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progetto formativola gestione del rischio clinico

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DEFINIZIONE DI ERROREDEFINIZIONE DI ERRORE

Fallimento di una sequenza pianificata Fallimento di una sequenza pianificata di azioni mentali ed attività nel di azioni mentali ed attività nel raggiungere l’obiettivo desiderato che raggiungere l’obiettivo desiderato che non può essere attribuito al caso.non può essere attribuito al caso.

(Reason J., 1990)

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DEFINIZIONE DI ERROREDEFINIZIONE DI ERRORE

La mancanza di azioni La mancanza di azioni pianificate a raggiungere il fine desiderato

Occasioni Occasioni in cui una sequenza pianificata di attività mentali o fisiche non riesce a raggiungere l’esito voluto

(Reason J., 1990)

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Fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni chedetermina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivodesiderato

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45. Errori attiviAzioni o decisioni pericolose commesse da coloro che sono in contatto diretto con il paziente. Sono piùfacilmente individuabili, hanno conseguenze immediate46. Errori latentiCondizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e modalitàorganizzative e quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo reale dell'incidente. Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso

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47. Errore di commissioneErrore che si verifica come risultato di un’azione che non doveva essere eseguita48. Errore di esecuzioneFallimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata esecuzione di azioni, adeguatamente pianificate.Spesso accadono nell’esecuzione automatica di compiti di routine.

Errore d’attenzione o di percezione (slip)Errore nell’esecuzione di una sequenza di azioni dovuto ad un deficit di attenzione o di percezioneErrore di memoria (lapse)Errore dovuto a deficit di memoria

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49. Errore di giudizio (mistake)Incorre nella formulazione di un giudizio, si manifesta nei processi inferenzialicoinvolti nella analisi di un problema, nella selezione di un obiettivo o nellaesplicitazione dei mezzi per raggiungerlo.Può essere dovuto o a scelta di regole errate o a conoscenze inadeguate50. Errore di omissioneMancata esecuzione di un’azione che doveva essere eseguita51. Errore di pianificazione (mistake)Mancato raggiungimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata pianificazione

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52. Errore in terapia (medication error)Qualsiasi errore che si verifica nel processo di gestione del farmaco e può essere rappresentato da:Errore di prescrizioneRiguarda sia la decisione di prescrivere un farmaco sia la scrittura della prescrizioneErrore di trascrizione/ interpretazioneRiguarda la errata comprensione di parte o della totalità della prescrizione medica e/o delle abbreviazioni e/o di scritturaErrore di etichettatura/confezionamentoRiguarda le etichette ed il confezionamento che possono generare scambi di farmaciErrore di allestimento/preparazioneAvviene nella fase di preparazione o di manipolazione di un farmaco prima della somministrazione (per esempio diluizione non corretta, mescolanza di farmaci incompatibili), può accadere sia quando il farmaco è preparato dagli operatori sanitari sia quando è preparato dal paziente stessoErrore di distribuzioneAvviene nella fase di distribuzione del farmaco, quando questo è distribuito dalla farmacia alle unità operative o ai pazientiErrore di somministrazioneAvviene nella fase di somministrazione della terapia, da parte degli operatori sanitari o di altre persone di assistenza, o quando il farmaco viene assunto autonomamente dal paziente stesso

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TIPOLOGIE DI ERRORETIPOLOGIE DI ERROREATTIVIATTIVICommessi direttamente dall’operatoreCommessi direttamente dall’operatore

effetto negativo quasi immediatoeffetto negativo quasi immediato

LATENTILATENTIRiguardano l’organizzazioneRiguardano l’organizzazione

effetto negativo in tempi lunghieffetto negativo in tempi lunghi

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Tipologia e Cause di erroreERRORE ATTIVO

Active failureERRORE LATENTE

Latent failure

Causeimmediate

Fattori organizzativi/gestionali latenti

Eventoscatenante

Fattori correlatiall’atto / prestazione

Causeprofonde

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CARATTERISTICHE ERRORECARATTERISTICHE ERRORENella maggior parte dei casi è:• multicausale• il risultato di una interazione tra difetti

tecnologici, procedurali, organizzativi, sociali e culturali

• involontario

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CLASSIFICAZIONE ERRORE UMANOCLASSIFICAZIONE ERRORE UMANO

ERRORI ATTIVIERRORI ATTIVI

ERRORI LATENTIERRORI LATENTI

Azioni NON secondo Azioni NON secondo le intenzionile intenzioni

Azioni secondo le Azioni secondo le intenzioniintenzioni

SlipSlip

LapsesLapses

MistakeMistake

ViolazioniViolazioni

Disattenzione, tempi Disattenzione, tempi sbagliati, sbagliati, ommissioniommissioni......

Dimenticanze di Dimenticanze di elementi elementi pianificati, confusioni pianificati, confusioni spazialispaziali

Progettazione errata del Progettazione errata del sistemasistema

Routine, regole, LG ...Routine, regole, LG ...

