Programa_..[1]

5/9/2018 Programa_..[1] - slidepdf.com

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Programa de estudio

1.-Área académica

Ciencias de la Salud

2.-Programa educativo

Facultad de Psicología

3.-Dependencia/Entidad académica

Facultad de Psicología Zona Xalapa

4.-Código 5.-Nombre de la Experiencia educativa 6.-Área deformación

Disciplinar

Principal Secundaria

Optativa de Psicología de la Salud De salud

7.-Valores de la experiencia educativa

Créditos Teoría Práctica Total horas Equivalencia (s)5 60

8.-Modalidad 9.-Oportunidades de evaluación

Curso AGJ= Cursativa

10.-RequisitosPre-requisitos Co-requisitosNinguno Ninguno

11.-Características del proceso de enseñanza aprendizaje

Individual / Grupal Máximo MínimoGrupal 30 10

12.-Agrupación natural de la Experienciaeducativa (áreas de conocimiento, academia,ejes, módulos, departamentos)

13.-Proyecto integrador

Academia del Área de Salud Academia por área de conocimiento de Salud



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14.-Fecha

Elaboración Modificación AprobaciónFebrero de 2010

15.-Nombre de los académicos que participaron en la elaboración y/o modificación

Yamilet Ehrenzweig Sánchez

16.-Perfil del docente

Licenciado en Psicología con posgrado en Psicología de la Salud y experiencia en el campo ydocente de al menos 3 años.

17.-Espacio 18.-Relación disciplinaria

Facultad de Psicología, región Xalapa Interdisciplinaria

19.-DescripciónEsta experiencia educativa optativa se localiza en el área de formación disciplinar de Salud. Permiteal alumno introducirse en el campo de aplicación de la psicología a la salud, en sus aspectos teórico-conceptual y de aplicación, posibilitando de esta forma que el alumno reconozca este ampliocampo, pueda incursionar en el y sea capaz de identificar comportamientos de riesgo para su propiasalud. Esto se logra a través de la participación activa en clase, la lectura de material bibliográfico,la investigación documental y la capacitación en estrategias cognitivo-conductuales.

20.-JustificaciónLa psicología, disciplina científica con diversos campos de aplicación, como el de

la salud. En el cual, es a partir del reconocimiento de la salud como multideterminada loque ha llevado al estudio de la interacción entre los factores físicos, biológicos y losfactores psicológicos, sociales y aún ambientales en el complejo proceso de la salud-enfermedad.Desde la psicología podemos estudiar a las creencias, como fuentes de motivaciones, actitudes eintenciones que conducen a las personas a la realización de hábitos, estilos de vida e incluso alestrés y las formas de afrontarlo como estrechamente relacionadas con la génesis, evolución ytérmino de enfermedades agudas o crónico-degenerativas.

21.-Unidad de competencia

Conceptual e integrativa

22.-Articulación de los ejes

El alumno accederá al estudio de un campo, en el cual se analizarán conceptos teóricos de lacorriente cognitivo-conductual relacionados con el comportamiento y la salud (eje teórico), sedotará al alumno de estrategias prácticas para el manejo de alteraciones psicofisiológicas (ejeheurístico) y se propiciaran las actitudes de respeto, tolerancia y comprensión de los otros alllevar a cabo el análisis de textos (eje axiológico).Por otro lado, continuará con el desarrollo de las habilidades aprendidas (saberes heurísticos) enel taller de habilidades de pensamiento, en el de la lectura y redacción al realizar escritos yensayos y en los talleres de cómputo e inglés al realizar trabajos y búsquedas en Internet. Así



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mismo, se posibilitará que el alumno utilice todos sus saberes, aprendidos en su formacióncomo psicólogo, al reflexionar acerca de las enfermedades y alternativas de apoyo psicológicoque podamos brindar al enfermo, a su familia y al equipo de salud.

23.-Saberes

Teóricos Heurísticos Axiológicos

UNIDAD I. El pensamiento sobre salud-enfermedad y su evolución.-Desarrollo del pensamiento en cuanto a losconceptos salud- enfermedad-Explicaciones biologicístas-Comentarios desde la medicina social-Modelos de atención a la salud

UNIDAD II. Psicología de la salud, delimitaciónconceptual-Concepto de psicología clínica-Posición de la psicología médica.

-Alcances y limitaciones de la medicinaconductual-Relación con la psicología comunitaria.-El concepto de psicología de la salud

UNIDAD III. Psicología, promoción de la salud,prevención de la enfermedad y calidad de vida-Promoción de la salud-Prevención primaria-Prevención secundaria-Prevención terciaria.-Calidad de vida.

-Hábitos-Estilos de vida-Modelos de creencias en salud-Estrés y afrontamiento

UNIDAD IV. Líneas y estrategias actuales deinvestigación-Enfermedad y hábitos insanos-Enfermedad y hábitos de conducta.-Patrón de conducta tipo A-Preparación a procedimientos médicos estresantes-Facilitación y potenciación del diagnóstico y

tratamiento-Evaluación y tratamiento de problemas de salud-Mejora del sistema de cuidado de la salud.

Reflexión acerca delfenómeno de la saluda través de culturas,tradiciones y épocas.

Comparación entre losdiferentes modelosteóricos.

Identificación de lasdiferencias entre las

distintas posturas.

Caracterización yejemplificación de losdistintos conceptos.

Autobservación de suspropios hábitos y

estilos de vida.

Relación entre losmodelos teóricosanalizados y laspropias creencias yestilos deafrontamiento alestrés.

Identificación deobjetos y formas de

investigación eintervención.

Facilitación deambiente derespeto,tolerancia,colaboración,participación ydiálogo creativo

Generación deaprendizajesautoorganizados

Favorecer lalectura y sucomprensión

Facilitar la,intuición, lacuriosidad y elagrado poraprender

Fomento el deseode superación

Apoyo en eldesarrollo de unaactitud científica

Aprender aaplicar susconocimientosteóricos tanto enla prácticaprofesional comoen la vida

cotidiana.



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24.-Estrategias metodológicas

De aprendizaje De enseñanza Asistencia a clase y participación activa

en la misma. Contribución en la discusión grupal. Elaboración de mapas conceptuales,

redes semánticas y/o resúmenes, deacuerdo a las indicaciones del profesortutor.

Integración y participación en grupos detrabajo y círculos de lectura.

Exposición individual o en equipo Realización de las consultas

bibliográficas y en red indicadas. Presentación de trabajos individuales Redacción de ensayos

Exposiciones por parte del docente paraaclarar conceptos básicos de cadaunidad y los fundamentos de losdiferentes modelos teóricos.

Facilitación de grupos colaborativos. Organización de círculos de lectura para

la discusión de contenidos específicos. Orientación en la investigación

documental para la elaboración deltrabajo final.

Ejercicios grupales para la capacitaciónen la ejecución de técnicas cognitivasconductuales.

Ejemplos de la vida diaria relacionadoscon los procesos de enfermedad física.

25.-Apoyos educativos

Materiales didácticos Recursos didácticosAntologíaAcetatosDiapositivas en PowerPoint

Proyector de acetatosComputadoraCañón de proyección

26.-Evaluación del desempeño

Evidencia (s) de

desempeño

Criterios de

desempeño

Ámbito (s) de

aplicación PorcentajeParticipación Interacción activa, y

responsable en losprocesos de enseñanza-aprendizaje

Aula en gruposautoorganizados detrabajo

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Presentación deproductos derivadosdel proceso deaprendizaje(Individual y/o grupal)

Acercamiento a textoscientíficos, por cadalectura realización deformas de presentaciónde los contenidosconceptuales demanera creativa y

dinámica.


30

Texto elaborado delproducto derivado delproceso de aprendizaje(Individual)

Búsquedas en textoscientíficos impresos ydigitales acerca de unaenfermedad y defactores psicológicosrelacionados con ella.

Biblioteca, Centro decómputo y domicilio

20



5

Presentación detrabajo final

Cada profesor indicarálos contenidos deltrabajo final a elaboraren donde se integre lainformación aprendidaen la experienciaeducativa.


40

Total 100%

27.-Acreditación La experiencia educativa se acredita con el 80% mínimo de asistencia a clases y calificación finaligual o mayor a 6. El alumno exenta el examen ordinario con una asistencia a clases mayor del 90%y calificación promedio de las evaluaciones parciales igual o mayor a 8. Calificación igual o mayora 8 pero con menos del 90% de asistencia a clases deberá presentar examen ordinario.

28.-Fuentes de información

Básicas

Morales, C. F. (1999). Una mirada al campo de la salud y la enfermedad. En Introducción a lapsicología de la salud. Paidos Tramas sociales. Buenos Aires. pp 21-64.

Secretaría de Salud. Biblioteca Virtual en Salud, Tablas de Mortalidad en el año.http://bvs.ssa.gob.mx, CENIDS-SSA.

Bertolote, J. M. (1992). Planificación y administración de acciones en salud mental en lacomunidad. Temas de salud mental en la comunidad. En Levav, I. Temas de salud mental enla comunidad. Washington. OPS. pp 103-111.

Stolkiner, A. (1987). Distintos paradigmas en salud. Sus instituciones y el psicólogo en ellas. Enrevista Salud y Sociedad. Año 4. No. 14 y 15. Buenos Aires. pp 27-31.

Godoy, J. F. Psicología de la Salud. Delimitación conceptual. En Simón, M. A. (1999). Manualde Psicología de la Salud. Fundamentos, metodología y aplicaciones. Biblioteca Nueva.Madrid. pp 39-69.

Rodríguez, M. J. (1995). Psicología social de la salud. Ed. Síntesis. Madrid. pp 33-45.Fernández-Ríos, L. y García-Fernández, M. (1999). Psicología preventiva y calidad de vida. En

Simón, M. A. Manual de Psicología de la Salud. Fundamentos, metodología y aplicaciones.Biblioteca Nueva. Madrid. pp133-155.

Antón, M. y Méndez, F. X. (1999). Líneas actuales de investigación en Psicología de la Salud. EnSimón, M. A. Manual de Psicología de la Salud. Fundamentos, metodología y aplicaciones.Biblioteca Nueva. Madrid. pp 217-245.

Rodríguez Marín, J. (1995). Psicología Social de la Salud. Ed. Síntesis. Madrid. Pp 33-91 y 173-206

Complementarias

Ortiz, V. G. R. (1996). Psicología y medicina: viejos problemas, nuevas perspectivas. EnPsicología y salud. La experiencia mexicana. Biblioteca Universidad Veracruzana. pp. 17-39.

Prokof, C.K., Bradley, L.A., Burish, T.G., Anderson, K.O. y Fox, J.E. (1991). Health Psychologyand the health care delivery system. En Health Psychology. Clinical methods and research.Ed. McMillan. New York. pp 5-18

Morales, C. F. (1999). La psicología y los problemas de salud. En Introducción a la psicología dela salud. Paidos Tramas sociales. Buenos Aires. pp 65-119

Ortiz, V. G. R. (1996). Psicología y medicina: viejos problemas, nuevas perspectivas. En



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Psicología de la Salud. Vol. 3. No. 1. pp 21-44Rodríguez, M. J. (1995). Psicología social de la salud. Ed. Síntesis. Madrid.15-30.Santacreu, M. J. (1991). Psicología clínica y psicología de la salud. Marcos teóricos y modelos. En

Revista de Psicología de la Salud. Vol. 3. No. 1. pp 3-20Sheeran, P. y Abraham, C. (1996) The Health Belief Model. En Conner, M. y Norman, P.

Predicting health behaviour. Research and practice with social cognition models. De. OpenUniversity Press. Buckingham, Philadelphia. pp.23-61.

Morales, C. F. (1999).Planteamientos conceptuales sobre la relación entre las variablespsicológicas, la salud y la enfermedad. En Introducción a la psicología de la salud. PaidosTramas sociales. Buenos Aires. pp 121-133.

Morales, C. F. (1999). La psicología en la atención primaria de la salud. En Introducción a lapsicología de la salud. Paidos Tramas sociales. Buenos Aires.

pp 139-192.Costa, M. y López, E. (1999). La educación para la salud una estrategia para cambiar los

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Bayés, R. (1991). Prevención y psicología de la salud.. En Revista de Psicología de la Salud. Vol.

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Rodrígez Marín, J. (1995). Psicología Social de la Salud. Ed. Síntesis. Madrid. Pp 33-91 y 173-206

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Fernández R., J. C. y Cano V., A. (1997), Ansiedad y Asma Bronquial, Universidad Complutense

de Madrid. http://copsa.cop.es/congresoiberoa/base/clinica/ct158.htm Arcas, G., S y Cano V., A. (1997), Procesos cognitivos en el trastorno de ansiedad generalizada,según el paradigma del procesamiento de la información, Revista Electrónica de Psicología,3(1), http://psiquiatria.com/psicologia/vol3num1/artic_6.htm

Díaz, C. (1997), Evaluación y tratamiento cognitivo-conductual de un caso de fobia social, RevistaElectrónica de Psicología, 1(1), http://psiquiatria.com/psicologia/vol3num1/artic_6.htm

Revista Mexicana de Psicología. Sociedad Mexicana de Psicología.Revista Salud Mental. Instituto Mexicano de Psiquiatría.Revista de Psicología de la Salud. Universidad VeracruzanaRevista Sonorense de Psicología. Universidad de SonoraRevista de Psicología y Salud. Instituto de Investigaciones Psicológicas U.V.La psicología Social en México. Asociación Mexicana de Psicología Social.

OBJETIVO GENERALQue el estudiante de psicología adquiera aprendizajes teórico-prácticos sobre las relacionesentre aspectos orgánicos, psicológicos, sociales y ambientales en el complejo procesos de lasalud-enfermedad.

Objetivos particulares: El alumno conocerá la evolución que ha tenido el término salud a través de los tiempos, así

como los distintos modelos de atención a la salud



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El alumno identificará la evolución de la psicología de la salud hasta su delimitaciónconceptual.

El alumno reflexionará acerca de la importancia de la promoción de la salud y la prevenciónde la enfermedad.

El alumno describirá los niveles de niveles de atención a la salud.

El alumno dialogará acerca de la interacción entre los factores orgánicos, psicológicossociales y ambientales en el proceso salud-enfermedad.

El alumno conocer las distintas áreas que se trabajan en psicología de la salud, así como lasdiferentes estrategias conceptuales con que se abordan.

Tutora: Yamilet Ehrenzweig SánchezAllende No. 126. Centro

Xalapa, Ver. CP 91000Tel. 01 (228) 817 60 82Instituto de Investigaciones PsicológicasDr. Luis Castelazo s/n.Col. Industrial-Ánimas.Tel 01 (228) 841 89 13 ó 841 89 00 ext. 13203Fax 841 89 14

[email protected] [email protected]



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Morales, Calayud Francisco. (1999). Una mirada al campo de la salud y la enfermedad. EnIntroducción a la psicología de la salud. Paidos Tramas sociales. Buenos Aires. pp 21-64.

2. Valoración histórica de la interpretación causal de la salud y de las enfermedades.

Las explicaciones sobre causalidad en relación con la salud y las enfermedades, históricamente,se han dirigido con mayor frecuencia hacia el polo "negativo", es decir, hacia la situación deenfermedad, quizás porque las manifestaciones dolorosas y limitantes de la misma obligaban a loshombres a buscar remedios para eliminarlas o atenuarlas.

Mientras que los hombres primitivos mantuvieron en general una explicación mágica de laenfermedad (como también la tuvieron de muchos otros fenómenos de la naturaleza), en laantigüedad clásica la división del trabajo manual e intelectual permitió la acumulación ytransmisión de conocimientos, así como la formación de un pensamiento filosófico, el cual incluíalos problemas de salud.

En Grecia se distinguen dos corrientes diferenciadas. Hipócrates (460-377 a.C.) consideró que laenfermedad era una manifestación de la vida del organismo, como resultado de cambios en susustrato material, y no una expresión de la voluntad o de un espíritu maligno. Estableció que cadaenfermedad tiene su causa natural y que sin esa causa natural nada puede tener lugar. Creó ladoctrina de la influencia del medio externo en la producción de la enfermedad y reconoció, además,la importancia de diversas características personales. Consideró la enfermedad como un procesoque afecta al individuo integralmente, señalando que la existencia del organismo está determinadapor cuatro humores: la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra, y que la salud esconsecuencia del equilibrio de los mismos (Resik Habib, 1986). A Hipócrates se lo considera el"padre de la medicina", debido a que sus afirmaciones han tenido posteriormente, sobre todo a partirdel Renacimiento, una notable influencia. Para nosotros, actualmente, es interesante observar sunoción de equilibrio como base de la salud. Para los psicólogos es interesante recordar que en susobservaciones sobre los humores, Hipócrates también describió la noción de temperamento, con loque introdujo uno de los conceptos que más persistencia han tenido (aunque lógicamentereformulado con el paso del tiempo) en la psicología y particularmente en el estudio de lapersonalidad. En la misma época, Platón (428-374 a.C.) representa la segunda corriente. Como essabido, Platón encabezó la filosofía idealista en la antigua Grecia y estableció, con respecto a lasalud y la enfermedad, que éstas se determinan por un principio no material, el alma divina o

pneuma y que los procesos patológicos se producen por las modificaciones del pneuma en losorganismos y su influencia sobre los órganos. La causa de la enfermedad consiste en un castigoenviado por el cielo y, por consiguiente, no tienen ningún efecto sobre ella los medicamentos, sinosólo los ritos, los himnos y la música. Por otra parte, en la India en los siglos IV y III a.C., en lamedicina ayurvédica no tan sólo se señalaban como causases de enfermedades la ira de los dioses,sino también cambios en el clima e incumplimientos de la dieta y de las reglas de higiene, factoresmateriales relacionados con el ambiente del hombre o con su modo de vida y que mantienenvigencia en la actualidad (Resik Habib, 1986).

En la Edad Media en Europa, la influencia de la religión trajo por consecuencia que muchos de

los aportes de las culturas clásicas fueran desatendidos. Importantes procesos históricos, como lasCruzadas y la concentración de muchas personas en burgos y ciudades con pésimas condicionessanitarias, produjeron grandes epidemias de cólera, peste y viruela, entre otras. La ciencia , o máspropiamente el saber de la época, estaba bajo la dominación de la Iglesia Católica y la enseñanzaescolástica, lo que hizo prevalecer la interpretación mística de las causas de las enfermedades comoasociadas a la ira de Dios o la acción de los demonios. También surgieron las primeras ideas de loque luego fue la teoría "miasmática", que atribuía la causa de algunas enfermedades a las impurezasdel aire y del ambiente.

Sin embargo, en el mundo árabe, que conoció en esos tiempos un gran florecimiento, sepracticaban liberalmente la disección de cadáveres, la observación y los experimentos. Los árabes



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sustentaron enfoques materialistas para la explicación de la salud y la enfermedad, y señalaron quede acuerdo con el equilibrio o el desequilibrio de seis principios se mantenía la salud o se producíala enfermedad. Estos principios eran: el aire puro, la moderación en el comer y en el beber, eldescanso y el trabajo, la vigilia y el sueño, la evacuación de lo superfluo y las reaccionesemocionales. Una de las grandes figuras de la medicina en el mundo árabe fue Avicena (980-1037),quien llegó a plantear que en el agua y en la atmósfera existían organismos minúsculos queproducían enfermedades y que éstas debían explicarse según la estructura y la conformación de

cada individuo, su fuerza y sus facultades, los factores del medio ambiente y el esfuerzo de lanaturaleza por restaurar y conservar sus funciones vitales (Said, 1986, citado por Resik Habib,1986).

El importante proceso cultural y científico que se produce en el tránsito del feudalismo alcapitalismo y que conocemos como Renacimiento permitió una revalorización del acervo deconocimientos de la humanidad, entre ellos, las enseñanzas legadas por Hipócrates y Avicena.También el nuevo modo de producción imponía la necesidad de que se encontraran respuestas amuchos problemas prácticos, de ahí que se estimuló notablemente la investigación y se produjo elnacimiento de las ciencias modernas. Instrumentos ópticos como el microscopio favorecieron laobservación de los microorganismos y el surgimiento de la microbiología, una disciplina queofreció resultados espectaculares más tarde, en el siglo XIX. En 1882 un médico, Robert Koch,descubrió el bacilo que desde entonces lleva su nombre (agente patógeno de la tuberculosis) y en

1883 describió el vibrio cholerae, agente patógeno del cólera.La idea de que muchas enfermedades podían tener una etiología muy específica (por ejemplo, unmicroorganismo) abrió una corriente de interés por descubrir nuevos agentes patógenos y el modoespecífico de combatirlos. Este esquema simple de "una causa-un efecto-un tratamiento" resultó útilpara combatir algunas enfermedades infecciosas, pero ni siquiera podía ser aplicado en todos esoscasos. Por ejemplo, el bacilo de Koch es necesario para que se produzca la tuberculosis, pero supresencia no es suficiente. Otras condiciones, como el déficit en la alimentación, pueden favorecerel desarrollo de la enfermedad, lo que explica por qué ésta es más frecuente entre las personas quetienen malas condiciones de vida.Los hallazgos basados en la microbiología contribuyeron a la afirmación de una interpretación

materialista, pero unicausal, de la enfermedad, y también a robustecer un pensamiento biologicistaque en la actualidad conserva peso.

Ciertamente, también en el siglo XIX, hubo otras expresiones provenientes no sólo de médicos,sino también de economistas, filósofos y políticos, que llamaron la atención en el sentido de que lapresentación de las enfermedades podía tener una relación con las condiciones materiales de vida ytrabajo. Así, Federico Engels en su obra La situación de la clase obrera en Inglaterra (1845)describió las pésimas condiciones de vida de los trabajadores y señaló que éstos se enfermaban y seaccidentaban más, envejecían antes y morían más jóvenes que las capas burguesas de aquellasociedad.

Otros pensadores de mediados de ese siglo, como Neumann en Alemania, Chadwick enInglaterra y Guérin en Francia, tuvieron expresiones acerca de la relación entre el contextosociopolítico y la ocurrencia de las enfermedades. Neumann, por ejemplo, decía que "...la mayorparte de las enfermedades que impiden el disfrute completo de la vida o matan a un considerablenúmero de personas prematuramente no se debe a causas naturales sino más bien a condiciones

sociales producidas artificialmente" (citado por Saforcada, 1992). Sin embargo, al finalizar el sigloestos conceptos resultaban opacados por el ya referido auge de la unicausalidad y el biologicismo.Cuando en el siglo XX el vínculo entre la medicina y la biología se hizo mucho más estrecho,

aumentaron notablemente los conocimientos acerca del sustrato material de la enfermedad, y fueexpuesta una variedad de procesos íntimos que ocurren a nivel de órganos, tejidos, células ycomponentes bioquímicos del organismo humano, sano o enfermo. Fueron encontrados tambiénnuevos recursos químicos y físicos para hacer diagnósticos y tratamientos.

Más adelante se han producido notables aplicaciones de la genética a la interpretación y eltratamiento de enfermedades e incluso para hacer manipulaciones que arrojan resultadossorprendentes. El biologicismo inicial del siglo XIX ha pasado a ser ahora ultratecnológico (pordecirlo de alguna manera) y todo esto ha tenido tal impacto en la medicina y en la sociedad, que en



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algunos sectores se ha entronizado un pensamiento aun más reduccionista en relación con las causas biológicas últimas de las enfermedades.

Paralelamente, una tendencia más racionalista, y que progresivamente se va imponiendo, apuntahacia una comprensión que se orienta hacia la multicausalidad. Aunque quizás éste no sea eltérmino más apropiado, porque lo "multi" sugiere más bien que diversas causas actúan poragregación o adición para producir la enfermedad, y al parecer lo que ocurre es que diversas causasinteractúan siguiendo un patrón de potencialización recíproca en el que no puede obviarse la

variable temporal, el hecho es que hablar de multiplicidad de causas nos puede ayudar a entendermejor las cosas.Si pensamos que la naturaleza del hombre es esencialmente social, no podemos atribuir a lo

biológico o a lo natural, exclusivamente, la causa de las enfermedades. Son muchos los factores queactuando a nivel del ambiente humano determinan que una enfermedad se inicie y desarrollo enciertos sujetos e incida, con mayor o menor peso, en determinados grupos poblacionales (ResikHabib, 1986).

Los seres humanos vivimos en circunstancias sociales concretas, insertos en un modo deproducción dentro del cual ocupamos una posición determinada. Las circunstancias naturales y lapropia dotación biológica personal adquieren sentido en relación con el logro de un nivel de salud oel desarrollo de una o más enfermedades específicas, sólo entendidas en ese contexto. Estos puntosde vista han dado paso a una concepción mucho más amplia en relación con la causalidad de la

salud y la enfermedad que se orienta hacia una perspectiva ecológica.

Mirada con criterio ecológico, la vida implica una interrelación permanente eindisoluble del ser vivo con su ambiente, por medio de la cual el ser vivo no tansólo satisface sus necesidades básicas y fundamentales, sino que a su vez estásometido a un conjunto de situaciones que pueden serle afectivas o potencialmenteperjudiciales [...] (Resik Habib, 1986).

El enfoque ecológico amplio retoma en un nivel superior algunas de las ideas básicas expresadaspor Hipócrates y por los hindúes y árabes antiguos, al considerar la salud como el resultado de unainterrelación adecuada y favorable del hombre con su ambiente, que se traduce en un correcto yarmónico equilibrio de sus células, tejidos, órganos, aparatos y sistemas, que permite el ejercicio a

plenitud de todas las potencialidades en concordancia con la edad y el sexo; y la enfermedad comola disfunción de los mismos como resultado de una interrelación ambiental desfavorable.Debido a que está claro que son muchas las variables del ambiente, se torna insustentable el

enfoque unicausal que postulaba una relación unívoca entre una sola variable del ambiente, porejemplo un microorganismo, y el huésped humano sobre el cual podía actuar éste, relación causalque en rigor partía de una hipótesis ambiental, pero restringida.

Sin embargo, el planteamiento multicausal introduce otros interrogantes. Por ejemplo- ¿qué sepuede entender por "equilibrio" y qué es "lo armónico"?; ¿qué es una "interrelación favorable"?;¿qué podría ser considerado un "funcionamiento correcto"?; ¿qué podría entenderse como "elejercicio de todas las potencialidades" de un ser humano concreto en un ambiente específico?;¿cuáles características del ambiente (ya sean naturales o sociales) y de la idiosincrasia de losindividuos son las que favorecen la aparición de una enfermedad particular o de un cierto grupo de

enfermedades?; ¿hasta qué punto las características del ambiente o las de la idiosincrasia influyen odeterminan la adopción de un tipo particular de interrelación?; ¿cómo se manifiesta el problema delo heredado y lo adquirido (y muy especialmente en esto último lo adquirido mediante elaprendizaje) en la conformación de la idiosincrasia? Si las causas son múltiples, entonces, ¿cómo esla relación dialéctica entre ellas?; ¿cuáles son principales y cuáles son accesorias?; ¿cuálespredisponentes y cuáles desencadenantes?; ¿cuándo una causa es necesaria y cuándo es suficiente?;¿cómo opera la variable tiempo en la causalidad?

Ninguna ciencia particular contemporánea puede brindar respuestas unilaterales para estaspreguntas, ni siquiera la medicina, la cual, aunque ha sido el más antiguo cuerpo de saber enrelación con la enfermedad, dispone del aparato categorial necesario para abarcar todas estasdimensiones. La idea contemporánea de la multicausalidad obliga entonces a que el asunto de la



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salud y la enfermedad deba ser considerada desde la perspectiva de diversas disciplinas, entre lascuales la psicología puede ocupar un lugar muy importante.

En el estudio de esta causalidad se ha postulado la pertinencia de un modelo de tres componentes:el agente, el huésped y el medio ambiente. Se entiende por agente los factores responsables de laenfermedad; el huésped es el sujeto de una enfermedad, y el medio ambiente el sitio donde ocurre lainteracción entre agente y huésped, lo que destaca la importancia del análisis no sólo de los factoresque están relacionados con el agente (o los agentes) productor(es) de la(s) enfermedad(es), sino

también aquellos factores del ambiente que favorecen su presencia y el análisis de las característicaso factores que determinan la mayor susceptibilidad del individuo a la acción de los agentes en un medio determinado.

Esta lógica, aunque aceptada en el enfoque ecológico multicausal, sigue portando en ciertamedida la linealidad simplista del pensamiento unicausal basado en consideraciones relativas aenfermedades producidas por un agente biológico que actúa en un momento y medio ambienteprecisos. Es difícil aceptar totalmente este modelo en los casos en los que es el comportamiento delpropio sujeto que desarrollará la enfermedad el que asume el papel de agente causal o el que le dasentido de agente causal a objetos o fenómenos del ambiente que de otra manera no resultaríannocivos. Tanto en ese caso como en otros, ese comportamiento o esos comportamientos adquierenel papel de agente causal sólo cuando han sido practicados de manera reiterada a lo largo del tiempoy bajo determinadas condiciones del ambiente, lo que hace que el problema de la causalidad pueda

hacerse aun más complejo, que es de hecho lo que está ocurriendo actualmente con muchasenfermedades no transmisibles crónicas degenerativas, que como es sabido se presentan con muchafrecuencia y constituyen las principales causas de muerte en países del llamado "Primer Mundo".

De más complejidad puede resultar encontrar las medidas adecuadas para reducir lasusceptibilidad del huésped, la "agresividad" del agente o la potencialidad nociva del ambiente.Mientras que en el caso de las enfermedades infecciosas, cuyo agente biológico patógeno está bienidentificado, se pueden tomar medidas para aumentar la resistencia del huésped (por ejemplo,mediante la vacunación), o saneando el ambiente (para que ese agente no pueda sobrevivir en él osea destruido), en el otro caso serán necesarias muchas medidas dirigidas a regularcomportamientos (incluso algunos muy arraigados que se desempeñan rutinariamente), incidir sobrelas motivaciones individuales y sus determinantes, e influir en el diseño de ambientes socialesfavorables, lo que puede exigir la realización de acciones muy disímiles, laboriosas y sostenidas, y

que en algunos casos pueden resultar impracticables de manera directa o inmediata porque losintentos de modificar el ambiente presuponen la necesidad de transformar condiciones materiales deexistencia cuyo sustrato está en la naturaleza de las relaciones económicas existentes (por supuestoque también la modificación de este sustrato es necesaria en la lucha contra las enfermedadescausadas por agentes biológicos específicos).

Con independencia de estas complejidades, en la disciplina científica que se ocupa del estudio dela causalidad de las enfermedades y su distribución en los grupos de la población, que es laepidemiología, se han utilizado durante mucho tiempo ciertos criterios para el establecimiento delas relaciones causases, y que aparecerán comentadas de acuerdo al punto de vista de autores quehan tomado en cuenta entre ellas a las que de modo genérico denominan "psicosociales" y quealuden a problemas de comportamiento (Koop y Luoto, 1982, citarlo por B. L. Bloom, 1988). .

-Consistencia de la asociación. Este criterio requiere que diversos métodos de estudio delproblema ofrezcan conclusiones similares. La asociación debe ser observada repetidamente pordiversos investigadores, en diferentes lugares y situaciones, en diferentes momentos y utilizandodiferentes métodos de estudio. Mientras más consistencia haya entre los hallazgos que se observan,más confianza se puede tener acerca de su validez.

-Fuerza de la asociación: La medida más directa de la fuerza de la asociación de algún factorpsicosocial y el riesgo para alguna enfermedad es la comparación de los índices de muerte omorbilidad entre personas con el factor y sin el factor psicosocial presente. Mientras mayor es ladiferencia entre esos índices, más probable es que esté implicado el factor casual que se sospecha enese resultado.



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-Especificidad de la asociación La especificidad se evalúa por la extensión en la cual la presenciade un factor causal se asocia con una y sólo una enfermedad. Aunque la demostración de laespecificidad hace que una hipótesis causal sea más aceptable, la ausencia de especificidad nosignifica que el agente sobre el que se sospecha no esté relacionado causalmente con alguno de lostrastornos con los cuales se asocia.

-Relación temporal de asociación: Este criterio supone que la exposición al factor causal sobre elque se sospecha debe preceder en el tiempo a la aparición de la enfermedad. Los estudios

prospectivos de cohorte satisfacen este criterio ya que, debido a su diseño, en ellos se identifican lasmuestras de estudio en términos de la presencia o ausencia previa del factor causal.-Coherencia de la asociación: Este criterio de evaluación de la importancia causal de la

asociación se basa en su grado de acuerdo con los hechos conocidos sobre la historia natural de laenfermedad. La coherencia supone, entre otros criterios, que los datos epidemiológicos descriptivossobre la ocurrencia de la enfermedad se correlacionen con las medidas de exposición al agentecausal sobre el que se sospecha. Quizás la consideración más importante es la observación sobre larelación dosis-respuesta entre el agente y la enfermedad, esto es, la evidencia de que se encuentrauna progresiva alta ocurrencia de la enfermedad entre los grupos de personas más altamenteexpuestos al factor causal que se sospecha.

-Resultados de ensayos preventivos: El criterio final para el establecimiento de una conexióncausal entre un agente sospechado y una enfermedad subsiguiente es la demostración de que si hay

una reducción en la frecuencia de exposición o la intensidad del presumible agente causal, debeencontrarse una reducción subsecuente en la incidencia o severidad de la enfermedad.Aunque estos criterios han sido y son muy usados, permiten sólo una aproximación limitada al

problema de la causalidad cuando se parte de una lógica de “causas múltiples”. En todo casopueden describir la asociación entre una o más causas y una manifestación específica deenfermedad a nivel de un grupo de población, pero tendrán menos potencialidad para explicar elpeso de cada una de las causas de producción de la enfermedad en un individuo en conreto. Elhecho de que se esté usando la expresión “psicosocial” refleja un acomodo mediante unacontracción de dos palabras que aluden a realidades muy interdependientes pero no necesariamenteidénticas, y que en rigor debían ser tratadas por separado.

Por otro lado, los factores sociales y psicológicos (y aquí están siendo señalados de mododiferenciado) no siempre guardan una relación específica con una enfermedad concreta. Tampoco

pueden ser manipulados fácilmente para tomar medidas de su “dosificación”, y si la relación no esdirecta, la reducción en la frecuencia de exposición o la intensidad del agente causal nonecesariamente traerá una reducción subsecuente “inmediata” en la incidencia o severidad de laenfermedad.

El enfoque ecológico y su postulado multicausal no pueden ser comprendidos adecuadamente sise soslaya el carácter activo del ser humano y el hecho de que su actividad se produce dentro de unconjunto específico de relaciones. Al ser humano no se le puede aplicar un esquema naturalistaingenuo (como el que puede representar la tríada huésped-agente-ambiente fuera del contexto de lasrelaciones sociales) como si se tratara de otro ser viviente cualquiera. Así, Pérez Lovelle (1987) haindicado que en la causalidad de la salud y la enfermedad se requiere de una aproximación quesupere el esquema de un ser humano pasivo recibiendo influjos de un medio ambienteinestructurado. Solo así podremos entender más adelante el papel del comportamiento en esa

causalidad.Una de las formulaciones más conocidas en materia de causalidad es la debida a losepidemiólogos norteamericanos Leavell y Clark, quienes publicaron un libro dedicado al estudio dela historia natural de las enfermedades (Leavell y Clark, 1965). Ellos contribuyeron a que seentendiera mucho mejor el problema de la multicausalidad, a pesar de que su enfoque originalestuvo muy apegado al problema de las enfermedades producidas por agentes biológicos y físicos, ysu consideración sobre el papel del huésped no alcanza a revelar adecuadamente su naturalezaactiva, cuya importancia hemos estado destacando en ese escrito. También tiene la limitación deque no profundiza suficientemente en los elementos que pueden resultar determinantes de losfactores causales de la naturaleza social, los que ya sabemos están asociados a la base económica dela sociedad. Su aporte ha sido tan repetido que se ha esquematizado, pero tiene la ventaja de que



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permite una representación progresiva por que sitúa el problema en una perspectiva histórica, esdecir, desde la “no enfermedad” o supuesto estado de la enfermedad y sus posibles secuelas.

El modelo de Leavell y Clark permite una cierta operativización de la organización de lasmedidas que se deben poner en práctica para brindar servicios de salud. Es por eso que nosreferimos al mismo brevemente, ya que en la proyección de psicólogo en el ámbito de la saludpuede resultar de utilidad, y por que en el lenguaje o en el uso de términos en el sector de la saludvan a encontrar con frecuencia algunos que tienen esta procedencia.

Ellos establecieron dos momentos o periodos en el proceso de la enfermedad: el primero serealiza en el medio ambiente, antes de ser afectado el ser humano, y comprende el periodoprepatogénico, y el segundo, una vez que ha sido afectado, que es el periodo patogénico o cursonatural de la enfermedad.

En el período prepatogénico es cuando se puede producir una situación de riesgo debido a larelación que adopten el agente, el huésped y el ambiente. Así, se puede decir que ocurre en el medioambiente, antes de ser afectado el hombre o una población, y se da como parte del estado aparentede salud o de equilibrio ecológico. Es por tanto, anterior a que se presenten las manifestacionessubclínicas, donde por ende no hay síntomas o manifestaciones de la enfermedad en las personas,pero si hay manifestaciones de interés epidemiológico, ya que se pueden realizar observaciones quenos permitan apreciar en una situación dada cómo es que se están produciendo las interaccionesentre los posibles factores de riesgo para una determinada condición o grupo de condiciones.

Los agentes que potencialmente causan enfermedad pueden ser: físicos (como las radiaciones, elcalor, la humedad, el ruido, la energía eléctrica y los objetos que actúan mecánicamente); químicos(como ácidos, combustibles, venenos); biológicos (como los parásitos animales y vegetales, lasbacterias y los virus, y otros de carácter “interno” como defectos congénitos originados durante lasfases del desarrollo embriológico); sociales y psicológicos.

De estos dos últimos no vamos a dar detalles en este apartado debido a que los trataremos conmás profundidad cuando estudiemos el lugar del comportamiento en la causalidad de la salud y laenfermedad, lo que constituye uno de los elementos centrales de este texto.

En el huésped son relevantes los siguientes elementos: la herencia (el individuo trae consigo unaherencia general o de la especie y una herencia individual, las que pueden determinar o predisponera una condición patológica); la inmunidad (que puede ser entendida como la suma de procesosbiológicos que actúa contra el proceso de invasión de agentes infecciosos o tóxicos en los

organismos, y que puede ser natural o adquirida); el grupo étnico al que se pertenece (cuyaimportancia en la caracterización del huésped humano está muy limitada al hecho específico de quealgunas enfermedades son más frecuentes entre los miembros de un determinado grupo étnico, porejemplo, el cáncer de la piel es más frecuente entre los miembros de grupos étnicos de piel pocopigmentada, determinado tipo de anemia es más frecuente entre personas con un determinadomestizaje, pero se sabe que en general, biológicamente no hay diferencias físicas fundamentalesentre las razas); la edad y el sexo; la ocupación habitual; y por último , lo que en epidemiología ha sido denominado de manera genérica como "los hábitos y las costumbres" por una parte, y "eldesarrollo de la personalidad" por otro lado. Estos dos últimos elementos del huésped humano (elindividuo concreto, la persona) son también de máximo interés para la psicología.

Con respecto al ambiente, en el análisis de la historia natural de la enfermedad éste ha sidooperacionalizado en tres dimensiones: el ambiente inorgánico (que incluye las condiciones físicas y

geográficas presentes); el ambiente orgánico o biológico (que incluye la flora y la fauna y todas lasmanifestaciones de vida que pueden tener influencia sobre el individuo y el grupo); y el ambientesuperorgánico (que se refiere a la realidad socioeconómica y cultural en la que el individuo sedesenvuelve).

Como puede apreciarse, se incluyen en el ambiente niveles cualitativamente diferentes, pero queno están divididos o separados. En la realidad de cada sujeto individual, así como en la de losgrupos sociales, el ambiente está dado como una unidad en la cual las condiciones físicas ygeográficas pueden tener, y de hecho tienen, un impacto sobre el ambiente orgánico, y éste, a suvez, puede ejercer una influencia sobre el denominado ambiente superorgánico, pero al mismotiempo la realidad social y cultural (que, en esencia, tiene un basamento también económico) ejerceun notable impacto sobre los dos primeros.



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Para decirlo de otra manera: reconocemos cualidades diferentes en el ambiente, pero ante cadaser humano concreto que interactúa con él, éste se representa y se vive como una unidad que loafecta de manera indivisible. La actividad de los hombres modifica sus circunstancias, y estamodificación incluso puede ser hecha tanto para mejorar el ambiente como para dañarlo, como estáocurriendo en la actualidad como resultado de la irracional explotación de los recursos naturales vcomo consecuencia del consumismo y otras formas de vida practicadas por algunos sectores de lasociedad contemporánea.

Para una comprensión apropiada del papel de la subjetividad y el comportamiento en lacausalidad de la enfermedad, es de suma importancia la comprensión de los procesos sociales en losque nos vemos inmersos.

En el análisis de la historia natural de la enfermedad, el planteamiento de Leavell y Clarkreconoce como segundo momento el período patogénico, que comprende la fase de evolución de laenfermedad en el individuo, y que se divide en dos etapas: la subclínica y la clínica.

En la primera de esas fases, las manifestaciones de la enfermedad son mínimas y sólo puedenconfirmarse mediante exámenes; el individuo no percibe su estado de enfermedad. La segundacorresponde al estado de enfermedad, se dice que en ese momento ya se ha rebasado el "horizonteclínico"; es un estado que presenta un cuadro reconocible que llama la atención del propio enfermo,de sus familiares, y que puede identificar el médico, ya sea por las manifestaciones objetivascorporales como por las emocionales y del comportamiento. En esta etapa clínica se presentan los

signos y síntomas de la enfermedad, la que puede evolucionar hacia la incapacidad temporal yposterior recuperación, o hacia el establecimiento de un estado crónico o un defecto permanente, ohacia la muerte, en dependencia del proceso en cuestión.

¿Cuál es la lectura que los psicólogos podemos hacer del complejo problema de la causalidad dela salud y la enfermedad? A mi modo de ver se puede resumir de la siguiente forma:- Tanto el buen estado de salud como la enfermedad se pueden asociar a múltiples causas, las que

son de diverso orden, entre las que están las de carácter social y las relativas a la subjetividad y elcomportamiento.

- La producción o el desarrollo de una determinada condición de enfermedad requiere la presenciano sólo de las causas necesarias, sino de que éstas sean suficientes. Lo psicológico puedeintervenir en la dinámica de las causas tanto como causa necesaria como contribuyendo a que lasnecesarias de otro orden se convierten en suficientes.

- El carácter activo del “huésped humano” obliga a que lo entendamos en su dimensión psicológica,en tanto personalidad inserta en el conjunto de sus relaciones sociales. El huésped humano es una persona.

- El ambiente social no es sólo un “medio” en el cual se establece la relación entre el “agente” y el“huésped”, es también un generador de causas que pueden afectar por su carácter específico a unindividuo o grupo de individuos.

- El grado de susceptibilidad o resistencia de un individuo ante la acción de los agentes externos noestá determinado solamente por sus cualidades biológicas. Las variables psicológicas juegan unimportante papel en determinar ese grado de susceptibilidad o resistencia, no solamente por sí mismas sino por la influencia o modulación que pueden ejercer sobre la condición biológica.

- La interpretación psicológica de las variables sociales del ambiente pueden contribuir a lamodificación de su potencial agresivo sobre el individuo. Del mismo modo, desde la psicología se

puede contribuir a elevar la resistencia del sujeto tanto para no enfermar como para favorecer laevolución de la enfermedad.- Aunque todas las enfermedades tienen una determinación multicausal, las variables del ambiente

social y las psicológicas pueden ser más relevantes en el origen y evolución de algunasenfermedades más que en otras. Son ésas precisamente las que deben recibir atención prioritariade la psicología.

- Mientras el estudio y la caracterización de las causas naturales de todo tipo, y particularmente delas biológicas, han sido realizados desde hace mucho tiempo debido a la atención que recibieron apartir de los espectaculares descubrimientos del pasado siglo, el interés por el estudio de lasvariables del ambiente social y del comportamiento es mucho más reciente, de manera que elaparato de conceptos y categorías pertinentes está en franco desarrollo, por lo que esto constituye



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un reto para las disciplinas sociales y en particular para la psicología. La tradición biologicista dela medicina opaca en ocasiones la comprensión de estos elementos de la causalidad y frena eldesarrollo de esta aproximación, debido a que se tiende a simplificar su carácter o porque seplantean posibles explicaciones lineales que resultan imposibles en este dominio.

- Por otro lado, durante mucho tiempo los psicólogos estuvieron interesados solamente en lacausalidad de las enfermedades que en su momento fueron denominadas “mentales” debido a suexpresión predominante como problemas del comportamiento que se alejan a la norma. Sin

embargo, el papel de la psicología no puede limitarse a este tipo de problemas de salud.- Por último, si necesario es el estudio del papel de la subjetividad y el comportamiento en laproducción y la evolución de la enfermedad y de ciertas enfermedades en particular, necesario eimportante es también este estudio en relación con la producción de la “salud positiva”, comoalgunos han dado en llamar a la salud como hecho positivo en términos de bienestar y óptimofuncionamiento en un medio social determinado.



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LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD ENMÉXICO, 1929-1931.

OrdenCausas

(A)

Defunciones (B) Tasa

(C)

%

1 Infecciones intestinales mal definidas (007-009) 97,354 586.7 22.2

2 Influenza y neumonías (480-487) 78,971 476.0 18

3 Paludismo (084) 32,861 198.1 7.5

4 Tosferina (033) 19,340 116.6 4.4

5 Viruela (050) 17,359 104.6 4.0

6 Disenterías (004,006) 16,153 97.4 3.77 Ciertas afectaciones originadas en el periodo

perinatal (760-779)15,827 95.4 3.6

8 Tuberculosis, todas las formas. (010- 018) 13, 504 81.4 3.1

9 Sarampión (055) 13,504 81.4 3.1

10 Accidentes (E800-E949) 11,768 70.9 2.7

Todas las demás 832 734.1 27.7

Total438,686 26.4 100

(A)Código de la CIE 9ª. Rev. 1975, (B) media anual de defunciones, (C) taza media anualpor 100,000 habs. y la del total por 1000.



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DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN LOSESTADOS UNIDOS, 19901

Causa No. de muertes %

Enfermedades del corazón 720, 000 33,5

Tumores malignos 505, 000 23.5

Enfermedad cerebrovascular 144,000 6.7

Accidentes 92, 000 4.3

Enf. obstructiva crónica del pulmón 87,000 4.1

Neumonía e influenza 80,000 3.7

Diabetes mellitus 48, 000 2.2

Suicidio 31,000 1.4

Enf. crónica del hígado y cirrosis 26, 000 1.2

Sida 25, 000 1.2

Las demás 390,000 18.2

Total 2,148,000 100

PRINCIPALES CAUSAS REALES DE MUERTE EN LOSESTADOS UNIDOS. 1990

Causa No. de muertes %

TABACO 400,000 19

Dieta/patrones de actividad 300,000 14

Alcohol 100,000 5

Agentes microbianos 90,000 4

Agentes tóxicos 60,000 3

Armas de fuego 35,000 2

Comportamiento sexual 30,000 1

Vehículos de motor 25,000 1

Uso ilícito de drogas 20,000 1

Total 1,060,000 50

1 Mc Ginnis, Michael j. & Foege, William H. Actual causes of death in the United States.JAMA, November 10, 1993. Vol 271, No. 18.



LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDADEN MÉXICO, 1985-1987.

OrdenCausas

(A)

Defunciones (B) Tasa

(C)

%

1 Enfermedad del corazón

(390-429)

51,830 65.2 12.7

2 Accidentes (140-280) 44,015 55.3 10.8

3 Tumores malignos (140-208) 33,872 45.1 8.8

4 Infecciones intestinales mal definidas (007-

009)

26,841 33.7 6.6

5 Influenza y neumonías

(480-184)

22,939 28.8 5.6

6 Diabetes mellitus (250) 22,742 28.6 5.6

7 Ciertas afecciones originadas en el periodoperinatal (760-779)

20,265 25.4 5.0

8 Enfermedad cerebro vascular (430-438) 18,077 22.7 4.4

9 Cirrosis hepática 16,576 20.8 4.1

10 Homicidio (E960-E969) 15,525 19.5 3.8Todas las demás 132,046 166 32.6

Total406,728 5.1 100

(A) Código de la CIE 9ª. Rev. 1975.

(B) Media anual de defunciones.

(C) Taza media anual por 100,000 habs. y la del total por 1000.



CAUSAS REALES DE MUERTE EN MÉXICO, 1993.

MuertesCausa No. estimado %del total

Tabaco80,000 19

Dieta/patrones de actividad 60,000 14

Alcohol 20,000 5

Agentes microbianos15,000 4

Agentes tóxicos10,000’ 3

Armas de fuego10,000 2

Comportamiento sexual

5,000 1

Vehículos de motor5,000 1

Uso ilícito de drogas5,000 <1

Total210,000 50

Fuente: Aburto, G.C. y Gamundi, P.G. (1996). El papel del comportamiento en las 10

primeras causas de mortalidad en el país. En: la ciencia y el hombre . Edit UV.



Principales causas de mortalidad general, 2003Nacional

Orden Clave CIE 10a. Rev. Descripción Defunciones Tasa 1 / %

A00-Y98Total 470 692 451.66 100

1 E10-E14 Diabetes mellitus 59 119 56.73 122 I20-I25 Enfermedades isquémicas del corazón 50 757 48.70 103 I60-I69 Enfermedad cerebrovascular 26 849 25.76 5

4K70, K72.1, K73,K74, K76 Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 26 821 25.74 5

5 J40-J44, J67 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 18 117 17.38 36 P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo

perinatal17 073

13.18 27 2/ Accidentes de tráfico de vehículo de motor 14 676 10.87 28 J10-J18, J20-J22 Infecciones respiratorias agudas bajas 13 738 10.07 29 I10-I15 Enfermedades hipertensivas 11 330 16.38 310 N00-N19 Nefritis y nefrosis 10 490 9.59 211 X85-Y09, Y87.1 Agresiones (homicidios) 9 989 14.08 312 E40-E46 Desnutrición calórico protéica 9 053 8.69 113 C33-C34 Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón 6 734 6.46 114 C16 Tumor maligno del estómago 5 185 4.98 115 C22 Tumor maligno del hígado 4 751 4.56 116 B20-B24 VIH/SIDA 4 607 4.42 117 C61 Tumor maligno de la próstata 4 595 4.41 118 A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales 4 561 4.38 119 C53 Tumor maligno del cuello del útero 4 324 4.15 020 X60-X84, Y87.0 Lesiones autoinfligidas intencionalmente

(suicidios)4 089

3.92 0

R00-R99 Causas mal definidas 4 624 4.44 1

Las demás 159,210 152.77 33

1 / Tasa por 100 000 habitantesLos totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjero2 / V02-V04 (.1, .9), V09.2-V09.3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3-.9), V29-V79 (.4-.9), V80.3-V80.5, V81.V82.1, V83-V86 (.0-.3), V87.0-V87.8, V89.2, V89.9 , Y85.0

Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretaría de Salud.Dirección General de Información enSalud.CONAPO. Proyecciones de la Población de México, 2000 - 2050. México, 2002.

Fuente: www.salud.gob.mx consultado el 17 de marzo de 2006.



Principales causas de mortalidad general, 2005.Nacional

Orden Clave CIE 10a. Rev. Descripción Defunciones Tasa 1 / %

A00-Y98 Total 493,957 464.0 100

1 E10-E14 Diabetes mellitus 67,090 63.0 132 I20-I25 Enfermedades isquémicas del corazón 53,188 50.0 103 K70, K72.1, K73,

K74, K76 Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 27,566 25.9 5

4 I60-I69 Enfermedad cerebrovascular 27,370 25.7 55 J40-J44, J67 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 20,253 19.0 46 P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 16,448 15.5 37 2/ Accidentes de tráfico de vehículo de motor 15,742 14.8 3

8 J10-J18, J20-J22 Infecciones respiratorias agudas bajas 14,979 14.1 39 I10-I15 Enfermedades hipertensivas 12,876 12.1 210 N00-N19 Nefritis y nefrosis 11,397 10.7 211 X85-Y09, Y87.1 Agresiones (homicidios) 9,852 9.3 212 E40-E46 Desnutrición calórico protéica 8,440 7.9 113 C33-C34 Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón 7,018 6.6 114 C16 Tumor maligno del estómago 5,328 5.0 115 C22 Tumor maligno del hígado 4,839 4.5 116 C61 Tumor maligno de la próstata 4,788 4.5 117 B20-B24 VIH/SIDA 4,650 4.4 018 X60-X84, Y87.0 Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) 4,306 4.0 0

19 C53 Tumor maligno del cuello del útero 4,270 4.0 020 A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales 4,263 4.0 0

R00-R99 Causas mal definidas 9,484 8.9 1

Las demás 159,810 150.1 32

1 / Tasa por 100,000 habitantesLos totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjero, pero si las defunciones de edad y sexo no especificado, por ellla suma de losdistintos grupos de edad (cuadros siguientes) no coincidirá con las cifras de este cuadro.2 / V02-V04 (.1, .9), V09.2-V09.3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3-.9), V29-V79 (.4-.9), V80.3-V80.5, V81.1

V82.1, V83-V86 (.0-.3), V87.0-V87.8, V89.2, V89.9 , Y85.0Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretaría de Salud.Dirección General de Información enSalud.

CONAPO, 2002. Proyecciones de la Población de México, 2000 - 2050.Fuente: www.salud.gob.mx consultado el 3 de marzo de 2009.



TUMORES MALIGNOS (140-208)

Un tumor es una protuberancia, un crecimiento; es sinónimo de neoplasma. A sudesarrollo o formación se le llama neoplasia. El neoplasma no tiene una función útil y crecea expensas de un organismo saludable. Una clasificación muy utilizada de los tumores es en

benignos y malignos, los primeros constituyen un crecimiento que no se difunde pormetástasis (movimiento de bacterias o células del organismo de una parte del cuerpo a otra)o infiltración de tejido y los segundos, que son crecimientos que infiltran tejidos, tienenmetástasis y a menudo son recurrentes después de su remoción. En otras palabras, lostumores benignos permanecen localizados en el área donde se originan, no penetran lostejidos adyacentes (invasión) y tampoco se diseminan a sitios distantes (metástasis); lostumores malignos o cánceres, en cambio, tienen la propiedad adicional de invadir tejidoscontiguos y de producir metástasis a distancia, donde las subpoblaciones de célulasmalignos colonizan, proliferan otra vez y vuelven a invadir.

El cáncer es una proliferación incontrolada de células que expresan diversos gradosde fidelidad a sus precursoras. La semejanza estructural de la célula cancerosa con su

posible célula de origen permite establecer diagnósticos específicos en cuanto a la fuente yconducta potencial de la neoplasia. Aunque no han sido identificadas las causas de lamayoría de los cánceres y los mecanismos de la carcinogénesis son poco claros, se cuentacon considerables datos acerca de los atributos biológicos de las neoplasias.

El aspecto morfológico y el comportamiento biológico de los cánceres son bienconocidos, pero los mecanismos de fondo de la carcinogénesis y la descripción moleculardel estado neoplásico todavía constituyen un enigma.

Una clasificación muy general de las causas de los tumores incluye a las siguientescategorías: carcinogénesis química (hollín, humo de cigarrillos, alquitrán de hulla, mostazanitrogenada, etc.); carcinogénesis viral de la hepatitis B, retrovirus, etc.); alteracionescromosómicas (cromosoma Filadelfia, trisomías, fragmentación de genes, etc.).

En el grupo de los tumores malignos incluidos en la segunda causa de muerte en elpaís se encuentran los tumores malignos del labio, de la cavidad bucal y de la faringe; losde otros órganos digestivos y del peritoneo; de órganos respiratorios e intratorácicos; de loshuesos, del tejido conjuntivo, de la piel y de la mama; de los órganos genitourinarios; deotros sitios y de los no especificados; del tejido linfático y de los órganos hematopoyéticos.



ACCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS (E800-E949)Los accidentes son eventos inesperados que ocurren repentinamente y que puedencausar una pérdida no intencionada, una lesión o la muerte. Son el resultado de actos ocondiciones inseguras. Muchos accidentes pueden ser prevenidos por la identificación deriesgos a la seguridad y el librarse de ellos. Cada persona necesita elegir maneras segurasde actuar y convertir en hábitos tales acciones.

Las muertes por accidentes ocurren, entre otras razones, por circunstanciastotalmente fuera del control del ser humano o porque no se obedecen las señales de tránsito,porque no se realiza un mantenimiento adecuado de los vehículos, por mal diseño o falta demantenimiento de carreteras, porque se consumen alcohol o drogas, porque no se utilizanmecanismos de protección especialmente diseñados, porque los operadores no han llegado

a desarrollar las habilidades o destrezas apropiadas para la conducción de vehículos,maquinarias o aparatos, por no guardar o identificar objetos substancias potencialmentepeligrosas de manera adecuada, por la utilización de substancias no prescritas por unprofesional bien informado, por inadecuado control de calidad, por equivocaciones nointencionales, por fallas de material o equipo imprevisibles, por contaminaciones oinfecciones inadvertidas, por reacciones anormales de pacientes o complicacionesinesperadas, por pisos resbalosos, por falta de barandales en escaleras, etc..

Entre los accidentes incluidos en esta causa se encuentran los accidentes deferrocarril; de tráfico de vehículos de motor; los de vehículos de motor que no son detráfico; de transporte por agua; de transporte aéreo y espacial; los envenenamientosaccidentales por drogas, medicamentos y productos biológicos; los envenenamientosaccidentales por otras substancias sólidas o líquidas, gases y vapores; los accidentesocurridos durante atención médica y quirúrgica; las caídas accidentales; los accidentescausados por fuego; los debidos a factores naturales y del ambiente; los causados porsumersión, sofocación y cuerpos extraños; otros accidentes y los efectos adversos dedrogas, medicamentos y productos biológicos.



DIABETES MELLITUS (250) A ENFERMEDAD Diabetes significa “paso a través”; mellitus significa “dulce” (literalmente

enmielado). Diabetes mellitus es entonces una condición en la que hay una emanaciónexcesiva de orina conteniendo azúcar. La palabra diabetes es también utilizada para otraenfermedad, diabetes insípida, en la que la cantidad de orina está grandemente

incrementada pero no contiene azúcar y es, por lo tanto insípida o insulsa. La nomenclaturaobviamente se remonta a la época, afortunadamente pretérita, en la que probar la orina erauna parte reconocida de su examen.

Como la diabetes insípida es rara, la diabetes mellitus es conocida simplementecomo diabetes. El hecho de que la orina se incremente y contenga azúcar podría sugerir quepudiera ser una enfermedad de los riñones. Esto es así pues los riñones pueden estarperfectamente normales. Es un desorden del metabolismo de los carbohidratos comoresultado del cual el azúcar de la sangre no es quemada por los tejidos y convertida enenergía. La causa del desorden es un suministro deficiente de insulina, y la lesiónresponsable debe buscarse en las isletas de Langerhans en el páncreas.

Podría pensarse que se sabe todo lo que debería saberse sobre la diabetes, pero el

caso es precisamente la situación opuesta. No se sabe cual es la causa esencial de ladiabetes, es decir, el factor que daña a las isletas de Langerhans. Las lesiones en las isletasno son evidentes siendo a veces difícil si no imposible de detectar. Las células de las isletasson de dos clases conocidas como alfa y beta (estas últimas secretan la insulina). En ladiabetes primero hay una pérdida de gránulos de las células beta y después estas célulasdesaparecen. Eventualmente puede ser difícil encontrar isleta alguna.

