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Prof(a) Dra. Ana Thereza RochaProf. Colaboradora do Serviço de Pneumologia do HUPES – UFBA
Pneumologista, Intensivista e Mestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUADoutora em Medicina e Saúde - UFBA
Profilaxia da Tromboembolia Venosa no Paciente Clínico:
2° CURSO NACIONAL DE CIRCULAÇÃO PULMONAR
26 e 27 de junho de 2009São Paulo
Conflito de Interesses: Consultora para a Sanofi-Aventis
Autor Anos Mortes Necropsias TEV TEP TEP fatal(ano) n n (%) n (%) n (%) n (%)
Maffei 1969-76 - 998 - 166 (16,6) 38 (3,7)(1980)
Lindblad 1957 782 767 (98,0) 263 (34,3) 162 (21,0) 68 (8,9)(1991) 1964 1134 1117 (98,5) 350 (31,3) 250 (22,4) 93 (8,3)
1975 1469 1412 (96,1) 496 (35,1) 345 (24,4) 83 (5,9)1987 1293 994 (76,9) 345 (34,7) 260 (26,1) 93 (9,4)
Golin(2002) 1972-95 40.998 16.466 (40) - 782 (4,7) 533 (3,2)
Yoo 1979-98 9591 4813 (50,2) - 512 (10,6) 212 (4,4)(2003)
Epidemiologia da TEV Dados de autópsia
AutorDoença associada Maffei, 1980 Golin, 2002
(%) (%)Cardiovascular 43,3 65,0Infecção 15,7 27,0Neoplasia 15,7 18,0DPOC 4,2 17,0Pós-operatório 29,6 24,0
TEV – Doenças associadas a TEVDados de autópsia
Venous Thromboembolism in the Outpatient Setting
Desenho– Retrospectivo (Worcester), 500 mil habitantes– 1999, 2001 e 2003
Objetivos– Incidência de TEV– Fatores de risco– Local do diagnóstico
Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75
Resultados
1,3 casos/1.000 habitantes/ano
Fatores de risco N %Câncer 567 29,9Infecção 493 26,0Cateter central 350 18,4TEV prévio 329 17,4UTI 312 16,4ICC 141 7,4
FR para TEV
Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75
Diagnóstico de TEV
Local do Dx de TEV N %Hospitalar 498 26,3Ambulatorial 1399 73,7
Resultados
Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75
Característica N %TEV ambulatorial 1399 73,7
Internação < 3 m 838 59,9Clínica 515 36,8 Cirúrgica 323 23,1
Internação < 1 mês 561 67,0
Como está a profilaxia do TEV no Brasil e no mundo?
96 Sem Profilaxia46%
112 Com Profilaxia54%
Corte-transversal durante 1 dia em 4 hospitais de Salvador - Bahia em 4-2005
N = 226 pacientes clínicos
Inadequação da Utilização de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador
N = 208 (92%) candidatos potenciais a profilaxia
Excluídos:18 por
anticoagulação sistêmica ou
Dx de TEV
2 privados2 públicos
2 c/residência2 s/residência
Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446
Resultados
Hospitais privados e públicos:51% vs. 49%, p = 0,39
O uso de HBPM foi adequado em 79% dos casos, enquanto que o uso de HNF foi apropriado em apenas 20% dos casos
Nos candidatos a profilaxia de acordo com as recomendações da Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos a adequação foi de apenas 33% (70/208)
Diferenças na adequação de profilaxia
Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446
IMPROVE
12.515 pacientes em 11 países, sendo 605 no Brasil2SP: Hospital A. Einstein, H. Geral do Grajaú e H. Dante
Pazzanese
No Brasil em relação ao mundo houve:• menos pacientes com 3 a 4 FR (20% vs. 29%, p < 0,001)• mais pacientes sem nenhum FR (14% vs. 7%, p < 0,001)
International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism
Avaliação precária do risco!!!