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Slips: azioni che si discostano da ciò che era stato pianificato di fare, cioè il soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito ma non lo fa, oppure inavvertitamente lo esegue in maniera non corretta

Lapses: insufficienze della memoria che determinano il mancato compimento di ciò che era stato pianificato. Essi non sono direttamente osservabili

Errori diesecuzione

Errori dielaborazione

L’ errore umano: L’ errore umano: classificazione generaleclassificazione generale

Mistakes: Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione. Sono errori pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione di strategie

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Le violazioniLe violazioniDeviazioni da procedure operative sicure, standard o regole, possono essere azioni deliberate o erronee. Sono tutte quelle azioni che vengono eseguite, anche se ciò è formalmente impedito da un regolamento, procedura …

Si suddividono in tre categorie:1. Violazioni della routine (tagliare la curva)2. Violazioni ottimizzanti, fatte per motivi personali (es.

alleviare la noia)3. Violazioni necessarie quando si ritiene che ciò sia l’unico

modo per svolgere il lavoro e le regole siano considerate inappropriate alla situazione

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Rule-based mistakes si è scelto di

applicare una regola o una procedura, che

non permette il conseguimento di quel

determinato obiettivo

Knowledge-based mistakes: sono errori che riguardano la conoscenza, a volte troppo scarsa, che porta ad ideare percorsi d’azione che non permettono di raggiungere l’obiettivo prefissato. In questo caso è il piano stesso ad essere sbagliato, nonostante le azioni compiute siano eseguite in modo corretto

MistakesMistakes

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Il livello di errore secondo la scala A.S.P.H. (Association of Schools of Public Health )

Livello 1Livello 1: : non provocano danni al pazientenon provocano danni al paziente

Livello 2Livello 2: : richiedono un ulteriore monitoraggio del pazienterichiedono un ulteriore monitoraggio del paziente

Livello 3Livello 3: : determinano un cambiamento dei parametri vitali determinano un cambiamento dei parametri vitali o che richiedono esami di laboratorioo che richiedono esami di laboratorio

Livello 4Livello 4: : richiedono un trattamento specifico o richiedono un trattamento specifico o determinano un prolungamento del ricoverodeterminano un prolungamento del ricovero

Livello 5Livello 5: : richiedono cure intensive o determinano un danno richiedono cure intensive o determinano un danno permanente al pazientepermanente al paziente

Livello 6Livello 6: : causano o contribuiscono alla morte del pazientecausano o contribuiscono alla morte del paziente

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Errori di interesse medico• Mancato supervisione e coordinamento

(capo équipe)• Vizio di raccolta del consenso informato• vizi nella gestione e tenuta della

documentazione clinica• errori nella diagnosi e terapia• Errori “tecnici” (dimenticanza garze,

ferri….)• Ritardi nella diagnosi e trattamento

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Non conoscenza o mancata identificazione delle aree di aree di rischio e dei rischi, reclami rischio e dei rischi, reclami ...

Mancata definizione delle modalità di gestione della gestione della documentazione infermieristica/clinicadocumentazione infermieristica/clinica

Assenza piani inserimento neo assunto, mobilitàpiani inserimento neo assunto, mobilità, monitoraggio orario di lavoromonitoraggio orario di lavoro ...

Assenza di piani formazionepiani formazione

Non definizione procedure trasferimento/dimissioneprocedure trasferimento/dimissione

Mancata definizione “controlli scadenze”“controlli scadenze”

Mancanza protocolli prevenzione infezioni protocolli prevenzione infezioni ospedaliereospedaliere (igiene e sanificazione ambientale…)

Mancata definizione delle modalità di gestione, ordini, controllo funzionamento strumenti/presidi, (monitor defibrillatore, farmacia….)

Errori di interesse del coordinatore/dirigente Errori di interesse del coordinatore/dirigente infermieristico infermieristico

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CARATTERISTICHE ERRORECARATTERISTICHE ERRORE

Nella maggior parte dei casi è:• multicausale• il risultato di una interazione tra difetti

tecnologici, procedurali, organizzativi, sociali e culturali

• involontario• Inevitabile (?)• atteso

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Esempi 1

• Corpi estranei nel focolaio chirurgico• Intervento su parte o lato del corpo

sbagliata • Esecuzione chirurgica impropria• Chirurgia non necessaria• Gestione non corretta del pz.

chirurgico

ERRORE CHIRURGICO

• Errori di prescrizione• Errori di preparazione• Errori di trascrizione• Errori di distribuzione • Errori di somministrazione • Errori di monitoraggio

ERRORE NELL'USO DEI FARMACI

(Fonte: Risk Management in Sanità - Il problema degli errori. Commissione Tecnica sul Rischio clinico – Ministero della Salute, Marzo 2004.)

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Esempi 2

• Non eseguite• Programmate ma non eseguite• Eseguite in modo inadeguato o scorretto• Eseguite appropriatamente ma su pz.

sbagliati • Non appropriate

ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE

• Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici di fabbricazione (non causati dall'utilizzatore)

• Malfunzionamento dovuto all'utilizzatore (manutenzione, impostazione, altri errori d'uso)

• Uso in condizioni non appropriate• Manutenzione inadeguata• Istruzioni inadeguate• Pulizia non corretta• Utilizzo oltre i limiti di durata previsti

ERRORE NELL'USO DI APPARECCHIATURE

(Fonte: Risk Management in Sanità - Il problema degli errori. Commissione Tecnica sul Rischio clinico – Ministero della Salute, Marzo 2004.)

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Esempi 3

• Ritardo nel trattamento farmacologico

• Ritardo nell'esecuzione dell'intervento chirurgico

• Ritardo nella diagnosi• Altri ritardi

organizzativi/gestionali/logistici

ERRORI NELLA TEMPISTICA

(Fonte: Risk Management in Sanità - Il problema degli errori. Commissione Tecnica sul Rischio clinico – Ministero della Salute, Marzo 2004.)

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ErrorsErrors in in SurgerySurgeryErrors due to lack of technical knowledge or skillErrors due to lack of surgical judgementErrors due to lack of care or equipmentErrors due to lack of diagnostic skillThe patient’s unconquerable diseaseThe patient’s refusal of treatmentThe calamities of surgery or those accidentsand complications over which we have no knowncomplications

CodmanCodman, 1912, 1912