Embed Size (px)
Citation preview
PPR
PROGRAMA DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA
VIGÊNCIA: FEVEREIRO DE 2017 À FEVEREIRO DE 2018.
Empresa:
MATERNIDADE ANA BRAGA Responsável Técnico: Reginaldo Beserra Alves Engº. Segurança do Trabalho CREA: 5.907-D/PB
Sumário
1.0 Dados Gerais da Empresa ................................................................................. 1
2.0 Introdução ......................................................................................................... 2
3.0 Objetivo .............................................................................................................. 2
4.0 Premissas Básicas ............................................................................................ 2
5.0 Documentos Legais e de Referência ............................................................... 2
6.0 Glossário de Termos do PPR ........................................................................... 3
7.0 Responsabilidade ............................................................................................. 4
7.1 Do Empregador ......................................................................................... 4
7.2 Do Administrador do PPR ........................................................................... 5
7.3 Dos Funcionários ....................................................................................... 5
7.4 Da Área médica ......................................................................................... 6
7.5 Administração do Programa de Proteção Respiratória ............................... 6
8.0 Monitoramento dos Agentes Contaminantes .................................................. 6
8.1 Riscos de Doenças Ocupacionais .............................................................. 6
8.2 Riscos de Acidentes do Trabalho ............................................................... 6
9.0 Seleções de Respiradores ................................................................................. 7
10.0 Avaliação Médica ............................................................................................. 7
11.0 Verificação e Ensaios de Vedação ................................................................. 7
12.0 Treinamento ..................................................................................................... 8
13.0 Distribuições de Máscaras .............................................................................. 8
13.1 Registros ............................................................................................................... 8
14.0 Verificação do Cumprimento do PPR ............................................................ 8
15.0 Manutenção e Divulgação dos dados ............................................................ 9
16.0 Cronograma de Ações do PPR ....................................................................... 9
17.0 Termos de Encerramento ............................................................................. 10
ANEXOS .................................................................................................................. 11
MATERNIDADE ANA BRAGA
PROGRAMA DE PROTEÇÃO
RESPIRATÓRIA - PPR
Elaborado por: Reginaldo Beserra Alves Eng. Segurança do Trabalho
CREA: 5.907-D/PB
Vigencia: Fevereiro de 2017 a Fevereiro de 2018
1. DADOS GERAIS DA EMPRESA
Razão Social
Maternidade de Referência da Zona Leste – Maternidade Ana Braga
C.N.P.J.
00.697.295/0079-67
Endereço
Endereço: Av. Cosme Ferreira S/N Bairro: São José I MANAUS - AM
(NR 04) CNAE
86.10-1-01
Atividade Principal
Atendimento Hospitalar, exceto Pronto-Socorro e Unidades para Atendimento a Urgência
Número de Empregados
-
2
2. INTRODUÇÃO
Este programa de Proteção Respiratória foi elaborado para atender a
Instrução Normativa Nº. 1 de 11 de abril de 1994, emitida pelo Ministério do
Trabalho e Emprego, cujo conteúdo estabelece o Regulamento Técnico sobre
o uso de equipamentos para proteção respiratória.
3. OBJETIVO
Definir as responsabilidades da Maternidade Ana Braga como unidade hospitalar, para empregados com cargo de confiança, Supervisores, Serviços Especializados em Segurança e Saúde Ocupacional e empregados em geral. Contempla ainda, as práticas permitidas, informações e orientação sobre o modo apropriado de selecionar, usar e cuidar dos respiradores, cuja finalidade é dar proteção contra a inalação de contaminantes nocivos do ar e contra a deficiência de oxigênio na atmosfera do ambiente de trabalho.
4. PREMISSAS BÁSICAS
No controle das doenças ocupacionais provocadas pela inalação de ar
contaminado com, virus, bacterias, fungos, etc.., o objetivo principal deve ser
minimizar a contaminação do local de trabalho. Isto deve ser alcançado, tanto
quanto possível pelas medidas de controle coletivo (por exemplo: limpeza,
higienização e esterilização de ferramentas e ambientes hospitalar,
ventilação local ou geral,).
