Progetto Ponte tra Ospedale e TerritorioPasquale Caldarola

PDTA PER IL FOLLOW-UP INTEGRATO

OSPEDALE-TERRITORIO DEL PAZIENTE DOPO SINDROME CORONARICA ACUTA (SCA) E/O

RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA

EPIDEMIOLOGIA DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE

• Il trattamento delle sindromi coronariche acute è cambiato significativamente negli ultimi dieci anni.

• Nonostante il significativo miglioramento nel trattamento e nella prevenzione queste patologie rimangono una causa significativa di morte e morbidita’ nelle popolazioni occidentali.

Schmidt M et al. BMJ. 2012 Jan 25;344:e356

3

Rogers W. Et al Am Heart J 2008

1990 1994 1998 2002 2006

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0NSTEMI

STEMI Utilizzo della troponina

NRMI: PREVALENZA DI STEMI E NSTEMI

Eventi cardiaci (STEMI e NSTEMI) da SDO 2001-2005

Da: Seccareccia F, et al. www.cuore.iss.it

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

2001 2002 2003 2004 2005

Anno

%

SCA-NSTE

STEMI

Lombardia, Friuli VG, Emilia R

EPIDEMIOLOGIA SCA IN ITALIA

647.299

99,2 %

5.446

0,8 %

* pari a 4.956 pazienti (1,33/1.000 abitanti)

01 gennaio – 31 dicembre 2010

ricoveri totali = 652.745

TOTALE RICOVERI ORDINARI / IMA IN PUGLIA

3.148 64%

1.808 36%

6802;

68%

3148

32%

+ 4.994 UA

STEMI UA NSTEMI

RAPPORTO STEMI / NSTEMI + UA

600/700 STEMI per milione di abitanti per anno

1000 UA/NSTEMI per milione di abitanti per anno

Dati Epidemiologici NazionaliIncidenza delle varie forme di sindromi coronariche acute (SCA)

L’organizzazione della rete 118/STEMI della Regione Puglia edella Provincia di Bari ha consentito l’esecuzione diangioplastiche primarie ad un numero crescente di pazientiaffetti da STEMI, portando la Puglia a raggiungere le 600PTCA primarie/milione di abitanti, in linea con la medianazionale.

Attualmente nei due centri HUB dell’ASL della Provincia diBari sono eseguite circa 1200 angioplastichecoronariche/anno.

Dati Epidemiologici Regionali

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2011 2012 2013 2014 2015

1082

1362

16241755

1950

605779

897 9171120

coro

ptca

Attività emodinamiche ASL BARI

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2011 2012 2013 2014 2015

480668 767 788

12001300

18002000 2100

2800

n. pazienti

n. visite

Attività ambulatori cardiopatia ischemica ASL BARI

Totale STEMI NSTE-SCA

Mortalità

A. Boccanelli ; 40° Congresso Nazionale ANMCO 2009

IN-ACS Outcome: mortalità

•Nel corso degli ultimi decenni, grazie all’utilizzo dellariperfusione meccanica e all’introduzione di nuove terapiefarmacologiche, si è ridotta la mortalità intraospedalieradei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta.

• Rimane ancora alta l’incidenza di eventi cardiovascolari e lamortalità a 30 gg, a 6 mesi e ad un anno dalla SCA.

Mortalità SCA

Bhatt DL, JAMA. 2010;304(12):1350-1357. doi:10.1001/jama.2010.1322

A Global Observational Study of around 68,000 Patients in 44 Countries Who Are at High Risk of Atherothrombosis1

Incidenza eventi ricorrenti nel REACH Registry

16%

Tomas Jernberg et al. Eur Heart J 2015;36:1163-1170

Studio retrospettivo tratto da REGISTRI SVEDESI su oltre 100.000 pazienti dimessi con diagnosi di

IMA nel periodo 2006-2011

18%

Rischio di MI, Stroke, Morte CV durante il primo anno dopoMI, stratificato per età

Tomas Jernberg et al. Eur Heart J 2015;36:1163-1170

Sogg. ad alto rischio (diabete IRC, BPAC, Vasculopatia periferica,

infartuati, stroke, HF)