La herencia es indudablemente un importante factor en la aparición de la diabetes.Ciertas personas nacen con una tendencia diabética, un defecto genético. Tales personaspueden desarrollar la enfermedad en la infancia o posteriormente o nunca, dependiendo dela severidad del efecto. Las personas del último grupo mencionado sirven como“portadoras” diabéticas. La herencia sigue un patrón mendeliano recesivo. Parecería,entonces, que la diabetes mellitus puede ser considerada como fundamentalmente undefecto en uno o más genes que regulan el metabolismo de los carbohidratos. Sintratamiento el progreso de la enfermedad es mucho más rápido en tanto más joven sea elpaciente y el niño no tratado no sobrevivirá por más de un año o posiblemente dos.

Sabemos, sin embargo, que la insulina sirve de cierta manera como una chispa quecapacita a la glucosa que ha sido llevada a las células de los tejidos, particularmente losmúsculos, a unirse con el oxígeno que ahí se encuentra y a ser quemada produciendoenergía. El azúcar en forma de glucosa es al cuerpo como la gasolina es al motor decombustión interna. Cada vez que el corazón late o movemos un músculo usamos glucosa yasí como una chispa es necesaria para quemar la glucosa. La insulina también capacita a laglucosa llevada del intestino al hígado a que se convierta en glucógeno. Cuando la insulinaestá ausente es evidente que la glucosa ni será convertida en glucógeno en el hígado, niquemada por los músculos, de modo que entonces se acumulará en grandes cantidades en lasangre. Cuando la sangre llega a los riñones la glucosa se vierte en la orina. El diagnósticode diabetes puede hacerse realizando un examen tanto de la cantidad de glucosa en lasangre como en la orina, recordando que siempre se encuentra algo de ella en la sangre. Lacantidad normal de glucosa en la sangre es de 60 a 80 mg. por 100 mililitros, pero en ladiabetes puede llegar a 300 o más.

Hay un peligro mayor que la falla en quemar carbohidratos y es la falla en quemargrasas. Para la combustión adecuada de la grasa se requiere la combustión simultánea de



cierta proporción de carbohidratos. En el carburador de un automóvil debe haber unamezcla correcta si no la máquina la esfumará. Así también en los tejidos, si no está presentela mezcla correcta de grasa-glucosa se esfumará durante la combustión, siendo el humoequivalente a las substancias ácidas tóxicas que son el resultado de la combustiónincompleta de la grasa. Estas son conocidas como cuerpos cetónicos y la condición clínica

es acidosis o cetosis. Podemos decir, entonces, que la diabetes es inicialmente un desarreglodel metabolismo de los carbohidratos, pero que éste conduce a un metabolismo pervertidode las grasas que so no se vigila puede conducir a la muerte.



DIABETES MELLITUS (250) B SINTOMATOLOGÍA Base de los síntomas. Los principales signos y síntomas de la diabetes no tratada son lapoliuria (orina excesiva), glucosuria (azúcar en la orina), azúcar alta en la sangre, hambre ysed excesivas y debilidad marcada y pérdida de peso. Otro grupo de síntomas debido a lacombustión incompleta de las grasas son manifestaciones de acidosis, es decir, sofocación,

coma y cuerpos cetónicos en la orina. Aun otras manifestaciones de la enfermedad soncomezón, furúnculos (nódulos dolorosos), cálculos vesiculares, arteriosclerosis y gangrenade las extremidades. En la mayoría de los pacientes no mueren de diabetes sino decomplicaciones e infecciones.

La glucosuria es debida al exceso de azúcar en la sangre que se vierte a la orina.Puede ser excretada en la orina hasta una libra de azúcar al día si un paciente con marcadadiabetes se come todo el azúcar y almidón que desee. La gran cantidad de azúcar disueltaen la orina eleva la gravedad específica o densidad, de manera que llega a ser 1.030 o 1.040en lugar del valor normal que es alrededor de 1.020. La elevación de azúcar en la sangre esel resultado natural de la que no se está quemando y no se está convirtiendo en glucógeno.El azúcar actúa en el riñón como un diurético o estimulante de la secreción, de ahí la

poliuria. En razón de la gran cantidad de agua de la orina es característicamente pálida decolor. Los tejidos son deshidratados por la excesiva pérdida de agua en la orina y esto causauna gran sed. Como los tejidos no pueden usar el azúcar hay hambre, debilidad y pérdida depeso. La causa principal de la pérdida de peso es el hecho, sin embargo, de que la proteínade los tejidos está siendo convertida en azúcar; el diabético está incapacitado para usar elazúcar en su sangre y por ello tiene que obtener de sus reservas de proteína paraalimentación y combustible. La comezón se debe probablemente al azúcar en los tejidos yel azúcar también es responsable de los furúnculos y carbuncos (infecciones de la piel),pues forma un excelente medio de cultivo para las bacterias. Un carbunco puede ser tansevero que puede llegar a resultar fatal. El principal riesgo para la vida resulta de la acidosiscausada por la incompleta combustión de las grasas. Los cuerpos cetónicos aparecen en lasangre y orina y la presencia en la orina del ácido diacético y la acetona es siempre unaseñal de peligro. La aparición de la acidosis está indicada por la respiración de profundosuspiro conocida como sofocación y algunas veces seguida por somnolencia y mástardíamente, inconsciencia, una condición de coma diabético, debida a la acción de loscuerpos cetónicos en el cerebro. Por alguna razón, que en la actualidad se desconoce, elcolesterol en la sangre se incrementa; el colesterol en la bilis aumenta también y estoexplica la frecuencia de cálculos biliares. El alto colesterol en la sangre parece acelerar eldesarrollo de la aterosclerosis; y el consecuente estrechamiento de los vasos de lasextremidades inferiores junto con la desvitalización de los tejidos por el azúcar almacenadoen ellos da lugar a la gangrena diabética.

La insulina no es una cura para la diabetes, pero les da a las isletas de Langerhansun merecido descanso y como resultado de ese descanso, pueden recobrar en alguna medidael poder de atender a las necesidades de carbohidratos del cuerpo. Pero la base esencial dela enfermedad no se ha alterado, tampoco es posible restaurar un balance perfecto decarbohidratos durante cada hora de las veinticuatro horas. El resultado del tratamiento coninsulina ha sido un cambio fundamental en el panorama clínico. Ya no hay un riesgo demuerte por coma diabético, como ocurría en el pasado, pero el grandemente prolongadoperíodo de vida provee de tiempo para el desarrollo de lesiones secundarias en las arterias,los riñones y la retina, con sus usuales manifestaciones clínicas. Así, es mucho másprobable que los diabéticos desarrollen trombosis coronaria que los no diabéticos. Estas



lesiones son secundarias a las perturbaciones en el metabolismo de las grasas ycarbohidratos y son particularmente probables cuando la diabetes se ha desarrolladodurante la infancia. Entre las más impactantes lesiones están los microaneurismas de loscapilares de la retina, que se ven como puntos rojos con el oftalmoscopio, dando lugar a laretinopatía diabética, con su consecuente amenaza a la visión. En los diabéticos juveniles

que han tenido la enfermedad por 20 años o más, se dice que esta condición está presenteen más del 90% de los casos.



CETOACIDOSIS DIABÉTICA:Publicado por Manuel Hernandez en julio 1, 2008, 3:42pm en Diabetes Tipo 1

LO QUE SABEMOS:

“La cetoacidosis diabética (en inglés Diabetic Ketoacidosis, DKA) hace referencia a unadescompensación de la diabetes mellitus que, junto con el coma diabético y lahipoglicemia, son las tres principales complicaciones agudas de la diabetes mellitus. Adiferencia de las complicaciones crónicas, esta complicación se desarrolla en cuestión dehoras y pone en peligro la vida del paciente, por lo que se considera una urgencia médica”.El comienzo de la CAD puede ser relativamente rápido; suele tardar 24 horas.Una pieza clave de la CAD es que hay muy poca o ninguna insulina circulando, así quesuele presentarse (pero no de forma exclusiva) en pacientes con el tipo 1 (debido a que ladiabetes tipo 1 se caracteriza por la falta de producción de insulina en el páncreas). Esmucho menos común en la diabetes tipo 2, ya que ésta se relaciona a la pérdida desensibilidad celular respecto a la insulina, y no a su falta o ausencia. Algunos diabéticos del

tipo 2 que hayan dejado de producir su propia insulina y deban administrársela de formaexterna son susceptibles a la CAD, como los del tipo 1.

Los síntomas de la CAD no son siempre evidentes. Pueden comenzar lentamente yconfundirse con otras enfermedades. Los niños muy pequeños no suelen mostrar lossíntomas típicos de la CAD.Primeros síntomas:• Sensación de cansancio o fatiga; • Sed excesiva o exceso de ganas deorinar; • Signos de deshidratación, tales como la sensación de sequedad en la bocaSíntomas posteriores: • Náuseas/vómito; • Dolor abdominal; • Confusión; • Respiraciónrápida, profunda, pesada (respiración de Kussmaul); • Aliento afrutado;• Fiebre; • Pérdidade la conciencia

LO QUE NO SABEMOS:¿Qué daños puede ocasionar la CAD? La CAD puede conllevar a insuficiencia renal,insuficiencia cardiaca crónica e insuficiencia respiratoria. Incluso después de sobrevivir a laCAD, el daño resultante puede ser grande. El daño a largo plazo puede afectar la calidad devida, tal y como la conocemos. “La cetoacidosis metabólica ocasiona insuficienciarespiratoria y puede llegar a causar la muerte,” según Holly Brewer, MS RD CDE.

LO QUE NECESITAMOS SABER:El endocrinólogo en New Hampshire, el doctor Dr. Michael B. Davidson, hizo la siguienteanalogía: “Hambre en tiempo de abundancia. La insulina es la pieza clave para la entradade la glucosa en las células; si no tienes insulina, las células piensan que están muriendo dehambre. Cuando la insulina se adhiere a la superficie de las células, se abren unos pequeñoscanales que permiten que la glucosa pase de la sangre a las células. Cuando no hay insulina,hay mucho azúcar en el torrente sanguíneo, pero las células no lo perciben. La respuesta delcuerpo a ello es tratar de encontrar MÁS glucosa. El glucagón y otras “hormonas delestrés” se liberan y le indican al hígado que convierta la glucosa acumulada (glucógeno) yque cree nueva glucosa (gluconeogénesis). Al crear nueva glucosa, el hígado necesitacomponentes; uno de los más importantes proviene de la formación de triglicéridos. Elhígado utiliza el glicerol para crear glucosa, pero la parte restante de la formación de



triglicéridos se convierte en cuerpos cetónicos. Todos estos factores actúan como un círculovicioso que empeora la CAD”.Una de las causas por las cuales la CAD está haciéndose más recurrente es la manipulaciónde insulina. Ahora más que nunca se están viendo casos de mujeres que sufren de CAD. Alconsumir menos insulina para perder peso, lo cual es realmente un desorden alimenticio en

los diabéticos del tipo 1 conocido como "diabulimia", las mujeres con desórdenesalimenticios y diabetes suelen presentar síntomas similares a los de aquellas mujeres condesórdenes alimenticios que no sufren de diabetes. Sin embargo, presentan un síntoma muypeligroso al purgar las calorías restingiendo su consumo de insulina. Da un poco de miedosaber que alguien puede estar “matando de hambre” de insulina a su cuerpo.

Cómo seguirle los pasos a la CAD:La prueba de cetonas debe hacerse: • Siempre que la glucosa en la sangre esté por encimade los 250 mg/dl en dos pruebas consecutivas. • Cuando se encuentre enfermo. Lasenfermedades, infecciones o heridas suelen ser causantes de una subida súbita de la glucosaen la sangre, y representan por ello un momento especialmente importante para controlar

sus cetonas. • Cuando esté pensando en ejercitarse y su glucosa en la sangre esté porencima de los 250 mg/dl. • Si está embarazada, debería controlar sus cetonas todas lasmañanas, y siempre que la glucosa en la sangre esté por encima de los 250 mg/dl. Llame asu médico, ya que puede ser que necesite más insulina. Tome agua en buena cantidad ybebidas libres de calorías para “lavar” sus cetonas. Siga controlando sus cetonas cada 3 – 4horas, especialmente si la glucosa en la sangre está por encima de los 250 mg/dl. No realiceejercicio físico si su glucosa en la sangre está por encima de los 250 mg/dl y hay presenciade cetonas.



CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL (760-779)En este grupo quedan incluidos los siguientes padecimientos de la madre cuando

fueron especificados como causa de morbilidad o mortalidad del feto o del recién nacido:Feto o recién nacido afectado por enfermedades de la madre no necesariamente

relacionadas con el embarazo actual; feto o recién nacido afectado por complicaciones

maternas del embarazo; feto o recién nacido afectado por complicaciones de la placenta, delcordón umbilical o de las membranas; feto o recién nacido afectado por otrascomplicaciones del trabajo y del parto.

También se incluyen los siguientes padecimientos que pudieran ser atribuibles alfeto o recién nacido:

Crecimiento fetal lento y desnutrición fetal; trastornos relacionados con la duracióncorta de la gestación y con otra forma de peso bajo al nacer; trastornos relacionados con laduración prolongada de la gestación y con el peso elevado al nacer; traumatismo delnacimiento; hipoxia (disminución del oxígeno) intrauterina y asfixia al nacer; síndrome dedificultad respiratoria; otras afecciones respiratorias del feto y del recién nacido;infecciones propias del período perinatal; hemorragia fetal y neonatal; enfermedad

hemolítica del feto o del recién nacido debida a isosensibilización; otras formas de ictericiaperinatal; trastornos endocrinos y metabólicos propios del feto y del recién nacido;trastornos perinatales del aparato digestivo; trastornos hematológicos del feto y del reciénnacido; afecciones asociadas con la regulación tegumentaria y de la temperatura del feto ydel recién nacido; otras afecciones y las mal definidas que se originan en el períodoperinatal.

HOMICIDIO Y LESIONES INFLIGIDAS INTENCIONALMENTE POR OTRAPERSONA (E960-E969)

En este grupo se incluyen todas las lesiones infligidas por otra persona, porcualquier medio, con intención de causar daño o muerte. Entre las defunciones aquí incluidas se encuentran las originadas por: lucha, altercado, violación; ataque con sustanciacorrosiva o cáustica; envenenamiento homicida; ahorcamiento y estrangulación; sumersión;ataque con armas de fuego y explosivos; ataque con instrumentos punzantes y cortantes;maltrato físico o de otro tipo (en niños); ataque por otros medios y por los no especificados;y, por efectos tardíos de esas lesiones.



ENFERMEDADES DEL CORAZON (390 -429) AUna consecuencia común de diversas cardiopatías es la insuficiencia cardiaca,

incapacidad del corazón para bombardear la sangre a una velocidad adecuada a fin decubrir las necesidades del organismo. Entre las causas de la insuficiencia cardiaca seencuentran la cardiopatía isquémica, la reumática, la hipertensiva, las enfermedades

inflamatorias del corazón y la miocardiopatía (hay otras causas, pero la clasificaciónInternacional de Enfermedades (CIE) no las incluye en lo que denomina enfermedades delcorazón sino en otros rubros).

La cardiopatía reumática es una lesión cardiaca por fiebre reumática y constituyeuna pancarditis (inflamación de todo el corazón) que afecta a las tres capas del corazón(pericardio, miocardio y endocardio). La causa principal de muerte en la etapa aguda de lacardiopatía reumática en la insuficiencia cardiaca por la miocarditis. En esta etapa tambiénse observa pericarditis prominente y una endocarditis que afecta a las válvulas. En lacardiopatía reumática crónica los ataques recurrentes acarrean un daño repetido y crecienteen las válvulas cardiacas y esto se convierte en el problema principal. La fiebre reumáticaocurre tras un periodo de latencia de dos a tres semanas desde que se inició una infección

por estreptococo beta hemolítico del grupo A, típicamente una faringitis.Se habla de cardiopatía hipertensiva cuando el corazón se encuentra agrandado(cardiomegalia) sin otra causa aparente que la hipertensión . Ala hipertensión sistémica (ogeneral) se le define, de manera simplista, como una presión arterial persistente por encimade 140mm Hg, la sistólica, o de 90 mm Hg, la diastólica. En la mayoría de los casos dehipertensión no se conoce la etiología, pues en el 95% de los pacientes no hay causasidentificables (hipertensión esencial o primaria).Es frecuente que en la hipertensión lalesión central sea una disminución del tamaño de la luz de las arterias musculares pequeñasy arteriolas. La luz puede estar restringida por la contracción activa de la pared muscular,aumento de su masa estructural o ambas cosas. El efecto cardiaco principal de lahipertensión es la hipertrofia ventricular izquierda como una respuesta compensatoria a lamayor carga de trabajo impuesta al corazón. Un efecto adicional de la hipertensión sobre elcorazón es la mayor severidad de la ateroesclerosis de las arterias coronarias. Las causas demuerte en pacientes hipertensos son la insuficiencia cardiaca congestiva la arterioesclerosiscoronaria, el aneurisma disecante de la aorta o rotura de un aneurisma moriforme en lacirculación cerebral. Otras complicaciones pueden ser la insuficiencia renal y la hemorragiaintracerebral. El cor pulmonale es una hipertrofia ventricular derecha debida a un trastornopulmonar.

La cardiopatía isquémica es el tipo más común e importante de enfermedad cardiacay consiste en una anemia local y temporal debida a obstrucción de la circulación arterialcoronaria (que irriga al músculo cardiaco) que impide un aporte adecuado de oxigeno. Lacausa principal es la ateroeclerosis (véase abajo) coronaria y en términos generales se debea un desequilibrio entre la demanda de oxígeno del miocardio y el aporte sanguíneooxigenado. El fenómeno isquémico agudo se desencadena por la oclusión trombótica súbitade la luz estrechada. Influyen sobre el aporte sanguíneo la aterosclerosis y trombosis (véaseabajo), las tromboembolias , el espasmo coronario, la tensión arterial el volumen minutocardiaco y la frecuencia cardiaca; sobre la demanda de oxigeno influye el ejercicio, elembarazo, el hipertiroidismo, la fiebre y aunque controvertidamente, el tipo A depersonalidad.

Un infarto es un área de tejido en todo o en parte de un órgano que sufre de necrosis(muerte celular) como consecuencia de la suspensión del aporte de sangre. Puede resultar



de la oclusión o estenosis (estrechamiento) de la arteria que suministra la sangre o, menosfrecuentemente, por oclusión de la vena que drena el tejido.

Un infarto del miocardio es uno que ocurre en el músculo cardiaco, a menudo comoresultado de una trombosis coronaria, como complicaciones pueden presentarse arritmias,shock cardiogénico, rotura del miocardio, aneurismas (véase abajo), trombosis mural,

embolia y pericarditis. Los factores de riesgo del ataque cardiaco son la hipercolesterolemia(exceso de colesterol en la sangre), hipertensión y tabaquismo; otros factores menosimportantes son la diabetes, la obesidad, la edad, el sexo, los antecedentes familiares, el usode anticonceptivos orales, los hábitos de vida sedentarios y la ocupación estresante.



ENFERMEDADES DEL CORAZON (390 -429) BArteriosclerosis es un término utilizado por varias condiciones patológicas en las que hayun engrosamiento, endurecimiento y pérdida de elasticidad de las paredes de los vasossanguíneos, especialmente las arterias.

Esto tiene como consecuencia una alteración de la función de los tejidos y órganos.

Los cambios pueden ocurrir tanto en la íntima (estructura interior) como en la media.La aterosclerosis es una forma de arteroesclerosis en la que hay acumulacioneslocalizadas de material conteniendo lípidos (ateromas) dentro o debajo de las superficiesíntimas de los vasos sanguíneos. Se piensa que se debe a un defecto metabólico queinvolucra a los lípidos y a las lipoproteínas. Es una de las causas comunes de oclusión delas arterias.

Una angina es una sensación de sofocación. La angina de pecho es un dolor yopresión alrededor del corazón; una afección paroxística caracterizada por un dolor severoque se irradia del corazón al hombro, de ahí hacia abajo del brazo izquierdo, o, raramentedel corazón al abdomen, aparentemente depende de una lesión de las arterias coronarias, desus paredes o válvulas. Los ataques pueden ocurrir en lesiones de las válvulas aórticas.

Un aneurisma es una dilatación anormal localizada de un vaso sanguíneo, que puededeberse a un defecto congénito o a la debilidad de la pared del vaso. Usualmente essecundario a una aortitis sifilíca. La arterioesclerosis y aterosclerosis acompañada porhipertensión son causas contribuyentes. En las arterias periféricas la infección bacteriana omicótica o un trauma son causas comunes de aneurismas.

Las trombosis es la formación de un coágulo sanguíneo o trombo. Es unaagregación sólida formada en la sangre circulante. Cuando un trombo se separa de su lugaroriginal y se le encuentra en otra parte se le llama émbolo trombótico. La trombosis aparececomo consecuencia de traumas, especialmente después de una operación o de un parto;también se debe a problemas cardiacos y vasculares, a obesidad, herencia, edad avanzada, aun exceso de eritrocitos o plaquetas, a una sobreproducción de fibrinógeno y a sepsis(presencia de microorganismos patógenos o sus toxinas en el torrente sanguíneo).

Una miocardiopatía es cualquier enfermedad inflamatoria de las paredes musculares(miocardio) del corazón; puede tener diversas etiologías y entre ellas se menciona laingestión de grandes cantidades de alcohol por un periodo prolongado. Se caracterizaprincipalmente por aumento del tamaño del corazón y cambios degenerativos delmiocardio.

Las disrritmias cardiacas consisten en la acción irregular del corazón porperturbaciones, ya sea fisiológicas o patológicas, en la descarga de los impulsos cardiacos oen su transmisión a través del tejido conductivo del corazón.



CIRROSIS Y OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS DEL HIGADO (571)La hepatitis crónica designa la presencia de inflamación y necrosis hepáticas

durante mas de seis meses.En el Hígado los procesos patológicos ordinarios como inflamación, tuberculosis,

sífilis y carcinoma primario son de poca significación. El término hepatitis significa

inflamación del hígado, pero no es inflamación en el sentido usual de la palabra con laconnotación de células inflamadas brotando de los vasos sanguíneos para formar unexudado en el tejido intersticial. La reacción a la irritación en el caso del hígado semanifiesta por necrosis de las células hepáticas. Cuando la lesión es ligera y transitoria lascélulas muertas son removidas rápidamente y reemplazadas por células hepáticas nuevas,pero si es severa y prolongada hay la tendencia a la proliferación de fibroblastosproduciendo una fibrosis, que en el hígado es conocida como cirrosis. Se distinguen tresgrupos principales de hepatitis o necrosis hepática, que son viral, tóxica y por deficiencia,cualquiera de estos puede terminar en cirrosis. El rubro considerado como causa principalde muerte solo se considera a la última, la cirrosis por deficiencia.

El conocimiento de esta forma de enfermedad del hígado se ha derivado de

experimentos con animales de laboratorio y es desafortunado que poco se sepa de lacondición en el hombre. Cuando una rata es mantenida durante un periodo prolongado conuna dieta deficiente en proteínas y diversos factores alimenticios específicos, las célulashepáticas comienzan por distenderse por una necrosis severa. En el alcoholismo crónico ladieta casi siempre es deficiente en estas sustancias alimenticias protectoras. El apetito delalcohólico crónico esta perturbado por gastritis y por las calorías proporcionadas por elalcohol que toman el lugar de las del alimento. La deficiencia nutricional a menudocombinada con el alcoholismo es el factor etiológico mas común de la cirrosis, aunque enmuchos o en la mayoría de los casos, no es posible atribuirla con certeza a una causaespecífica.



NEUMONIA E INFLUENZANeumonía significa una consolidación inflamatoria del pulmón, una neumonitis, laconsolidación puede ser difusa o concentrada. El pulmón es el único órgano del cuerpo queesta en contacto directo con el aire exterior; por ello es natural que la infección bacterianasea tan frecuente. Cualquier cosa que disminuya la resistencia puede actuar como una causa

predisponente, pero algunos de los más importantes agentes debilitadores son el frío, unalesión severa y una intervención quirúrgica bajo anestesia general.Cuando una persona con neumococos patógenos en la garganta es expuesta a una de

las causas predisponentes, el neumococo pasa por la tráquea y los bronquios e invade losespacios aéreos o alvéolos en las paredes de los cuales originan una inflamación aguda.Como los delgados vasos sanguíneos en las paredes están en tan íntima relación con losalvéolos surge un abundante exudado inflamatorio agudo de los vasos a los espacios aéreosy de los capilares se agregan corpúsculos sanguíneos al exudado dando como resultado uncompleto reemplazo del aire en los alveolos por el exudado de manera que la parte afectadadel pulmón ya no contiene aire sino que se torna sólida y es lo que se dice estarconsolidada. La inflamación puede difundirse a un lóbulo completo y puede involucrar a

todo el pulmón. A menudo, sin embargo, la consolidación se confina a uno o a los doslóbulos y por ello la denominación neumonía lobar.La bronconeumonía es inicialmente una bronquitis una inflamación de los

bronquios y se disemina a uno o a ambos pulmones. La infección se dispersa afectando aalvéolos por separado formando pequeñas inflamaciones consolidatorias. Labronconeumonía es mucho más común que la neumonía lobar.

Se acepta en la actualidad que las neumonías virales son mas numerosas que todaslas otras neumonías. La influenza es una enfermedad inflamatoria aguda del tractorespiratorio superior (garganta, tráquea y bronquios), asociada con una debilidad generalmuy marcada y algunas veces acompañada por complicaciones pulmonares. La causa de lainfluenza es un virus filtrable de varias cepas o grupos. Este virus es inhalado e inicia unainflamación aguda en la nariz y garganta, que se difunde hacia arriba en los senos y haciaabajo en la tráquea y bronquios. El virus no solo causa la sensación característica deprofunda debilidad y laxitud, sino que en algunos casos disminuye la resistencia de lospulmones.

De manera que otras bacterias se introducen el los pulmones y producen neumonía.



ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICAY ENFERMEDADES AFINES A

Entre las necesidades incluidas en este grupo se encuentran la bronquitis crónica, elenfisema, el asma, la bronquiectasia y la alveolitis alérgica extrínseca.BROQUITIS CRONICA: El árbol bronquial esta esencialmente libre de bacterias pero

agentes externos pueden perturbar al epitelio que cubre el tacto respiratorio al grado de quesu acción autolimpiadora se pierde o se limita. Entre los agentes externos se encuentranirritantes químicos y físicos, alergenos y un cierto número de organismos infecciosos.

La bronquitis crónica es una condición muy confundida. En muy raras ocasiones esuna entidad primaria, sino mas bien una complicación de algún estado patológicopreexistente, tal como la enfermedad crónica del corazón, infección en los senos nasales yel prolongado fumar de cigarrillos. La principal característica clínica es una secreciónexcesiva de moco del árbol bronquial. Esto esta asociado con hipertrofia de las glándulasmucosas bronquiales. Tal combinación conduce naturalmente a obstrucción de la salida delárbol bronquial afectando seriamente a los alvéolos pulmonares, lo que generalmenteresulta en enfisema obstructivo crónico y bronquiectasia.

ENFISEMA: El enfisema es una de las más importantes enfermedades pulmonares. Lapalabra significa sobreinflamiento y se refiere a la acumulación patológica de aire en lospulmones. No solo es la enfermedad mas común de los pulmones sino también la masinvalidante durante un largo periodo y por lo tanto, un padecimiento al que se le debetemer, pues el paciente no muere rápidamente sino que arrastra una existencia miserabledurante varios años.

El paciente sufre con cada respiración y debe respirar unas 20000 veces durante undía. Se ha dicho que el mas imperioso de todos los apetitos humanos es la necesidad de airey probablemente ninguna angustia es tan agonizante como la que resulta de la incapacidadpara respirar adecuadamente.

Con esta enfermedad los pulmones son voluminosos y pálidos y a menudopresentan grandes bullas (vesículas) que sobresalen de la superficie. La ruptura de una deesas bullas es causa común de neumotórax ( acumulación de aire en el espacio pleural)espontáneo. Las paredes entre los espacios con aire pueden atrofiarse y algunasdesaparecen de manera que se forma un gran espacio a partir de varios pequeños.

La patogénesis del enfisema no es un problema resuelto. No parece haber una solacausa, pero hay dos hechos que demandan atención especial: (1) La presión interiorincrementada y (2) la degeneración de las paredes de los alvéolos. La presión incrementadase debe a la obstrucción del mecanismo que permite la inhalación del aire durante lainspiración pero evita la salida durante la espiración. Un ligero grado de estenosis de estosestrechos pasajes durante meses y años puede tener efectos desastrosos para los pasajesalveolares que están mas adelante. La tos que acompaña a la bronquitis crónica intensificala tensión dentro de los alvéolos. El paciente de bronquitis crónica puede toser varioscientos de veces al día durante muchos años. Hay, por lo tanto, una estrecha relación entrebronquitis crónica, asma bronquial y enfisema. El incremento en el complejo bronquitisenfisema parece estar asociado con el fumar cigarrillos y la contaminación del aire porpolvo y humos.

Los efectos del enfisema pueden ser serios y trascendentes. El tórax se torna enforma de barril, los movimientos respiratorios disminuyen y la respiración es difícil yprolongada. Debido a la generalizada atrofia y destrucción de las paredes alveolares, lospequeños vasos sanguíneos que se encuentran en ellas se destruyen, con la consecuente



obstrucción al flujo de sangre del lado derecho del corazón en la arteria pulmonar. Lapresión en el corazón puede llegar a ser tan extrema que se desarrolla un gran problemacardio-respiratorio, con marcada cianosis (coloración azulada, en especial de la piel y lasmucosas, por concentración excesiva de hemoglobina reducida en la sangre) y finalmente,una falla cardiaca fatal.



ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Y ENFERMEDADESAFINES B

ASMA: El asma es una condición alérgica en la cual hay hipersensibilidad de las paredesde los bronquios ya sea a una proteína extraña de origen externo o a bacterias que tienen suhábitat (región en la que vive naturalmente una especie animal o vegetal) en los conductos

respiratorios. Las proteínas extrañas (es decir, ajenas al cuerpo) pueden ser los pólenes delas plantas, la caspa y emanaciones de animales (especialmente caballos), polvos vegetalestales como polvos faciales que contienen raíces de lirio y ciertos alimentos como clara dehuevo, especialmente en niños. El asma bronquial esta frecuentemente asociada coninfección por parásitos intestinales. Las paredes de los bronquios consisten principalmentede una cubierta de membrana mucosa y capas de músculo liso. En un ataque alérgico elmúsculo se contrae y la membrana mucosa se inflama. Los bronquios pequeños y losmedianos se ocluyen con un grueso, duro y tenaz moco. El paciente sufre entonces una grandificultad en respirar, mas en la espiración que en la inspiración y el jadeo es una marcadacaracterística de la angustia respiratoria. Los principios generales de tratamiento del asma,desde el punto de vista de la prevención, debieran enfocarse a la remoción de cualquier

material al que el paciente pudiera ser sensible, pero bastante frecuentemente todas lasacciones en esta dirección fracasan. Además, muchos ataques de asma son precipitados porperturbaciones emocionales y la asistencia para prevenir este factor pudiera ser de granayuda en esta enfermedad.BRONQUIECTASIA: La bronquiectasia es una condición de dilatación de un o de masbronquios mas pequeños. Es similar al aneurisma de una arteria y como un aneurisma escausado por el debilitamiento de la pared del bronquio por una infección. Los dos factorescausales son la infección y la obstrucción bronquial. Un solo agente es raras vecessuficiente para producir la condición. Es más común en los niños después de una infeccióncomo tosferina o sarampión, en ambas de las cuales se inflaman las paredes bronquiales,pero a menudo ocurre en adultos jóvenes y puede persistir hasta la edad madura. La lesiónmas significativa es la destrucción de la musculatura y del tejido elástico, pues es ella laque debilita la pared del bronquio de destruye y resulta un absceso. El principal síntoma dela bronquiestesia es la expulsión a intervalos de grandes cantidades de material purulentoque puede ser fétido. Con el absceso, también grandes cantidades de pus son excretadas y elaliento puede ser desagradable. Esto último es particularmente frecuente cuando sedesarrolla gangrena (putrefacción) en los pulmones. La enfermedad puede confinarse a unoo mas segmentos, un punto de gran importancia cuando se piensa en la posibilidad de laremoción quirúrgica de la lesión, (un segmento es una sección del parénquima (partesesenciales de un órgano que se refieren a su función en contradistinción a la estructura) máso menos aislada de segmentos vecinos y que esta servida por un bronquio separado).ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA: Este trastorno constituye una respuestafrente a antígenos (substancias que inducen la formación de anticuerpos) inhalados, por logeneral proteínas grandes. El prototipo es el “pulmón del granjero” causado por lainhalación de hongos termófilos (que crecen mejor o que tienen preferencia por lastemperaturas elevadas). Estos microorganismos proliferan en el heno enmohecido.Clásicamente un granjero entra en un granero poco después de haber pasado los animalesdel pastoreo al consumo de heno y en breve adquiere una opresión pectoral con disnea, tosy febrícula (fiebre ligera). Los síntomas remiten (desaparecen) pero reaparecen cuando laexposición se repite. Con el correr del tiempo se tornan crónicos.



Además del material hallado en el heno enmohecido, existen más de 20 sustanciasadicionales que causan alveolitis alérgica extrínseca. En el pulmón del criador de pájaros, elantígeno es la proteína de las aves; comúnmente se trata de la cotorra pero los que trabajancon gallinas también adquieren esta enfermedad. Otras causas raras de alveolitis alérgicaextrínseca incluyen a los polvos de hipófisis para inhalar, hongos en las cortezas (pulmón

del descortezador de arce), corcho (suberosis: enfermedad provocada por la inhalación delpolvo de corcho), malta, setas y detergentes. Cabe destacar que no puede haber ocurridoninguna exposición aparente a un antígeno y que la alveolitis alérgica extrínseca se deba ahongos que proliferan en el agua estancada de los acondicionadores de aire y las unidadesde calefacción central. Es fundamental distinguir entre la alveolitis alérgica extrínseca y laneumonía intersticial usual porque el único tratamiento adecuado de la primera es eliminarel antígeno.



ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ( 430 - 438 )La enfermedad cerebrovascular (perteneciente o relativa a los vasos sanguíneos

cerebrales) puede ser causada por una gran cantidad de desórdenes o lesiones de los vasossanguíneos del cerebro o de los que abastecen el cerebro. Tales lesiones pueden ser losuficientemente serias para precipitar lo frecuentemente referido como accidente

cerebrovascular o apoplejía (especialmente si fue causado por una hemorragia). Si sepresenta una hemorragia cerebral masiva, la muerte es casi instantánea, pero si no muere, eldaño cerebral puede manifestarse como hemiplejía, de la cual algunos de los pacientes serecuperan y si no hay recurrencia puede llegar a tener una esperanza de vida semejante ala de los que no sufrieron los accidentes cerebrovasculares.

La isquemia local responsable de un accidente cerebrovascular puede deberse a:1)una trombosis, 2) un embolismo o 3) una hemorragia y frecuentemente el sitio de laoclusión es más extracraneal que intracraneal.

Las principales arterias que llevan la sangre a la cavidad craneana son : 1) lascarótidas internas y 2) las arterias vertebrales que salen de la subclavia en la base del cuelloy que suben en el canal vertebral.

Con el paso de los años las arterias del cerebro tienen a degenerarse y se tornanfrágiles. Si al mismo tiempo se eleva la presión arterial, hay peligro de que esas arteriasfrágiles se revienten. Cuando esto ocurre se dice que la persona tiene una apoplejía. Enausencia de hipertensión puede ocurrir una hemorragia masiva en esos vasos deterioradospor una oclusión, frecuentemente la hemorragia destruye los nervios motores produciendola hemiplejía. La apoplejía casi nunca produce muerte súbita porque la parte del cerebro enla que ocurre no contiene centros vitales. La muerte súbita casi siempre se debe a una fallarepentina del corazón. Pero si la hemorragia es grande y ocurre cerca de los ventrículospuede invadir esas cavidades en un día o dos, una complicación que puede resultar fatal.La hemorragia en relación con las meninges puede ser extradural, subdural osubaracnoidea.

La causa más común de los accidentes cerebrovasculares es la trombosis queprobablemente puede llegar a ocurrir en el 50% de todos los casos. La aterosclerosis es laregión primaria con reducción del lumen, a la cual se agrega en una etapa posterior eltrombo bloqueador para producir un accidente cerebrovascular isquémico. El sitioprincipal de obstrucción no se encuentra en el cerebro sino en los extracerebrales, a menudoen vasos extracraneanos y más particularmente la carótida interna en el cuello y en laarteria cerebral. Las lesiones son infartos seguidos por un ablandamiento cerebral y con unaeventual licuefacción y la formación de un receptáculo. Los síntomas pueden requerirvarios días para presentarse.

La tercera gran causa de accidentes cerebrovasculares es embolismo de los vasoscerebrales más pequeños dentro del cerebro. A menudo el émbolo surge en el ladoizquierdo del corazón, ya sea como una vegetación en las válvulas mitral o aórtica o comouna coagulación en el apéndice del atrio izquierdo en el lugar de un infarto en el miocardio.Los síntomas se presentan casi instantáneamente.



VIH/SIDA Desde el momento en que el VIH penetra en el organismo empieza a proliferar de formacontinua. Se podrían distinguir al menos tres fases evolutivas de la infección: fase inicial,precoz o aguda; fase intermedia o crónica y fase final, de crisis o de SIDA. La destrucciónde los linfocitos CD4 producirá una inmunosupresión severa que favorece la aparición de la

mayoría de las infecciones oportunistas y neoplasias características del SIDA. Eltratamiento con antirretrovirales y la profilaxis de las infecciones oportunistas hanmodificado la evolución del SIDA. Por lo tanto es posible que no conozcamos la evoluciónque seguirá la infección por VIH hasta dentro de algunos años.Fase inicial. Independientemente de su mecanismo de transmisión las manifestaciones queaparecen tras la penetración del VIH en el organismo pueden guardar relación con la dosisinfectante, la virulencia de la cepa de VIH y la capacidad de respuesta del sujeto infectado.El VIH se disemina e invade muchos tejidos, especialmente el tejido linfoide y los ganglioslinfáticos. El paciente infectado puede o no presentar sintomatología; por lo general existeun cuadro de síndrome mononucleósico al que no se le suele prestar demasiada atención. Alas 2-6 semanas del contagio se detecta antígeno del VIH (antígeno p24), el cultivo viral se

positiviza y existen muchos linfocitos CD4 infectados; progresivamente van apareciendolos anticuerpos circulantes (4-12 semanas) y la inmunidad celular y el antígeno p24desaparece y descienden las células infectadas. En este período puede existir unainmunodepresión pasajera que puede facilitar la aparición o reactivación de algunasinfecciones oportunistas.Fase crónica. Esta fase tiene una duración variable estimada en varios años y en ellapersiste la proliferación viral, aunque a bajo nivel. Se estima que 1 de cada 10000 linfocitosCD4 circulantes estaría infectado pero sólo en el 10% de ellos existiría replicación viral.Los pacientes suelen estar asintomáticos, con o sin adenopatías, cifra baja de plaquetas ymínimos trastornos neurológicos puestos de manifiesto por pruebas electrofisiológicas.Aunque existen amplias variaciones individuales, se estima que en 10 años el 50% de losadultos y el 80% de los niños habrán evolucionado a estadios más avanzados, aunque laprogresión de la enfermedad puede verse influida por numerosos factoresFase final. Se caracteriza por un aumento de la replicación del VIH (que podría producirseen 1 de cada 10 linfocitos CD4) y coincide clínicamente con una profunda alteración delestado general del paciente (wasting syndrome, síndrome de desgaste), aparición de gravesinfecciones oportunistas, ciertas neoplasias y alteraciones neurológicas, de modo que sedice que el infectado por el VIH tiene SIDA. El pronóstico es variable en cuanto asupervivencia. La edad, el mecanismo de contagio, la forma de presentación parecen influiren la supervivencia. El tratamiento con antirretrovirales ha favorecido la prolongación de lasupervivencia en el tiempo: Antes de ellos la supervivencia no era superior al 30-50% a los2 años y menor del 10-20% a los 4 años.Manifestaciones clínicas en la fase aguda. Los principales síntomas y signos son: fiebrey/o sudoración, 97%; adenopatías, 77%; odinofagia (dolor al tragar), 73%; erupcióncutánea, 70%; artralgias y mialgias (dolor de articulaciones y músculos), 58%;trombopenia, 51%; leucopenia, 38%; diarrea, 33%; cefalea (dolor de cabeza), 30%;elevación de las transaminasas, 23%; anorexia, náuseas o vómitos, 20%; hepato y/oesplenomegalia (aumento tamaño de hígado o bazo), 17%Infección primaria y desarrollo de la infección VIH. ¿Influyen las característicasvirológicas de la infección primaria por VIH en el posterior desarrollo de la enfermedad?Aunque los sucesos clínicos que caracterizan la primoinfección por VIH han sido muy



estudiados, existe un conocimiento limitado sobre si las características virológicas de lainfección primaria influyen en la posterior progresión de la enfermedad. Algunos estudioshan demostrado la existencia de altos niveles de carga viral durante la seroconversión,seguidos de reducciones de entre 3 y 5 log10 durante 3-8 semanas. Sin embargo, se handescrito casos de pacientes con infección aguda por VIH-1 con niveles relativamente bajos

de carga viral: algunos de estos pacientes experimentaron una rápida progresión, pero otrosno lo hicieron.



ENFERMEDADES RENALESLos seres humanos poseen dos riñones de color rojo oscuro y formato de habas. En adultos,los riñones miden 12cm cada uno y pesan 130 a 170g cada uno. Están situados en la parteposterior, en ambos lados de la columna vertebral y protegidos por las costillas más bajas.Cada día los riñones filtran aproximadamente 1.200 a 2.000 litros de sangre, que llegan a

través de las arterias renales. Dentro de los riñones, las arterias se dividen en vasos cada vezmenores, hasta que forman un ovillo de tubos capilares minúsculos que constituyen elglomérulo. Realmente, el glomérulo actúa como el filtro verdadero del riñón, por el que lasangre pase y es filtrada, eliminando todas las sustancias indeseadas a través de la orina.Cada riñón posee casi un millón de glomérulos.La orina se forma con la eliminación del agua innecesaria, de las sales minerales y de otrosproductos que no deben acumularse en nuestra sangre. La cantidad diaria de orina formadaa partir 1.200 a 2.000 litros de sangre que pasan a través del filtro renal, está entre 1.2 a 1.5litros. Del riñón la orina inicia su caminada hacia fuera, bajando por el uréter a la vejiga yhacia fuera a través de la uretra. Diariamente, además del agua, a través de la orina esexcretado sodio, calcio, fósforo, urea, ácido úrico e innumerables otros productos

catabólicos de nuestro organismo. El trabajo metabólico aprovecha las sustanciasbeneficiosas para el organismo y rechaza lo que se supone no deba ser asimilado (productocatabólico), enviando al riñón donde esto entonces se excreta.Entre sus muchas funciones, lo que sigue puede también ser destacado: Los riñones sonresponsables por la eliminación de la basura tóxica producida por nuestro organismo, talcomo urea y ácido úrico. Es su función de filtración, de limpieza y de purificación.Los riñones controlan el volumen de líquidos y, por lo tanto, cualquier exceso de agua en elcuerpo se elimina a través de la orina, conocida como “ efecto diurético”. Los riñonesejercen control sobre las sales minerales en nuestro cuerpo, excretando sus excesos oahorrándolos en situaciones de carenciaEl control del volumen de líquidos y de sales, ejerce una grande influencia sobre la presiónarterial y venosa de nuestro organismo. Los riñones producen y secretan las hormonas:eritropoeytina, vitamina D y renina. La Eritropoeytina interfiere en la producción de lascélulas rojas de la sangre y su carencia puede conducir a anemia de tratamiento difícil. Lavitamina D (calciferol) controla la absorción intestinal del calcio, y la renina, junto con laaldosterona, controla el volumen de líquidos y la presión arterial de nuestro organismo.El riñón puede estar alterado por enfermedad inmunológica, inflamatoria, infecciosa,neoplásica, degenerativa, congénita o hereditaria. Sobre todo, el paciente debe observar laorina, su volumen, color, olor y la manera como se elimina (chorro) El volumen de la orinapuede estar aumentado o disminuido. Los volúmenes grandes diarios, 3 a 4 litros, ocurrenen diabéticos. El color puede ser turbio, blancuzco o sangriento.El acto de orinar, puede presentarse con: quemazón, micción dolorosa, urgente, o flujointermitente varias veces durante el día o la noche. Si hay cualquier edema en los pies, lasmanos o los ojos. Cuando se inflama, se infecta o se aumenta el riñón, debido a un tumor oa una obstrucción, ocurre dolor constante en parte de la espalda o en el flanco. . Cuando haycálculos (piedras) el dolor es agudo, intenso y en cólicas. El paciente portador de diabetes,gota, reumatismo e hipertensión arterial, tiene más propensión a enfermedades renales. Elexamen clínico puede revelar una piel seca y pálida y, pierna u ojos hinchados, muestraanemia, dolor de espalda en la palpación o en percusión e hipertensión arterial.



Un análisis de orina rutinario puede revelar albúmina, glucosa, sangre, pus y bacterias; elanálisis de sangre demuestra índices alterados de urea, ácido úrico, creatinina, fósforo,calcio, y de otras sustancias retenidas debido a la dificultad en la filtración.Una ecografía o una radiografía pueden ser necesarias para ver la presencia de cálculos,señales de

obstrucción de vías urinarias, alteraciones en forma y tamaño del riñón.



ENFERMEDADES RENALES

Las principales enfermedades del riñón y sus características más comunes:

Nefritis: Es caracterizada por presencia de albúmina y de sangre en la orina, edema e

hipertensión.Infección urinaria: El paciente se queja de micción dolorosa, ardiente y urgente. Lacantidad de orina excretada llega a ser pequeña y frecuente, durante el día y la noche. Laorina es turbia y mal olorosa, y la sangre puede surgir en la fase final de la micción. Encaso de la infección alcanzar los riñones, fiebre, dolor de espalda y escalofríos aparecen,además de quemazón y urgencia en la micción.

Cálculos renales (piedras del riñón):

Cólica renal, con dolor lateral y de espalda, es muy común, a menudo con sangre en la

orina y, en algunos casos, la eliminación de cálculos puede ocurrir.Obstrucción urinaria: Ocurre cuando hay una obstrucción del paso de la orina a través delos conductos urinarios debido a cálculos, estenosis, aumento de próstata, de tumores,ureteral y uretral. La ausencia o la cantidad pequeña de orina es la queja característica de laobstrucción urinaria.

Insuficiencia renal aguda: Es causada por una agresión repentina a los riñones, debido a lacarencia de la sangre o de la presión en la formación de la orina, o a obstrucción aguda dela vía urinaria. La característica principal es la ausencia total o parcial de la orina.Insuficiencia renal crónica: Ocurre cuando la función renal es deteriorada de forma

irreversible por la acción de cierta enfermedad sobre los riñones, que causan retención de laurea, anemia, e hipertensión arterial, entre otras.

Tumores renales: Tumores benignos y malignos pueden afectar los riñones. Las quejasincluyen masas palpables en el abdomen, dolor, sangre en la orina y obstrucción urinaria.

Enfermedades multi-sistémicas: Los riñones se pueden afectar por enfermedadesreumáticas, diabetes, gota, colagenosis y enfermedades inmunológicas. Las alteracionesurinarias en enfermedades tales como la nefritis, generalmente con la presencia de la sangrey la albúmina en la orina, pueden aparecer.

Enfermedades congénitas y hereditarias: Un ejemplo de estas enfermedades es elcrecimiento de quistes numerosos en los riñones (el riñón poliquístico)

Nefropatías tóxicas: Es causada por los agentes tóxicos, agentes físicos, productosquímicos, y drogas. Son caracterizados por manifestaciones nefríticas e insuficienciafuncional del riñón.



Stolkiner, Alicia. (agosto de 1987). Distintos paradigmas de salud, sus instituciones y elpsicólogo en ellas. En Salud y Sociedad. Año 4. No. 14 y 15. Buenos Aires.

Distintos paradigmas de salud, sus instituciones y el psicólogo en ellas

IntroducciónPara pensar la ubicación o desempeños posibles del psicólogo en las acciones oinstituciones de salud, se necesita más de un movimiento teórico. Existe uno, que noabordaremos en este trabajo, consistente en definir qué es, qué puede o debe ser unpsicólogo. Otro requiere, de ese hablaremos, el reconocimiento de que las instituciones yacciones en salud no son unívocas y estáticas. Un tercer movimiento, el que tiende arelacionar los dos anteriores de forma que se modifiquen y problematicen mutuamente, esel que debe darse en las prácticas.

Con frecuencia, cuando se piensa la función del psicólogo en las instituciones desalud, se considera a éstas como inmutables en lo básico de su forma actual Se desconoceasí que el campo de la salud es un espacio de discusión epistemológica y, en cuanto tal,

político. Territorio de confrontación y generación de alternativas en el que confluyen, yeventualmente antagonizan, cuerpos conceptuales y paradigmas diversos. Plantea, por lotanto, un abordaje epistemológico particularmente difícil, en tanto no se trata de unaestructura conceptual unívoca sino de un conjunto de prácticas que reconocen como sujetoa comunidades y poblaciones.

Si definimos salud como bienestar, y en algún momento la hemos definido como...“el má ximo bienestar posible en un momento histórico y social determinado, producto deun movimiento permanente de transformación”… (definición funcional, si se quiere,destinada a ser llenada en cada momento con una significación distinta), debemosreconocer entonces que cada orden social, cada momento histórico, desenvuelve y plasmauna particular representación del hombre y de sus relaciones entre sí y con la naturaleza.

Resulta lo mismo decir que cada momento histórico estructura una ideología,transparentada y cubierta en sus prácticas sociales, entre ellas las de salud.Aquel período en el que vivimos jamás nos es transparente (salvo en sus crisis) y,

por lo tanto, tendemos a verlo como único, inmutable en su forma de evolución (“El pez nosabe que vive en el agua”, dice un proverbio chino). Sólo en los momentos de crisis sevislumbran posibles representaciones nuevas, cuya primera manifestación adquiere,generalmente, la forma de una utopía.

Nadie puede negar el carácter crítico de este Fin de Siglo y, por lo tanto, debemosatender a las formas ilusorias y fugases, porque ellas anuncian posibilidades más verídicas.

Intentaremos así una rápida aproximación epistemológica, entendiendo por tal eldevela miento de la, o las, filosofías implícitas en un campo conceptual y en un conjunto de

prácticas. Así como la contextualización simultánea de esa filosofía en las determinacioneshistóricas que la ubican en su lugar de representación estructurada de una ideología.LA SALUD Y SUS PARADIGMAS

No creemos necesario repetir lo que muchos autores han desarrollado sobre lasconcepciones de la enfermedad a lo largo de la historia, particularmente en el caso de lalocura o la así llama da “enfermedad” mental. Se trata de los paradigmas de salud, o sea delbienestar, lo que aborda remos, sintetizando un trabajo de mayor extensión, todavía



inconcluso (“Justificación epistemológica de la Salud Mental en sus aspectos teóricos yoperacionales”, mimeo, Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, 1985).

En él planteamos la necesidad de rastrear las concepciones del bienestar que sepueden haber gestado en aquellos momentos, o hitos históricos cuyas culturas aún tienendiscursos actuantes en la nuestra. La misma distinción entre salud mental y salud orgánica o

corporal, manifiesta una representación dualista del hombre, de cuyo atrapamiento nos esgeneralmente, imposible salir. Pesan sobre ella siglos de tradición, a más de su caráctercongruente, en el campo del pensamiento, con un orden en el cual la división del trabajo(manual-intelectual) diferencia en la práctica social aquello que aparece dividido en elsujeto. No afirmamos que la división del trabajo sea la “causa” de la concepción dualista.Tratamos de mantenernos al margen de un enfoque “causalista” (necesariamentemecanicista), simplemente señalamos su congruencia. También es posible relacionar taldivisión con la atribución de un carácter ontológico intrínseco al sujeto, a realidadesmateriales de la producción humana como el lenguaje.

Lamentamos que nuestros conocimientos actuales y el de nuestra formaciónintelectual, nos impidan incluír las concepciones del bienestar, de la vida y de la muerte, de

las culturas precolombinas, muchas de ellas operantes en algunos de nuestros pueblos. Algohemos podido intuir de ellas, sin embargo, en la poesía nahuatl y en la particular actitud delpueblo mexicano con respecto a la muerte.

Los hitos que señalaremos —salvando esta gran omisión— son: el PensamientoGriego, el Orden Feudal, y la Escolástica, el Pensamiento Cartesiano (como un nuevoparadigma fundante) y la Revolución Francesa (la representación del hombre en un nuevoorden social). Agregamos tres cuerpos conceptuales de indudable (y contradictorio) peso ennuestra realidad el Positivismo y .las derivaciones, el Materialismo Histórico y elPsicoanálisis. Estos dos últimos, antagónicos con el primero en su no-positivismo radical.

Veremos así, en un recuento demasiado breve y por lo tanto esquemático, desfilar -ypermanecer- las siguientes concepciones. En el pensamiento griego aparece una concepciónpositiva (en el sentido matemático del término) del bienestar: un cuerpo no solo ausente deenfermedad, sino en despliegue de sus potencialidades de fuerza, belleza y placer. Un“alma” cuyo bienestar deviene de sus virtudes, como la justicia y la pureza. En el contextode una República de hombres libres sustentada por un régimen esclavista, Platónpropone:… “el alma debe dominar al cuerpo como el amo al esclavo”, Sin embargo, setrata de una república y una cultura sostenidas en el mito del equilibrio. La relación entremente y cuerpo es de armonía. Aristóteles introduce: …“el alma es al cuerpo como la formaa la substancia...” y nos legará la concepción empirista del correcto funcionamiento de lossentidos (exteriores e interiores), el bienestar de la mente como funcionamiento lógico delintelecto, “correcta cognición de la realidad”.

El Medioevo, es un orden aparentemente monolítico donde el Poder secular sefundamenta en el de Dios, donde —citando a San Agustín— “Nada debe aceptarse que noesté bajo la autoridad de la Sagrada Escritura, puesto que tal autoridad es mucho mayor quela de cualquier mente humana”. En el orden feudal los hombres se dividen en “pastores” o“doctos” y “rebaño” o “simples”; éstos últimos deben ser estrictamente guiados por sutendencia al desorden, producto de las amenazas del mal. En este contexto, la dualidadalma-cuerpo se convierte en antagonismo y lucha despiadada. El sujeto está dividido en uncuerpo, origen de las caídas y las degradaciones, “puerta de entrada del demonio”, y unalma capaz de toda perfección. El mito de la caída del hombre los señala como portador detendencias “constitutivas” hacia el mal, a las cuales debe someter.



La salud del cuerpo será, entonces, la ausencia de señales del mismo, y el bienestardel alma será el estado de gracia al que se llega por la vía del sometimiento. El cuerposometido al alma, el alma a la palabra de Dios. La enfermedad adquiere un carácter moral:es el producto de la “caída”; de la permisión para que el demonio entre o se apoderé delalma por la vía de los sentidos y del cuerpo, o por la “soberbia” del pensamiento del

cuestionar del Dogma.Esta connotación moral de la enfermedad sigue vigente hasta la fecha en algunasinstancias ideológicas. También, como se verá, resurge en la concepción positivista desalud como acatamiento de norma, sometimiento a la “normalidad’.

Este es el campo de representaciones que España incorpora a América Latina en laConquista.

Las fisuras del orden feudal y la aparición de un nuevo orden se prefiguran en elcampo de las representaciones: lo muestra el arte renacentista con la aparición de laperspectiva (la realidad vista desde el lugar del hombre); Bacon permite entrever la aurorade una ciencia experimental, entre los siglos XVI y XVII se suceden Copérnico, Kepler,Galileo, Descartes, Newton.

Descartes nos delinea un nuevo hombre, radical y definitivamente dividido. Para elcuerpo (“res extensa”) rigen los principios de la física mecánica de Newton,posteriormente, establecerá como el Orden del Cosmos. Su derivación final la hallaremosen el cuerpo del positivismo, cuerpo-máquina atomizada en órganos cuyo funcionamientoadecuado es la salud (“el silencio de los órganos”). En cuanto a la mente, “concienciapura”, tendrá sus propias leyes: las de la Razón. El buen desempeño de la Razón-Conciencia se constituirá en el modelo de bienestar de la “Psique” que asignamos a estateoría.

Entretanto, la nueva forma histórica prefigurada se concretará, en lo productivo, enla Revolución industrial, y en lo político, en la Revolución Francesa. Surgirán losconceptos de “libertad” e “igualdad” entre los hombres, junto con el del valor del individuo.Conceptos idealistas donde la libertad es considerada una ausencia de determinaciones, y laigualdad jurídica deviene en el mito de la igualdad de oportunidades. El sueño de unasociedad de hombres libres regida por contrato voluntario, tendiendo al orden.

Este concepto idealista de la libertad individual en cuanto esencia de lo humano, esquizás la representación del bienestar subjetivo que introduce esta época (consecuente conel de alienación o enajenación como enfermedad). Volveremos sobre ella cuandoabordemos la concepción liberal de las prácticas en salud, sin olvidar su doble faz: por unlado, encubrir los principios del libre cambio, por el otro, introducir en la historia de lasalud el valor de la vida individual y la raíz de la filosofía de los derechos humanos.

La sociedad regida por contrato deviene en el imperio Napoleónico y estallaposteriormente en la Comuna de París. La Revolución Industrial somete a los hombres,“libres de elegir”, a jornadas interminables de trabajo, a la sujeción a las máquinas, a lainsalubridad y el sufrimiento.

El desarrollo de la producción demanda, por otra parte, acelerar las ciencias,liberarlas de la “Metafísica” que todavía las frena.

Entre los siglos XIX y XX el pensamiento se revoluciona y surgen tendenciasnuevas que, en su “determinismo”, cuestionan el concepto idealista de libertad. Al mismotiempo que ponen en tela de juicio la concepción dualista por la vía del reduccionismo oesbozando nuevas posibilidades.



Podemos esbozar el enfrentamiento entre el Positivismo, pensamiento hegemónico,y distintos cuerpos conceptuales no-positivistas (Psicoanálisis, Materialismo Histórico,Física Einsteniana, etc.)

El Positivismo, con Comte, sistematiza simultáneamente la necesidad de liberar alas ciencias “empíricas” de la metafísica y de ofrecer un modelo político donde, ante las

dificultades de mantener el contrato, se instituye una nueva Razón, de Poder: la Ciencia.Esta se constituye, en el máximo del empirismo, por observación de las regularidades de losfenómenos. Aquello que se repite se plasma en ley; la norma adquiere categoría de leynatural.

Se instaura así el criterio de salud como normalidad: la terapéutica consistirá enllevar lo desviado al carril de la norma. Lo mismo que, como lo señala Canghillem... “laterapéutica de las crisis políticas (para Comte) consiste en volver a conducir a lassociedades a su estructura esencial y permanente, en tolerar sólo el progreso dentro de loslímites de la variación del orden social que define la estática socia”… (1).

Si bien Comte niega la posibilidad de una psicología como ciencia, de las raícespositivistas y al influjo del pragmatismo norteamericano surge una psicología: el

conductismo. Su objetivo lo defino su creador, Watson:... “controlar las reacciones delhombre del mismo modo como en la física los hombres de ciencia desean examinar ymanejar otros fenómenos naturales. Corresponde a la psicología conductista poder anticipary fiscalizar la actividad humana”… Por otro lado, Skiner, el más polémico de susrepresentantes, titula una de sus obras: “Más allá de la libertad y la Dignidad”.

Al positivismo le debemos las grandes categorizaciones nosográficas, el cuerpoconcebido como máquina desglosable en partes (órganos), la concepción de la Cienciaconvalidada por un método único, la forma más pura de la relación entre saber y poder. Enél hallan sustento las concepciones liberales y las tecnocráticas en las prácticas en salud.