1Tapson VF. Et al. IMPROVE. Chest, 2007 Sep;132(3):936-452De Luca. Congresso Brasileiro da SBPT, Fortaleza 2006
Proporção de pacientes em uso de profilaxia foi significantemente menor do que no mundo (36% vs. 51%)
32 países - 358 hospitais32 países - 358 hospitais68.183 pacientes avaliados68.183 pacientes avaliados
ENDORSEA Global Observational Study of Venous Thromboembolism Risk
and Prophylaxis in the Acute Care Hospital Setting
Cohen et al. for the ENDORSE investigators. Cohen et al. for the ENDORSE investigators. Lancet 2008; 371(9610):387-394
Santos
Curitiba
Sorocaba
Belo Horizonte
Recife
Pelotas
Sao Paulo Rio de Janeiro (3)
Salvador (2)
Abstract - American Thoracic Society Meeting – Toronto 2008
ENDORSE no Brazil
ENDORSE no BrasilPacientes em risco e recebendo profilaxia
Geral( N = 1295 ) 56 % em risco para TEV
51 % recebendo profilaxiaPor critérios do ACCP 7
46% em risco para TEV
Clínicos( n= 655 )
59% recebendo profilaxia
66% em risco para TEV
46% recebendo profilaxia
Cirúrgicos( n= 640 )
Por grupo
0102030405060708090
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617181920212223242526272829303132
Perc
ent
Algeria
Austra
lia
Bangla
deshBraz
il
Bulgari
a
Colombia
Czech
RepEgy
pt
France
German
y
Greece
Hunga
ryInd
ia
Irelan
d
Kuwait
Mexico
Pakist
an
Poland
Portug
al
Roman
ia
Russia
Saudi
Arabia
Slovak
iaSpa
in
Switzerl
and
Thaila
nd
Tunisi
a
Turkey
UAE UKUSA
Venez
uela
50% receberam profilaxia para TEV
Pacientes em risco, recebendo profilaxia, por país
ENDORSE
ENDORSEUtilização de profilaxia, por doença
Cirúrgicos Clínicos
8882
6659
47
ATQ / ATJFratura de quadril
GástricaCólon
Urológica45
4140
25
Doença Respiratória AgudaICC
Infecção PulmonarAVCI
0 25 50 75 100 %
Existem recomendações de como avaliar o risco de TEV em pacientes clínicos e de como usar profilaxia
adequadamente?
CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S
8ª ACCP
Pacientes Clínicos:Recomendamos a profilaxia com HBPM, HNF ou fondaparina em pacientes clínicos admitidos por ICC ou DRG, ou naqueles restritos ao leito e que apresentam um ou mais fatores de risco adicionais para TEV, incluindo câncer ativo, TEV prévio, sepse, doença neurológica aguda ou DII (Grau 1A)
Pacientes de UTI:Recomendamos avaliação rotineira do risco de TEV e profilaxia para a maioria dos pacientes admitidos em UTI (Grau 1A).Para pacientes de UTI com altíssimo risco, optar por HBPM (Grau 1A)
Geerts et al. CHEST 2008; 133:381S–453S
Indicação de Profilaxia do TEVACCP 8
(doses não especificadas)
Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso
no Paciente Clínico
AMBProjeto Diretrizes da AMB
www.projetodiretrizes.org.br2006 - Volume IV, partes I, II e III
Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533-53
Como devemos fazer a profilaxia do TEV segundo a
Diretriz Brasileira?
1. Idade2. Mobilidade reduzida3. Trombofilias4. História prévia de TEV5. Insuf. vascular
periférica/varizes6. Obesidade7. Gravidez, pós-parto8. TRH e CCH9. ICC10. IAM11. AVCI e AVCH12. Paresia /paralisia
13. Tabagismo*14. D. reumatológicas ativas15. D. inflamatória intestinal16. D. respiratórias (Insuf.
resp., DPOC, pneumonia)17. Infecções18. Síndrome nefrótica19. Câncer, QT e HT20. UTI21. Cateteres (CVC, SG e HD)
Fatores de Risco para TEV
Hemorragia Importante
Paciente Paciente HospitalizadoHospitalizado
Balanço entre a Eficácia e a Segurança
AVCI – AVCHSangramento ativoÚlcera péptica ativaHAS não controladaCoagulopatiaAlergia ou plaquetopenia por heparinaInsuficiência renalCirurgia craniana ou ocular < 2sColeta de LCR < 24 h
AVCI - AVCHCâncer, QTxCVC e Swan-GanzDoença inflamatória
intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAM, ICC classe III ou IVIdade 55 anosSNUTIObesidade, varizes, etc...
Tromboembolismo Venoso
Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Clínico
Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no
Paciente Clínico (www.projetodiretrizes.org.br)
AlgoritmoAlgoritmo
O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os pacientes hospitalizados
Hospitalização + mobilidade reduzida† +
idade 40 anos *Sim
† Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono) * Pacientes com idade 40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia
Não
Hospitalização + mobilidade reduzida† +
idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 dSim
Não
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
InfecçãoInsuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Algum dos FR?
SimNão
Hospitalização + mobilidade reduzida† +
idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 dSim
Não
Hospitalização + mobilidade reduzida† +
idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 dSim
Não
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
InfecçãoInsuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Algum dos FR?
SimNãoDeambular e
avaliar em 2 d
Algumacontra-
indicação? Não
Sim
Hospitalização + mobilidade reduzida† +
idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 dSim
Não
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
InfecçãoInsuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Algum dos FR?
SimNãoDeambular e avaliar em 2
d
Sangramento ativoÚlcera péptica ativaHAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg)Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5)Alergia ou plaquetopenia por heparinaInsuficiência renal (clearence < 30 mL/min)Cirurgia craniana ou ocular < 2 semColeta de LCR < 24 h
Contra-indicações ao uso de heparina
Algumacontra-
indicação? Não
Sim
Hospitalização + mobilidade reduzida† +
idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 dSim
Não
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
InfecçãoInsuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Algum dos FR?