Rischio di MI, Stroke, Morte CV durante il primo anno dopoMI, stratificato per età e per alto vs basso rischio

•Scarsa aderenza alla terapia farmacologica

•Mancato cambiamento dello stile di vita

•Insufficiente presa in carico dei pazienti post SCA

Cause dell’aumento di mortalità post SCA

Ho PM,et al Arch. Int. Med. 2006; 166:1842-1846

Predittori indipendenti di

interruzione della terapia

• Età avanzata (≥70 anni)

• Basso livello socio-economico

• Sesso femminile

• Mancata effettuazione di PTCA

durante il ricovero

• Presenza di patologie maggiori

concomitanti

1521 pazienti dimessi dopo IMA

Interruzione precoce delle terapie farmacologiche EB dopo una SCA: I dati del Registro PREMIER

Ho PM et al, Am Heart J 2008; 155: 772

Early (1 month) Rx Discontinuation AfterAMI and 1-year Mortality

Baroletti S, Dell'Orfano H. Circulation. 2010;121:1455-8

Medication Nonadherence

Studi dedicati hanno confermato che i centri con maggior aderenza ai percorsi diagnostici-terapeutici

raccomandati dalle LG, riescono a garantire unamaggior sopravvivenza dei pazienti con SCA trattati

in quella sede.

Peterson E.D, JAMA 2009

Studio BLITZ-4

•Utilizzo di raccomandazioni riconosciute (Linee guida)

• Individuazione di un gruppo di pazienti con caratteristiche simili

•Multiprofessionalità/multidisciplinarietà dei soggetti coinvolti

Caratteristiche dei PDTA

•Migliorare l’efficienza delle organizzazioni in termini di riduzione e

razionalizzazione dei costi e/o del consumo di risorse, unitamente ad un

aumento della qualità delle cure e della soddisfazione del paziente e ad

una riduzione del rischio clinico associato agli interventi

•Facilitare la comunicazione ed il coordinamento delle diverseprofessionalità coinvolte nel percorso di cura e/o assistenza

•Monitorare e valutare le attività svolte e gli outcome raggiunti in un

ottica di miglioramento continuo

De Bleser et al. 2006

Obiettivi di un PDTA

• I punti critici e strategici da valutare e monitorare con particolare attenzionesono i passaggi (gli “snodi”) tra un sottopercorso e l’altro

• La valutazione deve essere sempre riferita all’esito finale del percorso (outcome) per evitare il rischio di frammentazione delle attività

PDTAElementi costitutivi

• Coordinatore

• Tutti gli specialisti coinvolti nella diagnosi e cura della malattia

oggetto del PDTA

• Eventuali esperti di specifici aspetti

• Rappresentanti della ASL

26Programma: “Sviluppi della rete regionale per le malattie rare in Lombardia” ; F. Lalatta 2012

COMPONENTI “OPERATIVI” DEL TAVOLO DI DISCUSSIONE

Garantire un follow-up ambulatoriale a tutti i

pazienti dopo un evento coronarico acuto,

attraverso il coinvolgimento dei cardiologi dei centri

SPOKE, dei cardiologi territoriali e dei MMG per una

adeguata presa in carico.

Progetto PONTE-Proposta di PDTA

Migliorare l’adesione alle modifiche dello stile di vita e alle terapie consigliate;

Favorire il raggiungimento dei target terapeutici previsti dalle LG;

Assicurare continuità assistenziale dal momento della dimissione ospedaliera alla presa in carico nel territorio;

Escludere dalle liste di attesa ordinarie e prevedere percorsi preferenziali per i pazienti affetti da recente SCA;

Ridurre il ricorso al PS ed eventualmente a ricoveri ripetuti ;

Disporre di dati relativi alla popolazione trattata per SCA nella ASL Bari inerenti la fase post acuta;

Valutare l’impatto di tale modello assistenziale sulla morbilità e mortalità cardiovascolare.