5. DOCUMENTOS LEGAIS E DE REFERÊNCIA
• Portaria nº. 3.214 de 08 de junho de 1978 - NR- 6 Equipamento de Proteção Individual – EPI; NR-9 Programa de Prevenção de Riscos Ambientais – PPRA;
• Instrução Normativa nº. 1 de 11 de abril de 1994 - estabelece regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para Proteção Respiratória;
3
• Programa de Proteção Respiratória - recomendações, seleção e uso de respiradores – FUNDACENTRO.
6. GLOSSÁRIO DE TERMOS DO PPR
• Aerossol: partículas sólidas ou líquidas suspensas no ar.
• Atmosfera Perigosa: atmosfera que contém um ou mais contaminantes
em concentração superior ao Limite de Exposição, ou que seja deficiente de oxigênio.
• Gás: fluido aeriforme que se encontra no estado gasoso, na temperatura e pressão ambiente.
• Higienização: remoção de contaminantes e inibição da ação de agentes causadores de infecções ou doenças.
• IPVS (Imediatamente Perigoso à Vida ou à Saúde): qualquer atmosfera
que apresente risco imediato à vida ou produza imediato efeito debilitante irreversível à saúde.
• Limite de Exposição: máxima concentração permitida de um
contaminante no ar o qual um indivíduo pode estar exposto. Pode ser o
Limite de Tolerância - Média Ponderada, Limite de Tolerância - Valor Teto,
ou limites de curta exposição.
• Limite de Tolerância - Média Ponderada: a concentração média de um contaminante no ambiente durante um tempo especificado.
• Limite de Tolerância - Valor Teto: representa a concentração máxima que não pode ser excedida em momento algum da jornada de trabalho.
• Peça Semifacial Filtrante: peça semifacial constituída total ou parcialmente de materiais filtrantes. O mesmo que máscara descartável.
• Respirador: equipamento de proteção respiratória que visa a proteção do usuário contra a inalação de contaminantes. O mesmo que máscara.
• Respirador Aprovado: equipamento tido como bom; após ensaio que
demonstre o atendimento aos requisitos mínimos exigidos peIa norma
4
correspondente. Deve possuir o certificado de aprovação.
• Usuário: todo indivíduo que use equipamento de proteção respiratória
independente da natureza da sua relação de trabalho com o fornecedor da mesma.
• Vapor: fase gasosa de uma substância que em condições ambientes de temperatura e pressão, é líquida ou sólida.
• Verificação da Vedação: teste realizado pelo próprio usuário com a finalidade de verificar se o respirador está adaptado corretamente no rosto.
7. RESPONSABILIDADES
7.1 DO EMPREGADOR
As responsabilidades do empregador representado por sua diretoria são as
seguintes:
a) Atribuir a uma só pessoa a responsabilidade e autoridade pelo programa;
b) Estabelecer procedimentos operacionais para o uso correto dos
respiradores em situações de rotina e de emergência;
c) Fornecer o respirador, quando necessário, para proteger a saúde do
trabalhador;
d) Fornecer o respirador conveniente e apropriado para o fim desejado;
e) Ser responsável pelo estabelecimento e manutenção de um programa de
uso de respiradores para proteção respiratória;
f) Permitir ao empregado que usa o respirador deixar a área de risco por
qualquer motivo relacionado com o seu uso. Essas razões podem incluir,
mas não se limitam as seguintes:
5
• Falha do respirador que altere a proteção proporcionada pelo mesmo;
• Mau funcionamento do respirador;
• Detecção de penetração de ar contaminado dentro do respirador;
• Aumento da resistência à respiração;
• Grande desconforto devido ao uso do respirador;
• Mal- e s t a r sentido pelo usuário do respirador, tais como náusea,
fraqueza, tosse, espirro, dificuldade para respirar, calafrio, tontura, vômito, febre;
g) Exigir a investigação de causa de mau funcionamento do respirador e
tomar providências para saná-la.
7.2 DO ADMINISTRADOR DO PPR
As responsabilidades do administrador do programa são as seguintes:
a) Medições, estimativas ou informações atualizadas sobre a concentração do
contaminante na área de trabalho, antes de ser feita a seleção do respirador,
e periodicamente durante o uso de respiradores, com a finalidade de garantir
que o respirador apropriado está sendo usado;
b) Avaliação da eficácia do programa, através de uma verificação nos locais de
utilização.
c) Investigar a causa de mau funcionamento de respirador e tomar
providências para saná-la. Caso o defeito seja do fabricante, comunicar ao
mesmo e à SSST (Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho).