SimNãoDeambular e avaliar em 2
dMétodos físicos e reavaliar em 2 d
Algumacontra-
indicação? Não
Sim
Hospitalização + mobilidade reduzida† +
idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 dSim
Não
AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-GanzDoença inflamatória intestinalDoença respiratória graveDoença reumática ativaGravidez e pós-parto História prévia de TEVIAMICC classe III ou IVIdade 55 anos
InfecçãoInsuficiência arterialInternação em UTIObesidadeParesia/Paralisia MMIIQuimioterapia/hormonoterapiaReposição hormonal/CCHSíndrome nefróticaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa crônica
Algum dos FR?
SimNãoDeambular e
avaliar em 2 dMétodos físicos e reavaliar em 2 d
Profilaxia farmacológica
indicada
Quando indicada, como a profilaxia para TEV em pacientes clínicos
deve ser feita? E por quanto tempo deve ser mantida?
TEV – ProfilaxiaHeparina profilática em pacientes clínicos
hospitalizados Meta-análise com 36 estudos (até 7/2006) HNF vs placebo
↓ risco de TVP e TEPRR= 0,33 (0,26 – 0,42) e 0,64 (0,50 – 0,82)
HBPM vs placebo↓ risco de TVP e TEP
RR= 0,56 (0,45 – 0,70) e 0,37 (0,21 – 0,64)
Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486
TVP
Harenberg, 1990 0,70 (0,16 – 3,03)Turpie, 1992 0,29 (0,10 – 0,81)Dumas, 1994 0,74 (0,38 – 1,43)Bergman e Neuhart, 0,94 (0,39 – 2,26)1996Harenberg, 1996 2,89 (0,30 – 27,7)Lechler, 1996 0,25 (0,03 – 2,23)Hilborn, 2002 0,55 (0,31 – 0,98)Kleber, 2003 0,77 (0,43 – 1,38)Diener, 2006 0,76 (0,42 – 1,38)Geral 0,68 (0,52 – 0,88)
HBPM HNF OR (CI 95%)
-1 1 10
TEV – HBPM vs HNF
Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486
TEV – ProfilaxiaHeparina profilática em pacientes clínicos
hospitalizados HNF vs. Placebo 5000U de 8-8h é mais efetiva que 5000U de 12-12h
RR = 0.27; 95% CI, 0.20-0.36RR = 0.52; 95% CI 0.28-0.96)
Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486
Estudo Heparina Dose TempoPRIME HNF vs Enoxa 5.000 8/8 vs 40 1x 7 diasPRINCE HNF vs Enoxa 5.000 8/8 vs 40 1x 102 diasHarenberg HNF vs Nadro 5.000 8/8 vs alta 1x 8-11 diasMEDENOX Enoxa vs placebo 40 e 20 1 x 104 diasPREVENT Dalte vs placebo 5.000 1 x 14 diasARTEMIS Fondaparinux vs plac 2.5mg 1 x 6-14 dias
Principais estudos sobre profilaxia em pacientes clínicos
EXCLAIMCritério de inclusão
Idade 40 anosImobilização recente ( 3 dias)Doença clínica aguda
ICC CF III/IVInsuficiência respiratória aguda Outras: AVCI, Infecção sem sepse,
Câncer em atividade
Mobilidade nível 1(restrição total
no leito)
Mobilidade nível 2(vai até o banheiro)
+75 a, CA ou TEV prévio
ou
XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Genebra 7/2007
EXCLAIM
10 + 4US
obrigatório
0
Enoxaparina 40 mg SC 1X
Placebo
38 ± 4Dia
Seguimento Fase
aberta Duplo cego
180 ± 10
REnoxaparina40 mg SC 1X
/ 28 4
/ 28 4
Desenho do estudo
( n = 2013)( n = 2013)
Período de tratamentoPeríodo de tratamento SeguimentoSeguimento
Placebo: TVP= Placebo: TVP= 4,9%4,9%
Enoxaparina: TVP= Enoxaparina: TVP= 2,8%2,8%EnoxaparinaEnoxaparina
40 mg SC 1X40 mg SC 1X
Estudo EXCLAIMEficácia
P <0,01 RRR 44%
NNT = 46Imobilidade nível 1
OuImobilidade nível 2 + Idade >75a ou Hx TEV
ou Câncer
XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Genebra 7/2007
Período de tratamentoPeríodo de tratamento SeguimentoSeguimento
Placebo: Sangramento = Placebo: Sangramento = 3,8%3,8%
Enoxaparina: Sangramento Enoxaparina: Sangramento = 5,7%= 5,7%EnoxaparinaEnoxaparina
40 mg SC 1X40 mg SC 1X
Estudo EXCLAIMSegurança
P <0,01 NNH =
224
XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Genebra 7/2007
Grave* Placebo Enoxaparina P0,1% 0,6% 0,0192
RESUMO da Profilaxia de TEV
Doses no paciente clínicoHeparina Dose SC Doses diárias
HNF 5.000 UI 3XEnoxaparina 40 mg 1XDalteparina 5.000 UI 1XNadroparina < 70 kg: 0,4 mL 1X
≥ 70 kg: 0,6 mLAlternativa MECG ou CPI
Manter no mínimo por 104 dias
Obrigada!
[email protected]@alumni.duke.edu