Obiettivi del PDTA

Al paziente dimesso dal centro HUB dopo angioplasticacoronarica, verrà consegnata la lettera di dimissionecontenente:

informazioni cliniche;

risultati dei principali esami eseguiti durante ilricovero;

dati sulla stratificazione del rischio cardiovascolare

Organizzazione del FOLLOW-UP

Dati anagrafici

Generalità del medico curante

Diagnosi principale e secondarie, con evidenza delle comorbilità e dellaeventuale presenza di device

Obiettività cardiopolmonare all’ingresso e dimissione

PA e Peso corporeo

Copia dell’ecg alla dimissione

Variazioni significative dei parametri ematochimici (funzionalità renale,tiroidea ed epatica, emoglobina, BNP, troponina)

Copia o referti degli esami strumentali eseguiti

Decorso clinico con terapia somministrata

Terapia farmacologica da assumere con dosaggio, modalità e durata

Indicazione dei target da raggiungere in termini di pressione arteriosa,frequenza cardiaca, LDL, emoglobina glicata

Modifica dello stile di vita con particolare riferimento alle attivitàconsentite e/o vietate

Controlli successivi consigliati o programmati

LETTERA DI DIMISSIONI: CONTENUTI MINIMI

Centri HUB

( Ospedali con emodinamica)

Pazienti con SCA e/o sottoposti a rivascolarizzazione

Visita ambulatoriale a 1 mese

Invio lettera visita di follow-up al MMG

Contatto con il Centro Spoke/territoriale scelto dal paziente per la successiva visita di follow-up

FLOW CHART PROGETTO PONTE ASL BARI

Centri Spoke /Territoriali

INFERMIEREContatta il paziente affidato e fissa la visita di follow-up a 3 mesi dalla procedura

Contatta il paziente in caso di mancato rispetto dell’appuntamento

MEDICOEffettua la visita ed invia al MMG il report

Programma il successivo controllo

FLOW CHART PROGETTO PONTE ASL BARI

Il MMG sarà il primo destinatario della lettera di dimissione delricovero per SCA

Sarà costantemente informato dei risultati delle visite diFollow-up

Assumerà un ruolo fondamentale per favorire la modifica dellostile di vita e l’adesione alle terapie prescritte (DAP, Statine,Beta bloccanti…)

Sarà coinvolto nel controllo periodico delle condizioni clinichegenerali, della PA, FC e PC, nel monitoraggio di eventuali eventiavversi , nella richiesta e valutazione degli esami ematochimiciprogrammati .

Invierà i propri pazienti alle visite specialistiche programmate

Sarà in contatto con i centri territoriali ed i centri Hub perrichiesta di chiarimenti o per urgenze cliniche cardiologiche.

RUOLO DEL MMG

L’Infermiere Professionale svolge un ruolo di notevole importanza nel creare ilcollegamento tra il Paziente e le varie figure coinvolte nel progetto, divenendoattore fondamentale per assicurare la continuità assistenziale.

L’Infermiere Territoriale sarà contattato dopo la prima visita di follow-up dalpaziente per fissare gli appuntamenti per le visite specialistiche successive.

Gli infermieri ospedalieri e territoriali saranno coinvolti nell’attività dicounseling, a rinforzo di quanto già effettuato in ospedale e presso il Medico diMedicina Generale.

Costituiranno un nodo di collegamento permanente tra il Paziente e la suafamiglia da un lato e il Cardiologo Ospedaliero, il Cardiologo Territoriale e ilMedico di Medicina Generale dall’altro.

Contatteranno i pazienti che non si presentano agli appuntamenti stabiliti,chiedendone le motivazioni e favorendo il ripristino dei controlli.

In caso di eventi avversi comunicheranno allo specialista l’accaduto.