7.3 DOS Funcionários
a) Ser cooperativos no sentido de se conseguir a completa eficácia do Programa
de Proteção Respiratória;
b) Usar o respirador fornecido de acordo com as instruções e treinamento
recebidos;
c) Se observar que o respirador não está funcionando bem, deixar
imediatamente a área contaminada e comunicar o defeito à pessoa
responsável indicada pelo empregador;
6
d) Comunicar à pessoa responsável qualquer alteração do seu estado
de saúde que possa influir na sua capacidade de usar o respirador de
modo seguro.
7.4 DA ÁREA MÉDICA
a) Efetuar a avaliação médica dos trabalhadores candidatos à utilização
de equipamentos de proteção respiratória.
b) Renovar a avaliação médica, por ocasião do exame médico periódico. 7.5 ADMINISTRAÇÃO DO PROGRAMA DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA
O profissional que tem responsabilidade total pela administração do programa de proteção respiratória na Maternidade Ana Braga foi
formalmente designado, conforme Anexo 1.
8. MONITORAMENTO DOS AGENTES CONTAMINANTES 8.1 Riscos de Doenças Ocupacionais
O monitoramento de contaminantes será realizado por Grupo
Homogêneo de Exposição ao Risco – GHER, Utilizando-se
metodologias e coletas estabelecidas pela NIOSH ou OSHA, com
estratégias de amostragem bem definidas.
Esta fase do Programa de Proteção Respiratória - PPR está vinculada ao
Programa de Prevenção de Ricos Ambientais - PPRA, onde estão
definidas estratégias e parâmetros utilizados para realização dos
monitoramentos e análise dos agentes agressores.
8.2 Riscos de Acidentes do Trabalho
Todas as áreas de trabalho onde haja deficiência de Oxigênio, presença de
contaminantes potenciais de efeito agudo e/ou sejam liberados
contaminantes na atmosfera, serão avaliadas com métodos apropriados de
análise quantitativa, no momento apropriado, ou seja, quando houver
atividade nestas áreas.
7
9. SELEÇÃO DOS RESPIRADORES
Os respiradores serão escolhidos com base nos riscos respiratórios aos quais os
funcionár ios estão expostos, e levam em consideração os contaminantes
existentes como se apresentam no ambiente (virus, bactérias, fungos, etc...).
O respirador apropriado deve ser selecionado conforme o seguinte procedimento:
• Se o ambiente for de grande concentração de pessoas;
• Se o ambiente não for de grande concentração de pessoas;
• Se no ambiente estiver pessoas com doenças infectocontagiosa;
• Se no ambiente tiver pessoas com com diagnostico indefinidodo.
10. AVALIAÇÃO MÉDICA
Todos os trabalhadores que forem incluídos no Programa de Proteção
Respiratória passaram por uma avaliação médica, que será realizada sempre nas
seguintes situações:
• Admissão do Trabalhador;
• Quando houver alteração em suas funções que exijam o uso de EPR;
• Anualmente junto com o exame periódico.
O trabalhador preenche um questionário médico para usuários de respiradores, o qual é revisto pelo médico, anexo 6. De acordo com o julgamento
médico, o trabalhador deverá ou não passar por exame.
Regra geral, não é atribuída tarefa, que requeira o uso de respirador, antes de
verificar se a pessoa tem condições físicas de realizá-la usando o
equipamento. O médico da empresa define as condições físicas e de saúde
necessárias. As condições de saúde do usuário são avaliadas anualmente.
As evidências destes procedimentos estão devidamente arquivadas no SESMT.
11. VERIFICAÇÃO E ENSAIOS DE VEDAÇÃO
Foram estabelecidos procedimentos para a realização de ensaios e
verificação de vedação. Entendendo-se como: “Verificação de vedação” e “Ensaio de
vedação”, o seguinte:
8
• Verificação de vedação: É um ensaio rápido feito pelo próprio usuário
antes de entrar na área de risco, ou na própria área, sem o uso de nenhum agente químico.