En el mismo contexto, entretanto, surge un cuerpo conceptual diferente: elMaterialismo Histórico, y emerge del positivismo, rompiendo con él, el psicoanálisis. Nonos detendremos en ellos sino para señalar en qué aportan a paradigmas posibles de lasalud. Sabemos que una respuesta en este terreno requería, para cada teoría, más de untrabajo.

El materialismo histórico antagonizará con la estática y la dinámica sociales delpositivismo, por lo tanto con el concepto positivista de “normalidad”. Lo esperable (lo“sano’ forzando el término) es lo que cambia, lo que está permanentemente sujeto a laconstitución de nuevas síntesis. El equilibrio es solo un momento en permanente ruptura.No hay normas sino leyes que explican las determinaciones. El hombre se definirá como“el conjunto de sus relaciones sociales”.

A su vez, el Psicoanálisis es no dualista. Su representación del “aparato psíquico”adquiere el carácter de metáfora teórica para dar cuenta de la significación de los síntomas,sueños y demás formaciones del Inconciente. No hace de lo psíquico, en nuestra opinión,un objeto de existencia ontológica. Elude la dicotomía mente-cuerpo. No en vano surgerelacionado con la histeria de conversión (esa “patología” del cuerpo poblado designificaciones). Tampoco le es intrínseco un concepto de normalidad. El bienestar, porotra parte, es algo buscado y perdido permanentemente,… “pues nuestra disposición no nospermite gozar intensamente sino del contraste”… (2). Nos aporta también, para pensarlo, elMalestar en la Cultura. Aunque no acordemos con la facilidad con que, muchas veces, setoma cualquier malestar como inherente a la cultura, pues los hay que son exclusivos dedeterminadas formas de sociedad.



Sabemos, por otro lado, que este desarrollo no deja de ser esquemático eincompleto. Habría que incluir corrientes de prácticas como la medicina social, las actualesconcepciones de la epidemiología, le evolución de las ciencias naturales a paradigmas no-positivistas. Sin embargo, creemos haber realizado un desarrollo mínimo que expliciteaquellos supuestos en los que se sostienen los distintos modelos posibles.

Nos hallamos en un momento de crisis de los paradigmas de salud existentes,correlativa con la crisis de sus prácticas e instituciones. Su solución debe darse desde elcampo de las propuestas de acción innovadoras que, al desnudarse, permiten replantear losconceptos en los cuales se fundamentaron.LAS CONCEPCIONES DE ATENCION EN SALUD Y SUS INSTITUCIONES

Hay en este momento planteado, para nuestros países, tres modelos de concepciónde la atención en salud y sus instituciones. Distan de ser meras propuestas técnicas, puesson portadoras de paradigmas diversos. Haciendo un grueso esquema, pues a menudoaparecen formas mixtas, podemos afirmar la existencia de tres concepciones básicas: laliberal, la tecnocrática normativa y la participante integral. Las dos primeras se handesarrollado, la tercera puede considerarse en sus primeras formas de manifestación.

a) Concepción liberal.En ella las prácticas de atención en salud son consideradas parte del libre juego de laoferta y la demanda, ya que se supone que al incorporarse al circuito mercantil, ellastenderán a una calidad y una eficacia crecientes. Para quienes no pueden acceder a ellas porsus condiciones socioeconómicas se reserva la acción de las instituciones del estado.También se esperan de él las acciones puntuales en forma de programas específicos, deprevención, dado su carácter no rentable.

Este modelo de atención en respuesta a una demanda explícita, considera a la saludcomo ausencia de enfermedad, y al sujeto como pasivo en el proceso de su cura. Se sostienepor un lado en la concepción idealista de libertad, por lo cual afirma el carácter deresponsabilidad individual de la salud, y por el otro, desvincula la enfermedad de susdeterminantes sociales. Apegada, sus raíces, a la concepción causalista, es biologista en susformas clásicas.

Modelo de particular desarrollo en la Argentina de la última dictadura. Consideraque la ausencia de planificación en salud es una muestra de respeto a la libertad individualde elección, ya que presupone la existencia de igualdad de oportunidades.

Su forma clásica asigna el poder al profesional en cuanto ejercicio liberal de laprofesión. Su forma actual se basa en la inversión masiva de capital en institucionesprivadas de Diagnóstico o Curación, centrada en la alta tecnología médica. Buena parte delos profesionales se transforman en trabajadores a sueldo. La necesidad de expandir elmercado conlleva la medicalización de la vida.

Tiene dos instituciones básicas de atención: el Hospital o la Clínica y el consultorioprivado. El primero, el hospital público, sufre el desprestigio concomitante a la poblaciónque se atiende en él. El privado, en cambio, debe dar cuenta de su rentabilidad, con elriesgo de iatrogenia consecuente.

En cuanto al consultorio privado, supuesto de ser un ámbito particularmente libre(en especial en Salud Mental), del recordarse que es una institución liberal determinada porlas leyes del mercado.

Hay modelos de psicólogos coherentes con esta propuesta. El clásico: auxiliar delmédico; el moderno: un profesional más, en acciones puntuales e individuales terapéuticas,centrado en el abordaje de la patología.



Aunque su concepción de la salud no la homologue a normalidad, difícilmentepueda operar de otra manera que apuntando a ella. Las leyes de la demanda explícita soninexorables.

b) Concepción tecnocrática normativa.La hemos ligado a la concepción desarrollista (en su sentido amplio) porque su

irrupción en los países de América Latina fue correlativa a la propuesta de la Alianza parael Progreso. En realidad, tiene sus raíces en la década del 30, cuando el principio de lanatural regulación del libre mercado mostró sus fisuras, obligando al mundo occidental aaceptar un concepto (y una práctica) nacida con los países socialistas: la planificación.

La “planificación normativa” mantiene el sueño, positivista de la “sociedadcientíficamente programada”. El estado deja de ser el mero garante del contrato y pasa atener una participación más activa en el ordenamiento de las líneas a seguir por la sociedad.La equiparación poder-saber del positivismo coloca los resortes de la planificación enmanos de aquellos a quienes se supone calificados para tal fin: los técnicos.

La salud es reconocida en su dimensión social, incorporándose aportes de laMedicina Social Funcionalista, pluricausalista. Sin embargo, mantiene, aunque velado, el

concepto positivista de salud en cuanto normalidad. Agrega, sin embargo criterios deposibilidad de desarrollo a niveles no vigentes de bienestar.Se desplaza el eje de la demanda explícita (modelo liberal) al diagnóstico de las

necesidades de la población, necesidades evaluadas como tal por los técnicos.Esta concepción asigna particular importancia a la prevención, dentro de un

esquema que podríamos llamar prevención “normativa”. Se centra, en la mayoría de loscasos, en la disminución de la incidencia de problemas específicos, planteados comonecesidad a partir del diagnóstico. No excluye actividades de promoción de salud, basadasfundamentalmente en la Educación y el saneamiento ambiental.

En Salud Mental esta “prevención normativa” reconoce su afinidad con el sueñopositivista/conductista. Se halla al filo de la evitación de conductas consideradas“inadaptadas” (no olvidemos que incluso se gesta un nuevo cuadro psicopatológico:sociopatía, luego psicopatía).

En Estados Unidos aparecen los Centros de Salud Mental de la Comunidad, en lossesenta, dentro de lo que se populariza como Plan Kennedy:

Esta propuesta es retomada y transformada en nuestros países, donde asistirnos auna tendencia a la “modernización”. Corno en la concepción tecnocrática, aquí tambiénsubyace el dualismo, desvinculándose Salud Mental del resto de las prácticas en salud.Surgen, sin embargo, los servicios de Psicopatología en Hospitales Generales, los CentrosPeriféricos de Salud Mental, la acción sobre el área programática y el uso de técnicasterapéuticas combinadas con psicofármacos, junto con las medidas de “readaptación” a lasociedad del paciente psiquiátrico. El psicólogo se incorpora al trabajo en equiposmultidisciplinarios, coherentemente con el criterio multicausal. La comunidad es llamada acolaborar (que no es lo mismo que participar, como después se verá), aunque se mantiene elPoder de las decisiones en aquellos que, se supone, sostienen el saber.

En estas instituciones el psicólogo puede desprenderse del sometimiento al podermédico pero difícilmente pueda hacerlo del mandato social normativo. Se espera de él quesea un técnico más en salud. Se trata de un esquema con flexibilidad para absorberconcepciones terapéuticas di versas, “dirigiéndolas” en sus propios objetivos.

c) Concepción participante integral



Consideramos este modelo en gestación. Si bien encuentra antecedentes enexperiencias de países del área, también creemos que la propuesta de Atención Primaria dela Salud puede ser retomada y reformulada, haciendo éntasis en el carácter transformadorde algunos de sus postulados. Sabemos que ésta es una de sus interpretaciones posibles yque se trata de una polémica no saldada.

Por otra parte, es una propuesta centrada en la participación, corno su nombre loindica, que implica profundas reformulaciones teóricas:...“El estudio teórico y empírico delas modalidades, formas organizativas, condicionamientos y logros de la participaciónpopular, llevará, sin duda, en el futuro inmediato, a la formulación de una “teoría de laparticipación, entendida como instrumento de cambio”… (3).

Creamos que esta propuesta plantea, en el pensamiento, rupturas radicales con elpositivismo, causalismo y mecanicismo, y es congruente, con este aspecto, con algunaselaboraciones actuales como los modelos de investigación acción con el concepto de trans-disciplina y las concepciones de planificación estratégica y programación participante.

Su concepción de la salud es la de una búsqueda permanente y activa de situacionesde bienestar, en la que se reconoce un rol protagónico al sujeto (la comunidad, término

ambiguo) que es quien, en última instancia, reprocesará las propuestas de los profesionalesy técnicos construyéndolas conjuntamente.Es arriesgado decirlo, pero esta concepción configura una ruptura con la lógica

tradicional en la construcción del conocimiento, y ésta se torna inseparable de la acción. Nohay aquí un lugar de saber absoluto, puesto que se apunta al cuestionamiento y recreaciónpermanentes de los marcos referenciales.

Rompe asimismo con el criterio idealista de libertad, para plantear en su lugar elreconocimiento y la acción sobre las determinaciones, incorporando el reconocimiento laexistencia real de las diferencias en las oportunidades, como modo de proponer el principiode equidad.

En otro orden, hemos señalado que la participación es en sí, un hecho de SaludMental. En la medida en que la recreación de los vínculos de solidaridad permite a laspoblaciones (y a los sujetos) salir de un lugar “imaginario” (y real) de sometimiento a unaautoridad vivida como omnipotente y arbitraria.

En este modelo centrado en acciones integra les incorporando lo específico de SaludMental en tas acciones generales de salud, se tiende a la ruptura (en la práctica) de laconcepción dualista.

La ausencia de un criterio de salud como normalidad, da a sus acciones preventivasun carácter no adaptativo. El psicólogo en ellas deja de ser un técnico o un “profesional”para incorporarse como agente de salud en instituciones no convencionales. Y aún en lasconvencionales sus funciones deben ser redefinidas, junto con el cuestionamientopermanente de sus marcos referenciales en las prácticas. Se trata, por citar a EduardoGaleano, de que la comunidad se descubra capaz de convertir las palabras en actos.

Citas bibliográficas1) CANGHILLEM, George: Lo normal y lo patológico. Siglo XXI, México, 1984.2) FREUD, Sigmund: El Malestar en la Cultura, Obras Completas, Biblioteca Nueva,España, 1973.3) BELMARTINO, S. y BLOCH, C.: “Reflexiones sobre participación popular en salud enla Argentina”, Cuadernos Médico-Sociales, No, 27, Rosario.



Durán, Raúl (1993). El trabajo comunitario en salud mental. Revista Avance. No.2/93.México ASISAM. pp 1-6

EL TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD MENTAL

La problemática en el campo de la salud mental es muy amplia y, como tal, existendiferentes formas de abordarla. Estas formas parten de concepciones y modelos en saluddiferentes. Me referiré aquí a tres de ellos, los expuestos por Alicia Stolkiner, psicólogaargentina: la concepción liberal, la desarrollista y la participativa integral.

a) La concepción LIBERAL del modelo positivista, que reproduce una concepcióndicotómica del ser humano (cuerpo-mente), considera un origen biológico a lasenfermedades: a la salud, como “el silencio de los órganos” y como una responsabilidadindividual. A este modelo también se le conoce como el modelo Médico Hegemónico, porel poder que centralizó en el personal médico de los servicios de salud, orientados a la cura

de la enfermedad en sujetos pasivos. Esta modalidad de atención no considera ni intervieneen las condiciones y determinantes sociales que actúan sobre el estado de salud de loshabitantes: además, produce una hipermidicalización en desmedro de todo tipo de medicinanatural y alcanza gran sofisticación en el desarrollo de la tecnologia de punta. Sin embargo,este modelo resultó ineficaz para resolver los problemas que afectan a lo mayoria de lapoblación.

b) La concepción DESARROLLISTA en salud. Esta reconoce causas sociales en laenfermedad y considera la salud no solo como resultado de la ausencia de enfermedad, sinotambién como producto de la satisfacción de las necesidades básicas

Esta concepción se expresa en el modelo de atención llamado Modelo de MedicinaSocial de carácter tecnocrático normativo. Este modelo deposito la solución de losproblemas de salud en los técnicos y profesionales, quienes impulsan un trabajo de equipomultidisciplinario para la planificación normativa de actividades de promoción, prevención,cura y rehabilitación, en los niveles de atención primaria, secundaria y terciaria. Esteequipo diagnóstica y programa técnicamente las actividades en base a poblaciones enriesgo. Mantiene la dicotomía cuerpo-mente, programando acciones disociadas en relacióna la atención de la salud fisica y salud mental; concibe la participación social como unapoyo operativo para la realización de las acciones diseñadas por el equipo especializado.

c) La concepción PARTICIPATIVA INTEGRAL reconoce el proceso de salud-enfermedadcomo determinado por la estructura económico-social y la ideología que la sustento.

Este modelo plantea que, si se pretende que la salud poblacional mejore, esnecesario el desarrollo de una conciencia de transformación, en el marco de la estrategiapolítico-técnica integradora.

Se concibe la participación activa de la población tanto en el análisis de losproblemas de salud como en la programación, seguimiento, evaluación y reformulación delas acciones por emprender para entrentarlos.

Se busca romperla la relación “poder del conocimiento” sostenida por losprofesionales y técnicos contra el “no saber” y “no conocimiento” en que los modelos



anteriores ubican a la población, es decir, que se pretende horizontalizar el vínculo entre losprofesionales de salud y la comunidad.

Se trata de impulsar un reconocimiento de las capacidades existentes en lascomunidades e individuos para preservar la propia salud.

En esta concepción tienen un valor significativo los factores geográficos, históricos,

culturales, económicos, religiosos, etc., que diferencian a los comunidades unas de otras.Esta propuesta aún no cuento con un modelo definido, pero en la INTEGRALIDAD yPARCIPACION están sus ideas directrices para la intervención comunitaria, donde apsicología pasa a ser un componente en el enfoque integrador de la salud, es decir, buscaromper la dicotomía cuerpo-mente en la concepción y en la acción. (Heredia Estela. 1992).

Las tres concepciones mencionadas tienen su expresión aquí en El Salvador.Algunas de ellas se encuentran matizadas. Hablan de concientización, participación,organización, ayuda mutua, involucramiento de la comunidad y autogestión. Pero el sentidoque le dan a estas palabras y el cual denota en la expresión práctica que tienen es desde laposición del técnico, del profesional que va a trabajar ‘a” la comunidad. Diseña su

programa y “concientiza” a los pobladores para que se incorporen a apoyarlo, para queparticipen de relleno en tareas operativas impulsando dicho programa. Los organiza (segúnsu idea preconcebida) y les dice que deben aprender lo que se les enseña para que algún díasean autogestívos. Estas acciones, muchas bien intencionadas, son expresión de laconcepción tecnocrática.

Nosotros nos identificamos con la concepción Participativa Integral y estamos enese esfuerzo, contribuyendo a la construcción de un modelo, al igual que varios esfuerzosque existen en toda América Latina

Al retomar las dos ideas directrices del Modelo Participativo Integral asumimos, enpriner lugar el problema de la salud mental como parte integrante de la problemática desalud en general. y vinculado a otros problemas económicos, politicos, educativos, devivienda, ambientales, etc., y por ello nuestro accionar busca integrarse con otros esfuerzosque abordan estos otros problemas

En segundo lugar, consideramos vital el involucramiento de las personas de lacomunidad como sujetos sociales activos en la transformación de sí mismos y de lascondiciones que generan la problemática.

Concebimos este involucramiento como indispensable en todos los momentos delproceso: desde el análisis de la problemática hasta la decisión de cómo afrontarla, el diseñoy ejecución de las acciones necesarias para ello. En esto se diferencia de la concepcióntecnocrática, que promueve la participación fundamentalmente en el momento de laejecución o que, a lo sumo, incluye un momento de “consulta” con la comunidad delprograma elaborado por los técnicos, para conseguir su aprobación y darle un matizparticipativo.

Una de las cosas que buscamos en la promoción de la salud mental es contribuir apotenciar los recursos y capacidades con que las personas y las comunidades cuentanAlgunos de estos recursos y capacidades e referidos a: la capacidad de escucha, deobservación, de comprensión y aqpoyo solidario; las cuales pueden utilizarse de forma másconsciente como herramientas para el trabajo de salud mental

Los recursos organizativos de la comunidad que pueden constituirse en soporteefectivo para enfrentar los problemas y en motor que dinamice este proceso (de enfrentarproblemas).



La capacidad de diálogo, de apertura y flexibilidad, para lograr una mejor capacidadde análisis, comprensión y aceptación de otros puntos de vista, otras ideas, otrasconcepciones.

La capacidad de análisis y comprensión de la realidad, para poder actuar mejorsobre ella transformádola.

Ahora bien, el desarrollo de estos recursos y capacidades lo llevamos a la prácticamediante el impulso de un proceso de formación de promotores, en el cual se trata, además,de facilitar a los promotores conocimientos y herramientas que les ayuden en su accióncomunitaria. Que amplíen su visión sobre la problemática, que les permita comprenderlamejor y así poder intervenir con mayor facilidad sobre ella.

El proceso formativo.Algunos aspectos metodológicos.La aplicación e impulso de este proceso difiere en muchas formas en cada lugar de

trabajo, de acuerdo a la realidad de las personas y comunidades donde se esté impulsando.Sin embargo, se parte de un diseño básico que, siguiendo la idea de “participación en todos

lo momentos del proceso” intenta involucrar a la población desde el inicio del mismo:desde el análisis de la problemática y el reconocimiento de la realidad comunitaria.Este primer momento se lleva a cabo mediante la realización de un autodiagnóstico,

del cual se desprenden una serie de problemas y necesidades que la misma comunidad haidentificado, explicado y priorizado para actuar sobre ellos. El plan de acción necesario(para enfrentar la problemática) queda bajo su responsabilidad, con el apoyo y orientacióndel facilitador.

Así, los problemas y necesidades de la comunidad se convierten en temas del“Programa de Formación de Promotores”, ya que de la identificación y análisis de losproblemas se desprenderán los mencionados temas. Estos temas no deben ser rígidos niestáticos. Se van adecuando según el momento y las circunstancias, se van incorporandonuevos temas que surgen del mismo proceso y el enfoque de cada uno será acorde al interésprincipal del grupo en cada momento Por ello es importante y necesario realizar sondeosprevios del interés del grupo, para definir por donde se orientará el tema.

Otro aspecto metodológico de este proceso de capacitación y formación es que setrata no solo de facilitar conocimento o trabajar la parte racional, sino que debe incluir laafectiva pues todos estamos afectados por la guerra, la crisis social, problemas familiares opersonales. Es importante permitir y estimular el que los participantes hablen de sí mismosy recuperen sus experiencias, pues como recurso pedagógico se aprende y comprendemejor o que se vivencia.

Otro aspecto metodológico que tomamos muy en cuenta es que la mejor forma deaprender es hacer. Por ello se programan talleres en donde los participantes practicandiferentes técnicas que enriquecen su repertorio de trabajo. Luego de la realización deltaller los participantes aplican lo visto, según lo demanden las condiciones de sucomunidad.

Es en este momento del proceso donde ocupa un importante lugar el seguimiento altrabajo del promotor en la comunidad. El seguimiento consiste en orientar y apoyar lasactividades que el promotor impulse, así como en reforzar conocimientos y aclarar dudasque surjan de su misma actividad. Para ello se discute con el promotor las situacionesencontradas, cómo se enfrentaron y qué más cosas se pueden hacer.



Vale la pena señalar que el proceso de formación de promotores en salud mental noestá, desvinculado de toda la dinámica comunitaria sino todo lo contrario, está en constanteinterrelación con esta, incidiendo en ella y a la vez nutriéndose de ella,

Cuando hablamos de promotores de salud mental, nos referimos a una persona quese dedica tanto a trabajar por el desarrollo de la comunidad como a servir de soporte a

personas con dificultades personales, familiares, laborales o de otra índole, ayudándole abuscar formas de enfrentarlas.La principal característica que debe tener un promotor de salud mental es la

disposición y voluntad de AYUDAR, de trabajar por personas y la comunidad, Esta es labase de donde se parte, junto con el resto de cualidades que toda persona tiene y puededesarrollarNo debemos esperar encontrar el ideal de “hombre perfecto”, pues este tipo de personas sonraras y escasas. Toda persona, que no sea perfecta puede ayudar y promover la salud mentalpara el facilitador o técnico debe ser un constante reto su trabajo, su actitud; puesto que conmucha facilidad puede caer en la posición tradicional del que sabe, del que enseña. Debetener siempre en cuenta que la educación es un proceso de intercambio en el que modifica y

se modifica.Finalmente, hay que tener en cuenta que en este proceso de transformación estamostodos incluidos. Todos tenemos qué aportar (conocimientos, capacidades. habilidades, etc.).De lo que se trata es de articularlos, potenciarlos y darles dirección para enfrentar losproblemas.

ConclusiónEn conclusión, queremos asumir, en nuestra concepción y práctica teórica y

metodológica lo que Paulo Freire plantea cuando dice que “lo que importa, realmente, esayudar al hombre a recuperarse. También a los pueblos. Hacerlos agentes de su propiarecuperación. Es, repitamos, ponerlos en posición conscientemente crítica frente a susproblemas”.

BIBLIOGRAFIA.FREIRE. Paulo (198ó) Pedagogía del Oprimido. México; Siglo Vientiuno Editores.HEREDIA. Estela (992); Los afluentes multidisciplinarios de origen latinoamericano, en loformación de psicólogos al serivicio de la comunidad. Documento inéditoVIDELA, Mirta (1991). Prevención. Intervención. Pscológica en Salud ComunitoriaBuenos Aires. Ediciones Cinco.



Bertolote, J. M. (1992). Planificación y administración de acciones en salud mental en lacomunidad. Temas de salud mental en la comunidad. En Levav, I. Temas de salud mental en lacomunidad. Washington. OPS. Pp 103-111.

NIVELES DE ATENCIÓN DE SALUD

Para planificar las acciones de salud en forma adecuada es útil considerar tanto el perfil de lademanda espontánea y el de las necesidades reales de la población (aunque no todavía formuladascomo el perfil de los recursos existentes).

Cuando estos tres elementos aparecen combinados, se llega a una concepción de niveles de atenciónque se puede traducir gráficamente en una pirámide cuya base representa la demanda y lasnecesidades de la población, y cuya altura representa la complejidad de las acciones de salud (verFigura No. 1).

En este modelo piramidal aparecen tres niveles de atención de salud: primaria, secundaria yterciaria.

1. Nivel de atención primaria de saludEl nivel primario constituye la “puerta de entrada” del sistema de salud e incluye a los locales queson inicialmente buscados por la población. Habitualmente son los puestos o centros de salud, peropueden ser los policlínicos, las clínicas especializadas y hospitales, en los sistemas con bajo nivelorganizativo.

En otros términos, es la asistencia sanitaria esencial que se presta en el lugar mismo donde se lasolicita que emplea “métodos prácticos, científicamente fundados, socialmente aceptables”,resultando accesible a todos lo miembros de la comunidad y a en costo que el país la comunidadpueden soportar” (OMS, 1984).

Unidad poblacional



Además del sector salud, de este nivel de atención participan otros sectores afines, debiéndosetambién contar con la intervención activa – no mera mente simple y pasiva – de la comunidad(participación comunitaria).

Entre las actividades características del nivel de atención primaria se incluyen:

a) La educación de la comunidad sobre los principales problemas de salud y los métodos de

prevención y de lucha correspondientes;b) Promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada;

c) La asistencia materno-infantil (incluyendo la planificación familiar);

d) La prevención y el control de las enfermedades endémicas locales; la inmunización contra lasprincipales enfermedades infecciosas:

e) El tratamiento apropiado de los traumatismos comunes y las enfermedades, entre las cuales seincluyen los trastornos mentales; y

f) El suministro de medicamentos esenciales (OMS, 1984).

Como parte de 1a responsabilidad de la comunidad en este nivel de atención se destaca la

autoasistencia, que involucra a un gran número de personas en actividades aún no organizadas peroque tienden al “mantenimiento de la salud, la prevención de enfermedades, el autodiagnóstico, elautotratamiento (incluida la automedicación) y la autoasistencia ulterior, es decir, la continuacióndel tratamiento después de un contacto con los servicios de salud” (OMS, 1984).

El equipo primario suele definirse como el personal en contacto con una población geográfica ofuncionalmente delimitada, hasta un número máximo de 8.000 a 10.000 personas (promedio de4.000 a 5.000).

Este equipo está constituido por uno o dos médicos generales (de familia o clínicos generales), unoo dos profesionales de la salud (casi siempre, de enfermería), dos a cuatro auxiliares de enfermería,y un número variable de voluntarios de la comunidad.

El personal que circunstancialmente está recibiendo entrenamiento in situ completa el equipo

primario y colabora con él.El máximo empeño deberá ser puesto en conseguir la participación de la población —y másparticularmente la de los usuarios de los servicios de salud— en la evaluación de los mismosservicios.

De cinco a diez equipos primarios integrados pueden dar cobertura a un distrito sanitario, unidadbásica para el nivel de atención secundaria que se describe a continuación.

La experiencia internacional confirma que un equipo primario debe ser capaz de resolver entre el80% y el 90% de toda la demanda de atención de salud de la población a su cargo, incluida la desalud mental. Además debe tener la capacidad para derivar correcta y adecuadamente del 10% al20% de pacientes que superan su capacidad de respuesta inmediata.

2. Atención secundaria de salud

El nivel secundario, o de cuidados especializados básicos, constituye el nivel siguiente en el modeloPropuesto. Tiene a su cargo un distrito sanitario integrado por 50.000 a 100.000 personas que le sonreferidas, cuando es necesario, por el equipo primario.

El equipo secundario está constituido por especialistas en áreas básicas como medicina interna,cirugía general, pediatría, tocoginecología, salud mental, odontología, servicios sociales,saneamiento, etcétera. Los lugares de prestación deja atención varían: centros de salud, policlínicos,



hospitales generales comunitarios (con 50 a 150 camas generales, calculadas sobre la base de 2camas cada 1.000 habitantes).

La capacidad resolutiva de este segundo nivel (o sea, la capacidad de resolver los problemas que leson referidos) es de alrededor del 80%. En consecuencia, el nivel primario y el secundario deberíantener, conjunta mente, una capacidad resolutiva de algo más del 95%. En un sistema de salud bien

organizado, sólo alrededor del 3% al 5% de la demanda necesita eventualmente ser referida al nivelterciario.

En lo que se relaciona con la salud mental, la composición del equipo de atención secundaria varíaen función de los recursos asistenciales con que se cuente, según si se trata de un centro de salud, unpoliclínico o un hospital general de internación.

En la configuración más limitada, el equipo deberá incluir un psiquiatra, un psicólogo y untrabajador social (o enfermero psiquiátrico). En la configuración más completa, con previsión deinternación, a estos profesionales — que se duplican o triplican— se suman terapistasocupacionales y auxiliares de enfermería, en número variable en función (de la población aatenderse y de la disponibilidad de los recursos especializados).

La articulación entre los niveles primario y secundario es fundamental en los dos sentidos: el

secundario debe tener capacidad para absorber las derivaciones del nivel primario y éste debe estaren condiciones de encargarse del seguimiento de los pacientes atendidos en el nivel secundario.Para el funcionamiento interrelacionado de ambos niveles se necesita un adecuado flujo deinformación.

Además de las funciones asistenciales propias del nivel secundario, este tiene como tareaimportante la capacitación y la supervisión del equipo de nivel primario.

3. Atención terciara de salud

Este nivel constituye el de los cuidados especializados propiamente dicho. Se refiere a la atenciónprestada por cardiólogos, neurólogos, psiquiatras, neurocirujanos, etcétera y que, por lo general, se

ejecuta en hospitales regionales o departamentales que cuentan con 200 a 500 camas (calculadassobre la base de 2 a 8 camas cada 10.000 habitantes). Las estimaciones de la necesidad total decamas psiquiátricas para enfermos agudos y aquéllos en instituciones de convalecencia y derehabilitación son muy variables, desde 0,5 hasta 3,5, aproximadamente, por cada 1.000 habitantes,con la mayoría de los administradores proponiendo 1 por 1.000.

Con respecto a la atención en salud mental, la conceptualización del nivel terciario de atención pasópor transformaciones radicales en los últimos 20 años, después de haber estado ubicado, por siglos,en el manicomio. En la actualidad, este nivel se incorpora cada vez más a los niveles primario ysecundario, en un claro proceso de integración comunitaria e intrasectorial.

Desde el punto de vista teórico-conceptual, la crítica al modelo manicomial-asilar (hecha, entreotros, por Foucault (1972) en Francia. Goffman (1961) y Mechanic (1969) en Estados Unidos) ha

sido un importante factor de cambio. En el campo de las ciencias sociales, éstos y otros estudiososdocumentaron las características socioinstitucionales que conducían a la cronicidad de lasenfermedades mentales.

Desde el punto de vista pragmático, se destacan los trabajos de Lambo (1966) en Nigeria y deBasaglia (1968) en Italia. El movimiento iniciado por este ultimo no solo logro que se legislara laeliminación de1 manicomio en las distintas regiones de ese país, sino su transformación en unmodelo asistencial-comunitario (Tansella y CoIs., 1987).



Como resultado de estas contribuciones críticas se considera actualmente que cuando es necesariauna internación, esta deberá realizarse en las salas psiquiátricas de los hospitales generalesregionales. Por otra parte, la continuidad de los cuidados exige la ya mencionada articulación de losniveles primario y secundario (en términos de complejidad y de ubicación con el terciario, más bienen términos de complejidad que de ubicación).

En este nivel terciario se estima que por cada grupo de 4 a 50 pacientes deberá operar un equipoespecializado constituido por un psiquiatra, un psicólogo, un trabajador social, un terapistaocupacional, un enfermero psiquiátrico, tres auxiliares de enfermería en el turno diurno y dosauxiliares de enfermería en el turno nocturno. Además del equipo psiquiátrico, se recomienda laincorporación de personal de salud general —incluso en las guardias— y de especialistas enfonoaudiología, neuropediatría y psicopedagogía cuando, excepcionalmente la población deinternados incluya niños

Para el mantenimiento de los vínculos familiares y comunitarios de los enfermos que necesiten seradmitidos en el hospital resulta sumamente importante que su permanencia allí sea lo más cortaposible. Por ello, en el contexto de la estrecha articulación y vinculación funcional entre los nivelessecundario y terciario, la hospitalización parcial resulta muy útil.

En esta ultima modalidad según su condición clínica, el enfermo pasa parte del tiempo en elhospital y, el restante, en su hogar o en su local de trabajo. ‘

Se habla, entonces, de hospital de día, cuando un enfermo pasa parte o todo el día en el hospitalretornando a su hogar para dormir, y de hospital de hospital de noche, cuando el enfermo va alhospital al final de la tarde (desde su trabajo o de su bogar) y allí permanece toda la noche, pararecibir tratamiento farmacoterapéutico, socioterapéutico y psicoterapéutico, retornando a su trabajoo a su hogar en la mañana.

Estas modalidades de hospital de día, hospital de noche y hospitalización integral no han de serconcebidas como mutuamente excluyentes, sino alter nativas que pueden sustituirse unas a otrassegún la evolución del estado clínico del enfermo y las condiciones de su familia y de la comunidaden que reside.

El hospital de día y el hospital de noche son igualmente adecuados para la atención de los enfermoscrónicos, representando un verdadero puente terapéutico con importantes funciones rehabilitadoras,sobre todo cuando se encuentran vinculados a talleres protegidos en la comunidad.

Finalmente, hay que destacar que, además de sus funciones asistenciales, el personal de atenciónterciaria, por su grado de especialización, constituye un valioso recurso para la capacitación ysupervisión del personal de cuidados secundarios y primarios. Puede, incluso, trabajar confamiliares de pacientes para transmitirles información útil sobre el manejo y la adecuadaestimulación de las funciones de sus enfermos.



Godoy F. Juan. (1999). Psicología de la Salud: delimitación conceptual. En Simón, M. A.Manual de Psicología de la Salud. Fundamentos, metodología y aplicaciones. Biblioteca Nueva.Madrid. pp 39-76.

CAPÍTULO PRIMERO

PSICOLOGÍA DE LA SALUD: DELIMITACIÓN CONCEPTUAL

JUAN F. GODOYUniversidad de Granada, España

1. INTRODUCCIÓNLa salud (y la enfermedad) constituye, qué duda cabe, uno de los aspectos más

importantes de la vida de las personas. Por esta importancia capital, la inversión en lapromoción de la salud y la erradicación de la enfermedad es cada vez mayor en términoscientíficos, asistenciales y políticos (a niveles nacionales y supranacionales).

En este dominio, aunque nunca han sido totalmente ignorados, en los últimos veinteaños asistimos a un creciente reconocimiento de la importancia de los aspectospsicológicos, tanto desde las propias disciplinas psicológicas como desde otras ciencias dela salud. Ello es debido a la naturaleza compleja y multifactorial de la salud y laenfermedad y de los procesos de sanar y enfermar, así como al vertiginoso desarrollo de laPsicología y otras disciplinas de la salud.

Como procesos y/o estados multifactoriales y multideterminados, la importancia delos aspectos cognitivo-afectivo-emotivo-motivacionales, psicofisiológicos, conductuales ypsicosociales es considerada hoy capital, sea en la promoción, mantenimiento yacrecentamiento de la salud, sea en la prevención, tratamiento y rehabilitación de laenfermedad, especialmente crónica. El especial reconocimiento de estos factores supuso laampliación del modelo biomédico de la salud y la enfermedad hacia un modelo integrador,de naturaleza biopsicosocial, de las mismas.

Como desarrollo científico y profesional, la necesidad de abordar convenientementelos problemas más graves de la salud, esto es, las enfermedades crónicas, por una parte, y elmayor interés actual por la promoción de la salud, por otra, ha hecho que, de una formaparalela a otras disciplinas de la salud, la Psicología y, especialmente, sus ramas másrelacionadas (Psicología Clínica, Psicología Comunitaria) hayan sufrido un gran avance,generándose nuevas disciplinas como la Psicología de la Salud, o nuevas áreasinterdisciplinares, como la Medicina Conductual. Así mismo, buen ejemplo del interés yexpansión del campo es la aparición en los últimos años de múltiples etiquetas queenfatizan la importancia del comportamiento en los trastornos de la salud tales como, entreotras, Psiconeuroendocrinoinmunología, Inmunología Conductual, DermatologíaConductual, Oftalmología Conductual, Neurología Conductual o NeuropsicologíaConductual, o en el manejo de aspectos psicológicos en la prevención o tratamiento de lostrastornos de la salud tales como Salud Conductual o Psicología Médica. Para finalizar lalista de etiquetas que dan índice de la riqueza del campo de las relaciones entre psicología ysalud (y que, como no escapará a la sagacidad del lector, añaden confusión al mismo),pondremos como ejemplo las que enfatizan ciertos aspectos de dicha relación como, entreotras, las de Psicología Clínica de la Salud o Psicología Social de la Salud.



El principal objetivo de este capítulo es la delimitación conceptual de la Psicologíade la Salud. Para ello, partiremos de un concepto actualizado de la salud (y la enfermedad),basado en los últimos avances de la investigación en el área. En segundo lugar,delimitaremos conceptualmente la Psicología de la Salud, estableciendo sus relaciones conotras áreas afines. Finalizaremos con las implicaciones que dichos conceptos tienen para

definir las áreas de aplicación y las actuaciones profesionales en Psicología de la Salud.2. SALUD (Y ENFERMEDAD)

Aunque parece que todos (tanto expertos como legos) estamos de acuerdo en lo quedecimos cuando hablamos de salud o enfermedad, lo cierto es que, cuando tratamos deprofundizar un poco, nos damos cuenta de que dichos términos se refieren a fenómenosbien complejos y, hasta ahora, no adecuadamente definidos.

2.1. PERSPECTIVA HISTÓRICA2.1.1. Concepción negativa

Hasta muy recientemente, la salud humana ha sido generalmente conceptualiza dacomo la mera ausencia de enfermedad, de forma que, convencionalmente, ha sidoentendida de una forma negativa: el estado caracterizado por la ausencia de enfermedad,incapacidad o invalidez.

Desde esta perspectiva, una persona (o una comunidad) estaría situada en algúnlugar topográfico de un continuo (véase, por ejemplo, Antonovsky, 1979, 1987) en el queuno de sus extremos correspondería a la salud y el otro a la enfermedad. En este continuo,el polo más claro conceptual y operativamente ha sido siempre el relativo a la enfermedad,definida como la anomalía o alteración, momentánea o duradera, del componente biofísico(enfermedad física o médica) o psicológico (enfermedad mental) del organismo yacompañada del componente subjetivo de incapacidad, malestar o sufrimiento y el menosclaro, el correspondiente a la salud, conceptualizada, negativamente o por exclusión, comola carencia de enfermedad: ausencia de anomalías o alteraciones orgánicas y/o mentales (yde la incapacidad o sufrimiento acompañantes).

2.1.2. Concepción positiva

Es bien cierto que la salud, como dimensión biofísica, psicológica y psicosocial,supone la ausencia de enfermedad o invalidez (y de malestar o sufrimiento). Pero elloúnicamente indica que la enfermedad, cualquiera que sea, es la quiebra de la salud, siendola salud mucho más que la mera ausencia de enfermedad.

Además de ausencia de enfermedad y de malestar o sufrimiento asociados a lamisma, la salud implica muy diferentes dimensiones de bienestar, de ajuste psícosocial, decalidad de vida, de funcionamiento cotidiano, de protección hacia posibles riesgos deenfermedad, de desarrollo personal, etc. Por ello, en la actualidad se va tendiendo aconceptualizar la salud de una forma positiva, esto es, sin necesidad de referirse para ello ala enfermedad, siendo un buen exponente de esta nueva tendencia la definición de saludpropuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el estado de completobienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de afecciones o enfermedades(OMS, 1974, 1978).

2.2. ESTADO ACTUAL



2.2.1. Cuestionamiento de la definición de la OMS

Aunque esta nueva filosofía iniciada por la OMS en la concepción de la salud tienecomo importantísimos objetivos (Declaración de Alma-Ata) proclamar el derecho humanofundamental a la salud (Declaración I) y al aumento de la calidad de vida (el logro delgrado más alto posible de salud para todos, más allá de la mera ausencia de enfermedad o

invalidez), incluir en el concepto de salud el bienestar físico, psíquico y social (DeclaraciónI) y obligar a los gobiernos a cuidar de la salud adoptando las medidas sanitarias y socialesadecuadas (Declaración V y VIII) que eliminen la grave desigualdad en el estado de saludde la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados(Declaración II), y propicien alcanzar un nivel aceptable de salud para todos en el año 2000(Declaración X), la definición de salud propuesta por la OMS ha sido muy cuestionada porvarias razones entre las que, desde nuestra perspectiva, las más importantes son (Godoy,1993):

a) Primar el componente subjetivo, lo que, aun siendo muy importante en laconsideración de la salud humana, podría dar como resultado situaciones indeseables yparadójicas, por ejemplo, considerar sano a un sujeto objetivamente enfermo por el hecho

de que éste exprese, a pesar de su enfermedad, un alto grado de bienestar.b) Primar el componente individual, siendo, como es bien sabido, la salud individualtributaria de la salud comunitaria, dada la trascendental importancia que tiene el mediobiofísico y el socioeconómico y cultural en la salud humana.

c) Obviar que la salud, más que un estado, es un proceso (o, en todo caso, elresultado de un proceso).

d) Ser vaga y difícilmente operativizable, especialmente en lo que a ciertos términos(como «completo» y «bienestar») incluidos en la misma se refiere.

Estas consideraciones nos autorizan a pensar que en el concepto de salud de la OMSsigue estando como referente último la enfermedad y, más específicamente, loscomponentes individuales (estado incapacitante) y subjetivos (sufrimiento y malestar) quela acompañan (Godoy, 1993).

2.2.2. Nuevas propuestas conceptuales Por las razones anteriormente expuestas, tanto en las ciencias biomédicas como en

las psicosociales, se han realizado, y se están realizando actualmente, muchos esfuerzos decara a conseguir un nuevo concepto de salud que, además, sea fácilmente operativizable ymedible. Si, como indica muy acertadamente Piña (1991), estos esfuerzos se hacen desde laPsicología, un segundo objetivo deseable en este nuevo concepto de salud sería laconveniencia de resaltar el importantísimo papel que juegan los aspectos psicológicos en lasalud (y la enfermedad), lo que, obviamente, no implica necesariamente pasar a un segundoplano los aspectos biomédicos o socioambientales. Y ello, como señala Rachman (1980),porque: a) se reconoce que los aspectos psicológicos influyen en todas las ramas de lamedicina; b) el psicólogo no tiene que reducir su actividad a los problemaspsicopatológicos, y c) la Psicología puede suministrar concepciones propias sobre la saludy sus problemas. Y también porque, como indica Ribes (1990), la dimensión psicológica dela salud radica en que, en última instancia, la prevención, curación, rehabilitación o iniciode una enfermedad implican la participación del individuo actuando.

Entre las propuestas realizadas en esta dirección (Antonovsky, 1979; Ribes, 1990;Piña, 1991), nuestro intento de formulación del concepto de salud se situaría muy cerca delrepresentado por Noack (1987) y basado en la consideración de dos dimensiones de la salud



(tanto a nivel individual como comunitario): el balance o nivel de salud y el potencial desalud.

2.2.2.1. El balance de saludEl balance de salud es, a nivel individual, el proceso o estado de equilibrio dinámico

que tiene, en sentido positivo, el bienestar físico, psíquico y social, y, en sentido negativo,la ausencia de enfermedades, trastornos, síntomas o necesidades físicas, psíquicas ysociales.

Los indicadores del balance de salud se obtendrían a partir de los juicios delindividuo o de los profesionales que lo evalúan tanto sobre los aspectos positivos como losnegativos de la salud, por lo que dichos indicadores del balance de salud podrían ser tancomplejos como se quisiera.

En el ámbito de la comunidad, el balance de salud es también el mismo balancedinámico, sólo que ahora relacionado con las características de una determina da población.

Los indicadores del balance de salud a escala comunitaria podrían ser tanto losinformes subjetivos de bienestar o de ausencia de enfermedad, como los indicadores

epidemiológicos o los índices de salubridad o de calidad de vida que quisiéramosestablecer.

2.2.2.2. El potencial de saludLa segunda dimensión, el potencial de salud, se refiere a cualquier tipo de

interacciones entre el sujeto y el medio para mantener el balance de salud y restablecerlo,en su caso. El potencial de salud es, así, un requisito del balance de salud.

En el plano individual, el potencial de salud se refiere al estatus nutricional,resistencia inmunológica a los agentes infecciosos, aptitud física, estabilidad emocional,conocimiento y actitudes sobre la salud, estilos de vida, estrategias de afrontamiento alestrés, etc., esto es, lo que, en el caso de un buen potencial de salud, en el modelointegrador de salud que hemos propuesto en otros lugares (Godoy, 1993, 1995) llamamosvariables protectoras, recursos de resistencia o competencias. La medida de cualquiera deestos recursos o competencias sería la forma de evaluar el potencial de salud del individuoen cuestión.

En el ámbito de la comunidad, el potencial de salud se refiere a las característicasfísicas y biológicas, condiciones nutritivas y de vida, niveles de empleo, políticas de salud,inversión en promoción de la salud, creencias y prácticas de salud, etc., propias de dichacomunidad. La medida de cualquiera de estos recursos comunitarios será la forma deevaluar el potencial de salud de la comunidad en cuestión.

2.2.3. Definición de salud (y enfermedad)

De esta forma, desde nuestra perspectiva, la salud queda definida como un procesode relaciones dinámicas y bidireccionales entre dimensiones y competencias individuales(biopsicosociales) y características ambientales (biofísicas, sanitarias,socioeconómicoculturales) cuyo resultado es un estado caracterizado por el equilibrio y elcorrespondiente bienestar biopsicosocial, siendo la enfermedad la pérdida, momentánea oduradera, de dicho equilibrio dinámico, acompañada de los correspondientes trastornos,síntomas, discapacidades o necesidades físicas, psíquicas y/o sociales. O, como planteaSantacreu (1991), la salud y la enfermedad deben ser entendidas como el estado actual delas relaciones entre el organismo y el ambiente o ecosistema en que éste se desenvuelve,



siendo la salud la resultante de relaciones o respuestas a corto y largo plazo adaptativas, yla enfermedad de relaciones o respuestas a corto o largo plazo inadaptativas o desadaptadas,estando la capacidad de adaptación de un individuo a su ambiente o ecosistemadeterminada por los recursos biológicos y psicológicos que posee el individuo y lasexigencias o presiones del propio ecosistema. En resumen, las diferencias individuales en

los recursos y competencias y las características patógenas del medio, serán las clavesrelevantes en la determinación de la salud-enfermedad, de forma que, como indica PérezAlvarez (1991), la salud y la enfermedad están multideterminadas, importando tanto lascondiciones biomédicas de la vida como las condiciones biográficas del vivir.

2.2.4. Implicaciones prácticas El concepto de salud (y enfermedad) que proponemos implica, por ahora, algunos

importantes aspectos, entre los que cabe destacar los siguientes (Godoy, 1993):1. Que, a nivel conceptual, entenderemos que la salud (y la enfermedad) son

fenómenos multidimensionales, implicando importantes componentes tanto personales(biofísicos, cognitivo-afectivo-emotivo-motivacionales, conductuales y psicosociales),

como ambientales (agentes patógenos, salubridad ambiental, etc.), sociales (estilo derelaciones grupales, apoyo social, etc.), culturales (ideas y valores sobre la salud, educaciónpara la salud, etc.), económicos (pobreza, inversiones en protección y promoción de lasalud, etc.), políticos (legislación protectora, políticas de salud, etc.) e institucionales(asistencia sanitaria, cambios en los roles profesionales, etc.). En resumen, la consideracióndel importante papel que los aspectos comportamentales y socioambientales juegan, junto alos biomédicos, en la salud (y la enfermedad).

2. Que hasta ahora, la mayor parte de los avances realizados en el área lo han sidoen la investigación, conocimiento y abordaje de la enfermedad (esto es, desde lapatogénesis), lo que, sin duda, ha mejorado notabilísimamente nuestras estrategias deprevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, y mucho menos en los intentosde abordar conceptual y operativamente la salud (esto es, desde la «salutogénesis»).Entendemos que, sin abandonar la investigación sobre la patogénesis, es también muylegítimo científicamente, y, desde nuestra perspectiva muy deseable, la investigación desdela salutogénesis, única forma de conseguir modelos conceptuales de los procesos relevantesen el sanar, mantenerse sano y acrecentar la salud y estrategias de intervención adecuadasdestinadas a la promoción y acrecentamiento de la misma.

3. Que, por las razones apuntadas, ni conceptual ni operativamente se ha abordadohasta hoy en su debida dimensión el potencial de salud, o los recursos y competenciasindividuales y comunitarias para su acrecentamiento, reduciéndose prácticamente loactuado hasta ahora al estado del balance de salud, o disminución de la mortalidad ymorbilidad asociadas a la enfermedad.

4. Que en cualquiera de las dos dimensiones de la salud propuestas en nuestroconcepto (balance y potencial de salud) la tendencia ha sido, en la línea de lo queseñalábamos en el punto 2, hacia la consideración de factores de vulnerabilidad opredisponentes a la pérdida de la salud (o, si se quiere, de riesgo de enfermedad) y muypoco a la investigación y manejo de los factores de protección y promoción de la salud o delos recursos y las competencias individuales y colectivas para su acrecentamiento (y, conello indirectamente, la prevención y eliminación de la enfermedad), por lo que, en muchoscasos, la actuación en esta línea se ha hecho sin adecuados modelos conceptuales que



expliquen qué variables son relevantes en el sanar y cómo se pueden controlar o manipulardichas variables.

5. Que como procesos y/o estados humanos, la distinción entre salud física ypsíquica es más histórica y didáctica que real, ya que el organismo es una unidad funcionaly la salud (y la enfermedad) involucra importantes variables somáticas y psicosociales,

estando la salud (y la enfermedad) física y mental muy relacionadas, como lo demuestra yade una forma inequívoca el importantísimo papel que los aspectos comportamentales tienenen la promoción y mantenimiento de la salud y en la predisposición, generación,exacerbación o recuperación de la enfermedad (crónica y aguda), o las cada vez mejorconocidas relaciones entre estrés, depresión, ansiedad y otras emociones negativas y ciertostrastornos psicosomáticos o psicofisiológicos, o, en la otra dirección, las tremendasconsecuencias cognitivas, afectivas, emocionales, motivacionales y psicosociales de laenfermedad física.

6. Que un concepto amplio de salud no debe tener como única referencia al sujeto,sino también a la comunidad, de forma que, en muchos aspectos y en muchos de susproblemas, la salud individual es muy tributaria de los aspectos ecológicos y comunitarios,

7. Que la política que se ha de seguir en salud debe incluir como urgentesprioridades de actuación tanto la promoción de la salud como la prevención (primaria,secundaria y terciaria) de la enfermedad.

8. Que en cualquiera de estos aspectos, además de las mejoras ambientales y en elsistema sanitario deseables, las principales actuaciones deben ir dirigidas a dos cuestionesfundamentales: a) la concienciación de los ciudadanos de que ellos son los máximosresponsables de su propia salud (y enfermedad) y los principales agentes delacrecentamiento de la misma (y del cambio terapéutico) y, b) al aumento de sus habilidadeso competencias para conseguir ambos objetivos.

9. Que como objetivo de actuaciones encaminadas a mantenerla y acrecentarla, lasalud no debe ser entendida corno un bien en sí mismo, sino como un medio para unamayor calidad de vida y para el incremento del bienestar y ajuste personal y social.

Por último, el concepto de salud que proponemos es, además, operativizable ymedible, siendo como hemos avanzado, múltiples los posibles indicadores del potencial ydel balance de salud individual y comunitario: esperanza de vida, calidad de vida, estatusnutricional, salubridad ambiental, hábitos saludables, índices de desarrollo físico ypsíquico, competencias personales, datos de mortalidad y morbilidad, indicadores de riesgo,legislación y políticas de salud, asistencia sanitaria, educación sanitaria, etc.

3. PSICOLOGÍA Y SALUD. PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Aunque la consideración o el reconocimiento formal de la Psicología comodisciplina o profesión de la salud es un fenómeno de nuestros días, es bien cierto que laconexión entre psicología y salud ha existido desde las primeras etapas del desarrollo de laPsicología como disciplina.

Ciertamente, la Psicología, desde sus orígenes, ha estado siempre estrechamentevinculada con la salud, especialmente mental, desarrollando la investigación y lasestrategias de actuación apropiadas para un mejor abordaje de las alteraciones de la mismaque forman el núcleo de las actuaciones de las especialidades psicológicas de la PsicologíaClínica y la Psicología Comunitaria. En esta línea, la Psicología proporciona estrategias deinvestigación y modelos conceptuales explicativos de los trastornos mentales, así como



estrategias, complementarias o alternativas a las de otros profesionales de la salud mental,para la prevención, evaluación y tratamiento/ rehabilitación de los trastornos mentales.

Una segunda conexión entre psicología y salud, ahora física o biomédica (y mental,en cuanto contribución a la física), viene históricamente determinada por la frecuenteaplicación de procedimientos de terapia/modificación de conducta (relajación,

desensibilización, autocontrol, biofeedback, etc.) en problemas tradicionalmenteconsiderados como biomédicos y por el cada vez mayor reconocimiento de la tremendaimportancia que tienen los factores comportamentales en la génesis/ precipitación,exacerbación, mantenimiento/alivio o eliminación de la enfermedad física, y quecristalizará en el desarrollo de dos nuevas disciplinas: la Medicina Conductual y laPsicología de la Salud, precedidas históricamente por la investigación, especialmente desdela medicina, de la posible relevancia de ciertos factores psicológicos o de personalidad en ladeterminación de ciertas enfermedades físicas (o Medicina Psicosomática).

Así, el reciente reconocimiento del psicólogo como profesional de la salud se debe aprofundas y potentes relaciones entre la Psicología como disciplina y como profesión con lasalud y las alteraciones de la misma, a las que la Psicología ha servido fructíferamente,

generando modelos conceptuales y estrategias de actuación para la promoción de la salud yla evaluación, prevención, tratamiento y rehabilitación de muchos problemas de la salud enlas que las principales (a veces únicas) contribuciones se han hecho desde la Psicología.

En el momento presente, tenemos la certeza de que estas históricas relaciones entrepsicología y salud serán cada vez más estrechas y fructíferas. Ello se debe, por una parte, alos constantes progresos de la Psicología, con el consiguiente aumento de su capacidadoperativo sobre el eje salud-enfermedad, y, de otra, tanto por el constante incremento en laincidencia y la prevalencia de los trastornos mentales y emocionales, como el crecienteconocimiento y reconocimiento de los concomitantes psicológicos de muchasenfermedades físicas (Rodríguez-Marín, 1991), que comentábamos anteriormente.

Así, las actuales relaciones entre psicología y salud generan un conjunto de

disciplinas, muchas veces difícilmente distinguibles entre sí, salvo por su históricapreferencia de objeto: la Psicología Clínica y la Psicología Comunitaria, cuya preferenciaes la salud mental y la enfermedad mental; la Medicina Conductual y la Psicología de laSalud, cuya preferencia es la salud física (y mental, en cuanto contribución a la física) y laenfermedad física (especialmente, aunque no únicamente, crónica).

En los siguientes apartados intentaremos exponer las contribuciones de la Psicologíay los psicólogos a la salud, deslindando entre estas diversas disciplinas.

3. 1. PSICOLOGÍA CLÍNICA, PSICOLOGÍA COMUNITARIA, MEDICINACONDUCTUAL Y PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Ciertamente es bien difícil, hoy y en este país, distinguir entre estas disciplinas,como demuestran, entre otros, los recientes intentos de delimitar las diferencias entrePsicología Clínica y Psicología de la Salud, bien con base en los planteamientos teóricos,los objetivos específicos y las estrategias de investigación y de intervención propios de lasmismas (Santacreu, 1991), bien desde la problemática de ocupación de un campo profesional propio entre disciplinas muy relacionadas (Pérez Álvarez, 1991). Si a estosproblemas en la distinción entre Psicología Clínica y Psicología de la Salud sumamos los



pocos acuerdos a los que llegaríamos al intentar deslindar entre Psicología Clínica yPsicología Comunitaria o entre Psicología Comunitaria y Psicología de la Salud, o, porfinalizar la relación, entre Psicología de la Salud y Medicina Conductual, los desacuerdospodrían llegar a ser tan numerosos o más que los acuerdos conseguidos.

A pesar de esta dificultad de partida, en los siguientes apartados intentaremos

exponer las contribuciones de la psicología a la salud, vía la conceptualización de dichasdisciplinas, para, posteriormente, deslindarías y situarlas finalmente como nosotros lasvemos, esto es, áreas especializadas de la Psicología de la Salud, que será conceptualizadacomo la integración de todas ellas y caracterizada por el conjunto de las contribuciones deestas disciplinas (y las demás disciplinas psicológicas) a la salud y la enfermedad humanas.

3. 1. 1. Psicología Clínica

De entre las disciplinas mencionadas, la más clara conceptualmente es la PsicologíaClínica. La Psicología Clínica debe entenderse como el conjunto de posibles actuaciones(comprensión, explicación, diagnóstico, evaluación, prevención, tratamiento yrehabilitación) sobre sujetos que presentan problemas o trastornos psicológicos. Suprincipal característica será, pues, el establecimiento de una relación entre el psicólogo y supaciente con una dimensión de apoyo y ayuda (operativizada en la comprensión de losproblemas de su cliente y el aprendizaje por parte de éste de estrategias apropiadas pararesolverlos y así, funcionar más eficazmente), a través de los conocimientos y la actuaciónpsicológica.

Esta dimensión de ayuda queda reflejada en las numerosas definiciones que se handado de Psicología Clínica, tales como, por poner algunos ejemplos, las propuestas tantopor prestigiosos clínicos, como Goldenberg (1973) (quien la entiende como una rama de lapsicología que investiga y aplica los principios de la psicología a la situación única yexclusiva del paciente para reducir sus tensiones y ayudarlo a funcionar de una forma eficazy con mayor sentido) o Korchin (1976) (para quien esta especialidad se preocupa porentender la conducta humana y mejorar la situación de las personas que se encuentran conproblemas, utilizando para ello los conocimientos y las técnicas más avanzadas, procurandoal mismo tiempo, mediante la investigación, mejorar las técnicas y ampliar losconocimientos para lograr mayor eficiencia en el futuro), como por asociacionesprofesionales, como la American Psychological Association (APA) (en Kendall y Norton-Ford, 1982) (la forma de la psicología aplicada que pretende determinar las capacidades ycaracterísticas de la conducta de un individuo recurriendo a métodos de medición, análisis yobservación, y que, con base en una integración de estos resultados con los datos obtenidosa través del examen físico y de las historias sociales, ofrece sugerencias para la adecuadaadaptación del individuo) o nuestro propio Colegio Oficial de Psicólogos (COP, 1988)(especialidad de la psicología que se ocupa de la conducta humana y los fenómenospsicológicos y relacionases de la vertiente salud-enfermedad en los diversos aspectos deestudio, prevención, evaluación, tratamiento psicológico y rehabilitador, entendiendo lasalud en su acepción integral -biopsicosocial-; todo ello fruto de la observación clínica y dela investigación científica, cubriendo los distintos niveles de estudio e intervención:individuo, de pareja, familiar, grupal y comunitaria).

Así, los supuestos teóricos que definen el trabajo en la clínica, los modelosexplicativos de los trastornos abordados y las estrategias y objetivos de la intervención,



están relacionados con esta existencia de un paciente que demanda ayuda para afrontar suproblema (Goldenberg, 1973; Bernstein y Nietzel, 1982; Santacreu, 1991).

La función del psicólogo clínico será investigar, comprender, explicar y mejorar laconducta, facilitando al sujeto el aprendizaje de las habilidades necesarias para resolveradecuadamente sus problemas (Goldenberg, 1973; Korchin, 1976; Avia y Ruiz, 1985;

Godoy, 1990, 1993; Cid y cols., 1991, 1992; Santacreu, 1991), utilizando como modelopara la comprensión y modificación de sus alteraciones el modelo cognitivo-conductual(Santacreu, 1991) u otros modelos psicológicos.

