�licz�ne�dzia�ła�nia�nie�po�żą�da�-ne�i po�win�ny�być�–�jak�słusz�nie�wska�zu�ją�au�to�rzy�–� sto�so�-wa�ne�jak�naj�kró�cej�i w jak�naj�mniej�szej�daw�ce.�

Zwra�ca�rów�nież�uwa�gę�pod�kre�śla�na�przez�au�to�rów�czę�-stość�wy�stę�po�wa�nia�za�bu�rzeń�neu�rop�sy�chia�trycz�nych�w tejgru�pie�cho�rych.�Znacz�nie�czę�ściej�uwa�gę�kli�ni�cy�stów�opie�-ku�ją�cych� się� cho�ry�mi� z gu�za�mi�mó�zgu�zaj�mu�je� le�cze�nieprze�ciw�no�wo�two�ro�we,�obrzę�ku�mó�zgu,�re�ha�bi�li�ta�cja.�Tym�-cza�sem�le�cze�nie�za�bu�rzeń�na�stro�ju,�męcz�li�wo�ści,�po�pra�waspraw�no�ści�umy�sło�wej�mo�gą�naj�bar�dziej�po�pra�wić�ja�kośćprze�ży�cia,�tym�bar�dziej,�że�u wie�lu�cho�rych�le�cze�nie�gu�zamó�zgu�względ�nie�szyb�ko�prze�cho�dzi�w le�cze�nie�pa�lia�tyw�ne,w któ�rym�ja�kość�ży�cia�jest�pod�sta�wo�wym�ce�lem�te�ra�peu�-tycz�nym.�

KomentarzDr hab. n. med. Ro mu ald Kra jew skiKa te dra i Kli ni ka No wo two rów Gło wy i Szyi,Cen trum On ko lo gii – In sty tut im. M. Skło dow skiej -Cu rie, War sza wa

61-82_drappatz:kpd 2010-07-12 14:11 Page 82

www.podyplomie.pl/neurologiapodyplomie