12. TREINAMENTO
Os treinamentos serão realizados conforme a necessidade e estruturados em
módulos distintos para usuários de respiradores
13. DISTRIBUIÇAO DE MÁSCARA: O protetor respiratório é distribuído pelo responsável de cada setor
13.1 REGISTROS
Os seguintes registros serão mantidos por um período de cinco anos:
• Lista de presença dos treinamentos específicos realizados;
• Verificações realizadas (PPR e uso de Respiradores);
• Certificados de Aprovação dos Respiradores com informações sobre a finalidade
a que se destinam, proteção oferecida ao usuário, restrições quanto ao uso e vida útil;
• Plano de ação do desenvolvimento do PPR ao longo dos anos;
14. VERIFICAÇÕES DO CUMPRIMENTO DO PPR
As verificações são realizadas por um técnico de segurança, e/ou pelo
Administrador do Programa.
A lista de pontos objeto da auditoria abrange as seguintes áreas:
• Administração do programa;
• Treinamento;
• Avaliação médica;
• Amostragem do ar e classificação do risco;
O Guia de Verificação do Cumprimento do PPR utilizado é apresentado no
Anexo 4 e é realizado semestralmente. Os resultados das verificações e as
9
ações decorrentes serão mantidos como registro. 15. MANUTENÇÃO E DIVULGAÇÃO DOS DADOS A manutenção e a divulgação do PPR são realizadas através de:
• Treinamentos conforme estabelecidos;
• Elaboração e distribuição de cartilhas do PPR;
• Fiscalizações sistematizadas;
• Inspeções do uso de EPI, quando detectado anormalidades de uso de protetores respiratórios, encarando como oportunidade para treinamento no local de trabalho;
• Em programação específica por área, dentro de um planejamento prévio durante a aplicação do DDS;
• Em palestras de campanhas educativas. 16. CRONOGRAMA DE AÇÕES DO PPR
Ações
Responsável Data Prevista (mês)
Data Realizada
Treinar os usuários quanto ao uso de respiradores
SST
Maio / 2017
Implantar a aplicação do critério de seleção do respirador apropriado
SST
Contínuo
Implantar o sistema de testes e ensaios de vedação
SST
Contínuo
Fiscalizar o uso correto de respiradores
SST
Contínuo
Revisar o PPR
SST
Fevereiro/2018
10
17. TERMO DE ENCERRAMENTO
A Maternidade Ana Braga garante a implantação e os ajustes
necessários para o Programa de Proteção Respiratória, para que o mesmo
seja eficaz, custeando sem qualquer ônus para os funcionários todos os
procedimentos e despesas. Assegura a todos os seus colaboradores no
desempenho de suas atividades, condições para preservar a saúde de todos.
Responsável legal pela Maternidade Ana Braga Responsável pelo PPR
11
ANEXOS
12
ANEXO 1 – CIRCULAR INTERNA DE DESIGNAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO PPR E OUTRAS ORIENTAÇÕES
Levando-se em consideração nossa Política de Saúde e Segurança no
Trabalho, o compromisso com o bem-estar físico dos funcionários e nossas
obrigações legais, o Representante da Direção resolve:
Nomear o Sr .. . . . ................ como Responsável pe la Mate rn idade
Ana Braga pelo Programa de Proteção Respiratória – PPR.
As seguintes responsabilidades são do Administrador do PPR:
a) Medições, estimativas ou informações atualizadas sobre a concentração
do contaminante na área de trabalho, antes de ser feita a seleção do
respirador, e periodicamente durante o uso de respiradores, com a
finalidade de garantir que o respirador apropriado está sendo usado;
b) Seleção do tipo ou classe de respirador apropriado que proporcione
proteção adequada para cada contaminante presente ou em potencial;
c) Manutenção de registros e procedimentos escritos de tal maneira, que o
programa fique documentado e permita uma avaliação da sua eficácia;
d) Avaliação da eficácia do programa, através de verificações nos locais de
utilização.
Escolha da Respirador
O respirador apropriado deve ser selecionado conforme o seguinte
procedimento:
• Se no ambiente há pacientes com doença infecto-contagiosa; • Se no ambiente não há pacientes com doença infecto-contagiosa; • Em situações onde há pacientes com diagnósticos indefinidos.
13
ANEXO 4 - GUIA DE VERIFICAÇÃO DO PPR
ADMINISTRAÇÃO *NA NÃO SIM 1. Existe procedimento escrito sobre PPR?