3.1.2. Psicología Comunitaria

La Psicología Clínica se refiere, como hemos visto, a la comprensión, explicación ysolución de los problemas que tienen los individuos, enfocando su actuaciónpreferentemente, aunque no únicamente, al nivel individual. Conceptualmente, laPsicología Comunitaria debe entenderse destinada a la comprensión, explicación y soluciónde los problemas desde el punto de vista supraindividual (social o comunitario), enfocandosu actuación preferentemente, aunque no únicamente, en el cambio y la mejora del medio(Zax y Specter, 1978; Bloom, 1984), según queda reflejado en algunas de sus definicionesclásicas, entre las que podríamos mencionar, como ejemplo, las siguientes:

a) el estudio de los procesos psicológicos generales que vincula los sistemassociales con la conducta individual en una interacción completa (Bennett y colaboradores,1966);

b) la disciplina cuya meta es modificar la conducta humana mediante laintervención en el sistema social (Reiff, 1968);

c) el campo de la psicología que intenta resolver los aspectos sociales en lugar delos problemas particulares de cada individuo (Bloom, 1973);

d) el estudio del impacto psicológico de las comunidades próximas y distantes, la

evolución de las comunidades y las maneras como el conocimiento psicológico puedeaplicarse a la facilitación del cambio social adaptativo (Sarason, 1973);e) el campo de la psicología que estudia las transacciones entre los diferentes

conjuntos de interacción del sistema social, las poblaciones y los individuos; que desarrollay evalúa los métodos de intervención que propicien «adaptaciones» entre las personas y susambientes; que planea y evalúa los sistemas sociales, y que a partir de dicho conocimientoy cambio busca aumentar la cantidad de oportunidades psicológicas que se ofrezca alindividuo (Murrell, 1973);

f) una aproximación a los problemas de la conducta humana que presta mayorimportancia a las contribuciones que las fuerzas ambientales, así como las contribucionesde otras fuentes potenciales, ejerzan sobre la evolución y mejoramiento de dichos

problemas (Zax y Specter, 1978);g) la disciplina que acentúa la importancia de una perspectiva ecológica de lainteracción, dando a entender que se puede mejorar la adaptación entre las personas y suambiente al crear nuevas opciones sociales y desarrollar los recursos personales, en lugar derealizarlo mediante la eliminación de las debilidades de los individuos o sus comunidades(Rappaport, 1977).

Como es sabido, la Psicología Comunitaria surge como una alternativa a laPsicología Clínica, orientándose a la comprensión y resolución de ciertos problemas o



patologías con un fuerte componente socioambiental (drogadicción, marginación,delincuencia) en los que la mejor metodología, por la índole de los 'mismos, es su abordajea niveles supraindividuales o comunitarios, siendo el objeto de su actuación la mejora deambientes y recursos sociales y el aumento de las habilidades y competencias personalespara mejorar el ajuste entre personas y ambientes y la calidad de vida en la comunidad

(Sarason, 1973, 1974, Rappaport, 1977; Mann, 1978).Así, la Psicología Comunitaria surge, aunque sus orígenes pueden remontarse hastaPinel (Lowentahl y Blanco, 1985) o Meyer (Sánchez, 1991), en los años 60 por laconfluencia de una serie de factores profesionales (mayor demanda de asistenciapsicológica y convencimiento de que ciertos problemas humanos son muy dependientes deltipo de relaciones del sujeto con su ambiente, insatisfacción y desencanto por el diagnósticopsicológico y la psicoterapia, especialmente, aunque no únicamente, psicoanalítico) ysociopolíticos (nuevas concepciones de la enfermedad mental, evidencias de relacionesentre clase social y trastornos mentales, cambios sociales y políticos de los años 60) queponen de manifiesto la insuficiencia de los modelos médico-clínicos y el abordaje centradoen la asistencia hospitalaria para la resolución de ciertos problemas que deben enfocarse

desde sus dimensiones sociales a través del cambio social (Bernstein y Nietzel, 1982;Lowentahl y Blanco, 1985; Sánchez, 1991), haciendo énfasis en la prevención y actuandocon base en el modelo de competencia o habilidad del sujeto para resolver los problemas(Albee, 1980; Costa y López, 1982); esto es, centrarse por primera vez, más que en lasdisfunciones del sujeto, en el potenciamiento de sus habilidades y recursos (manejo delestrés, habilidades de comunicación, solución de problemas, etc.).

Este nuevo estilo de abordaje (Rappaport, 1977; Goodstein y Sandler, 1978; Bloom,1984; Sánchez, 1991) caracterizado por el acercamiento a la comunidad proactivo ypreventivo, activo o de búsqueda de la demanda y el problema, y, centrado, cornodecíamos, en las competencias más que en los déficit, es una segunda diferencia (ademásdel diferente objeto de intervención: la comunidad, más que los individuos) entre la

Psicología Clínica y la Psicología Comunitaria, viniendo a ser esta última en Psicología loque la Salud Pública es a la Medicina Clínica en Medicina.Los principios de la Psicología Comunitaria son (Bernstein y Nietzel, 1982): la

adopción de una perspectiva ecológica (o de atención centrada en las posibles influenciasde los factores socioambientales), la búsqueda del cambio social (más que el cambioorientado en la persona), la importancia de la prevención (especialmente primaria), elenfoque sobre la intervención en crisis (o terapia breve centrada en el manejo de lossíntomas y el rápido restablecimiento de la normalidad) y la creación de la sensaciónpsicológica de la comunidad.

Sus objetivos más destacables tienen que ver con la prestación de servicioshumanos, el desarrollo de recursos humanos, la prevención, la reconstrucción social ycomunitaria, el cambio social y comunitario, etc. (Mann, 1978; Sánchez, 1991), interesandola comunidad en su conjunto (grupo, barrio, pueblo, organizaciones, instituciones,poblaciones) y, de las personas, aquello que es más lo común o compartido que lo propio oindividual, siendo sus métodos y estrategias la educación para la salud, la intervención encrisis, el apoyo de profesionales y paraprofesionales, la mejora del entorno, lascomunidades terapéuticas y la creación de escenarios alternativos, entre otros (Costa yLópez, 1986; Martín y cols., 1991).

En resumen, la Psicología Comunitaria es una especialidad de la Psicología cuyoobjeto de estudio será la relación entre los sistemas sociales y el comportamiento, con el fin



de conseguir el desarrollo humano integral y prevenir los problemas desde la comprensiónde sus determinantes socioambientales y la modificación de estos sistemas sociales, de lasrelaciones psicosociales y del desarrollo de la comunidad (Rappaport, 1977; Sánchez, 1988,1991). Aunque sus consecuciones prácticas están aún hoy por evaluar, ha aportado mucho ala salud, especialmente el importante valor de las variables psicosociales, a nivel

conceptual, y, a nivel operativo, el énfasis en la prevención y en el aumento de lascompetencias individuales como alternativa a un modelo clínico defectual o de déficit.

3.1.3. Medicina Conductual

Conceptualmente, la Medicina Conductual no es otra cosa que un amplio campo deintegración de conocimientos procedentes de muy diferentes disciplinas, de entre las quecabe destacar (como puede desprenderse de la etiqueta otorgada al área) las disciplinasbiomédicas (anatomía, fisiología, bioquímica, epidemiología, endocrinología, neurología,etc.), por una parte, y las psicosociales (psicología del aprendizaje, terapia y modificación

de conducta, sociología, antropología, etc.), por otra, relativas a la promoción ymantenimiento de la salud y a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de laenfermedad (Godoy, 1991). Por lo tanto, la característica definitoria fundamental de laMedicina Conductual es la interdisciplinariedad: conjunto integrado de conocimientosbiopsicosociales relacionado con la salud y la enfermedad físicas.

Debido a su juventud, no existe aún consenso en el concepto de MedicinaConductual, por lo que contamos con concepciones amplias y restringidas de la misma. Enel sentido amplio, la Medicina Conductual es entendida como la aplicación de técnicaspsicosociales al campo de la salud y la enfermedad físicas. En su sentido restringido, seentiende como el campo resultante de la aplicación de los conocimientos procedentes de lapsicología experimental a la práctica médica, esto es, la aplicación de las técnicas de terapiay modificación de conducta en la prevención y tratamiento de la enfermedad física, de talsuerte que quedan fuera tanto técnicas no conductuales, como problemas de naturaleza nofísica.

Siendo la Medicina Conductual un área de integración, las contribuciones de lasdiferentes disciplinas que la nutren han sido muy diversas. Por lo que a la Psicologíarespecta, éstas han sido amplias y enloquecedoras del campo, siendo las principales lametodología de estudio experimental de sujeto único (poco utilizada normalmente enmedicina), las técnicas propias de la evaluación conductual, las técnicas de la terapia ymodificación de conducta y, por último, la evidencia constatada de la estrecha relaciónexistente entre determinadas conductas y morbilidad (ingesta excesiva y obesidad, tipo Ade conducta y riesgo coronario, etc.) (Taylor, 1982).

Han sido muchas las definiciones propuestas para la Medicina Conductual,presentándose en la Tabla 1 algunas de las más clásicas.

Puede apreciarse que todas las definiciones resaltan las tres características queconsideramos básicas de la Medicina Conductual (Godoy, 1991):

a) Su naturaleza interdisciplinaria o la integración del conocimiento relacionado conla salud y la enfermedad, lo que supone el reconocimiento explícito de la génesismultifactorial de las mismas y, por ello, que no son patrimonio de un enfoque o profesionaldeterminado, sino de tantos y tan diversos como sean los componentes implicados(Carrobles, 1984; Gentry, 1984).



b) Su interés por la investigación de los factores conductuales que contribuyen a lapromoción general de la salud y al desarrollo, prevención y tratamiento de la enfermedadesto es, el reconocimiento formal de la naturaleza recíproca de las relaciones entre losaspectos biofísicos y psicosociales, de forma que los factores cognitivos, conductuales ysociales influirán en la enfermedad y ésta en la forma en que el sujeto percibe el mundo, se

comporta y se relaciona con su ambiente (Gentry, 1984).c) La aplicación de estrategias conductuales para la evaluación y el control omodificación de este tipo de factores, o la convicción de la necesidad de un abordaje amplioe integral de los pacientes que abarque los aspectos conductuales y ambientales y noúnicamente los biomédicos.

Tabla 1. Definiciones de Medicina Conductual

Fuente DefiniciónBlanchard (1977) Sistemática aplicación de los principios y la tecnología conductuales al

campo de la medicina, la salud y la enfermedad.

Schwartz y Weiss (l978a) Campo relacionado con el desarrollo del conocimiento científicoconductual y las técnicas relevantes para la comprensión de la salud y laenfermedad físicas y la aplicación de este conocimiento y estas técnicas ala prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

Schwartz y Weiss (l978b) Campo interdisciplinario relacionado con el desarrollo y laintegración de conocimientos científicos conductuales y biomédicos y detécnicas relevantes para la salud y la enfermedad y la aplicación de esteconocimiento y estas técnicas a la prevención, diagnóstico, tratamiento yrehabilitación.

Pomerleau y Brady (1979) a) El uso clínico de técnicas derivadas del análisis experimental de la

conducta —terapia de conducta y modificación de conducta— para laevaluación, prevención, cuidado o tratamiento de la enfermedad física o ladisfunción fisiológica, y b) la dirección de investigación que contribuye alanálisis funcional y a la comprensión de la conducta asociada contrastornos médicos y problemas en el cuidado de la salud.

Reig (1985) Campo multi-interdisciplinario, promovido principal mente porpsicólogos y médicos, que se propone como objetivo básico el progreso eintegración de los conocimientos y técnicas de las ciencias biomédicas,conductuales y otras disciplinas relacionadas para lograr:1) Comprender, tratar y rehabilitar los procesos de enfermedad, y 2)promover, mantener o intensificar la salud.

Godoy (1991) Conjunto integrado de conocimientos biopsicosocialesrelacionados con la salud y la enfermedad físicas y dirigidos a lapromoción de la salud y a la prevención, diagnóstico, tratamiento yrehabilitación de la enfermedad.

Una cuarta característica, que aunque no está presente en todas las definicionesanteriores sí aparece en la mayoría, es su doble carácter, básico y aplicado (Agras, 1982;Miller, 1983).



En resumen, la Medicina Conductual es el primer intento serio de incorporar laPsicología en la concepción y abordaje de la enfermedad física y, lo que es suma menteimportante, desde la incorporación, que no el rechazo, del modelo biomédico de laenfermedad en modelos conceptuales más amplios y adecuados, como los modelosbiopsicosociales.

3.1.4. Psicología de la Salud

Tabla 2. Definiciones de Psicología de la SaludFuente Definición

Matarazzo (1982) Conjunto de contribuciones educativas, científicas y profesionales de ladisciplina de psicología a la pro moción y mantenimiento de la salud, laprevención y tratamiento de la enfermedad, la identificación de loscorrelatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y lasdisfunciones relacionadas y al análisis y mejora del sistema sanitario yformación de política sanitaria.

Gatchell y Baum (1983) Disciplina relativa al papel primario de la psicología como ciencia yprofesión en las áreas de la medicina conductual y salud conductual.

Bloom (1988) Estudio científico de la conducta, pensamientos, actitudes y creenciasrelacionados con la salud y la enfermedad.

Sarafino (1990) Campo de la psicología introducido a finales de los 70 para examinar lascausas de las enfermedades y estudiar vías para promover y mantener lasalud, prevenir y tratar la enfermedad y mejorar el sistema sanitario.

Carrobles (1993) Campo de especialización de la Psicología que centra su interés en elámbito de los problemas de salud, especialmente físicos u orgánicos, con laprincipal función de prevenir la ocurrencia de los mismos o de tratar o

rehabilitar éstos en caso de que tengan lugar, utilizando para ello lametodología, los principios y los conocimientos de la actual Psicologíacientífica, sobre la base de que la conducta constituye, junto con las causasbiológicas y sociales, los principales determinantes tanto de la salud comode la mayor parte de las enfermedades y problemas humanos de saludexistentes en la actualidad.

Simón (1993) Confluencia de las contribuciones específicas de las diversas parcelas delsaber psicológico (psicología clínica, psicología básica, psicología social,psicobiología), tanto a la promoción y mantenimiento de la salud como a laprevención y tratamiento de la enfermedad.

Marks (1995) La aplicación de la psicología a la salud, los problemas de la salud y

cuidado de la salud para la promoción, mantenimiento y restauración de lamisma.

Taylor (1995) Campo de la psicología dedicado al conocimiento de las influenciaspsicológicas en cómo la gente permanece sana, por qué enferman y cómoresponden cuan do están enfermos.

Por último, la Psicología de la Salud es la disciplina especializada relativa alconjunto de las aportaciones de la Psicología a la salud. Como puede apreciarse en las



definiciones de la misma (véase Tabla 2), la Psicología de la Salud es el conjunto decontribuciones científicas y profesionales (investigación, evaluación, intervención,formación y gestión) de la psicología relativas a la promoción y acrecentamiento de la saludy a la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, así como al análisis ymejora del sistema sanitario y de las políticas de salud, y consistentes en la investigación de

la importancia de los factores comportamentales en la preservación de la salud (ygeneración, mantenimiento o eliminación de la enfermedad) y la elaboración y aplicaciónde programas destinados al control o modificación de los mismos.

Como puede apreciarse en dicho concepto de Psicología de la Salud, ésta secaracteriza, fundamentalmente, por (Godoy, 1991, 1993):

1) Dirigir su área de actuación tanto al individuo como al conjunto de institucionesy fuerzas que están relacionadas con la salud, esto es, a los niveles interindividuales,interindividuales y sociales de la salud (Stone, 1983).

2) Primar los aspectos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.3) Potenciar la investigación destinada a conocer cómo contribuyen a la salud los

factores comportamentales y a la elaboración de estrategias adecuadas para su evaluación y

control o modificación.4) Analizar y mejorar las políticas de salud y el sistema de atención a la salud.Las posturas mantenidas hasta ahora sobre la relación entre Psicología de la Salud y

las otras especialidades relacionadas con la salud (Psicología Clínica, PsicologíaComunitaria y Medicina Conductual) han sido muy diversas, no estando en la actualidad,como avanzábamos, nada claro el tema, confundiéndose con frecuencia Psicología de laSalud, Medicina Conductual, Psicología Clínica y Psicología Comunitaria. Ello se debe, sinduda, a la grandísima relación que existe entre ellas y al constante solapamiento entre lostérminos que se utilizan en las definiciones de todas estas disciplinas: investigación,diagnóstico, prevención, tratamiento, rehabilitación. Véase, como ejemplo de estesolapamiento, la reciente definición de Psicología Clínica acordada por la División 12 de laAPA y el Consejo de Directores de Departamentos Universitarios de Psicología Clínica(The Glinical Psychologist , 1991), donde se considera a ésta como el «campo relativo a lainvestigación, formación y servicios relacionados a las aplicaciones de los principios,métodos y procedimientos para el conocimiento, predicción y mejora del desajuste,incapacidad y malestar intelectual, emocional, biológico, psicológico, social y conductual,aplicado a un amplio rango de clientes», o la definición de Psicología Clínica propuesta pornuestro Colegio Oficial de Psicólogos que recogíamos en el apartado 3.1.1.Los intentos de delimitación conceptual entre dichas disciplinas realizados hasta ahora,aunque bien intencionados, no han sido, desde nuestra perspectiva, muy afortunados. Así,por poner como ejemplo algunos recientes intentos en nuestro país, para unos (Santacreu,1991), Psicología de la Salud y Psicología Clínica son disciplinas diferentes entre sí tantoen sus objetivos como en sus modelos e intervenciones. Por lo que respecta a los objetivos,la Psicología Clínica tiene como objetivo general la enfermedad, como demuestra laexigencia en la clínica de un paciente que demanda ayuda para afrontar sus problemas,demanda que no existe en Psicología de la Salud al ser su objetivo estudiar la salud eintervenir para lograr la prevención de la enfermedad. Sus modelos subyacentes serían elcognitivo-conductual, para la Psicología Clínica, y el biopsicosocial, para la Psicología dela Salud. La última diferencia estaría en la diferente dimensión, terapéutica o preventiva, deambas.



Para otros (Pérez Álvarez, 1991), la Psicología de la Salud podría concebirse, conrespecto a la Psicología Clínica, más que como dos campos diferenciables como unaextensión uno del otro: la Psicología de la Salud se presenta como una extensión hacia lasalud y la enfermedad físicas de la Psicología Clínica. En el plantea miento de PérezÁlvarez (1991), partiendo de una noción unitaria de la salud, se preserva el área de

actuaciones de la Psicología Clínica convencional, definiendo la Psicología de la Salud porsu orientación hacia las consecuencias fisiológicas de la conducta y por, en calidad deespecialización profesional, las funciones profesionales relacionadas con el manejo deasuntos psicológicos que pueden tener consecuencias fisiológicas, dejando, así, a laPsicología Clínica la ocupación en los problemas psicológicos por sí mismos (PérezÁlvarez, 1991, pág. 40).

En cuanto a las relaciones entre Psicología de la Salud y Medicina Conductual, laPsicología de la Salud se perfila como la disciplina relativa al papel de la Psicología en elárea de la Medicina Conductual y de la Salud Conductual (Gatchel y Baum, 1983; Krantz,Grunberg y Baum, 1985; Rodríguez-Marín, 1991).

Figura 1. Definición convencional de relaciones y diferencias entre PsicologíaClínica, Psicología Comunitaria, Medicina Conductual y Psicología de la Salud

Estos intentos se sitúan en planteamientos convencionales que subyacen a las distincionesclásicas entre estas disciplinas (véase Figura 1):

a) El tipo de salud de referencia: la Psicología Clínica y la Psicología Comunitaria seorientarían a la salud mental, mientras que la Medicina Conductual y la Psicología de laSalud a la salud física (Rodríguez-Marín, 1991).

b) El énfasis en el tipo de intervención: la Psicología Clínica y la Medicina Conductualse interesan sobre todo en el tratamiento/rehabilitación de la enfermedad, mientras que laPsicología Comunitaria y la Psicología de la Salud, en la prevención de la enfermedad (yenla promoción de la salud, la última) (Weiss, 1982; Santacreu, 1991).

PsicologíaClínica

PsicologíaComunitaria

Psicologíade la Salud

IndividualTratamiento

SupraindividualPrevención

Salud física

Salud mental

MedicinaConductual



Ciertamente, la historia revela estas relaciones y solapamientos (véanse los índices demanuales convencionales de Psicología de la Salud, Medicina Conductual y Terapia yModificación de Conducta) y, también las diferencias entre dichas disciplinas. En estahistoria se han llegado incluso a utilizar las etiquetas «Medicina Conductual» y «Psicologíade la Salud» como idénticas e intercambiables.

Desde nuestra perspectiva, no es conveniente establecer demasiadas distinciones entreellas por muchas razones, entre las que, en este momento, las profesionales son muyimportantes. Por otra parte, en un modelo de salud como el que hemos pro puesto, en el queno distinguimos demasiado entre salud física y mental, las distinciones entre estasdisciplinas nos parecen inadecuadas. Por ello, recogiendo tanto las similaridades como lasdiferencias clásicas entre ellas, nosotros las vernos integradas (véase Figura 2): laPsicología de la Salud se refiere al conjunto de aportaciones desde todas las disciplinaspsicológicas relativas a la investigación de la importancia de los factorescomportamentales, el desarrollo de estrategias para evaluarlos y controlarlos o modificarlosen la promoción de la salud (física y mental) y en la prevención, tratamiento yrehabilitación de la enfermedad (física y mental). Como área, la Psicología de la Salud

integra, como subespecialidades de la misma, a:1. La Psicología Clínica, interesada principalmente, aunque no únicamente, en elabordaje de los trastornos psicológicos, actuando a nivel individual.

2. La Psicología Comunitaria, interesada principalmente, aunque no exclusiva mente, enla prevención de los trastornos psicológicos, actuando a nivel supraindividual.

3. Las contribuciones específicas de la Psicología a la Medicina Conductual,principalmente, aunque no únicamente, interesada en el abordaje de los aspectoscomportamentales en los trastornos biomédicos y en la ayuda a los demás profesionales dela salud que los atienden.

De forma que, tal y como nosotros lo vemos (y reconociendo de antemano que dichapropuesta es «fuerte» y puede ser muy polémica): a) todos los psicólogos que investigan,forman o trabajan en la clínica, en la comunidad o en el área de la medicina conductualcomparten el carácter de psicólogos de la salud, puesto que la salud es su objetivo, y b)cada uno de ellos se especializa, para el mejor desempeño de sus funciones, en el manejo deuno de los aspectos de la salud. La Psicología de la Salud integra todas las actuaciones y,como resultado de esta integración, por razones cien tíficas, éticas y prácticas, plantea comolas estrategias más deseables la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

Como resultado de la integración de estas nuevas disciplinas, la Psicología de laSalud incluye como características más llamativas las siguientes:



Figura 2. Propuesta de relaciones entre Psicología Clínica, Psicología Comunitaria,Medicina Conductual y Psicología de la Salud.

a) La asunción de un modelo integrador de salud (y enfermedad) de naturalezabiopsicosocial.

b) El interés en la promoción de la salud, investigando y generando programas paraoptimizar y mantener la salud, fundamentalmente basados en la adopción de hábitos yestilos de vida saludables y en la mejora de la salubridad ambiental. Esto es, un fuerteénfasis conceptual y operativo hacia la salud y la salutogénesis.

e) El interés por la prevención (primaria) de la enfermedad, o actuaciones sobre,fundamentalmente, conductas o hábitos de riesgo (tales como, entre otros, el tabaquismo,

alcoholismo y abuso de ciertas sustancias, patrones alimenticios inadecuados, falta deactividad física, falta de higiene, falta de descanso y ocio; y otros más específicos paraalgunos trastornos, tales como patrón de conducta tipo A y riesgo coronario, sexo noprotegido y riesgo de enfermedades de transmisión sexual, etcétera) y sobre lascaracterísticas patógenas del medio.

d) La tendencia a una perspectiva para las actuaciones en promoción de la salud yprevención de la enfermedad.

e) La elaboración de adecuadas estrategias para la evaluación y tratamiento-rehabilitación de la enfermedad (o prevención secundaria y terciaría), tanto a nivelindividual como comunitario.

f) La formación de para profesionales y la potenciación de la actuación de otros

profesionales de la salud, mejorando sus relaciones con los pacientes, preparando a lospacientes para los exámenes o intervenciones sanitarias o la hospitalización, y aumentandoel cumplimiento y seguimiento por parte de los mismos de los regímenes o tratamientossanitarios.

Y todo ello desde la generación de nuevos modelos conceptuales de la salud y laenfermedad y de nuevas estrategias de intervención psicológica (evaluación, pro moción,prevención, consejo y asesoramiento, tratamiento y rehabilitación) (Godoy, 1991, 1993), lo

PsicologíaClínica

PsicologíaComunitaria

PSICOLOGÍA DE LA SALUD

MedicinaConductual



que confiere a esta especialidad, desde nuestro punto de vista, dos característicasimportantes:

1. La simbiosis entre la investigación y la aplicación clínica (o, en palabras de Neal E.Miller —1983— relativas a la Medicina Conductual, la simbiosis entre el laboratorio y laclínica), lo que ha generado la ampliación del modelo tradicional (biofísico o somático) de

enfermedad hacia una concepción multifactorial de los trastornos de la salud, incluyendolos factores externos o ambientales y psicológicos o comportamentales, resaltando latremenda importancia de los últimos en la génesis! predisposición, precipitación,mantenimiento, exacerbación-reducción y eliminación de la enfermedad para llegar a unparadigma bioconductual o biopsicosocial.

2. Su vocación hacia la intervención, ya en avance en salud mental y en la esencia delnacimiento de la Medicina Conductual, que nace con «furor terapéutico» (Birk, 1973).

Como consecuencia, se ha producido un importante avance en los problemas atendidos,como revela la revisión realizada recientemente por Buceta y Bueno (1991) de las áreastradicionales y recientes de la Psicología Clínica, así como una ampliación de las técnicasutilizadas, generándose continuamente nuevas estrategias para la promoción de la salud y la

prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Igualmente, se constata un cadavez mayor reconocimiento de la importancia para la salud y la enfermedad humanas de lainvestigación psicológica y de los psicólogos como profesionales de la salud, como lodemuestra la amplia difusión y aceptación que dicha investigación y práctica tienen yaentre los demás profesionales de la salud y los usuarios de los servicios sanitarios.

4. ÁMBITO DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

El campo de aplicación de la Psicología de la Salud es actualmente extensísimo ycon tendencia a un crecimiento acelerado conforme, gracias a la constante investigación enel área, se elaboran nuevas concepciones de la salud y de las alteraciones de la misma y seabren nuevas estrategias de intervención en la promoción de la salud y la prevención,tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, siendo, pues, cada vez más amplias lasintervenciones en el área de la salud y cada vez más los tipos de problemas que se han deabordar. El lector puede obtener una buena muestra de la extensión del campo revisando loscontenidos de los principales manuales del área (Stone, Cohen y Adler, 1979; Millon,Green y Meagher, 1982; Gatchel y Baum, 1983; Mechanic, 1983; Matarazzo y cols., 1984;Stone y cols., 1984; Feuerstein, Labbé y Kuczmierczyk, 1986; Taylor, 1986; Tores yBeltrán, 1986; Belar, Deardorff y Keliy, 1987; Feist y Brannon, 1988; Maes y cols., 1988;Santacreu, 1988; Barriga y cols., 1989; Broome, 1989; Winnett, King y Altrnan, 1989;Bennett, Weinman y Spurgeon, 1990; DiMatteo, 1990; Sarafino, 1990; Baum y cols.,1995).

Sin ánimo de exhaustividad, sino únicamente con fines orientativos y ciñéndonosúnicamente al concepto convencional de la Psicología de la Salud, presentamos en elapéndice un listado de las principales áreas de aplicación de la Psicología de la Salud,dividiendo las aplicaciones en cinco grandes grupos:

a) Promoción y acrecentamiento de la salud, centrada fundamentalmente en laeducación sanitaria, el control de variables actitudomotivacionales y afectivo-emocionales,la generación de hábitos y estilos de vida saludables, el aprendizaje de competencias yhabilidades básicas, y actuaciones encaminadas a mejorar la salubridad ambiental.



b) Prevención, basada, fundamentalmente, en el control de variablesactitudomotivacionales y afectivo-emocionales de riesgo, en la modificación de lasconductas y hábitos de riesgo, en la modificación de las condiciones patógenas o insalubresdel medio, en la detección e intervención precoz ante los problemas y en la disminución delas secuelas o consecuencias de la enfermedad, así como en la prevención de recaídas.

c) Evaluación, tratamiento y rehabilitación de trastornos específicos, principalmentecardiovasculares, del sistema nervioso central, neuromusculares, gastrointestinales,excretores, respiratorios, dermatológicos, renales, oftalmológicos y visuales, endocrinos,inmunitarios, ginecológicos, sexuales, alimentarios, orofaciales, del lenguaje, habla y voz,del sueño y la activación, adicciones, dolor crónico o cáncer, entre otros.

d) Análisis y mejora del sistema y atención sanitarios, potenciación de la actuaciónsanitaria de otros profesionales de la salud, o actuaciones encaminadas a la preparación depacientes para la hospitalización y las intervenciones sanitarias, la mejora de las relacionesprofesional-usuario de la red sanitaria y la mejora de la adherencia a los tratamientosmédicos, fundamentalmente.

e) Otras, principalmente las dirigidas a la formación de profesionales y para

profesionales y a tareas de gestión.

5. ESTRATEGIAS DE ACTUACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

A partir del concepto de salud y del concepto de Psicología de la Salud que hemospresentado se desprenden, dentro de las diferentes áreas de actuación de la Psicología de laSalud, también presentadas, una amplísima serie de programas y actividades queconfiguran el variado conjunto de actuaciones o tareas del psicólogo de la salud.Dichas estrategias de actuación podrían ser clasificadas de muy diferentes formas.Eligiendo como un posible criterio clasificador el objetivo perseguido por las mismas,

podríamos establecer dos grandes grupos de actividades del psicólogo de la salud. El primergrupo estaría formado por los programas y actividades de investigación (tanto de tipobásico como aplicado), mientras que el segundo lo compondrían los programas yactividades profesionales de tipo aplicado (evaluación, promoción de la salud, prevenciónde la enfermedad, consejo y asesoramiento, tratamiento y rehabilitación de trastornosespecíficos, análisis y mejora del sistema y atención sanitarios, formación y gestión). En laTabla 3 presentamos, esquemáticamente, el conjunto de tareas que configuran, desdenuestra perspectiva, el rol del psicólogo de la salud, con algunos ejemplos ilustrativos decada una de ellas. Debe entenderse que la separación espacial entre las diversas actividadeses sólo una cuestión de claridad expositiva, siendo lo común, y, en su caso, lo deseable, queexista una gran interrelación entre ellas y, secuencialmente o en paralelo, en múltiples

ocasiones varias de estas actividades formen parte del que hacer rutinario del psicólogo: laaplicación de un programa multicomponente para la prevención de la miopía (actividadaplicada) no impide que se investigue simultáneamente la posible eficacia diferencial dealgunos de sus componentes (investigación aplicada); la evaluación y el tratamiento de untrastorno de cualquier tipo se interdigitan y simultanean en un proceso cuyas fases sonevaluación para-durante-y-de un tratamiento.

Dependiendo del lugar donde realice su actividad, del tipo de actividad y de losobjetivos que se persigan, dichas actuaciones serán realizadas por el psicólogo de la salud,bien por sí mismo, como único especialista (evaluación, tratamiento y rehabilitación de



trastornos específicos, consejo y asesoramiento, análisis y mejora del sistema y atenciónsanitarios, formación y gestión, fundamentalmente), bien (y muy especialmente en losprogramas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad) en estrechacolaboración con otros profesionales, entre los que cabe resaltar, profesionales de la salud(médicos, enfermeros, asistentes sociales), profesionales de la educación (maestros,

pedagogos) u otros profesionales (sociólogos, economistas, periodistas, juristas) o personasestrechamente relacionadas con el sujeto (padres, cónyuges, compañeros).Por la particular importancia en Psicología de la Salud de la promoción de la salud,

dedicaremos el resto del apartado a esta actividad.

Tabla 3. Estrategias de actuación en Psicología de la Salud / funciones del psicólogo de lasalud

TAREAS EJEMPLOS DE ACTIVIDADES

INVESTIGADORASInvestigación básica Estudio de la influencia de los factores afectivo-

emocionales en órganos y sistemas corporales

Investigación de las vías por las que el estrés actúasobre la inmunidad

Investigación aplicada Desarrollo de un programa para la evaluaciónconductual de la miopíaDesarrollo de un programa para la prevención dela esquizofrenia

APLICADASEvaluación Evaluación de disfunciones fisiológicas

Evaluación de programas

Promoción de la salud Programas informativos

Mejora de la salubridad ambientalPrevención de la enfermedad Programas de prevención de la miopía

Programas de prevención del estrés

Tratamiento y rehabilitación Programas de ejercicio físico para obesosProgramas de rehabilitación en lesionadosmedulares

Consejo y asesoramiento Diseño de programas de promoción de la saludAsesoramiento y supervisión de profesionales

Análisis y mejora del sistema y la atención

sanitaria

Preparación para las intervenciones quirúrgicas

Mejora de la adherencia a los tratamientos médicosFormación

Gestión

Programas de formación para médicosProgramas de entrenamiento de paraprofesionales

Gestión hospitalariaGestión de recursos



5.1. PROMOCIÓN DE LA SALUD

5.1.1. Concepto

Actualmente, existe bastante confusión entre promoción de la salud y prevención

(primaria) de la enfermedad. Así, por ejemplo, Pledger y Watson (1988) engloban ambosconjuntos de actuaciones, definiéndolas como aquellas medidas diferentes del tratamientode una enfermedad ya establecida que ayudan a los individuos y las comunidades amantener y mejorar su salud. En la misma línea está Adams (1984). Este solapamiento sedebe a la evidencia de que muchas actuaciones dirigidas a la promoción de la salud sontambién importantes medidas preventivas. Por ejemplo, las actuaciones dirigidas alaumento de la práctica de actividad física y deportiva (medida de promoción de la salud),previenen la aparición de trastornos hipocinéticos, cardiocoronarios u obesidad (medida deprevención de la enfermedad).

Sin embargo, debe quedar claro que, a nivel conceptual, ambos términos hacenreferencia a cosas bien distintas (Noack, 1987): prevención es un término relacionado con

la enfermedad y su referente es la patogénesis; promoción es un término relacionado con lasalud y su referente es la salutogénesis. Ciertamente, la promoción de la salud es bastantemás que la evitación de la enfermedad o del riesgo de la misma. La promoción de la saludsupone pues un cambio revolucionario en el eje salud-enfermedad dirigido,fundamentalmente, hacia la investigación sobre cómo se adquieren las creencias, actitudes,motivaciones y conductas pro salud y a la elaboración y puesta en práctica de los adecuadosprogramas para la implantación y mantenimiento de las mismas.

Entendemos como promoción de la salud el conjunto de actuaciones encaminadas ala protección, mantenimiento y acrecentamiento de la salud y, a nivel operativo, al conjuntode actuaciones (centradas en el individuo y/o en la comunidad) relacionadas con el diseño,elaboración, aplicación y evaluación de programas y actividades encaminadas a laeducación, protección, mantenimiento y acrecentamiento de la salud (de los individuos,grupos o comunidades).

Concretando mucho más este planteamiento y entendiendo que en nuestradefinición operativa de salud, que presentábamos en el primer apartado, se incluían comosubcomponentes o dimensiones de la misma el balance o nivel (individual y/o comunitario)de salud y el potencial (individual y/o comunitario) de salud, la promoción de la salud haríareferencia a: a) conceptualmente, a la protección, mantenimiento y acrecentamiento delpotencial de salud (individual y/o comunitario) (lo que sin duda repercutiríasecundariamente en el balance-individual y/o comunitario de salud), y b) operativamente, alconjunto de medidas (diseño, elaboración, aplicación y evaluación de programas yactividades) encaminadas a la mejora del potencial (individual y/o comunitario) de salud.

5.1.2. Principios básicos en la promoción de la salud

Con esta dirección centrada en el objetivo de la protección, mantenimiento yacrecentamiento del potencial de salud, dos son las posibles aproximaciones en lapromoción de la salud (Noack, 1987):a) las aproximaciones centradas en el individuo, esto es, la mejora del potencial de salud delos sujetos individuales, lo que correspondería al tipo de actuaciones propio de la tradiciónclínica, y



b) las aproximaciones centradas en la comunidad, esto es, la mejora del potencial de saludsocioecológico, lo que correspondería al tipo de actuaciones propio de la tradicióncomunitaria.

Queda sobrentendido que esta división no indica que dichas aproximaciones seannecesariamente alternativas, sino que corresponde a tradiciones y planteamientos de

actuación que pueden (y deben) ser complementarios: un programa individual depromoción de la actividad física y deportiva debería estar acompañado de la oportunapolítica de construcción y adecuación de instalaciones deportivas.

5.1.3. Objetivos y estrategias en la promoción de la salud

Según las dos posibles aproximaciones señaladas, los objetivos y las estrategias enla promoción de la salud serían bien diferentes. Sin embargo, siguiendo a Noack (1987),podríamos dividir los objetivos y las estrategias en la promoción de la salud según cada unode estos dos niveles de actuación. Así, a nivel individual, los objetivos serían el incrementodel potencial de salud que optimizara la capacidad del sujeto de afrontar másadecuadamente las demandas ambientales y los problemas y riesgos de salud. A este nivel,

las estrategias posibles serían dos:a) centradas en el sujeto (nutrición adecuada, ejercicio físico, inmunización contraagentes infecciosos, información sobre salud, aumento de la motivación para la salud,potenciación de hábitos saludables, etc.) y

b) centradas en el ambiente (aprovechamiento de los servicios de salud, búsqueda deapoyo social, evitación de ambientes insanos, participación activa en la salubridadambiental etc.).

Todo ello englobado en una filosofía y una praxis de lo que se ha venido endenominar «educación para la salud», que genere en los ciudadanos los oportunos cambiosen sus valores y prácticas de salud, de forma que ésta sea definitivamente percibida comoun valor en sí misma y, en coherencia se modifiquen en la dirección hacia la salubridad, susconductas hábitos y estilos de vida.

Por su parte, a nivel comunitario, los objetivos serían la mejora del potencial desalud socioecológico, mejorando la salubridad física, química, biológica y socio-económica del ambiente (preservación de la naturaleza, planificación urbanística, control dela polución, campañas de vacunación, mejora de las condiciones de vida, mejora de lascondiciones laborales, campañas educativas, elaboración de programas de educación para lasalud, etc.). A este nivel, las estrategias de actuación han de ser, necesariamente, políticas,educativas legislativas y administrativas, y muy adaptadas a las características biofísicas,socioeconómicas y culturales de la comunidad a que se destinan.

En resumen, desde nuestra perspectiva la promoción de la salud implica, a nivelindividual, la promoción, implantación y mantenimiento de conductas y hábitos sanos osaludables que dé contenido a la popular sentencia (Piedger y Watson, 1988) de “añadiraños a la vida y vida a los años” y, a nivel comunitario la adopción de medidas destinadas ala mejora de la salubridad biopsicosocial del medio ambiente

La estrategia básica de intervención en la promoción de la salud (aunque también enla prevención de la enfermedad) es la educación para la salud (OMS, 1978; Macià, Méndezy Olivares, 1991), dirigida a que las personas sientan la necesidad de cuidar de sí, de sufamilia y de toda la comunidad, llegando a modificar conductas o adquirir nuevos hábitospara conservar el estado de salud (Cuesta y Larrosa, 1981).



La educación para la salud debe incluir, como avanzábamos, la información (através de cualquier medio de comunicación), como medio de que los sujetos se sensibiliceny adopten las medidas contrarrestadoras adecuadas para el mantenimiento de su salud, perova más allá de la información porque ésta no implica necesariamente el cambio conductual,que exige, además de información, la promoción de estilos de vida saludables (Dwore y

Matarazzo, 1981).Por esta razón, los programas de intervención comportamental-educativa, basadosen el modelo de competencia, esto es, estrategias de intervención destinadas a facilitar alsujeto el aprendizaje de habilidades o competencias que le capaciten para resolver susproblemas de salud (Albee, 1982; Costa y López, 1982), parecen los más prometedores. Elentrenamiento en competencia incluye como componentes básicos los que se enumeran acontinuación (Macià, Méndez y Olivares, 1991):

1. Entrenamiento en habilidades para el manejo del estrés (relajación, inoculaciónde estrés, detención de pensamiento, etc.).

2. Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación3. Entrenamiento en solución de problemas o toma de decisiones.

4. Entrenamiento en habilidades de planificación del tiempo libre.Los requisitos para que las estrategias sean efectivas incluyen la comunicaciónpersuasiva (la cual informa objetivamente y motiva el cambio de actitud), las instruccionesespecíficas (que orienten de forma adecuada sobre cómo y cuándo pasar a la acción), eldiseño de condiciones estimulares antecedentes que hagan factible el cambio de conducta yla planificación de refuerzos contingentes a la emisión de conductas y prácticas de salud(Macià, Méndez y Olivares, 1991).

5.1.4. Contenidos de los programas de promoción de la salud De los objetivos y estrategias expuestos en los apartados anteriores se concluye que

el abanico de posibles actuaciones en la promoción de la salud irá desde programas yactuaciones medioambientales, genéricamente dirigidas a mejorar las condiciones delmedio físico, biológico y socioeconómico, hasta programas y actuaciones centradas en elindividuo, y destinadas genéricamente a la mejora del potencial de salud de las personas.Así, los posibles programas de actuación podrán ir dirigidos bien a los ciudadanos comotales, bien a los principales profesionales (maestros, profesionales de la salud, etc.) opersonas relevantes (padres, compañeros) que se relacionan con el sujeto, e incluso a lasinstituciones encargadas de la generación de normas reguladoras o las instancias de controlde las mismas.

Centrándonos en el individuo, el contenido general de los programas de promociónde la salud debe ser la concienciación de los ciudadanos de que la salud, en sí misma, es unvalor y es de su propia responsabilidad el mantenerla y acrecentarla, lo que, a nivelpráctico, significa: a) la realización de programas educativos de concienciación, y b) lapuesta en marcha de actuaciones directamente encaminadas a la promoción de la salud.

El contenido de estos programas podría ser muy variado. Sin embargo, se sabe bienque con la implantación de pocos hábitos saludables se puede promocionar la salud (yprevenir la enfermedad por el carácter que éstos tienen de inmunógenos conductuales). Porejemplo, para Belloc y Breslow (1972), tras el estudio longitudinal realizado en Alameda(California) sobre 7.000 personas, los hábitos más importantes son los siguientes: dormir 7-8 horas por día, desayunar, no picar entre comidas, mantenerse cerca del peso ideal, nofumar, no tomar alcohol o beber moderadamente y hacer ejercicio físico regularmente,



resultando de dicho estudio (Wiley y Comacho, 1980) que los sujetos que practicabandiariamente estas actividades aumentaron de manera importante su longevidad (11,5 añosde promedio). Por ello, estos hábitos o actividades fueron formulados por Kass (1981)corno las siete reglas capitales para mantenerse sano.

En el apéndice listamos los principales contenidos que, desde nuestra perspectiva,

debe incluir un programa de educación para la salud: información y educación sanitarias,control de variables actitudomotivacionales y afectivo-emocionales, promoción de estilosde vida saludables, aumento de habilidades y competencias y participación en la salubridadambiental. La observación de los contenidos en cada uno de estos apartados puede dar allector una visión de lo variados y ricos que pueden ser los programas de promoción de lasalud.

Con respecto al primer conjunto de contenidos, habría que resaltar la convenienciade información sobre la importancia que los aspectos psicológicos y comportamentalestienen en la salud y la educación para conseguir en los ciudadanos creencias, actitudes yvalores pro salud y un sentido de la responsabilidad individual en la promoción de la salud,propia y socioambiental.

Con respecto al segundo, el reconocimiento del importantísimo valor de variablesactitudomotivacionales y afectivo y el control de variables disposicionales o de riesgo(estados actitudomotivacionales/afectivo-emocionales negativos, tales como, entre otros,los de estrés, ansiedad y hostilidad y, en la otra línea, los de depresión, inhibición y apatía)y potenciación de aquellos estados actitudomotivacionales/afectivo-emocionales positivosque tienen para la salud la consideración de recursos protectores o de resistencia: amor,afecto, amistad, alegría, optimismo, implicación en las cosas y en la vida. Es realmentelamentable la poca consideración que existe de este tipo de factores, siendo, como son, detan capital importancia para la salud, el bienestar y la calidad de vida.

Con respecto a la promoción de conductas y hábitos saludables es muy convenienteresaltar que, como decíamos, sabemos muy poco sobre cómo se adquieren los hábitossaludables. Sin embargo, sí sabemos bien que los programas no deben diseñarse sin teneren cuenta que los niveles de actuación no deben centrarse únicamente en la conducta final,al ser ésta la resultante de valores y creencias, actitudes y normas, e intenciones ydecisiones. Olvidar los determinantes cognitivos, actitudinales y motivacionales puede serla mejor forma de que el programa fracase.

Por último, resaltar el importante papel de los ciudadanos en la promoción yacrecentamiento del potencial y balance de salud socioambiental mediante la participaciónactiva en la salubridad ambiental, tanto en la línea de la atención y cuida do del medioambiente (control de basuras y desperdicios, reducción y ahorro energético y de agua,utilización de transportes públicos, por ejemplo), como en la participación política yciudadana (utilizando adecuadamente los servicios de salud y eligiendo la mejor política desalud, por ejemplo).

Para terminar, es conveniente indicar que, aunque la promoción de la salud puederealizarse en cualquier etapa de la vida, es claro que la mejor edad para actuar es lainfancia, por la falta de historia de comportamientos contrarios y porque las conductas searraigan de forma más duradera cuanto antes se hayan implantado (Palomares, 1990), deahí la importancia que la escuela y la familia desempeñan a este nivel.

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Apéndice

PRINCIPALES ÁREAS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Promoción y acrecentamiento de la salud— Información/educación sanitaria:

- Valoración positiva de la salud (creencias, actitudes...)

- Comportamiento y salud- Responsabilidad individual en la promoción de la salud

— Control de variables actitudomotivacionales y afectivo-emocionales:- Control de variables disposicionales o de riesgo:

• Estados actitudomotivacionales/afectivo-emocionales negativos:* Estrés, ansiedad, hostilidad* Depresión, inhibición, apatía

- Potenciación de recursos protectores o de resistencia:



• Estados actitudomotivacionales/afectivo-emocionales positivos:* Amor, afecto, amistad* Alegría, optimismo, implicación en las cosas y en la vida

— Generación de hábitos y estilos de vida sanos:- Descanso y ocio:

• Dormir 7-8 horas por día• Distribución del tiempo• Disfrute del ocio y tiempo libre

- Alimentarios:• Nutrición equilibrada

Desayunar todos los días y hacer 3 o más comidas• No picar entre comidas• Mantenerse cerca del peso ideal

- Higiene:• Corporal y en el vestido

- Sexo y familia:

• Educación sexual• Planificación familiar- Consumo:

• No fumar• No tomar café o alcohol, o en su caso, moderadamente• No consumir otras drogas (cocaína, heroína, etc.)• No automedicarse

- Actividad física:• Hacer ejercicio físico (de moderada intensidad regularmente)

- Sanitarios:• Chequeos/revisiones periódicas

- Conductuales: Usar protectores adecuados (cascos, condones, etc.)

— Aprendizaje de competencias y habilidades básicas:- Relajación- Autocontrol- Solución de problemas- Comunicación y relaciones sociales- Búsqueda de apoyo social

— Participación en la salubridad ambiental:- Atención y cuidado del medio ambiente:

• Control de basuras y desperdicios• Reducción y ahorro energético y de agua• Utilización de transportes públicos

- Participación política y ciudadana:• Uso adecuado de los servicios de salud• Elección de la mejor política de salud

Prevención

— Control de variables actitudomotivacionales y afectivo-emocionales de riesgo:- Estrés



- Ansiedad- Depresión- Hostilidad- Personalidad pronoenfermedad

— Modificación de las conductas y hábitos de riesgo:

— Tabaquismo, alcoholismo y adicciones— Falta de actividad física— Hábitos alimentarios inadecuados— Falta de higiene— Falta de descanso y ocio— Falta de uso de protectores adecuados— Déficit de competencias y habilidades básicas

— Modificación de las condiciones patógenas e insalubres del medio:— Polución y contaminación— Hacinamiento— Ruido

— Tóxicos, venenos, virus, bacterias— Miseria— Condiciones familiares y laborales inadecuadas— Educación y recursos sanitarios insuficientes

— Detección e intervención precoz ante los problemas (o prevención secundaria)--- Disminución del impacto de la enfermedad y prevención de recaídas (o prevenciónterciaria)

Evaluación y tratamiento/rehabilitación de trastornos específicos

— Problemas cardiovasculares:— Trastornos del ritmo cardíaco:

• Taquicardias• Bradicardias• Otras arritmias

- Trastornos de la presión arterial:• Hipertensión• Hipotensión

— Problemas coronarios:• Angina de pecho• Infarto de miocardio

— Trastornos periféricos:• Migraña• Enfermedad de Raynaud

— Trastornos del SNC:— Accidentes cerebrovasculares— Traumatismos craneoencefálicos— Epilepsias— Demencias— Hiperactividad infantil— Esclerosis múltiple Anoxiafhipoxia— Delirios



— Trastornos amnésicos— Síndromes frontales— Coma

— Trastornos neuromusculares:— Lesiones centrales:

• Hemiplejía• Paraplejía/Cuadriplejía• Parálisis cerebral• Poliomielitis

— Lesiones periféricas:• Parálisis facial• Problemas de mano y pie

— Disquinesias:• Síndromes rigidoacinéticos:

* Parkinson• Coreas:

* Corea de HuntingtonTemblores:* Temblor intencional

• Disquinesia tardía• Distonías:

* Tortícolis espasmódica* Blefarospasmo* Síndrome temporoniandibular* Espasmo hemifacial

• Calambres profesionales:* Escribiente* Músicos* Deportistas

• Otros:* Escoliosis

— Trastornos gastrointestinales:— Trastornos de la motilidad del tracto:

• Espasmo esofágico• Globus• Colon irritable

- Trastornos en el control de esfínteres:• Reliujo gastroesofágico

— Trastornos en las secreciones del sistema:• Gastritis• Úlceras pépticas

— Trastornos intestinales inflamatorios:• Colitis ulcerosa• Enfermedad de Crohn

— Otros:• Disfagia• Aerofagia



• Regurgitación y rumiación Náusea/vómito• Colitis• Estreñimiento

— Trastornos excretores:— Incontinencia urinaria/enuresis

— Incontinencia fecal/encopresis— Síndrome del Suelo Pélvico Espástico— Trastornos respiratorios:

- Trastornos respiratorios obstructivos crónicos:• Bronquitis crónica• Asma• Enfisema

— Hiperventilación— Trastornos dermatológicos:

— Dermatitis crónica— Dermatitis atópica

— Dermatitis seborreica— Psoriasis— Urticaria— Eczema— Hiperhidrosis— Prurito— Acné vulgaris— Alopecia— Herpes— Eritema— Vitíligo— Otros:

• Tricotilomanía• Onicofagia• Quemaduras

— Trastornos renales:— Hemodiálisis

— Trastornos oftalmológicos y visuales:— Miopía— Estrabismo— Blefarospasmo— Glaucoma— Nistagmo— Ambliopía— Ceguera

— Trastornos endocrinos:— Diabetes— Trastornos tiroideos

— Trastornos inmunitarios:— Síndromes de inmunodeficiencia:

• SIDA



— Síndromes de hipersensibilidad:• Alergias• Asma

— Trastornos autoinmunes:• Artritis reumatoide

— Trastornos ginecológicos:— Menorragia— Infertilidad— Tensión premenstrual— Menopausia

— Trastornos obstétricos:— Trastornos de la contracepción— Trastornos del aborto— Problemas del embarazo— Problemas del parto:

• Prematuridad

— Trastornos sexuales:— Impotencia— Vaginismo— Trastornos del orgasmo

— Trastornos alimentarios:— Obesidad Anorexia— Bulimia

—Trastornos orofaciales:— Bruxismo— Caries dental— Enfermedad periodontal

— Trastornos del lenguaje, habla y voz:— Afasias— Disartrias— Disfonías

— Trastornos del sueño y la activación:— Disomnias— Parasomnias— Asociados a trastornos médico—psiquiátricos— Trastornos del sueño propuestos

— Adicciones— Dolor crónico:

— Cefaleas tensionales— Lumbalgias— Algias articulares— Dolor abdominal— Dismenorrea— Dolor postoperatorio

— Cáncer— Trastornos de la infancia:

— Déficit de atención con hiperactividad



— Deficiencia mental— Dislexia

— Trastornos de la vejez— Enfermedad terminal

Análisis y mejora del sistema y atención sanitarios— Análisis de la atención a la salud:— Cobertura de la atención— Calidad de la atención— Política sanitaria

— Mejora del sistema de atención a la salud:— Disminución de costos— Apoyo a otros profesionales de la salud:

• Intervención en la hospitalización y las actuaciones médico-sanitarias• Mejora de las relaciones profesional de la salud-usuario• Mejora de las relaciones profesional de la salud-profesional de la salud

- Educación a usuarios para el uso adecuado del sistema sanitario:• Educación sobre síntomas• Chequeos periódicos• Donacion de órganos

• Abuso (le visitas y medicación)

Otras actuaciones

— Formación de profesionales y paraprofesionales—.Tareas de gestión



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Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: estilos de vida y salud

2.1. Estilos de vida y salud

“Estilo de vida" se ha definido como el "conjunto de pautas y hábitoscomportamentales cotidianos de una persona” (Henderson, Hall y Lipton, 1980), o, de unaforma más simple, como "la forma de vivir". Por su parte, las pautas comportamentalespueden definirse, a su vez, como formas recurrentes de comportamiento, que se ejecutan deforma estructurada, y que se pueden entender como "hábito" cuando constituyen el modohabitual de responder a diferentes situaciones. Constituyen rutinas y subrutinascomportamentales.

Nuestra "forma de vivir", nuestro "estilo de vida" tiene una relación directa conmuchos aspectos de nuestra salud. Comportamientos como fumar cigarrillos, consumir

alcohol en exceso, comer en exceso o consumir dietas inadecuadas, hacer poco ejerciciofísico, y conducir de forma imprudente, están estrechamente relacionados con las trescausas de muerte más importantes en la actualidad: corazón, cáncer y carretera. Así, porejemplo, entre los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares están la presiónarterial alta, fumar cigarrillos, alto nivel de colesterol y, en menos medida, la obesidad, y lainactividad física. Cambios en las conductas de fumar cigarrillos, nutricionales y de controlde la presión arterial, produjeron un descenso del 37% en las muertes por enfermedadescardiovasculares en EEUU, entre 1964 y 1984, con una diferencia significativa a su favor,en la comparación con otros 26 países industrializados (Califano, 1986). Así pues, en lamedida en que el conjunto de pautas y hábitos comportamentales cotidianos de la personatienen, o pueden tener, efectos importantes en su salud, y dado que cada día aumenta laprevalencia del conjunto de enfermedades relacionadas con malos hábitoscomportamentales, el análisis de los estilos de vida tiene un interés creciente para las

ciencias sociomédicas en general y para la psicología de la salud en particular (Badura,1984; Rodríguez-Marín, 1992).La relación del estilo de vida con la salud se ha estudiado crecientemente desde la

mitad de siglo, y particularmente en las últimas décadas. Sólo en la década de los 70 elnúmero de trabajos aparecidos sobre el “estilo de vida” en el Index Medicus se cuadruplicócon respecto a la década anterior (Bauer, 1980). El supuesto, explícito o no, del concepto deestilo de vida que tales estudios manejaban, estaba ligado a la idea de que correspondía aunos comportamientos voluntarios individuales. Sin embargo, en general no prestabanmucha atención a la posibilidad de alterar los sistemas sociales en los que la personaparticipa, aunque siempre se mencione el contexto sociocultural como marco deadquisición de los hábitos de salud. Dado que el estilo de vida de una persona estádeterminado (total o parcialmente) por las condiciones de vida en las que vive, un objetivoimportante de la investigación sociocomportamental de los estilos de vida es laidentificación de entornos de "alto riesgo”, y el diseño de estrategias de intervención enellos; así como el fortalecimiento de los recursos de resistencia no sólo personales, sinotambién sociales.

En el pasado esta investigación se realizó fundamentalmente desde una perspectivamédico-epidemiológica, con criterios curativos, sin buscar ni establecer apenas relacionescon los aspectos más propiamente comportamentales y sociales. Desde esa perspectiva seolvida casi totalmente el marco psicosocial del comportamiento (Rodríguez-Marín, 1992;1994). Como señala Bandura (1987, 2W), "el planteamiento biomédico de la salud,orientado básicamente hacia los trastornos del organismo, sólo influye de forma limitada enla calidad de vida de una sociedad. Los servicios orientados hacia la atención de lasenfermedades pueden retrasar la progresión del debilitamiento y proporcionar cierto alivio



de los trastornos, pero, para aumentar y mantener el bienestar físico de una sociedad esnecesario un planteamiento de tipo social más amplio. La salud de una persona esté en granparte en sus manos y no en la de los médicos. Para evitar los estragos de las enfermedadeses necesario proporcionar a las personas los conocimientos y las habilidades necesarias paraque puedan controlar sus propios hábitos y las condiciones del entorno que perjudican susalud”.

Por ello, el análisis de los estilos de vida debe hacerse desde un modelo queconsidere al ser humano como el punto de corte entre sistemas sociales y microsistemasorgánicos. El comportamiento individual se produce en la intersección de los dos tipos desistemas, de forma que los acontecimientos sociales y los acontecimientos biológicos tienenun impacto recíproco sobré, tal comportamiento, y a su través sobre la integridad funcionalde la persona. Por tanto, las teorías más centradas en el comportamiento individual han deser complementadas con teorías que integren el marco social, como las teorías de lainfluencia social, de la comparación social, y otras, que expliquen el desarrollo yestablecimiento de estilos de vida insalubres, asumiendo la hipótesis de que loscomportamientos no son elementos aislados del contexto social.

Muchas personas adoptan, transitoriamente o incorporándolos a su estilo de vida,comportamientos promotores y/o protectores de la salud (Hariis y Guten, 1979), tanto sitales comportamientos son objetivamente eficaces para conseguir tales metas, como si no.

Una pregunta interesante es quién practica tales comportamientos y por qué (Sarafino,1990). La respuesta aparentemente obvia es que las personas que más se preocupan por susalud son las que realizan tales comportamientos. Esperamos que las personas preocupadaspor su salud conductas saludables y que continuarán ejecutándolas durante un tiempoprolongado. Sin embargo, los resultados de los estudios que han analizado estasexpectativas demuestran que los hábitos de salud de las personas son poco consistentes.Tales resultados indicaron tres cosas: Primero, los comportamientos protectores de la saludcambian bastante con el tiempo sobre todo, porque las personas cambian como resultado dela experiencia; y porque las circunstancias de la vida de la persona cambian también. Ensegundo lugar, los hábitos comportamentales no son interdependientes. Diferentes hábitoscomportamentales pueden tener diferentes objetivos. Por ejemplo, puedo dormirsuficientemente y comer una dieta equilibrada “para promocionar mi Salud”, mientras quepuedo no fumar, o no tomar alcohol, para “prevenir una enfermedad” (Leventhal, Prohaska

y Hirschman, 1985; Sarafíno, 1990). Por otro lado, diferentes comportamientos puedenestar influidos de forma diferente por varios aspectos de nuestra vida. Por ejemplo, puedollevar una activa vida social en la que sufra muchas presiones para consumir alcohol, almismo tiempo que otro tipo de contexto me está presionando para que limite el consumo afin de mantener una buena figura. En tercer lugar, los hábitos comportamentales no parecenestar gobernados en cada persona por un conjunto único de razones. Por ejemplo, puedoevitar fumar porque me produce un fuerte dolor de cabeza, llevar una dieta sana porque meayuda a practicar mi deporte favorito, y no beber alcohol porque uno de mis mejoresamigos se mató en un accidente de automóvil provocado por el uso del alcohol (Harris yGuten, 1979; Mechanic, 1979).