RUOLO DELL’INFERMIERE PROFESSIONALE

Mesi post SCA

SCA

MMG:- Aderenza alla terapia

- Target lipidi

- Target PA

- Target metabolici

- Sintomi

Visita cardiologica/ ECG

Esami ematochimici

Ecocardiogramma

Test ergometrico

0 1 3 6 9 12

Cadenza controlliin rapporto a condizione clinica

Cadenza in rapportoa condizione clinica

Annuale

Biennale

Prova da sforzo precoce indicata in caso di risultato subottimale della procedura

Non indicato in pazienti asintomatici senza segni di disfunzione VS o nuovi eventi

*

*

Pazienti Post SCA e/o RivascolarizzazioneAmbulatorio cardiologico H o territoriale/MMG

DATI ANAGRAFICI TERAPIA EVENTI PARAMETRI

COGNOME ASA NDP GLICEMIA

NOME CLOPIDOGREL RICOVERO NON CARDIACO HB

ETA' PRASUGREL EMORRAGIA PLT

SESSO TICAGRELOR ICTUS CREATININA

DATA PROCEDURA DURATA PREVISTA DAPT RICOVERO CARDIACO COL TOT

DATA DIMISSIONE TAO IM LDL

DATA VISITA NAO ANGINA TRIGLICERIDI

DATA VISITA SUCCESSIVA DURATA PREVISTA TRIPLICE RESTENOSI FC

MEDICO BETA BLOCCANTE ALTRA PTCA FUMO

ACE CABG PESO KG

STATINA PM

ATTIVITA' FISICA REGOLARE 30-40' ALMENO TRE VOLTE/SETT

ICD

SCOMPENSO

EXITUS

PARAMETRI DA VALUTARE NEL FOLLOW-UP

Centro elaborazione dati

LA GESTIONE ELETTRONICA DEL PDTA

Cartella ClinicaWeb Based

Progetto Ponte

FOLLOW UP

FOLLOW UP

Dutch Lipid Clinic Network Criteria Score (DLNCS)

FOLLOW UP

1. % pz dimessi in DAP;

2. % pz dimessi con statine ad alta efficacia;

3. % pz dimessi con betabloccanti;

4. % di pz con lettera di dimissione contenente le informazioni previste dalPDTA;

5. % pz in DAP o duplice terapia antitrombotica ad un anno;

6. % pz in trattamento con statine ad un anno;

7. % pazienti in trattamento betabloccante ad un anno;

di APPROPRIATEZZA

di PROCESSO

1. % di Paz. seguiti dai vari centri ospedalieri e territoriali ad un anno;

2. % di Drop out ( paz. che non si presentano ai controlli) ad un anno;

Indicatori

1. % di pazienti con FC < 70/m’ ad un anno;

2. % di pazienti con Col LDL = < 70 mg% ad un anno;

3. % di fumatori che hanno smesso di fumare ad un anno;

4. % pazienti che svolgono l’attività fisica consigliata ad un anno;

5. % pz di pazienti obesi o in sovrappeso che perso almeno il 5% del PC ad unanno;

6. % di paz. che presentano valori di PA< 140/90 mmHg ad un anno;

di ESITO

di OUTCOME

1. % pz esenti da eventi ischemici ad un anno;

2. % pz esenti da eventi emorragici maggiori ad un anno;

3. Decessi per cause cardiovascolari a 1- 6 e 12 mesi

4. Decessi per cause non cardiovascolari a 1-6 e 12 mesi

Indicatori

0

5

10

15

20

25

30

3532

14

21

Ospedale “San Paolo” Distretto Socio Sanitario 10 - MASCOLO

Ospedale “Di Venere” Ospedale “Don Tonino Bello”

Ospedale della Murgia “Fabio Perinei”

NUMERO PAZIENTI ARRUOLATI DAL 7 MARZO 2016

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

ANGINA INSTABILE NSTEMI SCAD STEMI

1

8

23

6

9

56

Uomini

Donne

DIAGNOSI

177 7 9

Età media pazienti 68 anni

Età media Uomini 66 anni

Età media Donne 71 anni

78,9

37

3

35

5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Media colesterolo LDL

Statine

Antiaggregazione

NO NO

TOT PAZIENTI 40MEDIA LDL 78,90PAZ. IN TERAPIA CON STATINE 92,5%PAZ. IN TERAPIA CON DAPT 87,5%

Quando si va verso un obiettivo, è molto importanteprestare attenzione al Cammino.

E’ il Cammino che ci insegna sempre la maniera migliore diarrivare, e ci arricchisce mentre lo percorriamo.

Paulo Coelho: Il Cammino di Santiago