2. Os procedimentos escritos fazem referência à:
Seleção do respirador. Treinamento reciclagem regular? Ensaio de vedação? Política de barba? Inspeção manutenção e guarda de EPR? Avaliação médica dos usuários? Critério de avaliação do PPR.
3. O administrador é a única autoridade do PPR? 4. O administrador tem conhecimentos de proteção respiratória? 5. Existe orçamento alocado ao PPR?
SELEÇÃO DOS EPR *NA NÃO SIM 1. Estão listadas todas as substâncias tóxicas em uso? 2. Foi determinada a concentração das substâncias ano/mês?
3. Foram identificados trabalhadores potencialmente expostos? 4. Existem espaços confinados, com deficiência de oxigênio, com risco de explosão?
5. Existe critério lógico de seleção de respiradores? 6. O t a m a n h o d o s c o n t a m i n a n t e s p a r t i c u l a d o s é conhecido ou estimado?
7. Ex is te c r i té r io lóg ico pa ra se lec iona r , a c lasse apropriada de respirador, para cada situação de risco?
8. No critério de seleção constam os itens:
Risco de incêndio? Deficiência de oxigênio? Situações de emergência? Concentração média dos contaminantes e respectivas faixas?
Situações IPVS? Irritação dos olhos? Fator de proteção atribuído? Natureza do contaminante (poeira, fumos, gases, etc.)?
Distribuição do tamanho das partículas do aerossol?
Uso somente para escape? As propriedades de alerta estão abaixo do LT?
É conhecida a inflamabilidade dos contaminantes?
Efeitos à saúde superexposição?
devido à
14
TREINAMENTO *NA NÃO SIM 1. Existe programa de treinamento? 2. O programa faz referência a:
Oportunidade respirador?
de manuseio e ajuste do
Ensaio qualitativo ou quantitativo de vedação? Demonstração prática de inspeção e limpeza? Contaminantes presentes e respectivos riscos? Outros controles disponíveis? Explicação do porque é necessário o uso de respiradores?
Conseqüências s o b r e o u s o i m p r ó p r i o d o s respiradores?
Explicações sobre o critério de seleção? Reconhecimento de situações de emergência? Registro de presença no treinamento?
ENSAIO DE VEDAÇÃO *NA NÃO SIM 1. Os ensaios de vedação são realizados por pessoa qualificada? 2. Os trabalhadores conseguem mostrar como se faz a verificação de vedação pelo teste de pressão positiva ou negativa?
3. O ensaio de vedação contém os itens:
Os f u n c io n á r io s compreendem qual o objetivo do ensaio?
Qual é o ensaio recomendado (sacarina.....) Os p r o c e d i m e n t o s d e e n s a i o s ã o s e g u i d o s completamente?
É feito antes o ensaio de sensibilidade de odor / sabor?
O f u n c i o n á i o tem a possibilidade de escolha (tipo, tamanho) de respirador?
Estão disponíveis os registros do ensaio de vedação?
4. O equipamento de ensaio obedece as especificações? 5. O equipamento funciona bem e está em bom estado? 6. Disponibilidade de diversos respiradores (tipos, tamanho)? 7. Estão disponíveis os registros dos ensaios?
INSPEÇÃO, LIMPEZA, HIGIENIZAÇÃO, MANUTENÇÃO E GUARDA
*NA
NÃO
SIM
1. Os respiradores são inspecionados regularmente, isto é, existe check-list e registro?
2. A inspeção inclui os itens:
Partes danificadas Verificação de funcionamento?
3. Os respiradores são limpos e higienizados regularmente? 4. A manutenção é feita por pessoas treinadas? 5. Quando não em uso, os respiradores, são guardados de forma apropriada?
15
AVALIAÇÃO MÉDICA *NA NÃO SIM 1. Existe um questionário médico que permita verificar se uma pessoa pode usar aquele tipo de respirador?
2. A f u n ç ã o p u l m o n a r d o u s u á r i o d o r e s p i r a d o r é m o n i t o r a d a regularmente?
3. Se ocorrerem resultados anormais, o usuário do respirador é encaminhado a um médico qualificado?
* NA – Não aplicável ANEXO 5 – TREINAMENTO DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA 1. OBJETIVO
Garantir o uso correto e obter informações sobre a guarda, limpeza e
higienização dos respiradores e que todo participante, durante o
treinamento, tenha a oportunidade de manusear e repetir os mesmos
procedimentos demonstrados pelo instrutor.