Por otro lado, los comportamientos promotores o protectores de salud se incluyendentro de las denominadas “conductas de salud” y tienen una función básicamente

preventiva. Sin embargo, cuando una persona se encuentra bien y está sana, es muy difícilque se involucre en ese tipo de conductas, porque normalmente suponen esfuerzo. El queuna persona lleve a cabo comportamientos protectores de la salud depende de factoresmotivacionales que, a su vez, dependen de la percepción que la persona tiene de la amenazaque la enfermedad constituye para ella, de la eficacia que cree que la conducta tendrá parareducir la amenaza, y de la atracción que sobre ella ejercen comportamientos alternativos.Pero no suele estar muy claro cuáles son los factores determinantes de comportamientospromotores de salud.



Naturalmente, los comportamientos saludables (promotores o protectores/ preventivos), como la gran mayoría de los que constituyen el repertorio comportamental delser humano, se adquieren mediante procesos de aprendizaje, por vía de experiencia directay por modelos sociales (experiencia vicaria). Cuando los comportamientos están yainstalados en el repertorio comportamental de la persona, y se ejecutan de forma recurrente,

tienden a convertirse en hábito. En ese momento, aunque la conducta se hubiera adquiridogracias a refuerzos positivos contingentes, dependerá cada vez menos de sus consecuenciasque de claves ambientales con las que se ha asociado en el pasado y se hará muy resistenteal cambio. Por eso, es importante desarrollar conductas saludables tan pronto como seaposible, y eliminar las conductas insalubres en cuanto aparezcan.

En suma, la respuesta a una de las preguntas mencionadas antes, “¿quién adopta yejecuta comportamientos saludables?”, es simple: todos podemos aprendercomportamientos saludables y, también, todos podemos articular un conjunto decomportamientos tales en un estilo de vida sano. La cuestión fundamental es la de cuálesson los determinantes que nos llevan a ello.

2.2 Determinantes de los estilos de vida saludables

Tal como ha quedado dicho, los comportamientos saludables, como todos losdemás, se establecen, cambian o se extinguen, en el repertorio de la persona, en primerlugar y fundamentalmente, por condicionamiento, sobre todo por condicionamientoinstrumental. En segundo lugar, los comportamientos vienen determinados por los modelos(aprendizaje vicario).Es una de las maneras de aprendizaje más importantes en el serhumano (Bandura, 1987). En tercer lugar, los factores cognitivos tienen un papelimportante en la adquisición y mantenimiento de conductas de protección y promoción dela salud. Cada uno de nosotros valora su estado de salud y toma decisiones acerca de sudieta, el fumar o no cigarrillos, etc., sobre la base de las enfermedades, o sobre determinadaenfermedad. Tales creencias son determinantes muy importantes de la conducta de salud, ya su vez dependen de los sistemas socio-culturales de pertenencia y de referencia. En cuarto

lugar, las conductas saludables están determinadas por factores sociales. Como señalaBandura (1987), el cambio personal se produce dentro de una red de influencias sociales,que, en virtud de su naturaleza, pueden ayudar, retrasar o debilitar los esfuerzosdesarrollados para conseguir ese cambio. Por ejemplo, el apoyo social que la persona recibe(o no recibe) suele tener un efecto importante en la ejecución y mantenimiento delcomportamiento o conjunto de comportamientos de que se trate; o la definición de los rolessexuales en una cultura concreta puede el nivel de ejercicio físico que los hombres hacensea muy superior al de las mujeres.

Con referencia a este último factor, Ewart (1991) argumenta que el papel de laPsicología en la promoción de la salud y en la prevención de las enfermedades mencionadase ha visto limitado al no haberse prestado atención a las vías por las que el contexto social,afecta a procesos regulatorios, biológicos y cognitivos, del comportamiento de salud.

En línea con lo que apunté más arriba, también desde la Psicología, quienes

comenzaron a aplicar los métodos de cambio de conducta en el marco de la salud lohicieron fundamentalmente desde un modelo preventivo, cuyo objetivo era persuadir a laspersonas para que adoptaran conductas que permitieran prevenir la enfermedad y/o susconsecuencias, en los diferentes estadios primario, secundario y terciario. Este modelo hasido objeto de numerosas y crecientes críticas en los últimos años, sobre todo porque suenfoque individual ignora las determinantes sociales y políticos de la mala salud. Por otrolado, al asumir implícitamente, dentro del modelo preventivo, que los enfermos son losresponsables casi únicos de enfermedades realmente causadas por ambientes físicos ysociales insalubres, los programas de intervención basados en principios del cambio de



conducta personal llegaban a, "victimizar” a tales personas y no conseguían, por añadidura,los cambios deseados (Ryan, 1979, Crawford, 1977; Ruman et al., 1982; Williams, 1982).Por el contrario, la comprensión y la modificación de los factores causales de lasenfermedades más importantes actualmente requieren una aproximación que considere loscomportamientos de salud como subcomponentes de sistemas ambientales y sociales másamplios (Ewart, 1991). La perspectiva preventivista se ha concentrado en las “conductas

de defensa de la salud”, poniendo el énfasis en el conjunto de acciones que las personasllevan a cabo para defenderse de enfermedades o de sus secuelas. Esa perspectiva no hatomado en cuenta, sino muy recientemente, las “conductas promotoras de salud”.

Por otro lado, gran parte de la actuación previa de la Psicología en el área de lasalud (a través de la Medicina Psicosomática, de la Medicina Comportamental, o de laPsicología Clínica) se ha centrado en una perspectiva no sólo individualista, sino curativamás que preventiva o de promoción. La orientación individualista de la psicología en elcampo de la salud parece estar en consonancia con el énfasis en la importancia de losfactores personales del estilo de vida sobre el riesgo de enfermedad crónica (Winett, King& Altman, 1989). Sin embargo, la explicación del estilo de vida con un énfasis exclusivo, oexcesivo, en la persona puede dejar ocultas variables cuyo manejo resultará decisivo en eldiseño y ejecución de programas de cambio de conducta. No está nada claro, por ejemplo,que las estrategias más importantes a utilizar para combatir la incidencia de las

enfermedades crónicas deban basarse sólo en los principios del cambio de conductaindividual (Williams, 1982).El uso de las bases psicológicas del cambio de conducta en el marco de la salud se

ha producido, pues, inicialmente con dos “deficits”: el enfoque excesivamente individual yel enfoque excesivamente defensivo, cuando no simplemente curativo. Por tanto, a la horade explicar los comportamientos de salud, en general, y los comportamientos saludables enparticular, deberíamos utilizar un modelo que preste la debida atención al contexto social, ala interacción entre la persona y su contexto, y desde una perspectiva no sóloprotectora/defensiva, sino también promotora.

2.3. Algunos modelos relevantes del comportamiento saludable

En los últimos veinticinco años han aparecido numerosos modelos en el campo de la

prevención de la enfermedad y de la promoción de la salud que intentan dar cuenta delcomportamiento de salud en el ser humano. Aunque estos modelos difieren en cuanto aperspectiva teórica y tipo de conducta de salud que inicialmente explican, sin embargo,parece que contienen clases de variables similares y que pueden ser integradoscomplementariamente. Expondré algunos de los que me parecen más importantes.

2.3.1. El Modelo de Creencias sobre la Salud (MCS)

Este modelo propone la explicación del comportamiento protector/preventivo,centrándose en variables psicosociales, sobre la base de un cuerpo de teorías psicológicasbien establecidas, como la teoría del campo social de Lewin, la teoría de la "expectativa devalor" o del “valor esperado” y las teorías sobre “toma de decisiones en condiciones deincertidumbre” (Maiman & Becker, 19'74; Becker y Maiman, 1982).

El MCS se desarrolló para explicar y predecir las conductas de salud preventivas,tales como inmunización, participación en screenings, etc. (Rosenstock, y Kischt, 1979). Lahipótesis original es la de que un persona no llevará a cabo un comportamiento de salud (deprevención, de participación, de cumplimiento o rehabilitación) a menos que tenga unosniveles mínimos de motivación e información relevantes sobre la salud, se vea a sí mismacomo potencialmente vulnerable y vea la condición (la enfermedad en cuestión) comoamenazante, esté convencida de la eficacia de la intervención y vea pocas dificultades en lapuesta en práctica de la conducta de salud (Rosenstok, 1974). Esta hipótesis general seestructura en las hipótesis siguientes, más concretas:



1) La probabilidad de realizar una acción de salud dada es función, por un lado, del estadosubjetivo de disponibilidad del individuo (intención) para llevarla a cabo:

a) La intención que la persona tiene de llevar a cabo la acción, está determinada porla amenaza que cree que representa para ella la enfermedad "X" en cuestión.b) La amenaza percibida de la enfermedad "X", está determinada por (i) la"susceptibilidad" percibida respecto de la enfermedad de que se trate; (ii) la

"gravedad percibida de las consecuencias (orgánicas y/o sociales) de contraer laenfermedad; y (iii) las "claves para la acción" que ponen en marcha la conducta desalud apropiada, y que pueden provenir de fuentes internas (p. ej., síntomas) oexternas (p. ej., interacciones interpersonales, o comunicaciones de masas) (Beekery Maiman, 1982).

2) La probabilidad de que una persona lleve a cabo una conducta de salud preventiva dadaestá determinada, por otra parte, por la evaluación que la persona hace de dicha conducta desalud en términos de su viabilidad y eficacia (es decir, la estimación subjetiva de losbeneficios potenciales de la acción para reducir la susceptibilidad y/o gravedad),contrapesada con las percepciones de las costos físicos, económicos, y de otro tipo(barreras) implicadas en la acción propuesta. Efectivamente, en muchos casos la realizaciónde las conductas preventivas no puede predecirse sólo sobre la base de la vulnerabilidad o

gravedad percibidas. Podemos percibimos a nosotros mismos muy vulnerables a unaenfermedad y reconocer que las consecuencias serán serias, pero no seguir las conductasrecomendadas, simplemente porque los costos para realizarlas son demasiado altos. No sólocostos económicos, sino, y quizás más frecuentemente, costos psicológicos, o sociales, ocostos en términos de efectos secundarios. Los costos percibidos han sido evaluados demuchas maneras y muy diversas: en términos de seguridad en la eficacia del tratamientoprescrito, de la satisfacción del paciente respecto de su comunicación con el médico, de lasatisfacción del paciente con algunos aspectos de la forma en la que la organizaciónsanitaria proporciona el cuidado médico, etc. Uno de los beneficios más frecuentementepercibidos de la acción preventiva de salud es la eficacia del tratamiento (Manfredi et al.1977). En este caso, los beneficios percibidos no lo son sólo en términos de la eficacia de lamedicación, o de la prescripción terapéutica, sino también en términos del conjunto de laintervención y del cuidado médico profesional (King, 1983).

3) La percepción de la amenaza se activa, disparando el proceso de realización delcomportamiento de salud, por algún acontecimiento “clave”. Existen “claves” particularesque “disparan” los procesos que llevan a la realización de la conducta de saludcorrespondiente. Si, por ejemplo, una mujer está ya convencida de la amenaza potencial depadecer cáncer, la recepción de una carta invitándola a participar en una campaña dedetección precoz puede significar el disparador de la conducta preventiva.

Por supuesto, en el marco del MCS se entiende que los factores demográficos,personales, estructurales y sociales pueden influir en las conductas de salud, sin embargo,se considera que estas variables trabajan a través de sus efectos sobre las creencias de saludde la persona más que como causas directas de las acciones saludables (Becker et al., 1977;Becker y Maiman, 1982).

Los diferentes componentes del modelo se exponen gráficamente en la figura 2.1(tomada de Becker y Maiman, 1975). Es interesante subrayar que se trata de percepcionessubjetivas de la persona acerca de la situación más que de hechos médicos objetivos. Porello, están abiertas a muchas fuentes de sesgo y de errores, pero, sin embargo, son muysusceptibles de modificación (King, 1983). Una amplia revisión de Beeker, en 1979, pusode manifiesto que, al final de la década de los 70, se habían acumulado muchos datos enapoyo de la capacidad del MCS para explicar la participación en campañas preventivas, labúsqueda de atención médica, y el cumplimiento de prescripciones terapéuticas. Sinembargo, hay también estudios que, utilizando el MCS no han obtenido los resultados



previstos; y había muy pocos que hubieran examinado como trabajan conjuntamente todaslas variables del modelo (mediante análisis de regresión múltiple o técnicas similares)(Becker et al., 1979). La situación es muy semejante hoy.

PERCEPCIONES INDIVIDUALES FACTORES MODIFICANTESPROBABILIDAD DE ACCIÓN

Figura 2.1. Modelo de Creencias sobre la Salud (Becker y Maiman, 1975).

Naturalmente, el MCS tiene sus limitaciones. Sobre todo, para que sea útil debentomarse en consideración todos los factores, y, muy a menudo, sólo la interacción entreellos permite predecir la conducta de salud. Por otro lado, la mayoría de los estudios sobrela eficacia explicativa del MCS son retrospectivos, y, por tanto, resulta imposibledeterminar, a partir de ellos, si la creencia de salud existía antes o se generó después de larealización de la conducta de salud estudiada. Sin embargo, la hipótesis de que la conductade salud está determinada por una constelación de creencias sólo puede ser comprobadaadecuadamente cuando se sabe que las creencias existían antes de la conducta que sesupone que determinan. Finalmente, el MCS parece apropiado como modelo explicativo dela conducta preventiva, pero inapropiado para explicar conductas de promoción de salud.

2.3.2. La Teoría de la Acción Razonada

La Teoría de la Acción Razonada (TAR) (Fishbein y Ajzen, 1975; Ajzen y Fishbein,1980) subraya también el papel de los factores cognitivos como determinantes de laconducta en general, y de las conductas de salud, en particular, y supera algunas de laslimitaciones del modelo anterior. La Teoría de la Acción Razonada complementa y mejoraaspectos del análisis de la toma de decisiones en materia de salud separando las creenciasde las actitudes y subrayando la importancia capital de la influencia de los "otrossignificativos” sobre la intención de actuar del individuo, incorporando así elementossociales importantes. Reconoce, además, la laguna entre la intención y la práctica, ypermite expresar en términos matemáticos la relación entre creencias, actitudes, factoresnormativos, intención y práctica.

El supuesto básico de la Teoría de la Acción Razonada es que los seres humanosson habitualmente racionales y hacen un uso sistemático de la información de la quedisponen. La TAR supone que las personas consideran las aplicaciones de sus accionesantes de decidir llevar a cabo o no una conducta dada (Ajzen y Fishbein, 1980).

Variables demográficasVariables psicosociales(personalidad, clase social,presión del grupo depertenencia y referencia)

Beneficios percibidos

Costos percibidos

Amenaza percibida

Susceptibilidad percibida ala enfermedad X

Gravedad percibida de laenfermedad X

Probabilidad deejecutar la acciónde salud

Claves para la acciónCampañas en MCMConsejosMediosEnfermedad familiar o amigo(Modelo)Artículos en revista



Según este modelo, la intención que la persona tiene de realizar (o no realizar) unaconducta es su determinante inmediato. No afirma que siempre se da una correspondenciaperfecta entre la intención y la conducta, sino simplemente que, si no se presentanacontecimientos imprevistos, una persona actuará habitualmente de acuerdo con suintención.

A su vez, la intención de una persona de llevar a cabo un determinadocomportamiento es función de dos determinantes básicos: uno de naturaleza personal y otroque refleja la influencia social. El factor personal es la actitud hacia la conducta, es decir,la evaluación positiva o negativa que la persona hace de la realización de esa acción (Ajzeny Fishbein utilizan un concepto monofactorial de la actitud). El segundo determinante de laintención es la creencia que la persona tiene de que existen presiones sociales que seejercen sobre ella para que realice o no la acción en cuestión. Dado que se trata depresiones percibidas, este factor se denomina norma subjetiva. Se supone que una personaintentará hacer algo cuando cree que otras personas importantes para ella piensan quedebería hacerlo. Ahora bien, dado que para algunas intenciones las consideracionesactitudinales pueden ser más importantes que las normativas, o a la inversa, la teoría asumeque cada uno de los factores tiene una importancia relativa (un peso relativo) que hay quedeterminar, y que depende de la intención que estemos estudiando y de la persona encuestión. La asignación de pesos relativos a los dos determinantes de la intenciónincremento el valor explicativo de la teoría.

En tercer lugar, según la TAR las actitudes son función de creencias sobre losatributos del objeto de la actitud, primero, y de la valoración que el sujeto hace de esosatributos, después. En general, si una persona cree que realizar una conducta dada loconducirá muy probablemente a unos resultados determinados y juzga que éstos seránpositivos para ella, entonces tendrá una actitud favorable hacia la ejecución de tal conducta.Estas creencias que subyacen bajo la actitud de una persona hacia una conducta reciben elnombre de creencias comportamentales o creencias sobre resultados del comportamiento.En segundo lugar, las actitudes son función de la valoración de tales resultados.

Por su parte, las normas subjetivas son también función de creencias, pero de unascreencias de un tipo diferente: las creencias de la persona de que otras personas específicaso grupos piensan que ella debería o no debería realizar tal acción. Estas creencias reciben elnombre de creencias normativas. Una persona que cree que aquellas otras con las que sesiente motivado a cumplir piensan que debería actuar de una determinada manera, percibiráuna presión social para hacerlo así. La norma subjetiva se define como la creencia, que unapersona tiene, en que la mayoría de las otras personas, que son importantes para ella, piensaque ella debería (o no) realizar la conducta en cuestión. Pero conocer las creencias de unapersona acerca de sus referentes importantes no es suficiente todavía para predecir ocomprender su norma subjetiva. Para hacerlo debemos valorar también su motivación paracumplir con cada uno de tales referentes específicamente. La norma subjetiva de unapersona puede predecirse a partir del índice que obtenemos si multiplicarnos las creenciasnormativas por las correspondientes motivaciones para cumplir, y sumamos luego losproductos. Tomando en cuenta la motivación para cumplir, se tiene la seguridad de que losreferentes importantes son proporcionalmente sopesados en la predicción de la normasubjetiva (Ajzen y Fishbein, 1980).

La Teoría de la Acción Razonada (TAR) no toma en consideración (como tampocolo hacía el MCS) factores tales como las actitudes hacia objetivos, las características depersonalidad, las variables sociodemográficas (sexo, clase social, edad), el papel social, elestatus, la inteligencia, etc. Para esta teoría tales factores, aunque están relacionados conejecución de las conductas no constituyen una parte integral de la teoría, sino que debenconsiderarse variables externas. Tales variables externas pueden, sin duda, influir en laconducta, pero no hay una relación necesaria entre una variable externa dada y la conducta.La Figura 2.2 resume los elementos de la TAR expuestos.



Variables externas

DemográficasActitudes

haciaObjetivos

Rasgos depersonalidad

Figura 2.2 Teoría de la Acción Razonada (Ajzen y Fishbein, 1980).

2.3.3. La Teoría de la Acción SocialLos antecedentes de la Teoría de la Acción Social (TAS), propuesta por Ewart

(1991), pueden encontrarse en un modelo formal descrito por Leventhal desde el año 1970,en diferentes publicaciones (Leventhal, Meyer, y Nerenz, 1980; Leventhal y Nerenz, 1987),y en las aportaciones realizadas por Bandura al análisis de la acción humana (Bandura,1987). El modelo concibe al individuo como un sistema au to-regulador que intentaactivamente alcanzar objetivos especificables, y como un sistema de retroalimentacióncompuesto por un conjunto de elementos dispuestos serialmente, o etapas (una de entradaque representa el campo de estímulos y establece los objetivos; una de salida o producciónde respuesta, que proporciona los planes, la selección y el desarrollo de las respuestas de

afrontamiento; y una etapa (le supervisión que implica la consideración de lasconsecuencias de la acción, en relación con el conjunto inicial de los objetivos.) El modeloincluye básicamente tres dimensiones que representan la primera a la auto-regulación comouna acción estado deseada; la segunda a un conjunto de mecanismos de cambiointerconecta dos; y la tercera a un subcomponente de sistemas socio-ambientales másamplios que determina contextualmente como operan los mecanismos de cambio personal.El modelo subraya el papel del contexto social en el mantenimiento de rutinas o hábitos desalud (dimensión de acción estado), proporciona la estructura causal que liga los procesosde auto-cambio a los ambientes interpersonales (dimensión de proceso) y específica las

Creencias sobre sireferentes

significativospiensan que debería

o no deberíaejecutar la conducta

Motivación paracumplir con tales

referentes

Creencias sobreresultados de la

conducta “C”

Valoración de talesresultados

Importancia relativa deambos componentes

Norma subjetiva referidaa la conducta “C”

Actitud hacia laconducta “C”

Intención

Conducta “C”



influencias macrosociales y ambientales que permiten o constriñen el cambio personal(dimensión contextual).

Así, de acuerdo con Ja TAS, las intervenciones preventivas implican, casi siempre,la creación de hábitos protectores en la forma de secuencias comportarmentales muyrutinizadas que disminuyen el riesgo personal. De esa forma, podernos representar un

hábito saludable como un “bucle de acción-resultado”, en el que la auto- regulación es lacondición de su propio mantenimiento, un equilibrio dinámico en tre las actividades auto-protectoras y sus consecuencias biológicas, emocionales y sociales experimentadas. Elfumar, por ejemplo, es una actividad que tiende a se guir un “guión” predecible, unsecuencia de conductas predecible, en la que cada acontecimiento refuerza las conductasantecedentes y guía las consecuentes. Este tipo de “guiones” muy integrados, puedenejecutarse al mismo tiempo que otras conductas habituales, en la medida en que estánincorporados en acontecimientos sociales o recreativos. Eso hace que los hábitos sean tandifíciles de cambiar.

En este modelo, pues, las acciones son guiadas por sus consecuencias en un “buclede control”, y las variaciones en los resultados registrados producen ajustes

comportamentales compensatorios (como cuando se conduce un automóvil). El resultado esuna acción-estado constante, pero continuamente oscilante. El punto de partida paracualquier intervención será un análisis (le las relaciones entre las conductas peligrosas ovaliosas para la salud y sus efectos experimentados. Este análisis puede desvelar losaspectos en los que tales conductas son más accesibles a la prevención o a la promoción, ysugerir procedimientos eficaces para el desafío de nuevos “guiones” que protejan la salud, opromuevan cotas más altas de salud.

Además, el modelo de Ewart subraya que los guiones de acción personal estánsocialmente interconectados con los guiones de miembros de la familia, amigos, u otros, deforma que plantean obstáculos significativos a los cambios a largo plazo. Es necesario,pues, ampliar las concepción del estado-acción centrado individualmente para incluir lainterdependencia, social, como un determinante de un cambio (le Conducta y sumantenimiento. En los términos del modelo, una relación social estrecha es aquella en laque los guiones de acción de cada persona implicada (al menos los relevantes) estáninterconectados. Esta interconexión frecuentemente sirve para múltiples propósitos. Elnúmero de guiones interconectados y el número de metas al que sirven tales conexiones,definen la “densidad” de la relación. Cuanto más densa es una relación social, tanto mayores la probabilidad de que una persona que intente alterar una simple rutina trastorne lasrutinas y metas de los otros, y se socave su compromiso con nuevas pautas de conducta desalud.

Por otro lado, el modelo supone la existencia de mecanismos que capacitan a laspersonas para llevar a cabo transiciones desde est ccion viejos a nuevos produciendo uncambio. Además, considera tales procesos de transición (procesos de cambio) comocomponentes interactivos dentro de un modelo causal general. No son las actitudes ni losrefuerzos los que ponen en marcha la conducta. Las personas se motivan a sí mismasconsiderando los posibles resultados, evaluando sus capacidades y generando metas queguían y dinamizan la solución de los problemas. Los elementos que incluye dentro de loque denomina procesos motivaciona les son pues: las expectativas sobre resultados; la auto-eficacia percibida, y el estable cimiento de metas.

Ciertamente los modelos de creencias de salud y de la acción razonada indican quelas expectativas sobre resultados influyen en la conducta de salud, pero estas formulaciones



dejan sin explicar una amplia proporción de la varianza del comportaimiento, y, por lotanto, es necesario identificar las contribuciones de otros procesos motivacionales, entre loscuales, como he indicado, incluye la auto-eficacia percibida y el establecimiento de metas.

La TAS supone que el cambio en la pauta comportamental correspondiente no sepondrá en marcha a menos q creamos que somos capaces de ejecutar la acción

recomendada. El otro elemento explicativo viene dado por el establecimiento de metas. Lasconductas de salud se incluyen dentro de amplios “racimos” de guiones comportamentalesdirigidos hacia alguna meta importante, que son más frecuentes en unos subgrupos de lapoblación que en otros. Tales “racimos” están constituidos por proyectos personales de unapersona, responden a tareas básicas (tales como obtener influencia social, adquirir recursosmateriales, ser aceptado por los demás, o proteger la seguridad personal), afectan a laspautas de comportamiento protec tor al hacer que las personas generen metas directivas, junto con estándares para evaluar la propia actuación. Así los cambios en conductas desalud que se perciban como facilitadores de proyectos importantes serán adoptados conmayor facilidad que aquellos cambios que aparezcan como poco compatibles con talesproyectos, incluso en el caso de que los percibamos como previsibles (expectativa de

resulta do) y factibles (auto-eficacia).En tercer lugar, los actos de solución de problemas, formulación de metas, devaloración de nuestras capacidades o de prevención de consecuencias de la conducta,aprovechan varias formas de conocimiento o esquemas. Estos esquemas representanconjuntos de conocimiento organizado que dirigen nuestra atención a aspectos específicosde situaciones y escenarios, guían la codificación de experiencias en la memoria a largoplazo, y proporcionan rutinas procedimentales para realizar ta reas familiares. Estas formasde conocimiento comprenden capacidades que nos permiten considerar metas alternativas ycrear nuevas estrategias de acción. Estas capacidades constituyen mecanismos mediante loscuales los contextos sociales y físicos afectan a los actos auto-regulatorios. Los esquemasde control cognitivo influyen sobre las elecciones comportamentales incrementando laconfianza en nuestra capacidad para instalas, mantener o cambiar una conducta.

Finalmente, la TAS considera como afecta el ambiente a los procesos de cambiopara alterar o mantener una acción estado dada. El contexto modifica las capacidadespersonales y las relaciones sociales afectando al establecimiento de metas, la consideraciónde oportunidades para la acción y el diseño y ejecución de estrategias de salud relevantes.La teoría analiza las influencias contextuales en términos de escenarios, relaciones socialesy estructuras organizacionales, que se caracterizan por las metas que activan y lascapacidades personales, interacciones sociales, valoraciones motivacionales y estrategias deacción que apoyan. Los escenarios (entendidos en términos de características físicas denuestro ambiente, de tareas rutinarias, y de nuestro medio social inmediato) influyen sobrelas metas y estrategias com i al determinar el acceso a los recursos materiales necesarios. Asu vez, las relaciones sociales implican una gama de beneficios, expectativas y obligacionesque influyen en las metas y estrategias relevantes para la salud. Las relacionesproporcionan, también, modelos sociales cuya conducta facilita o inhibe las pautas deacción. Las estructuras organizacionales canalizan las metas, expectativas y estrategiasindividuales de formas diversas.

Además las influencias sociales y biológicas se combinan para generar estados (leánimo, que reflejan combinaciones de afecto positivo y afecto negativo. La activaciónemocional, a su vez, influye sobre la atención, el tipo de información de salud codificada enla memoria, el grado en que se procesa activamente, y la capacidad para recuperarla.



La Figura 2.3 presenta los elementos básicos de la TAS que han sido expuestos. (Ewart,1991).

2.4. Un intento de integración

Aprovechando la idea de Costa y López (1986) de utilizar la teoría del análisisfuncional de la conducta como entramado básico, he organizado de forma estructurada lasvariables utilizadas en los modelos que hemos visto. El resultado viene ciatado en la Figura2.4 (Rodríguez Marín, 1994). Se trata sólo de un intento de visualización de las clavesposibles para un análisis funcional de las conductas preventivas y/o promotoras de salud.

El primer elemento a considerar está constituido por los resultados o consecuenciasdel comportamiento, que, en este caso, es el “estatus de salud” de la persona y su “calidadde vida”. Ciertamente, ambas cosas están estrechamente ligadas. Posiblemente sólo lassepara el énfasis sobre la prevención de la enfermedad o sobre la promoción de la salud,respectivamente. No podemos olvidar que la evaluación de ambos constructos estáestrechamente interrelacionada (Kaplan, 1985).



La salud es un “constructo” y su medida estriba en el ensamblaje de un conjunto de

indicadores de salud, cada uno de los cuales representa un elemento el Concepto total(McDowell y Newell, 1987). Del mismo modo, “calidad de vida” no es un concepto simple,sino un constructo multidimensional compuesto por diversos dominios (Bryant y Veroff,1982; Diener, 1984; Blanco, 1985; Haes, J. C. J. M. de. 1988; Chibnall y Tait, 1990), quese ha descrito, primero, como un juicio subjetivo del grado en que se ha alcanzado lafelicidad, la satisfacción, o un sentimiento de bienestar personal; pero, también, como lapresencia de determinados indicadores “objetivos” (biológicos, psicológicos, conductualesy sociales), con los que ese juicio subjetivo se ha considerado como estrechamenteconectado (cuando no causado por ellos) (Campbell, 1976; Diener, 1984). Entre estascondiciones externas objetivas tienen un lugar interesante las variables sociodemográficas(ingresos, edad, sexo, nivel educativo, estatus de empleo, y estatus marital y familiar, por

ejemplo), las variables comportamentales; las variables sociales (como la disponibilidad,accesibilidad y calidad de los servicios comerciales, educativos, de transporte, (le vigilancia y protección, de salud, de ocio, etc.) que existan en la oferta de la comunidad para Japersona; y componentes como tipo de vivienda, confort y elementos sanita nos, seguridadde ocupación (propiedad), coste del alojamiento, etc. (García Durán y Puig, 1980; Blanco yChacón, 1985).

La salud constituye, sin duda, un ingrediente fundamental de ese “constructo”, sobretodo cuando hablamos de la calidad de vida en personas enfermas. Precisamente con



referencia a la enfermedad, el concepto de calidad de vida fue introducido hace tiempo enel debate de las metas del tratamiento médico a largo plazo, y en Psicología de la Saludhabitualmente la calidad de vida se estudia desde esa perspectiva. Usamos el concepto parallamar la atención sobre el hecho de que no sólo la cura, la supervivencia y la cantidad devida de los pacientes es importante, sino que también lo es su calidad de vida. La misma

dificultad para definir la calidad de vida en el ámbito gene tal, la encontramos también en elcaso concreto de la calidad de vida considerada como un aspecto posible de la enfermedadcrónica.

La mayoría de estudios sobre calidad de vida en enfermos crónicos incluye sucondición física, su bienestar psicológico y su capacidad funcional (posibilidades deejecutar diferentes actividades cotidianas). Otros incluyen, además, el apoyo socialpercibido (Canipbell, 1976; Shaw, 1977). Los aspectos económicos y materiales,propuestos por Hornquist (1982), sólo se incluyen en unos pocos estudios. Sin embargo, elimpacto de la enfermedad sobre el bienestar económico del enfermo puede ser muyimportante. Algunas personas pierden SUS trabajos y realizan gastos im portantes parapagar el tratamiento (fármacos, viajes, dietas especiales, etc.). El impacto material puede

también afectar a las personas cercanas a los pacientes y someten a la familia a una fuertetensión. Por otro lado, la evaluación global de la calidad de vida por los pacientes se hatomado en cuenta en algunos estudios.

En segundo lugar, hay que considerar variables que caen dentro de lo que, entérminos de la TAS, se denominan “procesos internos”, o “procesos de autocambio”. Aquí podemos incluir también variables que la TAR de Fishbein y Ajzen nos propone (laintención comportamental y sus determinantes) e incluir, además, las e (le autoeficacia, lascreencias de control, las habilidades en solución de problemas y el sistema (le valores ymetas, que en ese modelo no estaban lo suficientemente tomadas en cuenta, pero queincorpora la TAS.

La intención comportamental, como predictor inmediato de un comportamiento,debemos entenderla como la elección, resultante de una toma de decisión, de ejecutar o notal conducta, o de elegir ejecutar un comportamiento entre varias alternativas posibles. Losdeterminantes de la decisión de ejecutar un comportamiento concreto (o conjuntocategorizado de comportamientos) relacionado con la salud son los que algunos autoresdenominan “procesos motivacionales”. Entre ellos están, sin duda, los indicados porFishbein y Ajzen, las actitudes y las normas subjetivas, aunque hay que incluir algunosotros, como pone de relieve el análisis de los diferentes modelos examinados.

La actitud se define como un sentimiento general permanentemente positivo onegativo (de estar a favor o en contra de) hacia alguna persona, objeto o conducta (Fishheiny Ajzen, 1975). Ese concepto implica a la vez la distinción entre actitud, creencia eintención o disposición comportamental. Si la actitud representa la evaluación positiva onegativa hacia el objeto en cuestión, la creencia representa la in formación, conocimiento,pensamientos o expectativas, que se tienen sobre tal objeto, y la intención comportamentalse refiere, como he dicho, a la disposición para comportarse de una forma determinada conrespecto al objeto.

Aceptando este entorno teórico, las actitudes están determinadas fundamentalmentepor las creencias acerca del objeto de la actitud. Así, el determinante directo de la actitudhacia el comportamiento saludable serán las creencias sobre las consecuencias previsiblesde tal comportamiento protector/preventivo o promotor. Aprendemos a tener actitudesfavorables hacia los objetos que creemos que tienen características positivas, y actitudes



desfavorables hacia los objetos que creemos que tienen características negativas. Esascreencias acerca de objetos, acciones o acontecimientos se forman en el curso de nuestrabiografía de una forma directa como resultado de nuestra propia experiencia directa, o de laobservación, y de una forma indirecta aceptando la información (le fuentes queconsideramos fiables, o infiriendo a partir de nuestro propio repertorio de creencias. Por

otro lado, la valoración de los atributos, cualidades, características y/o consecuencias de losobjetos, acciones y acontecimientos se fundamenta en las nietas establecidas y en el valoradjudicado a la salud y a las propios atributos y consecuencias, dentro sistema de valoresque tengamos asumido. Por ejemplo, una persona puede creer que si deja de fumar podráhacer ejercicio físico con mayor facilidad, porque no tendrá dificultades al respirar, peropuede valorar esta consecuencia como irrelevante, puesto que no le gusta hacer ejerciciofísico. Al mismo tiempo, puede creer que si deja de fumar estará más nervioso, ganarápeso, no se podrá proporcionar el placer que ahora experimenta al fumar un cigarrillodespués de comer, se concentrará mal en su trabajo, y tendrá que “pelear” con sus amigos,todos los cuales fuman. Valorará estas consecuencias como malas. La actitud que finalmente adoptará ante el comportamiento de “dejar de fumar” será la resultante ole la

“fuerza” de las creencias sobre tales resultados o atributos y de la valoración que haga acada uno de ellos.Como estamos viendo, las creencias sobre los resultados posibles de nuestras

conductas son un componente central de la actitud hacia la conducta; pero en la toma dedecisión de llevar a cabo una conducta, también juegan un papel importante las creencias olas expectativas sobre la medida en que podemos controlar o no el que tales consecuenciasse produzcan, y las creencias sobre nuestra capacidad de ejecutar los comportamientos encuestión. Al primer tipo de creencias se las ha de nominado “Locus de control de salud”; alsegundo “eficacia percibida”.

El concepto de “locus de control” se desarrolló para designar una creencia acer cade la conexión entre el comportamiento y sus consecuencias (Rotter, 1966) Posteriormentese adaptó este concepto a la salud (entendido como un constructo) que refleja lasexpectativas relativas a las influencias específicas que determinan la salud personal) y sedesarrolló una escala unidimensional para medir el “locos ole control de salud”, queconsideraba sólo los dos factores mencionados (como polos de un continuo): laexternalidad y la internalidad (Waliston y cols., 1976). Las personas con control externoson las que creen que su salud está determinada por cosas como la suerte, el azar, eldestino, la familia, los médicos, etc). Las personas con control interno son las que creen quepueden influir y modificar su estado de salud y sus consecuencias. Levenson (1974)cuestionó la conceptualización del locus de control como un constructo unidimensionalbipolar y distinguió dentro del “locos de control externo”, dos orientacionescorrespondientes. una, a la creencia en que el estado de salud está controlado por la suerte,el azar, el destino (orientación “azar”), y otra, a la creencia en que el estado (le salud estádeterminado por los médicos, los profesionales de la salud, en general, la familia(orientación “Otros poderosos”). Las nuevas escalas de Levenson no incluían elementosreferidos específicamente a las expectativas sobre la salud. Por ello, Wallston y suscolaboradores desarrollaron la “Escala Multidimensional de Locus de Control de Salud”(Multidimensional l-Tealth Locus of Control Scale, MHLC) (Wallston el al., 1976, 1978),que incluyen tres subescalas para medir las creencias en control por el azar, por otrospoderosos o por uno mismo, de los acontecimientos relativos a la salud. Pastor (Pastor cf al., 1990), ha adaptado esa escala a pacientes con dolor crónico de origen reumático,



confirmando la formulación multidimensional del constructo, pero obteniendo cuatrosubescalas independientes: “Profesionales”, “Azar”, “Destino” e “Interno”.

El concepto de control, al menos el de control “percibido”, que es el que se trata,está estrechamente relacionado con la autoeficacia percibida, el sentido de la propiaeficacia personal para controlar los acontecimientos que afectan a nuestra vida (en este

caso, relacionados con nuestra salud). Tal como Bandura (1987) ha definido el término, laeficacia en el manejo y afrontamiento del entorno no consiste sólo en conocer de antemanola forma de actuación más adecuada en cada situación, ni se trata de una forma fija decomportamiento de la que disponemos en nuestro reper torio, sino que implica unacapacidad generativa en la que es necesario integrar las competencias cognitivas, sociales yconductuales en cursos de acción a fin de conseguir distintos propósitos. En suma, laautoeficacia percibida es el juicio emitido por una persona sobre su propia capacidad paraalcanzar un cierto nivel de ejecución. Bandura distingue, además, las expectativas sobre laeficacia personal y las expectativas de resultados. Tal como he mencionado, lasexpectativas sobre resultados han sido incorporadas aquí como componentes de lasactitudes hacia la conducta, distinguiéndose del locus de control. El concepto de “locos de

control” de Rotter (1966), se refiere básicamente a las creencias causales acerca de Jarelación entre acciones y resultados y no a la eficacia personal, pero, según Bandura (1987),hay que distinguir entre la autoeficacia percibida y las creencias sobre la ubicación de losdeterminantes de los resultados. La convicción de que los resultados están determinadospor la propia conducta puede resultar desmoralizadora o, por el contrario, alentadora, segúnsea la autoeficacia percibida.

En tercer lugar, hay que considerar a las creencias sobre la enfermedad, a lavulnerabilidad percibida y a la amenaza percibida, como variables antecedentes de lasconductas de salud. La percepción de la amenaza a nuestra salud viene determina da, por unlado, por el conjunto de creencias generales sobre la enfermedad y nues tros valores desalud, que incluyen las intereses y preocupaciones sobre la salud; y, por otro, por lascreencias específicas sobre nuestra vulnerabilidad ante la enferme dad en cuestión;finalmente, la amenaza percibida viene determinada por las creencias sobre la gravedadpercibida de la enfermedad, que en gran parte consiste en creencias sobre susconcomitantes (sobre todo síntomas) y sus consecuencias de ella. Tanto la vulnerabilidadcomo la gravedad percibidas están fuertemente influidas en parte por la percepción desíntomas. En el caso de una conducta insalubre, la percepción de síntomas funciona sobre labase del condicionamiento instrumental. Por ejemplo, el fumador que se despierta todas lasmañanas tosiendo sin parar y con una aguda sensación de ahogo, es más probable que dejede fumar, o al menos disminuya la frecuencia, que si no experimenta ninguna consecuenciaaversiva. En el caso de comportamientos protectores/preventivos, cuando todavía no hayexperiencia directa de síntomas, la experiencia vicaria (en modelos) puede ser de parecidaeficacia. Por ejemplo, si un hombre de cincuenta años, que consume regular mente bastantecantidad de alcohol, que no hace ejercicio, con una dieta pobre en fibras y alta en grasas, veque otras personas concretas dentro de su círculo de amistades, con su mismo perfil, hansufrido infarto, o se les ha diagnosticado un cáncer colorrectal, probablemente intentarácambiar su estilo de vida, o al menos lo tornará en consideración.

Finalmente, debemos tomar en cuenta las variables contextuales, tanto físicas ybiológicas, como sociales. Los que más nos interesan aquí son, sin duda, los factoressociales. En primer lugar. los hábitos de salud están determinados por la socializacióntemprana. Hábitos como cepillarse los dientes después de las comidas, ducharse



diariamente, desayunar adecuadamente, comer una dieta adecuada, incluso ponerse elcinturón de seguridad en el coche, se establecen en el seno del grupo fa miliar, porimitación de los comportamientos de los padres sobre todo. En segundo lugar, los sistemasde valores del sistema sociocultural de pertenencia tienen una fuerte influencia sobre elestilo de vida de las personas. Por ejemplo, y como ya he mencionado más arriba, la

cantidad de ejercicio físico que las mujeres realizan sue le estar muy determinada por elcontexto cultural al que pertenecen; y, por supuesto, nuestra dieta también lo está. En tercerlugar, los grupos sociales son un factor importante en la instalación, mantenimiento oextinción de los hábitos de salud. La pertenencia a un grupo de bebedores de alcohol hacemuy difícil que alguno de sus miembros pueda dejar de beber. La “presión de los iguales”se ha demostrado co m de los factores de mayor relevancia en los hábitos de salud. Es, porejemplo, una de las variables que más explica el inicio en el hábito de fumar cigarrillos enadolescentes (Evanseta!,, 1978).

Uno de los elementos del contexto social que más se ha relacionado con la salud, ypor tanto también con los estilos de salud de la persona, es el apoyo social Ya hemencionado la importancia del grupo familiar, que es uno de los generadores más directos

de apoyo social. La mayoría de los programas comunitarios (le promoción de la salud o deprevención de la enfermedad se desarrollan sobre la base del apoyo de las redes sociales. Elapoyo social es, entre otras cosas, un factor significativamente potente para obtener elcumplimiento de diversos regí preventivos en parte mediante la provisión de validaciónsocial o de modelos de los comportamientos preventivos adecuados, y en parte mediante elrefuerzo social Proporciona do por los “otros significativos” (King y Frederiksen, 1984;Sensening y Cialdini, 1984; Levine y Sorenson, 1984).



Rodríguez Marín, Jesús. (1995). Estrés psicosocial y su afrontamiento. En Psicología Social de laSalud. Ed. Síntesis. Madrid. pp 53-72

ESTRÉS PSICOSOCIAL Y SU AFRONTAMIENTO

3.1. ¿Qué es el estrés?

Cuando en su libro Stress without distress (Estrés sin distrés), Hans Selye (1974) sepreguntaba "¿qué es estrés?", contestaba así: "Todo el mundo lo ha experimentado, todo elmundo habla de él, pero pocas personas se han tomado la molestia de tratar de establecerqué es el estrés realmente... En las reuniones sociales escuchamos discusiones sobre elestrés de los ejecutivos, el producido por el desempleo, por los problemas familiares, por lapolución, o por la muerte de un familiar. Pero la palabra 'estrés' como 'éxito', 'fracaso', o'felicidad', significa cosas diferentes para personas diferentes, de forma que definirlo es

muy difícil.El hombre de negocios que está bajo una constante presión de sus clientes y

empleados, el controlador de tráfico aéreo que sabe que un momento de distracción por suparte puede significar la muerte de centenares de personas, el atleta que desea ganar unacarrera y el marido que ve impotente como su mujer muere lenta y dolorosamente decáncer, todos ellos sufren estrés. Los problemas con los que se enfrentan son totalmentediferentes, pero la investigación médica ha mostrado que en muchos aspectos el cuerporesponde de una forma estereotipada, con idénticos cambios bioquímicos, esencialmenteproducidos para afrontar cualquier tipo de aumento de las demandas que se planteen a lamáquina humana.

Lo que Selye hace en este párrafo es subrayar lo que el pensaba que era

fundamental, lo que se ha llamado “respuesta de estrés", entendiendo el estrés comorespuesta. Sin embargo, no es la única acepción posible.

El concepto de estrés fue tomado de las ciencias físicas. En las investigacionessobre las propiedades elásticas de los materiales sólidos, "estrés" significaba la presiónexterna o fuerza aplicada a un objeto, mientras que "tensión" significaba la distorsióninterna o cambio en el tamaño o forma del objeto. Esta relación entre estrés" y "tensión'puede expresarse cuantitativamente (por ejemplo, en kg por cm2) midiendo la fuerza queactúa sobre un área unidad del material. Esta relación, que depende de la estructuramolecular del material, define la elasticidad y resistencia del mismo ante las fuerzas queactúan sobre él.

A comienzos del siglo XX, el médico británico William Osler equiparó “estrés y

tensión” con “trabajo duro y preocupación”, y apuntó que podía existir una relación entreesas condiciones somatopsicológicas y el desarrollo de las enfermedades coronarias. Alconsiderar equivalente el estrés con el trabajo duro y la tensión con la preocupación, Oslerestaba aplicando las definiciones usadas en la física a los problemas del comportamientohumano. Esta preocupación inicial por el estrés se centró fundamentalmente en la respuestabiológica del organismo humano frente a los acontecimientos vitales que le planteandemandas excesivas. En el primer tercio de nuestro siglo, Walter Cannon (1929; 1932)proporcionó una descripción básica de como el cuerpo reacciona ante las emergencias, ante



un peligro. El organismo responde preparándose para atacar a la amenaza o para huir deella, por eso se ha denominado a esa reacción “respuesta de lucha o huida”. Cuando estarespuesta se da, el sistema nervioso simpático estimula las glándulas adrenales del sistemaendocrino para que excreten epinefrina, que activa el organismo. Según Cannon estaactivación podría tener consecuencias positivas y negativas: es una respuesta adaptativa

porque prepara al organismo para que responda rápidamente al peligro, pero el estado dealta activación puede ser perjudicial si se prolonga. Se entendía, pues, el estrés como unareacción de alarma que perturbaba el equilibrio interno del organismo, conceptualizadocomo "sobrecarga". Esa ruptura del equilibrio interno (homeostasis) se suponíacausalmente relacionada con la enfermedad. Ese concepto de estrés fue recogido ydesarrollado por Hans Selye. Para Selye (1956; 1976; 1985), el estrés es una "respuestageneral del organismo ante cualquier estímulo estresor o situación estresante". Lo entiendecomo una respuesta específica en sus manifestaciones, pero inespecífica en su causa, puestoque cualquier estímulo podía provocarla. Al investigar qué ocurre cuando la situación deestrés se prolonga, Selye descubrió que la respuesta de "lucha o huida" es sólo la primerade una secuencia de reacciones fisiológicas (alarma, resistencia y claudicación), que

denominó Síndrome General de Adaptación (SGA). (Ver figura 1.1).

Fig. 1.1. Síndrome General de Adaptación (Selye, 1956)

El primer estadio en el SGA es la reacción de alarma, que corresponde a larespuesta de “lucha o huida”. Su función es movilizar los recursos del organismoactivándolo a través del sistema simpático-adrenal concretándose en “aumento de la TA, lafrecuencia cardiaca, la glucogenolisis y la lipolisis, la disminución en la secreción deinsulina y el aumento en la secreción de ACTH, de hormona del crecimiento, de hormonatiroidea y de esteroides adrenocorticales” (Valdés y Flores, 1985). Pero el organismo nopuede mantener esta activación intensa durante mucho tiempo. Si el estrés sigue siendointenso e inevitable y ese nivel inicial de activación se mantiene, el organismo puede morir.Si la situación estresante se mantiene, pero no es tan grave como para causar la muerte,entonces la reacción fisiológica entra en una fase de resistencia (segundo estadio). Durante

Percepcióndel

Estresor

Nivel normal deresistencia

(Activación)

Reacción de alarma

(El organismo semoviliza para defendersecontra el estresor)

Fase de resistencia

(El nivel de activaciónpermanece alto, mientras elcuerpo se defiende contra elestresor e intenta adaptarse)

Fase de agotamiento

(La capacidad pararesistir al estresor secolapsa, y se produce elagotamiento y el fracasodel sistema)



esta fase el organismo intenta adaptarse al estresor. La activación fisiológica disminuyealgo, manteniéndose por encima de lo normal. Podemos mostrar pocos signos externos deestrés, pero nuestra capacidad para resistir a nuevos estresores está debilitada. De acuerdocon Selye, una consecuencia de ello es que el organismo se torna crecientemente vulnerablea problemas de salud (úlcera, hipertensión, asma, y enfermedades que siguen al daño del

sistema inmune). Si la activación fisiológica se prolonga debido a la presencia prolongada orepetida del agente estresor, entonces las reservas de energía del organismo para resistir sevan reduciendo hasta llegar a un punto en el que comienzo el tercer estadio, la fase de

agotamiento o claudicación. En esta fase, la enfermedad se torna muy probable, y puedeocurrir la muerte.

El modelo de Selye proporciona una teoría general de las reacciones del organismoante una amplia variedad de estresores, una forma de pensar sobre la interacción entre losfactores ambientales y fisiológicos; y nos proporciona también un mecanismo fisiológicoque explica la relación entre el estrés y la enfermedad. Sin embargo, las investigacionesposteriores han demostrado que su teoría tenía limitaciones importantes.

En primer lugar, el modelo de Selye no dejaba lugar a la valoración psicológica de

los acontecimientos estresores, cuya importancia ha subrayado la investigación posterior(Mason, 1975). En segundo lugar, su concepción del estrés como "respuesta inespecífica"no ha sido mantenida por la investigación posterior, que ha puesto de relieve la necesidadde tomar en cuenta, de nuevo, los procesos psicológicos. Una razón para ello, es quealgunos estresores provocan una respuesta emocional más fuerte que otros. Y las respuestasque incluyen un fuerte componente emocional se corresponden con estresores quedesencadenan una cantidad mayor de cortisol, epinefrina y norepinefrina (Mason, 1975).Por ello, el organismo no responde a todos los estímulos de una forma absolutamenteinespecífica. La segunda razón es que los procesos de valoración del estímulo parecen jugarun papel importante en la reacción fisiológica ante el estrés, y, por tanto, en la definiciónmisma de éste.

Así, actualmente las definiciones del estrés coinciden en entenderlo como "unatransacción entre la persona y el ambiente", o una situación resultante de la interpretación yvaloración de los acontecimientos que la persona hace. Este concepto "transaccional" delestrés es el generalmente aceptado en la actualidad (Cox, 1978; Cox y Mackay, 1981;Lazarus y Folkman, 1986; Stotland, 1987; Trumbull y Appley, 1986). Desde este punto devista el estrés es la condición que resulta cuando las transacciones entre una persona y suambiente la conducen a percibir una discrepancia (real o no) entre las demandas de lasituación y sus recursos biológicos, psicológicos o sociales. En palabras de Lazarus yFolkman (1986, 43), el estrés psicológico es "una relación particular entre el individuo y elentorno que es evaluado por éste coma amenazante o desbordante de sus recursos y quepone en peligro su bienestar."

Nos encontrarnos, pues, con un proceso psicobiológico complejo con trescomponentes principales: una situación inicial en la que se produce un acontecimiento quees potencialmente perjudicial o peligrosa (“acontecimiento estresante” o "estresor"); unmomento siguiente en el que el acontecimiento es "interpretado" como peligroso,perjudicial o amenazante; y, finamente, una activación del organismo, como respuesta antela amenaza, que se caracteriza corno una "respuesta de ansiedad". Cuando se produce unacontecimiento estresante, se altera el equilibrio del organismo (la homeostasis). Estaalteración comienza con la percepción del estresor, que puede ser interno o externo. La



alteración del equilibrio del organismo puede deberse a las características del estresor o supercepción por parte de la persona. El organismo reacciona a esta alteración con respuestasadaptativas automáticas, o con acciones adaptativas que son potencialmente conscientes ydirigidas a una meta. La secuencia completa de situación-acción, incluyendo susconsecuencias (positivas o negativas), es denominado episodio estresante por Perrez y

Reicherts (1992). La estructura de los episodios consisten en aspectos de la situaciónobjetiva que son subjetivamente percibidos, seguidos por respuestas a esta percepción, ypor los resultados de estas respuestas.

En el episodio estresante, por tanto, nos encontrarnos con un acontecimiento osituación que ''exige" (demanda) un esfuerzo por parte del sujeto para poner en marcha sus"recursos de afrontamiento" biológicos, psicológicos y sociales. Así cuando hablamos delas "demandas" de una situación nos estamos refiriendo a la cantidad de recursos que elestresor parece requerir. Cuando el ajuste entre las demandas de la situación y sus recursosno es adecuado (cuando resulta un "saldo" negativo de recursos), entonces se produce unadiscrepancia. Esa discrepancia puede ser real o percibida. Finalmente, la valoración de lasdiscrepancias entre demandas y recursos se produce en nuestras "transacciones" con el

entorno.A esa valoración se refiere Lazarus (Lazarus y Folkman. 1986) con el nombre de

evaluación cognitiva. La evaluación cognitiva es un proceso mental mediante el cualevaluamos dos factores: si las exigencias de la situación amenazan nuestro bienestar; y losrecursos disponibles para responder a tales demandas. Lazarus y Folkman (1986)denominan a la evaluación del primer factor la evaluación primaria (aquella mediante lacual la persona juzga el significado de una transacción específica con respecto a subienestar) y a la del segundo factor, evaluación secundaria (aquella mediante la cual laspersonas evalúan sus recursos y opciones de afrontamiento del estresor.) La evaluación

secundaria es, pues, la evaluación de los recursos y opciones de afrontamiento. Responde ala pregunta ¿qué puedo hacer? y es crítica cuando hay una evaluación primaria de daño,pérdida, amenaza o desafío. En la apreciación secundaria se evalúan los recursos deafrontamiento (que incluyen recursos físicos, sociales, psicológicos y materiales) conrespecto a las demandas de la situación. Los dos procesos están muy relacionados. Enalgunas ocasiones la evaluación secundaria de nuestros recursos limitados o nuestradebilidad puede conducir a una evaluación primaria de una situación como amenazante. Así pues, estos procesos no necesariamente ocurren en el orden que su denominación sugiere.Entre ambas formas de evaluación se determina el significado de cada “transacción”. En elcaso de la apreciación primaria los autores citados distinguen tras resultados posibles de laevaluación de una transacción: “irrelevante”, “benigna-positiva", o “estresante”. Lavaloración de un acontecimiento (“transacción”) como estresante incluye que signifiquedaño/pérdida, amenaza o desafío, para la persona.

Se considera “daño o pérdida" cuando el individuo recibe algún perjuicio (como unalesión o enfermedad incapacitante), algún daño a la estima propia o social, o sufre algunapérdida familiar, económica y/o social. La "amenaza” se refiere a aquellos daños o pérdidasque no han ocurrido todavía pero que se prevén, de forma más o menos inminente.Finalmente, el "desafío" se refiere a un juicio del encuentro, o de la transacción, comopotencialmente superable si se movilizan las fuerzas necesarias para ello.

Las evaluaciones primarias de daño/pérdida, amenaza y desafío no sonnecesariamente mutuamente excluyentes. La pérdida de un miembro, por ejemplo, implicadaños actuales y amenazas potenciales, tales como tener que ir a recuperación y



rehabilitación, cambio de trabajo, etc. De la misma manera, las apreciaciones de amenaza ydesafío no son tampoco mutuamente excluyentes. Un ascenso en el empleo, por ejemplo, esprobable que sea juzgado como productor de ganancias en conocimiento y destrezas,responsabilidad, y recompensas económicas; pero, al tiempo, implica el riesgo de noejecutar las funciones del nuevo puesto lo suficientemente bien. El ascenso se puede

interpretar, pues, como un desafío y como una amenaza.Las evaluaciones de daño/pérdida y amenaza se caracterizan por su asociación conemociones negativas, tales como el miedo, la ira o el resentimiento, mientras que laevaluación de un acontecimiento como desafiante se caracteriza por emociones placenteras,tales como la excitación, la impaciencia, el ansia o la ilusión.

3.2. Fuentes de estrés

Hay una variedad de fuentes de las que puede provenir el estrés que pueden ser clasificadassegún el sistema al que pertenezcan (Sarafino, 1990): la persona, la familia, la comunidad yla sociedad.

3.2.1. Fuentes personales del estrés

Una de las fuentes personales de estrés más frecuentes son las situaciones de conflicto. Elconflicto surge cuando se dan simultáneamente dos o más tendencias de respuesta que sonincompatibles entre sí. Las situaciones de conflicto pueden ser de cuatro tipos (Lewin,1935): "acercamiento-acercamiento” (caso en el que la persona tiene que elegir entre dosalternativas igualmente atractivas y deseables); “evitación-evitación" (caso en el que lapersona tiene que elegir entre dos alternativas igualmente indeseables); "acercamiento-evitación" (caso en el que la persona desea alcanzar un objetivo al mismo tiempo que le da

miedo obrar de esa manera); y "doble acercamiento-evitación" (cuando el acercamiento aun objetivo concreto implica la pérdida de otro, de forma que el acercamiento a cualquierade los dos objetivos lleva consigo una tendencia a evitarlo, puesto que supone la pérdida delotro). Tanto el procedimiento de solución del conflicto, como el hecho de que el conflictoquede sin resolver, producen tensión, es decir, son estresantes. Otra de las fuentes másimportantes personales de estrés es la enfermedad.

3.2.2. Fuentes familiares de estrés

La interacción entre los diferentes miembros de una familia, cada uno de ellos con sus

particulares características y necesidades, produce frecuentemente estrés. Naturalmente, elpapel de la familia es ambivalente, ya que si crea estrés, también lo previene y, en su caso,lo reduce. Existen varias maneras de considerar el posible impacto de la familia sobre susmiembros. Cabe examinar los "acontecimientos críticos" relacionados con la vida familiarque tienen a producir estrés, tales como la muerte del cónyuge, el nacimiento de un hijodiscapacitado, etc. También podemos tomar en consideración "estados de tensiónexcesiva", tal como la presencia de un miembro de la familia con una enfermedad crónica o



con una grave incapacidad. Podemos examinar los patrones de interacción familiar, o,finalmente, podemos evaluar la "atmósfera emocional" en la familia.

Hay gran cantidad de datos que demuestran que los acontecimientos vitales críticos(la muerte del cónyuge, el divorcio, el nacimiento de un hijo discapacitado, los malosrendimientos escolares de los hijos, las dificultades económicas, etc.) producen estrés en la

persona (Holmes y Rahe, 1967; Dohrenwend, 1974). Igualmente, el “grado general decomunicación" entre los miembros de la familia, así como los patrones de interacciónespecíficos, pueden constituir una fuente de estrés, que pueden a su vez generar conductasdisfuncionales o problemáticas, tanto en los cónyuges como en los hijos. Finalmente, hayuna serie de estudios que indica que parece existir una relación estrecha entre los aspectosde la "atmósfera" o "clima" familiar, y la probabilidad de problemas en la conducta de loshijos pequeños, tales como negarse a comer, agresividad o retraimiento, que puedenconsiderarse como respuestas comportamentales a una situación de estrés (Frude, 1982).

Un caso claro de episodio estresante en el marco familiar es el del nacimiento de unhijo. Además de los aspectos gozosos del acontecimiento, puede implicar elementos muyestresantes: la preocupación por la necesidad de ganar más dinero, de obtener seguridad en

el empleo, por la salud del bebé, o el miedo de que se puede deteriorar la relación conyugal.El proceso de crianza y educación someterá también a los padres a exigencias y demandaspotencialmente muy estresantes. Sí no es el primer hijo, la llegada del nuevo niño puedetener un impacto seriamente estresante en los otros niños de la familia.

Finalmente, la enfermedad grave, la discapacidad o la muerte de algún miembro dela familia constituyen fuentes de estrés. La enfermedad grave o crónica de un hijo, porejemplo, es causa de estrés grave para los padres, pero también para el resto de losmiembros de la familia, no sólo por la incertidumbre y la ambigüedad propias de losepisodios de enfermedad, "o por las necesidades especiales y de mayor cuantía que exige delos padres, por la necesidad de mayores recursos económicos, y por la perturbación de lared de interacciones internas que produce (Leventhal, Leventhal, y Van Nguyen, 1985).

3.2.3. Fuentes sociales de estrés

La diversidad de contextos sociales a los que pertenecemos son asimismo productores deestrés en muchas ocasiones. El contexto laboral es, probablemente, el de mayor relevanciaentre los adultos, mientras que el escolar lo suele ser para los niños y jóvenes. Con respectoa los estresores laborales José M. Peiró (1992) ha distinguido "estresores del ambientefísico" (ruido, vibración, iluminación, temperatura, higiene, toxicidad. condicionesclimatológicas, y disponibilidad y disposición del espacio físico para el trabajo); "demandasestresantes del trabajo" (trabajo por turnos y trabajo nocturno, sobrecarga de trabajo,exposición a riesgos y peligros); "contenidos del trabajo" (oportunidad para el control,

oportunidad para el uso de habilidades, variedad de las tareas, feedbank de la propia tarea,identidad de la tarea y complejidad del trabajo); "estrés por desempeño de roles"; "estréspor relaciones interpersonales y grupales"; "estrés relacionado con el desarrollo de lacarrera"; "estresores derivados de las nuevas tecnologías", y, finalmente, "estresoresderivados de la estructura y del clima organizacionales". Naturalmente, la pérdida delempleo, así como la jubilación, son muy frecuentemente fuentes de estrés.



3.3. Niveles de estresores

Además de los diferentes tipos de fuentes de estrés posibles, podemos distinguir tresniveles diferentes de estresores:

1. Acontecimientos vitales importantes, como, por ejemplo, un ataque al corazón, o lamuerte del esposo/a. Tales acontecimientos ocurren a menudo de forma súbita, requierenreajustes importantes en el estilo de vida, y representan típicamente un período inicial dechoque seguido de un período de reajuste gradual.2. Tensiones vitales persistentes, como por ejemplo, dificultades en las relacionesocupacionales, sociales o interpersonales que persisten, y que no se resuelven ni rápida nifácilmente. Aquí se puede incluir la insatisfacción con las relaciones matrimoniales, con eltipo de empleo, o con las condiciones de trabajo. Este tipo de tensión puede ser de algunamanera autoinducida (por ejemplo, uno puede haber elegido un mal empleo), o puede serparte de un entorno socioeconómico en el que el individuo es una victima (por ejemplo, unapersona puede haberse visto forzada a aceptar un mal empleo a causa de la discriminación

sexual o racial.)3. Estrés producido por problemas cotidianos que se presentan, se resuelven y sonreemplazados por otros. Podemos pensar en problemas cotidianos que, sin causar un nivelalto de tensión, son muy persistentes, y acaban por producir un efecto estresante alto.

3.4. Factores que determinan la evaluación de un acontecimiento como estresante

Hay, básicamente, dos tipos de factores que influyen en ella: los personales y lossituacionales (Lazarus y Folkman, 1986).

Los factores personales incluyen elementos cognitivos, motivacionales, de

personalidad y hábitos comportamentales. Entre los cognitivos, Lazarus y Folkmandestacan las creencias y los compromisos. Las creencias son nociones pre-existentes acercade la realidad, son configuraciones cognitivas moldeadas social y culturalmente. Hay unconjunto amplio de creencias generales (por ejemplo, las creencias religiosas) y decreencias específicas (por ejemplo, creencias sobre la enfermedad, o sobre una enfermedaden concreto) que son indudablemente relevantes para las evaluaciones primarias. Los"compromisos" revelan lo que es importante para la persona, lo que tiene significado paraella. Pueden definirse a muchos niveles, de abstracción, desde valores e ideales (porejemplo, la paternidad) a metas específicas (por ejemplo, tener dos hijos). Cualquiertransacción que tenga que ver con un compromiso fuertemente mantenido será evaluadocomo significativo con respecto al bienestar en la medida en que los resultados esperados

perjudiquen o amenacen ese compromiso.En el análisis del estrés tienen un particular interés las creencias sobre el control

personal. Por lo que se refiere al control personal tienen que ver con la medida en que lapersona piensa que es capaz de controlar acontecimientos mediante su conducta, y capaz detomar decisiones y realizar acciones que produzcan resultados deseados y eviten losindeseados (Rotter, 1966; Rodin, 1987). Las creencias sobre el control pueden integrarsedentro del marco más general de la teoría atribucional.



De acuerdo con la teoría atribucional, las personas intentan entender y dar sentido alos acontecimientos formando creencias sobre las causas de los acontecimientos, juzgandoo explicando su propia conducta, motivos, sentimientos o intenciones, o los de los demás(Heider, 1958). Estas atribuciones causales influyen sobre otros procesos psicológicoscomo la emoción, la motivación, y, naturalmente, sobre el comportamiento. Además, la

teoría postula que las atribuciones pueden clasificarse según varias dimensionespermitiendo una mayor determinación de la relación con una clase de comportamiento uotro en particular. Entre esas dimensiones se incluyen habitualmente el "locus causal”, el“locus de control", la estabilidad y la globalidad. El "locus causal" alude al juicio del sujetosobre la localización de la causa de un suceso. El "locus de control", se refiere a la creenciadel sujeto sobre la controlabilidad del suceso. En ambos casos se distingue entre "locusinterno" y "locus externo". Las personas "internas" perciben un nivel relativamente grandede control personal sobre los acontecimientos, mientras que las "externas" creen que losacontecimientos son el resultado del destino, de la suerte o de otros poderes u otraspersonas. Una dificultad de este constructo (el de "locus") es que se confunden “locuscausal” con "locus de control'. Hay muchos factores causales que pueden localizarse en el

individuo (la fatiga, o limitaciones físicas o mentales) que no son controlables por él.La dimensión del “locus” (tanto causal, como de control) están muy relacionadascon la autoestima y las emociones (Weiner, 1986). Por ejemplo, las atribuciones internasdel fracaso se asocian a emociones relacionadas con la autoestima (como la vergüenza),mientras que las atribuciones externas se asocian a emociones no relacionadas con laautoestima (como la ira). Por su parte, la teoría reformulada de la indefensión aprendidaasocia el afecto depresivo a la percepción de incontrolabilidad y no a la dimensión de"locus causal" (Abramson, Seligman y Teasdale, 1978). La teoría propone distinguir entrela "controlabilidad" y la “atribución causal". No basta que una persona esté sometida aacontecimiento negativos incontrolables para que se produzca la "indefensión aprendida".Debe producirse también una atribución interna de la causalidad de tales acontecimientos.

La segunda dimensión, la "estabilidad", permite distinguir entre causas estables einestables. Las personas que experimentan acontecimientos negativos incontrolablesvaloran si la situación es producto de una causa estable o temporal (inestable). Cuanto másestable la perciban tanto más probable será que generen indefensión.

La tercera dimensión distingue entre causas "globales" y "específicas". Podemospensar, por ejemplo, que no somos capaces de aprobar un examen de química porquetenemos una "voluntad muy débil", o porque "la química se nos da mal".

Finalmente, Lazarus y Folkman (1986) señalan como relevantes las creencias

existenciales, corno la fe en Dios, en el destino, o en algún orden natural en el universo.Son creencias generales que capacitan a la persona para darle un significado a la vida,incluso a las experiencias negativas y para mantener la esperanza. Desde ese punto de vista,las creencias existenciales y los compromisos parecen similares, pero no lo son. Lascreencias hacen referencia a lo que pensamos que es verdad, tanto si nos gusta como si no,si lo aprobamos como si no; mientras que los compromisos reflejan valores, es decir, lo queconsideramos deseable. Los compromisos tienen una cualidad motivacional-emocional,mientras que las creencias son neutrales afectivamente. Lo cual no quiere decir que notengan ninguna relación con la emoción o la motivación. De hecho, pueden estar asociadas(como hemos visto) a emociones, a su vez relacionadas con el compromiso de una personarespecto a una situación o transacción particular.



Hay, naturalmente otros factores personales que influyen en la experiencia delestrés. Entre los que se incluyen en el ámbito de la personalidad, y que han recibido mayoratención están, la dureza ("hardiness") y el denominado "patrón de conducta Tipo A". La"dureza" aglutina a las siguientes características de personalidad: sentido de control

personal (semejante al locus de control interno), sentido de implicación con los sucesos,

actividades y otras personas de nuestra vida, y sentido de desafío, es decir, la tendencia dela persona para considerar los cambios como incentivos u oportunidades para crecer ymejorar, más que como amenazas a su seguridad. De acuerdo con Kobasa (1979), laspersonas sometidas a estrés que tienen un gran sentido de control, compromiso y desafío,sufrirán menos impacto y permanecerán más sanas que otras con personalidad menos"firme”.

A su vez, el "Patrón de conducta Tipo A” integra tres características (Friedman yRosenman, 1974): orientación de logro competitivo (las personas con este patrón deconducta tienden a ser muy autocríticos y a esforzarse mucho por conseguir sus metas, sinacompañar sus esfuerzos con sentimientos de alegría); urgencia temporal (estas personasparecen estar luchando permanentemente contra el reloj, son muy intolerantes con los

retrasos, con las pausas improductivas, e intentan hacer más de una cosa a la vez, etc.); ysentimientos de ira y hostilidad (estas personas experimentan sentimiento de ira yhostilidad que no necesariamente se manifiestan). De acuerdo con los estudios al respecto,las personas con un patrón de conducta Tipo A responden más rápidamente y con másfuerza a los estresores, interpretándolos frecuentemente como amenazas su controlpersonal. Además, el propio patrón comportamental puede incrementar la probabilidad detransacciones estresantes (Byrne y Rosenman, 1986).

Los factores situacionales incluyen las características distintivas objetivas delacontecimiento o situación y las dimensiones objetivas de la situación. Entre lascaracterísticas distintivas objetivas del estresor hay que distinguir si se trata de unacontecimiento de pérdida (remoción de una fuente deseada de refuerzo positivo), o castigo

(ocurrencia de una situación aversiva). Entre las dimensiones objetivas de la situación sepueden señalar: la valencia de la situación (su potencialidad estresante inherente); sucontrolabilidad (las oportunidades de control inherentes ala situación); su mutabilidad (laprobabilidad de que la situación cambie por sí misma); su ambigüedad (el grado en el queuna situación carece por sí misma de suficiente información como para que podamoshacernos una idea clara de ella); su potencial de ocurrencia o recurrencia (la capacidad deocurrir o volver a ocurrir inherente a la situación); su momento o cronología respecto alciclo vital (momento de la vida de una persona en que ocurre el acontecimiento).

Naturalmente todas estas características pueden ser consideradas también como"dimensiones subjetivas" de las situaciones, si pensamos que todas ellas han de ser"percibidas" por la persona. En cualquier caso, podemos añadir además una característicade la situación que es subjetiva, tal como la familiaridad (es decir, la medida de nuestraexperiencia personal con la situación).

En último extremo, y básicamente es la percepción de tales características lo quetransforma al acontecimiento en estresante al menos en el caso de los organismos humanos.Aunque una situación sea por sí misma generalmente negativa para la mayoría de nosotros,siempre habrá alguien que no la perciba como tal.

En suma, podemos decir, que probablemente los acontecimientos negativosproducirán más estrés que los positivos; los acontecimientos incontrolables o impredeciblesmás que los controlables o predecibles; los ambiguos más que los claramente definidos; los



inmutables más que los que se pueden cambiar. La influencia de las otras características esmás relativa. En cualquier caso, lo importante aquí es que esa percepción-interpretación delacontecimiento es básicamente producto de factores psicosociales. Como es sabido, losfactores sociales y culturales tienen un papel relevante en los procesos de integración ytransformación de la información. Nuestra percepción está determinada por el ecosistema

en que vivimos, y sobre todo por el subsistema social al que pertenecemos.

3.5. Las respuestas al estrés

Como hemos visto, el estrés produce cambios fisiológicos, pero también tiene efectoscognitivos, emocionales, comportamentales y sociales Algunas de estas respuestas puedenser consideradas como reacciones involuntarias al estrés, otras son respuestas voluntarias yconscientes ejecutadas para afrontar el estrés.

La respuesta inicial a una situación de estrés es la activación fisiológica. Estareacción fisiológica puede considerarse bien descrita por el modelo de Selye. El estrésimplica una sobreactivación biológica promovida por la acción funcional del sistemareticular (Valdés y Flores, 1985). La actividad del sistema simpático incrementa la presiónsanguínea, la tasa cardíaca, el pulso, la conductividad de la piel, y la respiración. Además,las respuestas endocrinas de las glándulas adrenales colaboran con el aumento de esaactividad, al excretar altos niveles de catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) decorticosteroides (sobre todo cortisol). Se produce además una disminución de la actividadintestina, una mayor dilatación bronquial, vasoconstricción cutánea y vasodilataciónmuscular. En suma, el organismo se prepara para consumir una energía necesaria para laconfrontación con el estímulo amenazante, para la "lucha o huida" (Valdés y Flores, 1985).

En segundo lugar, se producen respuestas cognitivas. Entre ellas hay que considerarno sólo los resultados de la evaluación cognitiva, es decir la percepción de característicasperjudiciales o amenazantes en el acontecimiento de que se trate, sino también respuestasinvoluntarias como la incapacidad para concentrarse, trastornos en la ejecución de tareascognitivas (Cohen, 1980), o la aparición de pensamientos, intrusivos, repetitivos (Horowitz,1976). Efectivamente, un nivel alto de estrés trastorna nuestra memoria y nuestra atenciónen el curso de una tarea competitiva. Estresores corno el ruido crónico pueden, no sóloperturbar la atención, sobre todo en niños, sino llevarlos a déficit cognitivos generalizadosen cuanto que tienen dificultades para saber a qué sonidos deben atender y a cuáles no. Enestas situaciones los niños se adaptan siendo cada vez menos atentos a los sonidos, peroesta estrategia de adaptación al estrés trastorna su desarrollo de algunas habilidadesacadémicas (Cohen, 1980).

En tercer lugar, encontramos una amplia gama de reacciones emocionales ante elestrés. Usamos, de hecho, nuestro estado emocional para evaluar el nivel de estrés queexperimentamos. El proceso de evaluación cognitiva está muy ligado al tipo de emociónque se produce, porque implica una "rotulación" u otra de la activación fisiológicaexperimentada. La emoción no sólo refleja la activación fisiológica, sino otros contenidosde naturaleza cognitiva y evaluativa, que se vinculan, a su vez al contexto social y culturalde la persona (Torregrosa, 1982). Las reacciones emocionales ante el estrés incluyen elmiedo, la ansiedad (angustia), la excitación, la ira., la depresión y la resignación.

En cuarto lugar el estrés provoca un amplísimo número de respuestas

comportamentales, que dependen naturalmente del acontecimiento estresor y de su



percepción por el sujeto. Todas ellas pueden organizarse en tomo a tres que son básicas encualquier organismo animal que se enfrenta con una amenaza: aproximación (lucha),evitación (huida) e inmovilización. El estrés produce, además, cambios en la conductasocial de las personas. Así cuando la respuesta emocional al estrés es la ira, entonces lasconductas sociales negativas aumentan. La ira tiende a aumentar la agresión durante las

experiencias estresantes. Los malos tratos a niños por parte de sus padres puedenexplicarse, en gran medida, por esa relación. La experiencia de un acontecimientoestresante (como una seria discusión en el ámbito laboral) puede poner al padre en graveriesgo de perder el control, en la medida en que está muy airado, de forma que un nuevoacontecimiento estresante menor (como el correteo ruidoso del niño por la habitación)puede desencadenar la conducta agresiva de golpearlo (Kolbe et al., 1986).

Una buena parte de las respuestas al estrés tienen como meta funcional larecuperación del equilibrio biopsicosocial del organismo. En la medida en que se ejecutanmás o menos conscientemente con ese fin se consideran respuestas de afrontamiento.

3.6. El afrontamiento del estrés

El término afrontamiento es la traducción al castellano del término inglés coping, y secorresponde con la acción de afrontar, es decir, de arrostrar, hacer frente, a un enemigo, unpeligro, una responsabilidad, etc., un agente o acontecimiento estresante, en suma (Moliner,1988).

“Afrontamiento” se utiliza de forma muy amplia en un conjunto de trabajos que serefieren al estrés y a la adaptación en situaciones estresantes. No hay una definicióncomúnmente aceptada, sino definiciones muy diversas, que varían desde patrones deactividad neuroendocrina y autonómica hasta tipos específicos de procesamiento cognitivoe interacción social.

Ursin (1984) apunta que es necesario distinguir afrontamiento de otros tipos de

cambios adaptativos. Según él, la adaptación se usa de muchas formas. Podemos hablar deadaptación refiriéndonos a cambios sensoriales relacionados con cambios funcionales en lascélulas sensoriales mismas. Tal definición sería aceptable en la neurofisiología delaprendizaje, pero claro está hay que considerarlo como un caso extremo. En cualquier caso,los cambios en reactividad debidos a fatiga, habituación, y aprendizaje, son identificablescomo cambios adaptativos y al referirnos a ellos deberíamos seguir las definicionesconvencionales que ya se dan dentro de la psicología experimental, sin que puedanentenderse como respuestas de afrontamiento.

La mayoría de los investigadores definen el afrontamiento como un conjunto derespuestas ante la situación estresante ejecutadas para reducir de algún modo las cualidadesaversivas de tal situación. Es decir, se habla de afrontamiento refiriéndose al aspecto del

proceso de estrés que incluye los intentos del individuo para manejar a los estresores. Setrata, pues, de respuestas provocadas por la situación estresante, ejecutadas para manejarlay/o neutralizarla. Es decir, se habla de afrontamiento en relación a un proceso que incluyelos intentos del individuo para resistir y superar demandas excesivas que se le plantean ensu acontecer vital, y restablecer el equilibrio, es decir, para adaptarse a la nueva situación(Rodríguez-Marín, López- Roig y Pastor, 1990).

Efectivamente, el concepto de adaptación implica un equilibrio entre las demandasy expectativas planteadas por una situación dada y las capacidades de una persona para



responder a tales demandas. La magnitud de la discrepancia determina, en parte, el estrésque experimenta la persona. Desde la perspectiva de su modelo "transaccional', Lazarus yFolkman (1986) definen el afrontamiento como: "aquellos esfuerzos cognitivos yconductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandasespecíficas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los

recursos del individuo”El modelo de Lazarus se puede completar adoptando la perspectiva de la teoríageneral de sistemas, que subraya la interacción constante y el intercambio de informaciónentre un sistema vivo y su entorno, y, por tanto, la interacción de los agentes estresantescon el agente humano mediante procesos de apreciación y valoración. Sería así un modelomultivariado con feedbanks dinámicos en el que sus componentes interactivos operan enuna secuencia temporal (Cox, 1978; Cox y Mackay, 1981). (Ver figura 1.2)



Fig. 1.2. Modelo del Estrés-Afrontamiento (Adaptado de Cox y McKaay, 1976)

Tal como se presenta en el modelo, un "estresor”' es un elemento en la experiencia

de un individuo que produce reacciones de estrés psicológico y/o fisiobioquímico; y, por suparte, un “recurso” es un elemento de la experiencia (o de la herencia) de un individuo quereduce o bloquea las reacciones de estrés psicológicas o fisiobioquímicas.

Los estresores y los recursos juegan como tales a nivel individual, es decir,estresores y/o recursos que funcionan como tales para un individuo puede que no lo haganpara otro individuo. A fin de conseguir un análisis más depurado del episodio estresante, sepresenta una clasificación de cuatro tipos basada en variables culturales, sociales,psicológicas y físicas.

Demandas Recursos

Valoración

Desequilibrio

Cambiosfisiológicos

Cambiosafectivos

Experienciadel estrés

Respuestas deafrontamiento

Comportamentales Cognitivas

Restauracióndel equilibrioSi No

Consecuencias alargo plazo

Consecuencias acorto plazo



Las “variables culturales” se refieren a las normas, valores, creencias, y símboloslos generales que son transmitidos de generación en generación a través del proceso desocialización.

Las "variables sociales" se refieren a la interacción social real y al entorno socialque rodea los encuentros interactivos y, en concreto, a la estructura de los roles que

comprende la organización de un sistema social.Las "variables psicológicas” se refieren a los estados efectivos y cognitivos delindividuo.

Las "variables físicas" se refieren al entorno físico real y a las característicasgenerales del cuerpo de un individuo.

3.6.1. Los recursos de afrontamiento

Los recursos de afrontamiento son los elementos y/o capacidades, internos o externos conlos que cuenta la persona para hacer frente a las demandas del acontecimiento o situaciónpotencialmente estresante. De acuerdo con la clasificación mencionada, cabe distinguir:

1) Físicos/Biológicos, que incluyen todos los elementos del entorno físico de la persona(incluyendo su propio organismo biológico) que están disponibles para ella. Por ejemplo,ciertos factores relacionados con la salud biológica más inmediata (malnutrición, porejemplo) indudablemente están relacionados con la respuesta fisiológica a los estresores.Entre los recursos físicos pueden contarse también los "ambientes físicos". Ejemplos derecursos físicos son la salud biológica, la energía y la resistencia de la persona, perotambién el clima, o la estructura física de su vivienda o del ambiente en el que se ubica.2) Psicológicos/psicosociales, que van desde la capacidad intelectual de la persona hasta susentido de la autoestima, nivel de independencia o autonomía, y sentido del control. Losrecursos psicológicos incluyen las creencias que pueden ser utilizadas para sostener la

esperanza, destrezas para la solución de problemas, la autoestima y la moral.3) Culturales, que tienen que ver con las creencias de la persona y con los procesos deatribución causales creencias, normas, valores, símbolos, vienen dadas por la cultura propiadel individuo. La salud y la enfermedad, por ejemplo, no sólo son condiciones o estados delindividuo humano considerado tanto en cuanto a su personalidad como a sus nivelesorgánicos; son también estados valorados y reconocidos institucionalmente en la cultura yen la estructura social de pertenencia.4) Sociales, que incluyen la red social del individuo y sus sistema de apoyo social, de losque puede obtenerse información, asistencia tangible y apoyo emocional. Este tipo devariables relacionados con el sistema de apoyo social parecen ser cruciales para lacapacidad de afrontamiento del estrés. Incluyen ingresos adecuados, residencia adecuada,

satisfacción con el empleo. Se incluyen aquí también la red de apoyo social disponiblespara el sujeto. Precisamente el apoyo social parece uno de los recursos de afrontamientomás importantes con respecto a la enfermedad en general, y a la enfermedad crónica enparticular. El apoyo social puede incluir los recursos materiales tangibles como dinero,instrumentos y equipo (Folkman et al, 1979; Schaefer, Coyne y Lazarus, 1982).

Dentro de los recursos sociales podemos incluir también, los elementos que tienenque ver con los compromisos (Lazarus), y fundamentalmente consiste en la forma personalde interpretar un papel social (obligaciones de rol y medida en la que el sujeto se considera



comprometido). A su vez, la representación de los papeles sociales está determinada por eldiseño social específico de tales roles. Sin la gama de papeles sociales en el repertorio delsistema social, la persona carecería de una serie importante de elementos para afrontaracontecimientos estresantes.

3.6.2. Las respuestas de afrontamiento

La reducción del desequilibrio entre demandas y recursos en que consiste el estrés se puedeintentar de muchas maneras (Ver cuadro 3.1).

En primer lugar, Lazarus (1966) discutió inicialmente dos tipos de respuestas deafrontamiento: acciones observables diseñadas para modificar la situación estresantedirectamente; y, en segundo lugar, un tipo de afrontamiento paliativo definido como másacomodaticio, en cuyo caso la situación estresante es aceptada y las acciones se orientan almanejo o reducción de los sentimientos de distrés que resultan de ella.

Así pues, pueden establecerse inicialmente dos tipos de respuestas de afrontamientosegún el foco en el que se centren: la regulación de las emociones causadas por el distrés

(afrontamiento centrado en la emoción) y el manejo del problema que está causando eldistrés (afrontamiento centrado en el problema). Folkman y Lazarus (1980) demostraronque ambas formas de afrontamiento se usan en la mayoría de los encuentros estresantes yque las proporciones relativas de cada forma varían de acuerdo con la manera en se evalúacada "transacción".

El afrontamiento centrado en el problema y el afrontamiento centrado en la emocióndifieren en las facetas de la confrontación estresante que son usadas para ganar el controlsobre el acontecimiento. El afrontamiento centrado en la emoción se usa para controlarésta, algunas veces alterando el significado de un resultado. El afrontamiento centrado en elproblema se usa para controlar la relación perturbada entre la persona y su circunstanciamediante la solución de problemas, la toma de decisiones y/o la acción directa. Este tipo de

estrategia, cualitativamente diferente de la centrada en la emoción, puede dirigirse alentorno tanto como a uno mismo.

Cuadro 3.1. Taxonomía de las respuestas de afrontamiento Orientadas en la emoción Orientadas en el problema

Según el foco Orientadas a la situación Orientadas a la representación Orientadas a la evaluación

Según el método Aproximativas Pasivas Evitativas

Según el tipo de proceso Comportamentales Cognitivas

Según el momento Anticipatorias Restaurativas

Según su amplitud Generales/globales Específicas



Atendiendo a su "foco", también se pueden clasificar las conductas deafrontamiento en tres tipos (Perrez y Reincherts, 1992): el afrontamiento orientado a la

situación; el afrontamiento orientado a la representación, referido a acciones ejecutadas

para cambiar la representación cognitiva de la situación que puede implicar búsqueda osupresión de, información; y afrontamiento orientado a la evaluación, que incluyeoperaciones dirigidas a la estructura de metas o a la valencia subjetiva de la situación.

En segundo lugar, en la literatura de los años recientes sobre estrés y afrontamientohay una perspectiva común y muy coherente que se basa en dos categorías centrales, yamencionadas antes, para entender el concepto de afrontamiento de un acontecimientoestresante: aproximación y evitación.

En su forma más simple, este par de categorías se refiere a dos orientaciones básicashacia el acontecimiento estresante (dos formas de afrontar el estrés): la lucha o la huida.Ambos conceptos se pueden utilizar para proporcionar una estructura teórica coherente parala comprensión del afrontamiento del estrés, y para enmarcar una revisión de la literatura

sobre el afrontamiento eficaz. Ambas estrategias no se excluyen una a otra, es decir, laspersonas no se caracterizan simplemente como aproximadoras o evitadoras, puesto que casitodas usarán alguna estrategia de cada categoría. Esto es lo que parece más plausible:aunque haya evidencia de que en algunas situaciones las personas tienen una fuertepreferencia por las respuestas aproximativas o por las evitativas, es probablemente verdadque, en general, el uso de estrategias evitativas y aproximativas no es mutuamenteexcluyente. Pueden ser utilizadas de forma combinada de muchas maneras.

Así pues, encontramos un segundo eje (que se puede denominar "de método") quepermite establecer otras dos formas generales de afrontamiento: afrontamiento

aproximativo y afrontamiento evitatívo. El afrontamiento aproximativo incluye todasaquellas estrategias de confrontación y enfrentamiento del problema que está generando el

distrés, o a las emociones negativas concomitantes. El afrontamiento evitativo incluye todasaquellas estrategias cognitivas o comportamentales que permiten escapar de, o evitar, laconsideración del problema o las emociones negativas concomitantes.

Se podría añadir aquí, de acuerdo con Perrez y Reicherts (1992), un afrontamiento pasivo, cuando se omite toda acción, y se permanece en situación de duda o espera.

En tercer lugar, se puede introducir una tercera dimensión sobre la base del tipo deproceso que se hace intervenir en la respuesta de afrontamiento, y que permite distinguirdos categorías más de afrontamiento: afrontamiento comportamental y afrontamiento

cognitivo. Las estrategias en la categoría de afrontamiento cognitivo implican un intento detratar con los problemas mediante cogniciones. Por ejemplo, las personas pueden decirse así mismas que no vale la pena preocuparse por el problema, o que se resolverá en poco

tiempo ("minimización"); o pueden centrar su atención en los aspectos positivos de lasituación o dirigir su atención hacia otras cosas (distracción); pueden usar procesos decomparación selectiva para asegurarse a sí mismos que las casas podrían ser peor o que enalgunos aspectos están mejor que otras personas (comparaciones sociales); o puedenintentar reinterpretar la situación de forma que se perciba como no problemática(reestructuración). Finalmente, los procesos de autocontrol para afrontar el problemapueden incluir el recuerdo de los éxitos previos (realce de la eficacia), el pensar sobre lasconsecuencias positivas o negativas de la realización de una conducta no deseada



(consideración de consecuencias) o en algunos casos, simplemente el decirse a sí mismoque no haga algo (fuerza de voluntad)

Algunos autores (Willis & Shiffman, 1985), distinguen una categoría denominadaaceptación o resignación, basada en la creencia de que no se puede hacer nada (o no sedebería hacer nada) respecto del problema que se afronta y que en consecuencia

simplemente debe aceptarse la situación hasta que vengan tiempos mejores.Las estrategias que caen dentro de la categoría del afrontamiento comportamentalimplican un intento de tomar una decisión y cambiar la situación problemática, llevando acabo conductas que la persona supone adecuadas para ello. Por ejemplo, la estrategiadenominada “solución de problemas" supone la búsqueda y reunión de informaciónrelevante para el problema, la evaluación de los cursos de acción alternativos, y la decisiónpara un curso concreto de acción. La “acción directa" implica hacer intentos de cambiardirectamente la situación problemática, o mediante negociación o compromiso con otraspersonas. La “retirada" o "escape" supone abandonar físicamente una situaciónproblemática o evitarla. La "conducta asertiva”' consiste en la capacidad para aplicar deforma apropiada conductas asertivas a situaciones sociales. La "búsqueda de apoyo social"

es un proceso en el que los individuos buscan activamente ayuda de otras personas, bienhablando sobre sus problemas con alguien con quien tengan confianza (apoyo emocional),bien buscando ayuda instrumental, consejo, indicaciones, bien buscando ayuda económica,física, etc. Las personas pueden, también, realizar conductas alternativas incompatibles conla conducta problemática ("conductas alternativas”). Otra estrategia de afrontamientocomportamental, como la "relajación", incluye varios métodos de obtener relajaciónmediante ejercicios de relajación muscular, meditación, o métodos de control del estrés.Para finalizar, una estrategia denominada "búsqueda de "placer" puede definirse como unintento activo de proporcionarse experiencias positivas mediante el entretenimiento, lasactividades sociales o del ocio.

En cuarto lugar, podemos distinguir dos tipos más de respuestas de afrontamiento siatendemos al “momento" en el que se emiten: anticipatorias y restaurativas. Las primerasse ejecutan antes de la ocurrencia del acontecimiento estresante, y las segundas después de

la ocurrencia del acontecimiento estresante. Es decir, las respuestas de afrontamientopueden ejecutarse como un comportamiento preventivo de los acontecimientos estresantesque se espera que ocurran (como una manera de manejar tales acontecimientos), o biencomo un comportamiento restaurativo del equilibrio psicosocial una vez que se hayaproducido la respuesta de estrés (la cual, como se ha dicho, es producto de una apreciaciónde desequilibrio entre las demandas de la situación y nuestros recursos) ante elacontecimiento o situación (Wills y Shiffman, 1985).

El afrontamiento anticipatorio o preventivo implica conductas de solución deproblemas (afrontamiento comportamental), que ayudarían a prepararse para elacontecimiento demandante, esfuerzos para cambiar la interpretación o la importanciapercibido de una situación (afrontamiento cognitivo), y esfuerzos para evitar la ocurrenciade acontecimientos estresantes, que puede ser tanto afrontamiento comportamental (porejemplo, evitar asistir a una reunión en donde sabemos que nos encontraremos con unapersona con la, que nuestra relación no es buena), como afrontamiento cognitivo (porejemplo, distracción de pensamiento o detención de pensamiento).

El afrontamiento restaurativo implica el uso de estrategias cognitivas ocomportamentales para habérselas con las dificultades en la medida en que losacontecimientos se van presentando. Puede incluir el uso de solución de problema de forma



directa, o de destrezas sociales para tratar eficazmente con situaciones problemáticas, o eluso de estrategias cognitivas de minimización de reacciones emocionales improductivas oel ejercicio del autocontrol.

Este tipo de afrontamiento (el restaurativo) incluye, pues, una diversidad deestrategias para habérselas con las secuelas de los acontecimientos estresantes. La solución

de problemas puede aplicarse a limitar el daño causado por el acontecimiento, o paraintentar evitar que el estresor se vuelva a producir. Las personas pueden realizar actividadesque distraigan su preocupación acerca del problema. Las re-evaluaciones cognitivas delacontecimiento pueden utilizarse para restaurar la autoestima, o el nivel de autoeficaciapercibido.

Finalmente, en quinto lugar, si nos fijamos en la amplitud o grado de generalidad delas respuestas podríamos clasificarlas en generales/globales o específicas. Es decir, sepueden ejecutar conductas con una funcionalidad "global", que permiten reducir o manejarcategorías de estresores, o se pueden ejecutar conductas que específicamente pretendanmanejar un estresor específico. Por ejemplo, puedo aplicar mis "técnicas de solución deproblemas" recién aprendidas para intentar manejar el estrés que me produce el tener una

avería en mi automóvil, durante la noche en una carretera secundaria, pero también puedoutilizarlas en muchas otras ocasiones en que me enfrente con una situación problemática.Por el contrario, si he aprendido específicamente a reparar motores de gasolina, sólo podréejecutar respuestas de "reparación" en ese momento y ante esa situación estresanteespecífica.

Parece claro, por otro lado, que las categorías señaladas constituyen un repertoriopotencial de respuestas de afrontamiento, de las que cualquiera o todas ellas, pueden serusadas por un individuo para vérselas con un problema particular. Deben ser enmarcadasdentro del modelo propuesto que considera al afrontamiento como un proceso dinámicomultidimensional y biopsicosocial en el cual los individuos estresados intentan resolverproblemas prácticos, mantener un sentido de autoestima positiva y mantener su estado

bioquímico y fisiológico en un equilibrio óptimo. Dentro de este modelo debemos esperaruna considerable variabilidad en las estrategias de afrontamiento usadas por los individuosen las diferentes situaciones y frente a distintos tipos de problemas. Ello no significa que nopodamos detectar consistencias a lo largo del tiempo en la probabilidad del uso deestrategias de afrontamiento concretas, en algunas personas que tengan un repertoriorelativamente amplio de estrategias y que usen algunas de ellas con más frecuencia.

Como se ha dicho, "el afrontamiento del estrés es un proceso dinámico", y susorientaciones básicas pueden variar en primacía a lo largo del tiempo para un individuo, ypueden estar presentes en cualquier momento particular. En consecuencia, también, unindividuo puede tener una preferencia consistente hacia una u otra orientación, o cruce decategorías, incluso frente a restricciones situacionales que parecen “exigir" otra respuesta.

En cualquier caso, se puede hablar de ciertos factores determinantes de la selección de lasrespuestas de afrontamiento que la persona pone en marcha cuando se produce un episodioestresante.

3.6.3. Determinantes de la selección de respuesta de afrontamiento

Por lo que se refiere a las respuestas concretas, la selección de una respuesta deafrontamiento en particular puede depender de varios factores. Un primer determinante de



la conducta de afrontamiento es la gravedad percibida del estresor, de forma que cuandolos estresores son más graves y más directamente relevantes para los objetivos o metas deuna persona, se puede predecir que evocará una mayor variedad de respuestas deafrontamiento. Un segundo factor determinante es la mutabilidad percibida del estresor.Situaciones o acontecimientos percibidos como relativamente variables evocan respuestas

de afrontamiento orientadas hacia la solución de problemas y a la resolución directa de lasituación, mientras que una situación problemática percibida como inmutable evocaráestrategias de afrontamiento orientadas hacia la reinterpretación cognitiva de la situación yhacia la minimización del estado afectivo negativo evocado por el estresor (usando drogas,por ejemplo).

Un tercer factor determinante es la remediabilidad percibida. En la medida en quela persona juzga que la situación es remediable pondrá en marcha estrategias deafrontamiento como la solución de problemas, búsqueda de apoyo social, búsqueda deconsejo profesional, etc. Si tales destrezas le faltan y evalúa la situación como irremediablepuede acudir a otro tipo de conductas como uso de drogas, o la pasividad.

La manera cómo las personas llevamos a cabo estas elecciones es algo que todavía

está por estudiar, pero que puede estar relacionado con "estilos de afrontamiento", o condimensiones de personalidad básicas. Es posible también que las respuestas deafrontamiento varíen con la naturaleza de la situación estresante. Por ejemplo, situacionessociales versus situaciones individuales.

Un cuarto factor posible en la determinación de la elección de una respuesta deafrontamiento es esencialmente una consideración instrumental: la dificultad o costo de la

respuesta de afrontamiento. Algunas respuestas requieren más esfuerzos, o másperseverancia, que otras. Si todo lo demás se mantiene igual, es de esperar que las personaseligirán una respuesta que implique menos esfuerzo que otra que implique menos esfuerzoa otra que implique más esfuerzo. De forma análoga, algunas respuestas (por ejemplo,escapar de una situación) son socialmente más visibles que otras, y algunas personas

probablemente preferirán cursos de acción que sean menos visibles a otros que puedancausar desaprobación social (por su "visibilidad").

3.6.4. La conducta de afrontamiento como adaptativa

Intentar establecer conclusiones a partir de la investigación sobre la eficacia de lasestrategias de afrontamiento del acontecimiento estresante que significa la enfermedad noes tarea simple. Sin embargo, se han llevado a cabo algunos intentos para extraer losprincipios generales de las consecuencias, sobre todo, de la aproximación y la evitación.Hay diversos factores importantes en la evaluación de la eficacia de cada tipo deafrontamiento: el dominio en que se produce; el momento temporal en que se evalúa la

eficacia; los resultados de la conducta; y el contexto.

1) La eficacia adaptativa puede ser evaluada en los dominios fisiológico,psicológico, o social. Puede diferir en cada uno de ellos. Por ejemplo, en situaciones deestrés, muchas personas prefieren ser activas. Sin embargo, ser activas puede reducir eldistrés psicológico a costa de incrementar el trastorno fisiológico. ¿Hay que considerar elmayor riesgo de enfermedad un resultado más importante que la moral psicológica o ellogro en la comunidad? La respuesta requiere una elección entre valores.



2) Un segundo problema importante es el momento temporal en el que se producela respuesta. Por ejemplo, la negación puede ser útil para unos padres, cuyo hijo estámuriendo de leucemia, durante el período de tiempo previo a la muerte del niño, pero suuso puede causar un aumento de problemas psicológicos después de la muerte del niño.Así, los efectos a corto y a largo plazo del proceso de negación pueden ser muy diferentes.

La pauta encontrada en el trabajo de Mulien y Suis (1982) es la siguiente: las estrategias deevitación fueron eficaces cuando la medida de los resultados fue inmediata o a corto plazo,mientras que las estrategias de aproximación fueron más eficaces cuando las medidas deresultados fueron a largo plazo (desgraciadamente los efectos medidos a corto y a largoplazo no lo fueron con los mismos sujetos). Resultados análogos han sido revisados porLazarus (1983). La evitación a menudo es una forma válida de afrontamiento durante elperíodo inicial, cuando los recursos emocionales son limitados.

3) Un tercer problema es que la eficacia adaptativa de cualquier estrategia deafrontamiento sólo puede determinarse tomando en cuenta el contexto. Una estrategiapuede que trabaje bien en un contexto pero no en otro. Por ejemplo, Cohen y Lazarus(1973) sugieren que la negación puede ser un mecanismo efectivo para los pacientes de

cirugía de hernia voluntaria. Pero puede ser una estrategia maladaptativa, por ejemplo, paralos pacientes que se enfrentan a operaciones que ponen en peligro su vida, tales como las decirugía extracorpórea, en las que su uso puede aumentan el delirium postoperatorio.De forma similar la expresión emocional puede exacerbar los síntomas físicos para lospacientes que sufren de síndrome pulmonar obstructivo difuso irreversible, pero serelaciona con una mayor supervivencia en los pacientes de cáncer.

4) Un cuarto factor a tomar en cuenta es el de la coherencia entre las condicionesobjetivas del contexto y la conducta de afrontamiento que se realiza. Por ejemplo, lacontrolabilidad de aspectos de la situación estresante. Hay datos que apoyan la hipótesis deque la evitación es mejor que la aproximación si la situación es incontrolable, mientras quela aproximación es mejor si hay un control potencial. La dirección aquí es que la

aproximación permite sacar ventajas de las oportunidades para el control, si éstas sepresentan. En una revisión de 1983, Lazarus (1983) concluyó que la eficacia delafrontamiento depende de la controlabilidad de la situación. Por ejemplo, en enfermedadescomo el asma, la diabetes y el cáncer, que requieren conductas de vigilancia (auto-observación, por ejemplo) para un diagnóstico o tratamiento apropiados, la aproximaciónresultaría una estrategia eficaz; por el contrario, en otras enfermedades como la parálisis, laaproximación no produce ninguna ventaja, mientras que la evitación sirve para reducir laansiedad y la depresión.

Un trabajo de Miller y Mangan (1983) sirve para ilustrar el contenido de laadecuación entre el estilo de afrontamiento y ciertas exigencias de la situación estresante.Estos autores compararon pacientes quirúrgicas que prefirieron evitar información

estresante con otros que tendieron a buscarla, usando dos condiciones de tratamiento:mayor y menor cantidad de información prequirúrgica. Los sujetos que tendían a buscarinformación y cuya condición de tratamiento fue mayor cantidad de informaciónprequirúrgica, fueron los que obtuvieron mejor índice de recuperación. Los sujetos quepreferían evitar la información con la misma condición de tratamiento fueron los queobtuvieron un índice menor de recuperación.

Respecto a la evitación, parece claro que tal estrategia puede servir para reducir elestrés y la ansiedad, y permite un gradual reconocimiento de la amenaza. Puede



proporcionar el tiempo necesario para la asimilación de la información estresante y para lamovilización de esfuerzos para cambiar el entorno o proporcionar protección. El uso parcialo mínimo de la evitación puede conducir a un aumento de la esperanza y el coraje. A largadistancia, las consecuencias positivas de la evitación consisten en facilitar la aproximación.Incluso en situaciones incontrolables donde no hay posibilidad de conducta instrumental, la

reducción en estrés y ansiedad proporcionada por la evitación puede no ser productiva si nopermite la asimilación y resolución del trauma. En estos casos, los beneficios potenciales delas estrategias evitativas dependen del uso simultáneo o alternativo de las estrategiasaproximativas.

Los beneficios potenciales de la aproximación son grandes. En cualquier situaciónen que haya posibilidad de aceptar y manejar la naturaleza de una amenaza, la acciónapropiada es contingente de las estrategias aproximativas.

Sin embargo, hay también costos potenciales asociados a la aproximación y a laevitación:a) A la aproximación se asocia un incremento del estrés. Cuando no hay posibilidad decambiar la situación o de asimilar emocionalmente la amenaza, la aproximación puede

conducir a una preocupación excesiva, que consume tiempo y no produce.b) A la evitación se asocian: (1) la interferencia con la acción apropiada cuando existe laposibilidad de aceptar la naturaleza de una amenaza; (2) la parálisis emocional; y (3)conductas evitativas disruptivas cuando hay un intento consciente o inconsciente demantener las condiciones amenazantes fuera de la conciencia.

Todo lo cual nos lleva a pensar que un proceso de afrontamiento no es siempre oconstructivo o destructivo en sus consecuencias, sino que sus costos y sus beneficiosdependen de la persona, su momento y el contexto de estrés.



Rodríguez Marín Jesús (1995). La calidad de vida de los profesionales sanitarios: "quemarse" en eltrabajo. En Psicología Social de la Salud. Síntesis. Madrid. pp 189-206.

LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS:"QUEMARSE" EN EL TRABAJO

Promover la salud, prevenir la enfermedad, curarla, rehabilitar, son tareas queproducen muchas satisfacciones, pero también muchos problemas y tensiones en elpersonal sanitario. Ciertamente, este personal tienen una tasa muy alta en problemas desalud, y en conductas insalubres (como el consumo de tabaco) e incluso en la tasa desuicidios, que parecen deberse a la fuerte tensión laboral a que se ven diariamentesometidos (Cartwright, 1979).

Las investigaciones sobre el estrés ocupacional han identificado el entorno físico ylas características estresantes del propio puesto de trabajo, el desempeño del rol laboral, lasrelaciones sociales en el trabajo y del desarrollo de la carrera en la organización, las formasorganizativas, la propia estructura y el clima organizacional, y la implantación de nuevastecnologías, como los principales desencadenantes del estrés en el ambiente laboral (Peiró,1992).

Los estresores del entorno físico abarcan variables como el ruido, la iluminación, latemperatura, las condiciones higiénicas, la toxicidad, o la disponibilidad y disposición delespacio físico para el trabajo. Entre las características estresantes del trabajo se incluyenfactores como la sobrecarga de trabajo, la exposición a riesgos y peligros, el trabajar porturnos, o de noche, la complejidad del trabajo, la posibilidad de controlar el propio trabajo,la variedad de las tareas, el conflicto de rol, la ambigüedad de rol. Entre las variablesgrupales y organizacionales se pueden mencionar la falta de cohesión en el grupo, laspresiones de grupo, el clima grupal, el conflicto grupal, la complejidad organizacional y el"mal" clima organizacional (sobre todo la ausencia de participación en la toma dedecisiones organizacional).

Todos ellos parecen tener gran importancia en el caso del trabajo en la atenciónsanitaria. Si, en particular, consideramos las fuentes de estrés más citadas (el conflicto y laambigüedad de rol, la sobrecarga de rol, la infrautilización de habilidades, los recursosinadecuados y la escasa participación) (Bravo et al., 1993) esa importancia se hace muchomás evidente. Basta que consideremos la situación en que habitualmente se trabaja dentrodel sistema sanitario (sobre todo público): muchos pacientes, necesidad de tomar decisionescríticas incluso sobre la base de información escasa o ambigua, las consecuenciaspotencialmente peligrosas de esas decisiones, la presión constante para que no se cometanerrores, el peligro de contagio, las diferentes líneas de autoridad a que al menos una partedel personal se ve sometido, introducción constante de nuevas tecnologías y conocimientos,y un largo etcétera.

La mayoría de los profesionales sanitarios pasan gran parte de su tiempo encontacto (extenso e intenso) con otras personas (pacientes y sus familiares, sobre todo).Este relación interpersonal suele estar cargadas emocionalmente, y acompañada desentimientos de tensión, ansiedad, embarazo, miedo, o incluso hostilidad encubierta. De tal



manera, la relación interpersonal en esas condiciones es una fuente casi constante de estrésque acaba conduciendo al desarrollo de lo que se denomina "burnout" ("quedar quemado”).

En su acepción más común burnout se define como un síndrome que se manifiestapor agotamiento emocional, despersonalización y disminución del rendimiento personal. Elagotamiento emocional se refiere a una reducción de nuestros recursos emocionales y el

sentimiento de que no tenemos nada que ofrecer a los demás psicológicamente. Puede tenermanifestaciones somáticas y psicológicas, como el abatimiento, la ansiedad y lairritabilidad. La despersonalización se refiere al desarrollo de actitudes negativas y deinsensibilidad hacia los receptores de nuestros servicios, y hacia nuestros colegas, que nospuede conducir a considerar que son la fuente de nuestros problemas. Se asocia con unaactitud cínica e impersonal, con el aislamiento de los demás, con el uso de etiquetasdespectivas para calificar a los otros, y con los intentos de culpabilizarlos de nuestrafrustración y de nuestro fracaso en el cumplimiento del compromiso laboral. Ladisminución en el rendimiento personal estriba sobre todo en la percepción de que lasposibilidades de logro en el trabajo han desaparecido, junto con sentimientos de fracaso ybaja autoestima. La reducción en el cumplimiento de nuestras tareas laborales se refiere,

también, a la discrepancia entre lo que hacemos y nuestras expectativas personales de loque deberíamos hacer, que implica una autoevaluación negativa (Maslach y Jackson, 1979;1980; 1981; 1982). En ocasiones, la disminución de nuestro rendimiento se encubre conuna actitud de "omnipotencia". Es decir, ante la amenaza que constituye mi sentimiento deincompetencia, redoblo mis esfuerzos aparentando que mi interés y mi dedicación sonmayores (Alvarez y Fernández, 1991).

Por otro lado, el burnout se ha considerado también como un tipo particular demecanismo de afrontamiento y autoprotección frente al estrés, generado en la relaciónprofesional-cliente, y en la relación profesional-organización. Ambos puntos de vista soncompatibles y complementarios, y ponen de relieve la importancia del fenómeno del estrésen el ámbito del burnout. Además, probablemente, el estrés organizacional (el generado porla relación persona-organización, y por los determinantes organizacionales en el desempeñode la tarea) es el elemento clave en la etiología del burnout.

Tal como se entiende en la literatura al respecto, el "síndrome de estar quemado" noafecta sólo a los profesionales sanitarios, sino a todas aquellas profesiones que trabajan conpersonas, por ejemplo, educadores, trabajadores sociales, policías, etc. Su aparición puedeproducir serios problemas para los proveedores de los servicios, para los clientes, y para lainstitución misma en la que se producen. El burnout produce una disminución en la calidadde la asistencia o de los servicios que se prestan, juega un papel también relevante en lainsatisfacción laboral, en el absentismo, y en la rotación laboral; produce igualmenteagotamiento físico, puede conducir a enfermedad, provocar problemas familiares,problemas psicológicos y puede estimular la aparición de conductas de afrontamientoinsalubres, como el consumo de alcohol, tabaco, y otras drogas. El burnout se asocia con lainsatisfacción laboral, con estados emocionales negativos, con una degradación de lacompetencia profesional, y con una degradación de la propia imagen, con caída de laautoestima, y de la percepción de la propia eficacia.

El conjunto de investigaciones sobre el burnout que han desarrollado Maslach yJackson (Maslach, 1976; 1978; 1979; Maslach y Jackson, 1979; 1981; 1982; Maslach yPines. 1979), pone de relieve que la psicología social puede proporcionar una orientacióngeneral, modelos teóricos y metodología, que ayudan a entender este síndrome. Desde esaperspectiva, el "síndrome de estar quemado" no se identifica como estrés psicológico, sino



como la respuesta a fuentes de estrés crónico que nacen de las relaciones sociales entreproveedores de los servicios y receptores de los mismos. Desde esa perspectiva, la atenciónse centra en variables como los sesgos perceptivos, las inferencias atribucionales, y losprocesos de grupo, que proporcionan explicaciones posibles del fenómeno. El énfasis que lapsicología social hace sobre el contexto de la conducta individual proporciona una base

importante para entender las causas situacionales del síndrome (Maslach y Jakson, 1982).El burnout es un síndrome que se produce fundamentalmente entre los"profesionales de la ayuda", es decir entre aquellos profesionales cuyo objetivo laboralcentral es ofrecer servicios humanos directos y de gran relevancia para la persona-cliente.Se trata, pues, de un síndrome característico del profesional que trabaja con personas. Enconsecuencia, los grupos de alto riesgo son todos aquellos grupos de profesionales de"servicios y ayuda", como es el caso de la enseñanza, de la seguridad pública, de lostrabajadores sociales, y de todos los profesionales sanitarios (García, 1990).

Así pues, el burnout puede considerarse como el estado final de una progresión deintentos fracasados de manejar el estrés laboral crónico, que se produce principalmente enlos marcos laborales de las profesiones de ayuda (Moreno, Oliver, Pastor y Aragoneses,

1990).12.1. Fuentes de estrés ocupacional en el marco sanitario

Cuando la relación profesional sanitario-paciente se deteriora, con las consecuenciasya mencionadas, incumplimiento de las prescripciones, insatisfacción del paciente,insatisfacción del profesional, disminución de la calidad de la asistencia, etc., es frecuente"culpabilizar" de ello a las personas que interaccionan. Así, con cierta frecuencia, elprofesional piensa que el paciente es el “culpable” de la mala relación, lo cataloga de "malpaciente", y genera cierto grado de hostilidad y resentimiento hacia él o ella, y se justificala "deshumanización” de la relación. Pero, también con cierta frecuencia, los profesionalessanitarios pueden acabar reduciendo su eficacia autopercibida, cuestionando su propiacapacidad profesional e incluso personal, perdiendo la confianza en sí mismos, su equilibrioemocional, y su capacidad para trabajar con sus compañeros, para acabar culpándose a sí mismos del fracaso de la relación terapéutica con sus pacientes.

En un caso y en otro, se olvida el papel de las variables situacionales. Y sinembargo el problema se explica mejor apelando a las fuentes de estrés laboral social ysituacionales (Maslach y Jakson, 1982) (Figura 12.1).



Figura 12.1. Determinantes más significativos del estrés ocupacional en los profesionalessanitarios.

Una de las variables situacionales que parece ser central en la aparición del estrés

ocupacional es la cantidad y calidad o grado del contacto con otras personas que son losreceptores de los servicios, que, en nuestro caso, son los pacientes. Como ya apunté, la

atención a los pacientes proporciona grandes satisfacciones, pero es emocionalmente muyexigente, de forma que cuanto más tiempo se le dedica, mayor es el riesgo de agotamientoemocional que se corre. Jakson y Maslach (1982) han demostrado que cuanto más tiempopasan los médicos en contacto directo con el paciente, tanto más alta era su puntuación enla subescala de agotamiento emocional, en su "Inventario de Burnout". Aquellosprofesionales que utilizaban parte de su tiempo dedicados a la docencia y/o a laadministración puntuaban más bajo en esa subescala.

Ciertamente, el contacto directo con el paciente puede producir tensión emocionalde varias formas. En algunos casos son los propios sentimientos y conductas de los

pacientes las causas de esa exigencia emocional. El paciente puede estar muy preocupado,ansioso, o sentirse amenazado por la enfermedad, o por el tratamiento. Puede sentirse mal

porque querría preguntar muchas cosas acerca de ello, pero no se atreve. Puede reaccionarmuy negativamente a lo que se le informa, o puede malinterpretarlo, puede incumplir eltratamiento, puede expresar una ira injustificada, o puede tener problemas para expresaríade forma adecuada, o su miedo, etc.

Una segunda fuente de tensión emocional lo constituye la naturaleza de la

enfermedad, con la que se lucha. Ciertas enfermedades pueden ser muy estresantes para elpropio profesional sanitario (grandes quemados, cáncer, SIDA, etc.), bien por la naturalezade los síntomas, bien por la gravedad de su pronóstico.

Relación con personas(personas)

Naturaleza de laenfermedadSentimientos, emociones yconductas del paciente Problemas decomunicación

Frustración relativa Ambigüedad de rol

Bajo nivel para controlar el

propio trabajo y la enfermedad

Estrésocupacional



Una tercera fuente de tensión emocional viene dada por los problemas de

comunicación con los pacientes. Si los pacientes tienen muchas dificultades para comunicarcon el personal médico o de enfermería, también el personal sanitario tiene en muchasocasiones dificultades para comunicarse directamente con los pacientes. Dar malas noticiases uno de los ejemplos más frecuentes. Suelen producirse a ese respecto conductas de

evitación, que finalmente desembocan en una situación en la que uno de los profesionalesdel equipo se ve "forzado" a comunicar la mala noticia al paciente y sus familiares,haciéndolo de mala gana, y generando irritación hacia sus colegas, pero tambiénparadójicamente hacia el paciente.

Otra de las fuentes de tensión emocional en este caso es la necesidad de tratar conlos familiares del paciente. Sus problemas son muy semejantes a los de los pacientes, peroincluyen además otros derivados de su relación con el paciente, y de la necesidad deatenderlo. Aunque es innegable que la familia puede suponer una ayuda inestimable en elcuidado de un paciente, también lo es que puede suponer una carga extra importante paralos profesionales sanitarios.

Un segundo aspecto clave situacional en la aparición de estrés ocupacional en el

marco sanitario es la frustración relativa, que puede ser muy alta. Se trata de la diferenciaentre las expectativas de éxito y el éxito conseguido. El sentimiento de frustración y fracasoestá directamente relacionado con el estrés (Mechanic, 1974). Los sentimientos dedesilusión de los profesionales sanitarios, sobre todo en los primeros años de su ejercicioprofesional, son el resultado de la experiencia de fracasos repetidos unidos a expectativaspoco realistas, que generan la frustración y un alto nivel de tensión emocional (León,Gómez y Durán, 1990). Pero incluso más tarde, cuando ya se lleva tiempo trabajando y sehan ajustado mejor las expectativas, tornándolas más realistas, siguen persistiendoexpectativas que son “centrales” a las profesiones sanitarias mismas: curar al paciente,salvar su vida, devolverle la salud Por ello, como expondré después, en algunos servicios,en los que tales metas son prácticamente imposibles, los niveles de estrés sonespecialmente altos. De alguna manera, esta fuente de estrés está muy relacionada con elconflicto de rol, en la medida en que están presentes expectativas y demandasincompatibles emitidas sobre el profesional, por parte suya, pero también por parte de lospacientes. El conflicto de rol, en su sentido más estricto, como incompatibilidad entre expectativascomportamentales emitidas sobre el profesional sanitario por parte de otros actores delsistema, se ha revelado igualmente como uno de los factores de estrés ocupacional mássignificativos sobre todo en el personal de enfermería (Gil Monte, Peiró y Valcárcel, 1993).

Por otro lado, todavía permanecen otras fuentes de estrés procedentes del trabajo.Entre ellas es importante la oportunidad para el control (Peiró, 1992). Por

supuesto, que se trata de una característica del propio trabajo, y que su capacidad estresoratienen que ver con la oportunidad que el profesional tiene de controlar su propio trabajo, encuanto a planificación, procedimientos a utilizar, etc., y con la oportunidad que elprofesional tiene de controlar o influir sobre aspectos correspondientes al ambiente laboral,como salarios, horarios, beneficios sociales, etc. Pero también, la “oportunidad para elcontrol” se refiere a la posibilidad que el profesional tiene de controlar, o predecir, losresultados de su trabajo.

Si no tenemos oportunidad de controlar los resultados de nuestro trabajo, nuestrasalud psicológica y/o física puede resentirse. Esta es una situación que se produce con unacierta frecuencia en los contentos sanitarios, porque en muchas ocasiones no existen los



conocimientos o la tecnología necesaria para controlar la enfermedad, o, lo que es peor,porque aún existiendo conocimientos y métodos para tratar una enfermedad, el profesionalno puede controlar los resultados del tratamiento, al encontrar un paciente que no cumplelas prescripciones.

Otro tipo de incapacidad de control es el que se produce en el caso del personal de

enfermería, que, como ya quedó dicho, se ve sometida a diferentes líneas de autoridad, y esincapaz de controlar la conducta de los médicos con los que trabaja, o de la dirección deenfermería que es la que determina y planifica su trabajo. Los sentimientos de falta decontrol en el personal de enfermería parecen estar claramente ligados con sentimientos deagotamiento emocional. Ese agotamiento emocional es más alto en el personal que tienenmenos capacidad de decisión y que están más sometidos a problemas burocráticos, ytambién en aquellos que tienen menos oportunidades creativas en su trabajo (Jakson yMaslach, 1982; Bravo et al, 1993).

Como también he señalado antes, la ambigüedad es otro de los factores que influyenen la génesis del estrés laboral. La ambigüedad de rol tiene efectos directos positivos sobrela tensión laborad (Schuler, 1980; Lloret, 1991). Como ha señalado J. M. Peiró (1992, 53),

"la investigación sobre la ambigüedad de rol ha identificado también una serie de relacionespositivas que, en parte, se solapan con las del conflicto: tensión, ansiedad, agotamientoemocional, depresión, fatiga, quejas somáticas, propensión a abandonar la organización ysentimientos de resentimiento." Así, los marcos laborales ambiguos, es decir los marcoslaborales en los que hay una falta de información relevante, producen reacciones de estrés.Esta falta de información que produce reacciones de estrés es de dos tipos: por un lado,información referida a las tareas que se espera que la persona realice; y por otro,información acerca de como los otros evalúan a la persona. Si esos dos tipos deinformación faltan y no se pueden conseguir, entonces el trabajador experimentaambigüedad de rol, que se relaciona son la insatisfacción laboral, presión sanguíneaelevada, síntomas físicos de estrés, rotación laboral, absentismo, y bajo nivel derendimiento (Maslach y Jakson, 1982).