2. CONTEÚDO
De acordo com a instrução normativa nº 01 de 11 de abril de 1994
(artigo 2o), do Ministério do Trabalho, deve ser seguido o documento Programa de Proteção Respiratória da FUNDACENTRO (2002).
O treinamento deve seguir o seguinte conteúdo mínimo, com carga
horária mínima de 1 horas:
a) Conhecimentos básicos sobre práticas de proteção respiratória;
b) Natureza e extensão dos riscos respiratórios e seus efeitos sobre a
saúde (agentes químicos presentes no ambiente de trabalho) e
cuidados no manuseio desses agentes. Apresentação dos valores
encontrados no local de trabalho, os limites de tolerância e níveis de
ação;
c) Reconhecimento e resolução dos problemas do uso de respiradores:
• Porque usar o respirador recomendado no PPR;
• Tempo de omissão de uso e sua conseqüência no nível de proteção do respirador;
• Uso da barba e vedação dos respiradores;
16
• Conseqüências para a saúde em função do uso inadequado do EPR. Fator de proteção atribuído (nível de proteção);
d) Princípios e critérios de seleção dos respiradores;
e) Treinamento dos usuários dos respiradores:
• Instruções de colocação e ajuste no rosto;
• Inspeção do respi rador pe lo usuár io no loca l de t rabalho: o que inspecionar em cada tipo de respirador;
3. Treinamento DO USUÁRIO DO RESPIRADOR
a) Garantir o uso correto do respirador adequado.
b) Todo usuário deve receber treinamento que inclua obrigatoriamente, no
c) mínimo, os seguintes temas, com carga horária mínima de 2 horas:
d) Necessidade do uso de proteção respiratória e consequências para a
saúde advindas do uso inadequado do EPR;
e) Necessidade de informar o seu c h e f e de qualquer problema que
tenha ocorrido com o próprio trabalhador ou com seus colegas de
trabalho devido ao uso do respirador;
f) Explicação s o b r e as proteções c o l e t i v a s existentes e as m e l h o r i a s previstas;
4. FREQUÊNCIA DO TREINAMENTO
O treinamento sobre proteção respiratória de todos os usuários deverá ser
realizado no mínimo uma vez por ano.
5. REGISTRO DO TREINAMENTO
Todo treinamento deve ser registrado em lista de presença,
conforme orientação do SESMT da maternidade e arquivado como evidência
do PPR.
17
ANEXO 6 - QUESTIONÁRIO MÉDICO I – PARTE
Nome:
Idade: Sexo: Altura: Peso:
Matrícula: Data: /_ /
II – PARTE 1. Você fuma freqüentemente ou fumou no último mês: ( ) Sim ( ) Não
2. Você teve alguma vez ou apresenta atualmente alguma das condições abaixo:
A) Desmaio: ( ) Sim ( ) Não B) Diabetes: ( ) Sim ( ) Não C) Reações alérgicas que interferem na sua respiração: ( ) Sim ( ) Não D) Claustrofobia medo de ambiente fechados): ( ) Sim ( ) Não E) Dificuldade de sentir odores: ( ) Sim ( ) Não
3. Você tem ou teve algum dos seguintes problemas pulmonares:
A) Asbestose: s ( ) n ( ) G) Silicose: s ( ) n ( ) B) Asma: s ( ) n ( ) H) Pnemotórax: s ( ) n ( ) C) Bronquite crônica: s ( ) n ( ) I) Câncer pulmonar: s ( ) n ( ) D) Enfisema: s ( ) n ( ) J) Fratura das costelas: s ( ) n ( ) E) Pneumonia: s ( ) n ( ) K) Algum outro problema pulmonar: s ( ) n ( ) F) Tuberculose: s ( ) n ( )
4. Você tem atualmente algum sintoma ou doença pulmonar como os descritos abaixo:
A) Dispnéia: ( ) Sim ( ) Não B) Dispnéia quando caminha em lugar plano, irregular, morro ou inclinado: ( ) Sim ( ) Não C) Tem de parar de respirar, quando caminha no seu passo habitual: ( ) Sim ( ) Não D) Dispnéia quando lava ou passa roupas: ( ) Sim ( ) Não E) Dispnéia que interfere em seu trabalho: ( ) Sim ( ) Não F) Apresenta tosse com catarro: ( ) Sim ( ) Não G) Tossiu sangue no último mês: ( ) Sim ( ) Não H) Respira com dificuldade: ( ) Sim ( ) Não I) Dor no peito que esteja relacionado com problemas no pulmão: ( ) Sim ( ) Não J) Tosse que aparece quando você deita: ( ) Sim ( ) Não L) Tosse de manhã que obriga você a sair da cama: ( ) Sim ( ) Não
5. Você tem ou teve alguma doença ou problema cardiovascular como: A) Ataque cardíaco: ( ) Sim ( ) Não B) Taquicardia: ( ) Sim ( ) Não C) Angina: ( ) Sim ( ) Não D) Colapso cardíaco: ( ) Sim ( ) Não E) Inchaço nas pernas ou pés (não ocasionado por caminhadas): ( ) Sim ( ) Não F) Arritmia Cardíaca (pulsação irregular do coração): ( ) Sim ( ) Não G) Hipertensão Arterial ( pressão alta) : ( ) Sim ( ) Não H) Algum outro problema cardíaco manifestado? ( ) Sim ( ) Não
6. Você tem algum problema cardiovascular ou sintoma cardiovascular ou sintoma cardíaco como os que se seguem:
A) Frequente dor ou aperto no peito: ( ) Sim ( ) Não B) Dor ou aperto no peito durante atividade física: ( ) Sim ( ) Não C) Dor ou aperto no peito relacionados ao trabalho: ( ) Sim ( ) Não D) Nos últimos 2 anos, percebeu alteração no ritmo cardíaco: ( )Sim ( ) Não E) Azia ou má digestão não relacionada à alimentação: ( ) Sim ( ) Não F) Algum sintoma que você acha que esteja relacionado com o coração ou com problemas circulatórios: ( ) Sim ( ) Não
7. Você tem frequentemente algum medicamento para qualquer dos problemas abaixo: A) Respiratórios ou problemas pulmonares: ( ) Sim ( ) Não B) Problemas cardíacos: ( ) Sim ( ) Não C) Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não D) Crise Convulsiva (desmaio): ( ) Sim ( ) Não
8. Você já perdeu a visão em algum olho, temporária ou permanentemente: ( ) Sim ( ) Não
9. Você tem atualmente algum problema de visão: ( ) Sim ( ) Não A) Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não B) Usa óculos: ( ) Sim ( ) Não C) Daltônico: ( ) Sim ( ) Não D) Qualquer outro problema de visão: ( ) Sim ( ) Não
10. Você já teve lesão nos ouvidos, inclusive inflamação ou lesão no tímpano: ( ) Sim ( ) não
11. Você já teve algum problema de audição como os citados abaixo: A) Dificuldade de ouvir: ( ) Sim ( ) Não B) Usa algum aparelho auditivo: ( ) Sim ( ) Não C) Algum outro problema auditivo: ( ) Sim ( ) Não
12. Você já teve problema nas costas: ( ) Sim ( ) Não
13. Você teve recentemente algum problema musculoesquelético como os citados abaixo? A) Fraqueza em um dos braços, mãos, pernas ou pés: ( ) Sim ( ) Não B) Dor nas costas: ( ) Sim ( ) Não C) Dificuldade de movimentar os braços e as pernas: ( ) Sim ( ) Não D) Dor ou contração quando inclina para frente ou para trás o corpo: ( ) Sim ( ) Não E) Dificuldade de efetuar movimentos com a cabeça para cima ou para baixo: ( ) Sim ( ) Não F) Dificuldade de efetuar movimentos com a cabeça de um lado para outro: ( ) Sim ( ) Não G) Dificuldade de dobrar os joelhos: ( ) Sim ( ) Não+ H) Dificuldade de se agachar ou ajoelhar: ( ) Sim ( ) Não I) Subir degraus de uma escada carregando mais de 12 kg: ( ) Sim ( ) Não J) Qualquer outro problema muscular ou esquelético que interfira no uso de respirador:
( ) Sim ( ) Não
( ) APTO ( ) INAPTO
Assinatura Médico Assinatura do Usuário 39