En el marco sanitario la ambigüedad de rol es frecuente. Aunque la tradicionaldistinción entre los profesionales sanitarios establece, por ejemplo, que el rol del médico secentra en la “cura” del paciente, mientras que el rol del personal de enfermería se centra enel “cuidado” del mismo, la observación del trabajo cotidiano de ambos gruposprofesionales indican que esa distinción es más teórica que real. Sin embargo, no es elsolapamiento de sus funciones lo que genera la ambigüedad de rol en el caso de estosprofesionales sanitarios, sino la naturaleza encubierta de la participación común en la tarea.El personal de enfermería, sobre todo, se ve sometido a situaciones de conflicto de rol,puesto que por una parte se espera que tenga iniciativas, haga recomendacionesresponsables, incluso que, en ocasiones, sea audaz, y, por otro lado, debe ser pasivo yobediente de las órdenes y procedimientos terapéuticos que dicta el personal médico. Dadasu naturaleza encubierta, el "juego" de la relación entre personal médico y de enfermeríadebe ser aprendido por ensayo y error, con el agravante de que los errores son sancionadoshabitualmente, pero rara vez hay reconocimiento explícito de que se está jugando bien(Maslach y Jackson, 1982). La importancia de la ambigüedad de rol en la génesis del estrésocupacional en personal de enfermería ha sido puesta de relieve por Gil Monte, Peiró yValcárcel (1993), que también han señalado que la ambigüedad de rol y el conflicto de rolcorrelacionan significativamente con las tres dimensiones del burnout, aunque el conflicto



evoca fundamentalmente respuestas efectivas, y la ambigüedad evoca fundamentalmenterespuestas cognitivas.Finalmente, los aspectos organizacionales son igualmente importantes en la génesis delestrés ocupacional y aparecen relacionados con el burnout. M. García (1991) ha encontradoen su trabajo con profesionales de la enfermería una relación significativa entre burnout y

las relaciones con el personal médico, la falta de participación en la toma de decisionesacerca del trabajo, el horario de trabajo (turnos), y la falta de coordinación en el centro detrabajo.

12.2. Respuestas al estrés ocupacional

Como hemos visto, los determinantes situacionales tienen una importancia de primer ordenen la génesis del estrés ocupacional. Sin embargo, los profesionales sanitarios suelenreaccionar ante la experiencia de ese estrés con respuestas que implican atribucionesdisposicionales. Dos tipos de respuestas son interesantes a ese respecto: la culpabilización

de uno mismo (reacción de mea culpa), y la culpabilización del paciente (Figura 12.2). La culpabilización de uno mismo. Es relativamente frecuente que los profesionales

sanitarios interpreten sus comportamientos como un reflejo de rasgos básicos depersonalidad (Maslach, 1979). Es frecuente que la pérdida de un paciente sea achacada aincapacidad profesional, a errores que uno no debía haber cometido, etc. Sobre todo, enservicios, como los de oncología, en la curación total del enfermo no es lo común, losprofesionales suelen acabar haciendo atribuciones muy negativas sobre ellos mismos,aunque es evidente que los “malos resultados” no son objetivamente atribuibles a sucapacidad técnica.

Probablemente ese "sesgo" en la atribución pueda explicarse por una especialaplicación del denominado error fundamental de atribución (Ross, 1977), es decir, de latendencia a subestimar la influencia de la situación y sobreestimar la influenciadisposicional, cuando se observa la conducta ajena. En el caso de los profesionalessanitarios el error en la atribución se aplicaría a ellos mismos, entre otras cosas porque en elentorno sanitario les puede resultar difícil identificar con exactitud las variablessituacionales que están influyendo en su conducta. Pero, además, Maslach y Jackson (1982)han señalado otros factores por los que el "error atribucional" se produce: Uno es,precisamente, la presión emocional generada por el hecho de trabajar habitualmente enrelación estrecha con otras personas. Cuando se produce un problema, el profesional esincapaz de identificar una causa observacional que covarie con él, y, en consecuencia,efectúa una atribución disposicional, poniendo la causa del problema en él mismo o en elpaciente. La atribución disposicional sobre él mismo se produce en el caso de losprofesionales sanitarios como un resultado de lo que Maslach denomina “ignoranciaplural”: la tendencia a negar o evitar revelar pensamientos o sentimientos personales que sepueden considerar “poco profesionales” y a comportarse “como si” se tuviera el control dela situación, manteniendo una fachada de “conducta profesional” (Maslach, 1979).

La autoatribución disposicional puede producirse también como una función de larespuesta administrativa. Cuando se plantean problemas en la atención a los pacientes, losadministradores tienden a considerarlos en términos de personas, más que en términos defallos institucionales. Tienden a pensar que la mayoría de los problemas se producen porerrores, fallos de juicio, o negligencia y desgana, por parte del personal. Por tanto,



atribuyen la responsabilidad causal a los profesionales sanitarios, y refuerzan la tendenciade esos para hacer autoatribuciones disposicionales.

Figura 12.2. Respuestas y consecuencias ante el estrés crónico ocupacional en el personalsanitario.

Culpar al paciente. El segundo tipo de sesgo atribucional del profesional sanitariopuede llevarle a “victimizar” al paciente, a culparle de los fallos o problemas, y a hacerleresponsable del estrés ocupacional que él o ella padece. Una de las razones de este sesgoatribucional es el hecho de que los profesionales sanitarios suelen ver a sus pacientes sobreuna base individual, lo cual puede conducirlos a hacer un análisis que identifica las causasdel problema en la persona. Como trata con personas individuales, el profesional seconcentra sobre los factores personales que pueden estar causando el problema. Sinembargo, cuando trabaja sobre la base de un modelo de salud pública o comunitaria,probablemente la atención del profesional se centrará más en aspectos situacionales.

La culpabilización de uno mismo puede conducir a uno de los elementos básicos delsíndrome del burnout: al sentimiento de inadecuación personal y profesional. Se produceuna degradación de la autoimagen con una pérdida de la autoestima. La persona se sienteincapacitada para resolver los problemas con la misma eficacia que antes, se sienteincompetente en su trabajo.

Estos sentimientos de incompetencia personal y profesional generan el desarrollo deuna frialdad emocional, y un distanciamiento de los pacientes, que unidos a la posibleculpabilización de estos, conducen a sesgos negativos en la percepción de los pacientes.

Precisamente, uno de los síntomas más característicos del "síndrome de estarquemado" o burnout es la aparición de una percepción negativa y despersonalizada de losclientes, de los pacientes en nuestro caso. El "quemado" llega a considerar a los pacientes

Autoculpabilización Sentimientos de inadecuación personalSentimiento de inadecuaciónprofesionalSentimiento de incompetenciaPérdida de la autoestima

Culpabilización del paciente

Insensibilidad hacia él/ellaFracaso en la atenciónFracaso en la relaciónPercepción negativa del paciente

Estréscrónico

ocupacional

Disminución

de rendimiento

Agotamientoemocional

Despersonalizaciónen el trato

RespuestasConsecuenciasBURNOUT



de una forma cínica y despreciativa, y desarrolla una opinión negativa sobre su valor comoseres humanos. En ocasiones, la estructura de la relación de ayuda promociona y mantieneuna percepción negativa de los pacientes. Por definición, un paciente es una persona conproblemas. Lo que el profesional "ve" fundamentalmente son esos problemas, la partenegativa de los pacientes y sus vidas. Precisamente cuando los problemas desaparecen,

también desaparece la relación entre el profesional sanitario y el paciente. Naturalmente,esto reduce la oportunidad de que ese profesional pueda ver a los pacientes en los buenosmomentos, y no sólo en los malos. No es raro, pues, que pueda desarrollar una concepciónnegativa y cínica de la naturaleza humana.

Por otro lado, cuanto más número de pacientes tiene que atender el profesionalsanitario, tanto más tiende a concentrarse en sus problemas médicos exclusivamente, ymenos tiempo puede dedicarles. En consecuencia, al existir poco tiempo para dedicar alpaciente y concentrarse en los problemas biológicamente más graves y urgentes, se deja sinatender los aspectos positivos de su vida. Eso conduce inexorablemente a un conocimientoincompleto de su paciente. Al centrarse casi exclusivamente en los problemas, aumenta latendencia de los profesionales a ver a los pacientes como “etiquetas referidas a síntomas", y

a tratarlos de forma despersonalizada, en lugar de verlos y tratarlos como personas.Otro sesgo negativo en la percepción de los pacientes es el feedbank negativo quereciben de los pacientes. Frecuentemente escuchan quejas y críticas por su trabajo, eincluso, reciben algunas veces amenazas, de palabra o de obra, siendo el foco de emocionescomo la ira, el resentimiento, el miedo y la frustración. Al mismo tiempo, los pacientes nosiempre dan feedbank positivo, ni siquiera mínimo, a lo que los profesionales hacen bien.De esta forma, el contacto con los pacientes puede tomarse desagradable y pocorecompensante, y generar sentimientos negativos respecto de ellos.

Hay otras fuentes de las percepciones despersonalizadas de los pacientes, como es eltipo de contacto que los profesionales tienen con ellos. En situaciones especiales, como eldel enfermo encamado en una UCI, la condición comatosa de éste hace imposible lacomunicación con él. Si su situación se mantiene durante mucho tiempo, la probabilidad deque se produzca esa percepción despersonalizada es cada vez mayor. Finalmente, lapercepción del paciente tiene que ver con su capacidad de respuesta y cambio. Elprofesional sanitario puede desarrollar una percepción negativa del paciente que no leresponde, como profesional o como ser humano. Sus esfuerzos dejan de tener un efectosignificativo sobre la vida y condición de su paciente, y el profesional genera sentimientosde fracaso, e ineficacia, y culpa al paciente de ello, percibiéndolo como poco motivado parael cambio, falto de voluntad, débil, etc. Esta consideración del paciente como el problemamismo refleja no sólo el sesgo hacia las percepciones negativas, sino el sesgo haciaatribuciones disposicionales ya mencionadas. Una consecuencia importante de lapercepción despersonalizada del paciente es que la calidad de la asistencia disminuye.

12.3. Un ejemplo importante: el impacto del cáncer avanzado en los profesionalessanitarios que lo atienden

Los pacientes con cáncer avanzado requieren cuidados puesto que la cura ya no esposible. El desafío para el personal es mejorar la calidad de vida del paciente: amortiguar eldolor, reducir el sufrimiento, controlar el empobrecimiento social, y preservar la dignidadde la persona a medida en que aumenta su dependencia y se va deformando su aparienciafísica a sus propios ojos y a los de sus seres queridos. La vulnerabilidad física y emocional



de aquellos que rodean al paciente va aumentando en la medida en que se enfrentan conuno de los acontecimientos vitales más estresantes: la muerte de un ser querido (Slaby,1988).

El personal médico y el personal de enfermería se ven forzados a enfrentarse con larealidad de sus propias limitaciones como senadores, tanto como también con la realidad de

que ellos, sus familias, sus amigos, o sus seres queridos, pueden de forma semejantedesarrollar repentinamente enfermedades que acaben en la muerte, incluso disponiendo delos mejores cuidados médicos. Para algunos esto es un desafío, para otros en una cargainmensa y estresante. Los niveles de tensión laboral son, pues, enormes, y el burnout acabasiendo una secuela común del cuidado de pacientes del cáncer terminales. El cuidado setorna apatía; la implicación, se torna distanciamiento. La franqueza da paso a laautoprotección en la medida en que el entusiasmo conduce a la desilusión y al cinismo. Ladevaluación personal ocurre con la erosión de la autoestima acompañada de la experienciaempática de desamparo y de desesperanza que el personal tiene.

12.3.1. Factores estresantes con los que se enfrentan el personal que atiende a pacientes

con cáncer avanzado terminales

Esos factores varían, dependiendo de la constelación de defensas psicológicas,apoyos sociales, pérdidas personales previas y actuales, filosofía de la vida, idealesreligiosos, y sensibilidad, de cada uno. De una forma amplia, se pueden dividir en tres grupos: del paciente, del personal y del contexto (Slaby, 1988).

A) Factores del paciente

1. La incertidumbre del pronóstico. El curso de muchos cánceres no permite unaevaluación exacta de su curso temporal o de las fechas de aparición decomplicaciones. Pacientes, familias y personal sanitario luchan con estaincertidumbre. Cuanto más largo es el curso de la enfermedad con pocarespuesta al tratamiento, tanto mayor es el estrés que padece del personal.

2. El deterioro biológico y psicológico. Es doloroso asistir al deterioro corporal y ala alteración de la personalidad que el paciente experimenta como resultado delcrecimiento y difusión del tumor, o como resultado del tratamiento oncológico(por ejemplo, pérdida del cabello, cirugía mutilante). El personal se sienteimpotente cuando el cáncer sigue su curso, a pesar del tratamiento. El deterioroes particularmente difícil de afrontar dado que lo que permanece intacto amenudo recuerda días mejores en los que el paciente todavía se mantenía sano yactivo. Por otro lado, el cáncer conduce algunas veces a síndromes mentalesorgánicos secundarios al disminuir el aparte de oxígeno al cerebro, o alproducirse cambios metabólicos, metástasis o cambios en la sustancia cerebral.El personal se encuentra, por tanto, a veces, ante personas que evocansentimientos de familiaridad, pero que al mismo tiempo ahora ya le parecenextraños. Por otro lado, el paciente percibe sus cambios e incrementa suansiedad y sus miedos, que, a su vez, son percibidos por el personal.

3. El retraimiento. Durante el proceso del morir hay una tendencia natural alretraimiento, tanto en el paciente corno en aquellos que le rodean. Es unarespuesta de protección. La pérdida es inevitable. La respuesta natural esempezar a invertir en otros, que sobrevivirán y que son el futuro. Sin embargo,



en el caso del personal, la exigencia continua de interactuar con pacientesterminales de una forma sensible y responsable afecta y grava esa respuestaadaptativa. El personal no puede retraerse para protegerse a sí mismo delimpacto de la confrontación continua con el dolor y la pérdida.

4. La naturaleza de la muerte. Las características de cada muerte individual

aumentan o disminuyen el estrés. El sufrimiento prolongado, el dolor intratable,la desfiguración, y la pérdida de dignidad por el delirio o la incontinenciaurinaria, o la muerte por suicidio, aumentan el estrés de quienes la contemplanimpotentes. La muerte repentina, indolora o con dolor mínimo, es más fácil deaceptar.

5. La dependencia. Los pacientes con cáncer y sus familiares son más dependientesdel personal que los pacientes con otras enfermedades. Los pacientes con unaenfermedad cardiovascular pueden hacer ejercicio, cambiar su dieta, cambiar suestilo de vida y tomar medicación para contribuir personalmente a aumentar suprobabilidad de supervivencia. Por el contrario, gran parte de la terapia de lospacientes de cáncer requiere asistencia médica: quimioterapia intravenosa,

radiación y cirugía. La dieta y el ejercicio tienen poco impacto. Su mayordependencia del personal médico y del de enfermería humilla a muchospacientes y abruma al propio personal. La dependencia varía en función de laextensión de la red de apoyo familiar y social de que dispone el paciente, perosiempre está presente en algún grado. Esta dependencia, y el resentimientoasociado, es más percibida por el paciente si antes de su enfermedad era unapersona bastante independiente. Ambas cosas generan en el personal sanitariolos mismos sentimientos que los padres experimentan ante sus hijos adultos,pero todavía dependientes, que se resienten por tener que pedir lo que quierenconstantemente o planificar su vida al son de la de sus padres, más que enfunción de sus propias necesidades.

6. La ira del paciente y de su familia. La frustración conduce a la ira. Las familiasfrustradas se enfadan con el personal. El personal frustrado con las familias.Los pacientes frustrados con ambos.

7. Las pérdidas personales repetidas. Los profesionales sanitarios son sereshumanos. Todos tienen su historia. Sus pérdidas recientes trabajansinérgicamente para aumentar su sensibilidad ante la muerte de los pacientes.Gran parte del pasado es también presente. Hay límites para el dolor queincluso el más preparado psicológicamente puede experimentar. Si vemos en larepetida muerte de los pacientes, la pérdida de una madre, un padre, unhermano o hermana, esposa, persona amada, o hijo, la pena y el dolor por esapérdida se hace consciente de nuevo y es experimentada otra vez.

B) Factores del personal

1. La ambigüedad de rol. La pertenencia a un equipo amortigua el estrés en lamedida en que es compartido y dispersado. Sin embargo, la falta de unadefinición clara del rol en un equipo aumenta el estrés. La carga del trabajoaumenta inesperadamente o se distribuye desproporcionadamente. La ausenciade descripciones claras del trabajo va contra la coordinación de los cuidados yaumenta el estrés.



2. Las cargas económicas. Los recursos humanos, sociales y económicos sonlimitados. El derecho a la salud, al cuidado médico, como la educación, es underecho humano, no un privilegio. Así, los recursos deberían serproporcionados a todos los que lo deseasen y lo pidieran. El costo de unaenfermedad debilitante tal como un cáncer es una amenaza para la seguridad

inmediata de un paciente y para la seguridad de la familia a largo plazo. Elpersonal sanitario desea dar al paciente cuidados de la más alta calidad. Sinembargo, la falta de personal, o la falta de miembros clave del equipo angustiaal personal y a los pacientes. Los aspectos psicológicos del cuidado son loprimero que se sacrifica en los tiempos duros. Paradójicamente, en el caso delcáncer más que en la mayoría de otras enfermedades, el apoyo psicosocial paraun componente significativo del curso de la enfermedad puede ser el elementomás importante en el manejo del paciente.

3. La idea de la muerte. La idea de que todos debemos de morir obsesiona amuchos como ninguna otra experiencia humana. El miedo puede ser negadoinconscientemente o no discutido pero es omnipresente. Las creencias religiosas

que nos prometen la inmortalidad a menudo, las posibilidades de no pensar enello, se esfuman cuando una persona se ve repetidamente enfrentado con larealidad de la muerte tal como el personal oncológico. Aquellos que cuidan delos pacientes de cáncer han de enfrentarse directamente con su propiamortalidad o han de gastar una gran cantidad de energía psíquica paraamortiguar la intensidad de la realidad a fin de reconciliarse de algún modo conla idea de la muerte. Hay un beneficio irónico en esta confrontación diaria:contemplar la muerte, permite vivir más intensamente la vida. La confrontacióncon la muerte hace que la vida se viva más plenamente, y que cada segundo defortuna se saboree intensamente.

4. La ira del personal sanitario. El personal se irrita cuando el paciente rehusa eltratamiento, cuando acude para el tratamiento demasiado tarde, cuando no lohace bien, cuando no puede curarlo, y cuando el paciente, su familia u otrosmiembros del personal le plantean exigencias excesivas. La superidentificacióncon los pacientes y con su desamparo conduce a una devaluación personal. ¿Porqué no puedo hacerlo mejor? ¿Por qué no puedo aliviar el dolor? ¿Por qué nopuedo controlar los efectos secundarios? O, a la inversa, desde los pacientes ysus familias: ¿Por qué no lo hace mejor? ¿Por qué no puede quitarme el dolor?¿Por qué no puede evitarme los efectos secundarios? Tales demandas soncomprensibles, pero en muchos casos no son razonables, dado el estado actualde la oncología. Pero la comprensión no alivia los sentimientos. La irritación, laira, es una respuesta natural a demandas que son humanamente imposibles decumplir, por mucho que queramos hacerlo.

5. Los conflictos de rol. El papel tradicional del personal médico y de enfermeríaha sido lucha contra la enfermedad para ayudar a personas vivas. Durantedécadas, su misión no ha sido ayudar a las personas a morir apaciblemente. Esmuy difícil cambiar el papel de sanador al de facilitador de la muerte, en elcurso del manejo de un paciente con cáncer que tiene una recurrencia que ya noes tratable. Ayudar a las personas a vivir y ayudarlas a morir apaciblemente noson papeles conflictivos si el personal define su tarea como curar y cuidar.Cuando curar ya no es posible, entonces el cuidado se toma la tarea primordial.



Pero en el entrenamiento de los profesionales de la salud "curar", "salvar lavida", es, sin duda, el objetivo central.

6. El miedo a la crítica. Tratar pacientes de cáncer es posiblemente una de lastareas médicas más difíciles. El miedo a tomar decisiones equivocadas, y aveces fatales, proviene del deseo de muchos pacientes de transferir todas las

decisiones de tratamiento al médico o al equipo de cuidado, quepresumiblemente opera desde una base científica y de experiencia dilatada. Porello, cuando la muerte se produce después de una determinada decisión respectoal tratamiento, la responsabilidad y el sentido de culpa caen sobre el personal, ysiempre se producen críticas sobre la base de las posibles alternativas.

7. El estrés técnico. Los conocimientos y situaciones en oncología cambianrápidamente. Lo que era fatal hace dos décadas es ahora un desafío terapéuticocon una tasa de curación muy notable. Las técnicas de manejo del dolor estánavanzando de tal modo que el personal con entrenamiento reciente está muchomás al día en el estado del arte de curar que aquellos que no están en centrosacadémicos y continuamente implicados en actividades de formación médica

continuada. Las exigencias actuales de la formación médica continuada sonmucho mayores que a principios de siglo cuando cuidar más que curar era lamisión de los hospitales. Hoy hay un estrés continuo por estar al día al mismotiempo que se mantiene la continuidad del cuidado y la disponibilidad para lospacientes y para los otros miembros del equipo de salud.

8. Falta de preparación para el manejo psicosocial de pacientes oncológicos. Elfoco de la formación en la mayoría de los centros de ciencias de la salud loconstituyen los aspectos técnicos biomédicos del cuidado de la salud. Pero, elpersonal que maneja pacientes de cáncer se enfrenta a tareas que requierencomprensión de sus pacientes y de su propia dinámica psicológica, y de cómosu experiencia pasada con la indefensión determina la respuesta a la situaciónactual. Además, debe entender cómo funcionan los sistemas para dar un buencuidado en los hospitales y obtener apoyo y cumplimiento del tratamiento porparte del sistema familiar. El personal debe aprender a manejar a las personas ylas relaciones cuya conducta impactará en el ánimo de los pacientes y en sucurso tanto como su propio estado de ánimo y su capacidad para tratarlos. Lafalta de preparación para estas tareas deja mucho campo al capricho de laexperiencia del “sentido común”, que es inadecuado en muchos casos.

9. Presiones para que se obtenga la curación. La negación de la extensión o fasede la enfermedad y de las limitaciones del cuidado conduce a una persistenciaequivocada en los esfuerzos terapéuticos, médica y quirúrgicamente, más alláde lo que está clínicamente indicado. El costo es una incomodidad mayor parael paciente, un derroche de recursos médicos limitados, y más estrés para elpersonal.

10. La fatiga. El personal médico y de enfermería agotado y sobresaturado detrabajo no puede proporcionar un cuidado óptimo. Es imposible cuidar odedicar afecto a otras personas, si no nos cuidamos y nos amamos a nosotrosmismos.

11. La incapacidad para compartir sentimientos. El personal experimenta la mismagama de emociones que los pacientes. Hay, sin embargo, pocos vehículoslegítimos para la ventilación emocional. Los sentimientos se reprimen. La ética



de la confidencialidad y la etiqueta profesional dictan que los sentimientos sedescarguen muy raramente. Los sentimientos no expresados pueden conducir auna especie de absceso emocional que nos erosiona y estalla en discordiamatrimonial, familiar o laboral.

12. Los deseos de proporcionar un cuidado integral. El personal se ve cargado con

la necesidad de proporcionar un cuidado “integral” o “total”. Sobre todo seespera que el personal de enfermería sea coordinador, terapeuta de familia,asesor, proveedor de cuidados médicos y que satisfaga necesidades. Lasdemandas de algunos pacientes oncológicos requieren una dimensión deatención que pocos sistemas de cuidado pueden proporcionar. Una relaciónpersonal entre un médico/a o enfermero/a y un paciente es la mejor manera deproporcionar cuidados. Esta es la filosofía implícita de la medicina y enfermeríade los cuidados primarios. El personal debe sufrir violencias, ira, retraimiento ynegativismo, sin aparentarlo. Aunque esto pueda hacerse a corto plazo, a largoplazo el resultado es el desarrollo de estrés laboral.

13. Los sentimientos de culpa. El personal que atiende a pacientes de cáncer, quizás

más que otros, experimenta sentimientos de culpa. Se sienten mal si noproporcionan el mejor de los cuidados. Pero no es posible. Los errores técnicosocurren. Podemos haber minimizado la importancia del dolor que anunciaba laaparición de la metástasis. El personal puede haber hecho todo lo humanamenteposible, y, sin embargo, el paciente muere. Tolerar la culpa que nace de laocurrencia de tragedias inevitables sobre las que no tenemos ningún control esuna de las tareas adultas más difíciles. La capacidad para tolerar la culpairracional no aumenta cuando las familias apenadas, el paciente amenazado, o,incluso, otro personal intenta desplazar la culpa sobre los miembros mássensibles del equipo.

C) Factores del contexto

1. La "atmósfera" del escenario de los cuidados. El contexto sirve para amortiguaro intensificar el estrés. Los servicios saturados de pacientes, ruidosos, sinintimidad, sobrecargan los esfuerzos del personal por mantener la dignidad delpaciente y por centrar su propio trabajo. Los hospitales, como contexto opuestoal de los cuidados ambulatorios y domiciliarios, puede ser un escenarioparticularmente alienante. Paradójicamente, los administradores de loshospitales (que suelen ser miopes para estos temas) no proporcionan laposibilidad de mejorar el escenario para reducir su potencialidad estresora sobreel personal y proporcionar mayor comodidad a los pacientes y a sus familias.

2. El énfasis sobre los aspectos técnicos biomédicos de la oncología actual. Laoncología contemporánea tiene una orientación de alta tecnología biomédica. Amenudo, los pacientes son introducidos en protocolos que algunos clínicosorientados a la investigación, y también muchos no orientados a ella, considerande forma impersonal. Estos protocolos que sin duda, son eficaces en muchoscasos, generan al mismo tiempo muchos efectos secundarios negativos,incluyendo pérdida del cabello, diarrea y nausea. La falta de resultadosinmediatos y la incertidumbre de la curación a largo plazo frustra al personal ycontribuye a su estrés, puesto que los pone en conflicto con los programas detratamiento, sobre todo cuando se enfrentan con los problemas cotidianos que



generan en los pacientes y de sus familias, y a los que los programas no parecenprestar atención.

3. La ausencia, de modelos de "rol” clínico. La ausencia de esos modelos significaque el profesional sanitario debe aprender mediante el penoso proceso de lapropia experiencia. Eso consume fuerzas y tiempo, mientras que los modelos de

“rol” facilitan el aprendizaje nuevo y refuerzan el viejo.4. Las limitaciones temporales. Los profesionales sanitarios, en particular los queatienden a pacientes con cáncer, están presionados por demandas siemprecambiantes, algunas de ellas urgentes. Aquellos que son sensibles se venatrapados en una situación contradictoria: si preguntan como se siente unpaciente y luego cortan la relación para atender a otro paciente, entoncesexperimentan la decepción del paciente, y tienden a evitar esa situaciónfrustrante dejando de preguntar. Si no preguntan, entonces no practican uncuidado integral, y sienten la decepción y frustración al pensar que no estánhaciendo bien su trabajo.

12.3.2. El manejo del estrés en profesionales sanitarios que atienden a pacientes

oncológicos

El manejo del estrés, en este caso, implica fundamentalmente una comprensión delos sistemas sociales relevantes. El personal no existe en un vacío, al igual que los pacientestampoco. Su circunstancia aumenta o reduce el estrés. Las interacciones personal-personal,personal-paciente, personal-familia, y personal-amigos, deben ser comprendidas paraaliviar el estrés y maximizar la calidad del cuidado que se proporciona mediante el apoyodel personal. Por ello, el personal no puede cuidar a los pacientes, si no se cuida a sí mismoy no recibe cuidados. Los sistemas de cuidados que proporcionan más eficazmente uncuidado oncológico integral están diseñados para promocionar también la satisfacción del

personal, mejorar sus vínculos, contrarrestar su estrés, respetando la persona del profesionaly del paciente.En función de lo que hemos visto en el apartado anterior, reducir el estrés del personalrequiere reducir factores del paciente, del propio personal y del contexto, que contribuyenal estrés, de forma que las inevitables tensiones que emergen no sólo sean tolerables sinoque contribuyan activamente a mejorar la calidad del cuidado que se proporciona (Slaby,1988).

A) Factores del paciente

1. Un primer paso es el mantenimiento de la esperanza del paciente. Es esencialpara dar valor y significado a los esfuerzos del personal. La mayoría de los

individuos que sufren cáncer no sucumben a él. Incluso en los últimos estadiosde la enfermedad no pierden la esperanza. La esperanza es esencial para lospacientes, pero también es crítica para contrarrestar el burnout de losprofesionales y para mejorar el espíritu de cuerpo del equipo.

2. En segundo lugar, hay que marcar los límites en las funciones y tareas de cada

miembro del equipo de salud. Sólo es posible mantener la eficacia delfuncionamiento si se establecen límites precisos del mundo personal de cadamiembro del equipo y del paciente. Las personas de un equipo siguen siendo



personas individuales. Necesitan intimidad y tiempo de respiro. Todos losmiembros del equipo deben compartir de forma proporcional el cuidado de lospacientes. Establecer límites precisos es el primer paso para asegurar la calidaddel cuidado.

3. Otro elemento importante para manejar el estrés laboral es el apoyo social y

específicamente el familiar. A primera vista, parece que el apoyo familiar beneficiará más al paciente que al personal. De hecho, sin embargo, cuanto más colaboran las familias con los planes de tratamiento y cuanto más conscientesson del curso de la enfermedad y de los riesgos y beneficios del tratamiento,tanto menos será objeto el personal de la ira desplazada por parte de aquellosmiembros de la familia que se sienten, como los pacientes, indefensos ydesamparados. Desarrollar las relaciones con la familia a través de reunionescon familias individuales, con grupos familiares, grupos de apoyo y actividadeseducativas, funcionan reduciendo la hostilidad desplazada, el uso de servicios, yla petición de consultas, cuando se producen los efectos indeseables, peroanticipados, de la enfermedad y del tratamiento.

4. La consulta psicológica individualmente o en grupos proporciona unaoportunidad para que el personal aprenda como ayudar a los pacientes aafrontar sus sentimientos tanto como le ayuda a afrontar los sentimientos deotros compañeros y los suyos propios. Cuando se lleva a cabo en grupo,promociona el desarrollo de vínculos y confianza como maneras de ayuda queel personal y los pacientes elaboran y ponen en práctica ellos mismos.

5. Tratar al paciente con respeto y dignidad, engendra respeto y dignidad en eltrato hacia uno mismo. Los pacientes, aun seriamente enfermos, son todavíapersonas que hay que respetar. De esta forma el profesional será visto, también,como una persona a respetar en la búsqueda común de respuestas a laenfermedad, y no como objetos asociados a la ansiedad o el miedo.

B) Factores del personal

1. En primer lugar, es importante aceptar a los pacientes como son. Es difícilcambiar las defensas adultas incluso en las mejores circunstancias. Lo es muchomás cuando todas las defensas han sido activadas para manejar la crisis de unaenfermedad que amenaza la vida. Ayudar al paciente a aceptar la realidad delcáncer y su tratamiento es una tarea bastante difícil. Para ello, el primer paso esaceptar al paciente tal como es, y aceptarnos a nosotros mismos como somos.Aceptar la realidad como es y no como nos gustaría que fuera, y aprender aafrontarla permite reducir el estrés.

2. Sin duda, el estrés es inevitable en la situación de la atención a este tipo depacientes, pero por sí mismo no tiene porque ser destructivo. Para manejarlo,ante todo, debemos identificarlo. Así podremos encontrar medios para reducirloo para usarlo de forma constructiva. Un uso creativo de la experiencia del estréscotidiano generado por el contacto con los pacientes es usar esa experienciapara vivir más plenamente y sacar más riqueza de cada momento que pasamossolos o en compañía de las personas que amamos.

3. Por otro lado, el personal sanitario puede usar los grupos de apoyo para manejarel estrés. El dolor une a las personas más que el placer. Necesitamos a los demás en momentos de aflicción más que en ningún otro momento. Tratar



pacientes, algunos de los cuales son terminales, y otros que pueden serlo en unfuturo relativamente cercano, es doloroso. A ello se une la presencia constantede los efectos secundarios negativos, incluso cuando el tratamiento tiene éxito.La ambigüedad del pronóstico y los estragos de la oncoterapia son, también,comunes a casi todos los pacientes. El personal de oncología sabe cómo eso

genera estrés más que los familiares y amigos de los pacientes, y más que loscolegas de otras áreas. Por tanto, el grupo de apoyo más natural y apropiado esel compuesto sólo por aquellos que tratan pacientes con cáncer. Aquellos queexperimentan el estrés pueden apoyarse unos a los otros, en la medida en quepueden ventilar sus emociones y buscar maneras de afrontar los problemas delcuidado. Los grupos de apoyo no sirven sólo para explorar y reconocer el estrésproducido en el personal como resultado de su trabajo con los pacientesoncológicos, sino también para ayudar al personal a desarrollar y poner enpráctica respuestas a cuestiones psicológicas de los pacientes, evaluándolas ytratándolas, y a desarrollar proyectos de investigación sobre tales cuestiones.

4. Asimismo, mantener actividades y diversiones en el tiempo libre es importante

para la reducción del estrés del personal. Si todo nuestro tiempo libre se va entrabajo doméstico monótono o en el cuidado de los niños, la ausencia de tiempopara uno mismo para reflexionar o relajarse sirve para aumentar el estrés deltrabajo. La mayoría de las actividades que son relajantes incluyen un cambio enlas rutinas, de forma que permitan unas “vocaciones mentales”.

5. Cuidar de los pacientes es duro, pero obviamente recompensa a un nivelfundamental, o no se haría. Dada su dureza, se aprecia el reconocimiento deaquellos a quienes se cuida o de sus familiares, tanto como el de nuestra familiay amigos. Deseamos que sepan que nuestros días no son siempre fáciles. Nopodemos estar siempre disponibles para escuchar o servir a los amigos.Deseamos que nuestra familia comprenda que en muchas ocasiones elcansancio puede más que nuestro afecto. En semejantes momentos, tener, ycultivar, buenos amigos puede aumentar nuestra autoestima y ayudar adistinguir el impacto estresante del cuidado a pacientes con una enfermedadpotencialmente tan devastadora. Nada nos ayuda tanto a entender como el serentendidos.

6. Como vimos, el estrés se produce cuando hay incertidumbre sobre a dóndevamos o para qué estamos luchando. Marcar metas, clarificar los objetivos, porejemplo cuidar más que curar, reduce la confusión y el estrés al reducir laexpectativa de curación del paciente. Los objetivos de cantidad de vida soncambiados por objetivos de calidad de vida. El manejo del dolor y el apoyopsicosocial asumirán la prioridad sobre los intentos de detener la enfermedad, yse reducirá la frustración producida por la diferencia entre las expectativas y lasposibilidades reales.

Ciertamente, no hay dos personas que usen la misma constelación de defensas paraadaptarse al estrés producido por la atención de pacientes de cáncer. Algunos niegan laamenaza de la vida experimentada por sus pacientes; otros ven el dolor y el sufrimientocomo parte de un esquema mediante el cual Dios nos ayuda a ser mejores. La fe religiosaprofunda facilita la adaptación al estrés que produce ver sufrir y morir a otras personas alconceptualizar la desgracia humana como parte de un proceso para el que hay una



recompensa eterna. Pero, no todos tienen una fe así. Incluso teniéndola, a veces falta. Otrosemplean el humor para, afrontar el estrés; y otros intentan controlar lo que pueden paracompensar la ansiedad y depresión que produce la falta de control de muchos otrosaspectos.

Para que un equipo funcione cada uno de los miembros debe conocer y respetar el

estilo individual de afrontamiento de cada uno de los otros. Sin embargo, algunos estilosson destructivos y no pueden ser tolerados. Si un miembro del personal niega, por ejemplo,la importancia de un síntoma que anuncia una recurrencia, entonces pueden olvidar eltratamiento paliativo correspondiente. Igualmente, controlar a los otros para mitigar nuestrafalta de control sobre el cáncer o su tratamiento es también destructivo para espíritu delequipo y para los pacientes.

C) Factores del contexto

1. Nuestro entorno físico, tanto como las personas con las que trabajamos, es decir, nuestra circunstancia, determina como nos sentimos respecto a lo que estamoshaciendo y contribuyen al desarrollo de la identidad como persona y como

profesional. Una selección de personas que compartan el deseo de proporcionar elmejor de los cuidados al paciente y que sean sensibles al paciente como persona,aumenta los vínculos entre los miembros y reduce el estrés. De igual forma, unmarco físico diseñado para proteger la intimidad, y proporcionar comodidad a laspersonas, actúa sinérgicamente con las características del personal para atenuar elestrés y mejorar la autoestima tanto del personal como del paciente.

2. Una buena organización del equipo es una pieza fundamental para prevenir elestrés. La responsabilidad adecuada al nivel de formación y a las destrezasadquiridas mejora la productividad y reduce el estrés. Deben construirse dentrodel equipo mecanismos que permitan revisar su organización, la comunicaciónentre sus miembros, y cómo manejar los conflictos para maximizar elfuncionamiento y minimizar el estrés (Peiró y Salvador, 1993).

3. El estrés se reduce planificando adecuadamente las condiciones de trabajo

asegurando la estabilidad en las actividades programadas y esperadas. Horariosregulares, tareas definidas, líneas claras, y una adecuada ubicación deresponsabilidad por destrezas y formación, reducen el estrés e incrementan lamoral. Una buena programación de las tareas para momentos de emergencia o decambios repentinos sirve, igualmente, para reducir el estrés.

4. Todos los profesionales comparten el mismo objetivo: cuidar y curar cuando seaposible. Pero cada uno aporta su pericia específica en función de su formación yexperiencia profesional. El trabajador social moviliza recursos de la comunidad.El psicólogo evalúa la calidad de vida, el funcionamiento neuropsicológico,refiere al paciente para que reciba psicoterapia o la proporciona por sí mismo, yreduce el dolor mediante intervenciones de terapia de conducta, en el caso delpaciente, y colabora al funcionamiento fluido del grupo. El personal deenfermería registra el curso de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y losefectos secundarios del mismo, y lleva a cabo el cuidado psicosocial del paciente.Los oncólogos aportan la quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, y lacirugía. Si cada uno aporta lo que mejor sabe hacer, el resultado es la más altacalidad del cuidado que un equipo puede proporcionar trabajando como un todo.



De esta forma, el esfuerzo interdisciplinar es uno de elementos centrales de laprevención del estrés en los profesionales sanitarios.

5. La formación continua incrementa la autoestima de personal. Si el mantenimientode su pericia, y su puesta al día, son considerados como prioridadesinstitucionales, el personal se percibirá a sí mismo también corno prioritario.

6. Es imposible hacerlo todo por nosotros mismos. Una vía efectiva para compartirlas cargas es la colaboración con voluntarios entrenados y tutelados para recogerdatos, o la educación de los pacientes, y para proporcionar apoyo a la familia o alpaciente. El uso creativo de otro personal del hospital como dietéticos,psicólogos, trabajadores sociales, psiquiatras, terapeutas ocupacionales y físicos,y sacerdotes, de forma regular, proporciona una atmósfera de cuidado y permitecompartir las cargas de las tareas. El personal oncológico siente, de esta manera,menos carga individual, aligerando el peso del cuidado al tiempo que se fortaleceel espíritu de cuerpo al conseguir los programas de alta calidad que la utilizaciónde un mosaico de profesionales proporciona.En esta misma línea, el uso de grupos de apoyo es de la mayor utilidad. Los

equipos de apoyo son grupos de personas que se reúnen para compartir y ventilarsus sentimientos. Permiten la expresión de la ira hacia los pacientes y hacia otrosmiembros del personal al igual que la expresión de los sentimientos de culpa,frustración, desespero y malestar profesional. Para proporcionar el mejor vehículopara la expresión emocional, los equipos deberían estar compuestos de grupos con“afinidad natural” (personal de enfermería con ellos mismos, personal médico conellos mismos, etc.). Con un equipo que esté, funcionando bien, el equipo mismopuede llegar a ser el núcleo del grupo. Pueden incluirse “facilitadores” de talesgrupos, como psiquiatras, psicólogos, enfermeros/as psiquiátricos, o trabajadoressociales psiquiátricos.

Así pues, el desafío para el personal que atiende y trata a pacientes con cáncer, sobre todocuando son terminales, es mantener su sensibilidad y su destreza profesional al mismotiempo que no verse sobrecargado por el dolor de la empatía y por la fatiga del cuidado y lacura. Su tarea es más fácil y menos estresante cuando estos profesionales se aceptan a sí mismos como seres humanos y, por tanto, aceptan sus límites. No son una fuente inagotablede sensibilidad emocional, ni físicamente incansables. Tienen necesidades que cumplir yvidas que van más allá de sus tareas profesionales. Los límites del contexto y compartir lastareas en un equipo reducen la carga. La ventilación emocional en grupos de apoyo y laparticipación de amigos y colegas amortigua el estrés. Y proporciona una estructura para lamaduración frente a una enfermedad como el cáncer.



Antón, M. y Méndez, F. X. (1999). Líneas actuales de investigación en Psicología de laSalud. En Simón, M. A. Manual de Psicología de la Salud. Fundamentos, metodología yaplicaciones. Biblioteca Nueva. Madrid. pp 217-245.

CAPITULO VII

Líneas actuales de investigación en Psicología de la SaludDIEGO MAClÀ ANTÓN y FRANCISCO XAVIER MÉNDEZ

Universidad de Murcia, España

1.

INTRODUCCIÓNLa creencia en la existencia de una importante relación entre los hábitos y la conducta porun lado, y la salud y la enfermedad por el otro, ha estado presente en el trabajo de muchosmédicos, psicólogos, filósofos y escritores desde muy antiguo. Así, en uno de los primerostratados de Hipócrates, escrito en el siglo IV a.C., se sugiere la influencia de las«experiencias de la vida» sobre la salud o la enfermedad y previene a sus colegas para quetengan en cuenta estas influencias comportamentales en el diagnóstico y en el tratamiento.

Sin embargo, es recientemente cuando se ha sometido a investigación científica lanaturaleza de tales relaciones, al estar fuertemente asumido que ciertos estados deenfermedad están causados por una confluencia de factores biológicos, comportamentales,ambientales y sociales; y constatarse que unos relativamente pocos factores de riesgo,basados en el estilo de vida, son potencialmente responsables de la mayor parte de lasprincipales causas de enfermedad y muerte precoz.

Desde la aparición de la Medicina Conductual en Estados Unidos a finales de la décadade los 70, no hay ningún campo de la medicina aplicada en el que la Psicología de la Saludno participe de un modo u otro, de tal forma que la investigación ha tenido un desarrollomuy acelerado en los últimos años, resultando muy difícil recoger la totalidad de lorealizado. Por este motivo, parece necesario centramos en algunos núcleos temáticos queden una visión suficiente del estado actual de la investigación en Psicología de la Salud.

El objetivo del presente capítulo es ofrecer una panorámica del estado actual de lainvestigación en Psicología de la Salud. No se trata de una revisión exhaustiva del campo,puesto que cada uno de los capítulos de la sección Aplicaciones de este Manual efectúa unestudio específico de cada tema. Nosotros vamos a considerar las tendencias generales enPsicología de la Salud, clasificando sus líneas de investigación en las siguientes cincoáreas:

a) Comprensión de la génesis y mantenimiento de los problemas de salud.b) Promoción de la salud y prevención de los problemas de salud.c) Facilitación y potenciación del diagnóstico y tratamiento médicos.d) Evaluación y tratamiento de los problemas de salud.e) Mejora del sistema de cuidado de la salud.



2. COMPRENSION DE LA GÉNESIS Y MANTENIMIENTO DE LOSPROBLEMAS DE SALUD

En esta área se incluyen los estudios sobre la relación de la enfermedad con ciertosrepertorios de conducta, tales como el patrón de conducta tipo A o los estilos de

afrontamiento del estrés, y con determinados hábitos insanos, como el tabaquismo o dietasinadecuadas.

2.1. ENFERMEDAD Y REPERTORIOS DE CONDUCTA

Una de las variables psicológicas más investigadas en relación con la génesis ymantenimiento de los problemas de salud son las respuestas de estrés. Sandín (1993, pág.152) afirma «que los principales efectos psicológicos en relación con la salud/ enfermedadse establecen a través de los mecanismos del estrés».

Desde un punto de vista conductual, el estrés se puede definir como un patrón complejode respuestas ante situaciones estresantes, acontecimientos vitales y contratiemposcotidianos, caracterizado por:

a) Sistema psicofisiológico: se produce un importante incremento en la activaciónvegetativa con aumentos en la tasa cardiaca, presión arterial, ritmo respiratorio, tensiónmuscular, etc.; cambios neuroendocrinos como incrementos de adrenalina y noradrenalina,colesterol, glucosa, corticoides, etc.; y una disminución de la actividad del sistemainmunológico.

b) Sistema cognitivo: se presentan una serie de dificultades cognitivas del tipo de laatención, memoria, pensamiento, solución de problemas, etc., tales como distracción,olvidos, preocupaciones o indecisión.

c) Sistema motor: aparecen excesos como habla rápida, conductashiperactivas/impulsivas, consumo de drogas, conducción temeraria, ingesta excesiva, etc.

Cuando las respuestas de estrés son excesivamente frecuentes, intensas y/o duraderas, seoriginan o se agravan diferentes trastornos. La relación entre el estrés y la enfermedad esuna de las más investigadas. Labrador (1988, 1992) y Labrador, Cruzado y Vallejo (1987)examinan las repercusiones negativas del estrés sobre la salud; en la Tabla 1 ofrecemosalgunos de los problemas de salud directa o indirectamente relacionados con los cambioscaracterísticos de las reacciones ante los estresores.

Tabla 1. Problemas de salud relacionados con el estrés

Cambios circulatoriosTaquicardia

Hipertensión arterialEnfermedades coronariasProblemas cerebrovascularesEnfermedad de RaynaudMigraña

Cambios muscularesCefaleas tensionalesDolores musculares



Cambios respiratoriosDisneaAsma bronquialSíndrome de hiperventilación

Cambios gastrointestinalesAerofagiaEstreñimientoÚlcera pépticaDispepsia funcionalSíndrome del intestino irritableColitis ulcerosa

Cambios endocrinosDiabetesHipertiroidismoSíndrome de Cushing

Cambios inmunológicosVulnerabilidad incrementada a las infecciones

SIDACáncer

Cambios variosTrastornos dermatológicos

por sudoración excesivapor reacciones alérgicaspor secreción excesiva de grasa

Trastornos sexualespor tensión muscular excesivapor alteraciones vasculares

Sin embargo, las reacciones que cada individuo presenta ante las situaciones estresantesy el consiguiente impacto sobre su salud están moduladas por sus estilos de afrontamiento.Por otro lado, si consideramos que la propia enfermedad es un estresor, la forma con que elenfermo la afronta influye en su evolución. Sánchez Cánovas (1991) ha revisado laevaluación de las estrategias de afrontamiento, y Pelechano y colaboradores (Pelechano,Sosa y Capafóns, 1992; Pelechano, Matud y De Miguel, 1994) han investigado lasestrategias de afrontamiento de sujetos sanos y de pacientes con diversas enfermedadescrónicas.

2.2. ENFERMEDAD Y HÁBITOS INSANOS

Otra de las líneas de investigación en psicología de la salud es la relación existente entre

determinados hábitos/estilos de vida insanos y las principales causas de mortalidadactuales, o sea, los trastornos cardiovasculares, el cáncer y los accidentes. Así, Bermúdez(1993) indica que la probabilidad de sufrir un ataque cardíaco es de dos a cuatro vecesmayor en los fumadores y que el tabaquismo está asociado al 30 por 100 de todas lasmuertes producidas por cáncer, elevándose este porcentaje al 85 por 100 en los varones y al75 por 100 en las mujeres para el cáncer de pulmón, donde los fumadores de dos paquetesdiarios tienen una tasa de mortalidad de quince a veinticinco veces más elevada que los nofumadores.



También se ha comprobado que dietas ricas en grasas y pobres en fibras están asociadasa la génesis de trastornos cardiovasculares y varias clases de cáncer, por ejemplo, el decolon. García Huete (1993a) señala que factores menores de riesgo como la obesidad,combinados con algún factor mayor de riesgo como la hipercolesteremia, puedenconvertirse en causa de enfermedad cardiovascular.

Por otro lado, se estima que el 15 por 100 de los accidentes laborales y el 35 por 100 delos accidentes de tráfico se deben al alcohol (Calvo, 1984). Asimismo, un númeroimportante de muertes y lesiones producidas por accidente se debe a la omisión habitual decomportamientos que reducen el riesgo como ponerse el cinturón de seguridad, el casco,etc. Nosotros encontramos que sólo uno de cada diez niños en edad preescolar se pone elcinturón de seguridad cuando viaja en el asiento delantero del coche (Macià y Méndez,1987).

La combinación de varios de estos hábitos insanos origina otros factores de riesgo dediversas enfermedades. Así, dieta rica en grasas, elevado consumo de alcohol y déficit deejercicio físico producen un exceso de peso, que cuando supera el 30 por 100 del peso idealaumenta el riesgo del obeso de padecer alteraciones como hipertensión, diabetes, artritis,

gota, trastornos circulatorios e insuficiencia respiratoria.Si se modificasen hábitos insanos como el abuso de sustancias (tabaco, alcohol,psicofármacos, drogas ilegales, café), dietas inadecuadas o sedentarismo, se podrían evitarmuchas de las muertes debidas a estas tres causas.

Buceta y Bueno (1990) realizaron una revisión de las intervenciones conductualespublicadas en varias revistas nacionales e internacionales durante los años 1983-86. Almargen de los trastornos de ansiedad y la depresión, el consumo de tabaco y la obesidadfueron los dos problemas de salud más tratados. Becoña, de la Universidad de Santiago, hainvestigado ampliamente el tratamiento psicológico del tabaquismo, revisando las técnicasy los programas multicomponentes (Becoña, 1991), analizando el tratamiento de un caso deabuso del tabaco (Becoña, 1994), comparando varios programas de tratamiento defumadores en grupo (Becoña y Gómez Durán, 1993) y proponiendo un modelo para eltratamiento del tabaquismo con adolescentes (Becoña, Palomares y García, 1994).

Saldaña, en la Universidad de Barcelona, y Fernández y Vera, en la Universidad deGranada, han investigado las intervenciones psicológicas en la obesidad. Saldaña y Rossell(1988) revisan los tratamientos biológicos y psicológicos de la obesidad. García y Saldaña(1986) describen el tratamiento interdisciplinario de un gran obeso; Saldaña y García(1993) especifican el tratamiento multicomponente de un caso de obesidad crónica. Estaautora ha investigado también las intervenciones psicológicas en la obesidad infantil yadolescente (Saldaña. 1991, 1994). Fernández y Vera (1990) revisan la eficacia de losprocedimientos de intervención en la obesidad y proponen un programa para el tratamientode la obesidad (Vera y Fernández, 1989).

2.3. PATRÓN DE CONDUCTA TIPO-A

La enfermedad coronaria constituye desde hace varias décadas la principal causa demortalidad en los países industrializados; la investigación epidemiológica ha permitidoidentificar una serie de factores de riesgo que parecen estar inequívocamente relacionadoscon la mayor incidencia de dichos trastornos, y junto a éstos, se ha prestado especialatención a determinados estilos de comportamiento que, de igual manera, parecenasociados al surgimiento y desarrollo de trastornos cardiovasculares. Así, uno de los



patrones de conducta más típicos de nuestra sociedad occidental y más citados en labibliografía como un estilo insano de vida es el «Patrón de conducta Tipo-A» (Friedman yRosenman, 1959), el cual presenta a nivel descriptivo las siguientes expresionesconductuales: competitividad, necesidad de logro, agresividad, impaciencia, inquietud,tensión de la musculatura facial, sensación de estar constantemente presionado por el

tiempo, propensión a valorar los acontecimientos como retos personales y hostilidad, entrelas más importantes, considerándose que en general la probabilidad de enfermedadescoronarias es doble en los individuos con comportamientos «Tipo-A» (Rosenman y cols.,1975).

La investigación sobre el patrón de conducta Tipo-A (PCTA) establece que estossujetos, frente a los Tipo-B, tienden a reaccionar a una gama más amplia de situaciones conuna mayor actividad simpático-adrenomedular: presión sanguínea, tasa cardiaca, secreciónde adrenalina y noradrenalina, etc. (Van Egeren y Sparrow, 1990; Melamed, Harari yGreen, 1993), considerándose que la mayor incidencia de alteraciones cardiovasculares enel Tipo-A, no se debe tanto a sus niveles absolutos de reactividad fisiológica en situacionesde estrés, cuanto a la lenta recuperación que presentan en estos índices fisiológicos

(superactivación-lenta recuperación) (Hart y Jamieson, 1983; Palmero, 1992).Al encontrarnos ante un conjunto de manifestaciones conductuales deseadas ypotenciadas en nuestro medio cultural, el individuo Tipo-A no encontrará utilidad, ni portanto, la motivación necesaria, para modificar algo que él y la sociedad consideranimportante y valioso (Roskies, 1983). En este sentido, es necesario que el cambio nosuponga una pérdida sustancial de gratificaciones sociales por parte de su entorno con lasegura insatisfacción personal subsiguiente, siendo asimismo importante dilucidar lapredisposición diferencial de los Tipo-A al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, detal modo que es muy necesario considerar la conveniencia de investigaciones orientadas alanálisis y determinación de los componentes o aspectos del PCTA con mayor potencialidadpatógena (Bryant y Yarnold, 1991).

Desde el punto de vista de la intervención, Sánchez-Elvira y Bermúdez (1990) realizanun análisis de resultados obtenidos por distintos programas, y afirman que el balance globaldice poco acerca de las posibilidades reales de cambio al disponerse de muy escasos datosfiables sobre intervención en este ámbito. Se han planteado tres líneas fundamentales: unaprimera, de intervención global sobre el PCTA, en un intento de modificar el sistema decreencias del sujeto para modificar en última instancia su estilo de vida, o bien, incidiendoen la modificación de la percepción y valoración situacional con el fin de modular lasconsecuencias conductuales al disponer de una valoración más ajustada de las situaciones,la segunda línea es de carácter específico, así, sin pretender modificar el estilo de vida, secentra en los mecanismos comportamentales que se ponen en funcionamiento paraenfrentarse a las situaciones que son percibidas como amenazantes, se le enseña al sujeto amanejar y controlar sus reacciones ante las mismas para conseguir el máximo de eficaciacon el mínimo esfuerzo, que desarrollen estrategias de afrontamiento más saludables, y unatercera que incide sobre las consecuencias del estrés asociado al desarrollo del PCTA, esdecir, hacia el manejo del estrés y sus consecuencias (Roskies, 1987). Esta autora elaboraun programa («Manejo del estrés para el Tipo-A sano»), bajo el supuesto de que existen dosproblemas en el estilo de afrontamiento que caracteriza a los Tipo-A. El primero es unareactividad excesiva frente a las circunstancias diarias, lo que supone continuos retos odesafíos y una cierta carga de irritabilidad; el segundo, es la firme creencia de que esaconstante hiperactividad es una condición necesaria para la productividad y el éxito. El



objetivo por tanto del programa es hacer ver al sujeto que su forma de reaccionar ante lasdistintas situaciones puede resultar dañina para su salud y además es susceptible de mejorapara lograr una mayor eficacia y productividad.

El programa de intervención conductual-cognitivo consta de ocho módulos: el primerode introducción, los tres siguientes se centran en el aprendizaje de habilidades básicas

(relajación, autocontrol y pensamiento productivo), los dos siguientes se centran en que elsujeto utilice las habilidades aprendidas en la anticipación y planificación de situacionespredecibles de estrés, el séptimo se centra en el aprendizaje de la planificación del descansoy el ocio, y el último en la prevención de recaídas, es decir, en saber cómo disponer de loaprendido en situaciones futuras.

3. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

La Psicología de la Salud hace hincapié en la promoción de la salud y en la prevenciónde la enfermedad como forma de intervención, cuidando especialmente los aspectosmetodológicos y analizando las variables desencadenantes del problema desde los tressistemas que son responsables de la génesis de los mismos: biológico, psicológico y social.

Su objetivo es, por tanto, identificar qué comportamientos son saludables y especialmentequé comportamientos son precursores de salud. Siguiendo un criterio básicamenteevolutivo, vamos a exponer algunos programas y líneas de investigación desarrolladasdesde el nivel de atención primaria.

3.1. PROGRAMAS DE ATENCIÓN AL NIÑO Y AL ADOLESCENTE

Muchos de los programas diseñados en esta área tienen como contexto de aplicación elcentro escolar. La escuela presenta ciertas características que debidamente aprovechadaspueden permitir obtener el máximo de eficacia a las medidas educativas que con carácterpreventivo se puedan emprender. En general, las intervenciones realizadas en este contextotienen como objetivo que el alumno adquiera actitudes y hábitos adecuados, y aprenda asentirse responsable activo de su propia salud.

Junto a estrategias generales en las que se incluyen los objetivos de aprendizaje en elcurrículum escolar -ecología, alimentación, ejercicio físico, etc.- (Sainz Martín, 1984), sehan diseñado programas de intervención para problemas específicos: prevención de lasdrogodependencias (Macià, 1986, 1994, Macià, Méndez y Olivares, 1993; Botvin y Botvin,1994), entrenamiento en solución de problemas interpersonales en niños de preescolar deestatus socioeconómico bajo (Shure, 1988), intervención sobre las habilidades sociales enniños de preescolar inhibidos e impulsivos (Trianes, Rivas y Muñoz, 1990, 1991),prevención de la miopía (Santacreu, 1993) y prevención de accidentes infantiles (Macià yMéndez, 1987).

Ejemplos de esta acción educativa son los programas puestos en marcha a nivel escolarpara implantar comportamientos de higiene buco-dental (cepillarse los dientes, visitar aldentista, etc.) y prevenir la caries. Sogaard y colaboradores (1987) en un trabajo conadolescentes contrastaron la eficacia de los procedimientos informativos tradicionales ensalud dental frente a procedimientos conductuales (reforzamiento , modelado yautorregistro) en la reducción del sangrado gingival, siendo significativas las reduccionesen el programa conductual, y en el caso de sujetos con salud gingival mala. Trabajossimilares son los desarrollados por Fernández Rodríguez y Del Coz (1990) y Fernández



Rodríguez y Secades (1993), donde se utiliza el feedback y el manejo de contingencias paraincrementar los hábitos de higiene buco-dental.

En el contexto hospitalario se han desarrollado una serie de programas cuyo objetivo esdotar a los niños de habilidades para afrontar en mejores condiciones el estrés al que se vensometidos durante el período crítico de espera de una intervención quirúrgica, o de la

hospitalización general (Eiser, 1982; Daniel, Olds y Hall, 1987).3.2. PROGRAMAS DE ATENCIÓN AL ADULTO

El primer paso en cualquier tarea de prevención consiste en la identificación de losfactores de riesgo que se relacionan con la aparición y desarrollo de la enfermedad. Belloc(1973) presenta una serie de datos que sugieren que la presencia o ausencia de ciertasconductas puede modificar significativamente la expectativa de vida. En su estudio,realizado durante más de cinco años, investiga las relaciones entre mortalidad, salud física,nivel de ingresos y siete conductas específicas de salud. Los factores conductuales queresultaron mejores predictores de mortalidad fueron: obesidad, consumo de alcohol ytabaco e inactividad física. El segundo paso consiste en traducir los factores de riesgo en

estrategias de intervención preventivas.La intervención en este apartado se ha dirigido a modificar estas conductas nocivas para

la salud como el consumo excesivo de tabaco (Lichtenstetein, 1982. Becoña, 1991), elabuso de bebidas alcohólicas (Sobell y cols., 1982; Buceta, 1987) y comer en exceso(Rippere, 1983; Vera y Fernández, 1986). Igualmente, se ha prestado atención alaprendizaje de comportamientos adecuados para el mantenimiento de un buen estado desalud, destacando a este respecto los programas para promocionar el ejercicio físico yfomentar la práctica deportiva (Kein y Lauzon, 1980; King y Frederiksen, 1984), cuyosresultados muestran una disminución de algunos factores de riesgo coronario y enenfermedades respiratorias.

Dos áreas de intervención preventiva sobre las que se ha trabajado extensamente son el

asesoramiento a profesionales de la salud en SIDA (García Huete, 1993b) y la preparaciónpsicológica para la cirugía (López-Roig, Pastor y Rodríguez- Marín, 1993a, b).

3.3. PROGRAMAS DE ATENCIÓN A LA MUJER

De forma específica dirigidas a la mujer, se han desarrollado dos tipos deintervenciones: a) los programas de psicoprofilaxis obstétrica, y b) los programas deplanificación familiar. Los primeros tienen por objeto el abordaje del parto sin dolor y sintemor, a través de un adecuado conocimiento de anatomía y fisiología del embarazo yparto, de la psicología de la gestante y de la pareja, y el entrenamiento en ejerciciosprácticos de tipo obstétrico (respiración, relajación abdominal, etc.) y de tipo conductual(relajación y autocontrol, reducción de la ansiedad, habilidades sociales, etcétera.) (Beck,1978; Llavona, Nogueiras y Muruaga, 1984; Gil, 1987; Llavona, 1993). Por su parte, en losprogramas de planificación familiar, junto a la información o educación de la utilización delos métodos anticonceptivos, los objetivos incluyen la educación sexual (González, 1984),el entrenamiento a la pareja en habilidades de comunicación interpersonal y de solución deproblemas (Bornstein y Bornstein, 1986) y el entrenamiento en habilidades de manejo deestrés. Mira (1988) presenta los resultados de un trabajo experimental en el que se realizauna intervención psicológica previa a la colocación del DIU, disminuyendosignificativamente tanto la ansiedad de la mujer y su temor a experimentar dolor por efecto



de la inserción de dispositivo, como el número de consultas posteriores, al haber preparadoa las mujeres para resolver pequeños problemas que conlleva su uso.

Dentro de este mismo apartado se han diseñado intervenciones conductuales puntualesencaminadas a reducir el impacto del proceso de transición a la paternidad (Matese, Shorr yJason, 1982) y a desarrollar habilidades de cuidado del recién nacido –higiene,

alimentación, trato afectivo, etc.– (Cochrane, O'Hara y Leslie, 1980), habiéndoseconsiderado la intervención a través de la terapia de pareja como una actuación eficaz en laprevención de determinados problemas sociales (López-Patiño, 1989).

En Estados Unidos quedan embarazadas anualmente 1.330.000 chicas menores de veinteaños, siendo no deseados la mayoría de estos embarazos (Schinke, 1984). En nuestro país,datos de diversas instituciones oficiales recogidos por Cáceres y Escudero (1994) indicanque en 1990 se produjeron 19.284 nacimientos y 4.979 abortos, en los que las embarazadaseran jóvenes menores de veinte años. Cáceres y Escudero realizan una propuesta deprograma preventivo y revisan los programas existentes para prevenir embarazos nodeseados en la adolescencia.

3.4. PROGRAMAS DE ATENCIÓN AL ANCIANOEspecíficamente para la población de la tercera edad, las estrategias se han dirigido a

diseñar programas de intervención encaminados al aprendizaje por parte de los ancianos deamplios repertorios de habilidades necesarias para hacer frente de forma eficaz eindependiente a la vida (Souto y cols., 1984; González-Sánchez, 1985). Los programas sehan dirigido al aprendizaje de habilidades de la vida diaria (higiene personal, vestirse,alimentarse, obtener recursos de la comunidad, etc.) (Baltes, Burguess y Stewart 1978), alincremento de la actividad social Y recreativa de los ancianos institucionalizados(Fernández-Ballesteros y cols., 1984; Fernández del Valle, Errasti y Pérez-González, 1993)y al aprendizaje de habilidades sociales complejas (Patterson y Jackson, 1980).

3.5. PROGRAMAS DE ATENCIÓN AL MEDIOEl objetivo general de estos programas es contribuir a fomentar y preservar el nivel de

salud y bienestar de la población mediante una relación armónica entre el individuo y sumedio. Existen dos formas de abordar el medio en su relación con la conducta: comovariable dependiente, que nos conduce al estudio de los posibles efectos que elcomportamiento de las personas puede ejercer sobre éste, y como variable independienteque nos permite evaluar y modificar la influencia de ciertas características ambientalessobre la conducta de los individuos.

Considerando en primer lugar el medio corno variable dependiente, las técnicasutilizadas las podemos agrupar en dos apartados: a) estrategias antecedentes y b) estrategiasconsecuentes. Las primeras pretenden adelantarse a la conducta inadecuada para elambiente, utilizando la información para, que la persona realice el comportamientoadecuado. Dentro de esta estrategia se incluye la Educación Ambiental con el fin de crearactitudes positivas hacia la conservación del entorno o modificar las existentes. También enlas estrategias antecedentes se incluyen los estímulos instigadores, formados por señales omensajes, algunos situados en los propios envases de alimentos o bebidas, que recuerdan laconducta deseada o la que se pretende eliminar (por ejemplo: «este bar está limpio»,«ayude a mantener el hospital limpio», «por favor no me tire al suelo», «tíreme en unapapelera», etc.). Las estrategias consecuentes consisten en la utilización de las



consecuencias comportamentales (refuerzo positivo y/o castigo) a fin de incrementar odisminuir ciertas conductas. Los sistemas de incentivos han reducido de forma efectiva elvertido indiscriminado de basura en una amplia gama de escenarios (parques nacionales,escuelas, cines, universidades, estadios deportivos, etc.) (Geller, 1980; Osborne y Powers,1980). Cone y Hayes (1980) afirman que el refuerzo positivo es la estrategia más eficaz de

las utilizadas para la consecución de una conducta ecológicamente responsable, siendomoderadamente eficaces los estímulos instigadores y débil la educación ambientaltradicional. Respecto a esta última, Oskamp (1978) afirma que las campañas informativastienen poca influencia sobre la conducta, si bien considera que la persistencia puede llenar atener algún efecto acumulativo.

Uno de los campos más importantes y directamente relacionados con la salud es el quehace referencia al control de basura y desperdicios. Geller y colaboradores (Geller, 1975;Geller, Witmer y Tuso, 1977; Geller, Brasted y Mann, 1980) han realizado variasintervenciones con el propósito de controlar la conducta de tirar papeles al suelo endiferentes contextos (bares, tiendas, cines, etc.), encontrando que con unas instruccionesespecíficas de no verter indiscriminadamente basura se producía una reducción del 20 por

100 al 35 por 100, frente a una reducción del 5 al 10 por 100 con instrucciones generales.Olivares, Méndez y Macia (1993) aplican un programa preventivo destinado a laimplantación/desinhibición, incremente y mantenimiento de hábitos ecológicos y de higieney salud comunitaria en el contexto educativo, centrando su aplicación en el área de lapolución ambiental por elementos sólidos no químicos (basuras) y químicos (mercurio ycadmio contenido en las pilas de uso cotidiano). El programa multicomponente utilizó juntoa la información estrategias de modelado y refuerzo positivo; los resultados obtenidos dancuenta tanto de la eficacia del programa como de la estabilidad de los logros.

Considerando el ambiente como variable independiente, éste se ha supuesto importantepara la adquisición y facilitación de ciertas conductas adaptativas o inadaptativas para lasalud. De este modo, se han diseñado distintos programas de intervención tendentes amodificar o cambiar contextos que se conocían relacionados con dichos comportamientos.En este apartado podríamos enumerar los trabajos de Fairweather y colaboradores (1969)sobre creación de escenarios alternativos para enfermos mentales, o los trabajos deFernández-Ballesteros y colaboradores (1987) en instituciones de ancianos. En entornoshabituales, se han aplicado estrategias con el fin de modificar ambientes altamenteestresantes; Turk y Kerns (1985) en relación con el entorno familiar, Kolbe e Iverson(1985) en el entorno escolar, y Sallis y colaboradores (1986) en el entorno laboral.

4. FACILITACIÓN y POTENCIACIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Los programas investigados en esta área se llevan a cabo al inicio del proceso médico deintervención, con el objetivo de facilitar la entrada de los pacientes en el mismo, o a lolargo de su desarrollo, con el fin de reducir el incumplimiento o la salida del tratamiento.



4.1. PREPARACIÓN A PROCEDIMIENTOS MÉDICOS ESTRESANTES

Existen tres tipos de programas en este campo: la preparación a la cirugía, la preparacióna procedimientos médicos no quirúrgicos y la preparación a la hospitalización. Veamosbrevemente cada uno de ellos.

4.1.1. Preparación a la cirugía Las intervenciones quirúrgicas son situaciones estresantes que suelen tener efectos

negativos en el funcionamiento psicológico del enfermo, originando respuestas de ansiedad,depresivas, trastornos del sueño, de la alimentación, etc. La estrategia más utilizada conadultos es la información proporcionada antes de la operación que, además de modificarrespuestas cognitivas, puede producir cambios en las respuestas psicofisiológicas, comocuando el cirujano o el anestesista tranquiliza al paciente proporcionándole determinadosdatos, y en las respuestas motoras, como cuando se le da una instrucción precisa sobre laejecución de un comportamiento concreto (por ejemplo, para llamar a la enfermera pulse eltimbre que hay en el cabezal de su cama). Bastantes programas incluyen también técnicasde reducción de la ansiedad, como la relajación, o de afrontamiento, como la inoculación deestrés. López-Roig, Pastor y Rodríguez-Marín (l993a, b) revisan los procedimientos depreparación psicológica a las intervenciones quirúrgicas, ofrecen diversos instrumentos deevaluación, describen un programa específico para aplicar a sujetos con desprendimiento deretina y un texto con información preparatoria para operaciones de hernia.

Además del recurso a la información, en pediatría se suele realizar un recorrido por elhospital, en el que el niño, solo o con sus padres, visita acompañado por algún profesionalde la salud las distintas dependencias, como laboratorios, consultas, salas de rayos X,quirófanos, habitaciones, etc. A veces se le entrega al niño material sanitario comomascarillas de cirujano, jeringuillas, etc., y/o juguetes (por ejemplo, libros sobre el hospitalpara colorear o muñecos para jugar). Méndez, Macia y Olivares (1992) señalan que esdifícil valorar la eficacia de estos programas, porque son escasos los estudiosexperimentales que los han puesto a prueba y porque la información, el recorrido previo ala hospitalización y/o la entrega de materiales didácticos y lúdicos suelen llevarse a cabo encombinación con otras estrategias insuficientemente operacionalizadas, como instrucciones,modelado participante o reforzamiento positivo. Una alternativa a estos programastradicionales es el modelado simbólico, tipo coping, especialmente indicado con niñospequeños, puesto que las limitaciones en sus habilidades cognitivas pueden hacer inviable omuy dificultosa la aplicación de técnicas empleadas con los adultos, tales como larelajación o la inoculación de estrés. La película «Ethan se opera» de Melamed y Siegel(1975) es un ejemplo excelente de este tipo de intervenciones. Una revisión de losprogramas de preparación a la cirugía con niños se puede consultar en Palomo (1995).

4.1.2. Preparación a procedimientos médicos no quirúrgicos

Ciertos procedimientos médicos de diagnóstico y tratamientos invasivos, comoendoscopias, caterizaciones cardíacas, punciones lumbares, aspiraciones de la médula ósea,retiradas de moldes, diálisis, etc., pueden resultar aversivos en mayor o menor grado,originando serias respuestas de ansiedad como vómitos anticipatorios ante la quimioterapia,desmayos en las extracciones de sangre, conductas infantiles muy disruptivas durante lasvisitas al dentista o al practicante, etc.



Puesto que una de las labores del psicólogo de la salud es facilitar la realización deldiagnóstico y tratamiento médicos, actualmente se estudia el impacto negativo de estosprocedimientos estresantes y se llevan a cabo intervenciones psicológicas para minimizarlo.Así, un trabajo realizado en este campo es la preparación psicológica para la colocación delDIU. Las mujeres suelen mostrar respuestas de ansiedad como mareos, tensión muscular

incrementada y preocupación por el dolor ante la implantación de este métodoanticonceptivo; una vez colocado el DIU es frecuente que las mujeres consulten si susangrado es normal o si sus molestias pélvicas son transitorias. Mira (1988) encontró quesólo el 9'01 por 100 de las mujeres entrenadas en manejo de estrés presentaron problemasfrente al 2l '66 por 100 de las mujeres del grupo de control.

4.1.3. Preparación a la hospitalización

Estos programas de preparación genérica a la hospitalización se dirigen o bien acualquier muestra de la población por si se presentara una urgencia, por ejemplo unaccidente, que impidiera una preparación más específica, o bien a pacientes que ingresanpara ser tratados de una enfermedad que no implica cirugía ni otros procedimientos

especialmente invasivos, como un enfermo de tuberculosis.Los análisis teóricos y los estudios empíricos apoyan el supuesto de que la

hospitalización en sí misma es estresante y tiene un impacto negativo sobre el sujeto queingresa en el hospital. Rodríguez-Marín (1986) considera que la hospitalización es unestresor, puesto que generalmente conlleva una serie de efectos negativos como pérdida deintimidad, interrupción de las actividades cotidianas, separación del entorno habitual,disminución del apoyo social, etc. Respecto a la hospitalización infantil, Polaino-Lorente yLizasoaín (1990) analizan las variables personales, familiares y hospitalarias que modulansu impacto negativo.

Mestre y Del Barrio (1988) hallaron que pacientes de medicina interna hospitalizadospor infecciones, problemas renales y digestivos, estaban significativamente más deprimidos

que otros tipos de pacientes, incluyendo los de cirugía. Pelechano (1981) constató que lasmujeres ingresadas para parir mostraban conductas similares a las de otras mujereshospitalizadas debido a alguna enfermedad.

4.2. LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

4.2.1. Definición e incidencia

Uno de los problemas más importantes con que se encuentran los profesionales de lasalud es el no cumplimiento de los regímenes prescritos por parte de los pacientes. Laadhesión o cumplimiento de las prescripciones médicas o de salud se ha definido (Epstein yCluss, 1982) como la coincidencia entre el comportamiento de una persona y los consejossobre salud o prescripciones que ha recibido. Meichenbaum y Turk (1987) hacen unadistinción entre el término cumplimiento y adhesión; el primero, coincidente con ladefinición de Epstein y Cluss, connotaría un papel pasivo en el que el paciente siguefielmente las directrices recibidas; el segundo, más ampliamente admitido, tendría unaimplicación más activa y de colaboración voluntaria del sujeto.

Dunbar y Agras (1980) informan que con prescripciones de toma de medicación, unrango que oscila entre el 33 y el 82 por 100 de pacientes no sigue o comete errores en elseguimiento de su régimen, señalando como ejemplo que el 49 por 100 de los pacientes



postinfarto de miocardio abandonan durante el primer año el cumplimiento de los ejerciciosfísicos. Por su parte, Peck y King (1985) indican que entre el 20 y el 30 por 100 de lospacientes sometidos a tratamiento corto fallan en cumplido, mientras que si el régimen escorto y de naturaleza preventiva fracasan entre el 30 y el 40 por 100 de los sujetos.Asimismo, las prescripciones médicas que requieren un plazo largo no son seguidas por el

50 por 100 de los individuos en el momento de comenzarlas, y el incumplimiento se vaincrementando con el tiempo. Del mismo modo, entre el 40 y el 50 por 100 de los pacientesno acuden a las citas médicas para recibir el tratamiento curativo.

4.2.2. Factores que afectan a la adherencia

Un primer acercamiento tradicional en la búsqueda de los factores que afectasen a laadherencia mostró que no aparecían relaciones entre ésta y factores motivacionales,socioeconómicos o características de personalidad (Gentry, 1977; Dunbar y Agras, 1980),pareciendo estar más relacionada con las características del tratamiento (Dunbar yStunkard, 1980; Labrador y Castro, 1987) y con variables del contexto clínico entre las queincluiríamos la relación del terapeuta y el cliente. Fernández Trespalacios (1984) señala que

el incumplimiento se agrava al tratarse de regímenes de cierta duraci6n y complejidad,según los niveles de insatisfacci6n del paciente con el médico, cuando la eficacia deltratamiento es lenta, cuando aparecen problemas derivados por el mismo tratamiento ycuando la percepci6n del paciente de su propia vulnerabilidad a la enfermedad es grande.

La mayoría de las investigaciones realizadas sobre las variables asociadas alseguimiento de las instrucciones terapéuticas han considerado las siguientes variables: a)variables del paciente; b) variables del tratamiento; e) variables del trastorno o enfermedad,y d) variables de relaci6n (interacción paciente x terapeuta).

Respecto a las variables del paciente, sólo se han establecido relaciones sólidas entre elgrado de satisfacci6n del paciente con el terapeuta y el régimen terapéutico y su nivel deadhesión; los sujetos insatisfechos tienen mayores posibilidades de no llevar a cabo las

instrucciones de tratamiento. La forma en que los sujetos perciben la implicaci6n delterapeuta, el régimen terapéutico y su enfermedad, tiene importantes implicaciones para laadhesión.

Contribuye a la falta de adhesión la existencia de diferencias entre el modelo explicativode la enfermedad (etiología, pronóstico y tratamiento) defendido por el paciente y eldefendido por el terapeuta (Rosenstock, 1985). Villamarín (1990), recogiendo los escasostrabajos realizados hasta el momento, considera que la autoeficacia percibida para cumplirlos regímenes médicos podría ser una variable determinante del grado de cumplimiento.Así, en el trabajo de Kaplan, Atkins y Reinsch (1984), en el que se aplicaron tresprocedimientos psicológicos a sesenta pacientes que padecían enfermedad pulmonarobstructiva crónica para implicarlos en un programa de ejercicio físico, se comprueba que

la autoeficacia postratamiento, que se incrementó al máximo mediante un procedimientocognitivo, predijo significativamente el grado de cumplimiento del ejercicio físico en elmomento del seguimiento.

La complejidad del tratamiento (número de medicamentos consumibles, frecuencia delconsumo, combinación de distintos tipos de intervención, duración, etc.) contribuye afacilitar errores y omisiones en el cumplimiento. Cuanto más complejas son las demandaspeor será la tasa de adhesión; del mismo modo, se puede afirmar que las tasas de adhesiónse deterioran con el transcurso del tiempo. Asimismo, cuando se trata de un tratamiento



farmacológico, los posibles efectos colaterales de los medicamentos al actuar como unestímulo aversivo pueden producir un descenso en la conducta de adhesión.

Se han reconocido una serie de rasgos de las enfermedades y los síntomas queacompañan a éstas que parecen estar relacionados con la adherencia o la falta de ésta. Así,un rápido y manifiesto alivio de síntomas desagradables al seguir las prescripciones,

incrementa la adhesión; por contra, ésta será menor cuando las recomendacionesterapéuticas sean de tipo profiláctico y se tengan que realizar en ausencia de síntomas quesupongan un claro malestar.

4.2.3. Procedimiento de evaluación de la adherencia

Un correcto análisis de la conducta de adherencia supone conseguir una referenciaválida y fiable de ésta, cuantificando su aparición y pudiendo determinar la posible relacióncon factores determinantes y/o facilitadores. Los procedimientos que más se han utilizadoen la evaluación (Macia y Méndez, 1996) son los considerados indirectos (entrevista yestimación a partir de los resultados clínicos); sin embargo, todos los estudios apuntan auna escasa fiabilidad de los datos aportados (Park y Lipman, 1964; Epstein y Cluss, 1982),

encontrándose una sobrestimación de la adherencia al comparar dichos datos con losobtenidos a través de otras estrategias de medida más objetivas. Así, Park y Lipman (1964),al comparar la información facilitada por el paciente a través de la entrevista con unrecuento de las pastillas que quedaban en los envases, observaron que en el 51 por 100 delos mismos había más pastillas de las que deberían quedar de acuerdo a las prescripcionesque se habían dado, cuando sólo un 15 por 100 de los pacientes admitió no haber seguidolas indicaciones realizadas.

Epstein y Cluss (1982), con el fin de verificar la información recogida a través leautoinformes, utilizan un procedimiento (técnica de marcador ) que consiste en incluir unmarcador falso o inactivo en el paquete de tratamiento, por ejemplo: tiras falsas deevaluación de la hemoglobina para medir los niveles de glucosa, pastillas de Clinitest

(placebo) para el análisis de orina, inclusión de pastillas de sabores distintos, agentesdecolorantes de la orina en la medicación, etc. Al paciente se le pide que registre lafrecuencia con que, por ejemplo, las tiras de hemoglobina o las pastillas Clinitest producenel resultado designado, o que registre e informe sobre cuándo se toma las pastillas con susdiferentes sabores, y en el caso de la orina, cuando tiene lugar la decoloración. Habidacuenta que sólo el médico conoce la secuencia real establecida, el número y patrón derespuestas correctas que nos ofrece el paciente se toma como indicador de la conducta deadhesión del sujeto.

Otras formas de controlar la conducta real de adhesión utilizando medidas ocultas hasido la utilización de un sistema microelectrónico en la grabadora utilizada para elaprendizaje y práctica de la relajación que medía el tiempo que había sido utilizada la cinta

(Taylor y cols., 1983; Hoelscher, Lichstein y Rosenthal, 1986), informándose en amboscasos de porcentajes muy elevados de sobrestimación de los autoinformes.Junto a la entrevista, el procedimiento utilizado para comprobar si el paciente cumple

con las prescripciones es una simple estimación subjetiva por parte del terapeuta. Estaestimación se realiza según los resultados terapéuticos. Se evalúa de forma indirecta laadhesión al tratamiento al considerar que la desaparición o mantenimiento de los síntomasindica el cumplimiento o no del tratamiento prescrito. Sin embargo, es importanteconsiderar que en algunas investigaciones se ha comprobado que un seguimiento inferior al



100 por 100 era adecuado para producir los efectos de salud deseados. Así, Luscher ycolaboradores (1985) encuentran que una adhesión del 80 por 100 al régimen demedicación en una muestra de pacientes hipertensos daba como resultado unanormalización de la presión sanguínea, mientras que una tasa de adhesión del 50 por 100 omenos resultaba ineficaz.

Junto a las medidas indirectas, en la evaluación de la adherencia se han utilizado medidasdirectas tales como la observación por terceros, el autorregistro, la supervisión de envasesprescritos y la evaluación bioquímica. En la observación por terceros se han utilizadodistintos procedimientos: entrevistas, escalas de apreciación, registros de observación, etc.,a través de los cuales, personas que pertenecen al entorno natural del paciente (familiar,laboral, etc.) pueden aportar información sobre el grado de adherencia al tratamientoprescrito.

En los autorregistros, se conocen ciertos efectos que pueden atentar contra la validez delas autoobservaciones, entre ellos, los errores de tiempo y de interpretación; reactividad,descenso en la precisión por fatiga, sesgo individuales por expectativas, demandas, etc.,esto requiere en el caso de la evaluación de la adherencia el diseñar la recogida de

información de forma imaginativa. Así, Mayer y Frederiksen (1986), en una intervenciónen la que se enseñaba a mujeres a realizar autoexploraciones de mama, evaluaron laadhesión solicitando a éstas que colocaran inmediatamente después del autoexamen unpañuelo de papel sobre la mama con la finalidad de que éste absorbiese el exceso de grasa.Una vez se había firmado e indicado la fecha sobre el papel, debía ser remitido por correo alos investigadores, lo que permitía conocer de forma objetiva el grado de adhesión.

El recuento de tabletas o supervisión de envases prescritos puede considerarse unprocedimiento de autorregistro. En general, aun siendo un procedimiento más objetivo quelos anteriores, también se observa una tendencia a sobrestimar la adhesión al tratamiento(Dunbar y Agras, 1980; Masur y Anderson, 1988).

Por último, la evaluación bioquímica hace referencia a analíticas dirigidas a detectar lapresencia fundamentalmente en la orina o en la sangre tanto del agente terapéutico mismo,como de algún marcador situado en dicho medicamento, o de sus productos metabólicos.Los rastreadores químicos incorporados en la medicación no son identificables por elpaciente, pero son fácilmente detectados en un examen de orina o de sangre. Algunos de losmarcadores más utilizados son el fenal rojo, la riboflavina, el bromuro sódico, losesteroides, etc. Epstein y Cluss (1982) y Meichenbaum y Turk (1987) consideran estosprocedimientos, con sus limitaciones (elevado costo, imposibilidad de realizarlo en todomedicamento, etc.) como los más fiables y especialmente válidos en la evaluación de laadherencia en algunas enfermedades.

A modo de conclusión podemos afirmar que en la actualidad no existe una técnica quesea claramente superior a las demás en el sentido de resolver todos los problemas de laevaluación, siendo necesario recurrir a la utilización de varios procedimientos o estrategiasde forma simultánea (Dunbar y Agras, 1980), lo cual permite dar validez y fiabilidad a lainformación que aporta cada una por separado. Por su parte, Labrador y Castro (1987)consideran que este problema no requiere para su solución de una sofisticación mayor delos procedimientos de que disponemos en la actualidad, sino más bien el desarrollo deprocedimientos alternativos.

4.2.4. Intervención



Prevenir la falta de adherencia supone incidir en dos aspectos: el primero, que elpaciente acuda a la consulta; el segundo, que comprenda de forma adecuada lasprescripciones que se le dan, siendo por tanto importante reducir los aspectos aversivos dela situación de consulta. Con este fin se han utilizado distintas estrategias, tales como dar alpaciente un trato afectuoso, dedicación por el profesional del tiempo, atención y empatía

adecuada, ser visto siempre por el mismo médico, dar información (estrategias educativas)al paciente sobre su enfermedad, tratamiento e importancia de cumplir las prescripciones.Las estrategias utilizadas para el incremento de una baja adherencia y el mantenimiento

han sido muy variadas y con resultados muy desiguales en función del problema tratado.Los recordatorios (llamadas telefónicas o cartas) se han ut ilizado, con buenos resultados,

con el fin de recordar al paciente su cita o tarea; del mismo modo, ciertas estrategias deautocontrol (por ejemplo, colocar carteles que recuerdan la toma de una medicación), sehan mostrado efectivos en regímenes de corta duración.

Una estrategia más general que también se ha mostrado eficaz consiste en adecuar eltratamiento a las características del estilo de vida del paciente (horarios, actividades másusuales, etc.), de forma que no altere su ritmo habitual, reduciendo la incompatibilidad

entre el seguimiento de las prescripciones y las actividades normales del sujeto, e inclusovaliéndonos de ellas; esta individualización permitirá, por ejemplo, que si el paciente tienepor costumbre lavarse dos veces al día los dientes, prescribir la medicación en dos tomasque haremos coincidir con el lavado.

El refuerzo positivo, bien a través de un programa de economía de fichas en pediatría, obien utilizando el reforzamiento social, generalmente en adultos, es una estrategia que se hamostrado positiva cuando implicamos a amigos, familiares o al propio profesional.

La autoobservación o autorregistro que en la fase de evaluación vimos que presentaba elinconveniente de la reactividad que provoca en la conducta observada, se ha utilizado comoestrategia de cambio, pues como decimos, la reactividad puede modificar la frecuencia deaparición de una conducta determinada. Esto que resta objetividad a la autoobservacióncomo método para recoger información de un modo fiable y preciso sobre la ocurrencia deuna conducta tal y como se produce de forma natural, sin embargo supone disponer de unasencilla pero importante estrategia para aumentar la adhesión. En un trabajo anterior (Maciay Méndez, 1986) realizamos una investigación cuyo objetivo fue comprobar cómo lautilización de sencillas técnicas conductuales (métodos de instrucción, autorregistro ysupervisión con refuerzo contingente), las cuales no supondrían ningún esfuerzo adicionalni una preparación especial para su aplicación por el personal sanitario, conseguía elevar elgrado de cumplimiento de las prescripciones médicas, confirmando los resultados lahipótesis referida a la toma de medicación.

5. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

5.1. DOLOR

En la práctica sanitaria, una de las causas de incapacidad más habitual, y una de lasrazones que con mayor frecuencia llevan al individuo a buscar, o evitar, cuidadossanitarios, es el dolor. El dolor denota que se ha producido una alteración nociva en elorganismo, y como tal indicador biológico posee un gran valor adaptativo; sin embargo, enocasiones el dolor se mantiene constantemente a pesar de no existir ninguna estimulación



nociva, daño tisular o causa orgánica que lo explique, constituyendo en sí mismo unproblema. La definición más ampliamente aceptada es la propuesta por la AsociaciónInternacional para el estudio del Dolor (IASP), que lo define como una experienciasensorial y emocional displacentera y enfatiza que tanto el dolor agudo como el crónico,son resultado de una combinación de factores físicos y cognitivo/afectivos.

El dolor debe ser abordado desde una perspectiva multidimensional; éste no es unfenómeno unitario ni conlleva necesariamente una relación directa con un daño tisular y/oactivación sensorial, siendo necesario tomar en cuenta tres dimensiones interdependientesen la experiencia del dolor: la sensorial-discriminativa, la motivacional-afectiva y lacognitivo-evaluativa.

Uno de los problemas más importantes del dolor crónico es el impacto que tiene sobre lavida de la persona que lo padece, así como en el sistema sanitario y social en general; pero,a su vez, constituye un campo en donde adquieren especial relevancia cuestiones tanactuales y aplicables a cualquier otro problema de salud como la comunicación médico-paciente, las dificultades en la etiología, la búsqueda de un modelo integrador de losfactores ambientales, la insuficiencia de medios asistenciales a todos los niveles, etc.

(Penzo, 1989).Considerar el dolor como una experiencia subjetiva y variable plantea problemas en suevaluación y abordaje. Como constructo teórico requiere de una teoría que relacionefuncionalmente todos los aspectos que entran en juego en la experiencia del dolor(Chapman, 1989), siendo en la actualidad los modelos multiaxiales los que plantean quepara comprender el fenómeno del dolor crónico es necesario evaluar e integrar tresaspectos: datos referidos a la patología física, a variables psicosociales, y a variablescomportamentales (Turk, 1989). En este contexto, la evaluación de las conductas de dolorse lleva a cabo a través de la observación de conductas, informes subjetivos de lapercepción del dolor y registros psicofisiológicos (Bradley y Lindblom, 1989; Penzo,1989), buscando sus relaciones funcionales con antecedentes y consecuentes (Keefe, 1989),pues como afirman Penzo (1989) y Keefe (1989), la investigación comportamental actualha de profundizar de cara a la intervención en el análisis funcional de las condiciones deocurrencia de las conductas de dolor, lo que implica, al menos, los siguientes aspectos:especificar en presencia de qué factores ambientales es más probable que se produzca unadeterminada conducta, establecer en qué contexto una determinada relación funcional eseficaz o resulta inhibida, cuáles son estos factores moduladores contextuales y cuál es suefecto sobre una determinada relación funcional y, finalmente, definir las unidadesfuncionales complejas de significación tanto normal como patológica constituidas por laintegración de todos estos componentes.

Los tratamientos para mitigar el dolor son muy diversos (Kerns, Turk y Holzman, 1983),yendo desde el uso de fármacos, cirugía o estimulación bioeléctrica, a estrategias basadasen el condicionamiento, técnicas de biofeedback (Vallejo, 1984) o entrenamiento enrelajación (Amigo, Bueno y Buceta, 1987), destacando la existencia de una abundanteliteratura sobre intervenciones cognitivo-comportamentales que presentan efectos positivosen las conductas de dolor, ansiedad, depresión y estrategias de afrontamiento (Philips,1987; Rodríguez-Marín y García Hurtado, 1988).

El dolor crónico abarca numerosos problemas, siendo cada día mayor el número detrabajos que ofrecen indicaciones y métodos para el tratamiento de trastornos como lascefaleas (Vallejo y Larroy, 1987; Blanchard y Andrasik, 1989), la dismenorrea (Larroy,1987, 1993) o el dolor en pacientes con cáncer (Bayés, 1985).



5.2. SISTEMA NEUROMUSCULAR

En la Tabla 2 se ofrece una clasificación de los trastornos del sistema neuromuscularcon fines orientativos.

El tratamiento conductual de elección de los trastornos neuromusculares es el

biofeedback (BF), sobre todo el electromiográfico y, en menor grado, elelectroquinesiológico. Desde la perspectiva de la eficacia del BF, «los trastornosneuromusculares representan, sin duda alguna, el área donde las técnicas de BF hanmostrado mayor utilidad y validez» (Simón, 1991a, pág. 397).

Una de las mejores revisiones de las investigaciones que utilizan BF en el tratamiento delos problemas de salud en general, y entre ellos los neuromusculares, es la de Carrobles yGodoy (1987). Estos autores comprobaron que el BF electromiográfico era superior a lafisioterapia convencional en el tratamiento de la parálisis facial. Godoy (1993) detalla laintervención conductual llevada a cabo con uno de estos sujetos. Otra de las líneas deinvestigación más importantes en nuestro país sobre la aplicación y eficacia del BF en eltratamiento de diversos trastornos neuromusculares es la dirigida por Simón (1986, 1989,

1993).

Tabla 2. Clasificación de los trastornos neuromusculares

Lesiones de la motoneurona superiorHemiplejía/HemiparesiaCuadriplejía/CuadriparesiaParálisis cerebralPoliomielitisOtras lesiones del sistema nervioso central

Lesiones de la motoneurona inferiorParálisis de mano o pie periféricasParálisis facial periféricaOtras lesiones del sistema nervioso periférico

DisquinesiasParkinsonCorea de HuntingtonTembloresDistonías

Tortícolis espasmódicaBlefarospasmoSíndrome temporomandibularEspasmo hemifacialCalambres profesionales (escribiente, violinista, pianista, tenista, etc.)

Otras distonías y movimientos no controlados

Otros problemas que incluyen disfunciones muscularesEscoliosisCifosis

5.3. SISTEMA CIRCULATORIO



Los problemas cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en los paísesdesarrollados, entre los que se incluye España, por lo que los psicólogos de la salud hanllevado a cabo intervenciones en trastornos coronaríos, de la presión arterial, del ritmocardíaco y periféricos.

Las intervenciones psicológicas en los trastornos cardiovasculares persiguen disminuir

los factores de riesgo y enseñar a los sujetos a controlar su activación vegetativa,especialmente por medio de técnicas de biofeedback y de relajación.La línea de investigación sobre la respuesta cardiaca de defensa, desarrollada en la

Universidad de Granada por los profesores Vila y Fernández (Fernández y Vila, 1989a, b,c; Vila y Fernández, 1989), revela la importancia de los factores de riesgo conductuales enla génesis de las enfermedades del corazón y «sugiere la necesidad de tenerlos en cuenta ala hora de desarrollar programas de intervención en el campo tanto de la prevención comode la rehabilitación» (Vila, Fernández y Robles, 1988, pág. 129).

Los objetivos de los programas dirigidos a estos factores de riesgo de las enfermedadescoronarias, como el infarto de miocardio y la angina de pecho, son:

a) Cambiar estilos de vida insanos. Se entrena a estos pacientes para que sigan una dieta

baja en grasas, rica en fibras, sin exceso de sal, azúcar o aditivos, que prevenga lahipercolesteremia, la hipertensión, el sobrepeso y la obesidad; para que se abstengan o usencon moderación sustancias como tabaco, alcohol, café, psicofármacos o drogas ilegales;para que realicen habitualmente ejercicio físico y eviten el sedentarismo.

b) Adquirir habilidades para afrontar y manejar situaciones de una forma másadaptativa. Se utilizan con estos pacientes técnicas de reducción de la activación vegetativa,como el entrenamiento en relajación progresiva, y técnicas cognitivas para el control de lospensamientos negativos, como el entrenamiento autoinstruccional o la detención delpensamiento.

c) Modificar las conductas características del patrón Tipo A. Determinadas pautas decomportamiento como la impaciencia y la hostilidad, propias del patrón Tipo A, aumentanel riesgo de padecer enfermedades coronarias, por lo que una de las metas del tratamientopsicológico es cambiar estas conductas que repercuten negativamente sobre la saludcardiovascular.

Bueno y Buceta (1990) revisan la eficacia de las intervenciones aplicadas a pacientesque han sufrido infarto de miocardio y presentan un plan general de actuación con doscasos.

La hipertensión esencial es el trastorno de la presión arterial más investigado. Losprincipales tratamientos psicológicos consisten en biofeedback de la presión sanguínea,especialmente mediante el procedimiento del manguito de presión constante y la velocidadde la onda del pulso sanguíneo, y/o técnicas de relajación, como la relajación progresiva yel entrenamiento autógeno. Amigo ha investigado el tratamiento psicológico de lahipertensión (Amigo y Johnston, 1989; Amigo y Buceta, 1990), y ha comprobado lasuperioridad del entrenamiento en relajación muscular progresiva en comparación con ungrupo de control con tratamiento placebo (González y Amigo, 1993).

Para Reig (1983), las alteraciones del ritmo cardíaco que más atención reciben dentro deeste campo son la fibrilación atrial, la taquicardia atrial paroxística y, sobre todo, lastaquicardias sinusales y las contracciones ventriculares prematuras. Los principalestratamientos psicológicos de las arritmias son las técnicas de biofeedback , especialmente elde la tasa cardiaca, y las de relajación. A veces se aplica un tratamiento combinado; así,



Labrador (1983) trató una taquicardia sinusal mediante relajación, biofeedback de respuestaelectrodérmica y de tasa cardiaca.

La enfermedad de Raynaud y las migrañas son trastornos vasculares periféricosinvestigados en psicología de la salud. En ambos problemas se ha utilizado la relajación yel biofeedback de temperatura y de volumen sanguíneo. Vallejo y Labrador (1984) y Roa

(1987) revisan los tratamientos médicos y conductuales de la migraña y de la enfermedadde Raynaud respectivamente. Macia y Méndez (1990) describen el tratamiento de un casode cefalea en racimos, un tipo de cefalea vascular muy doloroso.

Los problemas cerebrovasculares han recibido menos atención que los cardiovasculares.Simón (1991b) señala cinco líneas de investigación en la rehabilitación de los pacientes quehan sufrido un accidente cerebrovascular: trastornos neuromusculares, alteraciones de lapercepción y de la memoria, trastornos de la comunicación, déficit en la conducta social ytrastornos excretores.

5.4. SISTEMA RESPIRATORIO

Las afecciones respiratorias crónicas inespecíficas constituyen uno de los problemas

más importantes de la Salud Pública (Kaplan, Reis y Atkins, 1985). Este grupo detrastornos lo forman la bronquitis crónica, el enfisema y el asma. Aunque existendiferencias entre ellos, los síntomas principales de los tres trastornos son muy similares(tos, falta de respiración y expectoración de flema), siendo algo común el fuerzo que realizael paciente para espirar.

Históricamente, el asma ha sido el trastorno que más ha centrado el interés de lainvestigación psicológica, pues ya desde la antigüedad la observación clínica puso derelieve la capacidad de los estados emocionales para provocar episodios de broncoespasmoen algunos pacientes. El asma es una enfermedad debida a una disminución del calibrebronquial que produce ahogo o «crisis de asma». En la actualidad, pese a las controversiasque se han producido en el pasado, son muy pocos los autores que sostienen el papel

etiológico de las variables psicológicas en el asma bronquial, y muchos, por contra, losautores que consideran que las variables psicológicas o conductuales (sugestión, estrés,ansiedad, etc.) pueden precipitar y agravar las crisis asmáticas. Sólo de forma más recientese ha iniciado la investigación sobre afecciones respiratorias crónicas inespecíficas (ARCI)(Donker y Sierra, 1993).

La evidencia de que diversos factores psicológicos pueden provocar un ataque asmáticocondujo en un primer momento a la aplicación de muy diversas técnicas de modificación deconducta en el tratamiento del asma (Vázquez y Buceta, 1989) con resultados dispares, sibien, en la mayoría de los casos, muy discretos y de escasa relevancia clínica (King, 1980).Sólo de forma más reciente se ha considerado que el objetivo de la intervención psicológicaen el asma y en el resto de ARCI no debe ser principalmente la mejora del funcionamiento

pulmonar, sino el fortalecimiento del autocontrol de los pacientes con respecto a susufrimiento, la reducción la enseñanza de habilidades adecuadas para enfrentarse a laenfermedad. En el asma, al igual que en otras enfermedades crónicas, el éxito de la terapiafarmacológica radica de forma considerable en la colaboración mostrada por el paciente ysu adherencia a las prescripciones médicas.

La incorporación en el repertorio conductual del paciente de distintas prácticas decuidado de la enfermedad depende tanto de sus conocimientos sobre el trastorno como dedistintas variables psicológicas (emociones, cogniciones y actitudes) que median entre la



adquisición y posterior ejecución de los comportamientos aprendidos. De este modo, losprogramas aplicados incluyen junto a la información sobre el problema y su tratamiento,estrategias cognitivo-comportamentales (autoobservación, autoinstrucciones, control deestímulos, toma de decisiones, etc.). Estos programas psicoeducativos cuyos objetivos sonmejorar la conducta de afrontamiento con el fin de controlar al estrés emocional, mejorar la

adherencia, mejorar el funcionamiento social y cambiar el patrón de uso de la asistenciamédica, han demostrado ser efectivos (Atkins y cols., 1984; Toshina, Kaplan y Ries, 1990;Vázquez, Fontán-Bueso y Buceta, 1993).

5.5 SISTEMA GASTROINTESTINAL

Fruto de la colaboración de la psicología de la salud y la gastroenterología, se ha idoacumulando una considerable evidencia acerca del importante papel que los factoresconductuales ejercen en la etiología, curso y tratamiento de algunas alteraciones del aparatodigestivo, habiéndose aplicado estrategias de biofeedback en la incontinencia fecal, elsíndrome del intestino irritable y en las úlceras pépticas.

La incontinencia fecal se refiere a la incapacidad para controlar voluntariamente laevacuación de heces una o más veces al mes a partir de los cinco años. Este problema sepuede presentar como resultado de múltiples trastornos orgánicos, siendo los másimportantes las alteraciones neurológicas, los trastornos sistémicos y las complicaciones dela cirugía anorrectal; y en ausencia de alteración orgánica: encopresis (Esser, 1993).

Los primeros trabajos de evaluación y tratamiento mediante técnicas psicofisiológicas seproducen en la década de los 60, conformándose dos líneas de intervención: losprocedimientos de biofeedback manométrico (Schuster y cols., 1965) y electromiográfico(Haskell y Rovner, 1967), cuya utilidad clínica está siendo objeto de un gran interés porparte de los investigadores (Simón, Lara y García, 1991). Las principales aplicaciones deestos procedimientos han tenido lugar en sujetos con mielomeningocele (Whitehead y cols.,

1986), diabetes (Wald y Tunuguntla, 1984) y en pacientes geriátricos (Whitehead ySchuster, 1985).El síndrome del intestino irritable (en ocasiones denominado colon irritable, colon

espástico, colitis mucosa o intestino nervioso) es un desorden motor del tractogastrointestinal caracterizado por dolor abdominal y alteración del ritmo intestinal (diarreasola o alternando con estreñimiento) en ausencia de lesiones orgánicas morfológicasdemostrables. En la actualidad es considerado como un trastorno psicofisiológico(Whitehead y Schuster, 1985), ya que existe una amplia evidencia que pone de manifiestoel papel crítico que desempeñan los factores psicológicos (estrés, ansiedad, etc.) tanto en laetiología como en la exacerbación de los síntomas gastrointestinales.

En el tratamiento por medio de biofeedback se han utilizado dos tipos de técnicas

(Simón, 1992): a) procedimientos encaminados a controlar directamente la motilidadintestinal, como el feedback de los ruidos abdominales (Radnitz y Blanchard, 1988) y el feedback de las contracciones del colon (Whitehead, 1985), y b) procedimientos debiofeedback no específicos destinados a enseñar al paciente a relajarse y reducir el arousalfisiológico, solos o en combinación con la desensibilización sistemática (Whitehead, 1985;Blanchard y cols., 1987). Existen diversos problemas conceptuales y metodológicosasociados a estas modalidades de intervención. Por un lado, la dificultad de localizar lafuente real del ruido, el hecho de que dichos sonidos no se produzcan sólo en la



contracción, sino que pueden producirse durante episodios de relajación intestinal, junto alas mejoras transitorias de este problema y a la mejoría obtenida mediante actuaciones detipo placebo, y por otro, los resultados positivos encontrados con el biofeedback noespecífico (Blanchard y cols., 1987), plantean la necesidad de una mayor investigación enla utilización del biofeedback en este tipo de trastornos.

Las úlceras pépticas (gástricas y duodenales) se refieren a un grupo heterogéneo detrastornos del tracto gastrointestinal alto ocasionado por la acción del ácido clorhídrico y dela pepsina. La utilización de las técnicas de biofeedback para el tratamiento de las úlceraspépticas tiene como objetivo enseñar a los sujetos a modificar y controlar voluntariamentela secreción de ácido gástrico. Pese a los trabajos realizados en los que la secreción delácido gástrico se ve modificada, el biofeedback específico no ha mostrado su utilidadclínica (Whitehead, Renault y Goldiamond, 1975; Simón, 1992).

5.6. SISTEMA DERMATOLÓGICO

Si revisamos las aportaciones de la Psicología de la Salud a la dermatología vemos que,

al menos comparativamente con otras especialidades médicas, éstas son bastante escasas(Talarn, 1988; Talarn y Saldaña, 1990), a pesar de las numerosas referencias de muchosautores en las que se menciona de forma insistente la relación entre trastornosdermatológicos y factores psicológicos (Walton, 1985; Koblenzer, 1987). De lainvestigación hay que resaltar el escaso número de investigaciones básicas, entre las quedeben mencionarse los trabajos destinados a encontrar un modelo explicativo de laconducta de rascado (Robertson, Jordan y Whitlock, 1975; Gil y cols., 1986), trabajándosecon muestras poco numerosas en intervenciones de tipo aplicado con estudios de casoúnico. Destacan las intervenciones en problemas de acné (Hughes y cols., 1983; August,1985; Talarn y Saldaña, 1990), dermatitis atópica (Cole, Roth y Sachs, 1986; McMenamy,Kantz y Gipson, 1988), herpes (McLarmon y Kaloupek, 1988) y psoriasis (Bremer-Shulte y

cols., 1985; Abadie, Kent y Gawkrodger, 1994).

5.7. SISTEMA ENDOCRINO

La diabetes mellitus consiste en la elevación inapropiada de los niveles de glucosa ensangre, debido a una secreción defectuosa o deficiente de insulina por las células beta delpáncreas. Es el trastorno endocrino más investigado actualmente en psicología de la salud,y ello por varias razones:

a) Su frecuencia: es la enfermedad metabólica crónica más común. Afectaaproximadamente al 4 por 100 de la población general, de modo que en España hay más deun millón de diabéticos y esta cifra tiende a incrementarse continuamente (Puig y Leiva,1989). Según la Organización Mundial de la Salud, uno de cada quinientos niños y uno decada doscientos adolescentes sufre este desajuste grave (WHO, 1985).

b) Su coste económico: la diabetes origina importantes costos anuales, tanto losresultantes directamente de su tratamiento (tales como visitas al médico, medicación,hospitalizaciones, etc.), como los producidos por sus efectos negativos (por ejemplo,absentismo laboral, muertes prematuras, o pensiones) (WHO, 1985; Lancet , 1989).

c) Sus repercusiones negativas: sus complicaciones a corto plazo, como hipoglucemias,hiperglucemias, cetoacedosis o comas diabéticos, y a largo plazo, por ejemplo, angiopatíasdiabéticas, retinopatías diabéticas, nefropatías diabéticas, etc., son muy graves (Polaino-



Lorente, 1990). En nuestro país, la diabetes ocupa el octavo lugar entre las causas demortalidad (Useros, 1988).

Si a su epidemiología, gasto social y sanitario, y morbi-mortalidad, añadimos lacomplejidad de su tratamiento, entonces la colaboración del psicólogo con otrosprofesionales de la salud en esta alteración del sistema endocrino está plenamente

justificada.Las intervenciones conductuales en la diabetes se han dirigido, en primer lugar, apromover e incrementar la adherencia al tratamiento médico. Así, Fernández Rodríguez yPérez Álvarez (1987) informaron de un aumento en los hábitos de control de la diabetes yde reducciones significativas en el peso, en los niveles de glucemia y en la medicaciónhipoglucemiante de cinco diabéticos, con tan sólo tres horas de intervención psicológica.Igualmente, estos autores aplicaron con éxito un programa para la mejora de la adherencia adiabéticos ciegos (Pérez Álvarez y Fernández Rodríguez, 1993). Otra línea de investigaciónreciente en este ámbito se centra en depurar el entrenamiento en discriminación de laglucemia. De la Fuente y Gil (1990) compararon diferentes entrenamientos endiscriminación de glucosa con treinta diabéticos insulino-dependientes, encontrando que,

después de únicamente doce ensayos, la reducción mayor en los errores al estimar losniveles de glucosa en sangre se produjo en el grupo de programa educativo más señalesexternas más feedback .

El otro foco de las intervenciones conductuales ha sido el entrenamiento en habilidadesde enfrentamiento y manejo de estrés. Beléndez y Méndez (1991) obtuvieron unadisminución significativa de la ansiedad en diez diabéticos insulino-dependientes quefueron entrenados en relajación progresiva y autoinstrucciones frente a otros diez de ungrupo de control sin entrenamiento. Estos autores revisan en este Manual las estrategias deintervención psicológica para el manejo de la diabetes en el capítulo «Procedimientosconductuales para el control de la diabetes», al que remitimos al lector.

5.8. SISTEMA INMUNOLÓGICO

La investigación sobre el SIDA es una de las más importantes actualmente en psicologíade la salud. Hay tres razones que explican este enorme interés de los investigadores:

a) Su frecuencia creciente. Desde el primer caso diagnosticado en 1981 hasta hoy ha idocreciendo rápidamente el número de infectados por el virus de inmunodeficiencia humana(VIH) y esta progresión continúa. A finales del tercer trimestre de 1994 se estimaba que enEspaña había unos 25.500 enfermos de SIDA.

b) Sus graves consecuencias para la salud (encefalitis, infecciones secundarias yoportunistas, neoplasias víricas, ansiedad, depresión, etc.) y su elevado índice demortalidad.

c) La escasez de medidas terapéuticas y profilácticas. La acción de los tratamientos

disponibles en la actualidad es limitada y todavía no se dispone de una vacuna para estaenfermedad.Las vías de contagio del SIDA son relación homo o heterosexual con portadores del

VIH, utilización de agujas o jeringuillas infectadas, transfusión de sangre o plasmainfectado, transmisión de la madre infectada al feto o al lactante y manipulación inadecuadade materia biológica contaminada. El conocimiento de los mecanismos de transmisión deesta enfermedad infecto-contagiosa y la pobreza de las terapéuticas existentes convierten ala prevención en el principal arma de la lucha contra el SIDA.



Los investigadores subrayan que para que un programa sea eficaz en la prevención delSIDA debe basarse en el análisis funcional del problema (Bayés, 1989; García Huete,1991). Bayés y Ribes (1989) indican que los dos objetivos esenciales de cualquierprograma de prevención del SIDA son la adquisición de comportamientos instrumentalesde prevención eficaces y/o evitación de conductas de riesgo (como el uso de preservativos o

de jeringuillas desechables), y la reducción de la vulnerabilidad (como la adquisición deestrategias de afrontamiento adecuadas).García Huete (1993b) presenta un programa aplicado con éxito a personal sanitario de

prisiones y basado en el entrenamiento a operadores de teléfonos de información sobre elSIDA. Los entrenamientos de profesionales de la salud constituyen otra línea deinvestigación fundamental en la prevención de la enfermedad.

Bayés (1985) propone la denominación de psicología oncológica para designar unarama especializada donde se incluiría el elevado número de investigaciones sobre aspectospsicológicos del cáncer, de su prevención y tratamiento. Las intervenciones del cáncer sedirigen a tres aspectos fundamentales:

a) Evaluar y tratar los problemas psicológicos, como la ansiedad, la depresión y el

estrés, que presentan los pacientes cuando se les comunica el diagnóstico de cáncer ydurante el curso de la enfermedad. Ibánez y colaboradores han estudiado las reaccionesemocionales de los pacientes de cáncer (Barreto, Capafons e Ibáñez, 1987; Andreu, GarcíaRiaño e Ibáñez, 1988), mientras que Bayés y colaboradores (1988) e Ibánez (1988) haninvestigado el efecto de la información proporcionada a los individuos con estaenfermedad.

b) Evaluar y tratar los problemas derivados de la propia enfermedad y de su tratamiento.Pellicer y Salvador (1990) han revisado las técnicas de terapia de conducta utilizadas en eltratamiento de las náuseas y vómitos anticipatorios, del dolor, del insomnio, de la conductade enfermo (quejas, inactividad, etc.), del temor a los procedimientos médicos (tales comopunciones lumbares y aspiraciones de la médula ósea en niños leucémicos), y de laanorexia.

c) Facilitar el ajuste a la nueva situación y mejorar la calidad de vida de estos enfermos,incluyendo los programas de rehabilitación del paciente canceroso y los de preparación a lamuerte de enfermos terminales. Polaino-Lorente y Pozo (1990) describen un programa deintervención para niños con cáncer cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de estosniños, interviniendo a nivel personal, familiar, académico y hospitalario.

Un programa de amplio espectro es el desarrollado por Cruzado, Olivares y Fernández(1993). Se dirige a pacientes de cáncer de mama y su objetivo general es mejorar laadaptación de estas enfermas. En la fase prequirúrgica se les entrena en el manejo de estrésante la hospitalización y la operación; en la fase posquirúrgica se les adiestra para afrontarel impacto negativo del diagnóstico de cáncer y de la mastectomía; en la fase dequimioterapia, se les prepara para evitar la aparición de náuseas y vómitos condicionados.

5.9. SISTEMA VISUAL

La miopía es un trastorno visual en el que el individuo es incapaz de discriminar conclaridad objetos lejanos. El problema es debido, fundamentalmente, a que el poderrefractario del ojo en relación con la longitud de su eje axial es excesivo para producir unaimagen nítida en la retina.



Existen cuatro tipos de tratamiento: farmacológicos, quirúrgicos, utilización de lentes yentrenamiento visual (entrenamiento en discriminación o feedback de la acomodación).Desde la Psicología de la Salud, estas intervenciones correctivas o paliativas se hancompletado con actuaciones cuyo objetivo es impedir la aparición de la miopía (Santacreu,1993). El objetivo general es reducir la incidencia de la miopía en la muestra seleccionada

y, de forma específica, incidir positivamente sobre las variables que tienen relación con eldesarrollo del problema, en los tres niveles tradicionalmente considerados: cognitivo(aspectos informativos sobre la salud en general y su dependencia de nuestrocomportamiento, y sobre la visión y la miopía en particular), fisiológico (agudeza visual delejos) y motor (postura, utilización de la iluminación).

En un campo de investigación donde los hallazgos son escasos y donde el problemapresenta una etiología desconocida, la elaboración de un modelo de génesis y desarrollo esabsolutamente necesaria para proseguir el conocimiento alcanzado hasta el momentopresente y que guíe por tanto la elaboración y el perfeccionamiento de los programaspreventivos.

6. MEJORA DEL SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD

Las investigaciones en esta última área de la Psicología de la Salud se dirigen al propiomedio sanitario y a los profesionales de la salud.

6.1. VARIABLES FÍSICAS Y ORGANIZACIONALES DEL MEDIO SANITARIO

Las variables físicas se refieren a cuestiones como el diseño arquitectónico, el mobiliarioy su disposición, o la decoración de hospitales, residencias de ancianos, centros de salud yde cualquier espacio del sistema de cuidado de la salud. El medio físico influye en laconducta de los profesionales y de los usuarios; así, estímulos como el instrumental médicoo el olor a medicinas propios de las habitaciones donde se realizan las consultas médicas,pueden resultar desagradables para los pacientes. En esta línea, algunos centros sanitariosadoptan medidas para mejorar su funcionamiento y la satisfacción y bienestar deprofesionales y usuarios. Por ejemplo, hay clínicas infantiles donde las enfermeras vistenchandal, las paredes de las salas de reconocimiento están decoradas con colores brillantes ocon papel pintado con motivos de dibujos animados, los techos de los quirófanos y de laUCI pintados como un planetario, las habitaciones poseen altavoces independientes paraescuchar canciones infantiles, etc. Sin embargo, no se suele investigar si estasmodificaciones ambientales producen la hipotética mejoría que se persigue. Un ejemplo deinvestigación en este campo es el estudio de la influencia del mobiliario de una instituciónen la conducta interpersonal de los ancianos internos (Fernández-Ballesteros ycolaboradores, 1982).

Dos variables organizacionales consideradas frecuentemente son los tiempos de esperay la relación profesional de la salud-paciente. Una adecuada organización puede acortar lostiempos de espera, aunque a veces los retrasos son inevitables. En estos casos, una soluciónes minimizar los efectos negativos de una espera prolongada mediante actividadesagradables o formativas. Lutzker y Lamazor (1985) proponen que en las salas de espera delas consultas pediátricas haya cuentos, tebeos, juguetes educativos y un monitor detelevisión, situado en una posición elevada de forma que sea visible desde cualquier lugarde la habitación y se evite que los niños cambien de canal o rompan el aparato; mediante un



magnetoscopio se reproducen videocintas donde se modela el comportamiento apropiadodel niño durante el examen médico o programas de educación para la salud.

6.2. FORMACIÓN Y APOYO DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

El estrés laboral y sus efectos negativos (burnout ) está despertando cada vez mayor

interés entre los investigadores (Moreno, Oliver y Aragoneses, 1991), y en el ámbito de lapsicología de la salud se investiga el impacto del estrés ocupacional en los profesionales dela salud (Cartagena y cols., 1986; Ribera, Cartagena y Reig, 1987; León, Gómez y Durán,1991). Así, Reig y Caruana (1989) encontraron que el 32 por 100 de una muestra denoventa y tres médicos y enfermeras manifestaban un elevado nivel de estrés ante laposibilidad de tener pacientes con SIDA. Igualmente, en este campo se está empezando ainvestigar también el estrés que genera a los profesionales de la salud la atención deenfermos terminales (Blanco-Picabia, 1993).

Para profundizar en este tema, véase el capítulo titulado «El estrés asistencial en losservicios de salud», en este mismo Manual.

6.3. RELACIÓN PROFESIONALES DE LA SALUD/PACIENTESEl sólido cuerpo de investigaciones sobre las relaciones profesional de la salud/enfermo

enfatiza dos aspectos fundamentales para una interacción satisfactoria:a) La comunicación con el paciente. Todo profesional de la salud debe proporcionar

información abundante o, por lo menos, suficiente, a sus enfermos; la efectividad aumentacuando la comunicación es clara, comprensible y ordenada, siendo pues vital asegurarse deque el paciente ha entendido y asimilado correctamente las instrucciones. Además, no debeolvidarse que la comunicación es bidireccional, ya que los pacientes también quieren serescuchados y desean intervenir activamente en la toma de decisiones relativas a su propiasalud.

b) La relación afectiva con el enfermo. Cuando el profesional de la salud se preocupapor conocer las expectativas de sus pacientes y por mostrarse afectuoso, se establece unainteracción mucho más positiva. Los resultados de los trabajos realizados constituyen lacara y la cruz de una misma moneda. Unos muestran los efectos positivos del interéspersonal de los profesionales y otros denuncian las consecuencias negativas de ladespreocupación.

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